Trombocytentransfusies bij kinderen. 11 de Pediatrisch Transfusiesymposium 14 september 2011 Annemieke Willemze

Trombocytentransfusies bij kinderen 11de Pediatrisch Transfusiesymposium 14 september 2011 Annemieke Willemze

Inhoud

ƒ Trombocytopenie en bloeden ƒ Trombocytentransfusietriggers ƒ Verschillende trombocytenconcentraten ƒ Evaluatie van behandeling ƒ Bijwerkingen

ƒ Duke (1910):

transfusie van (bloedplaatjes in) volbloed

ƒ verhogen het trombocytengetal bij een trombopene patiënt ƒ verkorten de bloedingstijd ƒ verminderen bloedingsneiging

Relatie tussen bloeden en trombocytengetal

Gaydos et al, 1962

Relatie tussen trombocytengetal en bloedingstijd

Slichter and Harker, 1976

Relatie tussen trombocytengetal en bloedingstijd

ITP

Uremie, M.VWB

Slichter and Harker, 1976

Relatie tussen trombopenie en bloedverlies in faeces

Slichter and Harker, 1978

Transfusietriggers ƒ Profylactisch vs therapeutisch ƒ Profylactische Transfusietriggers ƒ Beenmerginsufficiëntie: <10 x 109/L ƒ (Premature) Neonaten: afhankelijk van leeftijd en ziek zijn ƒ ECMO: <100 x 109/L ƒ Bij invasieve ingrepen

Soorten Trombocytenconcentraat

ƒ Volbloed ƒ 1e soort Plaatjes rijk plasma ƒ 3.0 x 10 11/L (groot volume met kleine concentratie) ƒ Beperking: pellet vorming ƒ Gepoolde buffycoats vs apherese trombocyten

Gepoold 5 donoren concentraat

ƒ >90% van alle plaatjestransfusies ƒ Optimaal gebruik van volbloeddonatie

Aferese trombocyten ƒ Geavanceerde techniek ƒ 360 x 109 trombocyten in ongeveer 320 ml

Voordeel/indicatie: ƒ Minder donor expositie ƒ Neonaten ƒ Bij allo-immunisatie / NAITP

Hyperconcentraten ƒ In LUMC standaard, in rest van Nederland bij uitzondering ƒ Extra centrifugatie-stap ƒ 300 ml => 20 ml ƒ Korte houdbaarheid, goede logistiek nodig. ƒ Indicatie: ƒ Volumeoverbelasting ƒ ABO incompatibiliteit ƒ Allergische reactie op plasma ƒ (Voor poliklinische toediening)

Specificaties

ƒ Aferese trombocyten vs gepoolde plaatjes ƒ Plasma vs Platelet additive solution (PAS) (65%) ƒ Pediatrische eenheid/gesplitste producten vs hele producten ƒ Extra: bestraald, gewassen, parvo B19 veilig, HLA en/of HPA getypeerde trombocyten

Bewaarduur en condities

ƒ Bij kamertemperatuur!! ƒ NB grotere risico op bacteriële uitgroei ƒ Op schudapparaat ƒ Duur 5-7 dagen

Transfusie

ƒ Liefst ABO-identiek ƒ Rhesus compatibel bij vrouwen <45 jaar ƒ ivm kans op RBC contaminatie ƒ Geen kruisproef nodig ƒ Trombocytendosis (5-10 x 109 trombocyten/kg)

Transfusieresultaat

ƒ CCI “corrected count increment” = trombocytenopbrengst (109) * lichaamsoppervlakte ______________________________ toegediend aantal trombocyten (1011)

Definitie van refractairiteit

ƒ Geen of bijna geen stijging na trombocytengetal na trombocytentransfusie ƒ 1 uurs CCI <7,5 ƒ 20-24 uurs CCI <4,5 ƒ Immunologische afbraak treedt vaak op snel na transfusie => slechte 1 uur CCI

Factoren van invloed op trombocytentransfusieresultaat ƒ Trombocytenkwaliteit ƒ Bewerking ƒ Bewaarduur ƒ Temperatuur ƒ Verhoogd gebruik ƒ Koorts/infectie ƒ DIS ƒ Verhoogde afbraak/pooling ƒ Splenomegalie ƒ Immunologische afbraak

Antistof-gemedieerde afbraak ƒ Allo-antistoffen ƒ ABO antistoffen ƒ HLA klasse I/II antistoffen ƒ HPA antistoffen ƒ Auto-antistoffen tegen glycoproteinen ƒ Medicamentgerelateerde antistoffen (HIT)

HLA antistoffen ƒ Hoe kom je eraan: ƒ Zwangerschap ƒ (Leucocytenhoudende) bloedproducten ƒ Transplantatie ƒ Sinds leukocytendepletie geen primaire allo-immunisatie meer door bloedproduct. ƒ Toch ook “spontaan” ontstaan van anti-HLA antistoffen. ƒ Screening mbv FlowPRA ƒ Uittypering mbv Single antigen test (SAT)

FlowPRA en Single antigen test (SAT)

HPA antistoffen ƒ “Human platelet antigens” ƒ Biallelisch met een hoog frequent antigeen ƒ HPA-1a

97,9%

ƒ HPA-1b

28,8%

ƒ 2% van mensen zijn homozygoot HPA-1b ƒ PIFT (direct/indirect) / MAIPA ƒ HPA1a negatieve pedipacks “op de plank” vs specifieke HPA1a negatieve donor oproepen

GPIIb/IIIa (CD61/CD41; integrin αIIbβ3)

Allo-antistoffen

Auto-antistoffen

1-uurs CCI <7,5 (2x na random ABO identieke trombocyten)

Risicofactoren voor refractoriteit: -klinisch bepaalde consumptie (sepsis, splenomegalie, ATG, etc)

Verhoog transfusiefrequentie

-medicatie

Stop medicatie

-auto-antistoffen

IVIG/steroiden

-allo-immunisatie? Onderzoek naar: aanwezigheid van HLAantistoffen (FlowPRA) HLA typering Onderzoek naar: aanwezigheid van HPAantistoffen HPA typering

Selecteer HLAgematchte donor SAT inzetten bij zeldzame HLA typering

Selecteer HPAgematchte donor

HLA/HPA gematchte trombocytentransfusies

Ongeveer 2% van de trombocytentransfusies worden voor HLA/HPA gematcht. Ongeveer 6% van de actieve bloeddonoren is HLA getypeerd en geregistreerd als trombocytaferese donor. Als HLA typering aanwezig: Ochtend: Match en oproep donor Middag/avond: Trombocytenaferese ‘s Nachts: Reguliere testen Volgende ochtend: Uitgifte van trombocytenconcentraat Spoedaanvraag in 5-7 uur

Transfusiereacties ƒ Bacteriële contaminatie ƒ Transfusie van plasma ƒ Allergische reactie tegen plasma-eiwitten ƒ Positieve Coombs met (milde) hemolyse ƒ Afwijkende serologische diagnostiek door donorimmuunglobulinen ƒ TRALI

Conclusies ƒ Studies naar profylactische transfusietriggers in de kindergeneeskunde zijn hard nodig. ƒ Zuigeling< 3 maanden: pediatrisch eenheid, afereseproduct afkomstig van geselecteerde donor (lage anti-A/B titers) ƒ Bij verdenking NAITP: pediatrische HPA 1a negatief trombocytenproduct (op de plank) ƒ Kinderen: gepoolde 5 donorconcentraten, eventueel halve eenheid, liefst ABO identiek ƒ Monitoring van 1 uur nawaarde heeft meerwaarde ƒ Zonodig overleg met klinisch chemicus van ZH of KCD arts van Sanquin voor juiste product