Training op maat voor ouderen

Hogeschool van Amsterdam

Training op maat voor ouderen Verantwoording en toelichting

Opdracht gever: Amaris Theodotion Begeleiders: Ellen Jagt, Cindy Steenhuizen Coach: Peter Sterk Studenten: Lise de Boer, Jerry Meijer, Pamela Rodermond Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam School of Health Professions Opleiding Fysiotherapie Juni 2011

Voorwoord Voor u ligt: Trainen op maat voor ouderen: Verantwoording en toelichting. Dit document is te zien als een toevoeging op de kaartenbak. Wij hebben, om de kaarten in de kaartenbak zo overzichtelijk mogelijk te houden, op de kaarten zelf geen toelichting gegeven. Dit document dient ter ondersteuning, hier zullen wij de gemaakte keuzes toelichten en beargumenteren. Er is hier onder andere de evidence based onderbouwing te lezen. Via deze weg willen wij ook onze begeleiders binnen Amaris Theodotion, Ellen Jagt en Cindy Steenhuizen en onze coach Peter Ster, bedanken voor de hulp en ondersteuning die wij hebben gekregen tijdens deze beroepsopdracht. Maar wij zijn vooral dankbaar voor het grote vertrouwen wat zij in ons hebben en de medewerking van alle fysiotherapeuten binnen Amaris Theodotion. Mocht u naar aanleiding van dit document of de kaartenbak nog vragen hebben kunt u te allen tijde contact opnemen met Lise de Boer, Jerry Meijer of Pamela Rodermond. Contactgegevens zijn te vinden in bijlage 1: Contactgegevens. Lise de Boer, Pamela Rodermond, Jerry Meijer

2

Inhoudsopgave Voorwoord ............................................................................................................................................. 2 Inleiding.................................................................................................................................................. 4 Verantwoording & toelichting ................................................................................................................ 5 Heup ....................................................................................................................................................... 5 Onderzoek .......................................................................................................................................... 5 Interventie THP .................................................................................................................................. 6 Interventie Ƴ-nail en DHS ................................................................................................................... 8 Knie ........................................................................................................................................................ 9 Onderzoek .......................................................................................................................................... 9 Interventie ........................................................................................................................................ 10 COPD .................................................................................................................................................... 11 Intake ............................................................................................................................................... 11 Onderzoek ........................................................................................................................................ 11 Interventie ........................................................................................................................................ 12 Oncologie ............................................................................................................................................. 13 Onderzoek ........................................................................................................................................ 13 Interventie ........................................................................................................................................ 13 Cardiovasculair (Nevenpathologie) ...................................................................................................... 15 Pulmonaal (Nevenpathologie) .............................................................................................................. 15 Diabetes Mellitus II (Nevenpathologie) ................................................................................................ 16 1RM ...................................................................................................................................................... 17 Balans ................................................................................................................................................... 17 Bijlage 1: Contactgegevens................................................................................................................... 18 Literatuur ............................................................................................................................................. 19

3

Inleiding Vanuit Amaris Theodotion hebben wij de opdracht gekregen om een systeem te ontwikkelen waarmee hun expertise op gebied van het trainen op maat voor ouderen verbeterd. Wij hebben gekozen voor een kaartenbak systeem. De kaartenbak begint met intake kaarten, een algemene kaart welke bij iedere patiënt gebruikt wordt en meerdere pathologie specifieke kaarten. Op deze kaarten wordt doorverwezen naar de juiste interventie kaart. Hierop aansluitend zijn er kaarten welke een nevenpathologie beschrijven. Hierop wordt uitleg gegeven over hoe het trainingsschema aangepast kan worden wanneer er bijvoorbeeld een cardiovasculaire aandoening is. Tevens zijn er extra kaarten welke onderwerpen beschrijven die mogelijk in een training opgenomen worden maar niet standaard zijn, zoals bijvoorbeeld een balanskaart. Alle kaarten zijn ingevuld aan de hand van een literatuur onderzoek, maar ook de huidige gebruikte protocollen van Amaris Theodotion zijn hier gebruikt. Om de kaarten overzichtelijk te houden is er op de kaarten zelf geen toelichting gegeven. Deze toelichting vindt u hier, dit is dus puur een toevoeging op de kaarten. Dit document is opgebouwd per pathologie. Hierdoor volgt de verantwoording van de interventie direct op die van de intake. Hierop volgen de verantwoordingen van de kaarten met een nevenpathologie en de extra kaarten. Dit geeft de volgorde: Heup, Knie, COPD, Oncologie, Cardiovasculair, Pulmonaal, Diabetes Mellitus II, 1 RM en Balans.

4

Verantwoording & toelichting Heup Onderzoek Inspectie Tijdens de inspectie worden de punten beoordeeld welke aanbevolen zijn door de protocollen vanuit Amaris Theodotion en de KNGF richtlijn voor heup en knie artrose (Amaris Theodotion 2010, Peter 2010). Uiteraard is er rekening gehouden met de gebruiksvriendelijkheid van de producten en is de huidige manier van werken van de fysiotherapeuten in Amaris Theodotion als basis gebruikt. De ganganalyse is een belangrijk onderdeel van de inspectie omdat deze veel informatie geeft over de oefenstabiliteit van de heup. Ook is dit het meest functioneel. Er is gekozen voor de Gang Analyse Lijst Nijmegen (GALN) want, deze wordt voorgeschreven door het KNGF (Peter 2010) en is bovendien gebruiksvriendelijk, betrouwbaar en gevalideerd (Brunnekreef 2005). Mobiliteit Om de mobiliteit te beoordelen hebben wij gekozen voor een goniometer. Deze wordt aanbevolen door het KNGF en in de onderzoeken van: Minns Lowe 2009 en Husby 2010. Zij beoordeelden het effect van oefentherapie na een Totale Heup Prothese. Mobiliteit was voor hen een van de belangrijkste effectmaten en daarom belangrijk om zowel voor als na een behandeling te meten. Bovendien heeft de goniometer een hoge validiteit en inter-beoordelaars betrouwbaarheid (Steultjens 2000). Er is gekozen voor de richtingen anteflexie en extensie, omdat deze richtingen het meest functioneel zijn. De normen voor de bewegingsuitslag zijn afkomstig uit het Protocol Heup operaties van Amaris Theodotion. Let echter wel op de bewegingsbeperkingen welke de orthopeed oplegt na de operatie. Oefenstabiliteit en Spierkracht Om de oefenstabiliteit van de heup te beoordelen wordt een spierkracht test afgenomen van de m. Quadriceps. Verder wordt van de bewegingen flexie, extensie, abductie en adductie van de heup een 1RM test afgenomen om de trainingsintensiteit te kunnen bepalen. Ter evaluatie kan hier gebruik gemaakt worden van de meer nauwkeurige Hand Held Dynamometer (HHD). Deze wordt ook gebruikt als meetinstrument in de studie van Minns Lowe 2009 en wordt als zeer betrouwbaar beoordeeld. (Wang 2002, Roy 2004, van der Ploeg 2001) Verder wordt hier een Timed Up and Go (TUG) test afgenomen. Deze wordt in de studie van Husby gebruikt om het effect van oefentherapie na een THP te beoordelen. De TUG is een gemakkelijk uit te voeren test die niet veel tijd kost maar wel heel veel informatie verschaft. De test mag met loophulpmiddelen uitgevoerd worden en kan dus meteen gebruikt worden. De test verschaft informatie over balans, spierkracht, looppatroon en zelfstandigheid. Steffen heeft in zijn studie uit 2002 de TUG als zeer betrouwbaar en valide beoordeeld. (Husby 2010, Steffen 2002). Evaluatie Als evaluatie kan de Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC) afgenomen worden. Deze geeft informatie over de pijn en functionele beperkingen. De WOMAC is gevalideerd bij orthopedische klachten aan de onderste extremiteit. (Roorda 2004, Husby 2010, Minns Lowe 2009)

5

Meetinstrumenten De door het KNGF (Peter 2010) aanbevolen meetinstrumenten bij heup onderzoek zijn: - Goniometer; - Medical Research Council schaal (MRC); - Timed get Up and Go (TUG); - 1 RM-meting; - Visual Analogue Scale (VAS); - Patiënt Specifieke Klachten (PSK); - Gang Analyse Lijst Nijmegen (GALN); Extra meetinstrumenten ter evaluatie kunnen zijn: - Western Ontario and McMaster Universities index (WOMAC-index); - Hand Held Dynamometer (HHD); Deze meetinstrumenten zijn ook gebruikt in de onderzoeken van Minns Lowe 2009, Grotle 2001, Husby 2010 om de effecten van hun interventie aan te tonen. Alle 3 de studies deden onderzoek naar oefentherapie na een THP. Hiermee zijn deze dus uitermate geschikt om het effect van de behandeling te meten, maar ook om de trainingsintensiteit vast te stellen. Al deze meetinstrumenten zijn beoordeeld als valide en betrouwbaar bij deze doelgroep. (Carlesson 1983, Wang 2002, Roy 2004, van der Ploeg 2010, Steffen 2002)

Interventie THP Uit onderzoek van Grotle et. al. blijkt dat in de hedendaagse revalidatie veel actieve therapieën worden gegeven aan patiënten met een Totale Heup Prothese (THP). Hij omschrijft in zijn onderzoek een verschuiving naar de therapie vormen waar de kwaliteit van leven meer en meer op de voorgrond komt te staan. Ook blijkt uit zijn onderzoek dat de therapie patiënt specifiek moet zijn. Hierbij gaat het met name in het beoordelen welke typen training wel en niet nodig zijn en de intensiteit. (Grotle 2010) Minns Lowe et. al. en Tian et. al. ondersteunen de conclusie van Grotle. Zij vinden in hun onderzoeken dat persoonlijk ingestelde trainingen leiden tot minder functionele beperkingen. Zij voegen hier aan toe dat functioneel herstel, looppatroon, loopsnelheid en de spierkracht de grootste trainingsdoelen zijn. Verder behoren het vergroten van de Range of Motion, het verbeteren van de balans (wanneer deze verstoord is) en het verminderen van pijn en vermoeidheid tot de trainingsdoelen. (Minns Lowe 2009, Tian 2010) Husby et. al. hebben aangetoond dat het trainen van de (sub)maximale spierkracht een belangrijk onderdeel is van het revalidatie traject. Het blijkt dat een grotere maximale spierkracht leidt tot minder participatie problemen. (Husby 2010) Wade et. al. hebben onderzoek gedaan naar de componenten waar een goed revalidatie traject aan moet voldoen. Deze zijn meegenomen in de opbouw van dit product. Enkele voorbeelden zijn: werk doelgericht en specifiek, werk veel in multidisciplinair team verband en evalueer de gevonden effecten.

6

Dit alles samennemend hebben wij gekozen voor een vorm van groepstraining waarbij persoonlijke doelen en trainingsopbouw op de voorgrond staan. Onze trainingsdoelen zijn geworden: - Verbeteren van de spierkracht gericht op snelkracht/uithoudingsvermogen; - Verbeteren van het algemene uithoudingsvermogen en de ROM van de heup; - Verbeteren en normaliseren van het gangpatroon door middel van het loopprogramma; - Functionele training. De spierkracht wordt verbeterd met concentrische en excentrische oefeningen. De intensiteit hiervan is opgebouwd volgens de fysiologische trainingsleer. Om de start waarde van de training te bepalen is bij de intake een 1 RM test uitgevoerd. Het algemene uithoudingsvermogen wordt getraind in een fiets programma. Hier kan eventueel een Åstrand fiets test gebruikt worden. Het maximaal haalbare wattage is dan 100%. De intensiteit wordt hier bepaald door het aantal wattages in te stellen. Het loopprogramma wordt uitgevoerd in de loopbrug. Voornaamste redenen hiervoor zijn het belastingpercentage en de veiligheid van de patiënt. De functionele training bestaat deels uit het loopprogramma en kan bestaan uit andere functionele oefeningen. Welke hier uitgevoerd worden is heel patiënt specifiek. Is er bijvoorbeeld een trap in huis dan wordt er extra aandacht besteed aan het trap lopen. Echter deze step oefeningen worden pas uitgevoerd wanneer er meer dan 50% belast mag en kan worden. Wil een patiënt een bepaalde hobby weer uit kunnen voeren worden daar oefeningen aan besteed. In het trainingsschema is week 0 de eerste week dat de patiënten in Amaris Theodotion verblijven. Beperkingen en aanbevelingen. De beperkingen met betrekking tot de belastbaarheid van de heup komen uit het protocol voor heupoperaties van Amaris Theodotion zelf. Dit protocol is opgesteld in samenwerking met de behandelende orthopeden uit het Ter Gooi Ziekenhuis. Grootste punt is de belastbaarheid van de heup. Volgens dit protocol dient er in de eerste 7 weken een maximale belasting van 50% te zijn. Dit betekend lopen met twee elleboogskrukken. Hierna wordt er nog 4 weken met 1 elleboogskruk gelopen. (Amaris Theodotion 2010) Bij andere ziekenhuizen ligt dit anders. Hier wordt de belasting meteen tot 100% opgevoerd op geleide van de pijn (tenzij de orthopeed anders aan geeft). Dit is dus het zelfde als de belasting van de Ƴ-nail of DHS. Wanneer er een patiënt onder behandeling is waarbij deze opbouw geld kan dus het trainingsschema van kaart 7: Heup - Ƴ-nail en DHS gebruikt worden. Verder wordt een trainingsintensiteit aanbevolen van minimaal 3 trainingen in de week, met 48 uur rust en dagelijkse huiswerkoefeningen. Uiteraard kan hier van afgeweken worden wanneer dit moeilijk uitvoerbaar blijk. (Peter 2010, Minns Lowe 2009, Husby 2010)

7

Interventie Ƴ-nail en DHS In grote lijnen komt de interventie hier overeen met de interventie voor patiënten welke een THP operatie hebben ondergaan. Alleen de trainingsopbouw is anders doordat de belastbaarheid van deze patiënten anders is. De belastbaarheid van deze patiënten populatie is afgeleid van het protocol voor heupoperaties van Amaris Theodotion zelf. In dit geval mag de belasting meteen opgevoerd worden tot 100% op geleide van de pijn. Verder is de behandeling opgebouwd zo als hierboven beschreven voor de THP. Uiteraard is ook dit programma individueel opgebouwd zo als door Wade et. al. en Grotle et. al. als beste is beoordeeld. (Amaris Theodotion 2010) Aanbevelingen Hoewel de step oefeningen hier vanaf het begin uitgevoerd zouden mogen worden, omdat er direct een hoog belastingspercentage is worden deze pas vanaf week 3-4 uitgevoerd. Hier is voor gekozen om de patiënt eerst voldoende rust en herstel tijd te geven na de operatie. Ook is het programma voor een eerste week post-ok met de step oefeningen er bij simpelweg te veel.

8

Knie Onderzoek Inspectie Tijdens de inspectie worden de punten beoordeeld die aanbevolen zijn door de protocollen vanuit Amaris Theodotion en de KNGF richtlijn voor heup en knie artrose (Amaris Theodotion 2003, Peter 2010). De huidige manier van werken van de fysiotherapeuten in Amaris Theodotion is als basis gebruikt. Daarnaast wordt er een ganganalyse uitgevoerd. De ganganalyse is een belangrijk onderdeel van de inspectie, omdat deze veel informatie geeft over de oefenstabiliteit van de knie. Er is gekozen voor de Gang Analyse Lijst Nijmegen (GALN). Deze wordt voorgeschreven door het KNGF (Peter 2010) en is bovendien gebruiksvriendelijk en gevalideerd (Brunnekreef 2005). Mobiliteit De huidige manier van werken van de fysiotherapeuten in Amaris Theodotion is als basis gebruikt. De meting van de mobiliteit is hier niet veranderd. Oefenstabiliteit en Spierkracht Om de oefenstabiliteit van de knie te beoordelen wordt een spierkracht test afgenomen van de M. Quadriceps en de M. Hamstrings. Verder wordt de heup en de enkel ook op spierkracht getest. Daarnaast word er een 1 RM test afgenomen om de trainingsintensiteit te bepalen. Ter evaluatie kan hier gebruik gemaakt worden van de nauwkeurige Hand Held Dynamometer (HHD). Deze wordt ook gebruikt als meetinstrument in de studie van Minns Lowe uit 2007 en wordt als zeer betrouwbaar beoordeeld in de studie van Wang et. al. (Wang 2002, Minns Lowe 2007) Verder wordt hier een Timed get Up and Go (TUG) test afgenomen. Steffen heeft in zijn studie uit 2002 de TUG als zeer betrouwbaar en valide beoordeeld. (Steffen 2002). Daarnaast wordt ook de Sit to stand test/chair stand test afgenomen. Deze test de functionele spierkracht van de onderste extremiteit en kan ook als trainingsmiddel worden gebruikt. Evaluatie Als evaluatie kan de Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index (WOMAC) afgenomen worden. Deze geeft informatie over de pijn en functionele beperkingen. De WOMAC is gevalideerd bij orthopedische klachten aan de onderste extremiteit. (Roorda 2004, Husby 2010, Minns Lowe 2007) In acht artikelen wordt de WOMAC uitvoerig beschreven en beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. De WOMAC is een wereldwijd gebruikt en aanbevolen ziektespecifiek meetinstrument met een hoge betrouwbaarheid (Lingard 2001), bewezen validiteit (Mokkink 2005) en responsiviteit (Kennedy 2006). De WOMAC is een vragenlijst die gemakkelijk te begrijpen voor de cliënt ongeacht scholingsniveau, mede hierdoor voldoet deze aan de eisen van praktische toepasbaarheid (Parent 2006).

9

Meetinstrumenten - Gang Analyse Lijst Nijmegen (GALN); - Timed up and go test (TUG); - 6 Minute Walk Test (6MWT); o In een studie met TKP cliënten is de 6MWT als de meest responsieve beoordeeld in vergelijking met de TUG en de GS (Parent 2006). - Sit to stand test/ chair stand test; - Knee Society Score (KSS). o De KSS, Knee Society Score, is een veelgebruikt ziektespecifiek en uitkomst vastleggend meetinstrument. Het is een meetinstrument wat meet op 2 domeinen, namelijk stoornissen en activiteiten. De stoornissen worden gemeten door de FT deze meet: ROM, kwaliteit van bewegen, stabiliteit en spierkracht. De activiteiten worden gemeten aan de hand van een vragenlijst. Dit meetinstrument wordt in de artikelen beoordeeld op betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Mokkink et. al. (2005) geeft aan dat de KSS een valide en betrouwbaar meetinstrument is. Kreibich et. al. heeft dit meetinstrument als responsief beoordeeld. (Mokkink 2005, Kreibich 1996)

Interventie Uit onderzoek van Grotle et. al. blijkt dat in de hedendaagse revalidatie, actieve therapieën worden gegeven aan patiënten met een Totale knie Prothese (TKP). Hij omschrijft in zijn onderzoek een verschuiving naar therapie vormen waar de kwaliteit van leven meer op de voorgrond komt te staan. Ook blijkt uit zijn onderzoek dat de therapie, patiënt specifiek moet zijn. Hierbij gaat het met name om het beoordelen, welke typen training wel en niet nodig zijn en de intensiteit. (Grotle 2010) Minns Lowe et. al. en Tian et. al. ondersteunen de conclusie van Grotle. Zij vinden in hun onderzoeken dat persoonlijk ingestelde trainingen leiden tot minder functionele beperkingen. Zij voegen hier aan toe dat functioneel herstel, looppatroon, loopsnelheid en de spierkracht de grootste trainingsdoelen zijn. Verder behoren het verminderen van pijn, vermoeidheid en het vergroten van de Range of Motion samen met het verbeteren van de balans wanneer deze verstoord is, tot de trainingsdoelen. (Minns Lowe 2007, Tian 2010) Dit alles te samen zijn wij tot de volgende doelen gekomen, naast de persoonlijke trainingsdoelen: - Verbeteren van de spierkracht gericht op snelkracht/uithoudingsvermogen - Verbeteren van het algemeen uithoudingsvermogen en de ROM van de knie - Verbeteren en normaliseren van het gangpatroon door middel van het loopprogramma. - Functionele training o Looptraining o Timed Chair Stand Test wordt gebruikt als training (maximale kracht, uithoudingsvermogen en ROM) o Traplopen wanneer benodigd in thuis situatie. o Balans wanneer hier indicatie voor is

Beperkingen en aanbevelingen De beperkingen met betrekking tot de belastbaarheid van de knie komen uit het protocol voor knie operaties van Amaris Theodotion zelf. Dit protocol is opgesteld in samenwerking met de behandelende orthopeden. Het trainingschema is opgebouwd volgens de methode van J.J. de Morree.

10

COPD Intake De anamnesepunten op de intakekaart zijn punten die worden aangeraden om uit te vragen door het KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie), in de richtlijn Chronisch obstructieve longziekten (2008). Echter zijn er naar eigen inzicht nog talloze vragen te bedenken die per patiënt weer verschillend zijn. De punten die op de kaart staan zijn de hoofdpunten die worden genoemd in de richtlijn. (Gosselink 2008)

Onderzoek Inspectie De KNGF richtlijn Chronisch obstructieve longziekten raad aan om de genoemde punten op de intakekaart COPD te inspecteren. Deze punten zijn tot stand gekomen door de consensus van de leden van de werkgroep (auteurs richtlijn). Het uitvoeren van een ganganalyse wordt niet specifiek vermeld in de richtlijn. (Gosselink 2008) Spierkrachtonderzoek In zowel de richtlijn als in het boek Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten (Gosselink 2001) wordt aangeraden om spierkrachtonderzoek uit te voeren van zowel de (hulp)ademhalingsspieren als de spieren van de extremiteiten. Onderzoekers stelden vast dat het gevoel van vermoeidheid in de beenspieren bij patiënten met COPD de oorzaak was van het stoppen van de inspanning (Killian 1992). Quadriceps kracht levert een significante bijdrage aan de 6 minuten wandeltest en de maximale zuurstofopname. Het testen van de spierkracht kan op verschillende manieren namelijk:  Manueel via 0-5 MRC-schaal;  Via het 1RM principe;  Dynamometrie (hand-held dynamometer, knijpkrachtmeter). Inspanningsonderzoek Aanbevolen tests voor het inspanningsonderzoek zijn volgens de richtlijn, de Shuttle Walk Test (SWT) en de 6 Minute Walk Test (6MWT). Uit onderzoek (Troosters 2002) is gebleken dat dit stabiele en valide tests zijn. Ook zijn deze tests eenvoudig uit te voeren. Een fietstest die uitgevoerd zou kunnen worden is de Åstrand-test. Deze test meet de progressie na revalidatie. Vragenlijsten & meetinstrumenten Vragenlijsten die worden aanbevolen door het KNGF zijn: - (aangepaste) Baecke Questionnarie; (Vragenlijst over de activiteiten en participatie) - International Physical Activity Questionnaire (IPAQ); (Vragenlijst over de activiteiten en participatie) - Clinical COPD Questionnaire (CCQ); (Vragenlijst met drie domeinen: symptomen, functionele status en mentale status) - Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ); (Vragenlijst om de kwaliteit van leven uit te vragen) - St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ); (Evalueert de impact van respiratoire aandoeningen op kwaliteit van leven en welzijn) - Quality of Life for Respiratory Illness Questionnaire (QoLRIQ). (Vragenlijst voor patiënten met astma of COPD en meet de beperkingen die de patiënten ondervinden door hun klachten)

11

Overige meetinstrumenten die worden aanbevolen door het KNGF zijn: - 6 Minute Walk Test (6MWT); (Evaluatieve test om de effecten na te gaan van interventies die de submaximale inspanningscapaciteit of het uithoudingsvermogen veranderen) - Shuttle Walk Test (SWT); (Evaluatieve test om de effecten na te gaan van interventies die de submaximale inspanningscapaciteit of het uithoudingsvermogen veranderen) - MRC-schaal dyspnoe (Medical Research Council). (Meet de impact van kortademigheid op het uitvoeren van functionele inspanningen) Modefied Medical Research Council dyspnea scale (MRC-schaal dyspnoe) 1 Ik ben nooit kortademig, tenzij bij extreme inspanning. 2 Ik ben kortademig als ik bergop moet lopen. 3 Ik kan leeftijdsgenoten op vlak terrein niet volgen. 4 Ik word kortademig van 100 meter wandelen. 5 Ik ben te kortademig om het huis te verlaten. De referentiewaarden van de 6 Minute Walk Test staan vermeld op de kaart en komen uit het onderzoek van Troosters et.al. 1999.

Interventie De doelstellingen die staan vermeld op de COPD kaart zijn hoofddoelen, deze staan vermeld in de KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten. (Gosselink 2008) Uit diverse onderzoeken (Booker, 1984, Hernandez 2000, Troosters 2000) is gebleken dat duurtraining een positief effect heeft op de inspanningscapaciteit in vergelijking met standaardtherapie. Volgens de KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten (Gosselink 2008) hangt de keuze tussen duurtraining en intervaltraining af van meerdere factoren: het vermogen van de patiënt om continue inspanning met voldoende intensiteit vol te houden en of de patiënt cardiocirculatoir (onvoldoende zuurstoftransport naar de spieren) of ventilatoir (dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van de ademhalingsspieren) beperkt is. J.J. de Morree beschrijft dat uit onderzoek is gebleken dat trainingseffecten vooral worden bereikt als de patiënt relatief intensief traint. Training van het aerobe duuruithoudingsvermogen vindt plaats op 50 tot 80% van de VO 2max. Als krachttraining raad zijn boek aan om een intensiteit te hanteren van 60 tot 80% van 1RM. (de Morree 2006) De trainingsparameters die zijn gebruikt voor de diverse trainingsschema’s op de kaart komen uit het onderzoek van American College of Sports Medicine (via de richtlijn). Ook worden deze parameters aangeraden door Gosselink (ACSM 1998 a-b, Gosselink 2001).

12

Oncologie Onderzoek Anamnese In de anamnese staan een aantal vragen die goed uitgevraagd moeten worden. Deze kwamen niet voor op het algemene intake formulier van Amaris Theodotion. Vandaar dat deze vragen zijn toegevoegd. De informatie die verkregen wordt met deze vragen zijn belangrijk bij het opstellen van het trainingsprogramma. Het is belangrijk om te weten wat voor soort chemokuur er is gegeven, want sommige chemokuren hebben invloed op het hart en kunnen hartfalen en andere stoornissen veroorzaken. Dit heeft weer invloed op de training. Het cel niveau is belangrijk, omdat er dan bekend is welke gezonde weefsels er eventueel beschadigt zijn.

Spierkracht De huidige manier van werken van de fysiotherapeuten in Amaris Theodotion is als basis gebruikt. De meting van de spierkracht is hier niet veranderd. Afhankelijk van het soort kanker en waar het zich bevind kiest de fysiotherapeut welke spieren er getest en getraind zullen worden. Algehele uithoudingsvermogen - 6 Minute Walk Test (6MWT); - Steep Ramp test: o Backer heeft onderzoek gedaan naar de Submaximale tests zoals de loopbandtest en de fietstest. Deze zijn niet valide om de maximale zuurstofopname vermogentest VO2max te meten, maar de Steep Ramp test lijkt een aanvaardbaar alternatief om de trainingswattage te bepalen en kan herhaaldelijk gebruikt worden tijdens de training. Ook is het een goed middel om de training te evalueren. Deze test is geschikt voor oncologie patiënten. (Backer 2007); - Borgschaal voor vermoeidheid.

Interventie Er wordt nog veel onderzocht ten aanzien van kanker en trainen. Er is een concept richtlijn voor oncologische revalidatie, maar deze wordt nog veel verbeterd en is dus nog niet evidence based practice (EBP). Doordat er nog zoveel onderzoek wordt gedaan is het lastig te zeggen wat een goede training is. Er zijn weinig wetenschappelijke onderzoeken die bewijzen dat trainen effect heeft of juist niet. Daarom is het lastig om hierbij een evidence based trainingschema te maken. Naar aanleiding van het oncologie verdiepingsprogramma dat aangeboden wordt door de Hoge school van Amsterdam is deze kaart tot stand gekomen samen met de concept richtlijn. Uit ervaring van oncologietherapeuten blijkt dat kankerpatiënten goed belastbaar zijn, maar of er een onderscheid gemaakt moet worden tussen jong en oud is niet bekend. Net als de algemene fysiotherapie kijkt men goed naar de persoonlijke hulpvraag en de resultaten van de testen.

13

Er is voor algemene doelen gekozen, omdat oncologie erg persoonsgebonden is. Uit de concept richtlijn zijn deze algemene doelen gehaald. - Verbeteren van de algehele spierkracht (maximale kracht, snelkracht, snelkracht/uithoudingsvermogen, snelheid/uithoudingsvermogen); - Op indicatie kan de maximale kracht, snelkracht of duuruithoudingsvermogen getraind worden; - Verbeteren van het algemeen uithoudingsvermogen: o Fiets programma. - Afname van vermoeidheidsklachten; - Verbetering van kwaliteit van leven; - Functionele training: o Lopen; o Timed Chair Stand Test wordt gebruikt als training (maximale kracht, uithoudingsvermogen); o Traplopen wanneer benodigd in thuis situatie; o Balans wanneer hier indicatie voor is.

Beperkingen en aanbevelingen Uit de concept richtlijn (IKNL 2011) en de lessen van de Hogeschool van Amsterdam zijn deze beperkingen en aanbevelingen tot stand gekomen. Meetinstrumenten - Borgschaal voor vermoeidheid; - Chair Stand test; - Steep Ramp test: o Deze test is speciaal voor oncologie. De test is makkelijk uit te voeren en de fysiotherapeut heeft gelijk een goed beeld hoe belastbaar de patiënt is. - 6 Minute Walk Test (6MWT). Extra informatie is te vinden via www.oncoline.nl en www.ikcnet.nl

14

Cardiovasculair (Nevenpathologie) Trainingsvariabelen en belastingprikkels De trainingsvariabelen die zijn gebruikt zijn afkomstig uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie (Vogels 2005). Het onderzoek van Pollock & Wilmore heeft vastgesteld op welke inspanningsintensiteit een patiënt moet trainen, gebaseerd op een duurtraining van 20-60 minuten. (Polllock 1990) De beperkingen en aanbevelingen die zijn gedaan komen uit de KNGF-richtlijn en uit het boek Inspanninsfysiologie, oefentherapie en training (de Morree 2006). J.J. de Morree beschrijft het volgende in zijn boek: “Aerobe training vindt plaats met een intensiteit van 50 tot 80% van de VO2max. Zorg voor ten minste twee- tot driemaal per week 20 á 30 minuten training op het gewenste niveau.” Op het gebied van krachttraining schrijft hij het volgende: “Het trainen van spierkracht kan een nuttige bijdrage leveren omdat veel activiteiten in het dagelijks leven eerder door een gebrek aan spierkracht dan door een gebrek aan uithoudingsvermogen beperkt wordt. Een goede warming-up in het begin is van belang, omdat het overbelasting aan het begin van de training kan voorkomen. De kans op ischaemie en pijn op de borst neemt hierdoor af. Ook is van belang om de belasting niet acuut te stoppen. Een goede cooling-down met een geleidelijke vermindering van de belasting is daarom noodzakelijk.” De borgschaal die staat vermeld op de kaart is aanbevolen door de KNGF-richtlijn. De gebruikte bron voor dit meetinstrument is de website www.fysiovragenlijst.nl.

Pulmonaal (Nevenpathologie) Volgens de KNGF-richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten (Gosselink 2008) hangt de keuze tussen duurtraining en intervaltraining af van meerdere factoren: het vermogen van de patiënt om continue inspanning met voldoende intensiteit vol te houden en of de patiënt cardiocirculatoir (onvoldoende zuurstoftransport naar de spieren) of ventilatoir (dysbalans tussen belasting en belastbaarheid van de ademhalingsspieren) beperkt is. J.J. de Morree beschrijft dat uit onderzoek is gebleken dat trainingseffecten vooral worden bereikt als de patiënt relatief intensief traint. (de Morre 2006) Training van het aerobe duuruithoudingsvermogen vindt plaats op 50 tot 80% van de VO2max. Als krachttraining raad het boek aan om een intensiteit te hanteren van 60 tot 80% van 1RM.

15

Diabetes Mellitus II (Nevenpathologie) In het boek Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training (de Morree 2006) staat beschreven dat er minstens twee tot driemaal per week moet worden getraind, omdat de insuline 24 tot 72uur aanhoudt. De bloedglucosewaarde kan zowel door duurtraining als door krachttraining worden verlaagt. Een combinatie blijkt optimaal te werken. De duurtraining moet minimaal twee- tot driemaal per week, gedurende 20 á 30 minuten worden uitgevoerd, op 70 tot 80% van de VO 2max. De belasting kan geleidelijk aan worden opgevoerd. Dit is erg belangrijk, omdat de intensiteit van de inspanning meer invloed op de afname van de bloedglucosewaarde heeft, dan de totale hoeveelheid trainingsarbeid. Bij diabetespatiënten is aangetoond dat krachttraining een significant effect heeft op de bloedglucosewaarde. Een relatief hoge intensiteit is vereist, namelijk 60 tot 80% van 1RM. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft een aantal factoren (contra-indicaties) opgesteld die voorafgaande aan de training moeten worden nagegaan. Bij de aanwezigheid van een van de factoren raden zij aan om niet met de training te starten en eventueel overleg te plegen met de behandelend arts. (NDF 2000) Volgens het boek Diabetes in beweging (Noten 2004) en de Nederlandse Diabetes Federatie is het aan te raden om de vragen die op de kaart zijn vermeld na te gaan voor de training. Belangrijk is ook om voor het sporten de bloedglucose te meten om te kijken hoeveel extra koolhydraten er eventueel genuttigd moet worden. Ook is het belangrijk om na de training de bloedglucose te meten om te kijken wat het effect van de training is geweest.

16

1RM De Trainingsschema’s zijn opgebouwd volgens de Morree, deze man is de schrijver van Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training. De morree omschrijft het volgende: “Om de kracht van een cliënt te vergroten, kiezen wij een intensiteit tussen de 50 en 100 procent van de Fmax (maximale kracht) van die cliënt. Dat is te controleren aan de hand van het aantal herhalingen dat de cliënt maximaal kan uitvoeren. Een belasting van 100 procent Fmax kan maar één keer uitgevoerd worden. Een belasting op 50 procent van de Fmax, kan ongeveer 30 keer herhaald worden. Als er maximaal tussen de één en dertig herhalingen uitgevoerd kunnen worden, is de belasting qua intensiteit een krachtprikkel. Er is een verband tussen het (maximale)aantal herhalingen en de kracht.” (de Morree 2006)

Balans Melzer et. al. hebben in hun onderzoek aangetoond dat hoewel spierkracht en range of motion voorwaarden zijn voor het hebben van een goede balans, het ‘los’ trainen van deze onderdelen de balans niet verbeterd. Er is een specifiekere training nodig om de balans te verbeteren. De interventie duur zou volgens Melzer minimaal 3 maanden moeten zijn om een betere lichaamscontrole te krijgen. Om deze reden is er een balans kaart gemaakt. Zutphen ondersteunt deze bevindingen. (Melzer 2005, Zutphen 2009) Uit onderzoek van Orr et. al. blijkt dat het kracht training onderdeel van de balans interventie gericht moet zijn op de snelkracht. Vandaar dat op deze kaart de intensiteit, aantal herhalingen en series anders is. (Orr 2006) Piva et. al. en Moffet et. al. hebben aangetoond wat de beste trainingsopbouw is. Deze trainingen zijn opgebouwd aan de hand van het motorisch leren en de fysiologische trainingsleer. De training dient te bestaan uit een warming-up, functionele oefeningen, verbetering van het uithoudingsvermogen en een cooling down in de vorm van ontspanningsoefeningen kan toegevoegd worden. Uit het onderzoek van Piva blijkt zelfs dat de 6 Minute Walk Test betere resultaten geeft na het volgen van een balans training. Een hogere comfortabele loopsnelheid heeft een relatie met het verbeteren van de balans. (Piva 2010, Moffet 2004) De doelen welke wij tijdens de balans trainingen willen bereiken zijn dan ook gelijk aan die van Piva en Moffet. Met toevoeging van de snelkracht gevonden door Orr.

17

Bijlage 1: Contactgegevens Lise de Boer (Contactpersoon) [email protected] Tel: 06-55577173 Pamela Rodermond [email protected] Tel: 06-48798054 Jerry Meijer [email protected] Tel: 06-25077502

18

Literatuur Amaris Theodotion. Fysiotherapie: Protocol bij Heupoperaties. Versie 9 juli 2010 Amaris Theodotion. Richtlijnen voor het zorgpad knie operaties, Theodotion behandeldienst, Juli 2003 American College of Sports Medicine. Position stand: Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:992-1008. American College of Sports Medicine. Position stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fi tness, and fl exibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91. De Backer, I, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, Van Breda E. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil 2007a; 88(5): 610-616. Beekman K. De effecten van training bij patiënten met diabetes mellitus type 2 2008. Hogeschool van Utrecht, Afdeling Fysiotherapie Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54(7):581-6. Brunnekreef JJ, van Uden CJ, van MS, Kooloos JG. Reliability of videotaped observational gait analysis in patients with orthopedic impairments. BMC Musculoskelet Disord 2005;6(1):17. Carlsson AM. Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain. 1983;16(1):87-101. Cauza E, Strasser B, Haber P. The benefits of strength training compared to endurance training on performance and metabolic parameters in dm 2. Athens, pre-olympic Congress 2004. Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax. 1981;36(3):200-3. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, Hartley LH, Haskell WL, Pollock MK. Exercise standards. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1995;91(2):580-615. Gosselink R, Langer D, Burtin C, Probst V, Hendriks HJM, van der Schans CP et. al. KNGF Richtlijn Chronisch Obstructieve Longziekten, supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie; Volume 118; Issue 4; 2008. Gosselink R, Decramer M. (2001). Revalidatie bij chronisch obstructieve longziekten (1e dr.). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Human motion. Basiscursus diabetes mellitus en overgewicht. 1ste ed. Laren: Human moition; 2008.

19

Husby VS, Helgerud J, Bjørgen S, Husby OS, Benum P, Hoff J. Early postoperative maximal strength training improves work efficiency 6-12 months after osteoarthritis-induced total hip arthroplasty in patients younger than 60 years. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(4):304-14. IKNL Integraal Kankercentrum Nederland. Concept richtlijn Oncologische revalidatie. 2011. Via http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/onco%20rev/richtlijn%20onc%20rev%20versie%20150311% 20voor%20autorisatie.pdf Karvonen MJ, Kentala E, Mustala O. The effects of training on heart rate. Ann Med Exp Biol Fenn 1957;35:377-81. Kennedy DM, Stratford Pw, Hanna SE, Wessel J, Gollish JD. Modeling early recovery of physical function following hip and knee arthroplasty. BMC Musculoskel. Dis. 2006; 7(100) Killian KJ, Leblanc P, Martin DH, et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory, and symptom limitation in patients with chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 935-940. Kreibich DN, Vaz M, Bourne RB, Rorabeck CH, Kim P, Hardie R, Kramer J, Kirkley A. What is the best way of assessing outcome after total knee replacement? Clin. Orthop. Relat. Res. 1996;(331):221-225 Lingard EA, Katz JN, Wright RJ, Wright EA, Sledge CB. Validity and responsiveness of the Knee Society Clinical Rating System in comparison with the SF-36 and WOMAC. J Bone Joint Surg Am. 2001; 83A(12):1856-64. Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Berube C, Bruneau J, Carrier L, et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:555-61. Melzer I, Benjuya N, Kaplanski J. Effect of physical training on postural control of elderly. Harefuah, 2005; 114: 839-844 Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:98. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, et al. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007;335:812–821 Moffet H, Collet JP, Shapiro SH, et al. Effectiveness of intensive rehabilitation on functional ability and quality of life after first total knee arthroplasty: a single-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:546–556. Mokkink LB, Terwee CB, van der Slikke RM, van Lummel RC, Benink RJ, Bouter LM, de Vet HC. Reproducibility and validity of the DynaPort KneeTest. Arthritis Rheum. 2005;53(3):357-63. Morree JJ, Jongert MWA, Poel G. Inspanningsfysiologie, oefentherapie en training (1e dr.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum: 2006

20

Neder JA, Jones PW, Nery LE, Whipp BJ. Determinants of the exercise endurance capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. The power-duration relationship. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1):497-504. Nederlandse diabetes federatie. Richtlijnen en adviezen voor goede diabeteszorg. Maastricht: PlantijnCasparie; 2000. Noten K. Diabetes in beweging, handboek voor diabetes direct fit. 1ste ed. Uithoorn: Karakter uitgevers BV; 2004. Orr R, de Vos NJ, Singh NA, Ross DA, Stavrinos TM, Fiatarone-Singh MA. Power Training Improves Balance in Healthy Older Adults . The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 2006; 61: 78-85 Parent E, Moffet H. Comparative responsiveness of locomotor tests and questionnaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(1):70-80. Peter WFH, JansenII MJ, Bloo H, Dekker-Bakker LMMCJ, Dilling RG, Hilberdink WKHA, et al. KNGF Richtlijn: Artrose Heup-Knie. Supplement bij: Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2010; Piva SR, Gil AB, Almeida GJ, DiGioia AM, Levison TJ, Fitzgerald GK. A balance exercise program appears to improve function for patients with total knee arthroplasty: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2010;90(6):880-94. van der Ploeg RJ, Oosterhuis HJ. Physical examination – measurement of muscle strength. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145(1):19-23. Pollock ML, Wilmore JH. Exercise in Health and Disease: Evaluation and prescription for Prevention and Rehabilitation, 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. Revalidatiecommissie NHS/NVVC, Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting 2004 Ribbink A. Het effect van trainen bij diabetes mellitus patiënten. faculteit geneeskunde, Universiteit Utrecht 2005. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis. 2004;63(1):36-42. Roy MA, Doherty TJ. Reliability of hand-held dynamometry in assessment of knee extensor strength after hip fracture. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(11):813-8. Smeele IJM, Weel Cv, Schayck CPv, Molen T, Thoonen B, Schermer T, et al. NHG standaard COPD: behandeling. 50[8], 362-379. 2007. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in communitydwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds. Phys Ther. 2002;82(2):128-37.

21

Steultjens MP, Dekker J, Baar ME van, Oostendorp RA, Bijlsma JW. Range of joint motion and disability in patients with osteoarthritis of the knee or hip. Rheumatology. (Oxford) 2000;39(9):95561. Tian W, De Jong G, Munin MC, Smout R. Patterns of rehabilitation after hip arthroplasty and the association with outcomes: an episode of care view. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(11):905-18. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005 1;172(1):19-38. Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, et. al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Supplement bij: Ned Tijdschr Fysiotherapie. 2005; 115(1):1-60. Wade DT, de Jong BA. Recent advances in rehabilitation. BMJ. 2000;320:1385–1388. Wang CY, Olson SL, Protas EJ. Test-retest strength reliability: hand-held dynamometry in communitydwelling elderly fallers. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Jun;83(6):811-5. Whitehouse SL, Lingard EA, Katz JN, Learmonth ID. Development and testing of a reduced WOMAC function scale. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(5):706-11. Zutphen. Vallen, liever niet!! Verschil in effect tussen kracht- en balanstraining voor ouderen. 2009 Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Afdeling Fysiotherapie Internet bronnen: www.oncoline.nl geraadpleegd op 19 mei 2011 www.ikcnet.nl geraadpleegd op 3 juni 2011 www.fysio.net geraadpleegd op 22 mei 2011 www.fysiovragenlijst.nl geraadpleegd op 17 mei 2011

22