Checklist LO: Onderzoek van de pols en hand Algemene instructies Stelt u zich voor aan patiënt. Vertel welk onderzoek u gaat verrichten en instrueer de proefpersoon in begrijpelijk Nederlands. Zorg ervoor dat de proefpersoon voldoende ontkleed is: bovenkleding moet worden uitgetrokken. (Pols en elleboog moeten goed zichtbaar zijn.) Het ondergoed en onderkleding kunnen aanblijven. Let op de hygiëne (desinfecteer de handen, doe sieraden en horloges af). Bewaak uw eigen veiligheid en die van de patiënt. Werk systematisch. INSPECTIE VAN DE POLS EN HAND Inspecteer aan een tafel op korte afstand Laat de patiënt zitten. Beoordeel eerst de spontane houding en daarbij de positie van de pols en hand. 0 Vraag de patiënt vervolgens de onderarmen in ongeveer 90 flexie in de ellebogen op tafel te leggen, in supinatie, met de handpalmen naar boven gericht. Inspecteer achtereenvolgens de palmaire zijde, inclusief duimmuis (thenar)en pinkmuis (hypothenar), en de dorsale (hand omdraaien) van de pols en hand. Beoordeel steeds: • Contourafwijkingen: vorm van botten, gewrichten (zwelling) en spieren (asymmetrie en atrofie) • Huidafwijkingen: roodheid, littekens, wonden en zwellingen rondom het gewricht • Standsaspecten: statiek, positie en stand van de onderarm ten opzichte van de bovenarm • Bewegingsaspecten: willekeurige en onwillekeurige bewegingen Vergelijk links en rechts PALMAIRE (VENTRALE) ZIJDE Contouren: • Spieren*: let op atrofie en symmetrie van de spieren van de duimmuis (m.abductor pollicis brevis, m. adductor pollicis, m. flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis), pinkmuis (m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, m. palmaris brevis), hand en onderarm (contouren van de flexoren). Huid: • Stand: •
Eeltvorming Hand en middelvinger in verlengde onderarm?
Beweging: let op onwillekeurige bewegingen DORSALE ZIJDE Contouren: • Botten: symmetrie van processus styloïdeus radii en ulnae, MCP-gewrichten • Gewrichten : zwellingen rond gewrichten (Noduli van Heberden of Bouchard, reumanoduli of zwelling van het gewricht ?) • Spieren*: let op atrofie en symmetrie van de spieren van de hand en onderarm (contouren van deextensoren en extensorpezen). Huid • Stand: •
Aspect van de nagels Ulnair deviatie in MCP-gewrichten, knoopsgat- of zwanenhalsdeformiteiten?
Beweging: let op onwillekeurige bewegingen Tijdens de inspectie wordt er steeds gelet op links- rechtsverschillen * De kennis van de spieren behoort tot de toetsstof voor jaar 2. Zie ook het gedeelte ‘spiertesten’ en ‘klinische palpatie’ in deze checklist.
ACTIEF BEWEGINGSONDERZOEK
Laat de patiënt de volgende bewegingen verrichten: 2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
Beoordeel steeds: - pijn (vraag en let op mimiek) - bewegingsverloop: soepel en gelijkmatig? - bewegingstraject: maximaal of beperkt? - compensatoire (ontwijkende) bewegingen, optreden van bijgeluiden? Vergelijk links en rechts Pols: • • • •
Flexie** (fixeer de onderarm, de patiënt buigt de hand richting de handpalm) Extensie** (fixeer de onderarm, de patiënt strekt de hand richting de handrug) Radiaal abductie (fixeer de onderarm, de patiënt beweegt de hand richting de radius) Ulnair abductie (fixeer de onderarm, de patiënt beweegt de hand richting de ulna)
Vraag de patiënt om beide onderarmen in 90° flexie i n de zij te plaatsen: • Pronatie (draaien van de hand en onderarm ‘naar binnen’ toe: leg de handpalm op de tafel) • Supinatie (draaien van de hand en onderarm ‘naar buiten’ toe: leg de handrug op de tafel) Duim: • • • • • •
Abductie (vraag de patiënt de duim naar radiaal te bewegen) Adductie (vraag de patiënt de duim naar ulnair te bewegen) Oppositie (vraag de patiënt de duim naar het MCP 5 te bewegen) Repositie (vraag de patiënt de duim vanaf het MCP 5 af naar radiaal en abductie te bewegen) Flexie (vraag de patiënt de duim volledig te buigen in MCP en IP) Extensie (vraag de patiënt de duim volledig te strekken in MCP en IP)
Vingers: • Flexie (vraag de patiënt de vingers volledig te buigen, laat een vuist maken) • Extensie (vraag de patiënt de vingers volledig te strekken in MCP, PIP en DIP) • Abductie (vraag de patiënt de vingers te spreiden) (met de handen en onderarmen op tafel) • Adductie (vraag de patiënt de vingers te sluiten) (met de handen en onderarmen op tafel) ** Flexie van de pols wordt ook wel palmairflexie genoemd, extensie van de pols wordt ook dorsaal flexie of dorsaal extensie genoemd.
PASSIEF BEWEGINGSONDERZOEK (op indicatie)
De patiënt is ontspannen er wordt verzocht om niet mee te bewegen met de bewegingen die u maakt, maar deze ook niet tegen te werken Fixeer steeds proximaal van het te onderzoeken gewricht en voer de beweging uit door het distale deel te bewegen. Zorg er voor dat u de beweging goed kunt uitvoeren en beoordelen. Voer de volgende bewegingen uit:
Beoordeel steeds: - pijn (vraag en let op mimiek) - bewegingsverloop: soepel en gelijkmatig? - bewegingstraject: maximaal of beperkt? - compensatoire (ontwijkende) bewegingen, optreden van bijgeluiden? - Actief spierverzet en eindgevoel Vergelijk links en rechts Pols: •
•
•
Flexie: o Fixeer de onderarm aan de ulnaire zijde met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de radiale zijde van de hand waarbij de duim wordt vrijgelaten o Beweeg de hand en pols naar palmair Extensie: o Fixeer de onderarm aan de ulnaire zijde met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de radiale zijde van de hand waarbij de duim wordt vrijgelaten o Beweeg de hand en pols naar dorsaal of wel extensie Radiale abductie (of radiale deviatie): o Fixeer de onderarm aan de radiale zijde met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de ulnaire zijde van de hand
2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
•
o Beweeg de hand en pols naar radiaal (duimzijde) Ulnaire abductie (of ulnaire deviatie): o Fixeer de onderarm aan de ulnaire zijde met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de radiale zijde van de hand waarbij de duim wordt vrijgelaten o Beweeg de hand en pols naar ulnair (pinkzijde)
Duim (CMC-1): • Abductie: o Fixeer het os trapezium en os scaphoideum met de fixatiehand vanaf de radiale zijde o Fixeer het os metacarpale 1 tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg het os metacarpale 1 naar radiaal (duimzijde) • Adductie: o Fixeer het os trapezium en os scaphoideum met de fixatiehand vanaf de radiale zijde o Fixeer het os metacarpale 1 tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg het os metacarpale 1 naar ulnair (pinkzijde) • Oppositie: o Fixeer het os trapezium en os scaphoideum met de fixatiehand vanaf de radiale zijde o Fixeer het os metacarpale 1 tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg het os metacarpale 1 richting het MCP-5 (basis van de pink) • Repositie: o Fixeer het os trapezium en os scaphoideum met de fixatiehand vanaf de radiale zijde o Fixeer het os metacarpale 1 tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg het os metacarpale 1 richting het MCP-5 (basis van de pink)
Duim en vingers (MCP, (P)IP en DIP) Fixeer de vingergewrichten één voor één aan de basis van het te onderzoeken gewricht. •
•
•
•
Flexie MCP o Fixeer het os metacarpale met de fixatiehand o Fixeer de proximale falanx tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg de proximale falanx richting flexie (handpalm) Extensie MCP o Fixeer het os metacarpale met de fixatiehand o Fixeer de proximale falanx tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg de proximale falanx richting extensie (dorsaal) Flexie IP, PIP en DIP o Fixeer de proximale falanx met de fixatiehand o Fixeer de distale falanx van het te onderzoeken gewricht tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg de distale falanx richting flexie (handpalm) Extensie IP, PIP en DIP o Fixeer de proximale falanx met de fixatiehand o Fixeer de distale falanx van het te onderzoeken gewricht tussen duim en wijsvinger van de onderzoekshand o Beweeg de distale falanx richting extensie (dorsaal)
SPIERTESTEN (op indicatie)
Instrueer de patiënt duidelijk en verricht de spiertesten zonder dat er bewegingsuitslag in het te onderzoeken gewricht kan ontstaan (isometrisch testen).
Beoordeel: - Pijn (vragen en op mimiek letten) Vergelijk links en rechts 0
De patiënt staat of zit met het gezicht naar de onderzoeker. De ellebogen zijn geflecteerd in 90 , de onderarm is gestrekt en de pols bevindt zich in de neutraalstand (tussen pronatie en supinatie in). Onderzoek de volgende spiergroepen: Pols: • Flexoren: (m. palmaris longis, m. flexor digitorum profundus en superficialis, m. flexor carpi ulnaris en m. 2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
•
•
•
•
•
Duim •
•
•
•
flexor carpi radialis )*** o Omvat met de fixatiehand de onderarm, proximaal van de pols o Omvat met de onderzoekshand de hand vanaf radiaal o Vraag de patiënt de arm krachtig naar flexie te bewegen (buigen) Extensoren: (m. extensor carpi radialis longus en brevis, m. extensor carpi ulnaris)*** o Omvat met de fixatiehand de onderarm, proximaal van de pols o Omvat met de onderzoekshand de hand vanaf radiaal o Vraag de patiënt de hand krachtig naar extensie te bewegen (strekken) Radiale abductie: (m. flexor carpi radialis en m. extensor carpi radialis longus en brevis)*** o Fixeer de onderarm met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de vuist aan de radiale zijde van de hand o Vraag de patiënt de hand krachtig naar radiaal te bewegen (duimzijde) Ulnaire abductee: (m. flexor carpi ulnaris en m. extensor carpi ulnaris)*** o Fixeer de onderarm met de fixatiehand o De onderzoekshand omvat de vuist aan de ulnaire zijde o Vraag de patiënt de hand en pols naar ulnair te bewegen (pinkzijde) Pronatoren: (m. pronator teres)*** o Fixeer met de fixatiehand de elleboog in 90° flexi e o Ondersteun de elleboog met de fixatiehand en omvat het distale deel van de radius met de onderzoekshand o Vraag de patiënt de onderarm vanuit de neutraalstand naar pronatie (binnen) te draaien Supinatoren: (m. supinator, m.biceps brachii)*** o Fixeer met de fixatiehand de elleboog in 90° flexi e o Ondersteun de elleboog met de fixatiehand en omvat het distale deel van de radius met de onderzoekshand o Vraag de patiënt de onderarm vanuit de neutraalstand naar supinatie (buiten) te draaien
Abductie: (m. abductor pollicis longus en brevis)*** o Fixeer de basis van de duim met de fixatiehand o Geef weerstand ter plaatse van de radiale basis van de duim o Vraag de duim te abduceren tegen weerstand Adductie: (m. adductor pollicis)*** o Fixeer de basis van de duim met de fixatiehand o Geef weerstand ter plaatse van de ulnaire zijde van de duim, o Vraag de duim te adduceren tegen weerstand Flexie: (m. flexor pollicis longus)*** o Fixeer de basis van de duim met de fixatiehand o Geef weerstand ter plaatse van de duimtop aan de palmaire zijde o Vraag de duim te flecteren tegen weerstand (buigen) Extensie: (m. extensor pollicis longus en brevis)*** o Fixeer de basis van de duim met de fixatiehand o Geef weerstand ter plaatse van de duimnagel o Vraag de duim te extenderen tegen weerstand (strekken)
Vingers: • Flexie: (m. flexor digitorum profundus, m. flexor digitorum superficialis)*** o Fixeer de basis van de vingers met de fixatiehand o Laat de patiënt de vingers strekken o Geef weerstand ter plaatse van de vingertoppen aan de palmaire zijde o Vraag de patiënt de vingers te flecteren (buigen) • Extensie: (mm. lumbricales, m. extensor digitorum)*** o Laat de patiënt de MCP gewrichten 90° flecteren o Vraag de patiënt om de vingers krachtig gestrekt te houden o De onderzoeker geeft weerstand richting flexie 2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
•
•
Abductie: (mm. interossei dorsales)*** o Omvat de gesloten vingers van de patiënt tussen de eigen duim en wijsvinger o Vraag de patiënt de vingers te spreiden. Adductie: (mm. interosseï palmares)*** o Laat de patiënt de vingers spreiden; plaats uw vingers tussen die van de patiënt. o Vraag de patiënt de vingers te sluiten
*** De genoemde spieren worden getoetst in jaar 2. De kennis daarvan kunt u presenteren bij het onderdeel klinische palpatie.
Klinische palpatie van de pols en hand Ondersteun de hand en pols van uw patiënt Palpatie anatomische structuren: • Botten en gewrichten: processus styloïdeus ulnae, processus styloïdeus radii, os scaphoideum, gewrichtskapsels MCP, PIP en DIP, vingers • Spieren****, pezen en aanhechtingen: duimmuis, pinkmuis, flexoren van pols en vingers, fascia palmaris, flexorpezen van de vingers, extensoren van pols en vingers, extensorpezen van de vingers Gezwollen gewrichten kunnen pijnlijk zijn bij palpatie; duw niet te hard. De vingergewrichten (PIP en DIP) kunt u het beste palperen door het vormen van twee “C’ s” met u duimen en wijsvingers, zo kunt u kleine hoeveelheden vocht in die gewrichten beter waarnemen. Palpatie overig (beoordeel): • temperatuur (handrug) en vochtigheid • zwellingen en kwaliteit daarvan • abnormale beweeglijkheid, structuur, discontinuïteit • locatie en het punctum maximum van de pijn, asdrukpijn • tangentiële drukpijn (Omvat de gestrekte hand van de patiënt ter hoogte van de MCP’s en druk deze zacht zijdelings samen om artritis van de MCP’s op te sporen, dit komt neer op het geven van een handdruk.) • spieren en pezen: spiertonus (vingers dwars op vezelverloop), spierhernia of spierruptuur door spier aan te laten spannen en vingers in lengterichting, peesverdikkingen Vergelijk links en rechts **** Benoem enkele belangrijk spieren van de verschillende groepen bij naam.
SPECIFIEKE FUNCTIETESTEN (op indicatie)
Carpale tunnel syndroom
Test van Phalen: • Breng de pols eerst passief naar maximale palmaire flexie houdt deze positie maximaal 60 seconden vast • De test is positief als binnen die 60 seconden paresthesieën ontstaan Test van Tinel: • Breng de pols eerst passief naar enige dorsale flexie • Manueel of met een reflexhamer tikken op de n. medianus ter hoogte van de carpale tunnel (het ligamentum carpi transversum) • Bij toename van de klachten is de test positief (zoals tintelingen of doofheid van de vingers in het verzorgingsgebied van n. medianus) Fractuur os scaphoïdeum
2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
Drukpijn os scaphoïdeum: • Beoordeel of er sprake is van drukpijn ter plaatse van de tabatière anatomique (fig. 5) • Bij het optreden van pijn kan er sprake zijn van een fractuur (dus: immobilisatie met gipsspalk!)
Fig. 5. Afbeelding afkomstig van: ‘Handletselkaart’, een uitgave van de NVSHA
Morbus Quervain (tendovaginitis m. abductor pollucis longus en m. ext. pollucis brevis)
Test van Finkelstein • Voer passieve ulnaire abductie uit waarbij de duim wordt vrijgelaten • Er is geen pijn bij het processus styloïdeus radii • Herhaal de test, nu fixeert de patiënt de duim in de vuist • De test is positief indien er provocatie of progressie van de pijn optreedt ( door de rek op de bovengenoemde pezen) Functietest van de vingerflexoren (bv nav een glasverwonding) m. flexor digitorum profundus, FDP, zie fig. 11: • Fixeer de basis van het DIP gewricht van de te onderzoeken vinger • Zorg voor extensie in alle overige hand- en vingergewrichten. • Vraag de patiënt de te onderzoeken vinger te flecteren in het DIP gewricht (buigen) m. flexor digitorum superficialis, FDS, zie fig. 12: • Fixeer de basis van het PIP gewricht van de te onderzoeken vinger. • Zorg voor extensie in alle overige hand- en vingergewrichten (uitschakelen van de m. flexor digitorum profundus). • Vraag nu aan de patiënt om de te onderzoeken vinger te flecteren in het PIP gewricht (buigen)
Figuur 11 en 12: Afbeelding afkomstig van de ‘Handletselkaart’, een uitgave van de NVSHA
2.4 Gewrichten 4/ Jaar 2 / Summa CS jaar 1 / Academisch jaar 2013-2014, versie mei 2013
