ENSEFALITIS DAN MENINGITIS
1
MENINGITIS
MENINGITIS DEFINISI • Peradangan selaput otak dan medulla spinalis yg disebabkan oleh berbagai mikroorganisme
3
4
KLASIFIKASI 1. Meningitis bakterial a) Bakteri non spesifik: Neisseria meningitidis, Haemophillus influenzae, S. pneumoniae, stafilokokus, streptokokus, E. coli, S. thyphosa b) Bakteri spesifik: M. tuberculosis
2. Meningitis viral: mumps, measles, … 3. Meningitis fungal 4. Meningitis parasit: toxoplasma, amoeba
5
Meningitis Bakterial
Definisi
• Peradangan selaput otak & medulla spinalis yang disebabkan oleh bakteri patogen,ditandai peningkatan sel PMN dalam LCS & terbukti adanya bakteri penyebab infeksi dalam LCS
Etiologi
• 0-2 bulan Streptococcus grup B, E. coli • 2-5 tahunS.pneumonia,N.meningitidis, H.influenzae • >5 tahun S.pneumoniae, N.meningitidis
Prognosis
• Mortalitas tinggi (5-10%) • Menimbulkan gejala sisa seperti gangguan pendengaran,defisit neurologis
PATOGENESIS Infeksi selaput otak melalui: • Aliran darah (hematogen)- infeksi di tempat lain (faringitis, tonsilitis, endokarditis, pneumonia, infeksi gigi) bakteriemia • Perluasan langsung (perkontinuitatum) infeksi sinus paranasalis, mastoid, abses otak, sinus cavernosus • Implantasi langsung: trauma kepala terbuka, bedah otak, pungsi lumbal, mielochele 7
PATOGENESIS
• Meningitis pada neonatus: – Aspirasi cairan amnion – Transplasental (terutama listeria)
• Sebagian besar infeksi SSP akibat penyebaran hematogen • Saluran napas merupakan port d’entry utama
8
PATOGENESIS
Tahapan hematogen: 1. Bakteri melekat pd sel epitel mukosa nasofaring (kolonisasi) 2. Menembus rintangan mukosa 3. Bereplikasi dalam darah bakteriemia 4. Masuk LCS 5. Replikasi dalam LCS 6. Menimbulkan peradangan pada meninges dan otak 9
Patofisiologi molekular meningitis bakterial
MANIFESTASI KLINIS Tidak ada gejala khas • Demam
• Nyeri kepala • Meningismus dengan/tanpa penurunan kesadaran • Lethargi • Malaise • Kejang • Muntah
Anak usia < 3 tahun jarang mengeluh nyeri kepala Gejala pada bayi demam,irritable,lethargi, malas minum,high pitched cry
DIAGNOSIS ANAMNESIS
• Adanya infeksi saluran napas atau saluran cerna yang mendahului, seperti batuk, pilek, diare, muntah • Didapatkan gejala klinis yang mendukung sesuai usia
PEMERIKSAAN FISIK
• Penurunan kesadaran atau iritabilitas • Tanda peningkatan tekanan intrakranial (ubun-ubun membonjol) • Tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, tanda kernig, brudzinski), tanda rangsang meningeal bisa tidak ditemukan pada usia<1 tahun • Defisit neurologis fokal : hemiparesis,tetraparesis • Tanda infeksi di tempat lain : infeksi saluran napas/ telinga, sepsis, pneumonia
PEDIATRIC COMA SCALE (PCS) Tanda
Respon
Nilai
Buka mata
Spontan Terhadap suara Terhadap sakit Tidak ada
4 3 2 1
Respon Verbal
Terorientasi Kata-kata Suara-suara Menangis Tidak ada
5 4 3 2 1
Respon motorik
Mengikuti perintah Lokalisasi sakit Fleksi terhadap sakit Ekstensi terhadap sakit Tidak ada
5 4 3 2 1
Nilai normal Lahir-6 bulan : 9 6-12 bulan :11 1-2 tahun :12
2-5 tahun : 13 > 5 tahun : 14
Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksaan darah lengkap, kultur darah, gula darah dan elektrolit
• Lumbal pungsi pemeriksaan LCS Cairan LCS keruh/opalesence, Nonne +/-, Pandy+/++ Sel 100-100.000,dominan sel polimorfonuklear Protein 200-500 mg/dL Glukosa<40 mg/dL Jika pernah mendapat antibiotik, gambaran LCS tidak spesifik
Kontra Indikasi Lumbal Pungsi
• Terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial karena lesi desak ruang • Jika kuat dugaan ke arah meningitis,lumbal pungsi dapat dilakukan dengan hati-hati meskipun terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial Pemeriksaan Penunjang Lain
• CT Scan dan MRI pada kasus berat dan curiga komplikasi seperti empyema subdural, abses otak, hidrosefalus • EEG perlambatan umum
Tatalaksana Medikamentosa
• Usia 1-3 bln: Ampisilin 200-400 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis + Sefotaksim 200-300 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis, atau Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis
• Usia > 3 bln: Sefotaksim 200-300 mg/kgbb/hari IV dibagi 3-4 dosis, atau Seftriakson 100 mg/kgbb/hari IV dibagi 2 dosis, atau Ampisilin 200-400 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis + kloramfenikol 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis 18
Medikamentosa
Deksametason • Deksametason 0,6 mg/kgbb/hari IV dibagi 4 dosis selama 4 hari, injeksi diberikan 15-30 menit sebelum pemberian antibiotik Lama pengobatan • Tergantung dari kuman penyebab, umumnya 10-14 hari
19
TATA LAKSANA
Bedah • Umumnya tdk diperlukan tindakan bedah, kecuali jika ada komplikasi seperti empiema subdural, abses otak, atau hidrosefalus Suportif • Monitor ketat tanda vital, lingkar kepala, tanda peningkatan tekanan intrakranial • Monitor efek samping antibiotik pemeriksaan darah serial, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal 21
PEMANTAUAN
Tumbuh kembang • Gangguan pendengaran sekuele meningitis bakterialis terjadi pada 30% pasien uji fungsi pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang (saat rawat jalan) • Gejala sisa lain seperti retardasi mental, epilepsi, kebutaan, spastisitas, dan hidrosefalus
22
(Novariani et al.,2008)
(Novariani et al.,2008)
Meningitis Tuberkulosis
Definisi
• Peradangan selaput otak yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis,biasanya jaringan otak ikut terkena meningoensefalitis tuberkulosis
Insiden
• < 3 bulan jarang • Meningkat dalam 5 tahun pertama • Tertinggi usia 6 bulan - 2 tahun
• Mortalitas tinggi (10-20%) • Sebagian besar gejala sisa ,hanya 18% yang normal neurologis dan intelektual Prognosis • Jika tidak diobati,meninggal dalam 3-5 minggu
Diagnosis ANAMNESIS
Riwayat demam yg lama/kronis, dpt pula berlangsung akut Kejang, penurunan kesadaran Penurunan BB, anoreksia, muntah, sering batuk & pilek Riwayat kontak dgn pasien tuberkulosis dewasa Riwayat imunisasi BCG
Manifestasi Klinis Stadium I (Inisial)
Pasien tampak apatis, iritabel, nyeri kepala, demam, malaise, anoreksia, mual & muntah. Belum tampak manifestasi kelainan neurologi
Stadium II
Pasien tampak mengantuk, disorientasi, ditemukan tanda rangsang meningeal, kejang, defisit neurologis fokal, paresis nervus kranial, & gerakan involunter (tremor, koreoatetosis, hemibalismus)
Stadium III
Stadium II disertai kesadaran menurun sampai koma, tanda2 peningkatan TIK, pupil terfiksasi, pernapasan ireguler disertai peningkatan suhu tubuh, & ekstremitas spastis
Pemeriksaan fisik
• Funduskopi: dpt ditemukan papil yg pucat, tuberkel pada retina, dan adanya nodul pada koroid • Periksa parut BCG dan tanda-tanda infeksi tuberkulosis di tempat lain
28
DIAGNOSIS
Pemeriksaan penunjang • Darah perifer lengkap, LED, dan gula darah • Lekosit sering meningkat (10.000 - 20.000 sel/mm3) • Sering ditemukan hiponatremia dan hipokloremia karena sekresi antidiuretik hormon yang tidak adekuat 29
Pemeriksaan penunjang
• Pungsi lumbal/LP: – LCS jernih, cloudy atau santokrom – Jumlah sel meningkat antara 10-250 sel/mm3 ,jarang melebihi 500 sel/mm3 – hitung jenis predominan sel limfosit walaupun pd stadium awal dapat dominan pmn – Protein meningkat >100 mg/dl sedangkan glukosa menurun <35 mg/ dl, rasio glukosa LCS dan darah dibawah normal – Pemeriksaan BTA dan kultur M. tuberculosis – Jika hasil pemeriksaan LCS yang pertama meragukan, pungsi lumbal ulangan dpt memperkuat diagnosis dengan interval 2 minggu 30
Pemeriksaan penunjang • PCR , ELISA & latex particle agglutination mendeteksi kuman Mycobacterium di LCS • Pencitraan (CT Scan/MRI) kepala dengan kontras lesi parenkim pada daerah basal otak, infark, tuberkuloma, maupun hidrosefalus jika ada indikasi, terutama jika dicurigai komplikasi hidrosefalus • Foto thorax: gambaran tuberkulosis • Uji tuberkulin mendukung diagnosis • EEG dapat menunjukkan perlambatan gelombang irama dasar • Dx pasti bila ditemukan M. tuberkulosis pada pemeriksaan apus LCS/kultur 31
TATA LAKSANA Medikamentosa • Pengobatan medikamentosa diberikan sesuai rekomendasi AAP 4 macam obat selama 2 bulan, dilanjutkan pemberian INH & Rifampisin selama 10 bln
32
Medikamentosa Dosis OAT: • Isoniazid (INH) 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari • Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari • Pirazinamid 15-30 mg/kgBB.hari, dosis maksimal 2000 mg/hari • Etambutol 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1000 mg/harl atau streptomisin im 20-30 mg/kg/hari maksimal 1 g/hari 33
Medikamentosa
• Kortikosteroid menurunkan inflamasi & edema serebral. Prednison 1-2 mg/kg/hari selama 6-8 mgg. Jika ada peningkatan TIK deksametason 6 mg/m2 setiap 4-6 jam atau dosis 0,3-0,5 mg/kg/hari • Tata laksana kejang • Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 g/kg/kali atau furosemid 1 mg/kg/kali 34
TATA LAKSANA Bedah • Hidrosefalus 2/3 kasus dgn lama sakit ≥3 minggu ,dapat diterapi dgn asetazolamid 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dlm 3 dosis • Monitor asidosis metabolik pd pemberian asetazolamid • Hidrosefalus obstruktif dengan gejala ventrikulomegali disertai peningkatan tekanan intraventrikel atau edema periventrikuler VPshunt 35
TATA LAKSANA
Suportif • Jika kondisi pasien stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, serta mencegah kontraktur Pemantauan pasca rawat • Pemantauan darah tepi & fungsi hati setiap 3-6 bulan untuk mendeteksi adanya komplikasi obat tuberkulostatik
36
Pemantauan pasca rawat
• Gejala sisa : gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, palsi serebral, epilepsi, retardasi mental, maupun gangguan perilaku • Pemantauan tumbuh-kembang, jika ada gejala sisa dilakukan konsultasi ke departemen terkait (Rehabilitasi Medik, THT, Mata dll) sesuai indikasi
37
Pencegahan • Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya jumlah pasien tuberkulosis dewasa • Imunisasi BCG dpt mencegah meningitis tuberkulosis • Faktor risiko: malnutrisi, pemakaian kortikosteroid, keganasan, & infeksi HIV
38
ENSEFALITIS
Ensefalitis
Definisi
• Infeksi jaringan otak yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme,sebagian besar tidak dapat ditentukan penyebabnya.
• Primer invasi langsung mikroorganisme substantia gricea Patogenesis • Parainfeksiusakibat respon imun pasiensubstantia alba
• Mortalitas tinggi (35-50%) • Gejala sisa tinggi (20-40%) Prognosis • Hanya Ensefalitis HSV dan Varicella yang dapat diobati
DIAGNOSIS Anamnesis • Demam tinggi mendadak, sering ditemukan hiperpireksia • Penurunan kesadaran dengan cepat. Anak agak besar sering mengeluh nyeri kepala, ensefalopati, kejang, & kesadaran menurun • Kejang bersifat umum atau fokal, dapat terjadi status epileptikus 47
DIAGNOSIS
Pemeriksaan penunjang • Darah perifer lengkap, gula darah & elektrolit • Pungsi lumbal: pemeriksaan CSS bisa normal atau menunjukkan abnormalitas ringan sampai sedang: – peningkatan jumlah sel 50-200/mm3 – hitung jenis didominasi sel limfosit – protein meningkat tapi tidak melebihi 200 mg/dl – glukosa normal 48
Pemeriksaan penunjang
• Pencitraan (CT-Scan atau MRI kepala) menunjukkan gambaran edema otak baik umum maupun fokal • EEG umumnya didapatkan gambaran perlambatan atau gelombang epileptiform baik umum maupun fokal, kadang didapatkan gambaran normal pd beberapa pasien
49
TATA LAKSANA (IDAI, 2010) Medikamentosa • Tidak spesifik. Terapi suportif berupa tata laksana hiperpireksia, keseimbangan cairan & elektrolit, peningkatan TIK, serta tata laksana kejang. Pasien sebaiknya dirawat di ruang rawat intensif • Pemberian antipiretik, cairan IV, obat anti epilepsi, kadang diberikan kortikosteroid • Untuk mencegah kejang berulang dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital sesuai standar terapi • Peningkatan TIK dpt diatasi dgn pemberian diuretik osmotik manitol 0,5-1 gram/kg/kali atau furosemid 1 mg/kg/kali 50
Medikamentosa
• Neuritis optika, mielitis, vaskulitis inflamasi, & acute disseminated encephalomyelitis diberikan metil prednisolon 15 mg/kg/hari dibagi setiap 6 jam selama 3-5 hari & dilanjutkan prednison oral 1-2 mg/kg/hari selama 7-10 hari • Jika KU pasien sudah stabil, konsultasi ke Rehabilitasi Medik utk mobilisasi bertahap, mengurangi spastisitas, & mencegah kontraktur 51
TATA LAKSANA
Pemantauan pasca rawat • Gejala sisa : gangguan penglihatan, palsi serebral, epilepsi, retardasi mental maupun gangguan perilaku • Pemantauan tumbuh-kembang konsultasi ke departemen terkait (Rehabilitasi medik, mata dll) sesuai indikasi • Pemantauan pascaensefalitis 6-12 bulan kemungkinan terjadinya sekuele 52
(Fowler,2010)
