SAL-test Inleiding Als we willen weten of er bij een oor sprake is van een geleidingsverlies, meten we dat normaal met een beengeleider. Het nadeel van deze meting is dat het te meten oor onbedekt is. (er zit geen kussen van een koptelefoon overheen) waardoor dat oor gevoeliger is voor omgevingsgeluiden. Aangezien er in de meeste audiciens vestigingen onvoldoende geïnvesteerd is in akoestische isolatie van de vertrekken waarin gemeten wordt, is het volgens de regels niet goed mogelijk om beengeleidingsdrempels behorende bij kleine gehoorverliezen (lees kleiner dan 35 dB) te meten. Omstreeks 1950 werd reeds geëxperimenteerd met de zogenaamde SAL-test (Sensory Acuity Level). Met deze test kon globaal worden aangetoond dat er sprake was van een air-bone gap. De nauwkeurigheid schoot voor KNO-diagnostiek echter tekort en men heeft als standaard gekozen voor de klassieke beengeleidingsmeting, die we thans nog steeds kennen. (Nogmaals, met het nadeel dat deze meting in een perfect akoestisch geïsoleerde ruimte moet worden uitgevoerd.) In het kader van Triage moet een audicien kunnen vaststellen of er bij zijn cliënt sprake is van een middenoorproblematiek. Dit doet hij/zij onder meer door otoscopie te verrichten. Het maken van een tympanogram zou heel illustratief kunnen zijn, maar met deze apparatuur zijn de meeste audiciens nog niet geoutilleerd. Om dus verder uit te sluiten dat er sprake is van een middenoorproblematiek behoort de lucht- en de beengeleiding gemeten te worden. Hierbij geeft een air bone gap reden tot verwijzing naar een KNO-arts. Maar met name bij de wat kleinere gehoorverliezen, speelt een overmaat van omgevingsgeluid, hier een negatieve rol bij. Voor een hoop audiciens is het daarom niet altijd mogelijk om een betrouwbare beengeleidingsmeting te maken. Om de audicien toch in staat te stellen inzicht te krijgen in een eventuele geleidingscomponent binnen het gehoorverlies, is de SAL-test (in vereenvoudigde vorm) verder uitontwikkeld en als alternatieve norm verheven. De voorkeur voor het vaststellen van middenoorproblematiek blijft echter middels het meten van betrouwbare begeleidingsdrempels, maar ook de SAL-test mag hiervoor, tijdens een overgangsregeling, gebruikt worden. Op termijn is het de bedoeling dat alle audiciens uitgerust zijn met een geluidsstille ruimte of cabine, waarna de SAL-test weer uit de lesboeken zal verdwijnen.
Het principe van de SAL-test: Voor het begrip rond deze test moet u alles even los zien van toonaudiometrie. We zijn niet op zoek naar drempelwaarden, maar we zijn op zoek naar een mogelijke air bone gap. Om zo’n air bone gap te achterhalen voeren we eerst een meting uit waarbij een toon als stimulus en een ruis als maskering, met behulp van de koptelefoon op hetzelfde oor tegelijk worden aangeboden. (Beide geluiden worden door de audiometer met elkaar gemixt) . Deze “signaal ruisverhouding” mag niet gelijk gesteld worden aan een waarde uit het toonaudiogram, omdat een toonaudiogram verricht wordt met uitsluitend zuivere toon als stimulus 1
en er hier sprake is van toon en ruis gelijktijdig op het zelfde oor. Dit is dus een wezenlijk andere meting. We verrichten deze meting voor het herkennen van een toon die 10 dB boven de luchtgeleidingsdrempel ligt. De meting wordt verricht bij 1000 en 1500 Hz. Na enig zoeken wordt de waarde van de maskeerruis bepaald, waarop de toon nog juist gehoord kan worden. Deze waarde wordt vastgelegd in dB’s en slaat op het aantal dB ruis dat gegeven kan worden opdat de toon nog net herkend wordt. Deze gevonden waarde noemen we de SAL-Air of afgekort de SA. Voor een specifieke uitleg of de meetprocedure: Zie hoofdstuk: Meetprocedure. Doordat de ruis en het signaal beiden via de koptelefoon aangeboden worden zullen zij op gelijke manier door het geleidingssysteem van het oor lopen en even luid het slakkenhuis te bereiken. Zie onderstaande illustratie
Het signaal en de maskeerruis worden gelijktijdig middels luchtgeleiding aangeboden en volgen de zelfde weg door het geleidingssysteem om de cochlea te bereiken.
In deel twee van de meting wordt de ruis niet via de koptelefoon aangeboden, maar via de beengeleider. De ruis van de beengeleider bereikt nu zonder tussenkomst van het geleidingsdeel het slakkenhuis. Mocht er dus sprake zijn van een geleidingscomponent in het gehoorverlies, dan zal de ruis die door de beengeleider wordt aangeboden harder op de cochlea aankomen dan dat hij via de koptelefoon het slakkenhuis bereikte zoals in de vorige meting. Er zal dan dus minder ruis nodig zijn om de toon te maskeren Ook de tweede meetwaarde wordt bepaald middels notatie van het ruisniveau waarbij de toon nog net gehoord kan worden. Deze waarde noemen we de SAL-Bone of SB. De SAL-B meting wordt in onderstaande illustratie verduidelijkt
2
Het signaal volgt de weg van de luchtgeleiding, terwijl de maskeerruis via beengeleiding wordt aangeboden. Hierdoor zal bij een air-bone gap een verschil ontstaan in het geluidsniveau waarmee de toon en ruis de cochlea bereiken
Hebben we bij bovenstaande metingen te maken met een zuiver perceptief verlies, dan zal het verschil in waarde tussen de eerste en de tweede meting (SA – SB) nagenoeg 0 dB zijn. Hebben we te maken met een geleidingscomponent, dan zal de waardebepaling uit deel 1 (SA) en deel 2 (SB) een verschil te zien geven die ongeveer even groot is als de air-bone gap die u zou vinden bij diagnostische audiometrie. Een cliënt met een verschil tussen SA en SB dat groter is dan 20 dB, dient ter controle naar een KNO-arts verwezen te worden.
Meetprocedure Voor de meetprocedure verwijs ik graag naar het lesboek van Theo Zuidema, “Gehoor onder de loep”. Hierin staat hoe de metingen moeten worden verricht. Daarnaast kunt u eveneens terugvinden in de bijlage geschreven door René Groen, hoe u uw meetinstrumenten moet instellen om de SAL-tests uit te kunnen voeren. Hieronder beperk ik me slechts tot een snelle en globale omschrijving van de daadwerkelijke uitvoering van de SAL-test
Uitvoering SAL-Air Plaats de koptelefoon op het hoofd van de te meten cliënt, nadat u de audiometer geschikt heeft gemaakt voor het aanbieden van toon en ruis op het zelfde oor. Zie voor de uitleg hieromtrent, de bijlage van het lesboek van Zuidema geschreven door René Groen, blz. 140.. 1. Stel de audiometer in op een toon van 1000 Hz, op een sterkte van 10 dB boven de toondrempel. 2. Stel de ruis in op een niveau van ± 20 dB onder de drempel. 3. Biedt bij dit ruisniveau de toon aan. a. Wordt de toon gehoord, dan verhoogt u de ruis met 10 dB b. Wordt de toon niet meer gehoord ga dan verder bij punt 6 4. Biedt opnieuw de ongewijzigde toon aan 5. Wordt de toon opnieuw gehoord, herhaal dan de vorige stap 3a 3
6. Wordt de toon niet meer gehoord, verlaag dan het ruisniveau met 5 dB en biedt de toon opnieuw aan. 7. Wordt de toon nu nog niet gehoord , herhaal de vorige stap 6 8. Wordt de toon wel gehoord, dan heeft u uw eerste omslagpunt gevonden. 9. Verhoog de ruis met 10 dB en biedt de toon opnieuw aan. Uw cliënt zal hoogstwaarschijnlijk de toon niet meer horen. U kunt nu voor de tweede maal het omslagpunt bepalen 10. Als u 3 x een omslagpunt bepaald heeft, stel dan de SAL-air vast door van de laatste twee omslagen het gemiddelde te berekenen. 11. Herhaal bovenstaande test met een stimulus van 1500 Hz.
Uitvoering SAL-Bone Plaats de koptelefoon op het hoofd, en de oscillator op het voorhoofd van de te meten cliënt. Doe dit pas nadat u de audiometer geschikt heeft gemaakt voor het aanbieden van toon op de koptelefoon en ruis op oscillator. Zie voor uitleg hieromtrent, de bijlage van het lesboek van Zuidema geschreven door René Groen blz. 140. Het bepalen van de SAL-Bone verloopt in feite op precies dezelfde manier als de SAL-Air, met dien verstande dat de ruis nu niet op het te meten oor wordt bijgevoegd aan het signaal, maar apart wordt aangeboden via de oscillator. Ga als volgt te werkt
1. Stel de audiometer in op een toon van 1000 Hz, op een sterkte van 10 dB boven de toondrempel. 2. Stel de ruis in op een niveau van ± 20 dB onder de drempel. 3. Biedt bij dit ruisniveau de toon aan. a. Wordt de toon gehoord, dan verhoogt u de ruis met 10 dB b. Wordt de toon niet meer gehoord ga dan verder bij punt 6 4. Biedt opnieuw de ongewijzigde toon aan 5. Wordt de toon opnieuw gehoord, herhaal dan de vorige stap 3a 6. Wordt de toon niet meer gehoord, verlaag dan het ruisniveau met 5 dB en biedt de toon opnieuw aan. 7. Wordt de toon nu nog niet gehoord , herhaal de vorige stap 6 8. Wordt de toon wel gehoord, dan heeft u uw eerste omslagpunt gevonden. 9. Verhoog de ruis met 10 dB en biedt de toon opnieuw aan. Uw cliënt zal hoogstwaarschijnlijk de toon niet meer horen. U kunt nu voor de tweede maal het omslagpunt bepalen 10. Als u 3 x een omslagpunt bepaald heeft, stel dan de SAL-Bone vast door van de laatste twee omslagen het gemiddelde te berekenen. 11. Herhaal bovenstaande test met een stimulus van 1500 Hz
4
Gevolgtrekking uit SAL-Air en SAL-Bone Trek de gevonden waarde van de SAL-Bone af van de SAL-Air. Het verschil tussen deze twee waarden komt bij benadering overeen met de eventuele air-bone gap van het gemeten oor. Als het verschil tussen deze twee gevonden waarden (SA – SB) groter is dan 20 dB moet uw cliënt verwezen worden naar de KNO-arts.
Ed de Geus December 2010
5
