Results. The study group consisted of 49 patients, 38 men and 11 women, with a median age of 41 years. The main symptom was focal abdominal pain, with a median diagnostic delay in the patients of 2 days, located in the left lower quadrant (n = 34), right lower quadrant (n = 8), right upper quadrant (n = 6) or left upper quadrant (n = 1) of the abdomen. No other complaints were present with the exception of nausea and vomiting in two patients. Leucocytosis was found in 21% of patients, the erythrocyte sedimentation rate was elevated in 26% of the patients, and signs of peritoneal irritation were found in 53% of the patients. Epiploic appendagitis was correctly included in the clinical differential diagnosis of 2 patients. All of the patients made a complete and uncomplicated recovery under conservative treatment; the majority were symptom-free within 9 days. Conclusion. Due to the increased use of diagnostic imaging in patients with acute abdominal symptoms, epiploic appendagitis is much more frequently diagnosed than before. Presenting symptoms of epiploic appendagitis are non-specific, leading to misdiagnosis in most cases. Epiploic appendagitis has a benign natural course and if patients are correctly diagnosed using ultrasonography and CT, unnecessary surgery and medical treatment may be avoided.
5 6
7 8 9
10 11
12 13
14 15 16
1
2 3 4
literatuur Ghahremani GG, White EM, Hoff FL, Gore RM, Miller JW, Christ ML. Appendices epiploicae of the colon: radiologic and pathologic features. Radiographics 1992;12:59-77. Thomas JH, Rosato FE, Patterson LT. Epiploic appendagitis. Surg Gynecol Obstet 1974;138:23-5. Carmichael DH, Organ jr CH. Epiploic disorders. Conditions of the epiploic appendages. Arch Surg 1985;120:1167-72. Rao PM, Rhea JT, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnosis of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176:81-5.
17
18
Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendagitis: clinical, US, and CT findings in 14 cases. Radiology 1994;191:523-6. Rao PM, Wittenberg J, Lawrason JN. Primary epiploic appendagitis: evolutionary changes in CT appearance. Radiology 1997;204: 713-7. Lee MP. Small bowel obstruction due to epiploic appendagitis. Am J Gastroenterol 1990;85:771-2. Romaniuk CS, Simpkins KC. Case report: pericolic abscess secondary to torsion of an appendix epiploica. Clin Radiol 1993;47:216-7. Molla E, Ripolles T, Martinez W, Morote V, Rosello-Sastre E. Primary epiploic appendagitis: US and CT findings. Eur Radiol 1998; 8:435-8. Puylaert JBCM. When in doubt, sound it out. Radiology 1994;191: 320-1. Gore RM, Miller FH, Pereles FS, Yaghmai V, Berlin JW. Helical CT in the evaluation of the acute abdomen. AJR Am J Roentgenol 2000;174:901-13. Briggs WA. Torsion of appendices epiploicae and its consequences. Am J Med Sci 1908;135:864-70. Danielson K, Chernin MM, Amberg JR, Goff S, Durham JR. Epiploic appendicitis: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1986;10:142-3. Meulen PH ter, Prakken WJ, Ooms HWA. Appendicitis epiploica. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:159-61. McGeer PL, McKenzie AD. Strangulation of the appendix epiploica: a series of 11 cases. Can J Surg 1960;3:252-7. Dixon AK, Dendy P. Spiral CT: how much does radiation dose matter? Lancet 1998;352:1082-3. Breda Vriesman AC van, Mol van Otterloo AJC de, Puylaert JBCM. Epiploic appendagitis and omental infarction. Eur J Surg 2001;167:723-7. Hollerweger A, Macheiner P, Rettenbacher T, Brunner W, Gritzmann N. Colonic diverticulitis: diagnostic value and appearance of inflamed diverticula-sonographic evaluation. Eur Radiol 2001;11: 1956-63. Aanvaard op 24 december 2002
Oorspronkelijke stukken
Trends in incidentie en prevalentie van kanker en in overleving van patiënten in Zuidoost-Nederland, 1970-1999 m.l.g.janssen-heijnen, w.j.louwman, l.v.van de poll-franse, a.c.voogd, s.houterman en j.w.w.coebergh Trends in incidentie van kanker en overleving van patiënten kunnen worden bestudeerd aan de hand van gegevens van regionale kankerregistraties, waarvan Nederland er 9 telt. De kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) beschikt al over gegevens sinds 1955.1 Bij het 45-jarig bestaan van deze registratie presenteren wij in dit artikel de trends in incidentie, sterfte en overleving voor de afzonderlijke tumorsoorten per geslacht en bespreken wij de invloed Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ), Postbus 231, 5600 AE Eindhoven. Mw.dr.M.L.G.Janssen-Heijnen, mw.ir.W.J.Louwman, mw.dr.L.V.van de Poll-Franse, dr.A.C.Voogd (thans: Universiteit Maastricht, Capaciteitsgroep Epidemiologie, Maastricht) en mw.dr.S.Houterman, epidemiologen; dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog (tevens: Erasmus Medisch Centrum, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam). Correspondentieadres: mw.dr.M.L.G.Janssen-Heijnen (
[email protected]).
1118
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
Samenvatting: zie volgende bladzijde.
van blootstelling aan risicofactoren, vervroegde opsporing en verbeteringen in behandeling op deze trends. Daarnaast bespreken wij het effect van deze trends op de prevalentie als indicator van de zorgvraag. patiënten en methoden Gegevens. Voor dit onderzoek werden gegevens gebruikt van alle patiënten bij wie kanker werd gediagnosticeerd in de periode 1970-1999 in het registratiegebied van het IKZ. Deze kankerregistratie begon in 1955 in 3 ziekenhuizen in Eindhoven. Eind jaren zestig van de vorige eeuw werd het registratiegebied uitgebreid met het noordoostelijk deel van Noord-Brabant en het noorden van Limburg en vanaf 1986 met het westelijk deel
samenvatting Doel. Het in kaart brengen van de verandering in incidentie, sterfte, overleving en prevalentie met betrekking tot kanker sinds 1970 in het registratiegebied van het Integraal Kankercentrum Zuid. Opzet. Beschrijvende populatiestudie. Methode. Gegevens werden verzameld van alle patiënten bij wie kanker werd gediagnosticeerd in de periode 1970-1999 in het registratiegebied van het Integraal Kankercentrum Zuid. Trends in leeftijdspecifieke en voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, sterfte, prevalentie en relatieve overleving werden berekend. De veranderingen in incidentie werden gerelateerd aan verandering in blootstelling aan risicofactoren, zoals roken, alcohol, voeding, infecties en zonlicht, en aan vroege opsporing. Resultaten. De incidentie van maag- en baarmoederhalskanker daalde over de onderzoeksperiode. Bij mannen steeg de incidentie van longkanker sterk tot midden jaren tachtig en daalde daarna. Verder stegen de incidenties van slokdarm-, dikkedarm-, endeldarm-, borst- en prostaatkanker, longkanker bij vrouwen, melanoom van de huid en non-hodgkinlymfoom. De overleving steeg met name voor kanker van de endeldarm, borst, vrouwelijke geslachtsorganen, prostaat, non-seminomazaadbalkanker, melanoom van de huid en de ziekte van Hodgkin. Deze verbetering in overleving kon deels verklaard worden door vroege opsporing en deels door verbeteringen in behandeling. De prevalentie van de diagnose ‘kanker’ bij mensen in leven steeg met bijna 30%, mogelijk samenhangend met de stijging in incidentie en verbetering in overleving. Conclusie. Er was een zorgwekkende toename van tumoren die samenhangen met blootstelling aan roken en alcohol, vooral bij vrouwen. Verbeterde opsporingstechnieken en behandelingen gingen samen met een gunstig effect op de overleving. Dit alles ging gepaard met een verhoogde zorgvraag.
van Noord-Brabant. Het gebied omvatte eind 2002 ruim 2 miljoen inwoners. Vanwege onvolledigheid bij sommige tumoren in de vroegere jaren van de registratie werden alleen gegevens gebruikt van patiënten bij wie de diagnose werd gesteld sinds 1970. De medewerkers van de kankerregistratie verzamelen patiënt- en tumorgegevens vanuit het medisch dossier en signalering vindt plaats vanuit het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief en in tweede instantie de Landelijke Medische Registratie. De geschatte volledigheid van de Nederlandse kankerregistraties ligt tussen 95 en 100%.2 Met name patiënten met alleen een poliklinische, niet door pathologisch onderzoek bevestigde, diagnose (vooral ouderen en patiënten met een korte overleving) konden door de registratie over het hoofd worden gezien. In de voor dit artikel gebruikte gegevens was het aandeel tumoren met een histologische diagnose 87%, 5% had een cytologische diagnose en 4% een klinische diagnose; 1% werd vastgesteld bij obductie en bij 3% van alle tumoren was de basis voor diagnose onbekend. Patiënten met meerdere primaire tumoren werden dubbel (of vaker) geteld, behalve wanneer de volgende tumor zich in hetzelfde (dan wel het contralaterale) orgaan bevond. Regionale bevolkings- en sterftegegevens werden verkregen via het Centraal Bureau voor de Statistiek.
Analyse. Voor de analyse van incidentie, sterfte en prevalentie werden voor leeftijd gestandaardiseerde cijfers berekend op basis van de wereldstandaardbevolking (‘world standardised rate’ (WSR)). Hierdoor werden vooral veranderingen in de leeftijdsspecifieke cijfers op jonge en middelbare leeftijd zichtbaar. De incidentie en de sterfte werden weergegeven per 10-jaarsperiode van diagnose en per tumorsoort. Voor de prevalentie- en overlevingsanalysen werd de follow-up van de patiënten gecompleteerd tot 1 januari 2000. Naast de passieve follow-up via de ziekenhuizen werden ook actief follow-upgegevens verzameld via de regionale radiotherapeutische instituten, bevolkingsadministraties van gemeenten in de regio en het Centraal Bureau voor Genealogie in Den Haag. Het percentage uitvallers (‘lost to followup’) bedroeg 0,8 en dat veranderde nauwelijks in de loop der tijd. In het verleden werden alleen gegevens uit de oostelijke regio van het IKZ gebruikt voor trendanalysen. Voor patiënten uit deze regio werden de follow-upgegevens in 1987, 1991 en 1994 gecompleteerd via de gemeentelijke bevolkingsadministraties. Daar het geautomatiseerde bestand van de gemeentelijke bevolkingsadministraties gegevens bevat vanaf oktober 1994 en patiënten uit de westelijke regio nog niet in de follow-up betrokken waren, werd completering van de follow-upgegevens in 2000 via de geautomatiseerde bestanden van de gemeentelijke bevolkingsadministraties uitsluitend verricht voor patiënten bij wie de diagnose werd gesteld in het oostelijk deel van Noord-Brabant en Noord-Limburg. De relatieve overleving werd berekend volgens de Hakulinen-Chiang-methode.3 Bij deze benadering voor de ziektespecifieke overleving wordt deze berekend als de waargenomen overleving (ongeacht de doodsoorzaak) in de patiëntengroep gedeeld door de gemiddelde verwachte overleving in de achtergrondpopulatie (met dezelfde leeftijd). De puntprevalentie per 100.000 persoonsjaren werd berekend op 1 januari 1993 (dit betrof personen in leven bij wie sinds 1 januari 1973 ooit de diagnose ‘kanker’ werd gesteld) en op 1 januari 1998 (dit betrof personen bij wie de diagnose gesteld was sinds 1 januari 1978). resultaten Trends in incidentie en sterfte. In de periode 1970-1997 werd bij 75.348 mensen kanker vastgesteld (41.071 mannen en 34.277 vrouwen). De totale kankerincidentie steeg van 253 per 100.000 (WSR) bij mannen en van 188 per 100.000 bij vrouwen in de periode 1970-1977 naar respectievelijk 313 en 232 per 100.000 in de periode 1988-1997 (tabel 1). De trends verschilden per tumorsoort. In de periode 1993-1997 was de kankersterfte 190/100.000 bij mannen en 108/100.000 bij vrouwen. Een sterke daling in de voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers werd waargenomen voor maagkanker, bij zowel mannen als vrouwen. Na een aanvankelijke daling in de incidentie van baarmoederhalskanker trad vanaf midden jaren tachtig weer een stijging op bij vrouwen van 15 tot 44 jaar, maar sinds begin jaren negentig zette de daling zich weer voort. Na een zeer sterke toename Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
1119
tabel 1. Trends in voor leeftijd gestandaardiseerde* incidentie en prevalentie van kanker per 100.000 persoonsjaren in de regio Oost van het Integraal Kankercentrum Zuid kanker
mannen
vrouwen
incidentie
hoofd-halsgebied mond keel speekselklier neusholte strottenhoofd tractus digestivus slokdarm maag dunne darm colon rectum lever galblaas/-weg alvleesklier luchtwegen long mesothelioom mediastinum botten en weke delen bot weke delen huid melanoom plaveiselceltumor borst vrouwelijke geslachtsorganen baarmoederhals placenta baarmoederlichaam eierstok vagina vulva mannelijke geslachtsorganen prostaat testis penis en scrotum urineweg urineweg en blaas nier centraal zenuwstelsel schildklier hemopoëtisch systeem ziekte van Hodgkin non-hodgkinlymfoom ziekte van Kahler acute lymfatische leukemie chronische lymfatische leukemie acute non-lymfatische leukemie chronische non-lymfatische leukemie overige leukemieën onbekende primaire tumoren alle tumoren
prevalentie
incidentie
prevalentie
19701977
19781987
19881997
1993†
1998‡
19701977
19781987
19881997
1993†
1998‡
0,9 1,1 0,8 0,6 4,9
2,0 2,1 0,7 0,4 6,2
3,1 3,0 0,4 0,8 7,2
12,5 8,9 4,6 3,2 51,1
16,6 11,1 3,8 3,0 49,9
0,3 0,4 0,6 0,2 0,2
1,0 0,6 0,4 0,2 0,5
1,7 0,9 0,4 0,2 0,8
8,9 4,2 3,1 1,4 4,2
13,7 5,5 3,1 1,2 6,8
2,1 22,7 0,3 15,4 16,2 1,6 2,9 5,6
2,8 19,9 0,4 20,6 15,3 1,1 3,0 6,8
3,9 16,2 0,5 24,3 17,4 1,2 2,2 6,0
4,4 42,3 1,5 116,0 79,3 1,0 3,5 4,8
5,3 37,0 1,9 127,7 88,8 2,1 4,0 4,9
0,4 11,7 0,3 16,0 10,3 0,4 4,3 3,5
0,8 9,0 0,3 18,0 9,3 0,4 3,7 4,3
1,4 6,6 0,2 18,5 10,2 0,5 2,5 4,0
1,7 21,3 1,5 93,7 51,9 1,2 4,1 3,7
2,4 18,2 1,2 98,0 54,7 0,7 4,7 3,2
79,9 0,6 0,2
86,9 0,7 0,3
77,1 1,7 0,3
143,1 2,7 1,3
133,3 2,3 2,0
3,7 0,0 0,0
6,4 0,2 0,0
12,9 0,3 0,2
21,7 0,8 0,9
25,3 0,7 0,9
1,2 2,8
0,9 3,6
1,1 4,5
9,0 14,8
8,7 17,3
0,9 3,4
0,5 3,6
0,9 4,7
9,2 16,7
7,1 11,0
2,6 11,6 0,4
4,3 9,9 0,5
8,1 12,8 0,5
41,8 84,2 3,5
63,9 91,2 3,8
3,7 3,6 61,9
6,1 3,3 67,3
11,1 4,8 78,4
73,5 29,6 572,1
110,0 33,7 671,2
7,9 0,2 10,0 11,6 0,3 0,9
5,9 0,1 10,3 10,6 0,3 1,1
6,6 – 11,0 10,6 0,2 1,1
53,5 0,7 95,5 56,3 2,3 6,5
58,8 0,5 102,1 60,9 1,4 8,3
23,7 2,6 0,8
28,8 2,9 0,9
44,6 3,9 0,8
158,3 38,0 5,7
237,8 46,5 6,3
16,2 4,7 2,9 0,9
20,3 6,5 5,1 0,8
16,6 7,4 5,9 0,8
103,1 36,6 20,2 7,0
96,3 42,8 27,8 8,1
2,9 2,7 1,9 1,5
4,3 3,7 3,1 1,9
3,8 4,2 4,4 2,5
19,8 19,6 16,0 20,6
21,7 24,2 20,6 25,3
2,5 5,3 2,4 1,0 1,4 1,2
2,1 7,9 3,4 1,3 2,6 2,2
2,4 10,4 3,6 1,6 2,2 2,5
20,8 42,2 9,9 12,4 12,6 3,8
25,4 53,7 12,0 13,4 11,7 6,2
1,8 3,2 2,1 0,5 0,6 1,3
1,7 4,8 2,3 1,1 1,2 1,6
1,5 6,5 2,4 1,3 1,0 1,7
17,1 29,9 7,6 8,1 7,0 4,5
17,9 38,0 6,8 12,1 6,8 5,0
0,7 1,8 8,3 253
1,3 0,6 11,5 289
0,8 0,4 14,2 313
1,7 0,9 10,0 1141
3,6 0,6 9,6 1309
0,7 1,1 9,0 188
0,6 0,4 7,9 201
0,6 0,3 8,3 232
2,6 2,0 9,9 1330
2,9 1,6 9,2 1552
*Gestandaardiseerd naar de wereldbevolking. †Puntprevalentie van tumoren betreft mensen in leven op 1 januari 1993 bij wie ooit kanker was gediagnosticeerd vanaf 1 januari 1973. ‡Puntprevalentie van tumoren betreft mensen in leven op 1 januari 1998 bij wie ooit kanker was gediagnosticeerd vanaf 1 januari 1978.
daalde de incidentie van longkanker bij mannen sinds midden jaren tachtig. Voor vrouwen daarentegen steeg de incidentie zeer sterk. 1120
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
Een daling in de sterfte werd waargenomen voor tumoren van het maag-darmkanaal, de vrouwelijke geslachtsorganen en de ziekte van Hodgkin (tabel 2). De
tabel 2. Seculiere trends in relatieve overleving* (in %) van volwassen kankerpatienten in de regio Oost van het Integraal Kankercentrum Zuid kanker
hoofd-halsgebied mond keel speekselklier strottenhoofd tractus digestivus slokdarm maag colon rectum galblaas galweg alvleesklier luchtwegen long (niet-kleincellig) long (kleincellig) botten en weke delen weke delen (extremiteiten) weke delen (organen) huid melanoom (mannen) melanoom (vrouwen) plaveiselceltumor borst vrouwelijke geslachtsorganen baarmoederhals baarmoederlichaam eierstok vulva mannelijke geslachtsorganen prostaat testis, seminoom testis, non-seminoom urineweg urineblaas urineweg nier centraal zenuwstelsel schildklier hemopoëtisch systeem ziekte van Hodgkin non-hodgkinlymfoom ziekte van Kahler acute lymfatische leukemie chronische lymfatische leukemie acute non-lymfatische leukemie chronische non-lymfatische leukemie alle leukemieën onbekende primaire tumoren alle tumoren
1970-1977
1978-1987
1988-1997
1 jaar
5 jaar
10 jaar
1 jaar
5 jaar
10 jaar
1 jaar
5 jaar
10 jaar
85 68 90 88
63 46 79 69
48 33 85 61
73 68 93 92
56 38 62 74
49 31 52 63
81 72 91 93
63 34 77 77
49 31 68 77
21 39 67 68 19 26 15
– 20 47 40 7,0 10 3,7
– 18 45 36 7,1 – 2,9
30 42 71 75 21 25 16
8,4 21 50 47 11 3,6 4,1
5,0 19 48 42 7,7 – 3,5
35 44 77 80 32 28 17
13 22 58 54 17 13 8,4
– 22 54 44 – – 8,1
43 15
16 3,9
11 3,2
44 24
14 2,9
11 2,6
44 29
18 5,1
14 6,1
73 60
50 38
48 37
75 67
58 48
56 48
81 73
63 51
58 50
81 91 97 –
55 73 94 64
46 64 87 49
90 98 96 –
65 82 88 73
58 76 79 59
94 97 99 –
73 89 91 80
66 86 86 69
88 – 56 81
67 84 26 65
59 83 24 62
87 – 64 82
64 82 36 54
56 82 34 54
91 – 73 89
73 85 43 79
67 82 39 72
80 96 77
56 83 62
43 83 56
87 94 96
58 94 88
41 92 84
93 99 97
74 95 91
63 94 92
75 65 62 – 82
53 58 43 – 74
47 44 41 – 70
81 68 60 44 82
65 50 40 27 74
58 40 36 20 73
77 74 72 53 90
57 52 58 31 86
53 46 51 24 76
86 59 66 60 81 27
66 39 29 25 48 8,2
56 30 12 29 28 3,2
91 70 69 61 85 27
79 46 28 37 72 8,9
72 38 9,6 40 45 9,0
95 74 73 55 93 37
83 51 27 28 69 20
82 45 16 30 52 22
68 58 23 62
20 26 7,3 40
2,5 12 6,0 35
55 55 16,7 65
22 35 5,1 44
15 23 4,1 39
75 64 16 69
36 40 8,1 49
24 33 8,0 44
*Relatieve overleving (waargenomen overleving gedeeld door verwachte overleving) volgens de Hakulinen-Chiang-methode.3
incidentie van slokdarmkanker, dikkedarmkanker en non-hodgkinlymfoom steeg bij mannen en bij vrouwen (zie tabel 1). De incidentie van melanoom van de huid nam bij vrouwen meer toe dan bij mannen. De sterfte aan melanoom nam alleen toe bij mannen (resultaten niet apart getoond). Verder verdubbelde de incidentie van borstkanker en prostaatkanker. De borstkankersterfte bleef min of meer stabiel. De sterfte aan prostaatkanker nam wel toe, echter niet zo sterk als de incidentie (zie tabel 2).
Trends in stadiumverdeling. Om inzicht te krijgen in het effect van verbetering van toegankelijkheid van de specialistische zorg werd de trend in stadiumverdeling weergegeven voor 5 tumoren waarbij een duidelijke verschuiving te zien was (figuur). Voor patiënten jonger dan 60 jaar met melanoom van de huid vond een verschuiving plaats naar een vroeger stadium. Wel bleef de stadiumverdeling voor mannen ongunstiger dan voor vrouwen. Bij vrouwen werd borstkanker sinds midden jaren zeventig in een steeds vroeger stadium ontdekt, Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
1121
melanoom bij mannen 60 jaar
melanoom bij vrouwen 60 jaar
100
100 onbekend
> 3,00 mm
60
1,51-3,00 mm 40
0,76-1,50 mm
20
a
0
80 procent
procent
80
40 20
< 0,76 mm
b
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
60
0
borstkanker 50 jaar
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997 borstkanker 50-69 jaar
100
100 onbekend 80
IV
60
III
40
II
procent
procent
80
60 40
I 20
20 IS
c
0
d
1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
0
baarmoederhalskanker 60 jaar
1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997 baarmoederhalskanker 60 jaar
100
100 onbekend 80
IVB
60
IIB/IVA
40
IB/IIA
procent
procent
80
60 40
IA 20
e
0
20
f
1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
0
1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
eierstokkanker 100 onbekend
procent
80
IV
60
III 40
II
20
g
0
I 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994 prostaatkanker 70 jaar
prostaatkanker 70 jaar
100
100 80 onbekend
60
gemetastaseerd 40
lokaal uitgezaaid
20
h
0
procent
procent
80
40 20
lokaal 1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
60
i
0
1980-1984 1985-1989 1990-1994 1995-1997
Trend in stadiumverdeling voor 5 tumoren gediagnosticeerd in de laatste decennia van de vorige eeuw: melanoom (a, b); borstkanker (c, d); baarmoederhalskanker (e, f); eierstokkanker (g); prostaatkanker (h, i). 1122
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
met name in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar. Een verschuiving naar een vroeger stadium bij diagnose van prostaatkanker was vooral zichtbaar in de jaren negentig. Bij vrouwen met baarmoederhalskanker jonger dan 60 jaar vond sinds midden jaren tachtig vooral een verschuiving plaats van stadium IB/IIA naar IA. Bij patiënten van 60 jaar of ouder werden geen veranderingen in stadiumverdeling gezien. Bij patiënten met eierstokkanker vond, ondanks betere stadiëring, een verschuiving plaats naar vroegere stadia sinds begin jaren tachtig. Trends in relatieve overleving. De relatieve 1-, 5- en 10-jaarsoverleving steeg voor de hele groep patiënten van respectievelijk 62, 40 en 35% in 1970-1978 naar respectievelijk 69, 49 en 44% in 1988-1997 (zie tabel 2). In de leeftijdsgroep 15-44 jaar steeg de relatieve 5-jaarsoverleving van 55 naar 72% en de 10-jaarsoverleving van 44 naar 61%; in de leeftijdsgroep 45-69 jaar stegen deze respectievelijk van 40 naar 55% en van 33 naar 41% en in de oudste leeftijdsgroep (70-89 jaar) respectievelijk van 34 naar 49% en van 28 naar 39% (resultaten niet apart getoond). De trends verschilden sterk per tumorsoort (zie tabel 2). Verbeteringen werden met name gezien bij patiënten met kanker van de endeldarm, borst, baarmoederhals, eierstok, prostaat (met name patiënten van 70 jaar of ouder) en de zaadbal (non-seminoma). Bij patiënten met melanoom van de huid steeg de overleving sterk in de loop van de tijd (met name voor mannen jonger dan 60 jaar), maar bleef voor mannen duidelijk slechter dan voor vrouwen. Verder verbeterde de prognose voor patiënten met de ziekte van Hodgkin en in mindere mate voor het non-hodgkinlymfoom. Bij patiënten met longkanker bleef de prognose nagenoeg gelijk. Wel steeg de 1-jaarsoverleving voor patiënten met een kleincellig longcarcinoom van 15 naar 29%. Trends in prevalentie. Op 1 januari 1998 waren er in de regio 8815 mannen en 11.903 vrouwen in leven bij wie sinds 1978 ooit de diagnose ‘kanker’ werd gesteld. Vergeleken met de 20-jaarsprevalentie op 1 januari 1993 (sinds 1973) betekende dit een toename van het aantal patiënten met kanker van 29% in deze regio, ofwel ruim 5% per jaar. De prevalentie steeg met name voor borsten prostaatkanker, melanoom van de huid en kanker in het hoofd-halsgebied (zie tabel 1). Had een gemiddelde huisartspraktijk in 1993 nog ongeveer 40 patiënten met kanker (gediagnosticeerd sinds 1973), in 1998 was deze prevalentie opgelopen tot ongeveer 50 patiënten (kanker gediagnosticeerd sinds 1978). In een ziekenhuis in de IKZ-regio met 500 bedden waren op 1 januari 1993 ruim 2500 personen bekend met kanker (gediagnosticeerd sinds 1973), van wie ruim 700 patiënten (28%) de diagnose ‘kanker’ kregen in 1991-1992. Op 1 januari 1998 was het aantal personen met kanker in dit ziekenhuis opgelopen tot 3350 (gediagnosticeerd sinds 1978), van wie bij 900 (27%) de diagnose ‘kanker’ gesteld was in 1996-1997. beschouwing De incidentie van kanker en de overleving van patiënten in Zuidoost-Nederland zijn in de afgelopen decennia
sterk veranderd. De incidentie van maag- en baarmoederhalskanker daalde. Bij mannen steeg de incidentie van longkanker sterk tot midden jaren tachtig van de vorige eeuw en daalde daarna. Verder steeg met name de incidentie van slokdarm-, dikkedarm-, borst- en prostaatkanker, longkanker bij vrouwen, melanoom van de huid en non-hodgkinlymfoom. De overleving steeg met name voor kanker van de endeldarm, de borst, de vrouwelijke geslachtsorganen, de prostaat, non-seminomazaadbalkanker, melanoom van de huid en voor lymfomen. Dit alles, in combinatie met een groeiende en verouderende populatie leidde tot een sterk stijgende prevalentie van met name borst- en prostaatkanker, melanoom van de huid en kanker in het hoofd-halsgebied. Blootstelling aan risicofactoren. Veranderingen in incidentie kunnen echt zijn als gevolg van veranderingen in blootstelling aan risicofactoren of kunnen op schijn berusten als gevolg van vervroegde opsporing. Veranderingen in overleving kunnen verklaard worden door veranderingen in behandeling en vroege opsporing. Veranderingen in sterfte worden beïnvloed door veranderingen in incidentie en overleving. Wat betreft veranderingen in blootstelling aan risicofactoren spelen doorgaans 5 belangrijke factoren een rol: roken, alcoholgebruik, voedingspatroon, infecties en blootstelling aan zonlicht. – Roken. De trends in incidentie en sterfte door long-, strottenhoofd- en blaaskanker kunnen grotendeels verklaard worden door rookgedrag in het verleden. In Zuidoost-Nederland was het percentage mannelijke rokers erg hoog, mede door de aanwezigheid van veel tabaksindustrie,4 maar daalde sterk van 95% in 1960 tot 40% in de jaren tachtig en tot 35% in de jaren negentig. Het percentage rooksters was relatief laag (27% in 1960), maar steeg tot 40% in 1967; na 1979 daalde dit percentage tot 30% in de jaren 90.5 6 Het percentage rokers onder volwassenen is nu al jaren stabiel, maar onder de huidige rokers zitten relatief veel zware rokers.7 – Alcohol. Toegenomen alcoholgebruik houdt verband met de opwaartse trends in incidentie en sterfte van mond-, keel- en slokdarmkanker en kanker van de stembanden, vooral in combinatie met roken.8 9 In de jaren vijftig steeg het alcoholgebruik in Nederland met het stijgen van de welvaart. De laatste decennia is er een nieuwe golf van ‘sociaal alcoholgebruik’ met een toename van de verslavingsproblematiek (vanaf de jaren zeventig bij mannen en vanaf de jaren tachtig bij vrouwen).10 11 Het alcoholgebruik onder mannen in Nederland is groter dan onder vrouwen.12 13 Hoewel alcohol samengaat met een toename van de incidentie van kanker, heeft matig alcoholgebruik een gunstig effect op de sterfte aan hart- en vaatziekten. – Voeding. Veranderingen in het voedingspatroon hangen samen met de incidentie van maagkanker.14 De consumptie van gerookt en gezouten voedsel is sinds de jaren vijftig afgenomen. Daarnaast heeft de toegenomen consumptie van groente en fruit mogelijk een beschermend effect gehad.15-17 De stijgende prevalentie van overgewicht in Nederland heeft waarschijnlijk voorNed Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
1123
alsnog een bescheiden rol gespeeld bij de toename in kankerincidentie.18 – Infecties. Verbeterde hygiëne heeft geleid tot minder infecties met Helicobacter pylori. Dit, eventueel in combinatie met een toegenomen consumptie van vitamine C, kan een gunstig effect hebben gehad op de incidentie van maagkanker.19 In het vóórkomen van baarmoederhalskanker speelt de infectie met het humaan papillomavirus (HPV) een rol. Door een toename van wisselende seksuele contacten na introductie van de anticonceptiepil begin jaren zeventig is naar alle waarschijnlijkheid ook de besmetting met HPV toegenomen. Het negatieve effect hiervan is echter gedeeltelijk tenietgedaan door het opsporen van voorstadia van baarmoederhalskanker, onder andere via het bevolkingsonderzoek. – Ultraviolet licht. Het veranderde zongedrag en de daardoor toegenomen blootstelling aan UV-licht op jonge leeftijd houdt verband met de stijging in de incidentie van melanoom van de huid, zowel bij mannen als bij vrouwen.20 Opsporing. Vroegere opsporing van kanker kan het gevolg zijn van verbeterde toegankelijkheid van specialistische zorg, grotere bewustwording bij het publiek voor vroege signalen, verbeterde opsporingstechnieken en periodiek bevolkingsonderzoek. Het aantal in de oncologie gespecialiseerde artsen in de bestudeerde IKZ-regio is meer dan verdubbeld in de jaren tachtig en negentig. Dit kan hebben geleid tot verbeteringen in opsporing, stadiëring en behandeling. Bewustwording omtrent vroege signalen van kanker heeft vooral een rol gespeeld bij de vroegere ontdekking van melanoom van
de huid. Verbeterde opsporingstechnieken hebben een rol gespeeld bij de toename in incidentie en de verbeteringen in overleving van prostaatkanker. Sinds 1992 wordt de tumormarker prostaatspecifiek antigeen (PSA) bepaald bij de diagnostiek van prostaatkanker, waardoor deze kanker in een vroeger stadium ontdekt wordt.21 De overleving na de diagnose ‘eierstokkanker’ is mogelijk mede verbeterd doordat met echografie meer tumoren in een eerder stadium worden ontdekt. De laagdrempelige beschikbaarheid van flexibele endoscopie zorgde sinds de jaren tachtig voor een vervroegde opsporing van dikkedarm- en endeldarmkanker. Periodiek bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker werd gestart in de jaren zeventig, maar dit programma verwaterde nadien. Midden jaren negentig werd het bevolkingsonderzoek nieuw leven ingeblazen en sindsdien krijgen alle vrouwen tussen 30 een 60 jaar elke 5 jaar een uitnodiging om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken. Landelijk is het opkomstpercentage 50-70%. Via bevolkingsonderzoek worden voorstadia van baarmoederhalskanker ontdekt en behandeld, zodat deze zich niet meer ontwikkelen tot kanker. Dit houdt verband met de daling van de incidentie van baarmoederhalskanker de afgelopen jaren.22 Tweejaarlijks bevolkingsonderzoek voor borstkanker met mammografie in mobiele screeningsunits startte in 1992 in de regio van het IKZ voor alle vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar. In 1996 was het onderzoek in het hele gebied geïmplementeerd. Vanaf 1998 worden ook vrouwen van 70-74 jaar uitgenodigd. Het regionaal opkomstpercentage over de periode 1990-1999 was 78,5.23 Dit bevolkingsonderzoek ging samen met een stijging
tabel 3. De belangrijkste veranderingen in incidentie van kanker en overleving van patiënten sinds 1970
incidentie bij mannen
bij vrouwen bij mannen en vrouwen
overleving
1124
echte toename
echte toename en vroege detectie
echte afname
dikke darm testis mesothelioom ziekte van Hodgkin (op jonge leeftijd) plaveiselcelcarcinoom van de huid long strottenhoofd baarmoeder slokdarm non-hodgkinlymfoom kanker bij kinderen
prostaat
long strottenhoofd
borst schildklier
leukemie baarmoederhals
nier basalecelcarcinoom van de huid melanoom
galblaas/-weg maag
vroege detectie
vroege detectie en betere behandeling
betere behandeling
prostaat melanoom
borst ovarium schildklier dikke darm nier
endeldarm baarmoederhals (gelokaliseerd) testis lymfoom acute non-lymfatische leukemie long (kleincellig carcinoom) vulva botsarcoom kanker bij kinderen
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
in de incidentie van borstkanker, maar heeft vooralsnog een bescheiden rol gespeeld bij de verbeteringen in overleving. Behandeling. Naast vervroegde opsporing hebben ook veranderingen in behandeling een rol gespeeld bij verbeteringen in overleving. Nieuwe soorten en combinaties van chemotherapie hebben de overleving verbeterd van patiënten met een kleincellige longtumor, eierstokkanker, zaadbalkanker, acute niet-lymfatische leukemie en de ziekte van Hodgkin.24-26 De overleving voor patiënten met endeldarmkanker steeg waarschijnlijk mede door toepassing van pre- en intraoperatieve radiotherapie en nieuwe chirurgische technieken.27 28 In tabel 3 zijn de belangrijkste oorzaken van veranderingen in incidentie en overleving samengevat. Toenemende zorgvraag. Door de stijging in incidentie, verbeteringen in overleving, en groei en veroudering van de populatie groeit het aantal mensen dat ooit kanker heeft gehad en nog in leven is. Hoewel de grootste zorgvraag te verwachten is bij patiënten in de eerste jaren na de diagnose, blijft deze op langere termijn bestaan in de vorm van nacontroles en revalidatie. In dit artikel beschreven wij strikt genomen de prevalentie van het aantal tumoren en niet de prevalentie van het aantal personen met tumoren. Omdat het de laatste jaren bij ongeveer 10% van de geregistreerde tumoren bleek te gaan om een 2e tumor, werd een hogere prevalentie gerapporteerd dan wanneer we het aantal personen met kanker hadden gerapporteerd. Echter, elke geregistreerde tumor kan een aparte zorgvraag betekenen.
cancer between 1970 and 1999 in the south-eastern part of the Netherlands, the registration area of the Eindhoven Cancer Registry. Trends in age-specific and age-adjusted incidence, mortality, prevalence and relative survival were calculated. The changes in incidence were compared with changes in exposure to risk factors, such as smoking, alcohol, diet, infections and sunlight, and with early detection. Results. The incidence of cancer of the stomach and uterine cervix decreased in the study period. Among men, the incidence of lung cancer increased sharply until the mid 1980s, whereafter it decreased. Furthermore, the incidence of cancer of the oesophagus, colon, rectum, breast, prostate and lung (in women), cutaneous melanoma and non-Hodgkin’s lymphoma also increased. The survival improved for patients with cancer of the rectum, breast, female genital tract, prostate, testis (nonseminoma), cutaneous melanoma and Hodgkin’s disease. The improvement in survival could be explained in part by early detection and partly by the improvement in treatment strategies. The prevalence of the diagnosis ‘cancer’ in living subjects increased by almost 30%, which may be related to the increase in incidence and the improvement in survival. Conclusion. There was an alarming increase in tumours related to exposure to tobacco and alcohol, especially in women. Improved diagnostic techniques and treatment strategies coincided with improved prognosis. This was associated with an increased demand for health care.
1
2
conclusie In de afgelopen decennia veranderde de incidentie van en de sterfte aan kanker sterk en verbeterde de overleving van de betrokken patiënten. Gunstige ontwikkelingen in de incidentie van maag- en baarmoederhalskanker zouden het gevolg kunnen zijn van een daling in de blootstelling aan risicofactoren, zoals infecties en voedingsgewoonten. Er deden zich echter ook ongunstige veranderingen voor, onder andere op het gebied van long- en slokdarmkanker, die het gevolg kunnen zijn van roken en alcoholconsumptie. Verbeterde opsporingstechnieken en behandelingen gingen samen met een gunstig effect op de overleving. Uitgedrukt in 20-jaarsprevalentie lijkt de zorgvraag met ongeveer 5% per jaar toe te kunnen nemen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Trends in the incidence and prevalence of cancer and in the survival of patients in the south-eastern part of the Netherlands between 1970 and 1999 Objective. To describe the changes in incidence, mortality, survival and prevalence of cancer since 1970 in the southeastern part of the Netherlands, the registration area of the Eindhoven Cancer Registry. Design. Descriptive population-based study. Method. Data were collected on all patients diagnosed with
3 4
5 6 7
8
9
10 11
12
13
literatuur Coebergh JWW, Janssen-Heijnen MLG, Louwman WJ, Voogd AC, editors. Cancer incidence, care and survival in the south of the Netherlands 1955-1999. A report from the Eindhoven Cancer Registry (IKZ) with cross-border implications. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid; 2001. Schouten LJ, Hoppener P, Brandt PA van den, Knottnerus JA, Jager JJ. Completeness of cancer registration in Limburg, the Netherlands. Int J Epidemiol 1993;22:369-76. Voutilainen ET, Dickman PW, Hakulinen T. Surv2: relative survival analysis program, version 2.0213. Helsinki: Cancer Registry; 1998. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Reek J van. Very high male lung cancer incidence in areas with tobacco industries. Eur J Cancer 1996;32A:2372-3. Reek J van. Smoking behaviour in the Netherlands. A striking decrease between 1958-1982. Hygie 1985;4:19-23. DEFACTO-rookvrij. Roken, de harde feiten: volwassenen 2000. Den Haag: DEFACTO-rookvrij; 2001. Janssen-Heijnen ML, Dijck JA van, Siesling S, Schipper RM, Damhuis RA. Longkanker in Nederland in de periode 1989-1997: de epidemie is nog niet voorbij. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145:419-23. Smit HA, Hoeymans N, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D. Alcoholgebruik. In: Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Den Haag: Sdu; 1993. p. 573-9. Moller Jensen O, Paine SL, McMichael A, Ewertz M. Alcohol. In: Schottenfeld D, Fraumeni jr JF, editors. Cancer epidemiology and prevention. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1996. p. 290-318. Garretsen HF, Knibbe RA. Alcohol consumption and alcohol control policy: the case of the Netherlands. Health Policy 1985;5:151-8. Knibbe RA, Drop MJ, Reek MJ van, Saenger G. The development of alcohol consumption in the Netherlands: 1958-1981. Br J Addict 1985;80:411-9. Jansen J, Schram D, Maas IAM, Klabbers AJPA. Ontwikkelingen in de leefstijl van de Nederlandse bevolking (1987-1999) en de effecten van preventie. Tijdschr Gezondheidswet 2001;79:217-25. Schram D, Maas IAM, Poos MJJC, Jansen J. De bijdrage van leefstijlfactoren aan de sterfte in Nederland. Tijdschr Gezondheidswet 2001;79:211-6.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
1125
14
15
16 17 18 19 20
21
22
Laheij RJ, Straatman H, Verbeek AL, Jansen JB. Mortality trend from cancer of the gastric cardia in the Netherlands, 1969-1994. Int J Epidemiol 1999;28:391-5. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, and cancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer 1992;18:1-29. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer. I. Epidemiology. Cancer Causes Control 1991;2:325-57. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer prevention: a review. J Am Diet Assoc 1996;96:1027-39. Mathus-Vliegen EM. Overgewicht. I. Prevalenties en trends. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1982-9. Loffeld RJ. De infectie met Helicobacter pylori, het einde in zicht? Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:2440-1. Ultraviolette straling en huidkanker. Amsterdam: Signaleringscommissie kanker van de Nederlandse kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds; 2002. Post PN, Kil PJ, Crommelin MA, Schapers RF, Coebergh JW. Trends in incidence and mortality rates for prostate cancer before and after prostate-specific antigen introduction. A registry-based study in southeastern Netherlands, 1971-1995. Eur J Cancer 1998;34: 705-9. Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int J Cancer 1999;83:59-65.
23
24 25
26
27
28
Landelijk evaluatieteam borstkanker. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (IX). Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2001. Einhorn EH. Testicular cancer: an oncological success story. Clin Cancer Res 1997;3:2630-2. Spronsen DJ van, Dijkema IM, Vrints LW, Hofstra G, Crommelin MA, Erdkamp FL, et al. Improved survival of Hodgkin’s patients in south-east Netherlands since 1972. Eur J Cancer 1997;33:43641. Balvert-Locht HR, Coebergh JW, Hop WC, Brolmann HA, Crommelin M, Wijck DJ van, et al. lmproved prognosis of ovarian cancer in the Netherlands during the period 1975-1985: a registry-based study. Gynecol Oncol 1991;42:3-8. Martijn H, Voogd AC, Poll-Franse LV van de, Repelaer van Driel OJ, Rutten HJT, Coebergh JWW. Determinants of care and improved survival of patients with rectal cancer since 1980: a population-based study. Eur J Cancer [ter perse]. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, Steup WH, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345: 638-46.
Aanvaard op 24 december 2002
Casuïstische mededelingen
Invasieve infectie met Moraxella catarrhalis bij twee kinderen met lymfatische leukemie en granulocytopenie m.r.ernst-kruis, m.i.l.rutgers, t.révész, t.f.w.wolfs, a.fleer en s.p.m.geelen Moraxella catarrhalis is een bekende verwekker van otitis media en sinusitis bij kinderen. Bij volwassenen daarentegen veroorzaakt M. catarrhalis vaker infecties van de lagere luchtwegen, met name bij patiënten met een onderliggende longziekte. Bij sommigen geeft dit microorganisme ernstig verlopende infecties. Patiënten met een gestoorde afweer hebben een verhoogd risico, maar ook bij een ongestoorde afweer kan een infectie soms invasief verlopen. Wij beschrijven de ziektegeschiedenissen van twee kinderen met leukemie en granulocytopenie die werden opgenomen met een invasieve M. catarrhalis-infectie.
samenvatting Bij 2 jonge kinderen met leukemie, een meisje van 5 en een jongen van 4 jaar oud, werd een invasieve infectie door Moraxella catarrhalis vastgesteld op het moment van granulocytopenie. Zij werden behandeld met antibiotica. Het eerste kind had een pneumonie en herstelde, de ander kreeg een ernstige sepsis en overleed. M. catarrhalis is een gramnegatieve diplokok die bij jonge kinderen vaak de bovenste luchtwegen koloniseert. Op de kinderleeftijd veroorzaakt deze pathogeen met name otitiden en sinusitiden, bij volwassenen met name laryngitis, bronchitis en pneumonie. Vooral patiënten met granulocytopenie of met een onderliggende cardiopulmonale aandoening hebben een verhoogd risico op een ernstig verlopende infectie.
ziektegeschiedenissen Patiënt A was een 5 jaar oud meisje dat sinds 6 maanden bekend was wegens acute lymfatische leukemie. Na de inductiebehandeling was zij in remissie. Haar onderhoudsbehandeling bestond uit mercaptopurine, methotrexaat, vincristine en Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Postbus 85.090, 3508 AB Utrecht. Afd. Algemene Kindergeneeskunde en Infectieziekten: mw.M.R. Ernst-Kruis, assistent-geneeskundige; mw.M.I.L.Rutgers, co-assistent; dr.T.Révész, kinderarts-hematoloog; dr.T.F.W.Wolfs en mw.dr.S.P.M. Geelen, kinderartsen infectieziekten. Afd. Klinische Microbiologie: dr.A.Fleer, arts-microbioloog. Correspondentieadres: mw.dr.S.P.M.Geelen (
[email protected]).
1126
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 7 juni;147(23)
dexamethason. Zij werd op de afdeling Spoedeisende Hulp gebracht wegens sinds één dag bestaande koorts tot 39,6°C, hoesten en hoofdpijn. De aanvullende anamnese vermeldde geen bijzonderheden. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ziek, tachypnoïsch meisje met een kreunende ademhaling. Er waren geen tekenen van meningeale prikkeling of dehydratie. De hartactie had een frequentie van 150/min, de ademhaling van 40/min en de zuurstofsaturatie was 92%. Bij percussie was er een demping van de thorax rechts van de 6e tot de 8e rib en bij auscultatie was er ter plaatse een verminderd ademgeruis hoorbaar. De huid rond de centraalveneuze katheter zag rood. Het verdere lichamelijk onderzoek leverde geen afwijkingen op.
