TUGAS TINJAUAN PUSTAKA STASE JIWA
disusun oleh: Koass Jiwa Periode 28 September-31 Oktober 2015
Pembimbing: dr. H. Ahmadi NH, Sp.KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2015
PSIKOTIK
PENGERTIAN PSIKOTIK Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh. ETIOLOGI PSIKOTIK Faktor psikodinamik yang harus diperhatikan di dalam kelompok gangguan psikotik ini adalah stresor pencetus dan lingkungan interpersonal.Di dalam mengambil riwayat penyakit dan memeriksa pasien, klinisi harus memperhatikan tiap perubahan atau stres pada lingkungan interpersonal pasien. Pasien rentan terhadap kebutuhan psikosis untuk mempertahankan jarak interpersonal tertenu; seringkali, pelanggaran batas pasien oleh orang lain dapat menciptakan stres yang melanda yang menyebabkan dekompensasi. Demikian juga, tiap keberhasilan atau kehilangan mungkin merupakan stresor yang penting dalam kasus tertentu. Pemeriksaan pasien psikotik harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala psikotik adalah disebabkan oleh kondisi medis umum (sebagai contohnya, suatu tumor otak) atau ingesti zat (sebagai contohnya, phencyclidine). Kondisi fisik seperti neoplasma serebral, khususnya di daerah osipitalis dan temporalis dapat menyebabkan halusinasi.Pemutusan sensorik, seperti yang terjadi pada orang buta dan tuli, juga dapat menyebabkan pengalaman halusinasi dan waham.Lesi yang mengenai lobus temporalis dan daerah otak lainnya, khususnya di hemisfer kanan dan lobus parietalis, adalah disertai dengan waham. Zat psikoaktif adalah penyebab yang umum dari sindroma psikotik.Zat yang paling sering terlibat adalah alkohol, halusinogen indol sebagai contohnya, lysergic acid diethylamid (LSD) – amfetamin, kokain.Mescalin, phencyclidine (PCP), dan ketamin.Banyak zat lain, termasuk steroid dan thyroxine, dapat disertai dengan halusinasi akibat zat. GANGGUAN PSIKOTIK TERBAGI (FOLIE A DEUX) Sifat gangguan menyatakan bahwa perpisahan orang yang tunduk, orang yang memiliki gangguan psokkotik terbagi, dari orang dominan harus menyebabkan pemilihan dan hilangnya gejala psikotik.Pada kenyataannya, hal tersebut kemungkinan terjadi kurang dari 40% dari semua kasus.Sering kali orang yang tunduk memerlukan pengobatan dengan obat antipsikotik, demikian juga dengan orang yang dominan membutuhkan obat antipsikotik untuk gejala psikoti yang dideritanya. Karena pasien hampir selalu berasal dari keluarga yang sama, mereka biasanya berkumpul kembali bersama setelah dipulangkan dari rumah sakit. KLASIFIKASI GANGGUAN PSIKOTIK 1. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya a. Skizofrenia Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia, dimana adanya gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal). b. Gangguan Skizotipal Tidak terdapat onset yang pastidan perkembangan serta perjalanannya biasanya menyerupai gangguan kepribadian. c. Gangguan Waham Menetap Kelompok ini meliputi gangguan dengan waham-waham yang berlangsung lama (paling sedikit selama 3 bulan) sebagai satu-satunya gejala klinis yang khas atau yang paling mencolok dan tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental organic, skizofrenia atau gangguan efektif.
d. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara Memiliki onset yang akut (dalam masa 2 minggu), kesembuhan yang sempurna biasanya terjadi dala 2-3 bulan, sering dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa hari, dan hanya sebagian kecil dari pasien dengan gangguan ini berkembang menjadi keadaan yang menetap dan berhendaya. e. Gangguan Waham Induksi Dua orang atau lebih mengalami waham atau system waham yang sama, dan sling mendukung dalam keyakinan waham itu. Yang menderita waham orisinil (gangguan psikotik) hanya satu orang, waham tersebut terinduksi (mempengaruhi) lainnya, dan biasanya menghilang apabila orang-oarang tersebut dipisahkan.Hampir selalu orangorang yang terlibat mempunyai hubungan yang sangat dekat. Jika ada alas an untuk percaya bahwa duaorang yang tinggal bersama mempunyai gangguan psikotik yang terpisah, maka tidak astupun diantaranya boleh dimasukkan dalam kode diagnosis ini. f. Gangguan Skizoafektif Merupakan gangguan yang bersifa episodic dengan gejala afektif dan skizofrenik yang sama-sama menonjol dan secara bersamaan ada dalamepisode yang sama. g. Gangguan Psikotik Non-Organik Lainnya Gangguan psikotik yang tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia atau untuk gangguan afektif yang bertipe psikotik, dan gangguan-gangguan yang psikotik yang tidak memenuhi criteria gejala untuk gangguan waham menetap. 2. Gangguan Suasana Perasaan (Mood {Afektif}) a. Episode Manik Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. b. Gangguan Afektif Bipolar Gangguan ini bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya 2 episode) dimana afek pasien dan yingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada wktu tertentu terdiri dari peningkatan afekdisertai penembahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi). c. Episode Depresi Gejala utama berupa afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Pada episode depresi, dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat. d. Gangguan Depresif Berulang Terbagi atas episode depresi ringan, episode depresi sedang dan episode depresi berat. Masing-masing episode tersebut rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar. e. Gangguan Suasana Perasaan Menetap Terbagi atas (i)Skilotimia, ciri esensialnya adalah ketidak-stabilan menetap dari afek(suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi criteria gangguan afektif bipolar. (ii)Distimia, cirri esensialnya ialah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi criteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. f. Gangguan Suasana Perasaan Lainnya
Kategori sisa untuk gangguan suasana perasaan menetap yang tidak cukup parah atau tidak berlangsung lama untuk memenuhi criteria skilotimia dan distimia. GEJALA- GEJALA PSIKOTIK A. Gangguan/ gejala Psikotik Akut Gambaran Utama Perilaku Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu : Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal Kebingungan atau disorientasi Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alas an Pedoman Diagnostik Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut : Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya) Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain) Agitasi atau perilaku aneh (bizar) Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi) Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel) B. Gangguan Psikotik kronik Gambaran Perilaku Untuk menetapkan diagnosa medik psikotik kronik data berikut merupakan perilaku utama yang secara umum ada. Penarikan diri secara sosial Minat atau motivasi rendah, pengabaian diri Gangguan berpikir (tampak dari pembicaraan yang tidak nyambung atau aneh) Perilaku aneh seperti apatis, menarik diri, tidak memperhatikan kebersihan yang dilaporkan keluarga Perilaku lain yang dapat menyertai adalah : Kesulitan berpikir dan berkonsentrasi Melaporkan bahwa individu mendengar suara-suara Keyakinan yang aneh dan tidak masuk akal sepert : memiliki kekuatan supranatural, merasa dikejar-kejar, merasa menjadi orang hebat/terkenal Keluhan fisik yang tidak biasa/aneh seperti : merasa ada hewan atau objek yang tak lazim di dalam tubuhnya Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan atau pelajaran Untuk lebih jelasnya mengenai psikotik kronik, disini dapat dijelaskan melalui skizofrenia Dimana Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk. Gejala klinis dari skizofrenia dapat dilihat di bawah ini: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a.
“thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau “thought insertion or withdrawal”= isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan “thought broadcasting”= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya; b. “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus); “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat; c. Halusinasi auditorik: suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh. d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain) Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: a. halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau berbulan-bulan terus menerus; b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor; d. gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
GANGGUAN PSIKOTIK ATIPIKAL LAIN Psikosis Autoskopik Penjelasan klasik mengenai fenomena menyatakan bahwa pada sebagian besar kasus sindroma tidak progresif maupun tidak menimbulkan ketidakmampuan. Sindroma Capgras Gejala sindroma ini berespon terhadap terapi. Tetapi jika pasien memiliki gejala sindroma Capgras sebagai gejala tunggal dari gangguan psikotiknya, klinisi harus melakukan pemeriksaan neuropsikologis yang luas untuk mengidentifikasi adanya lesi organik yang mungkin menyebabkan sindroma. Sindroma Cotard Sindroma biasanya berlangsung hanya beberapa hari sampai minggu dan berespon terhadap pengobatan yang diarahkan pada gangguan dasar. Bentuk sindroma jangka panjang biasanya berhubungan dengan sindroma yang menyebabkan demensia, seperti demensia tipe Alzheimer. GANGGUAN PSIKOTIK LAIN YANG TIDAK DITENTUKAN Psikosis Pascapersalinan Perjalanannya mirip dengan orang pada gangguan mood. Secara spesifik, gangguan mood biasanya merupakan gangguan episodik, dan pasien dengan psikosis pascapersalinanmengalami episode gejala lainnya dalam satu atau dua tahun setelah persalinan. Kehamilan selanjutnya adalah berhubungan dengan peningkatan resiko menderita episode lainnya. Gangguan Skizofreniform Prognosis gangguan skizofreniform adalah bervariasi, sesuai kenyataan yang dijawab di dalam DSM-IV dengan membedakan pasien dengan dan tanpa ciri prognostik yang baik. Ciri prognostik baik yang dinyatakan di DSM-IV digali dari literatur. Tetapi keabsahan ciri tersebut telah dipertanyakan. Konfusi atau kebingungan pada puncak episode psikotik adalah ciri yang paling baik dihubungkan dengan hasil akhir yang baik. Keabsahan ciri lain masih tidak pasti. Di samping itu, semakin singkat episode penyakit, semakin baik prognosisnya. Terdapat resiko bunuh diri yang bermakna. Mereka kemungkinan memiliki suatu periode depresi ringan setelah periode psikotik, san psikoterapi ditujukan untuk membantu pasien mengerti episode psikotik tampaknya memperbaiki prognosis dan kecepatan pemulihan pasien. Perawatan di rumah sakit seringkali diperlukan dalam pengobatan pasien dengan gangguan skizofreniform.Perawatan di rumah sakit memungkinkan pemeriksaan, pengobatan dan pengawasan yang efektif terhadap perilaku pasien.Gejala psikotik biasanya dapat diobati oleh pemberian obat antipsikotik selama tiga sampai enam bulan.Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan skizofreniform berespon secara jauh lebih cepat terhadap terapi antipsikotik dibandingkan dengan pasien skizofrenik.Satu penelitian telah menemukan bahwa kira-kira tigaperempat dari pasien dengan gangguan skizofreniform, dibandingkan dengan hanya seperlima pasien skizofrenik, berespon terhadap medikasi antipsikotik dalam delapan hari.Terapi elektrokonvulsif (ECT; electroconvulsive therapy) mungkin diindikasikan untuk beberapa pasien, khususnya pasien yang dengan ciri katatonik atau terdepresi yang nyata.Percobaan pemberian lithium (Eskalith), atau valproate (Depakene) mungkin diperlukan untuk pengobatan dan pencegahan (profilaksis) jika pasien memiliki episode yang rekuren.Psikoterapi biasanya diperlukan untuk membantu pasien
mengintegrasikan pengalaman psikotik ke dalam pengertiannya tentang pikiran, otak dan kehidupan. Gangguan Skizoafektif Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien skizofrenia dan prognosis pasien dengan gangguan mood.Prognosisnya jauh lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif, lebih buruk daripada pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.Insidensi bunuh diri di antara pasien dengan gangguan skizoafektif diperkirakan sekurangnya 10%. Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial.Prinsip dasar yang mendasari farmakoterapi untuk gangguan psikoafektif adalah bahwa protokol antidepresan dan antimanik diikuti jika semuanya diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek.Jika protokol thymoleptic tidak efektif di dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan, medikasi antipsikotik dapat diindikasikan.Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar, harus mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine (Tegretol), valproate (Depakene), atau suatu kombinasi obat-obat tersebut jika satu obat saja tidak efektif.Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe depresif, harus diberikan percobaan antidepresan dan terapi elektrokonvulsif (ECT) sebelum mereka diputuskan tidak responsif terhadap terapi antidepresan. Gangguan Delusional Gangguan delusional diperkirakan merupakan diagnosis yang cukup stabil.Kurang dari 25% dari semua pasien gangguan delusional menjadi skizofrenia, kurang dari 10% menjadi gangguan mood. Kira-kira 50% pasien pulih pada follow-uo jangka panjang, 20% lainya mengalami penurunan gejalanya dan 30% lainnya tidak mengalami perubahan. Pasien dengan waham kejar, somatik dan erotik diperkirakan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan waham kebesaran dan cemburu. Gangguan Psikotik Singkat Pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki prognosis yang cukup baik.Kecil kemungkinannya untuk menderita episode selanjutnya dan skizofrenia atau suatu gangguan mood. FARMAKOTERAPI Pada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotik secara intramuskular.Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan delusional.Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam system wahamnya.Dokter tidak boleh memaksakan medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk mendapatkan rapport dengan pasien.Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien, sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong. Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu obat.Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah ― sebagai contoh, haloperidol (haldol) 2 mg ― dan meningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukup dalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik dari
kelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien dengan waham somatik.Penyebab kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dan kemungkinan tersebut harus diperhitungkan. FARMAKOTERAPI Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine.Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi ― sebagai contohnya, haloperidol (Haldol) ― biasanya digunakan.Khususnya pada pasien yang berada dalam resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagai contohnya, orang muda), suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik sebagai profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi.Selain itu, benzodiazepine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis.Walaupun benzodiazepine memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik.Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan agitasi, dan pada kasus yang lebih jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure), yang biasanya hanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun dilaporkan di dalam laporan kasus, belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotik seringkali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik.Pemakaian jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini.Jika medikasi pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.
SKIZOFRENIA Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu primer dan sekunder. GEJALA Gejala-Gejala Primer 1. Gangguan proses pikiran (bentuk, langkah, isi pikiran). Pada skizofrenia inti gangguan memang terdapat pada proses pikiran. Yang terganggu terutama ialah asosiasi. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan, sudah timbul ide lain. Atau terdapat pemindahan maksud, umpamanya maksudnya “tani” tetapi dikatakan “sawah”. Tidak jarang juga digunakan arti simbolik, seperti dikatakan “merah” bila dimaksudkan “berani”. Atau terdapat “clang association” oleh karena pikiran sering tidak mempunyai tujuan tertentu, umpamanya piring-miring, atau “…dulu waktu hari, jah memang matahari, lalu saya lari…”.Semua ini menyebabkan jalan pikiran pada skizofrenia sukar atau tidak dapat diikuti dan dimengerti.Hal ini dinamakan inkoherensi.Jalan pikiran mudah dibelokkan dan hal ini menambah inkoherensinya. Seorang dengan skizofrenia juga kecenderungan untuk menyamakan hal-hal, umpamanya seorang perawat dimarahi dan dipukuli, kemudian seorang lain yang ada disampingnya juga dimarahi dan dipukuli. Kadang-kadang pikiran seakan berhenti, tidak timbul ide lagi.Keadaan ini dinamakan “blocking”, biasanya berlangsung beberapa detik saja, tetapi kadang-kadang sampai beberapa hari. Ada penderita yang mengatakan bahwa seperti ada sesuatu yang lain didalamnya yang berpikir, timbul ide-ide yang tidak dikehendaki: tekanan pikiran atau “pressure of thoughts”. Bila suatu ide berulang-ulang timbul dan diutarakan olehnya dinamakan preseverasi atau stereotipi pikiran. Pikiran melayang (flight of ideas) lebih sering inkoherensi.Pada inkoherensi sering tidak ada hubungan antara emosi dan pikiran, pada pikiran melayang selalu ada efori. Pada inkoherensi biasanya jalan pikiran tidak dapat diikuti sama sekali, pada pikiran melayang ide timbul sangat cepat, tetapi masih dapat diikuti, masih bertujuan. 2. Gangguan afek dan emosi Gangguan ini pada skizofrenia mungkin berupa : · Kedangkalan afek dan emosi (“emotional blunting”), misalnya penderita menjadi acuh tak acuh terhadap hal-hal penting untuk dirinya sendiri seperti keadaan keluarganya dan masa depannya. Perasaan halus sudah hilang. · Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah. · Paramimi : penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis. Parathimi dan paramimi bersama-sama dalam bahasa Inggris dinamakan “incongruity of affect” dalam bahasa Belanda hal ini dinamakan “inadequat”. · Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai kesatuan, umpamanya sesudah membunuh anaknya penderita menangis berhari-hari, tetapi mulutnya tertawa. Semua ini merupakan gangguan afek dan emosi yang khas untuk skizofrenia. Gangguan afek dan emosi lain adalah : § Emosi yang berlebihan, sehingga kelihatan seperti dibuat-buat, seperti penderita yang sedang bermain sandiwara.
§ Yang penting juga pada skizofrenia adalah hilangnya kemampuan untuk melakukan hubungan emosi yang baik (“emotional rapport”). Karena itu sering kita tidak dapat merasakan perasaan penderita. § Karena terpecah belahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin terdapat bersama-sama, umpamanya mencintai dan membenci satu orang yang sama ; atau menangis dan tertawa tentang satu hal yang sama. Ini dinamakan ambivalensi pada afek. 3. Gangguan kemauan Banyak penderita dengan skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan. Mereka tidak dapat mengambil keputusan., tidak dapat bertindak dalam suatu keadaan. Mereka selalu memberikan alasan, meskipun alasan itu tidak jelas atau tepat, umpamanya bila ditanyai mengapa tidak maju dengan pekerjaan atau mengapa tiduran terus.Atau mereka menganggap hal itu biasa saja dan tidak perlu diterangkan. Kadang-kadang penderita melamun berhari-hari lamanya bahkan berbulan-bulan.Perilaku demikian erat hubungannya dengan otisme dan stupor katatonik. Negativisme : sikap atau perbuatan yang negative atau berlawanan terhadap suatu permintaan. Ambivalensi kemauan : menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang sama, umpamanya mau makan dan tidak mau makan; atau tangan diulurkan untuk berjabat tangan, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali; hendak masuk kedalam ruangan, tetapi sewaktu melewati pintu ia mundur, maju mundur. Jadi sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan. Otomatisme : penderita merasa kemauannya dipengaruhi oleh orang lain atau tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis. 4. Gejala psikomotor Juga dinamakan gejala-gejala katatonik atau gangguan perbuatan. Kelompok gejala ini juga dimasukkan dalam kelompok gejala skizofrenia yang sekunder sebab didapati juga pada penyakit lain. Bila gangguan hanya ringan saja, maka dapat dilihat gerakan-gerakan yang kurang luwes atau yang agak kaku. Penderita dalam keadaan stupor tidak menunjukkan pergerakan sama sekali. Stupor ini dapat berlangsung berhari-hari, berbulan-bulan dan kadang-kadang bertahun-tahun lamanya pada skizofrenia yang menahun.Mungkin penderita mutistik. Mutisme dapat disebabkan oleh waham, ada sesuatu yang melarang ia bicara. Mungkin juga oleh karena sikapnya yang negativistik atau karena hubungan penderita dengan dunia luar sudah hilang sama sekali hingga ia tidak ingin mengatakan apa-apa lagi. Sebaliknya tidak jarang penderita dalam keadaan katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus bergerak saja, maka keadaan ini dinamakan logorea. Kadang-kadang penderita menggunakan atau membuat kata-kata yang baru: neologisme. Berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau sikap disebut stereotipi; umpamanya menariknarik rambutnya, atau tiap kali mau menyuap nasi mengetok piring dulu beberapa kali.Keadaan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun.Stereotipi pembicaraan dinamakan verbigerasi, kata atau kalimat diulang-ulangi. Mannerisme adalah stereotipi yang tertentu pada skizofrenia, yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya. Gejala katalepsi ialah bila suatu posisi badan dipertahankan untuk waktu yang lama. Fleksibilitas cerea: bila anggota badan dibengkokkan terasa suatu tahanan seperti pada lilin. Negativisme : menentang atau justru melakukan yang berlawanan dengan apa yang disuruh. Otomatisme komando (“command automatism”) sebetulnya merupakan lawan dari negativisme : semua perintah dituruti secara otomatis, bagaimana ganjilpun.Termasuk dalam
gangguan ini adalah echolalia (penderita meniru kata-kata yang diucapkan orang lain) dan ekophraksia (penderita meniru perbuatan atau pergerakan orang lain). Gejala-Gejala Sekunder 1. Waham Pada skizofrenia, waham sering tidak logis sama sekali dan sangat bizarre. Tetapi penderita tidak menginsafi hal ini dan untuk dia wahamnya adalah fakta dan tidak dapat diubah oleh siapapun. Sebaliknya ia tidak mengubah sikapnya yang bertentangan, umpamanya penderita berwaham bahwa ia raja, tetapi ia bermain-main dengan air ludahnya dan mau disuruh melakukan pekerjaan kasar. waham dibagi dalam dua kelompok yaitu waham primer dan waham sekunder, waham sistematis atau tafsiran yang bersifat waham (delutional interpretations). Waham primer timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar. Hal ini hampir patognomonis buat skizofrenia. Umpamanya istrinya sedang berbuat serong sebab ia melihat seekor cicak berjalan dan berhenti dua kali, atau seorang penderita berkata “dunia akan kiamat sebab ia melihgat seekor anjing mengangkat kaki terhadap sebatang pohin untuk kencing. Waham sekunder biasanya logis kedengarannya dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lain. Waham dinamakan menurut isinya :waham kebesaran atau ekspansif, waham nihilistik, waham kejaran, waham sindiran, waham dosa, dan sebagainya. 2. Halusinasi Pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini merupakan gejala yang hampir tidak dijumpai dalam keadaan lain. Paling sering pada keadaan sskizofrenia ialah halusinasi (oditif atau akustik) dalam bentuk suara manusia, bunyi barang-barang atau siulan.Kadang-kadang terdapat halusinasi penciuman (olfaktorik), halusinasi citrarasa (gustatorik) atau halusinasi singgungan (taktil). Umpamanya penderita mencium kembang kemanapun ia pergi, atau ada orang yang menyinarinya dengan alat rahasia atau ia merqasa ada racun dalammakanannya Halusinasi penglihatan agak jarang pada skizofrenia lebih sering pada psikosa akut yang berhubungan dengan sindroma otak organik bila terdapat maka biasanya pada stadium permulaan misalnya penderita melihat cahaya yang berwarna atau muka orang yang menakutkan. Diatas telah dibicarakan gejala-gejala.Sekali lagi, kesadaran dan intelegensi tidak menurun pada skizofrenia.Penderita sering dapat menceritakan dengan jelas pengalamannya dan perasaannya.Kadang-kadang didapati depersonalisasi atau “double personality”, misalnya penderita mengidentifikasikan dirinya dengan sebuah meja dan menganggap dirinya sudah tidak adalagi. Atau pada double personality seakan-akan terdapat kekuatan lain yang bertindak sendiri didalamnya atau yang menguasai dan menyuruh penderita melakukan sesuatu. Pada skizofrenia sering dilihat otisme : penderita kehilangan hubungan dengan dunia luar ia seakan-akan hidup dengan dunianya sendiri tidak menghiraukan apa yang terjadi di sekitarnya. Depersonalisasi, double personality dan otisme digolongkan sebagai gejala primer.Tetapi juga ada yang mengatakan bahwa otisme terjadi karena sangat terganggunya afek dan kemauan. Tiga hal yang perlu diperhatikan dalam menilai simptom dan gejala klinis skizofrenia adalah:
(1). Tidak ada symptom atau gejala klinis yang patognomonik untuk skizofrenia. Artinya tidak ada simptom yang khas atau hanya terdapat pada skizofrenia.Tiap simptom skizofrenia mungkin ditemukan pada gangguan psikiatrik atau gangguan syaraf lainnya.Karena itu diagnosis skizofrenia tidak dapat ditegakkan dari pemeriksaan status mental saat ini.Riwayat penyakit pasien merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis skizofrenia. (2). Simptom dan gejala klinis pasien skizofrenia dapat berubah dari waktu ke waktu. Oleh karena itu pasien skizofrenia dapat berubah diagnosis subtipenya dari perawatan sebelumnya (yang lalu).Bahkan dalam satu kali perawatanpun diagnosis subtipe mungkin berubah. (3). Harus diperhatikan taraf pendidikan, kemampuan intelektual dan latar belakang sosial budaya pasien. Sebab perilaku atau pola pikir masyarakat dari sosial budaya tertentu mungkin dipandang sebagai suatu hal yang aneh bagi budaya lain. Contohnya memakai koteka di Papua merupakan hal yang biasa namun akan dipandang aneh jika dilakukan di Jakarta. Selain itu hal yang tampaknya merupakan gangguan realitas mungkin akibat keterbatasan intelektual dan pendidikan pasien. KLASIFIKASI Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah diuraikan di muka, dalam PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yang kriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut : 1. Skizofrenia Paranoid · Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia · Sebagai tambahan : Halusinasi dan atau waham harus menonjol : (a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa. (b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. (c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “Passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. · Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol. Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasien yang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yang dapat membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi. Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuanmentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik. Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah.Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif.Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social.Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak. 2. Skizofrenia Hebefrenik · Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
· Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun). · Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis. · Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan : - Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; ada kecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan; - Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendirir (selfabsorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases); - Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren. · Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting and fragmentary delusions and hallucinations).Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose).Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien. 3. Skizofrenia Katatonik · Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia. · Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : (a) stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara): (b) Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) (c) Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh); (d) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan); (e) Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); (f) Fleksibilitas cerea / ”waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan (g) Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat. · Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain. · Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.
Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri. 4. Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated) Seringkali.Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe.PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu: · Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia · Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik. · Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia. 5. Depresi Pasca-Skizofrenia · Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau : (a) Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia) selama 12 bulan terakhir ini; (b) Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan (c) Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu. · Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai. 6. Skizofrenia Residual · Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua : (a) Gejala “negative” dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk; (b) Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia; (c) Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom “negative” dari skizofrenia; (d) Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut. Tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipe lain skizofrenia.Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yang tidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual.Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat. 7. Skizofrenia Simpleks · Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari : - gejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dan
- disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial. · Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas.Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat.Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali.Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat. 8. Skizofrenia lainnya 9. Skizofrenia YTT PEDOMAN DIAGNOSIS BERDASARKAN PPDGJ III Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi ketiga (PPDGJ III) membagi gejala skizofrenia dalam kelompok-kelompok penting, dan yang sering terdapat secara bersama-sama untuk diagnosis. Adapun pedoman diagnosis tersebut yaitu: Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau - “thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar diriny; dan - “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya. b. - “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - “delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginraan khusus); - “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya biasanya bersifat mistik atau mikjizat; c. Halusinasi auditorik - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilku pasien, atau - Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain. Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
a. Halusinasi yang menetap dari panca-indra aoa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif ayng jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus; b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme; c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi daya tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. d. Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika; Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fese nonpsikotik prodromal; Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku peribadi (personal behavour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial. TERAPI PENYAKIT SKIZOFRENIA Obat neuroleptika selalu diberikan, kecuali obat-obat ini terkontraindikasi, karena 75% penderita skizofrenia memperoleh perbaikan dengan obat-obat neuroleptika.Kontra indikasi meliputi neuroleptika yang sangat antikolinergik seperti klorpromazin, molindone, dan thioridazine pada penderita dengan hipertrofi prostate atau glaucoma sudut tertutup.Antara sepertiga hingga separuh penderita skizofrenia dapat membaik dengan lithium.Namun kren lithium belum terbukti lebih baik dari neuroleptika, penggunan disarankan sebatas obat penopang.Meskipun terapi elektrokonvulsif (ECT) lebih rendah dibanding dengan neuroleptika bila dipakai sendirian, penambahan terapi ini pada regimen neuroleptika menguntungkan beberapa penderita skizofrenia. Hal yang penting dilakukan adalah intervensi psikososial.Hal ini dilakukan dengan menurunkan stressor lingkungan atau mempertinggi kemampuan penderita untuk mengatasinya, dan adanya dukungan social.
GANGGUAN MENTAL ORGANIK A.
PENDAHULUAN
Gangguan otak organik didefinisikan sebagai gangguan dimana terdapat suatu patologi yang dapat diidentifikasi (contohnya tumor otak. penyakit cerebrovaskuler, intoksifikasi obat).1,2,3 Sedangkan gangguan fungsional adalah gangguan otak dimana tidak ada dasar organik yang dapat diterima secara umum (contohnya Skizofrenia. Depresi) Dari sejarahnya, bidang neurologi telah dihubungkan dengan pengobatan gangguan yang disebut organik dan Psikiatri dihubungkan dengan pengobatan gangguan yang disebut fungsional.1 Didalam DSM IV diputusakan bahwa perbedaan lama antara gangguan organik dan fungsional telah ketinggalan jaman dan dikeluarkan dari tata nama. Bagian yang disebut “Gangguan Mental Organik” dalam DSM III-R sekarang disebut sebagai Delirium, Demensia, Gangguan Amnestik Gangguan Kognitif lain, dan Gangguan Mental karena suatu kondisi medis umum yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.1 Menurut PPDGJ III gangguan mental organik meliputi berbagai gangguan jiwa yang dikelompokkan atas dasar penyebab yang lama dan dapat dibuktikan adanya penyakit, cedera atau ruda paksa otak, yang berakibat disfungsi otak Disfungsi ini dapat primer seperti pada penyakit, cedera, dan ruda paksa yang langsung atau diduga mengenai otak, atau sekunder, seperti pada gangguan dan penyakit sistemik yang menyerang otak sebagai salah satu dari beberapa organ atau sistem tubuh4 PPDGJ II membedakan antara Sindroma Otak Organik dengan Gangguan Mental Organik. Sindrom Otak Organik dipakai untuk menyatakan sindrom (gejala) psikologik atau perilaku tanpa kaitan dengan etiologi. Gangguan Mental Organik dipakai untuk Sindrom Otak Organik yang etiolognnya (diduga) jelas Sindrom Otak Organik dikatakan akut atau menahun berdasarkan dapat atau tidak dapat kembalinya (reversibilitas) gangguan jaringan otak atau Sindrom Otak Organik itu dan akan berdasarkan penyebabnya, permulaan gejala atau lamanya penyakit yang menyebabkannya. Gejala utama Sindrom Otak Organik akut ialah kesadaran yang menurun (delirium )dan sesudahnya terdapat amnesia, pada Sindrom Otak Organik menahun (kronik) ialah demensia.2,4
PERBANDINGAN PENGGOLONGAN GANGGUAN MENTAL ORGANIK Menurut PPDGJ III, klasifikasi gangguan mental organik adalah sebagai berikut : l. Demensia pada penyakit Alzheimer 1.1 Demensia pada penyakit Alzheimer dengan onset dini. 1.2.Demensia pada penvakit Alzheimer dengan onset lambat. 1.3.Demensia pada penyakit Alzheimer, tipe tak khas atau tipe campuran. 1.4. Demensia pada penyakit Alzheimer Yang tidak tergolongkan ( YTT). 2. Demensia Vaskular 2.1.Demensia Vaskular onset akut. 2.2. Demensia multi-infark 2.3 Demensia Vaskular subkortikal. 2.4. Demensia Vaskular campuran kortikal dan subkortikal 2.5. Demensia Vaskular lainnya 2.6. Demensia Vaskular YTT 3. Demensia pada penyakit lain yang diklasifikasikan di tempat lain (YDK) 3.1. Demensia pada penyakit Pick. 3.2. Demensia pada penyakit Creutzfeldt – Jakob. 3. 3. Demensia pada penyakit huntington. 3.4. Demensia pada penyakit Parkinson. 3.5. Demensia pada penyakit human immunodeciency virus (HIV). 3.6. Demensia pada penyakit lain yang ditentukan (YDT) dan YDK 4. Demensia YTT.
DIAGNOSIS
Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan demensia pada 1-4 sebagai berikut : 1. Tanpa gejala tambahan. 2. Gejala lain, terutama waham. 3. Gejala lain, terutama halusinasi 4. Gejala lain, terutama depresi 5. Gejala campuran lain. 5. Sindrom amnestik organik bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya 6. Delirium bukan akibat alkohol dan psikoaktif lain nya 6.1. Delirium, tak bertumpang tindih dengan demensia 6.2. Delirium, bertumpang tindih dengan demensia 6. 3. Delirium lainya. 6.4
DeliriumYTT.
7. Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik. 7.1. Halusinosis organik. 7.2. Gangguan katatonik organik. 7.3. Gangguan waham organik (lir-skizofrenia) 7.4. Gangguan suasana perasaan (mood, afektif) organik. 7.4.1. Gangguan manik organik. 7.4.2. Gangguan bipolar organik. 7.4.3. Gangguan depresif organik. 7.4.4. Gangguan afektif organik campuran. 7.5. Gangguan anxietas organik 7.6. Gangguan disosiatif organik.
7.7. Gangguan astenik organik. 7.8. Gangguan kopnitif ringan. 7.9. Gangguan mental akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik lain YDT. 7.10. Gangguan mental akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik YTT. 8. Gangguan keperibadian dan prilaku akibat penyakit, kerusakan dan fungsi otak 8.1. Gangguan keperibadian organik 8.2. Sindrom pasca-ensefalitis 8.3. Sindrom pasca-kontusio 8.4. Gangguan kepribadian dan perilaku organik akibat penyakit, kerusakan dan disfungsi otak lainnya. 8.5. Gangguan kepribadian dan perilaku organik akibat penyakit, kerusakan dan disfungsi otak YTT. 9. Gangguan mental organik atau simtomatik YTT Menurut Maramis, klasifikasi gangguan mental organik adalah sebagai berikut: 1. Demensia dan Delirium 2. Sindrom otak organik karena rudapaksa kepala. 3. Aterosklerosis otak 4. Demensia senilis 5. Demensia presenilis. 6. Demensia paralitika. 7. Sindrom otak organik karena epilepsi. 8. Sindrom otak organik karena defisiensi vitamin, gangguan metabolisme dan intoksikasi. 9. Sindrom otak organik karena tumor intra kranial. Menurut DSM IV, klasifikasi gangguan mental organik sebagai berikut: 1. Delirium
1.1. Delirium karena kondisi medis umum. 1.2.
Delirium akibat zat.
1.3. Delirium yang tidak ditentukan (YTT) 2. Demensia. 2.1. Demensia tipe Alzheimer. 2.2. Demensia vaskular. 2.3. Demensia karena kondisi umum. 2.3.1.
Demensia karena penyakit HIV.
2.3.2.
Demensia karena penyakit trauma kepala.
2.3.3.
Demensia karena penyakit Parkinson.
2.3.4.
Demensia karena penyakit Huntington.
2.3.5.
Demensia karena penyakit Pick
2.3.6.
Demensia karena penyakit Creutzfeldt – Jakob
2.4. Demensia menetap akibat zat 2.5. Demensia karena penyebab multipeL 2.6. Demensia yang tidak ditentukan (YTT) 3. Gangguan amnestik 3.1.Gangguan amnestik karena kondisi medis umum. 3.2 Gangguan amnestik menetap akibat zat 3.3 Gangguan amnestik yang tidak ditentukan ( YTT ) 4. Gangguan kognitif yang tidak ditentukan.
BAB III ISI Delirium Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala pokok adanya gangguan kesadaran yang biasanya tampak dalam bentuk hambatan pada fungsi kognitif.1,3 Etiologi Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Semuanya mempunyai pola gejala serupa yang berhubungan dengan tingkat kesadaran dan kognitif pasien. Penyebab utama dapat berasal dari penyakit susunan saraf pusat seperti ( sebagai contoh epilepsi ), penyakit sistemik, dan intoksikasi atau reaksi.3 putus obat maupun zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak di luar sistem pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta glutamat Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis.1 Penyebab Delirium Penyakit intrakranial 1. Epilepsi atau keadaan pasca kejang 2. Trauma otak (terutama gegar otak) 3. Infeksi (meningitis.ensetalitis). 4. Neoplasma. 1. Gangguan vaskular Penyebab ekstrakranial 1. Obat-obatan (di telan atau putus), Obat antikolinergik, Antikonvulsan, Obat antihipertensi, Obat antiparkinson. Obat antipsikotik, Cimetidine, Klonidine. Disulfiram, Insulin, Opiat, Fensiklidine, Fenitoin, Ranitidin, Sedatif(termasuk alkohol) dan hipnotik, Steroid. 1. Racun Karbon monoksida, Logam berat dan racun industri lain.
1. Disfungsi endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi) Hipofisis, Pankreas, Adrenal, Paratiroid, tiroid 1. Penyakit organ nonendokrin. Hati (ensefalopati hepatik), Ginjal dan saluran kemih (ensefalopati uremik), Paru-paru (narkosis karbon dioksida, hipoksia), Sistem kardiovaskular (gagal jantung, aritmia, hipotensi). 1. Penyakit defisiensi (defisiensi tiamin, asam nikotinik, B12 atau asain folat) 2. Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis. 3. Ketidakseimbangan elektrolit dengan penvebab apapun 4. Keadaan pasca operatif 5. Trauma (kepala atau seluruh tubuh) 6. Karbohidrat: hipoglikemi.1,3,4 Diagnosis Kriteria Diagiostik untuk Delirium Karena Kondisi Medis Umum: 1. Gangguan kesadaran (yaitu, penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian. 2. Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam sampai hari dan cenderung berfluktuasi selama perjalanan hari. 1. Perubahan kognisi (seperti defisit daya ingat disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya, yang telah ditegakkan, atau yang sedang timbul. 1. Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan Iaboratorium bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat fisiologis langsung dan kondisi medis umum. Catatan penulisan : Masukkan nama kondisi medis umum dalam Aksis I, misalnya, delirium karena ensefalopati hepatik, juga tuliskan kondisi medis umum pada Aksis III Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan standar
a. Kimia darah (termasuk elektrolit, indeks ginjal dan hati, dan glukosa) b. Hitung darah lengkap (CBC) dengan defensial sel darah putih c. Tes fungsi tiroid d. Tes serologis untuk sifilis e. Tes antibodi HIV (human Immunodeficiency virus) f Urinalisa g. Elektrokardiogram (EKG) h. Elektroensefalogram (EEG) i. Sinar X dada j. Skrining obat dalam darah dan urin ‘I’es tambahan jika diindikasikan : 1. Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis 2. Konsentrasi B 12, asam folat 3. Pencitraan otak dengan tomografi komputer (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI) 4. Pungsi lumbal dan pemetiksaan cairan serebrospinalis Gambaran klinis Kesadaran (Arousal) Dua pola umum kelainan kesadaran telah ditemukan pada pasien dengan delirium, satu pola ditandai oleh hiperaktivitas yang berhubungan dengan peningkatan kesiagaan. Pola lain ditandai oleh penurunan kesiagaan. Pasien dengan delirium yang berhubungan dengan putus zat seringkali mempunyai delirium hiperaktif, yang juga dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil berdilatasi, mual, muntah, dan hipertermia. Pasien dengan gejala hipoaktif kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik atau mengalami demensia.1 Orientasi Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang harus diuji pada seorang pasien dengan delirium.Orientasi terhadap waktu seringkali hilang bahkan pada kasus delirium yang ringan. Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain (sebagai contohnya,
dokter, anggota keluarga) mungkin juga terganggu pada kasus yang berat Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri. Bahasa dan Kognisi Pasien dengan delirium seringkali mempunyai kelainan dalam bahasa. Kelainan dapat berupa bicara yang melantur, tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) dan gangguan kemampuan untuk mengerti pembicaraan Fungsi kognitif lainnya yang mungkin terganggu pada pasien delirium adalah fungsi ingatan dan kognitif umum Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan dan mengingat kenangan mungkin terganggu, walaupun ingatan kenangan yang jauh mungkin dipertahankan. Disarnping penurunan perhatian, pasien mungkin mempunyai penurunan kognitif yang dramatis sebagai suatu gejala hipoaktif delirium yang karakteristik.Pasien delirium juga mempunyai gangguan kemampuan memecahkan masalah dan mungkin mempunyai waham yang tidak sistematik, kadang kadang paranoid. Persepsi Pasien dengan delirium seringkali mempunyai ketidak mampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu mereka.Halusinasi relatif sering pada pasien delirium.Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris walaupun halusinasi dapat taktil atau olfaktoris.Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium. Suasana Perasaan Pasien dengan delirium mempunyai kelainan dalam pengaturan suasana Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan. Kelainan suasana perasaan lain adalah apati, depresi, dan euforia. Gejala Penyerta : Gangguan tidur-bangun Tidur pada pasien delirium secara karakteristik adalah tergangga Paling sedikit mengantuk selama siang hari dan dapat ditemukan tidur sekejap di tempat tidurnya atau di ruang keluarga.Seringkali keseluruhan siklus tidur-bangun pasien dengan delirium semata mata terbalik. Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur, situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning.1 Gejala neurologis Gejala neurologis yang menyertai, termasuk disfagia, tremor, asteriksis, inkoordinasi, dan inkontinensia urin. Diagnosis Banding
a. Demensia b. Psikosis atau Depresi Pengobatan Tujuan utama adalah mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium. Tujuan pengobatan yang penting lainnya adalah memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan. Dua gejala utama dari delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah psikosis dan insomnia Obat yang terpilih untuk psikosis adalah haloperidol (Haldol), suatu obat antipsikotik golongan butirofenon, dosis awal antara 2 – 10 mg IM, diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi, segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai, dosis oral +I,5 kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral Dosis harian efektif total haloperidol 5 – 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butirofenon yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternatif monitoring EKG sangat penting pada pengobatan ini Insomnia diobati dengan golongan benzodiazepin dengan waktu paruh pendek, contohnva. hidroksizine (vistaril) dosis 25 – 100 mg. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (kegelisahan dan ketakutan) dapat terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas. Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari I minggu setelah menghilangnya faktor penyebab, gejala delirium menghilang dalam periode 3 – 7 hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk menghilang secara lengkap. Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang. Terjadinya delirium berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi pada tahun selanjutnya, terutama disebabkan oleb sifat serius dan kondisi medis penyerta.1 DEMENSIA Demensia merupakan suatu gangguan mental organik yang biasanya diakibatkan oleh proses degeneratif yang progresif dan irreversible yang mengenai arus pikir. Demensia merupakan sindroma yang ditandai oleh berbagai gangguan fungsi kognitif tanpa gangguan kesadaran. Fungsi kognitif yang dipengaruhi pada demensia adalah inteligensia umum, belajar dan ingatan, bahasa, memecahkan masalah, orientasi, persepsi, perhatian, dan konsentrasi, pertimbangan, dan kemampuan sosial. Kepribadian pasien juga terpengaruh.
Penyebab
1. Penyakit Alzheimer 2. Demensia Vaskular 3. Infeksi 4. Gangguan nutrisional 5. Gangguan metabolik 6. Gangguan peradangan kronis 1. Obat dan toksin (termasuk demensia alkoholik kronis) 2. Massa intrakranial : tumor, massa subdural, abses otak 3. Anoksia 4. Trauma (cedera kepala, demensia pugilistika (punch-drunk syndrome)) 5. Hidrosefalus tekanan normal Diagnosis Kriteria Diagnostik untuk Demensia Tipe Alzheimer : a. Perkembangan defisit kognitif multipel yang dimanifestasikan oleh baik 1. Gangguan daya ingat (gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru dan untuk mengingat informasi yang telah dipelajari sebelumnya). 2. Satu (atau lebih) gangguan kogntif berikut : a. Afasia (gangguan bahasa) b. Apraksia (gangguan kemampuan untuk melakukan aktivitas motorik walaupun fungsi motorik adalah utuh) c. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentitikasi benda walaupun fungsi sensorik adalah utuh) d. Gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, merencanakan, mengorganisasi, mengurutkan, dan abstrak) b. Defisit kognitif dalam kriteria al dan a2 masing-masing menyebabkan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan menunjukkan suatu penurunan bermakna dari tingkat fungsi sebelumnya.
c. Defisit tidak terjadi semata-mata hanya selama perjalanan suatu delirium dan menetap melebihi lama yang lazim dari intoksikasi atau putus zat. d. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa defisit secara etiologis berhubungan dengan efek menetap dari pemakaian zat (misalnya suatu obat yang disalahgunakan). Kondisi akibat zat Defisit tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan Aksis I lainnya (misalnya, gangguan depresif berat, skizofrenia) Kode didasarkan pada tipe onset dan ciri yang menonjol : 1. Dengan onset dini : jika onset pada usia 65 tahun atau kurang 2. Dengan delirium : jika delirium menumpang pada demensia 3. Dengan waham : jika waham merupakan ciri yang menonjol 1. Dengan suasana perasaan terdepresi : jika suasana perasaan terdepresi (termasuk gambaran yang memenuhi kriteria gejala lengkap untuk episode depresif berat) adalah ciri yang menonjol. Suatu diagnosis terpisah gangguan suasana perasaan karena kondisi medis umum tidak diberikan. 2. Tanpa penyulit : jika tidak ada satupun diatas yang menonjol pada gambaran klinis sekarang Sebutkan jika : Dengan gangguan perilaku. Catatan penulisan juga tuliskan penyakit Alzheimer pada aksis III. Kriteria Diagnostik untuk Demensia Vaskular : a. Perkembangan defisit kognitif multipel yang dimanifestasikan oleh baik, 1. Gangguan daya ingat (ganguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru dan untuk mengingat informasi yang telah dipelajari sebelumnya) 1. Afasia (gangguan bahasa) 2. Apraksia (gangguan untuk mengenali atau melakukan aktivitas motorik ataupun fungsi motorik adalah utuh) 3. Agnosia (kegagalan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda walaupun fungsi sensorik adalah utuh)
4. Gangguan dalam fungsi eksekutif (yaitu, merencanakan, mengorganisasi, mengurutkan, dan abstrak) 1. Satu (atau lebih) gangguan kognitif berikut : b. Defisit kognitif dalam kriteria A1 dan A2 masing-masing menyebabkan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan menunjukkan suatu penurunan bermakna dan tingkat fungsi sebelumnya. c. Tanda dan gejala neurologis fokal (misalnya, peninggian refleks tendon dalam, respon ekstensor plantar, palsi pseudo bulbar, kelainan gaya berjalan, kelemahan pada satu ekstremitas) atau tanda-tanda laboratorium adalah indikatif untuk penyakit serebrovaskular (misalnya, infark multipel yang mengenai korteks dan substansia putih di bawahnya) yang berhubungan secara etiologi dengan gangguan. d. Defisit tidak terjadi semata-mata selama perjalanan delirium Kode didasarkan pada ciri yang menonjol 1. Dengan delirium :jika delirium menumpang pada demensia 2. Dengan waham jika waham merupakan ciri yang menonjol 3. Dengan suasana perasaan terdepresi : jika suasana perasaan terdepresi (termasuk gambaran yang memenuhi kriteria gejala lengkap untuk episode depresif berat) adalah ciri yang menonjol. Suatu diagnosis terpisah gangguan suasana perasaan karena kondisi medis umum tidak diberikan. 4. Tanpa penyulit : jika tidak ada satupun di alas yang menonjol pada gambaran klinis sekarang. Sebutkan jika : Dengan gangguan perilaku Catalan penulisan : juga tuliskan kondisi serebrovaskular pada Aksis III. Pemeriksaan lengkap : 1. Pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neorologis lengkap 2. Tanda vital 3. Mini – mental state exemenation ( MMSE ) 4. Pemeriksaan medikasi dan kadar obat 5. Skrining darah dan urin untuk alkohol
1. Pemeriksaan fisiologis 1. Elektrolit, glukosa, Ca , Mg. 2. Tes fungsi hati, ginjal 3. SMA -12 atau kimia serum yang ekuivalen 4. Urinalisa 5. Hit sel darah lengkap dan sel deferensial 6. Tes fungsi tiroid 7. FTA – ABS 8. B12 9. Kadar folat 10. Kortikosteroid urine 11. Laju endap eritrosit 12. Antibodi antinuklear, C3C4, anti DSDNA 13. Gas darah Arterial 14. Skrining H I V 15. Porpobilinogen Urin. 7. Sinar-X dada 8. Elektrokardiogram (EKG) 9. Pemeriksaan neurologis a. CT atau MRI kepala b. SPECT c. Pungsi lumbal d. EEG 10. Tes neuropsikologis
Gambaran Klinis Gangguan Daya Ingat Gangguan ingatan biasanya merupakan ciri yang awal don menonjol pada demensia, khususnya pada demensia yang mengenai korteks, seperti demensia tipe Alzheimer. Pada awal perjalanan demensia, gangguan daya ingat adalah ringan dan paling jelas untuk peristiwa yang baru terjadi Orientasi Karena daya ingat adalah penting untuk orientasi terhadap orang, waktu dan tempat, orientasi dapat terganggu secara progresif selama perialanan penyaki Demensia.Sebagai contohnya, pasien dengan Demensia mungkin lupa bagaimana kembali ke ruangannya setelah pergi ke kamar mandi.tetapi, tidak masalah bagaimana beratnya disorientasi, pasien tidak menunjukkan gangguan pada tingkat kesadaran. Gangguan Bahasa Proses demensia yang mengenai korteks, terutama demensia tipe Alzheimer dan demensia vaskular, dapat mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien. Kesulitan berbahasa ditandai oleh cara berkata yang samar-samar, stereotipik tidak tepat, atau berputar-putar. Perubahan Kepribadian Perubahan kepribadian merupakan gambaran yang paling mengganggu bagi keluarga pasien yang terkena.Pasien demensia mempunyai waham paranoid.Gangguan frontal dan temporal kemungkinan mengalami perubahan keperibadian yang jelas, mudah marah dan m eledak – ledak. Psikosis Diperkirakan 20 -30% pasien demensia tipe Alzheimer, memiliki halusinasi, dan 30 – 40% memiliki waham, terutama dengan sifat paranoid atau persekutorik dan tidak sistematik. Gangguan Lain Psikiatrik Pasien demensia juga menunjukkan tertawa atau menangis yang patologis yaitu, emosi yang ekstrim tanpa provokasi yang terlihat. Neurologis Disamping afasia, apraksia dan afmosia pada pasien demensia adalah sering. Tanda neurologis lain adalah kejang pada demensia tipe Alzheimer clan demensia vaskular.
Pasien demensia vaskular mempunyai gejala neurologis tambahan seperti nyeri kepala, pusing, pingsan, kelemahan, tanda neurologis fokal, dan gangguan tidur.Palsi serebrobulbar, disartria, dan disfagia lebih sering pada demensia vaskular. Reaksi yang katastropik Ditandai oleh agitasi sekunder karena kesadaran subjektif tentang defisit intelektualnya di bawah keadaan yang menegangkan, pasien biasanya berusaha untuk mengkompensasi defek tersebut dengan menggunakan strategi untuk menghindari terlihatnya kegagalan dalam daya intelektual, seperti mengubah subjek, membuat lelucon, atau mengalihkan pewawancara dengan cara lain. Sindroma Sundowner Ditandai oleh mengantuk, konfusi, ataksia, dan terjatuh secara tidak disengaja. Keadaan ini terjadi pada pasien lanjut usia yang mengalami sedasi berat dan pada pasien demensia yang bereaksi secara menyimpang bahkan terhadap dosis kecil obat psikoaktif. Diagnosis Banding 1. Serangan iskemik transien 2. Depresi 3. Penuaan normal Pengobatan Pendekatan pengobatan umum adalah untuk memberikan perawatan medis suportit, bantuan emosional untuk pasien dan keluarganya, dan pengobatan farmakologis untuk gejala spesifik (perilaku yang mengganggu).Pengobatan farmakologis dengan obat yang mempunyai aktivitas antikolinergik yang tinggi harus dihindari.Walaupun thioridazine (Mellaril), yang mempunyai aktivitas antikolinergik yang tinggi, merupakan obat yang efektif dalam mengontrol perilaku pasien demensia jika diberikan dalam dosis kecil.Benzodiazepim kerja singkat dalam dosis kecil adalah medikasi anxiolitik dan sedatif yang lebih disukai untuk pasien demensia.Zolpidem (Ambient) dapat digunakan untuk tujuan sedatif.TetrahidroaminoKridin (Tacrine) sebagai suatu pengobatan untuk penyakit Alzheimer, obat ini merupakan inhibitor aktivitas antikolinesterase dengan lama kerja yang agak panjang. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Perjalanan klasik dan demensia adalah onset pada pasien usia 50 – 60 tahun dengan pemburukan bertahap selama 5 – 10 tahun, yang akhirnya menyebabkan kematian. usia saat onset dan kecepatan pemburukannya adalah bervariasi diantara tipe demensia yang berbeda dan
dalam
kategori
diagnostik
individual.
GANGGUAN AMNESTIK Gangguan amnestik ditandai terutama oleh gejala tunggal suatu gangguan daya ingat yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan. Diagnosis gangguan amnestik tidak dapat dibuat jika mempunyai tanda lain dari gangguan kognitif, seperti yang terlihat pada demensia, atau jika mempunyai gangguan perhatian (attention) atau kesadaran, seperti yang terlihat pada delirium. Epidemiologi Beberapa penelitian melaporkan insiden atau prevalensi gangguan ingatan pada gangguan spesifik (sebagai contohnya sklerosis multipel).Amnesia paling sering ditemukan pada gangguan penggunaan alkohol dan cedera kepala. Penyebab 1. Kondisi medis sistemik a. Defisiensi tiamin (Sindroma Korsakoff) b. Hipoglikemia 2. Kondisi otak primer 1. Kejang 2. Trauma kepala (tertutup dan tembus) 3. Tumor serebrovaskular (terutama thalamik dan lobus temporalis) 4. Prosedur bedah pada otak 5. Ensefalitis karena herpes simpleks 6. Hipoksia (terutama usaha pencekikan yang tidak mematikan dan keracunan karbonmonoksida) 7. Amnesia global transien 8. Terapi elektrokonvulsif 9. Sklerosis multipel 3. Penyebab berhubungan dengan zat
a. Gangguan pengguanan alkohol b. Neurotoksin c. Benzodiazepin (dan sedatif- hipnotik lain) d. Banyak preparat yang dijual bebas. Diagnosis Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Amnestik Karena Kondisi Medis Umum. 1. Perkembangan gangguan daya ingat seperti yang dimanifestasikan oleh gangguan kemampuan untuk mempelajari informasi baru atau ketidak mampuan untuk mengingat informasi yang telah dipelajari sebelumnya. 2. Ganguan daya ingat menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan dan merupakan penurunan bermakna dan tingkat fungsi sebelumnya. 3. Gangguan daya ingat tidak terjadi semata-mata selama perjalanan suatu delirium atau suatu demensia. 4. Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan adalah akibat fisiologis langsung dari kondisi medis umum (termasuk trauma fisik) Sebutkan jika : Transien : Kronis :
jika gangguan daya ingat berlangsung selama 1 bulan atau kurang jika gangguan daya ingat berlangsung lebih dari 1 bulan.
Catatan penulisan: Masukkan juga nama kondisi medis umum pada Aksis I, misalnya, gangguan amnestik karena trauma kepala, juga tuliskan kondisi pada Aksis III. 1
Gambaran Klinis Pusat gejala dan gangguan amnestik adalah perkembangan gangguan daya ingat yang ditandai oleh gangguan pada kemampuan untuk mempelajari informasi baru (amnesia anterograd) dan ketidakmampuan untuk mengingat pengetahuan yang sebelumnya diingat (amnesia retrograd).Periode waktu dimana pasien terjadi amnesia kemungkinan dimulai langsung pada saat trauma atau beberapa saat sebelum trauma.Ingatan tentang waktu saat gangguan fisik mungkin juga hilang.Daya ingat jangka pendek (short-term memory) dan daya ingat baru saja (recent memory) biasanya terganggu. Daya ingat jangka jauh (remote post memory) untuk
informasi atau yang dipelajari secara mendalam (overlearned) seperti pengalaman maka anakanak adalah baik, tetapi daya ingat untuk peristiwa yang kurang lama ( Iewat dart 10 tahun) adalah terganggu. Diagnosis Banding 1. Demensia dan Delirium 2. Penuaan normal 3. Gangguan disosiatif 4. Gangguan buatan Pengobatan Pendekatan utama adalah mengobati penyebab dasar dari gangguan amnestik Setelah resolusi episode amnestik, suatu jenis psikoterapi (sebagai contohnya, kognitif, psikodinamika, atau suportif dapat membantu pasien menerima pangalaman amnestik kedalam kehidupannya. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Onset mungkin tiba-tiba atau bertahap; gejala dapat sementara atau menetap dan hasil akhir dapat terentang dari tanpa perbaikan sampai pemulihan lengkap.1
GANCGUAN MENTAL ORGANIK LAIN EPILEPSI Definisi Suatu kejang (seizure) adalah suatu gangguan patologis paroksismal sementara dalam gangguan patologis paroksismal sementara dalam fungsi cerebral yang disebabkan oleh pelepasan neuron yang spontan dan luas Pasien dikatakan menderita epilepsi jika mereka mempunyai keadaan kronis yang ditandai dengan kejang yang rekuren. Klasifikasi Dua kategori utama kejang adalah parsial dan umum (generalized). Kejang parsial melibatkan aktivitas epileptiformis di daerah otak setempat; kejang umum melibatkan keseluruhan otak. Suatu sistem klasifikasi untuk kejang. Kejang umum
Kejang tonik klonik umum mempunyai gejala klasik hilangnya kesadaran, gerakan tonik klonik umum pada tungkai, menggigit lidah, dan inkotinensia. Walaupun diagnosis peristiwa kilat dari kejang adalah relatif langsung, keadaan pascaiktal yang ditandai oleh pemulihan kesadaran dan kognisi yang lambat dan bertahap kadang-kadang memberikan suatu dilema diagnostik bagi dokter psiktatrik di ruang gawat darurat. Periode pemulihan dan kejang tonik klonik umum terentang dari beberapa menit sampai berjam-jam. Gambaran klinis adalah delirium yang menghilang secara bertahap. Masalah psikiatrik yang paling sering berhubungan dengan kejang umum adalah membantu pasien menyesuaikan gangguan neurologis kronis dan menilai efek kognitif atau perilaku dan obat antiepileptik. ABSENCES (Petit Mal) Suatu tipe kejang umum yang sulit didiagnosis bagi dokter psikiatrik adalah absence atau kejang petitmal. Sifat epileptik dari episode mungkin berjalan tanpa diketahui, karena manifestasi motorik atau sensorik karakteristik dari epilepsi tidak ada atau sangat ringan sehingga tidak membangkitkan kecurigaan dokter. Epilepsi petit mal biasanya mulai pada masa anak-anak antara usia 5 dan 7 tahun dan menghilang pada pubertas. Kehilangan kesadaran singkat, selama mana pasien tiba-tiba kehilangan kontak dengan hngkungan, adalah karakteristik untuk epilepsi petit mal; tetapi, pasien tidak mengalami kehilangan kesadaran atau gerakan kejang yang sesungguhnya selama episode. Elektroensefalogerafi ( EEG) menghasilkan pola karakteristik aktivitas paku dan gelombang (spike and wave) tiga kali perdetik Pada keadaan yang jarang, epilepsi petitmal dengan onset dewasa dapat ditandai oleh episode psikotik atau delirium yang tiba-tiba dan rekuren yang tampak dan menghilane secara tiba-tiba Gejala dapat disertai dengan riwayat terjatuh atau pingsan. Kejang parsial liziane parsial diklasitikasikan sebagai sederhana (tanpa perubahan kesadaran) atau kompleks (dengan perubahan kesadaran) Sedikit lebih banyak dari setengah semua pasien dengan kelane parsial mengalami kejang parsial kompleks; istilah lain yang digunakan untuk kejang parsial kompleks adalah epilepsi lobus temporalis, kejang psikomotor, dan epilepsi limbik tetapi istilah tersebut bukan merupakan penjelasan situasi klinis yang akurat. Epilepsi parsial kompleks adalah bentuk epilepsi pada orang dewasa yang paling senngcang mengenai 3 dan 1.000 orang. Gejala praiktal Peristiwa praiktal (aura) pada epilepsi parsial kompleks adalah termasuk sensasi otonomik (sebagai contohnya rasa penuh di perut, kemerahan, dan perubahan pada pernafasan), sensasi kognitif(sebagai contohnya, deja vu, jamais vu, pikiran dipaksakan, dan keadaan seperti mimpi). keadaan afektif (sebagai contohnya, rasa takut, panik, depresi, dan elasi) dan secara klasik. automatisme (sebagai contohnya, mengecapkan bibir, menggosok, dan mengayah) Gejala Iktal
Perilaku yang tidak terinhibisi, terdisorganisasi, dan singkat menandai serangan iktal. Walaupun beberapa pengacara pembela mungkin mengklaim yang sebaliknya, jarang sesorang menunjukkan perilaku kekerasan yang terarah dan tersusun selama episode epileptik Gejala kognitif adalah termasuk amnesia untuk waktu selama kejang dan suatu periode delirium yang menghilang setelah kejang. Pada pasien dengan epilepsi parsial kompleks, suatu fokus kejang dapat ditemukan pada pemeriksaan EEG pada 25 sampai 50 % dari semua pasien. Penggunaan elektroda sfenoid atau temporalis anterior dan EEG pada saat tidak tidur dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya kelainan EEG. EEG normal multipel seringkali ditemukan dart seorang pasien dengan epilepsi parsial kompleks; dengan demikian EEG normal tidak dapat digunakan untuk mneyingkirkan diagnosis epilepsi parsial. kompleks- Penggunaan perekaman EEG jangka panjang (24 sampai 72 jam) dapat membantu klinisi mendeteksi suatu fokus kejang pada beberapa pasien. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penggunaan lead nasofaring tidak menambah banyak kepekaan pada EEG, dan yang jelas menambahkan ketidaknyamanan prosedur bagi pasien. Gejala Interiktal Gangguan kepribadian Kelainan psikiatrik yang paling sering dilaporkan pada pasien epileptik adalah gangguan kepribadian, dan biasanya kemungkinan terjadi pada pasien dengan epilepsi dengan asal lobus temporalis. Ciri yang paling sering adalah perubahan perilaku seksual, suatu kualitas yang biasanya disebut viskositas kepribadian, religiositas, dan pengalaman emosi yang melambung. Sindroma dalam bentuk komplitnya relatif jarang, bahkan pada mereka dengan kejang parsialkompleks dengan asal lobus temporalis. Banyak pasien tidak mengalami perubahan kepribadian, yang lainnya mengalami berbagai gangguan yang jelas berbeda dari sindroma klasik. Perubahan pada perilaku seksual dapat dimanifestasikan sebagai hiperseksualitas; penyimpangan dalam minat seksual, seperti fetihisme dan transfetihisme; dan yang paling sering, hiposeksualitas Hiposeksualitas ditandai oleh hilangnya minat dalam masalah seksual dan dengan menolak rangsangan seksual Beberapa pasien dengan onset epilepsi parsial kompleks sebelum pubertas mungkin tidak dapat mencapai tingkat minat seksual yang normal setelah pubertas, walaupunkarakteristik tersebut mungkin tidak mengganggu pasien. Untuk pasien dengan onset epilepsi parsial kompleks setelah pubertas. perubahan dalam minat seksual mungkin mengganggu dan mengkhawatirkan. Gejala viskositas kepribadian biasanya paling dapat diperhatikan pada percakapan pasien, yang kemungkinan adalah lambat serius, berat dan lamban, suka menonjolkan keilmuan, penuh dengan rincian-rincian yang tidak penting, dan seringkali berputar-putar. Pendengar mungkin menjadi bosan tetapi tidak mampu menemukan cara yang sopan dan berhasil untuk melepaskan diri dari percakapan. Kecenderungan pembicaraan seringkali dicerminkan dalam tulisan pasien, yang menyebabkan suatu gejala yang dikenal sebagai. hipergrafia yang dianggap oleh beberapa klinisi sebagai patognomonik untuk epilepsi parsial komplaks.
Religiositas mungkin jelas dan dapat dimanifestasikan bukan hanya dengan meningkatny peran serta pada aktivitas yang sangat religius tetapi juga oleh permasalahan moral dan etik yang tidak umum, keasyikan dengan benar dan salah, dan meningkatnya minat pada perlahamasalahan global dan filosofi Ciri hiperreligius kadang-kadang dapat tampak seperti gejala prodromal skizofrenia dan dapat menyebabkan mnasalah diagnositik pada seorang remaja atau dewasa muda. Gejala psikotik Keadaan psikotik interiktal adalah lebih sering dari psikosis iktal. Episode interpsikotik yang mirip skizofrenia dapat terjadi pada pasien dengan epilepsi, khususnya yang berasal dan lobus temporalis Diperkirakan 10 sampal 30 persen dari semua pasien dengan apilepsi partial kompleks mempunyai gejala psikotik Faktor risiko untuk gejala tersebut adalah jenis kelamin wanita kidal onset kejang selama pubertas, dan lesi di sisi kiri. Onset gelala psikotik pada epilepsi adalah bervariasi. Biasanya, gejala psikotik tarnpak pada pasien yang telah menderita epilepsi untuk jangka waktu yang lama, dan onset gejala psikotik di dahului oleh perkembangan perubahan kepribadian yang berhubungan dengan aktivitas otak epileptik gejala psikosis yang paling karakteristik adalah halusinasi dan waham paranoid. Biasanya. pasien tetap hangat dan sesuai pada afeknya, berbeda dengan kelainan yang sering ditemukan pada pasien skizofrenik Gejala gangguan pikiran pada pasien epilepsi psikotik paling sering merupakan gejala yang melibatkan konseptualisasi dan sirkumstansialitas, ketimbang gejala skizofrenik klasik berupa penghambatan (blocking) dan kekenduran (looseness), kekerasan. kekerasan episodik merupakan masalah pada beberapa pasien dengan epilepsi khususnya epilepsi lobus temporalis dan frontalis. Apakah kekerasan merupakan manifestasi dan kejang itu sendiri atau merupakan psikopatologi interiktal adalah tidak pasti. Sampai sekarang ini, sebagian besar data menunjukkan sangat jarangnya kekerasan sebagai suatu fenomena iktal. Hanya pada kasus yang jarang suatu kekerasan pasien epileptik dapat disebabkan oleh kejang itu sendiri. Gejala Gangguan perasaan. Gejala gangguan perasaan, seperti depresi dan mania, terlihat lebih jarang pada epilepsi dibandingkan gejala mirip skizofrenia. Gejala gangguan mood yang terjadi cenderung bersifat episodik dan terjadi paling sering jika fokus epileptik mengenai lobus temporalis dan hemisfer serebral non dominan. Kepentingan gejala gangguan perasaan pada epilepsi mungkin diperlihatkan oleh meningkatnya insidensi usaha bunuh diri pada orang dengan epilepsi. Diagnosis Diagnosis epilepsi yang tepat dapat sulit khususnya jika gejala iktal dan interiktaldari epilepsi merupakan manifestasi berat dari gejala psikiatrik tanpa adanya perubahan yang bemakna pada kesadaran dan kemampuan kognitif Dengan demikian, dokter psikiatrik harus menjaga tingkat kecurigaan yang tinggi selama memeriksa seorang pasien baru dan harus mempertimbangkan
kemungkman gangguan epileptik, bahkan jika tidak ada tanda dan gejala klasik. Diagnosis banding lain yang dipertimbangkan adalah kejang semu (psudoseizure), dimana pasien mempunyai suatu kontrol kesadaran atas gejala kejang yang mirip. Pada pasien yang sebelumnya mendapatkan suatu diagnosis epilepsi, timbulnya gejala psikiatrik yang baru harus dianggap sebagai kemungkinan mewakili suatu evolusi, timbulnya gejala epileptiknya.timbulnya gejala psikotik, gejala gangguan mood, perubahan kepribadian, atau gejala kecemasan (sebagai contohnya, serangan panik) harus menyebabkan klinisi menilai pengendalian epilepsi pasien dan memeriksa pasien untuk kemungkinan adanya gangguan mental yang tersendiri. Pada keadaan tersebut klinisi harus menilai kepatuhan pasien terhadap regimen obat antiepileptik dan harus mempertimbangkan apakah gejala psikotik merupakan efek toksik dari obat antipileptik itu sendiri.Jika gejala psikotik tampak pada seorang pasien yang pernah mempunyai epilepsi yang telah didiagnosis atau dipertimbangkan sebagai diagnosis di masa lalu, klinisi harus mendapatkan satu atau lebih pemeriksaan EEG. Pada pasien yang sebelumnya belum pernah mendapatkan diagnosis epilepsi.empat karakteristik hams menyebabkan klinisi mencurigai kemungkinan tersebut; onset psikosis yang tiba-tiba pada seseorang yang sebelumnya dianggap sehat secara psikologis, onset delirium yang tiba-tiba tanpa penyebab yang diketahui, riwayat episode yang serupa dengan onset yang mendadak dan pemulihan spontan, dan riwayat terjatuh atau pingsan sebelumnya yang tidak dapat dijelaskan. Pengobatan karbamazepin ( tegretol) dan Asam valproik (Depakene) mungkin membantu dalam mengendalikan gejala iritabilitas dan meledaknya agresi, karena mereka adalah obat antipsikotik tipikal Psikoterapi, konseling keluarga, dan terapi kelompok mungkin berguna dalam menjawab masalah psikososial yang berhubungan dengan epilepsi. Disamping itu, klinisi haru; menyadari bahwa banyak obat antiepileptik mempunyai suatu gangguan kognitif derajat ringan sampai sedang dan penyesuaian dosis atau penggantian medikasi harus dipertimbangkan jika gejala gangguan kognitif merupakan suatu masalah pada pasien tertentu.
GANGGUAN SOMATOFORM 2.1. Definisi Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) dimana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat.1 Pada gangguan somatoform, orang memiliki simptom fisik yang mengingatkan pada gangguan fisik, namun tidak ada abnormalitas organik yang dapat ditemukan sebagai penyebabnya.Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.1, 2.2. Etiologi Terdapat faktor psikososial berupa konflik psikologis di bawah sadar yang mempunyai tujuan tertentu.Pada beberapa kasus ditemukan faktor genetik dalam transmisi gangguan ini. Selain itu, dihubungkan pula dengan adanya penurunan metabolisme (hipometabolisme) suatu zat tertentu di lobus frontalis dan hemisfer non dominan.1 Secara garis besar, faktor-faktor penyebab dikelompokkan sebagai berikut:1 a. Faktor-faktor Biologis Faktor ini berhubungan dengan kemungkinan pengaruh genetis (biasanya pada gangguan somatisasi). b. Faktor Psikososial Penyebab gangguan melibatkan interpretasi gejala sebagai suatu tipe komunikasi sosial, hasilnya adalah menghindari kewajiban, mengekspresikan emosi atau untuk mensimbolisasikan suatu perasaan atau keyakinan (contoh: nyeri pada usus seseorang). 2.4. Klasifikasi dan Diagnosis Gangguan Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi:3 F.45.0 gangguan somatisasi F.45.1 gangguan somatoform tak terperinci F.45.2 gangguan hipokondriasis F.45.3 disfungsi otonomik somatoform F.45.4 gangguan nyeri somatoform menetap F.45.5 gangguan somatoform lainnya F.45.6 gangguan somatoform YTT DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan gangguan konversi, dan gangguan dismorfik tubuh. Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah gangguan somatisasi dan hipokondriasis. F. 45.0 Gangguan Somatisasi Definisi Gangguan somatisasi (somatization disorder) dicirikan dengan keluhan somatik yang beragam dan berulang yang bermula sebelum usia 30 tahun (namun biasanya pada usia remaja), bertahan paling tidak selama beberapa tahun, dan berakibat antara menuntut perhatian medis atau mengalami hendaya yang berarti dalam memenuhi peran sosial atau pekerjaan. Keluhan-keluhan yang diutarakan biasanya mencakup sistim-sistim organ yang berbeda seperti nyeri yang samar dan tidak dapat didefinisikan, problem menstruasi/seksual, orgasme terhambat, penyakit-penyakit neurologik, gastrointestinal, genitourinaria,
kardiopulmonar, pergantian status kesadaran yang sulit ditandai dan lain sebagainya. Jarang dalam setahun berlalu tanpa munculnya beberapa keluhan fisik yang mengawali kunjungan ke dokter.Orang dengan gangguan somatisasi adalah orang yang sangat sering memanfaatkan pelayanan medis. Keluhan-keluhannya tidak dapat dijelaskan oleh penyebab fisik atau melebihi apa yang dapat diharapkan dari suatu masalah fisik yang diketahui. Keluhan tersebut juga tampak meragukan atau dibesar-besarkan, dan orang itu sering kali menerima perawatan medis dari sejumlah dokter, terkadang pada saat yang sama.
A. B.
C.
D.
Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi Untuk gangguan somatisasi, diagnosis pasti memerlukan semua hal berikut: Riwayat banyak keluhan fisik, yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode lebih dari beberapa tahun dan menyebabkan pencarian pengobatan atau hendaya dalam fungsi soaial, pekerjaan dan fungsi penting lainnya Tiap kriteria berikut harus memenuhi, dengan gejala individual yang terjadi kapan pun selama perjalanan dari gangguan: 4 gejala nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2 gejala gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan) 1 gejala seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan) 1 gejala pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). Salah satu (1) atau (2): Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium Gejala-gejalanya tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).
Tatalaksana Tujuan pengobatan 1. Mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenarkan pemikiran/meyakinkan bahwa gejala hanya ada dalam pikiran tidak untuk kehidupan nyata 2. Meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu 3. Melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom komorbid (memperparah kondisi).
1. 2. 3.
Strategi dan teknik psikoterapi dan psikososial Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama Buat jadwal regular dengan interval waktu kedatangan yang memadai Memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial.
1. 2. 3.
Strategi dan teknik farmakologikal dan fisik Diberikan hanya bila indikasinya jelas Hindari obat-obatan yang bersifat adiksi Anti anxietas dan antidepressant. OBAT ANTI – ANXIETAS 1. Golongan Benzodiazepin Diazepam (Lovium, Mentalium, Valium dll.) Chlordiazepoxide ( Cetabrium, Tensinyl, dll.) Bromazepam (Lexotan) Lorazepam (Ativan, Renaquil, Merlopan) Alprazolam (Xanax, Alganax, Calmlet, dll.) Clobazam (Frisium) 2. Golongan Non- Benzodiazepin Buspirone (Buspar, Tran-Q, Xiety) Sulpiride (Dogmatil-50) Hydroxyzine (Iterax) OBAT ANTI – DEPRESI 1. Golongan Tricyclic Compound Amitriptyline (Amitriptyline) Imipramine (Tofrani) Clomipramine (Anafranil) Tianeptine (stablon) 2. Golongan Tetracyclic Compound Maprotiline (Ludiomil) Mianserin (Tolvon) Amoxapine (asendin) 3. Golongan Mono-Amine-Oxydase Inhibitor (MAOI)- Reversible Moclobemide (Aurorix) 4. Golongan Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor (SSRI) Sertraline (Zoloft) Paroxetine (Seroxat) Fluvoxamine (Luvox) Fluoxetine (Prozac, Nopres) Citalopram (Cipram) 5. Golongan atypical Antidepresants Trazodone (Trazone)
Mirtazapine (Remeron)
Prognosis Dubia et malam. Pasien susah sembuh walau sudah mengikuti pedoman pengobatan. Sering kali pada pasien wanita berakhir pada percobaan bunuh diri.
Psikiatri 1.
GangguanSomatoform
No ICPC-2
: P75. Somatizationdisorder
No ICD-10
: F45 Somatoformdisorders
Tingkat Kemampuan
:4A
MasalahKesehatan Gangguan somatoform merupakan suatu kelompok kelainan psikiatrik yang manifestasinya dapat berupa berbagai gejala fisik yang dirasakan signifikan oleh pasien namun tidak ditemukan penyebabnya secara medis.Walaupun tidak ada kondisi medis yang serius, gejalagejala yang dirasakan oleh pasien dengan gangguan somatoform sangat mengganggu dan berpotensi menimbulkan distres emosional.Peran dokter di pelayanan kesehatan primer pada kasus gangguan somatoform sangat penting. Keberhasilan dokter dalam mengeksklusi kelainan medis, mendiagnosis gangguan somatoform dengan tepat, dan menatalaksana akan sangat membantu meningkatkan kualitas hidup pasien, mengurangi rujukan yang tidak perlu, dan menghindarkan pasien dari pemeriksaan medis yang berlebihan atau merugikan.
Hasil Anamnesis(Subjective) Keluhan Pasien biasanya datang dengan keluhan fisik tertentu. Dokter harus mempertimbangkan diagnosis gangguan somatoform bila terdapat beberapa karakteristik berikutini: 1. Keluhan atau gejala fisikberulang, 2. Dapat disertai dengan permintaan pemeriksaanmedis, 3. Hasil pemeriksaan medis tidak menunjukkan adanya kelainan yang dapat menjelaskan keluhantesebut, 4. Onset dan kelanjutan dari keluhan berhubungan erat dengan peristiwa kehidupan yang tidak menyenangkan ataukonflik-konflik, 5. Pasien biasanya menolak upaya untuk membahas kemungkinan adanya penyebabpsikologis, 6. Dapat terlihat perilaku mencari perhatian (histrionik), terutama pada pasien yang tidak puas karena tidak berhasil membujuk dokter menerima persepsinyabahwa keluhan yang dialami merupakan penyakit fisik dan memerlukan pemeriksaan lebihlanjut. Selain untuk menegakkan diagnosis, anamnesis dilakukan untuk menggali pemahaman dan persepsi pasien mengenai kondisi yang dialaminya.Seringkali tujuan ini baru dapat dicapai
setelah beberapa kali pertemuan.Dokter harus mengklarifikasi keluhan-keluhan pasien hingga dicapai kesamaan persepsi.Selain itu, perlu pula digali harapan dan keinginan pasien, keyakinan dan ketakutan yang mungkin pasien miliki, serta stresor psikososial yang mungkin dialami dan menjadi penyebabgangguan.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana(Objective) Tidak ada pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang spesifik yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis gangguan somatoform.Pemeriksaan fisis dan penunjang dilakukan untuk mengeksklusi kelainan organik yang dianggap relevan dengan keluhan pasien.Pemeriksaan penunjang yang terlalu berlebihan perlu dihindari agar tidak menambah kekhawatiranpasien.
Penegakan Diagnosis(Assessment) Dokter layanan primer harus memikirkan diagnosis gangguan somatoform bila pada pasien terdapat keluhan dengan karakteristik sebagaimana yang telah dijelaskan pada halaman sebelumnya (lihat poin Hasil Anamnesis (Subjective)).Dalam praktik sehari-hari, dokter dapat menggunakan kuesioner khusus sebagai alat bantu skrining gangguan somatoform. Salah satu contohnya adalah Patient Health Questionnaire 15 (PHQ-15). Berikut ini adalah langkah-langkah pendekatan terhadap keluhan fisik pasien hingga dokter sampai pada kesimpulan diagnosis gangguan somatoform: 1. Mengeksklusi kelainanorganik Keluhan dan gejala fisik yang dialami oleh pasien perlu ditindaklanjuti sesuai dengan panduan tatalaksana medis terkait, dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yangrelevan. 2. Mengeksklusi gangguan-gangguan psikiatri yang tergolong dalam kelompok dan blok yang hirarkinya lebihtinggi. Penegakkan diagnosis gangguan psikiatrik dilakukan secara hirarkis. Dalam Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III, gangguan somatoform memiliki kode F45 dan merupakan blok penyakit yang termasuk dalam kelompok F40-F48, yaitu gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan yang berkaitan dengan stres. Dengan demikian, pada kasus gangguan somatoform, dokter perlu mengeksklusi gangguan mental organik (F00-F09), gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19), skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham (F20-F29), serta gangguan suasana perasaan atau mood atau afektif (F30-F39). Pada blok F40-F48 sendiri, dokter perlu terlebih dahulu memastikan ada tidaknya tanda-tanda gangguan ansietas (F40-F41), obsesif kompulsif
(F42), reaksi stres dan gangguan penyesuaian (F43), dan gangguan disosiatif atau konversi (F44). Gangguan somatoform tidak dapat ditegakkan bila gejala dan tanda pada pasien memenuhi kriteria diagnostik gangguan di hirarki yang lebihtinggi. 3. Mengeksklusi kondisi factitious disorder danmalingering Pada kondisi factitious disorder, pasien mengadopsi keluhan-keluhan fisik, tanpa ia sadari, sebagai upaya memperoleh keuntungan internal, misalnya: untuk mendapat perhatian lebih dari orang-orang tertentu di sekitarnya. Berbeda halnya dengan kondisi malingering, di mana pasien sengaja atau berpura-pura sakit untuk memperoleh keuntungan eksternal, misalnya: agar terhindar dari tanggung jawab atau kondisi tertentu, atau untuk memperoleh kompensasi uang tertentu). Pada gangguan somatoform, tidak ada keuntungan yang coba didapat oleh pasien.Keluhan-keluhan yang disampaikan juga bukan sesuatu yang disengaja, malahan adanya keluhan-keluhan tersebut dipicu, dipertahankan, dan diperparah oleh kekhawatiran dan ketakutan tertentu (Oyama et al.2007). 4. Menggolongkan ke dalam jenis gangguan somatoform yangspesifik Blok gangguan somatoform terdiriatas: a. F45.0. Gangguansomatisasi b. F45.1. Gangguan somatoform takterinci c. F45.2. Gangguanhipokondrik d. F45.3. Disfungsi otonomiksomatoform e. F45.4. Gangguan nyeri somatoformmenetap f. F45.5. Gangguan somatoformlainnya g. F45.6. Gangguan somatoform yang tidak tergolongkan(YTT) Penatalaksanaan Komprehensif(Plan) Penatalaksanaan Tujuan dari tatalaksana gangguan somatoform adalah mengelola gejala dan bukan menyembuhkan, karena pada dasarnya tidak ada kelainan medis yang dialami oleh pasien. Berikut ini adalah prinsip-prinsip dasar pengelolaan pasien dengan gangguan somatoform: 1. Dokter harus menerima bahwa pasien memang betul-betul merasakan gejala pada tubuhnya dan memahami bahwa gejala-gejala tersebut mengganggu pasien. Dokter perlu melatih diri untuk tidak terlalu prematur menganggap pasien berpura-pura (malingering) tanpa didukung bukti yang kuat. Kunci utama tatalaksana gangguan somatoform adalah membangun kemitraan dengan dan kepercayaan daripasien. 2. Bila terdapat kecurigaan adanya gangguan somatoform, dokter perlu mendiskusikan kemungkinan ini sedini mungkin dengan pasien. Bila diagnosis gangguan somatoform sudah ditegakkan, dokter perlu mendiskusikannya denganpasien. 3. Dokter perlu mengedukasi pasien mengenai gangguan yang dialaminya dengan berempati
4.
5. 6.
7. 8.
9.
dan menghindari konfrontasi. Dokter harus menunjukkan kesungguhan untuk membantu pasien sebaik-baiknya, tanpa memaksa pasien untuk menerima pendapatdokter. Pemeriksaan medis dan rujukan ke layanan sekunder yang tidak perlu harus dihindari. Bila ada gejala baru, dokter perlu berhati-hati dalam menganjurkan pemeriksaan ataurujukan. Dokter harus memfokuskan penatalaksanaan pada fungsi pasien sehari-hari, bukan gejala, serta pada pengelolaan gejala, bukanpenyembuhan. Dokter perlu menekankan modifikasi gaya hidup dan reduksi stres. Keluarga pasien dapat dilibatkan dalam tatalaksana bila memungkinkan dan diperlukan. Pasien mungkin perlu dibantu untuk mengindentifikasi serta mengelola stres secara efektif, misalnya dengan relaksasi, breathing control. Peningkatan aktifitas fisik dapat disarankan untuk mengurangi fatigue dannyeri muskuloskeletal Bila gangguan somatoform merupakan bagian dari kelainan psikiatrik lain, dokter harus mengintervensi dengantepat. Dokter perlu menjadwalkan pertemuan yang reguler sebagai follow-up. Pertemuan dapat singkat saja, misalnya 1 kali setiap bulan selama 5 – 10 menit, terutama untuk memberi dukungan dan reassurance. Dokter perlu membatasi dan menghindari konsultasi via telepon atau kunjungan-kunjungan yang bersifat mendesak. Dokter perlu berkolaborasi dengan psikiater bila diperlukan, misalnya saat penegakan diagnosis yang sulit, menentukan adanya komorbid psikiatrik lain, atau terkaitpengobatan.
Non-medikamentosa Cognitive behavior therapy (CBT) merupakan salah satu tatalaksana yang efektif untuk mengelola gangguan somatoform. Dalam CBT, dokter memposisikan diri sebagai mitra yang membantu pasien. Tahap awal dari CBT adalah mengkaji masalah pasien dengan tepat dan membantu pasien mengidentifikasi hal-hal yang selama ini menimbulkan atau memperparah gejala fisik yang dialami, misalnya distorsi kognitif, keyakinan yang tidak realistis, kekhawatiran, atau perilaku tertentu.Tahap selanjutnya adalah membantu pasien mengidentifikasi dan mencoba alternatif perilaku yang dapat mengurangi atau mencegah timbulnya gejala-gejala fisik, yang dikenal sebagai behavioralexperiments. Medikamentosa Penggunaan obat harus berdasarkan indikasi yang jelas.Hanya sedikit studi yang menunjukkan efektifitas yang signifikan dari penggunaan obat-obat untuk tatalaksana gangguan somatoform.Antidepresan dapat diberikan bila terdapat gejala-gejala depresi atau ansietas yangmengganggu.
Prognosis 1. Ad vitam :Bonam 2. Ad functionam :Dubia 3. Ad sanationam :Dubia Sebagian pasien tidak menunjukkan respon positif atas tatalaksana yang dilakukan dan gangguan somatoform terus berlanjut bahkan hingga seumur hidup. Kondisi ini diperkirakan terjadi pada 0,2 – 0,5% anggota populasi. Diagnosis dan tatalaksana dini dapat memperbaiki prognosis dan mengurangi hambatan pada fungsi sosial dan okupasisehari-hari.
2. Demensia
No. ICPC-2
: P70Dementia
No. ICD-10
: F03 Unspecifieddementia
Tingkat Kemampuan
:3A
MasalahKesehatan Demensia merupakan sindrom akibat penyakit otak yang bersifat kronik progresif, ditandai dengan kemunduran fungsi kognitif multiple, termasuk daya ingat (memori), daya pikir, daya tangkap (komprehensi), kemampuan belajar, orientasi, kalkulasi, visuospasial, bahasa dan daya nilai.Gangguan kognitif biasanya diikuti dengan deteriorasi dalam kontrolemosi, hubungan sosial danmotivasi. Pada umumnya terjadi pada usia lanjut, ditemukan pada penyakit Alzhaimer, penyakit serebrovaskular, dan kondisi lain yang secara primer dan sekunder mempengaruhiotak.
HasilAnamnesis(Subjective) Keluhan Keluhan utama adalah gangguan daya ingat, mudah lupa terhadap kejadian yang baru dialami, dan kesulitan mempelajari informasi baru. Diawali dengan sering lupa terhadap kegiatan rutin, lupa terhadap benda-benda kecil, pada akhirnya lupa mengingat nama sendiri ataukeluarga. FaktorRisiko Usia> 60 tahun(usialanjut).
Riwayatkeluarga. Adanya penyakit Alzheimer, serebrovaskular (hipertensi, penyakitjantung), atau diabetesmellitus.
Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana(Objective) PemeriksaanFisik 1. Kesadaran sensoriumbaik. 2. Penurunan dayaingat yang bersifat kronik dan progresif. Gangguan fungsi otak terutama berupa gangguan fungsi memori dan bahasa, seperti afasia, aphrasia, serta adanya kemunduranf ungsi kognitifeksekutif. 3. Dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya gangguan neurologik atau penyakitsistemik Pemeriksaanpenunjang Pemeriksaan laboratorium dilakukan jika ada kecurigaan adanya kondisi medis yang menimbulkan dan memper berat gejala.Dapat dilakukan Mini Mental State Examination(MMSE). Penegakan Diagnostik(Assessment) DiagnosisKlinis Pemeriksaan dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. KriteriaDiagnosis 1. Adanya penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir yang sampai mengganggu kegiatan harianseseorang 2. Tidak ada gangguankesadaran 3. Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk paling sedikit enambulan PenatalaksanaanKomprehensif(Plan) Penatalaksanaan 1. Nonfarmakologi a. Modifikasi faktor resiko yaitu kontrol penyakit fisik, lakukan aktifitas fisik sederhana seperti senam otak, stimulasi kognitif dengan permintaan, kuis, mengisi tekatekisilang, bermaincatur. b. Modifikasi lingkungan sekitar agar lebih nyaman dan aman bagipasien. c. Rencanakan aktivitas hidup sehari-hari (mandi, makan, dan lain-lain) untuk mengoptimalkan aktivitas independen, meningkatkan fungsi, membantu adaptasi dan mengembangkan keterampilan, serta meminimalisasi kebutuhan akanbantuan.
d. Ajarkan kepada keluarga agar dapat membantu mengenal barang milik pribadinya, mengenal waktu dengan menggunakan jam besar, kalender harian, dapat menyebutkan namanya dan anggota keluarga terdekat, mengenal lingkungan sekitar, beri pujian jika dapat menjawab dengan benar, bicara dengan kalimat sederhana dan jelas (satu atau dua tahap saja), bila perlu gunakan isyarat atau sentuhanlembut. 2. Farmakologi a. Jangan berikan inhibitor asetilkolinesterase (seperti: donepzil, galantamine dan rivastigmine) atau memantine secara rutin untuk semua kasus demensia. Pertimbangkan pemberiannya hanya pada kondisi yang memungkinkan diagnosis spesifik penyakit Alzheimer ditegakkan dan tersedia dukungan serta supervisi adekuat oleh spesialis serta pemantauan efek samping oleh pelakurawat. b. Bila pasien berperilaku agresif, dapat diberikan antipsikotik dosis rendah, seperti Haloperidol 0,5 – 1mg/hari. KriteriaRujukan 1. Pasien dirujuk untuk konfirmasi diagnosis dan penatalaksanaanlanjutan. 2. Apabila pasien menunjukkan gejala agresifitas dan membahayakan dirinya atau oranglain. 3.
Insomnia
No. ICPC-2
: P06 Sleepdisturbance
No. ICD-10
: G47.0 Disorders of initiating andmaintainingsleep(insomnias)
Tingkat Kemampuan
:4A
MasalahKesehatan Insomnia adalah gejala atau gangguan dalam tidur, dapat berupa kesulitan berulang untuk mencapai tidur, atau mempertahankan tidur yang optimal, atau kualitas tidur yang buruk.Pada kebanyakan kasus, gangguan tidur adalah salah satu gejala dari gangguan lainnya, baik mental (psikiatrik) ataufisik. Secara umum lebih baik membuat diagnosis gangguan tidur yang spesifik bersamaan dengan diagnosis lain yang relevan untuk menjelaskan secara kuat psikopatologi dan ataupatofisiologinya.
Hasil Anamnesis(Subjective)
Keluhan Sulit masuk tidur, sering terbangun di malam hari atau mempertahankan tidur yang optimal, atau kualitas tidur yangburuk. FaktorRisiko 1. Adanya gangguan organik (seperti gangguan endokrin, penyakitjantung). 2. Adanya gangguan psikiatrik seperti gangguan psikotik, gangguan depresi, gangguan cemas, dan gangguan akibat zatpsikoaktif. FaktorPredisposisi 1. 2. 3. 4. 5.
Sering bekerja di malam hari. Jam kerja tidakstabil. Penggunaan alkohol, cafein atau zat adiktif yangberlebihan. Efek sampingobat. Kerusakan otak, seperti: encephalitis, stroke, penyakitAlzheimer
Penegakan Diagnostik(Assessment) DiagnosisKlinis Diagnosis ditegakkan berdasarkananamnesis. PedomanDiagnosis 1. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur yangburuk 2. Gangguan terjadi minimal tiga kali seminggu selama minimal satubulan. 3. Adanya preokupasi tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang sianghari. 4. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan. DiagnosisBanding Gangguan Psikiatri, Gangguan Medikumum, Gangguan Neurologis, Gangguan Lingkungan, GangguanRitmesirkadian. Komplikasi Dapat terjadi penyalahgunaan zat.
Penatalaksanaan Komprehensif(Plan) Penatalaksanaan
1. Pasien diberikan penjelasan tentang faktor-faktor risiko yang dimilikinya dan pentingnya untuk memulai pola hidup yang sehat dan mengatasi masalah yang menyebabkan terjadinyainsomnia. 2. Untuk obat-obatan, pasien dapat diberikan Lorazepam 0,5 – 2 mg atau Diazepam 2-5 mg pada malam hari. Pada orang yang berusia lanjut atau mengalami gangguan medik umum diberikan dosis minimalefektif. Konseling dan Edukasi Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga agar mereka dapat memahami tentang insomnia dan dapa tmenghindari pemicu terjadinyainsomnia. KriteriaRujukan Apabila setelah 2 minggu pengobatan tidak menunjukkan perbaikan, atau apabila terjadi perburukan walaupun belum sampai 2 minggu, pasien dirujuk kefasilitas kesehatan sekunder yang memiliki dokter spesialis kedokteranjiwa.
Prognosis Prognosis pada umumnyabonam 4.
Gangguan Campuran Anxietas danDepresi
No. ICPC-2
: P74Anxiety Disorder (anxietystate)
No. ICD-10
: F41.2 Mixed Anxiety and DepressionDisorder
Tingkat Kemampuan :3A
MasalahKesehatan Gangguan yang ditandai oleh adanya gejala-gejala anxietas (kecemasan) dan depresi bersama-sama, dan masing-masing gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup beratuntuk dapat ditegakannya suatu diagnosis tersendiri.Untuk gejala anxietas, beberapa gejala autonomik harus ditemukan, walaupun tidak terusmenerus, di samping rasa cemas atauk hawatirberlebihan.
Hasil Anamnesis(Subjective) Keluhan
Biasanya pasien datang dengan keluhan fisik seperti: nafas pendek/cepat, berkeringat, gelisah, gangguan tidur, mudah lelah, jantung berdebar, gangguan lambung, diare, atau bahkan sakit kepala yang disertai dengan rasa cemas/khawatir berlebihan. Allo dan Auto Anamnesistambahan: 1. Adanya gejala seperti minat dalam melakukan aktivitas/semangat yang menurun, merasa sedih/ murung, nafsu makan berkurang atau meningkat berlebihan, sulit berkonsentrasi, kepercayaan diri yang menurun,pesimistis. 2. Keluhan biasanya sering terjadi, atau berlangsung lama, dan terdapat stresor kehidupan. 3. Menyingkirkan riwayat penyakit fisik dan penggunaan zat (alkohol, tembakau, stimulan, danlain-lain) FaktorRisiko 1. Adanya faktorbiologis yang mempengaruhi, antara lain hiper aktivitas sistem noradrenergik,faktorgenetik. 2. Ciri kepribadian tertentu yang imatur dan tidak fleksibel, seperti ciri kepribadian dependen, skizoid, anankastik, cemasmenghindar. 3. Adanya streskehidupan. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana(Objective) PemeriksaanFisik Respirasi meningkat, tekanan darah dapat meningkat, dan tanda lain sesuai keluhan fisiknya. Pemeriksaanpenunjang Laboratorium dan penunjang lainnya tidak ditemukan adanya tanda yang bermakna.Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding sesuai keluhanfisiknya.
Penegakan Diagnostik(Assessment) DiagnosisKlinis Diagnosis klinisditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kriteria diagnosis berdasarkan ICD 10, yaitu:adanya gejala-gejala kecemasan dan depresi yang timbul bersamasama, dan masing-masing gejala tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup beratuntuk dapat ditegakkannya suatu diagnosistersendiri. 1. Gejala-gejala kecemasan antaralain: a. Kecemasan atau khawatir berlebihan, sulitberkonsentrasi b. Ketegangan motorik: gelisah, sakit kepala, gemetaran, tegang, tidak dapat santai
c. Aktivitas autonomik berlebihan: palpitasi, berkeringat berlebihan, sesak nafas, mulut kering,pusing, keluhan lambung,diare. 2. Gejala-gejala depresi antara lain: suasana perasaan sedih/murung, kehilangan minat/kesenangan (menurunnya semangat dalam melakukan aktivitas), mudah, lelah, gangguan tidur, konsentrasi menurun, gangguan pola makan, kepercayaan diri yang berkurang, pesimistis , rasa tidak berguna/rasabersalah DiagnosisBanding Gangguan Cemas (Anxietas) Organik, Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat, Gangguan Depresi, Gangguan Cemas Menyeluruh, Gangguan Panik, GangguanSomatoform
Penatalaksanaan Komprehensif(Plan) Penatalaksanaan 1. Non-farmakologi a. Konseling dan edukasi pada pasien dankeluarga Karena gangguan campuran cemas depresi dapat mengganggu produktivitas pasien, keluarga perlu memahami bahwa hal ini bukan karena pasien malas atau tidak mau mengerjakan tugasnya, melainkan karena gejala-gejala penyakitnya itu sendiri, antara lain mudah lelah serta hilang energi. Oleh sebab itu, keluarga perlu memberikan dukungan agar pasien mampu dan dapat mengatasi gejalapenyakitnya. Gangguan campuran anxietas dan depresi kadang-kadang memerlukan pengobatan yang cukup lama, diperlukan dukungan keluarga untuk memantau agar pasien melaksanakan pengobatan dengan benar, termasuk minum obat setiaphari. b. IntervensiPsikososial Lakukan penentraman (reassurance) dalam komunikasi terapeutik, dorong pasien untuk mengekspresikan pikiran perasaan tentang gejala dan riwayatgejala. Beri penjelasan adanya pengaruh antara faktor fisik dan psikologis, termasuk bagaimana faktor perilaku, psikologik dan emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik yang mempunyai dasarfisiologik. Bicarakan dan sepakati rencana pengobatandan follow-up, bagaimana menghadapi gejala, dan dorong untuk kembali keaktivitasnormal. Ajarkan teknik relaksasi (teknik nafasdalam) Anjurkan untuk berolah raga teratur atau melakukan aktivitas yang disenangi serta menerapkan perilaku hidupsehat. Ajarkan untuk selalu berpikir positif dan manajemen stres denganbaik. 2. Farmakologi:
a. Untuk gejala kecemasan maupun depresinya, diberikan antidepresan dosis rendah, dapat dinaikkan apabila tidak ada perubahan yang signifikan setelah 2-3 minggu: fluoksetin 1x10-20 mg/hari atau sertralin 1x25-50 mg/hariatauamitriptilin 1x12,5-50 mg/hariatau imipramin1- 2x10-25 mg/hari. Catatan: amitriptilin dan imipramin tidak boleh diberikan pada pasien dengan penyakit jantung, dan pemberian berhati-hati untuk pasien lansia karena efek hipotensi ortostastik (dimulai dengan dosis minimal efektif). b. Pada pasien dengan gejala kecemasan yang lebih dominan dan atau dengan gejala insomnia dapat diberikan kombinasi fluoksetin atau sertralin dengan antianxietas benzodiazepin. Obat-obatan antianxietas jenis benzodiazepin yaitu: diazepam 1x2-5 mg atau lorazepam 1-2x0,5-1 mgatauklobazam 2x5-10 mgataualprazolam 2x 0,250,5mg. Setelah kira-kira 2-4 minggu benzodiazepin ditappering-off perlahan, sementara antidepresan diteruskan hingga 4-6 bulan sebelum ditappering-off. Hatihati potensi penyalah gunaan pada alprazolam karenawaktu paruh yangpendek. KriteriaRujukan Pasien dapat dirujuk setelah didiagnosis mengalami gangguan ini, terutama apabila gejala progresif dan makin bertambah berat yang menunjukkan gejala depresi seperti pasien menolak makan, tidak mau merawat diri, ada ide/tindakan bunuh diri; atau jika tidak ada perbaikan yang signifikan dalam 2-3 bulanterapi. Prognosis Pada umumnya prognosis gangguan ini adalahbonam.
5.
GangguanPsikotik
No. ICPC-2
: P98PsychosisNOS/other
No.ICD-10 PC Kemampuan
: F20 ChronicPsychoticDisorderTingkat :3A
MasalahKesehatan Gangguan yang ditandai dengan ketidakmampuan atau hendaya berat dalam menilai realita, berupa sindroma (kumpulan gejala), antara lain dimanifestasikan dengan adanya halusinasi danwaham.
Hasil Anamnesis(Subjective)
Keluhan Pasien mungkin datang dengankeluhan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Sulit berpikir/sulitberkonsentrasi Tidak dapat tidur, tidak maumakan Perasaan gelisah, tidak dapat tenang,ketakutan Bicara kacau yang tidak dapatdimengerti Mendengar suara orang yang tidak dapat didengar oleh oranglain Adanya pikiran aneh yang tidak sesuairealita Marah tanpa sebab yang jelas, kecurigaan yang berat, perilaku kacau, perilaku kekerasan Menarik diri dari lingkungannya dan tidak merawat diri denganbaik
Alo dan Auto Anamnesistambahan: Singkirkan adanya kemungkinan penyakit fisik (seperti demam tinggi, kejang, trauma kepala) dan penggunaan zat psikoaktif sebagai penyebab timbulnyakeluhan. FaktorRisiko 1. Adanya faktor biologis yang mempengaruhi, antara lain hiperaktivitas sistem dopaminergik dan faktorgenetik. 2. Ciri kepribadian tertentu yang imatur, seperti ciri kepribadian skizoid, paranoid, dependen. 3. Adanya stresorkehidupan. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Sederhana(Objective) PemeriksaanFisik Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menyingkirkan penyebab organik dari psikotiknya (gangguan mental organik).Selain itu pasien dengan gangguan psikotik juga sering terdapat gangguan fisik yang menyertai karena perawatan diri yangkurang. PemeriksaanPenunjang 1. Dilakukan jika dicurigai adanya penyakit fisik yang menyertai untuk menyingkirkan diagnosis banding gangguan mentalorganik. 2. Apabila ada kesulitan dalam merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut maka pada faskes primer yang mampu perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang sesuai seperti: darah perifer lengkap, elektrolit, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal, serta radiologi danEKG. Penegakan Diagnostik(Assessment) DiagnosisKlinis Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kriteria diagnosis berdasarkan ICD 10-PC,yaitu: 1. Halusinasi (terutama halusinasi dengar); merupakan gangguan persepsi (persepsi palsu), tanpa adanya stimulus sensori eksternal. Halusinasi dapat terjadi pada setiap panca indra, yaitu halusinasi dengar, lihat, cium, raba, dan rasa. 2. Waham (delusi);merupakan gangguan pikiran, yaitu keyakinan yang salah, tidak sesuai dengan realita dan logika, namun tetap dipertahankan dan tidak dapat dikoreksi dengan cara apapun serta tidak sesuai dengan budaya setempat. Contoh: waham kejar, waham kebesaran, waham kendali, wahampengaruh.
3. 4. 5. 6. 7.
Perilaku kacau atauaneh Gangguan proses pikir (terlihat dari pembicaraan yang kacau dan tidak dimengerti) Agitatif Isolasi sosial (socialwithdrawal) Perawatan diri yangburuk
DiagnosisBanding 1. 2. 3. 4.
Gangguan Mental Organik (Delirium, Dementia, PsikosisEpileptik) Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat(Napza) Gangguan Afektif Bipolar/ GangguanManik Gangguan Depresi (dengan gejalapsikotik)
Penatalaksanaan Komprehensif(Plan) Penatalaksanaan 1. IntervensiPsikososial a. Informasi penting bagi pasien dankeluarga Agitasi dan perilaku aneh merupakan gejala gangguan mental, yang juga termasuk penyakitmedis. Episode akut sering mempunyai prognosis yang baik, tetapi perjalanan penyakit jangka panjang sulit diprediksi. Pengobatan perlu dilanjutkan meskipun setelah gejalamereda. Gejala-gejala dapat hilang timbul. Diperlukan antisipasi dalam menghadapi kekambuhan. Obat merupakan komponen utama dalam pengobatan. Minum obat secara teratur akan mengurangi gejala-gejala dan mencegahkekambuhan. Dukungan keluarga penting untuk ketaatberobatan (compliance) dan rehabilitasi. Organisasi masyarakat dapat menyediakan dukungan yang berharga untuk pasien dankeluarga. b. Konseling pasien dankeluarga Bicarakan rencana pengobatan dengan anggota keluarga dan minta dukungan mereka. Terangkan bahwa minum obat secara teratur dapat mencegah kekambuhan. Informasikan bahwa obat tidak dapat dikurangi atau dihentikan tiba-tiba tanpa persetujuan dokter. Informasikan juga tentang efek samping yang mungkin timbul dan cara penanggulangannya. Dorong pasien untuk melakukan fungsinya dengan seoptimal mungkin di pekerjaan dan aktivitas harianlain. Dorong pasien untuk menghargai norma dan harapan masyarakat (berpakaian, berpenampilan dan berperilakupantas). Menjaga keselamatan pasien dan orang yg merawatnya pd faseakut: - Keluarga atau teman harus menjagapasien.
- Pastikan kebutuhan dasar terpenuhi (misalnya makan danminum). - Jangan sampai mencederaipasien. Meminimalisasi stres danstimulasi: - Jangan mendebat pikiran psikotik (anda boleh tidak setuju dengan keyakinan pasien, tetapi jangan mencoba untuk membantah bahwa pikiran itu salah). Sedapat mungkin hindari konfrontasi dankritik. - Selama masa gejala-gejala menjadi lebih berat, istirahat dan menghindari stres dapatbermanfaat. Agitasi yang berbahaya untuk pasien, keluarga dan masyarakat memerlukan rawat inap atau pengamatan ketat di tempat yangaman. 2. Farmakologi a. Berikan obat antipsikotik: Haloperidol 2-3 x 2-5 mg/hari atau Risperidon 2x 1- 3 mg/hari atau Klorpromazin 2-3 x 100-200 mg/hari. Untuk haloperidol dan risperidon dapat digabungkan dengan benzodiazepin (contoh: diazepam 2-3 x 5 mg, lorazepam 1-3 x 1-2 mg) untuk mengurangi agitasi dan memberikan efek sedasi. Benzodiazepin dapat ditappering-off setelah 2-4 minggu. Catatan: klorpromazin memiliki efek samping hipotensiortostatik. b. Intervensi sementara untuk gaduh gelisah dapat diberikan injeksi intra muskular haloperidol kerja cepat (short acting) 5 mg, dapat diulangi dalam 30 menit - 1 jam jika belum ada perubahan yang signifikan, dosis maksimal 30 mg/hari. Atau dapat juga dapat diberikan injeksi intra muskular klorpromazin 2-3 x 50 mg. Untuk pemberian haloperidol dapat diberikan tambahan injeksi intra muskular diazepam untuk mengurangi dosis ntipsikotiknya dan menambah efektivitas terapi. Setelah stabil segera rujuk keRS/RSJ. c. Untuk pasien psikotik kronis yang tidak taat berobat, dapat dipertimbangkan untuk pemberian injeksi depo (jangka panjang) antipsikotik seperti haloperidol decanoas 50 mg atau fluphenazine decanoas 25 mg. Berikan injeksi I.M ½ ampul terlebih dulu untuk 2 minggu, selanjutnya injeksi 1 ampul untuk 1 bulan. Obat oral jangan diberhentikan dahulu selama 1-2 bulan, sambil dimonitor efek samping, lalu obat oral turunkanperlahan. d. Jika timbul efek samping ekstrapiramidal seperti tremor, kekakuan, akinesia, dapat diberikan triheksifenidil 2-4 x 2 mg; jika timbul distonia akut berikan injeksi diazepam atau difenhidramin, jika timbul akatisia (gelisah, mondar mandir tidak bisa berhenti bukan akibat gejala) turunkan dosis antipsikotik dan berikan betablocker, propranolol 2-3 x 10-20mg. 3. Kunjungan Rumah (homevisit) Kunjungan rumah dilakukan sesuai indikasiuntuk: a. Memastikan kepatuhan dan kesinambunganpengobatan b. Melakukan asuhankeperawatan c. Melakukan pelatihan bagi pelakurawat
KriteriaRujukan 1. Pada kasus baru dapat dirujuk untuk konfirmasi diagnostik ke fasyankes sekunder yang memiliki pelayanan kesehatan jiwa setelah dilakukan penatalaksanaanawal. 2. Kondisi gaduh gelisah yang membutuhkan perawatan inap karena berpotensi membahayakan diri atau orang lain segera dirujuk setelah penatalaksanaan awal. KEGAWATDARURATAN PSIKIATRI Kedaruratan psikiatri merupakan cabang dari Ilmu Kedokteran Jiwa dan Kedokteran Kedaruratan, yang dibuat untuk menghadapi kasus kedaruratan yang memerlukan intervensi psikiatrik. Tempat pelayanan kedaruratan psikiatri antara lain di rumah sakit umum, rumah sakit jiwa, klinik dan sentra primer. Kasus kedaruratan psikiatrik meliputi gangguan pikiran, perasaan dan perilaku yang memerlukan intervensi terapeutik segera, antara lain: (Elvira, Sylvia D dan Gitayanti Hadisukanto, 2010) a. Kondisi gaduh gelisah b. Tindak kekerasan (violence) c. Tentamen Suicidum/percobaan bunuh diri d. Gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat e. Delirium Evaluasi Menilai kondisi pasien yang sedang dalam krisis secara cepat dan tepat aadalah tujuan utama dalam melakuka evaluasi kedaruratan psikiatrik. Tindakan segera yang harus dilakukan secara tepat adalah: a. Menentukan diagnosis awal b. Melakukan identifikasi faktor-faktor presipitasi dan kebutuhan segera pasien c. Memulai terapi atau merujuk pasien ke fasilitas yang sesuai Dalam proses evaluasi, dilakukan: 1. Wawancara Kedaruratan Psikiatrik Wawancara dilakukan lebih terstruktur, secara umum fokus wawancara ditujukan pada keluhan pasien dan alasan dibawa ke unit gawat darurat.Keterangan tambahan dari pihak pengantar, keluarga, teman atau polisi dapat melengkapi informasi, terutama
pada
pasien
mutisme,
tidak
kooperatif,
negativistik
atau
inkoheren.Hubungan dokter-pasien sangat berpengaruh terhadap informasi yang diberikan. Karenanya diperlukan kemampuan mendengar, melakukan observasi dan
melakukan interpretasi terhadap apa yang dkatakan ataupun yang tidak dikatakan oleh pasien, dan ini dilakukan dalam waktu yang cepat. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan psikiatrik standar meliputi: riwayat perjalanan penyakit, pemeriksaan status mental, pemeriksaan status fisik/neurologik dan jika perlu pemeriksaan penunjang. Yang pertama dan terpenting yang harus dilakukan oeh seorang dokter di unit gawat darurat adalah menilai tanda-tanda vital pasien.Tekanan ddarah, suhu, nadi adalah
sesuatu
yang
mudah
diukur
dan
dapat
memberikan
informasi
bermakna.Misalnya seorang yang gaduh gelisah dan mengalami halusinasi, demam, frekuensi nadi 120 per menit dan tekanan darah meningkat, kemungkinan besar mengalami delirium dibandingkan dengan suatu gangguan psikiatrik. Lima hal yang harus ditentukan sebelum menangani pasien selanjutnya: a. Keamanan pasien Sebelum mengevaluasi pasien, dokter harus dapat memastikan bahwa situasi di UGD, jumlah pasien di ruangan tersebut aman bagi pasien.Jika intervensi verbal tidak cukup atau kontraindikasi, perlu dipikirkan pemberian obat atau pengekangan. b. Medik atau psikiatrik? Penting bagi dokter untuk menilai apakah kasusnya medik, psikiatrik atau kombinasi keduanya, sebab penanganannya akan jauh berbeda. Kondisi medik umum seperti trauma kepala, infeksi berat dengan demam inggi, kelainan metabolisme, intoksikasi atau gejala putus zat seringkali menyebabkan gangguan
fungsi
mental
yang
menyerupai
gangguan
psikiatrik
umumnya.Dokter gawat darurat tetap harus menelusuri semua kemungkinan penyebab gangguan fungsi mental yang tampak. c. Psikosis Yang penting bukanlah penegakan diagnosisnya, tetapi seberapa jauh ketidakmampuannya dalam menilai realita dan buruknya tilikan.Hal ini dapat mempengaruhi sikapnya terhadap pertolongan yang kita berikan serta kepatuhannya dalam berobat. d. Suicidal atau homicidal Semua pasien dengan kecenderungan bunuh diri harus dobservasi secara ketat.Perasaan-perasaan yang berkaitan dengan tindak kekerasan atau pikiran bunuh diri harus selalu ditanyakan kepada pasien.
e. Kemampuan merawat diri sendiri Sebelum memulangkan pasien, harus dipertimbangkan apakah pasien mampu merawat
dirinya
sendir,
mampu
menjalankan
saran
yang
dianjurkan.Ketidakmampuan pasien dan atau keluarganya untuk merawat pasien di rumah merupakan salah asatu indikasi rawat inap. Adapun INDIKASI RAWAT INAP antara lain adalah: a. Bila pasien membahayakan diri sendiri atau orang lain, b. Bila perawatan di rumah tidak memadai, dan c. Perlu observasi lebih lanjut.
PROSES DIAGNOSIS 1. ANAMNESIS RIWAYAT PSIKIATRI 2. PEMERIKSAAN FISIK A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Tanda vital d. Kepala (mata, THT) e. Thorak/ dada (jantung, paru) f. Abdomen (hepar, lien) g. Urogenital h. Ekstremitas B. PEMERIKSAAN NEUROLOGI a. Kaku kuduk b. N. cranial c. Motorik d. Sensorik e. Reflex fisiologis f. Reflex patologis 3. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ TAMBAHANTes psikologi/ psikiatri, EEG, EKG, Rontgen, CT scan, Lab, dll 4. FORMULASI DIAGNOSIS (Intisari dari: pemeriksaan riwayat psikiatri, pemeriksaan status mental, PF, Pemeriksaan penunjang) 5. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Aksis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis Aksis II
: Gangguan kepribadian (onset > 18 tahun) Retardasi Mental ( onset< 18 tahun) Aksis III : Kondisi medik umum Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan/stresor Aksis V : Penilaian Fungsi secara global
6. TERAPI Farmakoterapi Psikoterapi 7. TINDAK-LANJUT Evaluasi terapi Evaluasi diagnosis PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI Alloanamnesis: dengan siapa? Apa hubungan dengan penderita? No
Item yang dinilai
Nilai 2
1.
Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
2.
Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilaksanakan
3.
Menanyakan Identitas penderita
4.
a. Nama Pasien b. Umur c. Status perkawinan d. Jenis kelamin e. Pekerjaan f. Latar Belakang etnis/agama Menanyakan Keluhan utama
5.
Riwayat Penyakit Sekarang a. b. c. d.
6.
Onset Gejala Klinis/ gejala lain Factor Pencetus Hendaya 4 fungsi(peran,waktu luang,pekerjaan dan perawatan diri) e. Perjalanan penyakit(perkembangan/durasi) f. Stressor g. Faktor memperberat dan memperingan RPADA a. Psikiatrik Pernah mengalami sakit seperti ini? Obatnya apa? b. Medis Pernah mempunyai penyakit medis atau bedah yang berat atau trauma berat yang memerlukan perawatan di RS? c. Riwayat Penggunaan Alkohol dan zat lain. Jumlah dan frekuensi pemakaian
1
0
7.
Riwayat Pribadi a. Kehamilan dan Persalinan Apakah terdapat masalah dengan kehamilan dan persalinan ibu. Apakah terdapat cidera saat kelahiran Bagaimana keadaan emosi dan fisik ibu saat pasien lahir. Apakah terdapat masalah kesehatan saat ibu hamil. Apakah ibu menggunakan alkohol dan zat saat hamil. b. Masa anak – anak awal ( usia 1 s/d 3 tahun) Kebiasaan makan Minum ASI atau botol Masalah makan Perkembangan awal Berjalan Berbicara Perkembangan bahasa Perkembangan motorik Pola tidur Toilet training Usia Sikap orang tua Gejala masalah perilaku Menghisap ibu jari ngompol Kepribadian saat anak- anak Pemalu Overaktif c. Masa anak – anak tengah (usia 3 s/d 11 tahun) Bagaimana prestasi belajarnya? Dan bagaimana hubungan dengan teman sebaya nya? d. Masa anak – anak akhir (pubertas sampai masa remaja) Hubungan sosial Riwayat sekolah Perkembangan kognitif dan motorik
Maslah emosional dan fisik Seksualitas
e. Masa dewasa i. Riwayat pekerjaan jumlah dan lama pekerjaan alasan pindah kerja perubahan status pekerjaan ii.
Riwayat perkawinan Sudah pernah menikah sebelumnya? Hubungan dengan istri/ suami bagaimana?
iii.
Riwayat militer Pernah masuk akademi militer?
iv.
Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir apa? Ada kendala tidak?
v.
Keagamaan Mengikuti aliran agama tertentu tidak?
vi.
Aktivitas sosial Sering mengikuti kegiatan sosial atau tidak?
vii.
Situasi hidup sekarang
viii.
Riwayat hukum
f. Riwayat Psikoseksual g. Riwayat Keluarga h. Riwayat mimpi dan fantasi Tema mimpi yang paling sering
apa?
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL PASIEN Autoanamnesa A. Gambaran umum a. Penampilan: postur, ketenangan, pakaian, dandanan, rambut, kuku tampak sehat, tampak sakit, agak sakit, seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak-anak, kacau, cemas (tangan lembab, keringat di dahi, postur tegang, mata lebar) b. Tingkah laku: manerisme, tiks, gerakan isyarat, stereotipik, ekopraksia, hiperaktivitas, dll. Cara berjalan, ketangkasan, kegelisahan, dan manifestasi fisik lainnya harus digambarkan Macam-macam Tingkah laku yang bisa diamati pada pasien : a. Stereotype : Gerakan yang bertahan dalam satu atau dua macam type gerakan yang terus menerus diulang untuk waktu yang lama tanpa tujuan yang jelas b. Manireren : grakan bermacam macam tapi kesemuanya aneh dan keanehannya sering menarik perhatian di sekelilingnya c. Echolalia : selalu menirukan apa yang diucapkan orang lain d. Echopraxia : selalu menirukan apa yang dilakukan orang lain. c. Sikap terhadap pemeriksa: bekerja sama, bersahabat, penuh perhatian, tertarik, datar, merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, menyenagkan, mengelak, berlindung, rigid, curiga, tegang, aktif, pasif, katalepsi ( sikap yang berlebihan dalam satu kedudukan saja untuk jangka waktu lama , aneh, tidak ada tujuan dan tidak masuk akal) B. Emosi : Afek dan Mood a. Afek : sesuai, tidak sesuai, terbatas, tumpul, datar, sejalan mood, tidak sejalan mood disimpulkan oleh pemeriksa dari ekspresi wajah pasien b. Mood - Mood disforik : Mood yang tidak menyenangkan - Mood eutimik : Mood dalam rentang normal - Mood yang meluap luap (expansive mood) - Anhedonia : Hilangnya minat dan terhadap aktivitas rutin - Mood yang irritable : Mudah diganggu dan dibuat marah c. Kesesuaian : afek sesuai/ tidak sesuai. Cotoh ketidaksesuaian afek: afek datar sambil berbicara tentang dorongan pembunuhan C. Pembicaraan (kualitas dan kuantitas) a. Kualitas : berespon normal terhadap petunjuk dari wawancara, fasih, suka mengomel, cepat, lambat, ragu-ragu, emosional, dariamatis, emosional b. Kuantitas : banyak bicara (logorrhea), sedikit bicara (poverty of speech) c. Gangguan bicara : tergagap-gagap (disartria), spontan/tidak D. Gangguan persepsi a. Ilusi Adalah suatu persepsi panca indera disebabkan adanya rangsang panca indera yang ditafsirkan salah.Seperti contoh seorang penderita dengan perasaan yang bersalah menginterpretasikan suara gesekan daun dengan suara yang mendekatinya.5 jenis ilusi yaitu ilusi visual, akustik, olfaktorik, gustatorik dan taktil.
b. Halusinasi Adalah pesepsi panca indera tanpa rangsang rangsang reseptor dari panca indera. Jenis halusinasi yaitu : a. Halusinasi akustik dibedakan 2 yaitu akoasma (suara berisik) dan phonema (membentuk kata jelas) b. Halusinasi penglihatan (visual) c. Halusinasi gustatorik (pengecapan) d. Halusinasi taktil (perabaan) e. Halusinasi haptik (seolah bersinggungan secara fisik) c. Depersonalisasi Adalah suatu gangguan persepsi berupa merasa dirinya berubah d. Derealisasi Adalah suatu gangguan persepsi berupa merasa dirinya/sekelilingnya atau lingkungannya berubah. E. Proses pikiran a. Bentuk pikir Dibagi menjadi 2 yaitu a. Realistik : Berpikir sesuai kenyataan dan realitas yang ada b. Autistik : Pikiran yang tidak realistis / dereistik b. Arus pikir Macam –macamnya yaitu : a. Flight of Ideas : Pikiran yang meloncat loncat. Pokok fikiran susul menyusul dengan cepat. b. Inkoherensi : Dalam satu kalimat hanya kumpulan kata kata dan tidak ada artinya. c. Blocking : Sering dijumpai pada skizofrenia, tiba-tiba arus fikiran terhenti tapi setelah itu kembali seperti semula d. Dst masih banyak lagi baca di simptomatologi kuning c. Isi pikir Macam-macamnya yaitu : - Delusi/ waham : suatu keyakinan atau fikiran yang salah, bertentangan dengan kenyataan , dibangun di atas unsure yang tidak berdasarkan logika, individu tidak mau melepaskannya. Sifat waham ada 5 yaitu : 1. Selalu mengenai diri sendiri (egosentris) 2. Selalu bertentangan dengan realitas 3. Selalu bertentangan dengan logika / fikiran sehat 4. Penderita percaya seratus persen kepada kebenarannya fikirannya 5. Tidak dapat dirubah oleh orang lain, sekali pun dengan jalan yang logis dan rasional. Macam–macam waham yang biasa muncul dan dikenali: 1. Waham kebesaran 2. Waham berdosa 3. Waham dikejar/ presekutorik 4. Waham curiga/ rujukan 5. Waham cemburu 6. Waham hypochondarii - Obsesi
F.
G. H. I.
Adalah suatu fikiran yang bersifat terpaku, terus menerus mengganggu, mendesak ke taraf kesadaran dan timbulnya tidak dapat dielakkan penderita sendiri - Fobia Adalah suatu keadaan ketakutan atau kegelisahan yang bersifat irrasional yang diakui ketidakbenarannya oleh penderita tetapi tetap menguasai jalan pikirannya.Biasanya tertuju pada objek dan situasi tertentu. Sensorium dan kognisi a. Kesadaran: komposmentis, somnolen, stupor, koma, letargi, kewaspadaan, keadaan fuga (fugue state) b. Orientasi (tempat, waktu, personal, situasi) c. Daya ingat i. Tingkat daya ingat (segera, baru saja, agak lama, lama/jauh) ii. Gangguan daya ingat: hypermnesia, amnesia, dan paramnesia (konfabulasi, de javu dan jamais vu) d. Konsentrasi e. Perhatian kemampuan berhitung atau mengeja kata secara mundur, atau menyebutkan 5 benda yang dimulai huruf tertentu (sesuaikan dengan latar pendidikan), mengeja kata DUNIA dibalik hypervigilitas (perhatian yang berpindah-pindah obyek), hypovigilitas (kurang perhatian terhadap sekitarnya), autisme (hidup dalam fikirannya sendiri dan tidak ada perhatian terhadap sekelilingnya) f. Kemampuan baca-tulis pasien diminta membaca perintah dan melakukan sesuai perintah yang ditulis. Pasien diminta menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkap (sesuaikan dengan latar belakang pendidikan) g. Kemampuan visuospasial pasien diminta mencontoh gambar missal segitiga, persegi, dll h. Pikiran abstrak Misalnya dengan menanyakan arti dari peribahasa Pengendalian impuls/ instink apakah pasien dapat mengendalikan impuls seksual, agresif, dan impuls lainnya. Biasanya dapat diperkirakan dari informasi dalam riwayat pasien sekarang dan dari perilaku yang diobservasi selama wawancara Pertimbangan/ pendapat apakah pasien mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya? Contoh: apa yang akan dilakukan pasien jika ia mencium bau asap di dalam ruang bioskop yang penuh? Tilikan derajat kesadaran dan pengertian bahwa mereka sakit a. Penyangkalan penyakit sama sekali b. Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya c. Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain d. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien e. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan dalam penyesuaian sosial adalah disebabkan oleh perasaan irrasional atau gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk pengalaman di masa depan f. Tilikan emosional sesungguhnya : kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku
J. Reliabilitas kesan dokter terhadap data yang didapat dari anamnesa dan riwayat psikiatri serta pemeriksaan penunjang bisa dipercaya atau tidak.
CONTOH PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri 2.
Pemeriksaan daya ingat Daya ingat segera Tolong diingat nomor telepon saya 794854 (angka bisa diganti dengan benda atau kata) Nb: pasien disuruh mengulang angka yang telah disebutkan setelah beberapa waktu kemudian (dalam beberapa detik atau menit) Daya ingat jangka pendek Tadi pagi sarapan apa? Tadi kesini naik apa? Nb: peristiwa yang telah lewat beberapa hari atau bulan Daya ingat ingat jangka panjang Dulu SD dimana?lahir tahun berapa? Nb: peristiwa yang telah lama terjadi
3.
Pemeriksaan Konsentrasi Coba hitung mundur dari 100-7, hasilnya dikurangi 7 lagi, begitu seterusnya hingga saya bilang cukup Bila angka tidak bisa pakai bulan atau hari
4.
Pemeriksaan Mood Bagaimana perasaan anda akhir-akhir ini? Apakah sedih? Cemas? Takut? Gamapang marah?
5.
Pemeriksaan pikiran abstrak
6.
Apakah arti peribahasa “ada udang dibalik batu”? Apakah arti “tong kosong berbunyi nyaring”? Pemeriksaan orientasi Orientasi waktu Sekarang pagi atau sore? Orientasi tempat Kita sedang dimana? Orientasi orang Siapa yang mengantar anda kemari? Siapa orang yang memeriksa pasien? Orientasi situasional Kita disini sedang apa?
7.
Pemeriksaan Tilikan Mengapa anda dibawa ke RSJ? Apakah anda meraas sakit?
CONTOH PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Pemeriksaan Halusinasi Akustik/Auditorik
2.
Apakah anda mendengar bisikan atau suara tetapi tidak ada orang yang berbicara didekat anda (tidak ada sumbernya) Sering? Berapa kali? (frekuensi) Mendengarnya saat apa? (dalam keadaan sadar) Suaranya didengar dimana? Ditelinga? (diterima oleh panca indaria) Pemeriksaan Halusinasi Visual
3.
Apakah anda pernah melihat sesuatu yang gaib? Seperti melihat sinar, orang yang sudah meninggal, bayangan hitam? Apakah sering? Berapa kali dalam sehari? Melihatnya saat sedang apa? Apakah sekarang juga melihat? (dalam keadaan sadar, bukan mimpi saat tidur) Melihat dengan mata? Pemeriksaan Waham Curiga/rujukan/referensi
4.
Bila ada orang berkumpul, apakah anda merasa sedang mereka bicarakan? Anda yakin? Mengapa mereka membicarakan anda? (alasan realistik/tidak) Pemeriksaan Waham Kejar/Persekutorik
5.
Apakah anda merasa ada orang yang bersekongkol hendak mencelakakan anda? Anda yakin? Mengapa? (alasan yang realistik/tidak) Apakah ada yang membuntuti/ memata-matai anda? Apakah anda merasa ada yang hendak membunuh anda? Pemeriksaan Waham Kebesaran
Apakah anda keturunan raja? Raja mana? Anda yakin? Apakah anda punya keahlian tertentu yang orang lain tidak bisa? Apakah anda orang kaya? Berapa rumah anda? Anda yakin? Bagaimana caranya anda bisa kaya? Anda bekerja apa? Gajinya berapa? (realistik atau tidak)
ANAMNESIS 1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri 2. Menjelaskan maksud dari pemeriksaan yang akan dilakukan 3. Menanyakan identitas penderita a. Nama pasien b. Umur c. Status perkawinan d. Alamat e. Pekerjaan f. Latar belakang etnis / agama 4. Menanyakan keluhan utama 5. Riwayat Penyakit Sekarang a. Onset b. Gejala klinis c. Faktor pencetus d. Pemenfaatan waktu luang (hendaya empat fungsi) perawatan diri, hubungan sosial, dan pekerjaan e. Perkembangan / durasi f. Sering muncul / hilang timbul / berapa lama ? 6. Riwayat Penyakit Dahuku a. Psikiatrik i. Pernah mengalami sakit seperti ini ? b. Medis i. Pernah punya penyakit medis berat yang memerlukan perawatan di RS ? c. Riwayat kecelakaan / trauma pada kepala ? d. Riwayat penggunaan alkohol, narkoba dan obat2an lainnya ? i. Apa yang digunakan ? ii. Jumlah dan frekuensi penggunaan ? iii. Kapan mulai pakai dan kapan terakhir pakai 7. Riwayat Pribadi a. Kehamilan dan Persalinan i. Apakah terdapat masalah dengan kehamilan dan persalinan ibu. ii. Apakah terdapat cidera saat kelahiran iii. Bagaimana keadaan emosi dan fisik ibu saat pasien lahir. iv. Apakah terdapat masalah kesehatan saat ibu hamil. v. Apakah ibu menggunakan alkohol dan zat saat hamil. b. Masa kanak-kanak awal (usia 1-3 tahun) i. Kebiasaan makan 1. Minum ASI atau botol 2. Masalah makan ii. Perkembangan awal
1. Berjalan 2. Berbicara 3. Perkembangan bahasa 4. Perkembangan motorik 5. Pola tidur iii. Toilet training 1. Usia 2. Sikap orang tua iv. Gejala masalh perilaku 1. Menghisap ibu jari 2. Ngompol v. Kepribadian saat anak- anak 1. Pemalu 2. Overaktif c. Masa kanak-kanak tengah (3-11 tahun) i. Bagaimana prestasi belajarnya di sekolah ? ii. Apakah selama di sekolah punya banyak teman ? d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja) i. Hubungan sosial ii. Riwayat sekolah iii. Perkembangan kognitif dan motorik iv. Maslah emosional dan fisik v. Seksualitas e. Masa dewasa i. Riwayat pekerjaan 1. Pernah bekerja menjadi apa ? 2. Bagaimana kesannya dengan pekerjaan tersebut ? 3. Hubungan dengan teman kerja bagaimana ? 4. Puas dengan pekerjaan tersebut ? ii. Riwayat perkawinan 1. Sudah pernah menikah sebelumnya ? 2. Hubungan dengan istri/ suami bagaimana ? iii. Riwayat militer 1. Pernah masuk akademi militer ? 2. Pernah tinggal di wilayah konflik / peperangan ? 3. Ada trauma terhadap perang / konflik / tentara ? iv. Riwayat pendidikan 1. Pendidikan terakhir apa ? 2. Ada kendala tidak ? v. Keagamaan 1. Agama nya apa ? 2. Ibadahnya taat ? vi. Aktivitas sosial 1. mengikuti kegiatan sosial atau tidak ? 8. Situasi hidup sekarang 9. Riwayat hukum a. Pernah berurusan dengan kepolisian ? b. Pernah ditangkap polisi kemudian dipenjara ? Kapan dan karena apa ? 10. Riwayat Psikoseksual
11. Riwayat Keluarga a. Keluarga apa juga ada yang menderita seperti ini ? 12. Riwayat mimpi dan fantasi a. Tema mimpi yang paling sering apa ? PEMERIKSAAN STATUS MENTAL SKIZOFRENIA 1. Penampilan Postur Ketenangan Pakaian Kebersihan 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) / Mutisme (tidak berbicara); Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak diperngaruhi oleh stimuli eksternal); Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan atau pergerakan kearah yang berlawanan); Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); Fleksibilitas cerea/ waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar) dilakukan oleh pemeriksa Gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah) dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat. Stereotipi : perilaku tak berarti yang dilakukan secara berulang-ulang : menggerak-gerakkan kaki, memainkan tangan, mengetuk-ngetukkan jari 3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif Bersahabat Tertarik Apatis Menghindar 4. Emosi / Mood dan Afek Emosi / Mood i. Depresi ii. Kecewa iii. Mudah marah/ irritabel iv. Labil v. Ketakutan vi. Disforik perasaan yang tidak menyenangkan Afek
i. Terbatas ii. Tumpul iii. Datar Kesesuaian 5. Bicara Kualitas i. Disartria ii. Gagap iii. Disprosodia iv. Bicara kacau Kuantitas i. Miskin bicara ii. Banyak bicara iii. mutisme 6. Gangguan persepsi Halusinasi Halusinasi adalah Persepsi panca indera yang timbul tanpa adanya rangsang pada reseptor-reseptor panca indera. Adapun macam-macam halusinasi yakni : - Halusinasi Akustik (Pendengaran) Phonema Mendengar suara-suara jelas yang membentuk kata-kata atau kalimat Apa pernah mendengar suara-suara yang tidak ada/tidak diketahui sumbernya? Suaranya tersebut berupa kata-kata (halusinasi auditorik phonema) atau tidak membentuk kata-kata (halusinasi auditorik akoasma) ? Jika halusinasi auditorik phonema o Kenal tidak itu suara siapa ? o Bunyi bisikan-bisikannya seperti apa ? 7. Depersonalisasi 8. Derealisasi 9. Pikiran (proses atau bentuk pikiran, arus pikiran, dan isi pikiran) 10. Sensorium dan kognisi - Kesadaran - Orientasi - Pikiran abstrak - Pengendalian impuls 11. Tilikan, tilikan ada enam, namun bisa dikategorikan menjadi 2 kelompok besar, Baik Buruk 12. Tanyakan a. Ada waham ? i. Though of echo Pernah merasakan ada pikiran-pikiran yang berulang-ulang dalam kepala ? ii. Though of insertion or witerhadapariawal Pernah merasakan ada pikiran dari luar yang tiba-tiba masuk ke dalam pikiran anda ? Pernah merasakan tiba-tiba isi pikiran anda diambil keluar dari pikiran anda ?
iii. Though broadcasting Pernah merasakan bahwa semua orang mengetahui apa yang anda pikirkan / isi pikiran anda tersiar ke semua orang dan diketahui oleh umum ? iv. Delusion of control Pernah merasakan bahwa diri anda dikendalikan oleh kekuatan tertentu ? v. Delusion of influence Pernah merasakan bahwa diri anda dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu ? vi. Delusion of passivity Pernah merasa bahwa anda merasa tidak berdaya atau pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu ? vii. Waham magic/ mistik Pernah merasa bisa menggerakkan gunung, menembus tembok, mematikan matahari, dll b. Ada halusinasi auditorik ? Dan waham-waham lain seperti waham kebesaran, waham curiga, waham presekutorik, waham cemburu dll. F.32 DEPRESI F32.0 Episode Depresi Ringan (2U + 2L) Minimal 2 gejala utama + 2 gejala lainnya Berlangsung minimal 2 minggu Sedikit kesulitan dalam aktivitas sosial dan pekerjaan F32.00 = Tanpa gejala somatik F32.01 = Dengan gejala somatik F32.1 Episode Depresi Sedang (2U + 3L) Minimal 2 gejala utama + 3 gejala lainnya Berlangsung minimal 2 minggu Kesulitan nyata kegiatan sosial, pekerjaan dan rumah tangga F32.10 = tanpa gejala somatic F32.11 = dengan gejala somatic F32.2 Episode Depresi Berat tanpa gejala psikotik (3U + 4L) Minimal 3 gejala utama + 4 gejala lainnya Berlangsung minimal 2 minggu. Bila gejala sangat berat onset bisa > cepat atau < 2 minggu Tidak mampu aktivitas sosial, pekerjaan dan rumah tangga
F32.3 Episode Depresi Berat dengan gejala psikotik (3U + 4L) Minimal 3 gejala utama + 4 gejala lainnya Berlangsung minimal 2 minggu. Bila gejala sangat berat onset bisa lebih cepat atau <2 minggu Tidak mampu aktivitas sosial, pekerjaan dan rumah tangga Ada waham, halusinasi atau stupor depresif Waham mengenai waham dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik (suara yang menghina, menuduh) atau halusiansi olfaktorik (bau menusukdaging busuk) Pikiran mengenai pandangan negative tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran tentang kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri dan kematian retardasi psikomotor yang berat bisa jadi stupor Jika diperlukan, waham atau halusiansi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood-congruent) F32.8 Episode Depresi Lainnya F32.9 Episode Depresi YTT CONTOH SKENARIO DEPRESI : Karyawati berumur 23 tahun merasa sedih, hilang minat dan kegembiraan, kurang semangat dan tidur terganggu, keluhan tersebut dialami kurang lebih 1 bulan ini. Sebelumnya ia di PHK. Kini ia dibawa ke dokter karna mencoba bunuh diri. Sosialisasi nya terganggu, menjadi pendiam dan malas mengerjakan tugas serta kadang menangis sendiri Anamnesis : a. b. c. d.
Salam Mempersilahkan masuk dan duduk Memperkenalkan diri Menanyakan identitas pasien Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Agama e. Keluhan Utama (ex : pusing-pusing) atau (ex: merasa pegal-pegal kecapean) f. Amati keseluruhan pasien yang mengarah ke gejala depresi (afek, suara, tanda fisik dsb) *status mental* Retardasi psikomotor, menggegamkan tangan, menarik – narik rambut, memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan
Cara bicara orang yang depresi menunjukan volume dan kecepatan bicara yang menurun, merespon pertanyaan dengan kata tunggal dan menunjukan respon melambat pada pertanyaan. g. RPS Onset / “sejak kapan terasa pusing-pusing atau pegelnya” Faktor pencetus AKSIS IV “Bapak/Ibu sebelumnya melakukan kegiatan apa sehingga timbul pusingpusing atau pegal-pegal?” atau “Bapak/Ibu ada permasalahan yang akhir2 ini dipikirkan atau lagi banyak pikiran?” a. Masalah keluarga “primary support group” b. Masalah lingkungan sosial c. Masalah pendidikan d. Masalah pekerjaan e. Masalah perumahan f. Masalah ekonomi g. Dll h. Masalah kesehatan lain Gejala klinis lainnya “Apakah ada keluhan lain selain keluhan utama(pusing) seperti demam, batuk, pilek, mual dll” untuk menDD dengan penyakit klinis a. ADA = gangguan klinis masuk IPADA b. TIDAK ADA tanyakan gangguan mayor minor depresi + tanyakan waktunya (ingat! Gejala mayor - minor minimal 2 minggu baru bisa disebut depresi! Bisa kurang dari 2 minggu apabila gejala sangat berat dan menonjol) 1. GEJALA MAYOR / UTAMA a. Afek depresif b. Kehilangan minat dan kegembiraan c. Berkurangnya energy atau mudah lelah atau menurunnya aktifitas 2. GEJALA MINOR / LAINNYA a. Perhatian dan konsentrasi berkurang b. Harga dan kepercayaan diri kurang c. Perasaan bersalah dan tidak berguna d. Pesimistik, masa depan suram e. Nafsu makan berkurang f. Gangguan tidur g. Gagasan sampai tindakan bunuh diri Ada hendaya atau masalah pemanfaatan waktu luang (selama sakit) a. Hendaya waktu luang “Selama sakit kegiatan waktu luang dipakai buat apa saja?Masih sering menjalankan hobi atau tidak?” b. Hendaya pekerjaan “Selama sakit bisa menjalankan pekerjaan atau tidak ?” c. Hendaya perawatan diri “Selama sakit bisa mandi/makan sendiri atau tidak ?” d. Hendaya sosial
g.
”Selama sakit masih sering berkumpul atau ngobrol dengan teman-teman atau tidak ?” Perkembangan atau durasi “Sudah berapa lama?” “Selama (missal 3 minggu) apakah gejala membaik atau semakin memberat” RPADA “Apakah dulu bapak/ibu pernah punya keluhan seperti sekarang?
Riwayat Psikiatrik “Apakah bapak/ibu pernah punya gangguan jiwa?” Riwayat Medis “Apakah bapak/ibu punya sakit missal DM, hipertensi atau penyakit lain?” Riwayat penggunaan alkohol dan zat lain “Apakah bapak/ibu mengkonsumsi alkohol , narkoba dll?” h. Riwayat Pribadi Kehamilan dan persalinan Dulu lahirnya normal atau sesar? Dulu lahirnya cukup bulan/premature? Apa terdapat masalah/penyakit selama kehamilan? (infeksi, perdarahan, keguguran, eklamsi, preeklamsi, cacat) Apa ibu menggunakan alkohol atau obat-obatan lain selama kehamilan? Masa anak- anak awal (sampai usia 3 tahun) Masa anak – anak pertengahan (usia 3-11tahun) Masa anak – anak akhir (pubertas sampai masa remaja) Masa dewasa Riwayat pekerjaan “Sudah bekerja/belum? “Riwayat di PHK” “Lingkungan kerja sesuai/tidak dengan diri penderita” “Masalah dengan bos/client/teman kerja” “Pekerjaan keinginan sendiri/tidak” Riwayat perkawinan dan persahabatan “Sudah nikah/belum?” “Saat nikah usia berapa?” “Berapa kali pernikahan / berapa kali bercerai?” “Istrinya sesuai keinginan/tidak” “Masalah rumah tangga lain masalah ekonomi, tempat tinggal, ipar” Riwayat kemiliteran “Pernah/tidak ikut pendidikan militer?” “Trauma akan suatu peperangan” Riwayat pendidikan “Pendidikan terakhir ?” “Prestasi yang diraih?” Keagamaan “Agamanya apa?” “Apakah sikap keluarga ketat/longgar dalam keagamaannya” “Ikut perkumpulan keagamaan yang fanatik sehingga mempengaruhi kehidupan penderita?”
Aktivitas sosial “Punya banyak teman atau tidak?” “Teman spesial atau sahabat?” “Teman-temannya banyak sejenis atau lawan jenis?” Situasi hidup sekarang “Pasien tinggal dengan siapa?” “Apakah terdapat ruangan privasi” “Jumlah anggota keluarga” “Jumlah tanggungan dan kebutuhan” Riwayat hukum “Pernah ditangkap polisi atau berurusan dengan polisi?” “Pernah dipenjara? Dengan kasus apa?” “Berapa kali” i. Riwayat Psikoseksual “Kapan mulai pubertas (menstruasi atau mimpi basah)” “Riwayat masturbasi: j. Riwayat keluarga “Apakah keluarga ada yang punya penyakit serupa?” “Apakah penderita termasuk antisosial dalam keluarga” k. Riwayat mimpi dan fantasi “Apakah penderita mempunyai mimpi yang menakutkan dan berulang?” “Mimpinya kira-kira artinya apa?” Pemeriksaan Fisik Depresi : 1. Gambaran Umum 2. Emosi/Mood dan Afek PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DEPRESI 1. Penampilan Postur Ketenangan Pakaian Kebersihan 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) / Mutisme (tidak berbicara); Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak diperngaruhi oleh stimuli eksternal); Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan atau pergerakan kearah yang berlawanan); Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya); Fleksibilitas cerea/”waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan
3.
4.
5.
6.
7. 8.
Gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah) dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat. Stereotipi : perilaku tak berarti yang dilakukan secara berulang-ulang : menggerak-gerakkan kaki, memainkan tangan, mengetuk-ngetukkan jari Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif Bersahabat Tertarik Apatis Menghindar Emosi / Mood dan Afek Emosi / Mood i. Depresi ii. Kecewa iii. Mudah marah iv. Labil v. Ketakutan Afek i. Terbatas ii. Tumpul iii. Datar Kesesuaian Bicara Kualitas ( kurang atau cukup) i. Disartria ii. Gagap iii. Disprosodia iv. Bicara kacau ( gangguan arus pikir, bisa terdapat asosiasi longgar, inkoherensi, dll) Kuantitas ( kurang atau cukup) i. Miskin bicara ii. Banyak bicara iii. mutisme Gangguan persepsi a. Halusinasi Halusinasi adalah Persepsi panca indera yang timbul tanpa adanya rangsang pada reseptor-reseptor panca indera. Adapun macam-macam halusinasi yakni : i. Halusinasi Akustik (Pendengaran) Phonema Mendengar suara-suara jelas yang membentuk kata-kata atau kalimat Apa pernah mendengar suara-suara yang tidak ada/tidak diketahui sumbernya? Suaranya tersebut berupa kata-kata (halusinasi auditorik phonema) atau tidak membentuk kata-kata (halusinasi auditorik akoasma) ? Jika halusinasi auditorik phonema o Kenal tidak itu suara siapa ? o Bunyi bisikan-bisikannya seperti apa ? Depersonalisasi Derealisasi
9. Daya Ingat 10. Perhatian dan konsentrasi 11. Sensorium dan kognisi Kesadaran Orientasi Pikiran abstrak Pengendalian impuls 12. Tilikan, tilikan ada enam, namun bisa dikategorikan menjadi 2 kelompok besar, Baik Buruk Pemeriksaan penunjang : Diagnosis Banding Depresi : Dalam menegakkan suatu gangguan depresi, diagnosis lain perlu dipikirkan, seperti adanya gangguan organik, intoksikasi atau ketergantungan zat dan abstinensia, distimia, siklotimia, gangguan kepribadian, berkabung dan gangguan penyesuaian Terapi : (Dosis ada di belakang) 1. SSRI (Dariug of Choice) - Fluoxetine - Flufoxamine - Paroxetine - Sertraline 2. MAO inhibitor - moclobemide 3. Heterosklikik (tri/tetrasiklik) - Tetrasiklik (Amoxapine, mianserin, maprotiline - Trisklik ex : amytriptilin, imipramine, clomipramine 4. Atipikal - Trazone - Trazodone Pemberian anti depresan dilakukan melalui tahapan – tahapan, yaitu dosis initial, titrasi, stabilisasi, maintenance dan tapering off, dimana dosis dan lama pemberiannya berbeda-beda. ANXIETY 1. F.40.1 Gangguan panic (Anxietas Paroksismal Episodik) Poin pertanyaan yang harus ditanyakan untuk menegakkan diagnosis diatas sesuai panduan PPDGJ adalah 1. Apakah anda memiliki ketakutan pada subjek tertentu (benda, hewan, keadaan) hingga anda mencoba menghindarinya? Tujuan pertanyaan ini adalah untuk menyingkirkan diagnosis fobia, baik fobia benda tertentu, ataupun fobia sosial. a. Jika Iya, tanyakan :
- Onset (Sejak kapan), - Kronologi - Faktor pencetus, peringan - Apakah sudah mencoba mencari pengobatan psikiatri - Gejala lain? - Aktivitas apakah masih bisa berjalan lancar dan dilakukan sendiri - Bagaimana pemanfaatan waktu luangnya b. Jika Tidak, lanjut ke pertanyaan no 2 untuk tegakkan diagnosis F.40.1 2. Sudah berapa lama anda alami kecemasan seperti itu (onset). (dapat ditegakkan bila sudah alami gejala kira-kira dalam sebulan) 3. Pada keadaan apa saja sering merasa gejala cemas seperti itu muncul ? Apakah benar-benar pada keadaan mengancam ataukah sebenernya keadaan yang biasa aja tapi uda bikin reaksi cemas yang berlebihan? 4. Apakah kecemasan itu muncul pada 1 kejadian tertentu ataukah di setiap kejadian atau bahkan di saat-saat tak terduga? 5. Pernahkah gangguan itu muncul setelah membayangkan keadaan tertentu yang membuat anda cemas? 2. F.41.1 (Gangguan Cemas Menyeluruh) Poin pertanyaan yang wajib ditanyakan sesuai panduan PPDGJ adalah 1. Sudah berapa lama anda alami gejala seperti ini? Sejak kapan?Apakah sudah dalam waktu mingguan bahkan berbulan bulan? (Onset) . Apakah berlangsung setiap hari? 2. Tanyakan gejala klinis, Gejala yang Nampak pada F.41.1 ada 3 , yaitu : a. Kecemasan ( khawatir nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, susah konsentrasi) b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala , mulut kering) 3. Apabila ada gejala2 depresi, baik ringan, sedang maupun berat, yang sifatnya sementara (beberapa hari saja) tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas menyeluruh. Selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32) Apabila gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri, maka kemungkinan DD mengarah ke F.41.2.Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. 3 . F.43.1. Gangguan Stress Pasca Trauma
1. Apakah pernah mengalami kejadian yang membuat anda sedih jika membayangkannya atau tidak ingin mengingat –ingat lagi? (sering terdapat flashbacks atau terbayang2 kondisi atau peristiwa) 2. Jika Iya, tanyakan sudah berapa lama (tanyakan onset). (bisa ditegakkan bila sudah ada 6 bulan). 3. 4. Jika boleh tau apa kejadiannya? (untuk mengarahkan ke kronologi) 5. Apakah Merasa terus terbayang baying tentang kejadian tersebut sampai terbawa mimpi dan merasakan lagi kejadian tersebut? 6. Tanyakan apabila ada gangguan otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala , mulut kering) 7. Lihat apakah ada kelainan afek dan tingkah laku (stereotype, fleksibilitas cerea) 8. Untuk poin ke 5, 6 tidak harus ada. Karna tidak khas UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS GANGGUAN CEMAS JUGA WAJIB MENANYAKAN STATUS PSIKIATRI DAN SIMPTOMATOLOGI 1 YANG MENGARAH KE DIAGNOSIS CONTOH SKENARIO ANXIETAS Perempuan usia 20 tahun datang ke rumah sakit karena sering berdebar, kepala pusing, disertai keringat dingin ( hiperaktivitas otonom). Ia sering merasa khawatir, ketakutan, dan cemas (gejala psikis) sering disertai badan sakit semua, kencang di daerah tengkuk dan gemetar (ketegangan motorik). Pemeriksaan lebih lanjut muncul bila penderita berada di keramaian
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ANXIETAS 1. Penampilan Postur Ketenangan Pakaian Kebersihan 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) / Mutisme (tidak berbicara); Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak diperngaruhi oleh stimuli eksternal); Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh) Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan atau pergerakan kearah yang berlawanan); Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya);
3.
4.
5.
6.
Fleksibilitas cerea/”waxy flexibility (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan Gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah) dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat. Stereotipi : perilaku tak berarti yang dilakukan secara berulang-ulang : menggerak-gerakkan kaki, memainkan tangan, mengetuk-ngetukkan jari Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif Bersahabat Tertarik Apatis Menghindar Emosi / Mood dan Afek Emosi / Mood i. Depresi ii. Kecewa iii. Mudah marah iv. Labil v. Ketakutan Afek i. Terbatas ii. Tumpul iii. Datar Kesesuaian Bicara Kualitas i. Disartria ii. Gagap iii. Disprosodia iv. Bicara kacau Kuantitas i. Miskin bicara ii. Banyak bicara iii. mutisme Gangguan persepsi Halusinasi Halusinasi adalah Persepsi panca indera yang timbul tanpa adanya rangsang pada reseptor-reseptor panca indera. Adapun macam-macam halusinasi yakni : Halusinasi Akustik (Pendengaran) Phonema Mendengar suara-suara jelas yang membentuk kata-kata atau kalimat Apa pernah mendengar suara-suara yang tidak ada/tidak diketahui sumbernya? Suaranya tersebut berupa kata-kata (halusinasi auditorik phonema) atau tidak membentuk kata-kata (halusinasi auditorik akoasma) ? Jika halusinasi auditorik phonema o Kenal tidak itu suara siapa ? o Bunyi bisikan-bisikannya seperti apa ?
7. Depersonalisasi 8. Derealisasi 9. Pikiran ( proses atau bentuk pikiran, arus pikiran, dan isi pikiran) 10. Sensorium dan kognisi - Kesadaran - Orientasi - Pikiran abstrak - Pengendalian impuls 11. Tilikan, tilikan ada enam, namun bisa dikategorikan menjadi 2 kelompok besar, Baik Buruk PEDOMAN DIAGNOSIS PPDGJ III F20 SKIZOFRENIA F20.0 Skizofrenia Paranoid - Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia - Terdapathalusinasi dan/waham menonjol a. Halusinasi auditorik (fonema/akoasma) b. Halusinasi pembauan, pengecapan, haptik, taktil, dan visual tidak menonjol c. Semua jenis waham.Khas: waham pengendalian (dikendalikan, dipengaruhi, takberdaya), waham kejar/persekutorik (ditipu, diancam, disiksa),dan waham curiga. - Gangguan afektif, dorongan kehendak, pembicaraan, gejala kataton tidak menonjol. F20.1 Skizofrenia hebefrenik - Memenuhi kriteria umum skizofrenia - Onset remaja/dws muda 15-25 tahun - Pramorbid pemalu dan senang menyendiri (solitary) - Perlu pengamatan 2-3 bulan gejala berikut bertahan: a. tidak bertanggung jawab, tidak dapat diprediksi, mannerisme, tanpa tujuan dan perasaan. b. afek dangkal,tidak wajar, senyum sendiri cekikikan (giggling), perasaan puas diri, tinggi hati (lofty manner), mannerisme, gurau, hipokondariiakal, mengulang ungkapan. c. disorganisasi prosespikir, pembicaran tidak menentu, inkoherensi - gangguan proses pikir, kehendak, dan afektif menonjol, waham dan halusinasi tidak menonjol. Khas: perilaku tanpa tujuan, tanpa maksud, preokupasi thema agama, filsafat dan thema abstrak lainnya. F20.2 Skizofrenia Katatonik - Memenuhi kriteria umum skizofrenia - Klinis didominasi 1/> perilaku sbb: a. Stupor atau mutisme b. Gaduh gelisah, aktivitas meningkat tanpa tujuan c. Posisi tubuh ttt tidak wajar aneh d. Negativisme e. Rigiditas atau kekakuan dalam pergerakan. f. Fleksibilas cerea/waxy flexibility. g. Kepatuhan otomatis, pengulangan kata/kalimat
- Tidak terdapat penyakit otak, gangguan metabolik, alkohol dan obat-obatan serta gangguan afektif. F20.3 Skizofrenia tak terinci (undifferentiated) - Memenuhi diagnosis umum skizofrenia - Tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, katatonik - Tidak memenuhi kriteria skizofrenia residual dan depresi pasca skizofrenia. F20.4 Depresi pasca skizofrenia - Terdapat sbb: a. gejala skizofrenia 12 bulan terakhir ini b. gejala tersebut tidak mendominasi gambaran klinis c. gejala depresi menonjol dan mengganggu minimal 2 minggu - Bila gejala skizofrenia tidak ada à episode depresi (F32), bila gejala jelas à skizofrenia (F20.0-F20.3) F20.5 Skizofrenia Residual a. Gejala negatif menonjol: perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek tumpul, sikap pasif tanpa inisiatif, miskin bicara, kontak non verbal buruk: ekspresi muka, mata, suara, posisi tubuh, kinerja sosial dan perawatan diri. b. Riwayat psikotik masa lampau yang sesuai skizofrenia c. Sedikitnya telah melampaui 1 tahun, waham dan halusinasi tidak menonjol dan timbul gejala negatip. d. Tidak terdapat: demensia, penyakit/gangguan otak organik lain dan deprersi kronis F20.6 Skizofrenia Simpleks - Gejala negatif dari skizofrenia residual tanpa didahului gejala positif halusinasi dan waham - Terdapat perubahan perilaku pribadi yang bermakna: hilang minat, tanpa aktivitas, tanpa tujuan hidup, penarikan diri secara sosial. - Tidak ada gejala psikotik yang jelas dari sub tipe skizofrenia. F20.8 Skizofrenia Lainnya F20.9 Skizofrenia YTT F.23 GANGGUAN PSIKOTIK AKUT DAN SEMENTARA PEDOMAN DIGNOSTIK • Onset akut (2 minggu atau kurang) • Sindariom yang khas (polimorfik atau skizofrenia-like) • stress akut (x0 : tanpa stress akut, x1: dengan stress akut) • Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung • Tidak ada gangguan mood dan afektif • Tidak ada penyebab organik F23. Gangguan Psikotik Akut sementara • Prioritas ciri utama: - onset akut 2 minggu/kurang, tidak termasuk prodariomal - terhadap sindarioma khas polimorfik atau skizofrenia like - karakter 5 tanpa stre akut (xo)/dengan stres akut (xl), tidak termasuk kesulitan/problem kepanjangan - tidak diketahui brp lama gangguan akan berlangsung
• •
Tidak memenuhi gejala gangguan mood epis manik/depresif Tidak terhadap penyebab organik: trauma kapitis, delirium, demensia, intoksikasi alkohol atau obat-obatan.
F23.0 Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skzizofrenia - Onset akut 2 minggu atau kurang - Beberapa waham/halusinasi berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari / hari yang sama - Terdapat keadaan emosional yang sama beragamnya - Tidak memenuhi kriteria skizofrenia (F20), episode manik (30) atau episode depresi (F32). F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan gejala skizofrenia. - Memenuhi ke 3 kriteria pertama F23.0 - Disertai gejala-gejala sesuai skizofrenia - Bila gejala menetap > 1 bulan à diagnosis skizofrenia F23.2 Gangguan Psikotik Lir skizofrenia Akut - Memenuhi kriteria: onset akut 2 minggu/ kurang - Terdapat gejala memenuhi skizofrenia - Tidak memenuhi kriteria psikosis polimorfik akut - Bila gejala menetap > 1 bulan à diagnosis skizofrenia F23.3 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan predominan waham . - Harus memenuhi: a. Onset akut 2 minggu/ kurang, b. Terdapat waham dan halusinasi dalam sebagian besar waktu, c. Tidak memenuhi skizofrenia atau gangguan psikotik polimorfik akut. F23.8 Gangguan Psikotik Akut dan sementara lainnya. F23.9 Gangguan Psikotik Aklut dan sementara YTT. F24 GANGGUAN WAHAM INDUKSI •
Jika terdapat: a. 2 orang / lebih mengalami waham atau sistem waham yang sama dan saling mendukung hal tersebut b. mereka mempunyai hub dekat yang tak lazim c. ada kaitan waktu dan konteks lainnya waham diinduksi pada kelompok pasip dan menghilang bila dipisahkan • Bukan karena 2 orang yang tinggal bersama mempunyai gangguan psikotik. F25. GANGGUAN SKIZOAFEKTIF • • •
Gejala gangguan skizofrenia dan afektif sama menonjol Tidak memenuhi diagnosis gangguan skizofrenia dan afektif Bila terdapat gejala depresi setelah episode psikotik diagnosis à depresi pasca skizofrenia (F20.4), dapat terjadi episode skizoafektif berulang jenis manik (F25.0) atau depresi (F25.1) atau campuran keduanya (F25.2)
F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik - Tunggal atau berulang dengan gejala > tipe manik - Afek meningkat menonjol/tidak dengan iritabilitas atau kegelisahan - Dalam episode yang sama terhadap gejala skizofrenia khas sedikitnya satu/lebih (F20).
F25.1Gangguan Skizoafektif tipe depresif - Tipe depresif tunggal atau berulang - Afek depresif menonjol, sedikitnya disertai 2 gejala khas atau kelainan perilaku (F32) - Dlam episode yang sama terhadap gejala skizofrenia khas sedikitnya 1 atau lebih (F20) F25.2 Gangguan Skizoafektif tipe campuran - Gejala skizofrenia (F20) bersama gejala afektif bipolar campuran (F31.6) F25.8 Gangguan Skizoafektif tipe lainnya F25.9 Gangguan Skizoafektif YTT F28. GANGGUAN PSIKOTIK NON ORGANIK LAINNYA tidak memenuhi skizofrenia (F20) atau gangguan afektif ciri psikotik (F30-39) gangguan waham menetap (F22) F29. GANGGUAN PSIKOTIK NON-ORGANIK YTT F32. EPISODE DEPRESIF
Gejala utama: - Afek depresif, - Kehilangan minat dan kegembiraan, - Energi , mudah lelah dan aktivitas . F32.0 Episode Depresi Ringan: - minimal 2 gejala utama, 2 gejala lainnya - Berlangsung sekurangnya 2 minggu Gejala lainnya: - Sedikit kesulitan dalam aktivitas sosial dan pekerjaan tanpa gejala somatik - -- F32.00 Perhatian F32.01 dengan gejala somatik dan F32.1 Episode Depresi sedang: konsentrasi - minimal 2 gejala utama, 3 gejala lainnya - Episode berlangsung 2 minggu berkurang - Kesulitan nyata kegiatan sosial, pekerjaan dan rumah tangga - F32.10 tanpa gejala somatik, dengan gejala somatik - - F32.11 Harga dan F32.2 Episode Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik: - 3 gejala utama, 4 gejala lainnya kepercayaan diri - Berlangsung sekurangnya 2 minggu. Bila gejala saangat berat onset bisa > cepat/< 2 minggu kurang - Perasaan bersalah-tidak
berguna - Psimistik, masadepan - Tidak mampu aktivitas sosial, pekerjaan dan rumah tangga suram F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik: - memenuhi kriteria F32.2 halusinasi, retarsai psikomotor-stupor - -- waham, GagasanWaham, halusinasi serasi/ tidak serasi dengan afek (mood congruent) F32.8 Episode Depresif Lainnya tindakan bunuh F32.9 Episode Depresif YTT. diri F33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG masing-masing sekitar 6 bulan, - •• Episode Nafsu makan frekuensi< gangguan Bipolar • Tidak ada riwayat peningkatan afekdan berkurang • Pemulihan antara episode biasanya sempurna, bisa menetap pada usia lanjut Sering karena stres atau trauma mental lain - • GDB Tidur terganggu F33.0 Episode Ringan:
• Memenuhi F33 & F32.0 (episode depresi ringan) • Sekurangnya 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif • F33.00 tanpa gejala somatik • F33.01 dengan gejala somatik F33.1GDB Episode sedang: • Memenuhi F33 & F32.1 (episode depresi sedang) • Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dengan beberapa bulan tanpa gangguan afektif • F33.10 tanpa gejala somatik • F33.11 dengan gejala somatik F33.2 GDB Episode Berat tanpa Gejala Psikotik: • memenuhi F33 dan F32.2 (depresi berat tanpa gejala psikotik) • Sekurangnya 2 minggu, dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif F33.3 GDB Episode Berat dengan Gejala Psikotik: • memenuhi F33 dan F32.3 (depresi berat dengan ejala Psikotik) • Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dengan sela beberapa bulan tanpa gangguan afektif F33.4 GDB dalam Remisi: - memenuhi F33 dimasa lampau, tidak memenuhi F30-39 (episode depresi) - Sekurangnya berlangsung 2 minggu, dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif F33.8 Gangguan Depresi Berulang Lainnya F33.9 Gangguan Depresi Berulang YTT. F40 GANGGUAN ANXIETAS FOBIK
Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar indifidu itu sendiri), yang sebenarnya pada saat kejadian itu tidak membahayakan. Kondisi lain (dari diri individu itu sendiri) seperti perasaan takut akan adanya penyakit (nosofobia) dan ketakutan akan perubahan bentuk badan (dismorfobia) yang tak realistik dimasukkan dalam klasifikasi F45.2 (gangguan hipokondariik).
F40.0 Agarofobia. a. gejala psikosis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atu pikiran obsesif.
b. anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutamaterjadi dalam hubungan dengan setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang / keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri dan) c. menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi “house bound”). Karakter kelima: F40.00= tanpa gangguan panik F40.01= Dengan gangguan panik F40.1 Fobia Sosial a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atu pikiran obsesif. b. Anxietasnya harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle); dan c. Menghindari situasi fobik harus atau merupakan gejala yang menonjol. Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agarofobia, hendaknya diutamakan diagnosis agarofobia (F40.0) F40.2 Fobia Khas (Terisolasi) a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atu pikiran obsesif. b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu ( highly specific situation) c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya. · Pada fobia khas ini umumnya tidak ada gejala psikiatrik lain, tidak seperti agarofobia dan fobia sosial. F40.8 Gangguan anxietas Fobik lainnya F40.9 Gangguan Anxietas Fobik YTT F41 GANGGUAN ANXIETAS LAINNYA Manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas (not restricted) pada situasi lingkungan tertentu saja. Dapat disertai gejala-gejala depresif dan obsesif, bahkan beberapa unsur dari anxietas fobik, asal saja jelas bersifat sekunder atau ringan. F41.0 Gangguan Panik (anxietas paroksismal episodik) Gangguan panic baru ditegakka n sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik (F40.-) Untuk diagnostik pasti, harus ditemukan adanya bebrapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan: a. Pada keadaan-keadaan dimanA sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya; b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau dapat diduga sebelumnya (unpredictable situation) c. Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panic (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi
“anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yamng mengkhawatirkan akan terjadi). F41.1 Gangguan cemas menyeluruh. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: a. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi dsb.); b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan c. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan, untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang menonjol. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnostik utama yakni gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesifkomfulsif (F42.-)
F41. 2 Gangguan campuran anxietas dan depresi Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnostiktersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. Bila ditemukan anietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguaqn anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. Bila ditemukan sindariom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan diagnostiktersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak fdapat digunakan. Jika karena suatu hal hanya dapat dikemukakan datu diagnostikmaka gangguan depresif harus diutamakan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian. F41.3 Gangguan Anxietas Campuran lainnya Memenuhi criteria gangguan anxietas menyeluruh dan juga menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka waktu pendek) ciri-ciri yang menonjol dari kategori gangguan F40-F49, akan tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap. Bila gejala-gejala yang memenuhi criteria dari kelompok gangguan ini terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam kategori F43.2, gangguan penyesuaian. F41.8 Gangguan Anxietas lainnya YTD F41.9 gangguan anxietas YTT
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis Aksis II : Gangguan kepribadian (onset > 18 th) Retardasi Mental ( onset< 18 th) Aksis III : Kondisi medik umum Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan/stresor Aksis V : Penilaian Fungsi secara global Skor GAF 100-91 = gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tak tertanggulangi. 90-81 = gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa 80-71 = gejala sementara & dapat diatasi,disabilitas ringan dalam sosial,pekerjaan, sekolahan dll. 70-61 = beberapa gejala ringan & menetap,disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik 60-51 = gejala sedang( moderate),disabilitas sedang 50-41 = gejala berat (serious), disabilitas berat 40-31 = beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,disabilitas berat dalam beberapa fungsi 30-21 = disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi hamper semua bidang. 20-11 = bahaya mencenderai diri/orang lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri 10-01 = idem, persisten dan lebih serius 0 =informasi tidak adekuat
NILAI GAF
GEJALA
GANGGUAN FUNGSI
MASALAH
100-91
-
-
-
90-81
+ (minimal)
-
-
80-71
++ (dapat diatasi)
+
-
70-61
+++ (ringan menetap)
+
-
60-51
++++ (sedang)
++ (sedang)
+
50-41
+++++ (berat) Komunikasi baik
+++ (berat)
++ (berat)
40-31
+++++ (berat)
+++ (berat)
++ (berat)
Gangguan Komunikasi ringan 30-21
+++++ (berat) Gangguan Komunikasi berat
+++ (berat)
++ (berat)
20-11
+++++ (berat) Gangguan Komunikasi berat
+++ (berat)
Mencederai diri/or lain
10-1
+++++ (berat) Gangguan Komunikasi berat
+++ (berat)
persisten
Contoh 1: Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V
: F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID : F60.1 Gangguan Kepribadian skizoid : Tidak ada : Masalah pendidikan : GAF = 50 (mutakhir)
Contoh 2: Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V
: F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID : Z03.2 Tidak ada diagnosis : E00-G90 (diabetes) ? : Tidak ada : GAF = 10 (mutakhir)
Prognosis Untuk adVitam adalah bonam,ad fungsionam adalah dubia,dan ad sanationam adalahdubia.
Referensi 1. Kaplan and Sadock.Synopsis of psychiatry. 7thEd. William andWilkins. 2. Departemen Kesehatan RI.Pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa di Indonesia III.Ed 1.1993. 3. World Health Organization. Diagnostic and management guidelines for mental disorders in primary care: ICD-10 chapter V, primary care version. Seattle: Hogrefe & HuberPublishers. 4. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Jiwa/Psikiatri.2012.
