Tuberculeuze Meningitis in Zuid-Afrika moeilijk herkenbaar en levensbedreigend
RAAK – 22 april 2008 Berbe Paes 1/33
Inhoud • 1. Casus • 2. Onderzoek • 3. Zuid-Afrika • 4. Tuberculose • 5. Tuberculeuze meningitis • 6. Conclusie
2/33
1. Casus
3/33
1. Anamnese • Meisje, kleurling, 18 maanden • Koorts, algemene malaise, spugen, gewichtsverlies en slapheid sinds 14 dagen • Sinds 2 dagen minder contact maken en eenmalige convulsie • Verschillende artsen bezocht • HIV: negatief • TB-contact: oma, open TB 4/33
1. Lichamelijk onderzoek • Slappe, slecht gevoede en niet goed reagerende zuigeling • Meningeale prikkeling • Ongelijke pupillen, slecht reagerende op licht • Uitval hersenzenuw VI • Glasgow Coma Scale 8 • Quadriparese
5/33
1. Casus • Verdenking Tuberculeuze Meningitis
6/33
1. Aanvullend Onderzoek • Mantoux: > 20 mm • X-thorax: infiltraat links • CT-hersenen: aankleuring basale meningen en communicerende hydrocephalus • Liquorpunctie: – lymfocytose – verlaagde glucosewaarde – verhoogde eiwitconcentratie
• Kweek: negatief 7/33
1. Behandeling en uitkomst • Behandeling: – tuberculostatica – corticosteroïden – diuretica
• Uitkomst na 6 maanden: – ernstige mentale retardatie – linkszijdige hemiparese – geen verlies gehoor/ visie
8/33
2. Onderzoek • Twenty years tuberculous meningitis: a retrospective descriptive study in the Western Cape of South Africa • 554 kinderen met TBM • Januari 1985 t/m april 2005 • Tygerberg Hospital in Kaapstad
9/33
2. Onderzoek
Plattegrond van Zuid-Afrika
Onderzoek
10/33
3. Zuid-Afrika • Apartheid: 1948-1994 • Etnische groepen: – zwart 79%
- kleurling 9%
– blank 10%
- Aziatisch 2%
• Grote inkomstverschillen en werkeloosheid • Verstedelijking • HIV/ AIDS-epidemie: – 10,8% in Zuid-Afrika – 1,9% in de Western Cape
• Lage levensverwachting 11/33
3. Zuid-Afrika
Town Ships 12/33
4. Tuberculose Sterfte 2 miljoen
Nieuwe gevallen 9 miljoen
11% kinderen
Geïnfecteerde mensen 2 miljard 13/33
4. Tuberculose • Pulmonaire vorm • Extrapulmonaire vorm
14/33
4. TB incidentie en mortaliteit 1995
2005 Western Cape 998/100.000
Incidentie
224/100.000
600/100.000 Nederland 9/100.000
Mortaliteit
154/100.000
71/100.000
Nederland 0,5/100.000
15/33
5. Tuberculeuze meningitis • Ernstigste vorm van extrapulmonaire tuberculose • Meest voorkomende vorm van bacteriële meningitis in Zuid-Afrika • Diagnose vaak pas gesteld bij irreversibele, neurologische uitval
16/33
5. Incidentie TBM in Western Cape • Incidentie TBM in Western Cape
jaar
jaar
jaar
jaar
• Nederland – Incidentie: 0,085/100.000, 10-15% kinderen – Kinderen: 4% primaire tuberculose-infecties 17/33
5. Symptomen TBM • Prodromale periode: koorts, malaise, hoofdpijn en gedragsveranderingen • Nekstijfheid, bewustzijnsverlies, neurologische uitval en convulsies • Symptomen bestaan vaak al dagen lang
18/33
5. Symptomen TBM koorts malaise hoofdpijn gewichtsverlies nekstijfheid bewustzijnsverlies neurologische uitval convulsies
* onderzoeksgegevens 0
20
40
60
80
100
19/33
5. Patiëntengroep • Geen voorkeur voor geslacht • Laag sociaal-economische klasse • Zeer jonge leeftijd • Vaker bij immuun-gecompromitteerden • TB in de omgeving
20/33
5. Diagnostiek TBM • Gouden standaard: isolatie van M. Tuberculosis uit liquor • Karakteristieke klinische verschijnselen • Karakteristieke bevindingen liquor • Twee of meer van de volgende criteria: – gewichtsverlies/ stilstand – positieve mantoux test – X-thorax passend bij primaire TB – CT-hersenen passend bij TBM – positief TB contact 21/33
5. Stadiëring TBM • Stadium I – geen bewustzijnsverlies – geen focale neurologische verschijnselen – alleen niet-specifieke symptomen
• Stadium II – bewustzijnsverlies – met of zonder focale neurologische verschijnselen
• Stadium III – comateus – convulsies, hemiparese of quadriparese
22/33
5. Aanvullend onderzoek • X-thorax • CT-scan hersenen • Mantoux test • Kweek • Liquor-onderzoek
23/33
5. X-thorax
Tuberculose
Miliaire TB 24/33
5. CT-scan
Basale meningeale enhancement, infarceringen, hydrocephalus en tuberculomen
25/33
5. Kweek en Mantoux • Isolatie Mycobacterium Tuberculosis – liquor, sputum, maagsap en bronchiaal spoelsel – positief is slechts 30%
• Mantoux test – negatief (0-10 mm) – positief (> 10 mm)
26/33
5. Liquor-onderzoek • Matige lymfocytose – < 500 cellen/mm³
• Verhoogde eiwitconcentratie – > 0,8 g/l
• Verlaagde glucosewaarde – < 2,7 g/l
27/33
5. Pathogenese • Primaire (pulmonaire) focus • Lymfo-hematogene verspreiding • Vorming en openbarsten van Rich focus: – vorming van tuberculomen – inflammatoire exsudaten met obstructie liquor Æ hydrocephalus en compressie hersenzenuwen – obliteratieve vasculitis Æ infarceringen
28/33
5. Behandeling TBM • Tuberculostatica – isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethionamide/streptomycine – gedurende 6-12 maanden
• Behandeling van hydrocephalus – communicerend: diuretica – niet-communicerend: ventriculo-peritoneale shunt
• Corticosteroïden – verbeterde mortaliteit zonder afname morbiditeit – gedurende 1 maand
29/33
5. Uitkomst • Normaal 16%* – normaal motorische functie – normale intelligentie – normale visie en gehoor
• Milde handicap 52%* – hemiparesis – milde mentale retardatie – verminderde visie en/of gehoor
• Ernstig handicap 19%* – quadriparesis – ernstige mentale retardatie – blindheid en/of doofheid
• Overleden 13%* * onderzoeksgegevens
30/33
6. Conclusie • Zeldzame ziekte in Nederland • Aspecifiek en variabel klinisch beeld • Hoge mortaliteit en morbiditeit • Diagnose vaak laat gesteld • Beeldvorming niet altijd afwijkend • Kenmerkende liquor-waarden • Microbiologische diagnostiek vaak niet bijdragend 31/33
6. Conculsie • Vroege diagnostiek en behandeling geeft een gunstige uitkomst • Verdenking bij: – recent tuberculosecontact – verblijf in endemisch gebied – aanwijzigingen voor TB
• Behandeling starten bij verdenking
32/33
Vragen?
33/33
