28-6-2012
UCL letsel
ANATOMIE
A.MP in extensie = test van ACL B.MP in flexie = test van PCL
Spring functie vergelijk met aanleggen van een boot
Ulnair Collateraal Ligament Ski duim - acuut letsel
gamekeeper’s thumb chronisch letsel Campbell, 1955
1
28-6-2012
Onderzoek in de USA Skier's thumb represents 5-10% of all skiing injuries; this condition is the most frequent injury of the upper extremity that skiers experience. connolly, 1995 nicholas, 1995 snider, 1997 aluisio, 1998
oorzaak • • • • •
Vallen op een (ski) stok Hockeystick Balsport (basket/rugby) Autostuur Heel erg ver achterover vallen (FOOSH)
symptomen • • • • •
Pijn basis duim /in web Zwelling !!! Geen pinch kracht tussen duim en wijsvinger Pijn ulnaire zijde duim Pijn erger bij bewegen
Dit mag niet worden gemist
2
28-6-2012
AP en lateraal foto van letsel
Echo of MRI • Echo is goedkoper dan MRI •
Plancher: MRI - 96% grotere sensitiviteit en 95% grotere specificiteit
• Wordt letsel acuut gezien: – Echo beter dan klinisch onderzoek (higher positive predictive values) – Jones MH et al JHS 2000
• Maar meest is literatuur wisselend over nut echografie – Koslowski TC et al, Clin Orthop Relat Res, 2004 – Schnur DP et al, Ann Plast Surg, 2002
• Of zelfs misleidend bij diagnose van UCL letsel – Hergan K et al, Eur Radiol, 1997
–
Susic D et al, Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 1999
Stener’s laesie
Acta Chir Scand, 1963
Stener’s laesie gevonden in 15 van de 17 laesies (87%). (Heyman et al. 1993)
Mogen we wel testen?
Clin Anat , 2011
Can clinical examination cause a Stener lesion in patients with skier's thumb?: A cadaveric study. Adler T, Eisenbarth I, Hirschmann MT, Müller-Gerbl M, Fricker R
Resultaten onderzoek bij 10 kadavers door 2 hand chirurgen: •Maximaal testen bij MP extensie en 30° MP flexie •Alleen instabiel als beide ligamenten door •Geen één werd stener veroorzaakt
Stress test • • • • •
Eigenlijk niet testen tot foto is gemaakt! Rad dev vergelijken met andere hand 1. full ext = ACL test(strakker) 2. > 30˚ flexie = PCL test (strakker) Als te veel pijn onder anesthesie –
(vaak slecht getest omdat te veel pijn)
• Als instabiel > 30˚ = helemaal door • Chronisch vaak minder dan 30˚
3
28-6-2012
skiduim Geassocieerde laesies dorsale kapsel volaire plaat soms adductor pollicis insertie proximale falanx fractuur avulsie fractuur (Giele and Martin 2003)
inspectie • • • •
Zwelling MCP -> veel = ernstig letsel Verkleuring muis -> erg=ernstig letsel Pijn bij palpatie ulnaire aspect MP Plek met meeste pijn = plek met meeste schade
onderzoek • • • •
Laxiteit Beiderzijds vergelijken Drukpijn – waar? Foto – avulsie !!
kracht • Tip pinch heel erg zwak en pijnlijk
– Meestal distaal - insertie prox ph – Soms proximaal – origo MC kopje
Samenvatting onderzoek/stresstest 1. test stabiliteit van MCP gewricht in extensie: >> 30° radiaire deviatie – chirurgie (Heim, 1999) (Abrahamsson et al. 1990) (arranz lopez, alzaga, molina, 1998)
2. stabiliteit in extensie vergelijken met flexie als instabiliteit in extensie >> 30° en deze neemt toe in flexie à UCL ruptuur.
De behandeling
(Wilhelm et al. 1989)
Altijd links en rechts vergelijken. 15° li-re verschil is normaal
4
28-6-2012
behandeling
Chirurgische behandeling
• Acuut : RICE • Chirurgie: – Complete ruptuur • met verplaatste avulsie fractuur/rotatie/intra articulair
– Stener
*NB Fractuur/avulsie: • • • •
> 2mm displacement Significant articulaire component Incongruentie rotatie
nabehandeling chirurgisch • Gips 3-4-5-6 ? weken – MCP in 20˚ flexie + ulnair deviatie (add) – IP vrij – Pols??
Nabehandeling chirurgische ingreep week 0-4 • gips met IP vrij. • IP bewegen ter voorkoming van adhesies.
• Daarna afneembare spalk nog 1-2 weken • Spalk af doen voor oefenen • ….en afbouwen over periode van 2 weken.
Tapen of cast met pols vrij??
Chirurgisch – behandelen skiduim Resultaten na chirurgie Variabelen voor succes behandeling: pijn, stabiliteit, kracht (mn pincetgreep) en ADL (Zeeman et al. 1998) - verzwakte pincetgreep en stijfheid in <5%. - pijn was afwezig of mild in 99%. - In deze groep was 96% tevreden met resultaat Als er in 2e instantie wordt geopereerd zijn de resultaten minder goed.(Derkash et al. 1987)
5
28-6-2012
Geen chirurgie maar conservatief Jammer..
Conservatief behandelen skiduim Conservatief Bij incomplete UCL rupturen en avulsie fracturen waarbij het fragment weinig of niets is verplaatst, - een adequate immobilisatie spalk of gips - 3-4 wkn. - het MP in lichte flexie (20°) -met een lichte druk naar ulnair (adductie) -om de stress op het PCL te verminderen. -Indien mogelijk CMC in palmaire abductie.
Behandeling conservatief • Spica 3-4 weken of handbased – MCP in 20˚ flexie + ulnair deviatie (add) – IP vrij
Niet-operatieve therapie
• Re-assess bij 3-4 weken: – Zwelling minder – Pijn minder – Stabiel? Als niet stabiel – chirurgie snel overwegen
• Dan afneembare spalk nog 2-4 weken • af doen voor oefenen en afbouwen in tijd.
Sollerman, 1991 spalk versus gips
Week 1-4 Week4-6 Week 6-8
Immobiliseren – IP vrij voor therapie Pols vrij – start AROM van MP Start PROM van MP als nodig Start correctief spalken Week 8-12 Kracht training
Let op dat bij het vormen van de spalk/gips er geen druk naar radiaal wordt uitgeoefend!!
• prospective randomized study • 63 duimen met ucl letsel • 2 groepen: – Gips immobilizatie – spalk die flexie/extensie toelaat zonder uln/rad dev van MP duim
• 40 duimen conservatief: 21 in gips/ 19 met spalk • 23 operatief: 10 gips/ 13 met spalk Resultaten: • Na 15 (11-41) mnd – geen verschil tussen de groepen t.a.v.: • stabiliteit, range of motion, kracht, duur van de behandeling • Patienten vonden spalk comfortabeler
6
28-6-2012
Nabehandeling Skiduim week 4-6
Skiduim Na 4 weken als er voldoende stabiliteit is: dagelijks uit afneembare handbased spalk: - Actief oefenen - geen pijn, beetje spanning mag
Behandelrichtlijn skiduim week 6-8: Belasting vergroten - bewegen binnen pijngrens. Stabiliteit is belangrijker dan mobiliteit.
Behandelrichtlijn skiduim week 8–10: Opbouwen kracht -spierkorset MCP – stabiele duim ADL - steeds meer gebruiken
• • • •
3-4-5 ? x per dag oefenen – alleen actief ROM 5 – 10 minuten oefenen, wel rek – géén pijn. Oefeningen gericht op glijden EPL en EPB Voorzichtig actief vergroten van AROM MP
Blokkeer oefening – flexie EN extensie IP + MP
MP
IP
Skiduim krachttraining pincet greep - let op de stand van het MCP gewricht; het metacarpaal moet in een lijn staan met de proximale falanx (Foye 2004)
7
28-6-2012
Kracht trainen
pinch Welke instructies geef je?
Kracht training
Functioneel testen ?
Kracht training
Functioneel oefenen
8
28-6-2012
Functioneel oefenen
Oefentherapie duim Denk eraan: •Lateraal / tip pinch / 3 punt greep •grijpfunctie met kracht om verschillende diameters •werkgerelateerd oefenen •eventueel aanpassingen
Skiduim
ADL adviezen - ondersteunen
krachttraining grijpfunctie - Instrueer juiste grepen bij vasthouden van grote voorwerpen
corrigeer en voorkom houdingen waarbij het gewicht van het voorwerp op/aan de duim hangt
9
ERROR: typecheck OFFENDING COMMAND: image STACK: -dictionary-mark-savelevel-
