Info:
[email protected]
Polytrauma !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0.+,##1%1.+.2'3)'0+'#4"&0%)(.'*+ 5678+ 9:.;0+,##1%1.*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika
Budapest, 2011. február 14.
Polytrauma !"#$%&'()'*++!&,-"./0%'#0.+,##1%1.+.2'3)'0+'#4"&0%)(.'*+ 5678+ 9:.;0+,##1%1.*+ 82<=;>):?$,3+3,2,#:.,+ Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika
Budapest, 2011. február 14.
@:#+
A +!"#$%&'()'+ A ++!&,-"./0%1#0.+:.+-"./0%1#0.+,##1%1.+ A ++5678+ A ++B@8+C+B@D+ A +E6@+ A +52+,#.;+:.+)1.">03+F.'/1.+-'%1.'0+ A +B@+.%&'%:40'+
Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai I. szint (valójában III-as)
XY, 55é, n!, Utasoldali autóbaleset, Haemodinamikailag stabil, neurológiailag neg., instabil medence, masszív véres vizelet
Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center)
Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? Hazai III. szint (trauma center)
Neurológia rendben, topogramm nagyítás
Tüd!contusio Has: Vesék kiválasztanak hólyagruptura: opus
Mi számít kompromisszumnak, és mi szervezetlenségnek? PROBLÉMA: • 2 óra késés • Vizsgálatismétlések • Sugárterhelés • Pazarlás
hólyagruptura: opus
The Nebraska Experience 1976 február “When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility ! there is something wrong with the system and the system has to be changed.” ~ James Styner, MD, FACS ~ 1977
EMS (Emergency Medical Services)
M O R T A L I T Á S %
Baker et al.: 1980 Am J Surgery Sauaia et al.: 1993 J-Trauma
Az ATLS bevezetésével az életben-maradási esély 4x-esére n!tt (Trinidad & Tobago) Karolinkska : 30% os > mort.
• Gyors és pontos állapotfelmérés. • A sérült prioritás vezérelt stabilizálása. • Szükséges-e a sérültet továbbszállítani? Megfelel!en szervezett továbbszállítás. • A fentiek optimális voltának folyamatos ellen!rzése. • A teljes rendszer az ún. “rural hospital” szintjén gondolkozik, tehát nem “high-tech” diagnosztikára és képalkotó modalitásokra épít
Az ellátás során folyamatos ismételt vizsgálat Morbiditási és mortalitási konferenciákon rendszeres esetenkénti elemzés. “DO NO FURTHER HARM”
Ország
UK Denmark
Halálozás
Sérülés
18.3
1324
4.4A T L S
1172
Czech
66
1280
Germany
26.7
1006
Bulgaria
180.2
1145
France
63.3
1381
Poland
136.2
1197
(SICOT 1998,
Portugal
50.6
1420
Nairobi Kenya)
Hungary
65.3
1323
Mi a jó nekünk? Német típusú mentés? Amerikai típusú kórházi ellátás? Hol és milyen képzési rendszerrel?
ATLS 5678+-,#$,+'+%&'()'%"#G40'0+3:/2:.H,?+
Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika
Budapest, 2011, femruár 14.
Az ATLS Magyarországon (ATLS team)
1997. Kapcsolatfelvétel az American College of Surgeons-el 1999. június: A Szakmai Kollégium határozata. Kérelem az ACS felé. 1999. október: Az ACS dönt az ATLS Magyarországra való kiterjesztésér!l. 2000. június: Magyarországi “site visit” (Brent E. Krantz M.D. Chairman of the ATLS Committe)
Az ATLS Magyarországon 2001. Október: Elmaradt Instruktori Kurzus, South Carolinaban (WTC)
Az ATLS Magyarországon (ATLS team)
2002. április: ATLS tanfolyam, student és instruktori kurzusok (Dél-Karolina, USA) 2002. május: ATLS direktori kurzus (Chicago, USA) 2003. február: Bevezet! kurzus, Németországban, (München), további kurzusok az év során Köln, Berlin (www.atls.de) (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie és ADAC Luftrettung GmbH közösen) 2003. MRT támogatása
• MRT elvi támogatása
ELMÉLET • ABCD problémák :Súlyos sérültek els! észlelése, légút -biztosítás, légzés problémai és megoldásai, shock felismerése és kezelése • Koponya• Gerinc• Mellkas• Hasi• Medence• Végtagot, vagy életet veszélyeztet! végtagi sérülések ÁLLATM"T#: Conicotomia, mellkascsövezés, DPLavage, vénapreparálás INTERAKTÍV PROBLÉMAMEGOLDÁSOK: Prioritások egy és több sérült ellátása esetén. Speciális helyzetek: gyermek, terhes, atléta, geriátria. Info:
[email protected]
az els! magyar alap és instruktor kurzusra American College of Surgeons, Chicago, IL, USA Magyar Traumatológus Társaság Magyar ATLS Munkacsoport, Szeged
Szeged, 2005. január 17-22.
Info:
[email protected]
Info:
[email protected]
European Chapter/ 15 európai ország
Info:
[email protected]
Az ATLS a világon Ma már 60 országban folyik rendszeres képzés. (25 ország volt-1998) Évente 19.000 résztvev! mintegy 1.100 tanfolyamon 4 évente átdolgozott tananyag
www.atls.hu
Advanced Trauma Life Support
1. Els!dleges ellátás, resuscitatio [ABCD] (AP mellkas, oldal nyak, AP medence rtg., FAST a “shock room”-ban)
2. Másodlagos vizsgálat, acut CT vizsgálatok helye
airway
breathing
circulation
circulation
disabilities
Összefoglalás: Els!dleges prioritás (A B C D) Másodlagos állapotfelmérés (Fej
Láb)
Törések ellátása
akut helyzetek Nyílt törések Ficamok Ér-idegsérüléssel szöv!dött törések Compartman sy. Speciális törések (combnyak, talusnyak) Bokatörések, epiphyseolysisek
A m$tét id!zítése 9"&'0+.%'H0#021#1.+ IJ+G&1?+H,#K#+ Lawrence B. Bone, M.D. Kenneth Johnson, M.D.
9"&'0+ LM+.:&K#%+ 1%#'4:#,%3"&+IM:+ 9:.;0+ NO+.:&K#%+ 1%#'4:#,%3"&+IL*L:+
#
Age
ISS
Early > 18
45
27.9
31.0
Late
37
29.4
31.3
Vent.
ICU
Hospital Days
Early > 18
2.4
2.7
17.5
Late
6.9
7.6
26.6
> 18
> 18
Cost $19,942 $32,915
6K>;+.2<=;>):?$++ Korai > 18
1/45
2.2% Significant
Kés!i > 18
14/37
37.8%
E#,=,?+@#0?0F'#+8%(>0,.+ • 5##+>,)"?.%&'%,+%-'%+!"#$% &'()!'(%*)+!(,(+&,.(#%.+0?+'+&,>(FP"? +0?+)"&%'#0%$+>(,+%"+#"Q,&+0?F0>,?F,+"R +5SB8+'?>+.,/PF+&,./"?.,+
Polytrauma B')'4,+@"?%&"#+=.*+E'$+6"%'#+@'&,+
Prof. Varga Endre Szegedi Tudományegyetem Traumatológiai Klinika
Budapest, 2011, február 14
Tudnának egy kis hibát csinálni? Szükségem lenne egy kis pénzre?
6<&%:?,% 1970‒1989 Early Total Care 1990 Borderline Era 2000T+ +Damage Control Era
ETC = Megnövekedett morbiditás
6-,+E=0>,?F,+R"&+@-'?4,+5678+L%-+E>0P"?+ Balancing the goal of organ perfusion with the risks of rebleeding by accepting a lower than normal blood pressure has been called “Controlled resuscitation”, “Balanced Resuscitation”, “Hypotensive Resuscitation” and “Permissive Hypotension.” The goal is the balance, not the hypotension. Such a resuscitation strategy may be a bridge to but is also not a substitute for definitive surgical control of bleeding. (LOE 3) 44 (LOE 5)47,48,49,50(LOE 2)51 (LOE 4)52 (LOE 2)53
!"#$%&'()'+ “Surgical systemic disease” • Több sérülés okozta szindróma (ISS> 15) • Távoli szisztémás reakció beindulhat • Priméren nem sérült szervek is károsodhatnak
Patofiziológia “Seb = inflammatory focus” • • • •
Endocrin szerv Mediatorok felszabadulása Szisztémás reakció Véd!mechanizmusok „cascade”-ja
TRAUMA Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
FiziológiásREVERZIBILIS
Véd!mechanizmusok Véd!mechanizmusok hibája Halál
PatofizoiológiásIRREVERZIBILIS
B,U?VF0G+ SIRS I+='4$+%
+Y+NO^)0?+
A !'@DI+
+
+\+ZI+))_4+
A !`a7X
+
+YbI+OOO^+c#+"&+\+JOOO+c#+"&+Y+bOd+e(=,?0#,+!`a7+
A f7]X+ +
+
+YLOO/4+
E#.;+F.'/1.+ • .2,&=.:&K#:.+ • F."?%.:&K#:.+ • #14$&:.2.:&K#:.+ • -$/"%,?.0"+ • -$/"g0'+
„Ördögi kör”
„The trauma bath” Trauma
Mit gyógyítsunk és hogyan?
overflow
injury A sérülés okozta fiziológiás reakciók patient Páciens/co-morbid factorok ARDS/MODS
Több tényez! tölti a kádat ami el!bb utóbb túlcsordul
Eredet US Navy
Modern Traumatológia
Damage Kontroll Fázisai I. A megfelel! sérült felismerése, „rövidített m"tét” II. Intraoperativ ismételt ellen!rzés III. A physiologia helyreállítása az ITO-n IV. Definitív m"t!i ellátás V. Hasfal zárás / reconstructio E. Moore et al. Am J Surg 172:405, 1996.
Definitív ellátás ITO/ stabilisatio Vérzéscsillapítás További contaminatio megel!zése Súlyos Trauma NISS>34
Instabil sérült
Definitív ellátásra törekvés Halál
Mikor?
(5%) 1. Fiziológiás kritériumok – hypothermia, coagulopathia, acidosis 2. Súlyos sérülések nyilvánvaló jelei – várható nagy vérvesztés, elhúzódó (> 6h) rekonstruktív m"tétek instabil betegen (ISS?, Interleukin6>800 pg/ml, Interleukin10, procalcitonin)
Damage control Egyéb tényez!k 1. A sebészi team limitált gyakorlata, a súlyos sérülések ellátásában 2. Tömegsérülés estei, katasztrófahelyzetek 3. Kimerült, túlterhelt sebész teamek
STAGE 1. A megfelel! sérült kiválasztása – – – – – – –
hipotermia: <34 °C acidózis pH < 7,2 lactát > 5 mmol/l coagulopathia Vérnyomás < 70 Hgmm Transzfúzió > 15 egység ISS > 36
STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése • • • •
Erek lekötése vagy varrata Kiáramlás megakadályozása érfogókkal, vagy ballon tamponálással Packing technikák Intravaszkuláris shunt-ök
STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése Dekompressziós m"tétek
STAGE 2. A vérzések sebészi kontrollja és a kontamináció megel!zése • •
Belek lefogása Preabdominális pozicionálás, nyitott has
STAGE 3. Ideiglenes zárási technikák • • • •
Bachaus - fogók Vizeletes zsákok Op-Site-szendvics, vagy „Vacu-Seal” Ethizip etc. Cave Hasi Compartment!!!
Damage control
Veszély
STAGE 4. “Early” total care • • • • • • •
Stabil haemodinamika Nincs szükség vazoaktív stimulációra Nincs hypoxia, hypercapnia Laktát > 2 mmol/L Normalis alvadási paraméterek Normotermia Vizeletkiválasztás > 1 ml/kg/óra
Orthopedic and trauma surgeons naturally concentrate on the fracture
Damage control – a töréskezelésben
• Prioritások: life > limb > disability • Általános és lokális faktorok mérlegelése • Team munka jelent!sége
Többszörös sérült Save life - Reszuszcitáció, ATLS (advanced trauma life support) etc. - Mellkasi drain, laparotomia, amputáció
Save limb - Revaszkularizáció - Fasciotomia
Save fracture - Debridement - Helyretétel, stabilizáció, „alignement”
Sérülés
Beteg
• Speciális törések • Érsérülések • Compartment Syndroma • Nyílt sebek • Crush Injury • (Idegsérülés)
• Kor • Társ-betgeségek • Gyógyszerek • Társsérülések
Team
Kapacitás
• sebész • asszisztensek • anaesthesia • társszakmák • m"t!sn! • post-op lehet!ségek • rehabilitáció
• M"t! • Instrumentárium • Implanátum • Képalkotó diagnosztika • Intenzív • (Más sérültek)
40é. ffi, Diabeteses - autóbaleset • • • • • • •
Éber; Kommunikál • Fájdalom: – L csip! Dyspnoe – L térd Pulzus = 120 Sys-vérnyom:100!86 – L váll – L könyök Temp: 34 °C Hb = 5.9 • RTG: Mellkas, nyílt L Tibia törés medence, C-gerinc
• • •
Tensios ptx Diaphragma sérülés Bordatörések
Azonnal m"t!be • Mellkasi cs! • Csíp! helyretétele • Laparotomia/ Diaphragma varrat, lépeltávolítás Továbbra is acidotikus, h"vös, Pulzusszám magas: Ezután ITO: melegítés,&transzfúzió, lélegeztetés • Mini-debridement Tibia helyretétele
• Fixateur Externe: Distal Femur -Calcaneus • Gipsz L könyökre
Hemoglobin
Arterial pH Lactic Acid
További diagnosztika 20 óra múlva
36 óra múlva
Tibia debridemant & Ex Fix
LCP percutan ORIF: 2. Team
4 nap múlva
Esetismertetése: ORIF - Mikor? Zh:+?;+ i"?'%H'#,.,%+T+3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ `0?>3:%"#>'#0+-',)"T/%g+:. +%K>;F"?%(.0"+ 54$F"?%(.0"+ E=,?%,&'P"+j?$0%"k+-'.l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ mg+j?$V#%l+`'?>0H(#'+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7+#1H+
Esetismertetése: ORIF - Mikor?
5678+H'.,>+&,.(.F0%'P"?+ • 6-"&'F0F+>&'0?.+H,R"&, +)">'#0P,.+ • 5H>")0?'#+.(&4,&$+ • 6&'?.'&PF(#'&+Eg+m0g.+ST(//,& +'?>+#"=,&+,g%,&0P,.+ • S+m,)(&+#"?4+4'))'+?'0#+ • 7TR""%+@-"/'&%+')/(%'P"?+ • 6f@n+
Esetismertetése: ORIF - Mikor?
!EE!+ /'?F,'PP.+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+
Esetismertetése: ORIF - Mikor? !"#$%&'()'+ o"%-+.0>,.+/(#)"?'&$ +F"?%(.0"?+Q0-+-',)"/%g+ @,&,H&'#+F"?%(.0"?+ E=,?%,&'P"+j"/,?+'H>"),?l+ mg+7+m,)(&+Zb+5Z+ mg+S+m,)(&+ZZ+5Z+ mg+S+_(),&(.+bZ+@I+ D/,?+mg+`'?>0H(#,+ mg+8%,&?0+ @&(.-,>+7TR""%+
Esetismertetése: ORIF - Mikor?
Hogy ki végezze? Aki ért hozzá!
Hogy hol? Ahol a feltételek adottak és van elégend! esetszám a gyakorlat fenntartására! Az ATLS nem az egyetlen kulcs, de egy a jól alkalmazható rendszerek közül. Info:
[email protected]
Összefoglalva • A Damage Control alkalmazása több tényez!t!l függ • Több vizsgálat azt mutatja, hogy DC módszerrel a túlélési esélyek n!nek • Evidencia szint alacsony • DC veszélyei
Life before limb before fracture