Prevalentie en bekendheid van norovirus (NoV) in de horeca, 2008-2009
Voedsel en Waren Autoriteit Laboratorium Microbiologie Rapport over de projecten OT0815I6 en OT0915I6 December 2009
1
Inhoudsopgave Samenvatting................................................................................................................. 3 Summary ....................................................................................................................... 4 Inleiding ......................................................................................................................... 5 Materiaal en methoden .................................................................................................. 5 Berekening benodigde aantal inspecties en monsters ............................................... 5 Bemonstering veegdoekjes........................................................................................ 5 Opwerken van de oppervlaktemonsters. .................................................................... 6 Vragenlijst (Inspectielijst) ........................................................................................... 6 Statistiek .................................................................................................................... 6 Resultaten ..................................................................................................................... 6 Realisatie inspecties en bemonstering ....................................................................... 6 Analyse resultaten oppervlaktemonsters ....................................................................... 6 Realisatie van de analyse van de oppervlaktemonsters............................................. 6 Detectie van NoV op diverse oppervlakten ................................................................ 6 Tabel I Detectie van NoV op verschillende oppervlakten ........................................... 7 Typering van norovirus op positieve veegdoekjes...................................................... 7 Verdeling van NoV positieve oppervlaktemonsters in de tijd ...................................... 7 Figuur 1 Norovirus genotypen gedetecteerd in horeca bedrijven tijdens de achtergrond studie van januari 2008 tot en met februari 2009.................................... 8 Tabel II Verdeling van norovirus positieve monsters naar bedrijfsgegevens .............. 9 Verdeling van norovirus positieve oppervlaktemonsters naar bedrijfsgegevens............. 9 Tabel III Risicofactoren voor de aanwezigheid van norovirus op bedrijfslocaties .... 10 Analyse uitkomsten inspectielijsten.............................................................................. 10 Realisatie inspectielijsten en verwerking uitkomsten ................................................ 10 (Door)werken bij klachten van buikgriep en kennis van besmettelijkheid ................. 11 Voorzieningen ten behoeve van persoonlijke hygiëne.............................................. 11 Schoonmaak en desinfectie ..................................................................................... 12 Discussie ..................................................................................................................... 12 Bijlagen........................................................................................................................ 15 Bijlage I Vragenlijst en meerkeuze antwoorden....................................................... 15
2
Samenvatting Norovirus (NoV) is de belangrijkste veroorzaker van niet-bacteriële buikgriep in sporadische ziektegevallen en uitbraken van buikgriep onder groepen personen. Het is algemeen bekend dat de geïnfecteerde voedselbereider vaak een rol heeft bij de overdracht van NoV, wat ook gebleken is uit brononderzoek na meldingen van voedsel-gerelateerde buikgriep, waarbij NoV kon worden aangetoond op oppervlakten in de voedselbereidingsruimten bij 40% van de meldingen (Rapport VWA 2009). In de studie die in dit rapport wordt uitgewerkt is in de periode januari 2008 tot en met februari 2009 onderzocht hoe vaak NoV aangetoond kan worden in horecagelegenheden zonder dat er sprake was van een recente melding van buikgriep. Daarnaast is met behulp van een vragenlijst geïnventariseerd wat in de horeca bekend is over de besmettelijkheid van buikgriep veroorzaakt door een (noro)virus. Met behulp van drie oppervlaktemonsters per bedrijf, werd NoV gedetecteerd bij 35 van de 832 (4,2%) onderzochte bedrijven. Daarbij waren 26 van de 832 (3,1%) monsters genomen in het heren(personeels-)toilet positief voor NoV en 15 van de 1664 (1,7%) monsters genomen in de voedselbereidingsruimte. Bij 33 van de 35 positief bevonden bedrijven betrof het een genogroep II (GGII) NoV, m.n. GGII.4, en bij 2 bedrijven werd een GGI NoV aangetoond. NoV werd het meest frequent gedetecteerd in het eerste kwartaal (6,2%) en het minst frequent in het derde kwartaal (0,68%) van het jaar. Deze data wijzen op een seizoens afhankelijk voorkomen van norovirus. Daarnaast werd bij bedrijven met een apart personeelstoilet (5,6%) tweemaal zo vaak een positief resultaat gevonden dan bij bedrijven zonder apart personeelstoilet (2,8%). Van de geïnterviewden gaf 21% aan niet te stoppen met het werk bij klachten van diarree en gaf 10% aan niet te stoppen bij klachten van overgeven terwijl dit wel zou moeten gelet op de van toepassing zijnde hygiënerichtlijnen. Van de ondervraagden wist 31% niet dat braaksel besmettelijk is of gaf het verkeerde antwoord, terwijl 53% niet wist dat men nog lang besmettelijk is na herstel van buikgriep, tot 3 weken, of dacht dat dit maar 1 à 2 dagen zou zijn. Slechts in 48% van de bedrijven kregen nieuwe medewerkers de benodigde handenwasinstructie. Bij 5% van de bedrijven ontbrak een handenwasfaciliteit op het toilet of was deze slechts in de nabijheid van het toilet (9%). Na buikgriep van personeel of gasten zouden bij 70% van de bedrijven geen andere schoonmaakmiddelen voor desinfectie worden ingezet, terwijl het enige effectieve middel om NoV te inactiveren, chloor, nauwelijks gebruikt wordt. NoV was onbekend bij 80% van de geïnterviewden. Met deze studie is vastgesteld dat NoV aantoonbaar is in horecabedrijven die niet geassocieerd zijn met een recente melding van buikgriep. Deze aantoonbaarheid was significant (p<0,001) lager dan die bij bedrijven na een melding van buikgriep. De antwoorden op de vragenlijst wijzen op een groot tekort aan kennis over de besmettelijkheid van NoV bij mensen die voedsel bereiden voor derden. Het dient aanbeveling benodigde kennis zo snel mogelijk te communiceren.
3
Summary Noroviruses have emerged as the most common cause of outbreaks as well as sporadic cases of acute nonbacterial gastroenteritis in children and adults. It is acknowledged that infected food handlers can easily transmit norovirus, as has also earlier been shown in recent outbreak investigations by the VWA. For 40% out of 63 investigations initiated to find the causative agent for the gastroenteritis reported, norovirus was detected on surfaces of kitchens (VWA report 2009). In the present study, norovirus catering companies without recently reported outbreaks were investigated for the presence of norovirus between January 2008 and March 2009. In addition, the present knowledge on the infectivity of norovirus was measured by means of a questionnaire. Using three environmental swabs of surfaces within the each catering company, norovirus was detected in 35 of the 832 (4.2%) of the companies inspected. Within these companies, norovirus was detected on surfaces contaminated in the men's (personnel) bathroom (26 out of 832, 3.1%) and on surfaces in the kitchen (15 out of 1664, 1.7%). Typing of the noroviruses revealed the presence of genogroup GGII types, mainly GGII.4, in the major part of the companies (n=33), whereas in two companies a genogroup GGI was detected. Norovirus was most frequently detected during the first trimesters (6.2%) and least during the third trimester (0.68%). These findings suggest that the prevalence of norovirus is dependent on season. Moreover companies with separate personnel bathroom facilities (5.6%) were twice as often contaminated with norovirus as compared to companies without such facilities (2.8%). From the questionnaires appeared that 21% and 10% of the responders would not stop preparing food with complaints of diarrhea or vomiting complaints, respectively. Thirty-one percent of the responders did not know whether vomit was infectious or assumed that it was not infectious, while it is. Fiftythree percent of the responders was not able to answer the question on the length of the contagious period or assumed that it was only 1-2 days, while this period is much longer. New employees received hand wash instructions only in 48% of the inspected companies. Adequat hand wash facilities in the bathroom were not present (5%) or only nearby the bathroom facilities (9%) in 14% of the companies inspected. After clinical signs of gastroenteritis among personnel or guests, 70% of the companies would not change cleaning protocols, while bleach till now is the only inactivating agent for norovirus. Finally, norovirus was not known among 80% of the responders. This study has shown that norovirus scan be detected in companies without recently reported outbreaks, however this prevalence was significantly (p<0.001) lower than in companies recently associated with an outbreak. The questionnaire outcomes point to a big gap in knowledge on the infectivity of norovirus among food handlers. Food handlers and managers should therefore be informed as soon as possible.
4
Inleiding Norovirus (NoV) is de belangrijkste veroorzaker van niet-bacteriële buikgriep in sporadische ziektegevallen en grote uitbraken van buikgriep onder groepen personen. Transmissie verloopt efficiënt van persoon-op-persoon, maar kan ook verlopen via NoV besmette oppervlakten, voedsel of water. Eén van de conclusies van het brononderzoek uitgevoerd door de VWA in de jaren 2003-20081 was dat voedselbereiders vaak zelf de bron zijn van een voedsel gerelateerde virale buikgriep. Dit kon m.n. worden vastgesteld met behulp van oppervlaktemonsters, waarbij NoV op diverse locaties in de voedselbereidingsruimte kon worden aangetoond. Aangezien NoV op verschillende materialen heel stabiel is, rees de vraag of NoV ook zou kunnen worden aangetoond op oppervlakten in voedselbereidingsruimte in de horecabedrijven die niet geassocieerd zijn met een recent gemelde buikgriep. Om deze vraag te beantwoorden is in 2008 een studie gestart, waarbij per bedrijf twee oppervlaktemonsters genomen werden van oppervlakten in de voedselbereidingsruimten en één oppervlaktemonster in de toiletomgeving. De inspecties werden uitgevoerd van januari 2008 tot en met maart 2009 en waren verdeeld over Nederland naar rato van het aantal geregistreerde horecabedrijven per regio. Een andere constatering uit het brononderzoek was dat voedselbereiders over het algemeen nauwelijks bekend zijn met het NoV. Dit was de reden om de monstername van de oppervlaktemonsters gepaard te laten gaan met een vragenlijst. Deze lijst bevatte o.a. vragen naar hoe men zou handelen na melding van buikgriep bij medewerkers of zijn/haar directe huisgenoten, welke kennis er is over de besmettelijkheid van buikgriepvirussen, en de wijze waarop schoongemaakt wordt na een geconstateerde buikgriep bij medewerkers of gasten van het bedrijf. Verder is kort geïnventariseerd wat ter plaatse de normale gang van zaken is m.b.t. de algemene handwashygiëne na toiletgang, een essentieel punt in het reduceren van de kans op virus transmissie. Met de uitkomsten van dit onderzoek zou gerichte informatie opgesteld kunnen worden richting de horeca. Materiaal en methoden Berekening benodigde aantal inspecties en monsters Met een verwachtte prevalentie voor de aanwezigheid van NoV in horecabedrijven van 1% en een bandbreedte van die verwachtte prevalentie van 0,6 %, zou met een zekerheid van 95% aan te tonen zijn dat de gevonden prevalentie boven de nul is, wanneer 1056 locaties bezocht zouden werden. Dit was de reden om inspecties te laten uitvoeren bij 1000 bedrijven in de horeca verspreid over Nederland. Bemonstering veegdoekjes In de periode januari 2008 tot en met maart 2009 werden tijdens reguliere inspecties drie monsters per horecabedrijf genomen met Sodibox veegdoekjes, bevochtigd met steriele Ringers oplossing, van geselecteerde oppervlakten. Daarbij werden nieuwe steriele handschoenen per oppervlaktemonster gebruikt ter voorkoming van kruisbesmetting tussen de monsters. Per bedrijf ging het om twee monsters uit de voedselbereidingsruimte en één uit het herentoilet. Voor de oppervlaktemonsters in de voedselbereidingsruimte werd gevraagd om een veegmonster te nemen met één doekje van de koelkastgreep, het handvat van een snij- of mengmachine en het handvat van een stokbroodmes (‘doekje 1’) en met een ander doekje een veegmonster te nemen van het peper- en zout vaatje en de zeepdispenser (‘doekje 2’). Op het herentoilet werd gevraagd om een veegmonster met één doekje te nemen van het doortrekmechanisme en de wc-bril aan de boven en onderkant (‘doekje 3’). De oppervlaktemonsters, apart verpakt in steriele zakjes, werden gekoeld vervoerd naar het 1
Bronopsporing bij meldingen van voedsel-gerelateerde virus infecties, 2003-2008, ILA Boxman, NAJM te Loeke, G Hägele, R Dijkman. VWA Rapport November 2009
5
laboratorium van de VWA in Zutphen, waar deze doekjes gekoeld zijn opgeslagen tot analyse. Opwerken van de oppervlaktemonsters. De oppervlaktemonsters zijn opgewerkt en geanalyseerd op het laboratorium in Zutphen zoals eerder beschreven1. Vragenlijst (Inspectielijst) Een inspectielijst met 21 vragen en meerkeuze-antwoorden, (zie bijlage I) werd opgesteld. Het interview op basis van deze inspectielijst werd afgenomen tijdens 1008 reguliere inspecties in de horeca door een controleur. Voor drie bedrijven ontbraken de gegevens voor een later toegevoegde vraag over de bedrijfsgrootte. De gegevens zijn daarom uitgewerkt voor 1005 bedrijven. Statistiek Om de verschillen te onderzoeken in prevalentie van norovirus over de verschillende categorieën (bedrijfsgrootte, aanwezigheid van een apart toilet voor personeel, het type bedrijf, en de regio) zijn de NoV positieve en negatieve bedrijven (totaal n=832) in 2 groepen verdeeld, te weten een groep ‘norovirus aanwezig op de locatie’ en een groep ‘norovirus niet aangetoond op de locatie’. Om de risicofactoren op de aanwezigheid van norovirus in een bedrijf te identificeren zijn vervolgens deze twee groepen met logistische regressie vergeleken. Resultaten Realisatie inspecties en bemonstering In totaal zijn er 1008 inspecties verricht waarbij monsters genomen zijn. Van de 1008 inspecties werden de meeste inspecties (n=903, 89,6%) uitgevoerd in de horeca, zoals in restaurants (n=521; 51,7%), eetcafés/lunchrooms (n=137; 13,6%) of cafétaria’s (n=97; 9,6%). Een klein gedeelte van de inspecties (n=63; 6,2%) werd uitgevoerd bij ambachtelijke bedrijven, zoals brood/banketbakkerijen (n=19; 1,9%) en slagerijen (n=23; 2,3%). Verder zijn nog inspecties uitgevoerd bij zorginstellingen (n=29; 2,9%) en bij verkoopplaatsen van voedsel (n=10; 0,99%). Analyse resultaten oppervlaktemonsters Realisatie van de analyse van de oppervlaktemonsters In totaal werden er 2900 monsters genomen, waarvan 1689 in 2008 en 1211 in 2009. De inhaalslag van 2009 leidde tot een oververtegenwoordiging van het aantal monsters genomen in de maand maart. Daarom is besloten alleen de oppervlaktemonsters van januari 2008 tot en met februari 2009, in totaal 2496 monsters afkomstig van 832 bedrijven, te onderzoeken op de aanwezigheid van NoV. Voor de statistische analyse van de laboratoriumresultaten wordt daarom gerekend met 832 onderzochte bedrijven. Detectie van NoV op diverse oppervlakten NoV kon aangetoond worden op 42 van 2496 onderzochte oppervlaktemonsters (1,7%). Deze NoV positieve oppervlaktemonsters werden genomen in 35 van de 832 (4,2%) bedrijven. In 5 bedrijven werd NoV aangetroffen op meerdere locaties. Van de 42 positieve monsters, waren 26 monsters afkomstig van de toiletomgeving (61,9%), 9 monsters van oppervlakten van de handvaten van koelkastgrepen, snij- of mengmachines en het stokbroodmes (21,4%) en 7 monsters van oppervlakten van de peper- en zoutvaatjes en de
6
zeepdispenser (16,7%). In totaal kwam NoV driemaal minder vaak voor op oppervlaktemonsters uit de voedselbereidingsruimte (16/1664; 0,96%) dan op monters uit de toiletomgeving (26/832; 3,1%) (Tabel I). Tabel I Detectie van NoV op verschillende oppervlakten
Bemonsterde oppervlakten
aantal positief
Toiletbril, doortrekmechanisme 26 Koelkastgrepen, snijmachines, stokbroodmes 9 Peper- en zoutvaatjes, zeepdispenser 7 42* totaal * De 42 monsters zijn afkomstig van 35 bedrijfslocaties.
aantal onderzocht
%
832 832 832 2496
3,13 1,07 0,84 1,68
Typering van norovirus op positieve veegdoekjes Door middel van sequentieanalyse zijn de positieve oppervlaktemonsters getypeerd. In totaal kon het genotype voor 26 van de 35 positieve bedrijven worden vastgesteld. NoV typen uit genogroep I (GGI) werden in twee bedrijven gevonden, eenmaal een GGI.2 en eenmaal een GGI.4. In de overige 33 bedrijven werd een NoV uit de genogroep II (GGII) gevonden. GGII.4 werd het meest frequent aangetoond (21 maal), waaronder de verschillende GGII.4 (uitbraak) varianten die voor het eerst aangetroffen werden in de populatie in 2001, 2004 en 2006. Daarnaast werd tweemaal een GGIIb type en eenmaal een GGII.2M aangetoond. Negen maal kon het NoV niet verder getypeerd worden (Figuur 1). Verdeling van NoV positieve oppervlaktemonsters in de tijd Onderzocht is of het voorkomen van NoV seizoensafhankelijk was. In de eerste kwartalen van 2008 èn 2009 (27/434) kon NoV ongeveer negenmaal keer zo vaak in bedrijven worden aangetoond dan in het 3e kwartaal van 2008 (1/146) (Figuur 1). Wanneer het jaar op basis van humane diagnostiek in een ‘NoV laag-seizoen’ (maart tot en met november) en ‘NoV hoog seizoen’ (december tot en met februari) wordt ingedeeld, dan was de prevalentie van NoV 2,54% (12/471) in het 'NoV laagseizoen' en 6,37% (23/361) in het 'NoV seizoen'. Statistisch is dit een significant verschil met een 2,6 maal hogere kans op aantreffen van norovirus op een locatie in het hoogseizoen dan in het laagseizoen, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van CI 95% (1,3-5,3) (Tabel II)
7
Figuur 1 Norovirus genotypen gedetecteerd in horeca bedrijven tijdens de achtergrond studie van januari 2008 tot en met februari 2009.
10
non-typed GII GGIIb GGII.4.2006b GGII.4.2004 GGII.4.2001 GGII.2M GGI.4 GGI.2
9 8
frequency
7 6 5 4 3 2 1 0
0/21 9/79 4/81 2/69 1/63 2/48 0/53 1/47 0/46 1/26 1/38
0/8 5/115 9/138
jan feb mrch apr 2008
dec
may june
july
aug sept
oct
nov
jan feb 2009
study period
8
Tabel II Verdeling van norovirus positieve monsters naar bedrijfsgegevens Bedrijven NoV pos
totaal onderzocht
1 tot 10
23
562
4,1
11 tot 25
10
187
5,3
26 tot 40
1
50
2,0
meer dan 40
1
33
3,0
totaal
35
832
4,2
apart personeelstoilet
23
408
5,6
geen apart personeelstoilet
12
424
2,8
totaal
35
832
4,2
afhaalcentrum
1
22
4,5
bedrijfsrestaurant + kantine
2
14
14,3
bejaarden/verzorgingstehuis
4
18
22,2
brood- en banketbakkerij
1
16
6,3
cafetaria
1
23
4,3
eetcafé lunchroom
8
112
7,1
frituur/snackbar/automatiek
1
77
1,3
pension en/of hotel
2
6
33,3
restaurant
15
446
3,4
overig
0
103
0,0
totaal
35
832
4,2
0 7 2 8 6
50 113 54 82 62
0,0 6,2 3,7 9,8 9,6
23
335
6,4
Categorie
%
bedrijfsgrootte (aantal personen)
toilet voorziening personeel en gasten
type bedrijf
regio (wintermaanden) Noord Noordwest Oost Zuid Zuidwest totaal
Verdeling van norovirus positieve oppervlaktemonsters naar bedrijfsgegevens Met de bedrijfsgegevens uit de inspectielijsten is onderzocht of het voorkomen van NoV afhankelijk was van de grootte van het bedrijf, het type bedrijf, de regio en of er een verschil was in het voorkomen van NoV tussen bedrijven met en zonder apart toilet voor personeel en gasten (Tabellen II en III). Absoluut waren de meeste NoV positieve monsters afkomstig van bedrijven met minder dan 10 personeelsleden, inclusief parttimers, bediening en afwashulpen. Bedrijven van deze grootte waren echter ook het meest onderzocht in deze studie (68%). Statistisch werd er geen significant verband tussen met bedrijfsgrootte en het voorkomen van NoV aangetoond.
9
Wel werd NoV tweemaal zo vaak gevonden bij bedrijven mèt een apart personeelstoilet (5,6%) dan zonder apart personeelstoilet (2,8%). Dit verschil was significant. De prevalentie van 3,4 % aangetoond voor NoV op oppervlakten bij het meest bezochte bedrijfstype, 'restaurant', ligt dicht bij het voorkomen van NoV op oppervlakten van alle onderzochte bedrijven (4,2%). Uit de analyse blijkt dat er een significant verschil bestaat tussen de gevonden prevalenties van NoV in verschillende bedrijfstypen.Er waren twee bedrijfstypen waarbij het voorkomen van NoV t.o.v. het aantal bezochte locaties significant hoger was dan in restaurants, namelijk het voorkomen van NoV in bejaarden/verzorgingstehuizen (p<0,05) en lunchroom/eetcafés (p<0,05) en een bijna significante relatie met pensions/hotels (0,05
Categorien hoog laag
NoV aanwezig 23 12
NoV niet aangetoond 338 459
Odds ratio (95%CI) 2,6 (1,3-5,3) * -
NoV seizoen Bejaardenhuis
ja nee
4 31
14 783
8,7 (2,7-28,8) * -
Lunchroom
ja nee
8 27
104 693
2,4 (1,0-5,4) * -
Hotel/pension
ja nee
1 34
5 792
6,1 (0,7-54,7) -
Personeels toilet
ja nee
23 12
384 413
2,1 (1,0-4,2) * -
456 332
1,7 (0,8-3,3) -
Populatie dichtheid
hoog 16 laag 19 * deze risicofactoren zijn statistisch significant Analyse uitkomsten inspectielijsten
Realisatie inspectielijsten en verwerking uitkomsten Bij 1005 bedrijven is door de controleur aan de hand van een vragenlijst een interview afgenomen met de eigenaar (n=589), een medewerker (n=382) of iemand anders verbonden aan het bedrijf, bijvoorbeeld een familielid (n=35). De eerste vraag betrof de personeelssterkte van het bedrijf, inclusief parttime medewerkers, afwashulpen en bediening. Van de bezochte bedrijven had het merendeel 1 tot 10 medewerkers (n=697, 69%). Bij 215 bedrijven (21%) werkten 11 tot 25 medewerkers, bij 57 bedrijven (6%) werkten tussen de 26 en 40 medewerkers en bij 36 bedrijven (4%) werkten meer dan 40 personen. De antwoorden van de vragenlijsten zijn uitgewerkt met uitsplitsingen naar wie de vragen heeft beantwoord en naar bedrijfsgrootte. Dit is gedaan om te onderzoeken of beantwoording
10
van de vragen afhankelijk was van de functie van de persoon en/of van de het aantal medewerkers. Hieronder worden slechts de belangrijkste resultaten opgesomd. (Door)werken bij klachten van buikgriep en kennis van besmettelijkheid Op de vraag of men zou doorwerken bij klachten van diarree of overgeven, gaf 72% van de geïnterviewden aan de werkzaamheden te stoppen bij klachten van diarree en 83% bij klachten van overgeven. Toch gaf 21% van de geïnterviewden aan niet te stoppen bij klachten van diarree, en 10% van de geïnterviewden bij klachten van overgeven. Zo'n 6% gaf aan nog niet te weten wat te doen bij zulke klachten. Opvallend was dat 55% van de geïnterviewden aangaf in het verleden al te hebben doorgewerkt met gezondheidsklachten. Daarbij werden koorts (9%), keelpijn (9%), diarree 2%, overgeven (1%), een combinatie van klachten (17%) of andere typen gezondheidsklachten (17%) genoemd. Meer dan de helft van de geïnterviewden gaf aan te weten dat braaksel besmettelijk is (69%). In totaal dacht 11% dat dit niet zo was en 20% wist het antwoord niet. Van de geïnterviewden antwoordde bijna 40% te weten dat besmettelijkheid na herstel van de buikgriep nog zo’n 3-7 dagen kon aanhouden. Slechts 8% gaf aan dat de besmettelijkheid zo'n 8-14 dagen kon duren. Een groot deel van de geïnterviewden (35%) wist het antwoord echter niet of dacht dat de besmettelijkheid na herstel maar 1 tot 2 dagen duurde (18%). Op de vraag hoe men zou beslissen wanneer een medewerker zou aangeven buikgriep te hebben, gaf 76% van de geïnterviewden aan dat de medewerker met buikgriep naar huis zou worden gestuurd;10% gaf aan deze medewerkers door te laten werken, terwijl 14% iets anders zou doen. Op de vraag hoe men zou beslissen wanneer een medewerker zou aangeven een huisgenoot met buikgriep te hebben of te verzorgen, zou 15% van de geïnterviewden deze medewerker naar huis sturen, terwijl bij 62% van de geïnterviewden deze medewerker aan het werk zou blijven en bij 23% er een andere oplossing zou worden gezocht. De laatste vragen van de lijst waren vragen over mogelijke oorzaken van buikgriep. Iets meer dan de helft van de geïnterviewden (58%) wist dat virussen buikgriep kunnen veroorzaken, maar 42% was daar niet mee bekend of wist geen antwoord. NoV zelf als veroorzaker van buikgriep was bekend bij slechts 20% van de geïnterviewden. Opvallend was dat de eigenaar vaker dan de medewerker antwoordde dat er zou worden doorgewerkt met klachten van diarree (25 t.o.v.16%) of overgeven (13 t.o.v. 5%). De eigenaar bleek minder bekend met NoV (17%) dan de medewerker (24%). Ook bleek deze minder op de hoogte van de besmettelijkheid van braaksel (65%) dan de medewerker (73%). Omdat bij kleine bedrijven (1-10 medewerkers) de vragen vaker werden beantwoord door de eigenaar zelf dan bij bedrijven met meer dan 11 medewerkers, en in kleine bedrijven mogelijk anders wordt omgegaan met ziekte dan in grotere bedrijven is voor alle vragen onderzocht of de antwoorden afhankelijk waren van het aantal medewerkers in het bedrijf. Daarbij werden geen grote verschillen waargenomen tussen de antwoorden. De enige uitzondering was dat in de grotere bedrijven er een grotere bekendheid was met de besmettelijkheid van braaksel dan in de kleine bedrijven. Voorzieningen ten behoeve van persoonlijke hygiëne Een aantal vragen waren gericht op hygiënisch handelen, zoals handen wassen na toilet gebruik, aanwezigheid van voorzieningen en geven van hygiëne instructies. In het merendeel van de bedrijven was er een faciliteit om handen te wassen op het toilet (86%) of in de nabijheid van het toilet (9%). Deze faciliteit ontbrak bij 5% van de bedrijven. Dit was m.n. het geval bij de twee kleinste categorie bedrijven (minder dan 25 medewerkers). De handen werden in meer dan de helft van de bezochte bedrijven gedroogd met wegwerpdoekjes (59%), maar ook werd gebruik gemaakt van handdoeken (24%), blazers (8%) of andere wijzen (9%). Het gebruik van handdoeken werd m.n. genoemd bij de kleinste categorie bedrijven (1-10 medewerkers). Opvallend was dat slechts 48% van de nieuwe
11
medewerkers een instructie ontving hoe en wanneer de handen te wassen voor aanvang van de werkzaamheden. Gescheiden toilet voorzieningen voor personeel en gasten van de locatie waren meestal wel aanwezig, maar vaker bij de grotere bedrijven dan bij de kleinere bedrijven. Schoonmaak en desinfectie Er is geïnventariseerd welke schoonmaakmiddelen in keuken en toiletten worden gebruikt en of de keuze van het middel verandert na buikgriep onder medewerkers of gasten. Reinigingsmiddelen werden voor gewone reiniging van de keuken op 42% van de locaties gebruikt en voor gewone reiniging van het toilet op 17% van de locaties. Een combinatie van diverse middelen werd gebruikt op 42% locaties voor de keuken en op 43% van de locaties voor het toilet. Chloor werd nauwelijks toegepast in de keuken (7%) en dan vooral bij de kleinste categorie bedrijven (1-10 medewerkers). In de toiletomgeving werd chloor vaker toegepast (31%) en ook daar weer met name bij de kleinste bedrijven. Van de geïnterviewden gaf 70% aan dat na een geval van buikgriep van één van de medewerkers of gasten géén andere middelen zouden worden ingezet voor schoonmaak en/of desinfectie. Dit is opmerkelijk omdat het beste middel om NoV te inactiveren op dit moment vers gemaakte chlooroplossing (1000 ppm) is. Discussie De twee doelstellingen van deze studie waren ten eerste de bepaling van de prevalentie van NoV in horecabedrijven die niet geassocieerd zijn met een recente melding van buikgriep en ten tweede de inventarisatie van de kennis bij personeel in de horeca over buikgriep en besmettelijkheid van NoV. Metingen met behulp van oppervlaktemonsters lieten zien dat NoV aantoonbaar was op 1,7% van alle 2496 monsters afkomstig van 4,2% van de 832 onderzochte bedrijven. Oppervlakten van de toiletomgeving (3,1%) waren daarbij driemaal zo vaak besmet als oppervlakten in de keuken (1,0%). De antwoorden op de vragenlijst duidden op een groot tekort aan kennis over buikgriep en besmettelijkheid van NoV. Dit tekort aan kennis zou daarom aanleiding moeten zijn om te sturen op een gerichte voorlichting aan mensen die werken aan de bereiding van voedsel voor derden. Ondanks de aantoonbaarheid van NoV bij 4,2% van de onderzochte bedrijven, was deze aantoonbaarheid significant (p<0,001) lager dan de aantoonbaarheid van NoV in bedrijven geassocieerd met een voedsel-gerelateerde buikgriep2. Bij brononderzoek in de periode van 2006 tot en met 2008 kon na een dergelijke melding NoV worden aangetoond bij 61% van de 72 onderzochte bedrijven of instellingen. Ook wanneer een vergelijking gemaakt wordt op basis van het aantal onderzochte monsters was de aantoonbaarheid van NoV in de huidige achtergrond studie beduidend lager. Voor àlle onderzochte oppervlaktemonsters was dat 1,7 % in de achtergrondstudie en 40% van de monsters genomen na melding van buikgriep, terwijl voor monsters uit de keuken deze percentages 1,0% respectievelijk 29% waren. Voor bronopsporing betekent dit dat wanneer NoV aantoonbaar is op oppervlaktemonsters uit de voedselbereidingsruimte, dit een heel sterke aanwijzing is dat recent een geïnfecteerde persoon aanwezig is geweest in de keuken. Epidemiologische gegevens moeten uitwijzen of deze persoon dan ook de bron was van de uitbraak van buikgriep. Verwijtbaarheid vaststellen alleen op basis van deze oppervlaktemonsters is lastig omdat NoV ook asymptomatisch uitgescheiden kan zijn door een persoon zonder klinische verschijnselen. De huidige achtergrondstudie is voor wat betreft verdeling van de positieve monsters naar seizoen en regio en de aangetroffen NoV typen een afspiegeling van de data uit de humane diagnostiek naar ziekteverwekkers van buikgriep. NoV staat ook wel bekend als de verwekker van de 'winter vomiting disease', met een piek van zieken in de maanden 2
Bronopsporing bij meldingen van voedsel-gerelateerde virus infecties, 2003-2008, ILA Boxman, NAJM te Loeke, G Hägele, R Dijkman. VWA Rapport November 2009
12
december tot en met februari op het noordelijk halfrond. Deze seizoensafhankelijke verdeling kon ook teruggevonden worden in de huidige achtergrondstudie. In de hoogseizoen maanden (december tot en met februari) was 6,4% van de onderzochte bedrijven positief, terwijl in het laagseizoen 1,8% van de onderzochte bedrijven positief was. Dat ook in het laagseizoen nog enkele locaties positief werden getest lijkt erop te wijzen dat het virus niet volledig verdwenen is in de zomer. Dit is vergelijkbaar met de data uit de humane diagnostiek waar NoV incidenteel in de zomermaanden gevonden wordt, maar vooral tijdens de wintermaanden gedetecteerd wordt. De meest gevonden NoV typen in deze studie waren vooral de typen uit genogroep GII, en m.n. de diverse varianten van GGII.4. Dit lijkt logisch want dat zijn op dit moment de typen in het NoV spectrum die het meeste voorkomen in de populatie. Deze GII.4 varianten werden ook het meest frequent aangetoond bij bronopsporingsonderzoek naar aanleiding van voedsel-gerelateerde buikgriep. De GGII.4 typen kunnen blijkbaar gemakkelijk overgedragen worden van mens op mens of via besmette oppervlakken of voedsel aan het einde van de voedselketen. Juist na de vondst van een non-GII.4 type moet de vraag gesteld worden of dit type niet is geïntroduceerd via besmetting van voedsel tijdens de primaire productie van bijvoorbeeld oesters of zacht fruit. De uitkomst dat het voorkomen van NoV in bedrijven niet geheel evenredig verdeeld was over de regio’s was in eerste instantie verrassend. NoV werd minder vaak aangetoond bij bedrijven in het noorden van Nederland dan in het zuiden of westen van Nederland. Mogelijk kan dit, niet significante, verschil verklaard worden door het verschil in bevolkingsdichtheid. Ook komt deze verdeling overeen met het verschil in inzendingen van monsters uit de diverse regio’s voor virusonderzoek naar aanleiding van meldingen van voedsel-gerelateerde buikgriep. De afgelopen jaren werd veel vaker onderzoek gedaan aan monsters ingestuurd uit het zuiden, gevolgd door het westen, het oosten en het noorden van Nederland. Dus vaker uit de regio’s met een hogere populatiedichtheid en daarmee samenhangend hogere dichtheid van horecabedrijven per oppervlakte. Onverwacht waren de verschillen in het voorkomen van NoV bij de verschillende bedrijfstypen, met als uitspringers de bedrijfstypen bejaarden- of verzorgingstehuizen, lunchrooms/eetcafé en pensions/hotels. Deze bedrijfstypen zijn locaties waar veel mensen bijeenkomen. Het voorkomen van NoV in zo’n hoog percentage in bejaarden en/of verzorgingstehuizen (4/18 instellingen, 22%) en het feit dat 2 van de 4 positieve monsters afkomstig waren uit de voedselbereidingsruimte baart zorgen, omdat het in deze instellingen om een kwetsbare groep gaat. Een vervolgstudie zou de hoge aantoonbaarheid in deze drie bedrijfstypen moeten bevestigen omdat het aantal monsters genomen in deze bedrijfstypen te klein was voor het trekken van vergaande conclusies. In deze studie werd NoV tweemaal zo vaak aangetroffen bij bedrijven met een apart personeelstoilet dan bij bedrijven zonder apart personeelstoilet. Dit is in strijd met de gedachte dat overdracht van NoV vaker voor zal komen wanneer meer mensen, dus gasten en personeel, van hetzelfde toilet gebruik maken. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding zou kunnen zijn dat er beter schoongemaakt wordt wanneer gasten en personeel van hetzelfde toilet gebruik moeten maken dan wanneer dit niet het geval is. Dit brengt de discussie op het onderwerp van hygiëne. Uit de antwoorden op vragenlijst kan eigenlijk maar één conclusie getrokken worden en deze is dat de huidige kennis over de virale buikgriep of NoV niet voldoende is in de horeca. Antwoorden duiden erop dat nog teveel personeel in de horeca (zou) doorwerkt met klachten van diarree of overgeven. Doorwerken met diarree is overigens ook in strijd met de Warenwet (art. 39 lid 4, Warenwetregeling Hygiëne van Levensmiddelen). Nog teveel geïnterviewden wist niet dat braaksel besmettelijk is en dat de besmettelijke periode nà herstel langer dan 7 dagen kan duren. Ook worden schoonmaak- en/of desinfectie procedures niet aangepast na melding van buikgriep bij personeel of gasten, terwijl
13
behandeling met een verse chloor oplossing (1000 ppm) gedurende 5 minuten op dit moment de enige effectieve methode is om NoV op oppervlakten te inactiveren. Ondanks dat er niet naar gevraagd is, is te verwachten dat men ook niet weet dat men a-symptomatisch NoV uit kan scheiden na blootstelling door bijvoorbeeld een zieke collega of huisgenoot. Dit maakt een goede handenwasinstructie (20 sec wassen, 20 sec drogen met wegwerppapier) zo belangrijk en juist deze instructie wordt volgens de antwoorden niet gegeven aan ongeveer de helft van de nieuwe medewerkers. Uit de praktijk is al bekend dat slechts herhaalde instructie tot goede opvolging leidt. De geconstateerde afwezigheid van een faciliteit om handen te wassen op het toilet of slechts een faciliteit in de nabijheid van het toilet bij 14% van de bezochte bedrijven, zal opvolging van de instructie om de handen te wassen na toilet bezoek bemoeilijken. De uitkomsten van de vragenlijsten wijzen op een tekort aan kennis over de besmettelijkheid van virale buikgriep. Er mag echter verwacht worden dat de kennis in werkelijkheid nog lager is. Diverse factoren kunnen de antwoorden namelijk beïnvloed hebben. In de eerste plaats werden de vragen gesteld door een controleur van de VWA waarbij verwacht mag worden dat men soms ‘gewenste antwoorden’ heeft gegeven. Daarnaast is het mogelijk dat men toch al enigszins was geïnformeerd over virussen voorafgaande aan het invullen van de vragenlijst en bemonstering. Een ander aspect dat niet uitgesloten kan worden is dat er toch een vorm van selectie van de bedrijven heeft plaatsgevonden door de controleur zelf, ondanks dat het onderzoek plaatsvond tijdens reguliere inspecties. Gezien de lengte van de vragenlijst en type oppervlakten die bemonsterd moesten worden (peper en zout vaatje, stokbroodmes) kan gestuurd zijn op bedrijven waar Nederlands goed beheerst wordt en waar dergelijke attributen aanwezig zijn. Concluderend heeft dit onderzoek twee belangrijke feiten opgeleverd. NoV is aantoonbaar in de horeca zonder dat er een recente melding was van buikgriep, maar niet in die mate waarin het aangetroffen wordt na melding van een voedsel-gerelateerde buikgriep. De tweede conclusie is dat mensen die werken aan de bereiding van voedsel voor derden beter geïnformeerd zouden moeten zijn over de besmettelijkheid van NoV (besmettelijkheid van braaksel, duur van besmettelijkheid na herstel, bestaan van a-symptomatische transmissie), over de juiste desinfectie methode (gebruik van verse chloor oplossing zowel bij sanitaire voorzieningen als in de voedselbereidingsruimte) en goede persoonlijke hygiëne (handenwasinstructie, aanwezigheid van voorzieningen als stromend water, zeep en werphanddoekjes). Opname van deze items in de diverse nationale hygiënecodes is wenselijk. Daarvoor zou het concept document getiteld ‘Guidelines on the application of general principles of food hygiene to the control of viruses in food’ gevolgd kunnen worden dat recentelijk is geschreven door een internationale werkgroep van de Codex Alimentarius.
14
Bijlagen Bijlage I Vragenlijst en meerkeuze antwoorden Vraagcode
Vraag
Antwoordkeuze en toelichting
VIR021
Uit hoeveel personeelsleden (keuken, afwas, 1-10 bediening incl. parttimers en 11-25 oproepkrachten) bestaat uw bedrijf 26-40 >40
VIR001
Heeft u wel eens gewerkt terwijl u ziek was of zich ziek voelde?
Ja Nee
VIR002
Zo ja, wat waren de voornaamste klachten?
1 = koorts 2 = keelpijn 3 = diarree 4 = overgeven 5 = combinatie 6 = anders 7 = nvt
VIR003
Zou u doorwerken als u klachten van buikgriep had, zoals diarree?
Ja Nee Weet niet
VIR004
Zou u doorwerken als u klachten van buikgriep had, zoals braken?
Ja Nee Weet niet
VIR005
Hoe handelt u na melding van buikgriep bij een medewerker?
1 = Laten doorwerken 2 = naar huis sturen 3 = anders
VIR006
Hoe handelt u na melding van buikgriep bij een direct gezinslid v/e medewerker?
1 = Laten doorwerken 2 = naar huis sturen 3 = anders
VIR007
Hoeveel dagen na herstel v. buikgriep is volgens u een persoon nog besmettelijk?
1-2 dagen 3-7 dagen 7-14 dagen Weet niet
VIR008
Is volgens u braaksel besmettelijk?
Ja Nee Weet niet
VIR009
Is er bij u in het bedrijf een gescheiden toilet voor personeel en klanten? *
Ja Nee
15
VIR010
Is er een handenwas faciliteit op het personeelstoilet zelf? *
1 = ja 2 = nee 3 = nee, maar wel in nabije ruimte
VIR011
Hoe worden handen gedroogd na het gebruik van toilet? *
1 = wegwerpdoekjes 2 = gewone handdoek 3 = blazer 4 = anders
VIR012
Is er een handenwas hygiëne-instructie voor Ja (nieuwe) medewerkers? * Nee
VIR013
Welke schoonmaakmiddelen worden 1 = Reinigingsmiddelen gebruikt in de keuken (opp., deurknoppen)?* 2 = desinfecteermiddelen (quarts) 3 = chloor 4 = alcohol 5 = combinatie 6 = anders
VIR014
Welke schoonmaakmiddelen gebruikt u op de toiletten?*
1 = Reinigingsmiddelen 2 = desinfecteermiddelen (quarts) 3 = chloor 4 = alcohol 5 = combinatie 6 = anders
VIR015
Zou u andere middelen gebruiken tijdens of na buikgriep in het bedrijf?
Ja Nee Weet niet
VIR016
Zo ja, welke?
1 = Reinigingsmiddelen 2 = desinfecteermiddelen (quarts) 3 = chloor 4 = alcohol 5 = combinatie 6 = anders 7 = nvt
VIR017
Heeft u wel eens gehoord van buikgriep a.g.v. een infectie met een virus?
Ja Nee Weet niet
VIR018
Heeft u wel eens gehoord van norovirus?
Ja Nee Weet niet
VIR019
Deze vragen zijn beantwoord door
eigenaar medewerker anders
VIR020
Vragen met een * zijn gecheckt door controleur en naar waarheid beantwoord
Ja Nee
16
