Tygacil v léčbě komplikované infekce kůže a měkkých tkání MUDr. Robert Bém, Ph.D.
Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Indikace Tygacilu
• Komplikované infekce kůže a měkkých tkání • Komplikované intraabdominální infekce
Indikace Tygacilu
• Komplikované infekce kůže a měkkých tkání • Komplikované intraabdominální infekce
Komplikované infekce kůže a měkkých tkání Infekce postihující: • Kůži a podkoží • Fascie • Svaly Komplikované = vyžadující chirurgickou intervenci jako jsou: • Celulitida • Infikované rány a popáleniny • Velké abscesy = nebo se základním onemoněním ovlivňujícím hojení: • Diabetes mellitus • Ischemická choroby dolních končetin • Renální insuficience apod.
Syndrom diabetické nohy Infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neurologickými abnormalitami a s různým stupněm ischemické choroby dolních končetin (noha= část končetiny distálně od kotníku)
International working group for the diabetic foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 2007
Role infekce v patogenezi SDN
Infekce u syndromu diabetické nohy • Bezprostřední příčinou amputace u 25-50% diabetiků • Následky u diabetiků jsou mnohem závažnější než u nediabetiků (porušená zánětlivá odpověď, metabolická dekompenzace, ischémie a neuropatie) • Nemusí být přítomny typické symptomy infekce (horečka, CRP, leukocytóza) • Často probíhá rychle- časté podcenění pacientem, zdravotníky Lipsky BA, Diabetes Metab Res Rev, 2004 Frykberg RG, Adv Skin Wound Care, 2005 Lavery LA et al,Clin Infect Dis, 2007
Patogenní kmeny Povrchová infekce
Hluboká infekce
• Aerobní G+ koky (Staphyloccocus aureus, streptokoky..)
• Polymikrobiální (směs G+ koky, anaeroby, G- tyčky..)
Fejfarova V et al, J Diabetes Complications, 2004 Lavery LA et al, Diabetes Care, 2006 Citron DM et al, J Clin Microbiol, 2007
Nejčastější patogeny
Fejfarova V et al, J Diabetes Complications, 2004
Terapie infekce u syndromu diabetické nohy Musí být komplexní !!!
• • • • • • •
ATB terapie Odlehčení Terapie ischémie Kompenzace diabetu Lokální terapie Edukace Chirurgická léčba- debridement, drenáž, amputace
International working group for the diabetic foot, International Consensus on the Diabetic Foot, 2007
ATB terapie • Nutné včasné zahájení • Terapie musí být od počátku agresivní • Zahájení i při negativním stěru, ale lokálních známkách infekce- zarudnutí, otok, povlak • Zahajujeme empiricky, měníme dle výsledků stěrů a klinického nálezu
Tygacil v léčbě infekce SDN
• testováno 115 mikrobiálních kmenů • + Tigecyclin byl účinný proti 83,7% testovaných kmenů + * 97,3% G+ koků * 96% kmenů St. aureus * 88,5% kmenů Enterokoků *100% kmenů anaerobů - Neúčinný na Pseudomonas aeruginosa a Proteus sp.
844 pacientů ve fázi III klinické studie Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, a Bacteroides fragilis Pseudomonas aeruginosa a některé kmeny Protea
Naše zkušenosti
Kazuistika I. • 74-letý pacient s diabetem 1. typu od 8 let věku (trvání 66 let) léčený intenzifikovaným inzulínovým režimem Komplikace diabetu: proliferativní diabetická retinopatie, stp. operaci katarakty OL, opakovaně laserfotokoagulace OL, vitrektomie OL, amauróza OP Diabetická periferní polyneuropatie těžká Syndrom diabetické nohy – opakovaně ulcerace obou DK ICHDK – opakovaně PTA LDK i PDK, stp. sympatektomii vlevo
Kazuistika I. Z dalších onemocnění: • ICHS - stp.oboustranné srdeční insuficienci (10/2004) při dysfunkci LK (EF 45-50%), AP III.st., stp. CABG: ad RIA (LIMA) et RD + RM et RIA, RPLD autovenosus • Fluidothorax vlevo se serohemorhag. výpotkem a punkcí • Hypertenze arteriální • Dyslipidémie • Hypertrofie prostaty • Astmoidní bronchitis alerg. etiologie • Cholecystolithiasis • Osteoporóza, stp. fract. colli os femoris l.sin. • Hepatitis typu B s vs. sérokonverzí • Alergie na pyl, prach a srst
Kazuistika I. • Pacient 15.12.2008 přijat na KD pro syndrom diabetické nohy – defekt 1. a 3. prstu LDK k provedení PTA (5 měsíců trvání defektů) • Lokální nález: - 2 defekty v oblasti apexu palce vel. 0,5 x 0,5 cm, W 2-3 - gangréna apexu 3. prstu vel. 0,5 x 0,5 cm, W 3 • TcpO2: index noha/klíček 0,42 • Kultivace: Enteroccocus faecalis – citl: AMP +, CIP -, CMP -, VAN +, TEI +, GEN -, TET + • Předchozí ATB terapie: ciprofloxacin, klindamycin, amoxicilin/klav. • Vzhledem k OM a riziku aktivace infekce po revaskularizaci zahájena terapie Tygacilem
Kazuistika I. • 16.12.2008 provedena AG s nálezem: významné sten. AF ve střední části, uzávěr ATP sin., uzávěr ATA v zavedeném stentu, významné sten. distálně, uzávěr a.plant. pedis, uzávěr periferie a.dorz. pedis • Ad hoc: PTA AF + ATA l.sin. • Tygacil po dobu 5 dní (1. dávka 100 mg večer před plánovanou revaskularizací, dále 50 mg a 12 hod), po dimisi pokračováno amoxic./klav. 1g po 12 hod • Standardní terapie syndromu diabetické nohy – odlehčení, lokální terapie, těsná kompenzace diabetu apod., pravidelné ambulantní kontroly v podiatrické ambulanci IKEM
Kazuistika I. - výsledky • Kultivace: Staphyloccocus aureus – citl: AMP -, AMS +, OXA +, CMP +, CLI +, VAN +, TGC +, RIF +, GEN +, COT + Další kultivace negativní • TcpO2: index noha/klíček 0,51 • Defekt 1. prstu LDK zhojen 3/09, defekt 3. prstu LDK zhojen 5/09
Další kazuistiky
Závěry • Léčba Tygacilem úspěšně přispěla v léčbě pacientů se syndromem diabetické nohy, kdy Tygacil byl podáván v indikacích léčby infekce měkkých tkání a OM, případně před plánovanou revaskularizací • Nebyly pozorovány vedlejší účinky léčby Tygacilem
Antibiotické režimy pro empirickou léčbu Závažnost infekce infekce Mírná/středně závažná p.o.
Doporučený ATB režim
Cefalexin Amoxyc./klavul. Klindamycin Středně Ampi/sulbact. závažná/závažná Klindamycin parenterálně +Ciprofloxacin Život ohrožující Imipenem/cilast. prodlouženě Klindamycin parenterálně +aminoglykosid
Alternativní ATB režim Ofloxin +klindamycin Kotrimoxazol Metronidazol +ceftazidim Cefoperazon/sulbact. Vancomycin +aztreonam +metronidazol
Antibiotické režimy pro empirickou léčbu Závažnost infekce infekce Mírná/středně závažná p.o.
Doporučený ATB režim
Cefalexin Amoxyc./klavul. Klindamycin Středně Ampi/sulbact. závažná/závažná Klindamycin parenterálně +Ciprofloxacin Život ohrožující Imipenem/cilast. prodlouženě Klindamycin parenterálně +aminoglykosid
Alternativní ATB režim Ofloxin +klindamycin Kotrimoxazol Metronidazol +ceftazidim Cefoperazon/sulbact. Vancomycin +aztreonam +metronidazol
Tygacil?
Děkuji za pozornost
