Tudományos információk a fájdalomterápia tárgyköréből ®
Paracetamol Kabi 10 mg/ml oldatos infúzió
Út a fájdalommentesség felé
INFO XV./57. 2014.
Tartalom: Tisztelt Kollégák!
Az új INFO a Fresenius Kabi eddig ezen a fórumon be nem mutatott fontos terápiás területével, az akut fájdalomcsillapítással és két, ezen a területen használatos gyógyszerünk bemutatásával foglalkozik. A szakma, az etika és a jog egyöntetűen kimondja, hogy a beteg fájdalmát minden körülmény között enyhíteni kell, méghozzá úgy, hogy az hatékony is legyen, kevés mellékhatást okozzon. Egyebekben a hatályos egészségügyi törvény 6. §-a tartalmazza, hogy minden betegnek joga van „fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez". Cikkreferátumaink közül az elsőben a nagy sebészeti beavatkozásokat követően alkalmazott Neodolpasse mornmegtakarító hatásáról, a másodikban pedig a paracetamol preemptív adásának mornigényt, szövődményt és kórházi tartózkodást csökkentő hatásáról olvashatnak. A szerkesztőség
Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: 06 1 33 62 900, Fax: 0 61 33 62 901 E-mail:
[email protected] Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846
Szerkesztőségi közlemény...................3. oldal Az akut fájdalom fogalma, formái..........3. oldal Fájdalomcsillapítási lehetőségek a posztoperatív szakban..............................................5. oldal Neodolpasse infúzió..................................6. oldal Paracetamol Kabi infúzió........................7. oldal
Szemelvények a szakirodalomból.............8. oldal Opiate sparing effect of xed combination of diclophenac and orphenadrine after unilateral total hip arthroplasty: A double-blind, randomized, placebo-controlled, multicentre clinical trial A diklofenák és orfenadrin x keverékének opiát megtakarító hatása, egyoldali teljes csípőprotézis műtét után: Kettősvak, randomizált, placebo-kontrollált, multicentrikus klinikai vizsgálat Hans Gombotz et al.: Wiener Medizinische Wochenschrift November 2010 , Volume 160 , Issue 19-20 , pp 526-534.........................................8. oldal
Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy Az intravénás paracetamol preemptív analgetikus hatása teljes abdominális hiszterektómia után S Arici, A Gurbet, G Türker, B Yavaşcaoğlu, S Sahin – Agri, 2009.....................................10. oldal
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
1
Intravénás lázcsillapítás
Paracetamol Kabi 10 mg/ml oldatos infúzió
Paracetamol Kabi 10 mg/ml oldatos infúzió
Rövidített alkalmazási előírás, alkalmazása előtt, kérjük olvassa el a gyógyszer alkalmazási előiratát!
Minőségi és mennyiségi összetétel: 10 mg paracetamol milliliterenként. Az 50 ml-es ampulla 500 mg paracetamolt tartalmaz. A 100 ml-es ampulla 1000 mg paracetamolt tartalmaz. Terápiás javallatok: a Paracetamol Kabi 10 mg/ml oldatos infúzió javallott mérsékelt fájdalom rövidtávú gyógykezelésére, kiváltképpen műtéti beavatkozást követően, láz rövidtávú kezelésére, amikor az intravénás alkalmazási mód klinikailag indokolt, mert sürgős fájdalom- illetve lázcsillapításra van szükség és/vagy más adagolási módra nincs lehetőség. Adagolás és az alkalmazás: lsd. fenti táblázat. Ellenjavallatok: A hatóanyaggal, a propacetamol hidrokloriddal vagy bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység. Súlyos hepatocellularis insufficiencia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések: Az ajánlottnál magasabb adagok nagyon súlyos májkárosodást okozhatnak. A máj károsodására utaló klinikai tünetek először általában két nappal, de legfeljebb 4-6 nappal a készítmény alkalmazása után jelentkeznek. Az antidotummal történő kezelést azonnal meg kell kezdeni. Paracetamolt a következő esetekben kell különös óvatossággal alkalmazni: Hepatocellularis insufficiencia, Meulengracht-Gilbert syndrome. Súlyos veseelégtelenség (kreatinin clearance ≤ 30 ml/ min) (lásd 4.2 és 5.2 pont). Krónikus alkoholizmus. Krónikus alultápláltság. Örökletes glükóz-6-foszfát dehidrogenáz hiányban szenvedő betegeknél előfordulhat hemolítikus anémia a glutation tartalék lehetséges csökkenése miatt a paracetamol alkalmazását követően. Dehidrált állapot. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Thrombocytopenia, Leukopenia, Neutropenia, Agranulocytosis. Túladagolás: Fennáll a májkárosodás veszélye különösen idősebb betegeknél, fiatal gyermekeknél, májbetegeknél, krónikus alkoholizmusban szenvedőknél, krónikus alultápláltság esetében illetve azon betegeknél, akik enzimindukáló szereket kapnak. A túladagolás halálos kimenetelű is lehet ezekben az esetekben. Felhasználhatósági időtartam: bontatlan injekciós üvegben 18 hónap. Első felbontás után: A készítmény kémiai és fizikai stabilitása szobahőmérsékleten tárolva 6 órán át bizonyított. Osztályozás: II. csoport. Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). A forgalomba hozatali engedély száma(I) OGYI-T-21800/01-08. A szöveg ellenőrzésének dátuma: 2012. 09. 25. Paracetamol Kabi 10 mg/ml 10x100 ml: Bruttó kórházi ár: 10290 Ft. Fresenius Kabi honlap, 2014. 04. 25. Lezárva: 2014. 05. 05.
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. III. em. Tel: 06 1 336 2900, Fax: 06 1 336 2901; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 06 1 250 8350
1.1. Az akut fájdalom fogalma, keletkezése, formái A fájdalom és azon belül is az akut fájdalom napjainkban is intenzíven vizsgált terület. Szakkönyvek és publikációk tömege áll rendelkezésre a témában. A fájdalom keletkezésének, a fájdalomérzet kialakulásának idegrendszeri háttere jól ismert. Ugyancsak sok adat van azzal kapcsolatban, hogy a nem megfelelően kezelt fájdalomnak, legyen az posztoperatív vagy mozgásszervi, milyen következményei vannak vagy lehetnek. Keveset tudunk azonban arról, hogy a fájdalomnak kitett beteg állapotát hogyan éli meg, milyen testi, lelki és szociális változások alakulnak ki. A fájdalom denícióját is nehéz lenne megfogalmazni. Jelenleg elfogadott az, hogy: „ a fájdalom egy szubjektív élmény, melyet befolyásol…”, számtalan dolog, többek között az életkor, a nem, az aktuális helyzet, a beteg aktuális testi és pszichés állapota, a beteg korábbi fájdalommal kapcsolatos tapasztalatai, iskolázottsága, stb. Minél északabbra megyünk, az ott élő népek jobban tűrik a fájdalmakat, míg a mediterrán országok lakóinak fájdalomküszöbe alacsonyabb. A fájdalom megélése és az egyénre gyakorolt hatása függ a fentieken kívül, elsősorban
a fájdalom helyétől a fájdalom jellegétől a fájdalom intenzitásától a fájdalom időtartamától a fájdalmat kísérő egyéb tünetektől
Mint a felsorolásokból láthatjuk, a fájdalom megítélésének ugyan vannak objektív elemei, de alapvetően szubjektív, nem mérhető, nehezen deniálható összetevők határozzák meg. Objektív elem, sok esetben például a fájdalom helye, időtartama és a fájdalmat kísérő egyéb tünetek némelyike. Ilyen például a tachycardia, vagy ha a fájdalmat gyulladásos reakció kíséri, annak tünetei. Szubjektív, sőt erősen szubjektív a fájdalom intenzitásának és jellegének megítélése.
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
Mivel optimális esetben a fájdalomcsillapítás mértéke, módja, a választott gyógyszer és annak dózisa, vagy az egyéb kiegészítő eljárások alkalmazása arányos kell, hogy legyen a fájdalom mértékével, azt meg kell határoznunk. Úgy is mondhatjuk, hogy a sikeres fájdalomcsillapítás első lépcsője a beteg fájdalmának meghatározása. Nem szabad általánosítani, adott műtéttípushoz adott fájdalomcsillapítást rendelni, sok esetben a körülmények sokkal jobban befolyásolják a beteg szubjektív állapotát, mint maga a műtéttel járó stimulus ami a fájdalmat kiváltotta. Mindezek ellenére a beteg által érzett és megélt fájdalom becslésére, objektivizálására vannak lehetőségeink. Ezek a módszerek, bár némelyik számszerű eredményeket ad, nem tekinthetők objektív mérésnek. A legismertebb eszköz a fájdalom megítéléséhez a VAS, Vizuális Analóg Skála. Ezen a beteg a „nincs fájdalom végpont” és az „elviselhetetlen fájdalom végpont” között meghatározza a saját fájdalmának mértékét. Ha ezt a skálát kiegészítjük 1-10-ig tartó számozással a beteg fájdalmának mértékét számszerűen kapjuk meg. Mindkét skála használható, és használandó is az állapot követésének, a terápia eredményességének felmérésére. A nyugalomban mért 3 vagy az alatti érték mutatja, hogy megfelelő a fájdalomcsillapítás. Kicsit magasabb, 4-5 körüli értékek elfogadhatóak mozgáskor, vagy passzív mozgatáskor. A megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítással a betegek elégedettebbek, gyógyulásuk olcsóbb, a szövődmények száma – ezáltal az ápolási idő – csökkenthető.
1.2.
A posztoperatív fájdalom jellegzetességei
A posztoperatív fájdalom megélése és az arra adott válaszreakció nem feltétlenül arányos a fájdalmat kiváltó stimulussal.
3
Ennek a jelenségnek egyaránt vannak pszichés és szomatikus okai is. A pszichés oldalon legfontosabb a műtét utáni fájdalomtól való félelem. A köztudatban a mai napig az szerepel, hogy a fájdalom a műtét természetes velejárója, elkerülhetetlen következménye. Sajnálatos módon ez nemcsak a laikus gondolkodásra jellemző. Vizsgálatok bizonyítják, hogy a műtét után a betegek körülbelül 80%-a fájdalmat él meg, mintegy 30% súlyosnak, vagy extrém súlyosnak minősíti azt. A posztoperatív szakban számos tényező befolyásolja a fájdalom szubjektív megélését. Ezek között vannak például immobilitás, katéter, drainek, a kiszolgáltatottság, kellemetlen beavatkozások és az azoktól való félelem, hasi és egyéb eredetű panaszok. Mindezek negatívan befolyásolják az egyébként valós fájdalom intenzitását, de a tartamát is. A fájdalomtól való félelem, a szubjektív panaszok, illetve a valós panaszok intenzívebb megélése miatt nehezebbé válhat a beteg mobilizációja, aminek számtalan következménye lehet. Nem elhanyagolható mértékben alakul ki műtét után krónikus fájdalom, majd később fájdalom szindróma. Az akut posztoperatív fájdalom megfelelő csillapításával nagyrészt ez is megelőzhető lenne. Természetesen a posztoperatív fájdalom milyenségét, intenzitását, tartamát nemcsak pszichés, szorongásos tényezők határozzák meg. A műtéti seb okozta fájdalom, komplex folyamat eredménye. A műtéti seb környezetében a gyulladásos folyamatokra jellemző változásokat lehet meggyelni. Az ezek kapcsán felszabaduló aktív vegyületek – bradikinin, hisztamin, P anyag, citokinek, TNF, arachidonsav metabolitok, prosztaglandinok – hatására a seb környezetében értágulat, kapilláris permeabilitás fokozódása következik be, a gyulladás klasszikus klinikai jeleinek kíséretében.
4
A környéken található fájdalomérző nociceptorok érzékenysége fokozódik, a stimulus differenciálására képtelenné válnak és a legkisebb ingerre is maximálisan reagálnak. Az aktív, nagy számú, kóros mediátor hatására az egyébként hőt, mozgást, nyomást, feszülést érzékelő receptorokra minden inger fájdalomként hat. Főleg tartósan fennálló fájdalomingerek hatására a gerincvelőben található neuronok reaktivitása akár többszörösére is fokozódhat. Tovább rontják a helyzetet a kérgi központokra ható negatív emóciók, elsősorban a félelem. Ezeknek a folyamatoknak a hatására alakul ki a „normális” fájdalomreakciótól eltérő posztoperatív fájdalom jelensége. Összefoglalva: a posztoperatív fájdalom eltér az egyéb eredetű, például mozgásszervi fájdalomtól. A posztoperatív fájdalom fő jellemzői, hogy a fájdalmat okozó stimulus és az arra adott válasz arányossága megszűnik, gyulladásos reakcióra jellemző folyamatok és pszichés alterációk kísérik. A gyakorlat számára fentiek alapján a legfontosabb üzenet, hogy a posztoperatív fájdalom megfelelő csillapítása fontos, és nem elégséges azt egy támadásponton kezelni. A fájdalom intenzitásának megfelelően kell a fájdalomcsillapító gyógyszert és annak adagját megválasztani. Szükség esetén a kezelést egyéb módszerekkel (preemptív analgézia, perifériás idegblokád, a műtéti terület inltrációja, epidurális érzéstelenítés) kell kiegészíteni. Ezt nevezzük multimodális fájdalomcsillapításnak. A komplex multimodális fájdalomcsillapítás segítségével csökkenthető a fokozott perifériás nocicepció és megakadályozható a kóros fájdalomingerek gerincvelőre gyakorolt hatása. A posztoperatív fájdalom pszichés és vegetatív komponenseit is komolyan kell venni, azok is kezelendőek!
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
2.
Fájdalomcsillapítási lehetőségek a posztoperatív szakban
2.1. Gyógyszeres lehetőségek Az ópiátok az emberiség legrégebben használt gyógyszerei közé tartoznak. Napjainkban számos szintetikusan előállított képviselőjük áll rendelkezésre. Alkalmazásuk a posztoperatív szakban, az enyhe vagy közepes fájdalommal járó, testfelületen végzett, kisebb műtétek kivételével megkerülhetetlen. A mai ajánlások közepes és erős fájdalom esetén javasolják szisztémás adását, amennyiben lehetséges beteg által vezérelt (PCA) adagolásban. A nem-szteroid fájdalomcsillapítók elterjedt gyógyszerek, elsősorban per os alkalmazásuk közismert. Perifériás és centrális hatásuk van, megakadályozzák, vagy csökkentik a nociceptorok kóros aktivitását. A fájdalomcsillapító hatás az opioidokhoz viszonyítva gyengébb intenzitású, enyhe, valamint közepes erősségű fájdalmak csillapítására alkalmasak önállóan. Különösen jó hatásúak a gyulladásos eredetű és posztoperatív fájdalmakban. A gyulladásos eredetű fájdalomban a citokineknek és a bradikininnek különösen fontos szerepük van, ezek az anyagok prosztaglandinokat (PG) szabadítanak fel, melyek hiperalgéziát kiváltó hatásúak (pl. PGE), vagyis az egyébként hatástalan mechanikai vagy kémiai inger a PGE jelenlétében fájdalomkeltő hatásúvá válik. NSAID-k fájdalomcsillapító hatásának alapja, hogy a ciklooxigenáz enzim gátlása következtében nem keletkezik E-típusú prosztaglandin sem, tehát a fájdalomérző receptorok szenzibilizálása egyéb fájdalomkeltő mediátorok iránt nem jön létre. Gyulladáscsökkentő hatásuk miatt a posztoperatív fájdalomcsillapítás során alkalmazva oki terápiának is tekinthetők. Hatékony fájdalomcsillapítók ízületi gyulladásokban, izom, illetve ér eredetű fájdalmakban, fejfájások egyes típusaiban (gátolják a PG-ok cerebralis értágulatot okozó hatását). Analgetikus hatást fejtenek ki továbbá fogfájásokban, szülés utáni fájdalmak esetén. Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
A gyógyszercsaládhoz számos hatóanyagot sorolnak: acetilszalicilsav, diklofenák, paracetamol, metamizol, ibuprofen. A különböző hatóanyag tartalmú gyógyszerek nyilvánvalóan különböző hatástartammal, mellékhatásokkal rendelkeznek. A metamizol számos országban nem használatos csontvelő károsító hatása miatt. A paracetamol potenciális májkárosító hatással rendelkezik. A diklofenák tartalmú gyógyszerek ulcerogén és kardiovaszkuláris mellékhatással bírhatnak, elsősorban nagydózisú, tartós szedés mellett. A posztoperatív fájdalomcsillapítás területén a nem-szteroid fájdalomcsillapítókat egyre gyakrabban alkalmazzák. Enyhe és közepes fájdalom esetén önmagukban, súlyos fájdalom esetén ópiátokkal kombinálva igen jól használhatóak. A posztoperatív felhasználásnál kifejezett előny a gyulladáscsökkentő hatásuk. Bázis terápiaként használatosak, egyébként ópiátokat igénylő esetekben is. Adásukkal az ópiát igény csökkenthető. Az ópiátok centrális és a nem-szteroidok perifériás hatása révén, kevesebb gyógyszerrel jobb eredmény érhető el. 2.1.1 A nem-szteroid fájdalomcsillapítók preemptív adása. Mintegy 100 évvel ezelőtt, amikor még az általános anesztéziát éterrel végezték, született az a felismerés, hogy az altatott betegeknél a kérgi funkciók gátoltsága mellett, a kéreg alatti és gerincvelői folyamatok, így a fájdalom vezetése, szinte zavartalanul lejátszódnak. A korszerű, szisztémás fájdalomcsillapítást is alkalmazó aneszteziológiai módszerek sem küszöbölik ki teljesen a fájdalommal kapcsolatos kóros nocicepciót és a gerincvelőben zajló folyamatokat. A preemptív fájdalomcsillapítás értelmében, periférián ható fájdalomcsillapítót már a műtét megkezdése előtt célszerű adni, megelőzendő a receptorok érzékenységének fokozódását, a kóros fájdalominger felsőbb központokba jutását. Hasonlóan előnyös az általános és a helyi vagy regionális érzéstelenítés kombinációja, ezzel a módszerrel a kóros fájdalominger gerincvelőbe jutása akadályozható meg, a kórosan felfokozott fájdalomreakció megszakad.
5
Hasonló célból alkalmaztak évtizedeken keresztül ópiátot is tartalmazó „erős premedikációt”, de mint kiderült, ez nem rendelkezik semmiféle előnyös hatással.
2.2. A posztoperatív fájdalom csillapításának egyéb lehetőségei, a multimodális fájdalomcsillapítás A posztoperatív fájdalomcsillapítás nem gyógyszeres eszközeinek részletes ismertetése meghaladná kiadványunk kereteit, de összefoglalóan elmondható, hogy a multimodális fájdalomcsillapítás magasabb minőségű fájdalomcsillapítást tesz lehetővé. Egyidőben befolyásolja a kóros fájdalomingerület kialakulását (nem-szteroidok, inltráció), gátolja az ingerület gerincvelői és felsőbb agyi központokba jutását (perifériás idegblokád, epidurális érzéstelenítés, epidurális ópiát), előnyösen befolyásolja az agyi központok és az agykérgi szomatoszenzoros központ működését, csökkenti a szorongást, félelmet (szisztémás ópiátok). A következő ábra összefoglalja a multimodális fájdalomcsillapítás lehetőségeit, különböző műtétekhez adaptálva.
A műtét nagysága, fajtája, időtartama csak tájékoztatást, iránymutatást adhat ahhoz, hogy milyen fájdalomcsillapítási kombinációt válasszunk. A fájdalomcsillapítás kivitelezését, a gyógyszerek dózisát, a beteg fájdalmának mértéke, a fájdalom megélésének módja, intenzitása határozza meg, akkor is ha tudjuk, hogy szubjektív elemektől sem mentes a posztoperatív fájdalom. Sérvműtét nem egyenlő Algopyrin adásával, ahogy a bélrezekció esetén sem csak szisztémás ópiátot alkalmazhatunk fájdalomcsillapításra. Ne feledkezzünk meg a fájdalom méréséről és a korábbiakban ismertetett célértékekről: 0-10-ig skálán 3 vagy az alatti érték nyugalomban, maximum 5 mozgáskor.
3.
Neodolpasse infúzió
A Neodolpasse infúzió egy felhasználásra kész, intravénásan adható, kombinált fájdalomcsillapító. A 250 ml-es palack két hatóanyagot tartalmaz, 75 mg diklofenákot és 30 mg orfenadrint. A diklofenák jól ismert nem-szteroid fájdalomcsillapító, számos gyógyszer tartalmazza. Nagy műtét torakotómia nagy hasi műtétek csípő és térd protézis
Kis műtét sérvműtét varicektómia küret kis ortopédiai vagy plasztikai műtétek paracetamol/NSAID sebinfiltráció perifériás idegblokád
Közepes műtét hasi, medencei és maxillofaciális műtétek
paracetamol/NSAID sebinfiltráció perifériás/centrális idegblokád szisztémás ópiát (PCA)
paracetamol/NSAID sebinfiltráció centrális idegblokád (EDA) szisztémás/epidurális ópiát (PCA)
1. számú ábra. A multimodális fájdalomcsillapítás lehetőségei (Rawal, Dahl és Khelet nyomán
6
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
Bár vízben jól oldódik, intravénás adása a Neodolpasse bevezetéséig nem volt lehetséges. Ma sem áll rendelkezésre a Neodolpasse infúzión kívül azonnali felhasználásra kész intravénás diklofenák. Az intramuszkuláris adás pedig, egyrészt a lehetséges szövődmények, másrészt a lassú hatásbeállás miatt nem javasolt. A Neodolpasse infúzió ozmolaritása 300 mosmol/l körüli, így perifériás vénába is adható. A diklofenák hatását a a ciklooxigenáz enzim gátlásán keresztül fejti ki, megszakítva a prosztaglandinok szintézisét. A PG-szintézis csökkentése a gyulladásos reakció és az ahhoz csatlakozó fájdalom csökkenését eredményezi. A fájdalmat kiváltó inger hatására nem következik be a perifériás nociceptorok funkciójának az első fejezetben részletezett változása. A gerincvelői PG-szintézis gátlása a centrális hatás része. Gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása gyorsan kialakul és hosszú ideig fennáll. A diklofenákkal kapcsolatos mellékhatások, gyelmeztetések természetesen minden ilyen hatóanyagot tartalmazó gyógyszerre, így a Neodolpasse infúzióra is érvényesek. A diklofenák legismertebb mellékhatása az ulcerogén hatás. Az elmúlt években a kardiovaszkuláris rendszerre gyakorolt mellékhatásokról is beszámoltak. A Neodolpasse-val történt eddigi klinikai vizsgálatok és tapasztalatok – az alkalmazási előírásban javasolt dózisban és indikációban – nem jeleztek lényeges mellékhatás emelkedést. Az orfenadrin Magyarországon önmagában nem használt, több támadáspontú gyógyszer. Legfontosabb tulajdonsága a kórosan fokozott perifériás izomspazmus oldása. Emellet fontos a centrális ópiátszerű hatása is, amely valószínűleg az NMDA-receptorantagonista tulajdonságából következik 9. A betegek beszámoltak enyhe mértékű eufóriát okozó és minimális antidepresszáns hatásáról is. A két hatóanyag kombinációja előnyös minden olyan állapotban, ahol a fájdalom mellett antalgiás testhelyzet, kóros izomfeszülés, izomvédekezés is fennáll. Kóros izom-
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
spazmus nem csak mozgásszervi eredetű fájdalomnál gyelhető meg, a posztoperatív fájdalmat is gyakran kíséri. Az orfenadrinnal összefüggésbe hozható különösebb mellékhatásról, nem kívánatos hatásról nem számoltak be. Túl gyors adás esetén tachycardia jelentkezhet, prostata hypertrophia esetén vizelet elakadás előfordulhat. A Neodolpasse infúzió használata előnyös, mert: azonnali felhasználásra kész fájdalomcsillapítót és perifériás hatású izomrelaxánst is tartalmaz fájdalomcsillapító hatása gyorsan kialakul és tartós az adagolási utasítások betartása mellett, széles körben, biztonságosan alkalmazható perifériás vénába is adható kórházon kívüli és ambuláns kezelésre is alkalmas
Részletes információk, gyelmeztetések az adagolással és más gyógyszerekkel való együtt adással kapcsolatban a hivatalos, GYEMSZI-OGYI által kiadott alkalmazási előírásban találhatóak, mely elérhető a www. gyemszi-ogyi.hu/gyogyszeradatbazis oldalon. Kérjük, hogy a Neodolpasse infúzió alkalmazása előtt ezt gyelmesen olvassa el!
4.
Paracetamol Kabi infúzió
A Paracetamol Kabi infúzió intravénásan adható láz- és fájdalomcsillapító gyógyszer. Hatóanyaga a jól ismert paracetamol, 10 mg/ml koncentrációban található a palackban. 100 mles kiszerelésben kerül forgalomba, 1000 mg paracetamolt tartalmaz. A paracetamol pontos hatásmechanizmusa nem ismert, de hatását több helyen fejti ki: közvetlen hatása van a hipotalamikus hőszabályzó központra, gátolja a lázkeltő stimulusok hatására felszaporodó endogén pirogének hatását. Ennek köszönhető erélyes, de nem tartós lázcsillapító hatása. Analgetikus hatása kisebb mértékben a PG-szintézis gátlásán keresztül alakul ki így, csökkentve a perifériás bradikinin érzékeny nociceptorok működését. A kettős, láz- és fájdalomcsillapító hatás előnyös a posztoperatív szakban.
7
Enyhe és közepes fájdalom esetén önmagában, vagy kombinációban használható fájdalomcsillapításra. Lázcsillapító hatása jól kihasználható akár fertőzés esetén is, vagy a fertőzés nélkül kialakuló posztoperatív lázas állapotban, ami a sebészeti betegek közel felénél jelentkezik az első 1-2 posztoperatív napon. Mindegy, hogy milyen eredetű, a lázat csillapítani kell. Nemcsak a beteg diszkomfort érzését fokozza, de már 1 Celsius fokkal magasabb testhőmérséklet fokozott oxigén igénnyel, jelentős folyadékvesztéssel jár. A Paracetamol Kabi infúzió hatásának megfelelően láz és fájdalomcsillapításra javallt. Ellenjavallata, a paracetamol allergia és a súlyos májelégtelenség. A paracetamol potenciálisan májkárosító hatású vegyület, a toxikus dózis nincs messze az ajánlott maximális napi dózistól (4 g/nap). Az adagolási utasításokat betartva a Paracetamol Kabi széles körben, biztonságosan alkalmazható. Részletes információk, gyelmeztetések az adagolással és más gyógyszerekkel való együtt adással kapcsolatban a hivatalos, GYEMSZI-OGYI által kiadott alkalmazási előírásban találhatóak, mely elérhető a www.gyemszi-ogyi.hu/gyogyszeradatbazis oldalon. Kérjük, hogy a Paracetamol Kabi infúzió alkalmazása előtt ezt gyelmesen olvassa el! Felhasznált irodalom 1. Perioperatív betegellátás. Szerk: Tassonyi Edömér, Fülesdi Béla, Molnár Csilla. Medicina 2009 2. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management. Jane Ballantyne, Scott M. Fishman, Salahadin Abdi. Lippincott Williams & Wilkins 2010 3. Schmerzterapie. Rudolf Likar. Auage FK Austria 4. Essence of Anesthesia Practice. Lee A. Fleisher, Michael F. Roizen. Elsevier Saunders 2010 5. Regional anesthesia and acute pain manage-ment Sugantha Ganapathy, V. Chan. Saunders 2011 6. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggest Postoperative Pain. Continues to Be Undermanaged Jeffrey L. Apfelbaum, MD, Connie Chen, PharmD, Shilpa S. Mehta, PharmD, and Tong J. Gan, MD. (Anesth Analg 2003;97:534 –40) 7. Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption. A Qualitative Systematic Review
8
Hui Yun Vivian Ip, M.B.Ch.B., M.R.C.P., F.R.C.A., * Amir Abrishami, M.D.,† Philip W. H. Peng, M.B. B.S., F.R.C.P.C., Anesthesiology 2009 111; 657-77 8. Practice guidelines for acute pain management int he perioperative setting. Anesthesiology 2012 116; 2489. Orphenadrine is an uncompetitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist: binding and patch clamp studies. Kornhuber Jet al.: Neural Transm Gen Sect. 1995;102(3):237-46. 10. Rang and Dale's Pharmacology Seventh edition, 2012 11. Posztoperatív fájdalomcsillapítás. Borsodi, M.; Darvas, K.; Vimláti, L. Magyar Orvos 2005.
Opiate sparing effect of xed combination of diclophenac and orphenadrine after unilateral total hip arthroplasty: A double-blind, randomized, placebocontrolled, multi-centre clinical trial A diklofenák és orfenadrin x keverékének opiát megtakarító hatása, egyoldali teljes csípőprotézis műtét után: Kettősvak, randomizált, placebo-kontrollált, multicentrikus klinikai vizsgálat Hans Gombotz et al.: Wiener Medizinische Wochenschrift November 2010 , Volume 160 , Issue 19-20 , pp 526-534 A közelmúltban készült vizsgálat a posztoperatív fájdalomcsillapítás egy izgalmas kérdését próbálja megválaszolni. Több ajánlás is említi, hogy nagyobb műtétek esetében, amikor a korrekt posztoperatív fájdalomcsillapítás csak opiáttal oldható meg, érdemes bázis terápiaként nem-szteroid fájdalomcsillapítót is adni. Ennek egyik oka az hogy az elsősorban a központi idegrendszerben ható opiátok kiegészítése a perifériás nociceptorokon ható gyógyszerrel javíthatja a fájdalomcsillapítás minőségét (multimodális fájdalomcsillapítás). Másik ok, hogy a nem- szteroid gyógyszerek adása csökkentheti a fájdalomcsillapításhoz szükséges opiát mennyiségét. Az ismertetett közlemény mindenben megfelel egy jó szintű evidenciával szemben támasztott követelményeknek. Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
A vizsgálatot 120 beteg bevonásával végezték el. A betegek standardizált spinális érzéstelenítés után csípőprotézis műtéten estek át, majd ugyanolyan típusú fájdalomcsillapításban részesültek. Mindkét csoport betegei, a műtétet követő első 24 órában morn-HCL-t kaptak intravénásan, PCA pumpával, azonos bólus nagyság és azonos lock-out idő beállításával. A fájdalomcsillapítást a vizsgálati csoportban kétszer 250 ml Neodolpasse infúzióval egészítették ki, a kontroll csoport betegei ehelyett kétszer 250 ml izotóniás sóoldatot kaptak. A Neodolpasse és a sóoldat is a kettősvak vizsgálat szabályai szerint volt palackozva
és cimkézve. A két csoport betegei demográai és egyéb paraméterek alapján összehasonlíthatóak voltak. A kiegészítő kezelések (ulcus prolaxis, trombózis prolaxis) a laboratóriumi vizsgálatok eredményei sem tértek el lényegesen egymástól. A vizsgálat igazolta, hogy a Neodolpasse infúzióval kiegészített csoportban mintegy 30%-kal kevesebb morumra volt szükség, mint a kontroll csoport betegeinél. Az eredmény statisztikailag szignikáns (p=0,0004). A Neodolpasse csoportban kevesebb volt a lázas beteg és a posztoperatív vérveszteség sem nőtt.
1. számú táblázat. A szükséges morndózis a két csoportban
A VAS skála és a VRS (Verbal Rating Scale) segítségével mért szubjektív fájdalom szint mindkét csoportban végig azonos volt. Az eredmények birtokában a szerzők megállapítják, hogy a Neodolpasse infúzió adásával azonos minőségű fájdalomcsillapítás érhető el, szignikánsan kisebb ópiát szükséglet mellett a csípőartroplasztikán átesett betegeknél a műtétet követő első 24 órában.
2. számú ábra. A betegek fájdalmának mértéke a műtétet követő első 24 órában.
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
A Neodolpasse kezeléssel összefüggésbe hozható, súlyos mellékhatást, szövődményt nem észleltek sem a kórházi idő alatt, sem az utánkövetés során. A Neodolpasse biztonságos, hatékony kezelést biztosított. (A cikket referálta Dr. Vánkos László)
9
Preemptive analgesic effects of intravenous paracetamol in total abdominal hysterectomy Az intravénás paracetamol preemptív analgetikus hatása teljes abdominális hiszterektómia után S Arici, A Gurbet, G Türker, B Yavaşcaoğlu, S Sahin - Agri, 2009 Ritkán referálunk és gondolom ritkán olvasunk egzotikus helyekről származó közleményeket. Nemcsak az egzotikum miatt tartjuk az alábbi közleményt érdekesnek. Fontos kérdést vizsgáló, jól tervezett vizsgálatról van szó, az eredmények meggyőzőek. A 2009-ben megjelent vizsgálat szerzői abdominális hiszterektómián átesett betegeknél vizsgálták az intravénás paracetamol hatását. A kizárási kritériumok gyelembevételével 90 beteget vontak be a vizsgálatba. A betegeket random szerint 3 csoportba osztották: Group I: a betegek 1 g paracetamolt kaptak 30 perccel a műtét előtt, Group II: a betegek 1 g paracetamolt kaptak a műtét vége előtt, a bőr zárása előtt. A Group III betegei alkották a kontroll csoportot, paracetamolt nem kaptak. A posztoperatív szakban mindhárom csoport betegei mornt kaptak, beteg által vezérelt analgézia pumpa segítségével. A vizsgálat során a beteg pihenését, aktivitását, a fájdalom mértékét, a szedáció mértékét, az alapvető keringési paramétereket, a posztoperatív morn fogyást, a mellékhatásokat , a betegek elégedettségét és a kórházi tartózkodást regisztrálták. A Gruop III betegeinél a nyugalmi és a mozgásra jelentkező fájdalom mértéke és a morn fogyás magasabb volt, mint a paracetamolt kapott két csoportban. Ha a Group I és a Group II adatait hasonlították össze, azt találták, hogy a Group I betegei – azok akik a műtét elkezdése előtt kaptak 1 g paracetamolt intravénásan – kevesebb mornt igényeltek.
10
A paracetamol preemptív adásával tehát csökkenthető a posztoperatív kábító fájdalomcsillapító szükséglet. Miért is kardinális kérdés a fájdalomcsillapításhoz szükséges morn mennyisége? Egyértelmű az ok, a morn származékok esetében, elsősorban a légzésdepressziót okozó hatás előfordulása lineáris összefüggést mutat az alkalmazott dózis emelésével. Ugyanakkor tudnunk kell azt is, hogy a fájdalomcsillapítás minőségét, ha nem a multimodális formát alkalmazzuk, gyakran csak a dózis emelésével tudjuk javítani. Mindenképpen fontosak tehát azok az adatok, melyek a kábítófájdalomcsillapítók adagolására, a dóziscsökkentés lehetőségére vonatkoznak. A részletes eredmények:
Mint a táblázat adataiból látható, az első posztoperatív napon jelentős különbség volt a csoportok mornigénye között. Ugyanakkor a fájdalomcsillapítás minősége is jobbnak tűnik a paracetamollal előkezelt betegeknél, nyugalomban és mozgáskor is.
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
Sem az első 24 órában , sem a beteg távozásáig eltelt időszakban, a paracetamollal kapcsolatba hozható súlyos szövődményt nem észleltek. A több mornt kapott Group III-ban lényegesen több volt a hányinger, hányás, mint a két másik csoportban. Fontos megjegyezni, hogy kevesebb mornt kapott csoportban a kórházi tartózkodás is rövidebb volt.
A vizsgálat adataiból kiderül, hogy érdemes a posztoperatív fájdalomcsillapítás minőségére kicsit több gyelmet fordítani. Különösen akkor, ha azt egy ilyen egyszerű módon, biztonságosan, összesen 1 g intravénás paracetamol adásával tudjuk jobbá tenni. Az intravénás paracetamol készítmény Magyarországon is rendelkezésre áll, Paracetamol Kabi néven és kedvező áron beszerezhető. (A cikket referálta Dr. Vánkos László)
A paracetamol szerkezeti képlete
Az orfenadrin szerkezeti képlete A diklofenák szerkezeti képlete
Fresenius Kabi INFO XV./57. 2014.
11
In t r a v é n á s f á j d a l o m c s i l l a p í t á s ®
Út a fájdalommentesség felé
Neodolpasse® oldatos infúzió.
Rövídített alkalmazási előírás. Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előírást!
ACT: M01AB55
Bruttó fogy. ár: 10x250ml: 14 249 Ft, 5x250ml: 7 669 Ft. OEP közlemény 2014. április. Lezárva: 2014. 04. 23. FKH_NEO_2014_04
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. III. em. Tel: 06 1 336 2900, Fax: 06 1 336 2901; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 06 1 250 8350
MEDI-DRAW
