Toetsingsformulier Bijzondere Gezichtshulpmiddelen Algemeen Gegevens cliënt
Gegevens onderzoek
Naam: Geboortedatum: Verzekeringsnummer: BSN: Telefoonnummer:
Datum onderzoek: Onderzoeker: Leverancier: Telefoonnummer: Mailadres:
Gegevens contactpersonen Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon:
Functies en anatomische eigenschappen De cliënt is bekend met een aandoening aan: Oogkas Oogbol Ooglid Traanapparaat Netvlies Regenboogvlies Lens Hoornvlies Gele vlek Oogzenuw en optische banen Glasachtig lichaam Oogspieren en stoornissen in binoculaire oogbewegingen, accommodatie en refractie
Vaatvlies Neurologische slechtziendheid Anders nl:
De cliënt en/of specialist geeft het volgende aan: De aandoening is van chronische aard? Ja Is de verwachting dat de visus stabiel blijft? Nee
Nee Ja
Als gevolg van bovenstaande aandoening heeft de cliënt een: (Vermeld alleen de visuele functies overige functies die van belang zijn in relatie tot de hulpvraag of het hulpmiddel)
Gezichtsscherpte: OD OS ODS Leesvisus Gezichtsveld Gezichtsvelduitval
Contrastgevoeligheid
Lichtgevoeligheid
Veraf: Veraf:
Nabij: Nabij:
Centraal Halfzijdig Concentrisch beperkt Randnormaal Fors gedaald
Perifeer
Verspreid
Gedaald
Lichte stoornis Ernstige stoornis
Matige stoornis
Lichte stoornis Ernstige stoornis Lichte stoornis Ernstige stoornis
Matige stoornis
Functies van externe oogspieren
Lichte stoornis Ernstige stoornis
Matige stoornis
Functies van ooglid
Lichte stoornis Ernstige stoornis
Matige stoornis
Lichte stoornis Ernstige stoornis
Matige stoornis
Beeldkwaliteit Strooilichthinder Metamorfopsie
Gewaarwordingen van oog en aanverwante structuren Droge ogen Overige:
Matige stoornis
Andere relevante functies en anatomische eigenschappen Beperking in het zich verplaatsen Tremor handen Tremor in het hoofd Beperking in de spiersterkte van de hand Beperking in leren en toepassen van kennis Beperking in auditieve perceptie Beperkte motivatie Beperking in tactiele perceptie Anders:
Activiteiten en participatie Hierdoor ervaart cliënt een beperking bij: Kortdurend lezen binnenshuis Kortdurend lezen buitenshuis Langdurig lezen binnenshuis Langdurig lezen buitenshuis Schrijven Gebruik van telefonische communicatieapparatuur Gadeslaan/herkennen van gezichten Eten en drinken Huishouden (doen) TV Kijken TV ondertiteling lezen Zelfverzorging Hobby’s Zich verplaatsen tussen verschillende locaties Gebruik van een vervoermiddel Gebruik van computervoorziening Anders namelijk: Welke activiteiten wil de cliënt weer kunnen doen?
Waar worden de activiteiten uitgevoerd?
Toelichting:
Externe factoren Woont de cliënt in een instelling met verblijf en behandeling: Ja Nee Is de cliënt samenwonend in de thuissituatie: Ja Nee Vraagt de cliënt een hulpmiddel aan bedoeld voor werkdoeleinden: Ja Nee Vraagt de cliënt een hulpmiddel aan bedoeld voor onderwijsdoeleinden: Nee Het hulpmiddel moet aan de volgende functie-eisen voldoen Vergroting Vergroting (<3 keer) Vergroting (>3 keer) Contrast Verhoging contrast Omkeren contrast Aanpassing kleurinstellingen Optisch/montuur Binoculair systeem Monoculair systeem Tegengaan van verdamping traanvocht Persoonsgebonden correctie Lichtafscherming Verruiming van het gezichtsveld Open houden ogen Afbuiging verticale visuele as Werkafstand: Instelbaar …………… cm Nacht zien Verlichting Afscherming van hoge helderheden Filteren van invallend licht Lichtversterking Extra verlichting : ……………. Lux op ……………….. cm Zaklamp Overige functionaliteiten Auditieve ondersteuning Lichtkrant functie Compacte afmeting Draagbaar model Elektronisch kleurherkenning Tactiel waarneembaar Freeze functie Eenvoudige interface Advies Anders, namelijk:
Ja
Reeds in bezit/bruikleen
Advies hulpmiddel
(ook hulpmiddelen die niet in relatie staan tot aanvraag)
Brillen en contactlenzen Kappenbril Ptosis bril Filterbril met selectieve absorptie Loeplampen, loepen, elektrische handloepen Schuifloep Handloep Handlichtloep Loeplamp Elektronische handloep Kijkerbrillen Loepenbril Standaard loepenbril (Max Detail) Standaard loepenbril (Max TV) Loepenbril volgens Kestenbaum Telescoopbril Opsteeklens Bioptisch telescoop systeem Field expanding bril Excentrisch kijksysteem Lichtweg afbuigen systeem Beeldschermloep Beeldschermloep Beeldschermloep losse camera opstelling Mobiele beeldschermloep Software/Hardware Voorleesapparatuur Schermleessoftware Spraaksoftware Vergrotingssoftware Gesproken ondertiteling t.b.v.: signaal
TV analoog
TV digitaal signaal
Overige
Brillen en contactlenzen Kappenbril Ptosis bril Filterbril met selectieve absorptie Loeplampen, loepen, elektrische handloepen Schuifloep Handloep Handlichtloep Loeplamp Elektronische handloep Kijkerbrillen Loepenbril Standaard loepenbril (Max Detail) Standaard loepenbril (Max TV) Loepenbril volgens Kestenbaum Telescoopbril Opsteeklens Bioptisch telescoop systeem Field expanding bril Excentrisch kijksysteem Lichtweg afbuigen systeem Beeldschermloep Beeldschermloep Beeldschermloep losse camera opstelling Mobiele beeldschermloep Software/Hardware Voorleesapparatuur Schermleessoftware Spraaksoftware Vergrotingssoftware Gesproken ondertiteling t.b.v.: signaal
TV digitaal TV analoog signaal
Overige Hand held telescoop Monokijker Nachtzichtbril Zaklamp Daisy speler (tafel model) Portable daisy speler Memorecorder Herkenningsstok Taststok
Hand held telescoop Monokijker Nachtzichtbril Zaklamp Daisy speler (tafel model) Portable daisy speler Memorecorder Herkenningsstok Taststok
Anders namelijk:
Anders namelijk:
Dienen er een hulpmiddelen in depot genomen te worden? Ja Nee Indien ja, om welk(e) hulpmiddel(en) gaat het? Indien van toepassing, waarom volstaat in bezit zijnde hulpmiddel niet?
Motiveer wat er gedaan is in de huidige situatie om de beperking(en) op te lossen: Indien van toepassing: Wat is de afstand tot de TV: ………. Hoe groot is de TV: ……….. CM
Meter
Gedemonstreerd(e) hulpmiddel(en) die uitgeprobeerd zijn die niet doelmatig zijn:
Motiveer waarom het gekozen hulpmiddel het meest adequaat is?
