Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)
1 Gegevens verzekingnemer
Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten of een nieuwe zorgverzekering wilt afsluiten. Op basis van de gegevens die je invult, wordt beoordeeld of wij voor jou een ik! Zorgverzekering kunnen opmaken, voortzetten of deze moeten beëindigen. Je wordt gevraagd dit formulier volledig in te vullen. Na invulling én ondertekening kun je het formulier als bijlage in een e-mail verzenden naar
[email protected] of per post versturen naar: ik! Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam
De verzekeringnemer is de persoon die de
Burgerservicenummer (BSN)
verzekering aanvraagt voor zichzelf en/ of
Geboortedatum
anderen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk voor de betaling
Geslacht
vrouw
man
van de premie(s). *Je verzekerdenummer vind je op jouw zorgpolis
Ben je al verzekerd bij ik!, vul dan hier jouw verzekerdenummer* in.
of zorgpas. Als je deze nog niet hebt ontvangen kun je dit veld leeglaten. De overige
E-mailadres
persoonsgegevens dien je wel in te vullen.
Telefooonnummer
Als je verhuist naar het buitenland,
Wat is/ wordt je adres in het buitenland?
vergeet dan niet je gemeente te informeren over deze verhuizing.
Straatnaam
Huisnummer Toevoeging
Als je in Nederland bent ingeschreven maar in het buitenland werkt, vul dan hier je Nederlandse adres in.
Postcode Woonplaats Land
Ingangsdatum adres:
Als je jouw post op een ander adres wilt ontvangen geef dan hieronder je correspondentieadres door. Straatnaam
Huisnummer Toevoeging
Postcode Woonplaats Land
2 Je situatie * Je bent grensganger als je in het
Waarom verblijf je in het buitenland? Grensganger*
Beantwoord de vragen 4 en 5 en onderteken het formulier bij vraag 9.
Emigratie/ verhuizing
Beantwoord de vragen 3, 4 en 5 en onderteken het formulier bij vraag 9.
Vakantie/ wereldreis
Beantwoord de vragen 3 en 4 en onderteken het formulier bij vraag 9.
Studie/ stage
Beantwoord de vragen 3, 4 en 6 en onderteken het formulier bij vraag 9.
Detachering/ uitzending
Beantwoord de vragen 3, 4 en 7 en onderteken het formulier bij vraag 9.
Anders
Beantwoord de vragen 3, 4 en 5. Geef bij vraag 8 een toelichting op je situatie en onderteken het formulier bij vraag 9.
buitenland woonachtig bent, maar in Nederland inkomsten uit arbeid en/ of een arbeidsgerelateerde uitkering hebt. Ook als je in Nederland woonachtig bent maar in het buitenland inkomsten uit arbeid hebt bent je grensganger.
1/5
3 Duur van het verblijf
Vestig je je definitief in het buitenland?
Als je je definitief in het buitenland vestigt,
Zo nee, wat is dan de duur van het verblijf in het buitenland?
ja*
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Draag je over dit inkomen sociale lasten af in Nederland?
ja
nee
Heb je (na je verhuizing) een persoonlijk inkomen uit het buitenland?
ja
nee
vergeet dan niet de Nederlandse gemeente waar je woonachtig was te informeren over de verhuizing.
Van
4 Inkomen
Heb je (na je verhuizing) een persoonlijk inkomen uit Nederland?
Als je persoonlijke of financiële situatie tijdens
Zo ja, wat voor soort inkomen? (Meerdere antwoorden mogelijk)
Tot
je verblijf in het buitenland verandert, dan
Inkomen uit arbeid (loondienst) met ingang van:
verzoeken wij je om ik! Verzekeringen hiervan op de hoogte te stellen.
Voer je 25% of meer van de werkzaamheden uit in het land waar je verblijft/ woont? Inkomen als zelfstandig ondernemer met ingang van:
Voer je 25% of meer van de werkzaamheden uit in het land waar je verblijft/ woont? Inkomen uit uitkering met ingang van:
Wat voor soort uitkering is dit?
Wanneer stopt deze uitkering?
Inkomen uit pensioen met ingang van:
Anders nl
Met ingang van:
Zo ja, wat voor soort inkomen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Inkomen uit arbeid (loondienst) met ingang van:
Werk je 3 maanden of langer aaneengesloten in loondienst?
ja
nee
Voer je 25% of meer van de werkzaamheden uit in het land waar je verblijft/ woont?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
Inkomen als zelfstandig ondernemer met ingang van:
Voer je 25% of meer van de werkzaamheden uit in het land waar je verblijft/ woont? Inkomen uit uitkering met ingang van:
Wat voor soort uitkering is dit?
Wanneer stopt deze uitkering?
Inkomen uit pensioen met ingang van:
Anders nl
Met ingang van:
Draag je over dit inkomen sociale lasten af in het land waar je verblijft/ woont?
2 /5
5 Verblijf langer dan 1 jaar
Ben je verplicht je in jouw woonland te verzekeren volgens de sociale wetgeving in dat land?
ja
nee
Verblijf je uitsluitend voor je studie/ stage in het buitenland?
ja
nee
Heb je de intentie om direct na het afronden van je studie/ stage weer terug te keren naar Nederland?
ja
nee
ja
nee
ja
nee
ja
nee
* Als je al een polis hebt, stuur dan een kopie van deze polis mee als bijlage bij dit formulier.
Zo ja, per welke datum?
Als je in meerdere landen een zelfstandige woonruimte hebt, waar is dan je hoofdverblijf?
6 Studie/ stage * Ga je stage lopen? Wij ontvangen graag een kopie van de stageovereenkomst als bijlage bij dit formulier.
Vul onderstaande vragen alleen in als je stage* loopt Ontvang je voor je stage een vergoeding? Zo ja, wat is ongeveer de hoogte per maand hiervan?
7 Uitzending/ detachering
Naar welk land word je uitgezonden?
* Een A1-formulier kan van toepassing zijn als
Vanaf welke datum word je uitgezonden?
je wordt uitgezonden naar één van de landen van de EU/ EER of Zwitserland.
Heb je een detacheringsverklaring (formulier A1*/ E101**) of “to whom it may concern” verklaring?
** Een E101 kan van toepassing zijn als je wordt uitgezonden naar één van de
Verhuizen jouw gezinsleden met je mee? Zo ja, wie?
volgende landen: Verenigde Staten, Canada, Chili, Australië, Nieuw-Zeeland,
Het hele gezin
Anders, namelijk de volgende gezinsleden:
Zuid-Korea, Israël.
Partner Verzekerdenummer Geboortedatum Deze verklaringen worden door je werkgever aangevraagd bij de
Sociale Verzekeringsbank. Graag ontvangen wij van jou de
Kind 1
Verzekerdenummer Geboortedatum
kopie van deze verklaring.
Kind 2
Verzekerdenummer Geboortedatum
Kind 3
Verzekerdenummer Geboortedatum
Kind 4
Verzekerdenummer Geboortedatum
Kind 5
Verzekerdenummer Geboortedatum
Ben je een uitgezonden ambtenaar?
3/5
8 Overige informatie of opmerkingen
Is er verder nog informatie die van belang is, of heb je opmerkingen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte.
9 Ondertekening
Wij kunnen jouw aanvraag niet in behandeling nemen als je niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kun je online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 9a. Heb je het formulier geprint? Dan kun je akkoord gaan door je handtekening en de datum te plaatsen bij vraag 9b.
9a
9b
klik hier om te verzenden
Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden
Handtekening verzekeringnemer
Datum
Datum
Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaar je als verzekeringnemer (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten of te willen wijzigen. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website ik.nl. Op verzoek kunnen wij ze je ook toesturen. Je verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die je over jezelf weet of behoort te kennen aan ik! Verzekeringen te hebben medegedeeld. Je bent ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd.
4/5
Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: • voor het aangaan en uitvoeren van jouw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst • voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties • voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand • voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd • voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg • voor statistische analyse • om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen • in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector ik! Verzekeringen kan jouw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico’s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Je gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden je gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. ik! Verzekeringen hanteert de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen’. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’. ik! Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de ik! Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
ik! Verzekeringen en IAK Volmacht B.V. maken deel uit van de Unirobe Meeùs Groep B.V., onderdeel van AEGON Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven | Beukenlaan 70, Eindhoven | (040) 261 19 99 |
[email protected] | ik.nl ik! Verzekeringen KvK 17086794 | IAK Volmacht B.V. KvK 55688616 | AFM vergunning 12007720
5 /5
