Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012

Rapport

Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012 CAK

December 2013

Rapport Uitvoering 2012

2


Inhoud

1. Samenvatting 1.1 Inleiding 1.2 Rechtmatige uitvoering van taken 1.3 Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo 2012 1.3.1 Uitvoering AWBZ/Wmo 2012 1.3.2 Goede processen 2012 1.3.3 Voldoende processen 2012 1.4 Opvolging verbeterpunten 1.4.1 Maatregelen 2011 1.4.2 Opvolging verbeterpunten 2011 1.4.3 Opvolging verbeterpunten 2010 1.5 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo 1.6 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw 1.7 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw 1.8 Reactie CAK 1.9 Maatregelen 2012 2. Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo 2012 2.1 Inleiding 2.2 Algemeen 2.3 Administratieve organisatie en interne beheersing 2.3.1 Inleiding 2.3.2 Bevindingen 2.3.3 Reactie CAK 2.3.4 Oordeel NZa 2.4 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 2.4.1 Inleiding 2.4.2 Bevindingen 2.4.3 Reactie CAK 2.4.4 Oordeel NZa 2.4.5 Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf 2.4.5.1 Doorlooptijden van de aanvang van het eigen bijdrage proces 2.4.5.2 Doorlooptijden van de beëindiging van het eigen bijdrage proces 2.4.6 Reactie CAK 2.5 Klachtenbehandeling 2.5.1 Inleiding 2.5.2 Bevindingen 2.5.3 Reactie CAK 2.5.4 Oordeel NZa 2.6 Betaling van zorgaanspraken AWBZ 2.6.1 Inleiding 2.6.2 Bevindingen 2.6.3 Reactie CAK 2.6.4 Oordeel NZa 2.7 Interest geldmiddelen AFBZ 2.7.1 Inleiding 2.7.2 Bevindingen 2.7.3 Reactie CAK 2.7.4 Oordeel NZa 2.8 Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 2.8.1 Inleiding

5 5 5 6 6 6 7 9 9 10 11 12 13 13 13 14 17 17 17 17 17 18 20 21 21 21 22 27 28 28 28 29 30 30 30 30 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 34 34 34 3


2.8.2 2.8.3 2.8.4 3.

Bevindingen Reactie CAK Oordeel NZa

34 35 35

Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011 37

4. Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven 2012 4.1 Inleiding 4.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2012 4.3 Reactie CAK

43 43 43 44

5. Onderzoek uitvoering Zvw (CER) 2012 5.1 Inleiding 5.2 Algemeen 5.3 Uitkering compensatie eigen risico 5.3.1 Inleiding 5.3.2 Bevindingen 5.3.3 Reactie CAK 5.3.4 Oordeel NZa 5.4 Interest geldmiddelen ZVF 5.4.1 Inleiding 5.4.2 Bevindingen 5.4.3 Reactie CAK 5.4.4 Oordeel NZa

45 45 45 45 45 45 46 46 46 46 46 46 46

6. Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw 6.1 Inleiding 6.2 Kwantitatieve gegevens 6.3 Bevindingen 6.3.1 Reactie CAK 6.3.2 Oordeel NZa

47 47 47 47 48 48

4


1. Samenvatting

1.1 Inleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de compensatieregeling eigen risico (CER). In dit rapport geeft de NZa de bevindingen van haar onderzoek weer over het verslagjaar 2012. Op grond van artikel 28 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) rapporteert de NZa jaarlijks vóór 1 december aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in een samenvattend rapport over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de AWBZverzekeraars, de Zorgkantoren en het Centraal Administratie Kantoor (CAK). Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijk zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari 2013. Hierop vooruitlopend heeft de bekostiging van de beheerskosten van het CAK in 2012 al plaatsgevonden door VWS. Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK over 2012. Met ingang van 2011 wordt door de Minister van VWS opdracht gegeven aan een externe accountant voor een ‘Statistische steekproef vaststellen rechtmatigheid CER’. De NZa voert onafhankelijk en zelfstandig een review uit op de verrichte werkzaamheden.

1.2 Rechtmatige uitvoering van taken Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid. Directe verantwoordelijkheid Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie. Gebruikersverantwoordelijkheid Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden 5


aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die namens zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van burgemeester en wethouders aan het CAK worden verstrekt.

1.3 Samenvattend oordeel uitvoering AWBZ/Wmo 2012 1.3.1 Uitvoering AWBZ/Wmo 2012 De NZa heeft de uitvoering van de AWBZ/Wmo door het CAK in 2012 beoordeeld. Tabel 1 ‘Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2010 t/m 2012’ geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 1. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2010 t/m 2012 Paragraaf Oordeel 2012

Oordeel 2011

Oordeel 2010

Administratieve organisatie en interne beheersing

2.3

Voldoende

Onvoldoende

Voldoende

Klachtenbehandeling

2.5

Goed

Voldoende

Voldoende

Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik

2.8

Goed

Goed

Goed

2.4

Voldoende

Voldoende

Voldoende

Bedrijfsvoering en administratie

Uitvoering deelgebieden Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Betaling van zorgaanspraken AWBZ

2.6

Goed

Goed

Goed

Interest geldmiddelen AFBZ

2.7

Goed

Goed

Goed

Voldoende

Voldoende

Voldoende

Totaaloordeel

Bron: NZa

De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden AWBZ in 2012 in zijn totaliteit op een voldoende wijze heeft uitgevoerd (2011 en 2010: voldoende). Het CAK heeft in 2012 een aantal maatregelen genomen om de geconstateerde verbeterpunten met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing in het voorgaande rapport te realiseren. Zodanig dat het CAK voor 2012 voor het proces administratieve organisatie en interne beheersing net voldoende scoort. Voor de opvolging van de aanwijzing die het CAK heeft gekregen met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing wordt verwezen naar de brief van 29 augustus 2013 met kenmerk 52537/69905 en naar paragraaf 1.4.1 ‘Maatregelen 2011’. 1.3.2 Goede processen 2012 Het CAK heeft de volgende processen op een goede wijze uitgevoerd: − Klachtenbehandeling; − Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik; − Betaling van zorgaanspraken AWBZ; − Interest geldmiddelen AFBZ.

6


1.3.3 Voldoende processen 2012 Het CAK heeft de volgende processen op een voldoende wijze uitgevoerd: − Administratieve organisatie en interne beheersing; − Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf. In tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’ is beschreven welke verbeteringen het CAK voor deze processen moet realiseren. Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 6 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’ en in tabel 7 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf’ te raadplegen. Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’ als in tabel 3 ‘Opvolging verbeterpunten 2011’ als in tabel 4 ‘Opvolging verbeterpunten 2010’. Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt.

7


Tabel 2. Verbeterpunten 2012 voldoende processen Verbeterpunten 2012

1.

Administratieve organisatie en interne beheersing1 Kwaliteit administratie en controlestructuur: − het vastleggen in procesbeschrijvingen en werkinstructies van alle van belang zijnde procesbeschrijvingen en werkinstructies. In 2012 is dit voor een groot deel gebeurd maar nog niet voor alle van belang zijnde processen en werkinstructies; − het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4); − het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices en het duidelijk vastleggen van verantwoordelijkheden van de verschillende afdelingen; − het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices; − het opstellen van een controleplan; − het tijdig uitvoeren van de geplande controlewerkzaamheden (eveneens opgenomen in tabel 3); − het aantoonbaar vastleggen op welke wijze de omvang van de uit te voeren werkzaamheden is bepaald mede in relatie tot de conclusie die hieruit getrokken kan worden; − het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing (eveneens opgenomen in tabel 3). Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: − het aantoonbaar vastleggen dat het CAK inzicht heeft in de application controls en dat deze blijvend juist werken; − het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen; − het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 3).

2.

Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf2 Tijdigheid oplegging eigen bijdragen: − het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten; − het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (norm: 98%, realisatie: 97%). Juistheid vaststelling eigen bijdragen: − het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen; − het verbeteren van de controle op autorisatie (eveneens opgenomen in tabel 3); − het verdergaand waarborgen van de volledigheid en de juistheid van de interfaces van de systemen met het GBA en de Belastingdienst via geprogrammeerde controles (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4); − het borgen van het proces van (spoed) restituties (eveneens opgenomen in tabel 3 en tabel 4). Volledigheid vaststelling eigen bijdragen: − het waarborgen van de volledigheid van vastgestelde eigen bijdrage tot facturering door aansluiting tussen de systemen Cebes en Thinsy met Oracle Financials (eveneens opgenomen in tabel 4). Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer): − het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen; − het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen.

Bron: NZa

Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2013, waarbij per verbeterpunt moet worden vermeld welke maatregelen zijn getroffen. Ook moeten de deadlines aangegeven worden voor de nog niet gerealiseerde verbeterpunten. De externe accountant moet deze verantwoording over 1

Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 6 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’ te raadplegen. 2 Voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt is het noodzakelijk om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 7 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf’ te raadplegen.

8


de verbetermaatregelen betrekken bij de uitvoering van zijn werkzaamheden. De NZa heeft de verbeterpunten 2012 met het management van het CAK besproken tijdens de afstemming van het conceptrapport op 14 oktober 2013.

1.4 Opvolging verbeterpunten 1.4.1 Maatregelen 2011 Naar aanleiding van de beoordeling door de NZa van de uitvoering AWBZ/Wmo door het CAK in 2011 zijn er maatregelen opgelegd. Aanwijzing Het CAK heeft in 2011 het proces administratieve organisatie en interne beheersing onvoldoende uitgevoerd. Op grond van artikel 78 van de Wmg heeft de NZa hiervoor een aanwijzing gegeven. De aanwijzing hield in dat het CAK een verbeterplan moest opstellen en hierover in 2013 de NZa moest informeren. Door het CAK is in 2013 informatie verstrekt over de opvolging van de verbeterpunten. In de brief van 29 augustus 2013, met kenmerk 52537/69905 is geconcludeerd dat het CAK in 2013 op geen van de verbeterpunten nog nadere informatie hoeft te verstrekken. De NZa heeft het verbeterplan beoordeeld, maar niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moest vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf 2013. Opgemerkt wordt dat het proces administratieve organisatie voor 2012 net voldoende scoort (zie paragraaf 2.3 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’). Informatieverzoek In het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2010 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen als het CAK op de betreffende prestatieindicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In 2011 zijn niet alle verbeterpunten 2010 gerealiseerd door het CAK. Op grond van artikel 61 van de Wmg heeft de NZa een informatieverzoek opgelegd. Het informatieverzoek hield in dat het CAK in 2013 de NZa periodiek moest informeren over de opvolging van de niet opgevolgde verbeterpunten 2010. De NZa concludeert op basis van de aangeleverde informatie dat het CAK op geen van de verbeterpunten nog nadere informatie hoeft te verstrekken in 2013. De NZa heeft de verbetermaatregelen beoordeeld, maar niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moest vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip

9


van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf 2013. Op basis van de verstrekte informatie en de beoordeling hiervan door de NZa hoeft het CAK, naar aanleiding van het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011, geen nadere informatie te verstrekken aan de NZa over de opgelegde aanwijzing en het opgelegde informatieverzoek. De maatregelen naar aanleiding van het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012 zijn opgenomen in paragraaf 1.9. ‘Maatregelen 2012’. 1.4.2 Opvolging verbeterpunten 2011 In het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011 heeft de NZa verbeterpunten opgenomen indien het CAK op de betreffende prestatieindicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd. In tabel 3. ‘Opvolging verbeterpunten 2011’ zijn de verbeterpunten 2011 opgenomen die het CAK nog niet heeft gerealiseerd voor prestatieindicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. De NZa gaat er van uit dat de niet (geheel) gerealiseerde verbeterpunten 2011 van prestatie-indicatoren die in 2012 als goed zijn beoordeeld alsnog worden gerealiseerd (zie hoofdstuk 3 ‘Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011’). Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’ en tabel 12 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf’ te raadplegen. Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’ als in tabel 3 ‘Opvolging verbeterpunten 2011’ als in tabel 4 ‘Opvolging verbeterpunten 2010’. Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. Het CAK heeft de volgende verbeterpunten 2011 niet (geheel) gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld:

10


Tabel 3. Opvolging verbeterpunten 2011 Verbeterpunten 2011 die niet (geheel) gerealiseerd zijn

1.

Administratieve organisatie en interne beheersing3: Kwaliteit administratie en controlestructuur: − het benoemen van alle daadwerkelijke beheersmaatregelen in de risicomatrices. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4); − het toezien op de tijdige uitvoering van geplande interne controlewerkzaamheden. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2); − het sneller doorvoeren van maatregelen naar aanleiding van bevindingen en conclusies van interne en externe controlewerkzaamheden (eveneens opgenomen in tabel 2). Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking: − de logische toegang tot de geautomatiseerde systemen adequaat beveiligen. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2).

2.

Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf4: Juistheid vaststelling eigen bijdragen: − het zorgdragen voor een goede controle op de autorisaties. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2); − het verdergaand verbeteren van de controle op de volledigheid en juistheid van de gegevensuitwisseling met zorgkantoren, de GBA, de Belastingdienst, het UWV en de SVB door omspannende verbandscontroles (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4); − het zodanig verbeteren van het uitvoeren en het controleren van het proces van (spoed) restituties voor eigen bijdragen Zorg met Verblijf dat voldaan wordt aan de borging van rechtmatigheid. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 4).

Bron: NZa

De overige verbeterpunten 2011 zijn wel op voldoende wijze opgepakt voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2013. 1.4.3 Opvolging verbeterpunten 2010 In het rapport uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011 heeft de NZa verbeterpunten 2010 opgenomen indien het CAK op de betreffende prestatie-indicator een onvoldoende of een voldoende heeft gerealiseerd en deze nog niet gerealiseerd zijn in 2011. In tabel 4. ‘Opvolging verbeterpunten 2010’ zijn de verbeterpunten 2010 opgenomen die het CAK nog niet heeft gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld. De NZa gaat er van uit dat de niet (geheel) gerealiseerde verbeterpunten 2010 van prestatie-indicatoren die in 2012 als goed zijn beoordeeld alsnog worden gerealiseerd (zie hoofdstuk 3 ‘Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw2011’). Hierbij merkt de NZa op dat voor een juiste interpretatie van het verbeterpunt het noodzakelijk is om de gehele bevinding zoals opgenomen in tabel 11 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’ en tabel 12 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met verblijf’ te raadplegen.

3


11


Enkele verbeterpunten zijn zowel genoemd in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’ als in tabel 3 ‘Opvolging verbeterpunten 2011’ als in tabel 4 ‘Opvolging verbeterpunten 2010’. Indien dit het geval is, is dit aangegeven bij het betreffende verbeterpunt. Het CAK heeft de volgende verbeterpunten 2010 niet (geheel) gerealiseerd voor prestatie-indicatoren die in 2012 als voldoende zijn beoordeeld: Tabel 4. Opvolging verbeterpunten 2010 Verbeterpunten 2010 die niet (geheel) gerealiseerd zijn Administratieve organisatie en interne beheersing5:

1.

Kwaliteit administratie en controlestructuur: − het onderhoud en het beheer van de risicomatrices per wettelijke taak, het benoemen van daadwerkelijke beheersmaatregelen en het verbeteren van de begrijpelijkheid van de toetspunten en beoordeling van risicomatrices door interne controle. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3). Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf6:

2.

Juistheid vaststelling eigen bijdragen: − het opnemen van in- en outputcontroles en data in de functionele ontwerpen voor de nieuwe architectuur, waaronder controles op volledigheid en juistheid bij de gegevensuitwisseling met de GBA en de Belastingdienst (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3); − de borging op rechtmatigheid bij (spoed) restituties. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd (eveneens opgenomen in tabel 2 en tabel 3). Volledigheid vaststelling eigen bijdragen: − de borging van de volledigheid van verwerking van aangeleverde opnamegegevens tot het opleggen van eigen bijdrage (eveneens opgenomen in tabel 2).

Bron: NZa

De overige verbeterpunten 2010 zijn wel op voldoende wijze opgepakt. Het CAK moet zich over de gevraagde verbeterpunten expliciet verantwoorden in de verantwoordingsinformatie over 2013.

1.5 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven AWBZ/Wmo Onrechtmatigheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat er over 2012 geen onrechtmatigheden over de rechtmatigheid zijn vastgesteld ten aanzien van de verantwoorde geldstromen ‘eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf’, ‘eigen bijdragen Wmo’, ‘eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf’ en ‘interest geldmiddelen AFBZ’. Wel heeft de NZa geconstateerd dat er volgens het CAK sprake is van een presentatiefout in de rekening-courantpositie AFBZ met het CVZ. Het CAK moet deze presentatiefout corrigeren en toelichten in haar jaarrekening 2013.

5


12


Onzekerheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2012 onzekerheden over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven bestaan ten aanzien van de verantwoorde geldstroom ‘Eigen bijdrage Zorg met Verblijf’ voor een bedrag van € 1,7 mln. Dit heeft betrekking op geblokkeerde facturen over meerdere jaren. Het onderzoek door het CAK naar deze geblokkeerde facturen is nog niet volledig afgewikkeld. Het CAK verwacht niet dat dit onderzoek leidt tot correcties. Het CAK onderzoekt deze onzekerheden nader in 2013 en zal eventuele onrechtmatigheden corrigeren in de financiële administratie.

1.6 Samenvattend oordeel over de uitvoering van de Zvw De NZa heeft de uitvoering van de Zvw (de CER) door het CAK in 2012 beoordeeld. Tabel 5 ‘Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2010 t/m 2012’ geeft aan welke uitvoeringsaspecten zijn beoordeeld. Per onderdeel is vermeld wat het oordeel over de prestaties is (onvoldoende, voldoende of goed) en wat de uiteindelijke score is. Tabel 5. Samenvattend oordeel over de uitvoering van de CER in 2010 t/m 2012 Oordeel 2012

Oordeel 2011

Oordeel 2010

Uitkering CER

Goed

Goed

Goed

Interest geldmiddelen Zvw (CER)

Goed

Goed

Goed

Totaaloordeel

Goed

Goed

Goed

Uitvoering deelgebieden

Bron: NZa

De NZa concludeert op basis van de bevindingen in bovenstaande tabel dat het CAK de werkzaamheden Zvw (CER) in 2012 op een goede wijze heeft uitgevoerd (2011 en 2010: goed).

1.7 Oordeel NZa over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw De NZa maakt hiervoor een voorbehoud, omdat zij zich nog geen (definitief) oordeel heeft kunnen vormen over de rechtmatigheid van de uitkeringen CER op basis van de in opdracht van de Minister van VWS uitgevoerde steekproef CER 2012. In verband met aanvullend onderzoek naar aanleiding van de steekproef CER 2011 geldt ook voor de uitgaven CER 2011 nog een voorbehoud.

1.8 Reactie CAK Algemeen Het CAK maakt een verdere professionalisering door. Het CAK ontwikkelt zich tot hét Rijksportaal voor zorg en welzijn voor de Nederlandse burger. De veranderprojecten bij het CAK hebben betrekking op verbetering van besturing, procesinrichting en ICT. Daarnaast worden aanpassingen in het betalingsverkeer doorgevoerd (dit naar aanleiding van Europese afspraken tot harmonisatie van het betalingsverkeer in de

13


Eurozone, Single Euro Payments Area) en wordt de uitvoering van de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten inkomensafhankelijk. Ondertussen blijft ‘de winkel open’ en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. Het CAK heeft de ambitie om al deze activiteiten gelijktijdig goed te laten verlopen. Dit brengt uiteraard met zich mee dat continue de juiste prioriteiten dienen te worden gesteld en dat afwegingen tussen korte en lange termijn oplossingsrichtingen worden gemaakt. Doorvoering van de verbeterpunten uit het rapport wordt zoveel als mogelijk meegenomen in de lopende trajecten. De aangedragen verbeterpunten zijn voor een groot gedeelte al onderdeel van de huidige ontwikkelingen tot het verbeteren van de kwaliteit van de administratie en controlestructuur en de geautomatiseerde gegevensverwerking van het CAK. Administratieve organisatie en interne beheersing Het CAK bevindt zich in een fase waarin veel aandacht wordt geschonken aan de verdere verbetering van de interne beheersing. In december 2012 heeft het CAK een aanwijzing en een informatieverzoek over 2011 van de NZa ontvangen. Hierdoor was het voor het CAK niet mogelijk om de aangedragen verbeterpunten al in 2012 volledig te implementeren. In 2013 zijn de verbeterpunten voortvarend opgepakt. Het CAK onderschrijft de mening van de NZa dat een verdere kwaliteitsverbetering van de interne beheersing nodig is en dat aandacht geschonken moet worden aan de aantoonbaarheid van uitgevoerde controlemaatregelen. Dit geldt zowel voor de interne controle werkzaamheden, de geautomatiseerde controles in onze systemen alsmede de uitgevoerde collegiale controles. Eigen bijdragen Zorg zonder verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Het CAK bereidt zich voor op een aantal grote veranderingen die voortkomen uit het regeerakkoord van november 2012. Zo vinden voorbereidingen plaats voor grote verschuivingen van AWBZ naar Wmo enerzijds en van AWBZ naar zorgverzekeringswet anderzijds. Verder worden de AWBZ en de Wmo hervormd. Ondertussen blijft ‘de winkel open’ en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. Bij het doorvoeren van de verbeterpunten uit het rapport zal het CAK continue de afweging maken tussen een korte en een lange termijn oplossingsrichting en het toekomstperspectief van de betreffende wettelijke taak.

1.9 Maatregelen 2012 Zoals in paragraaf 1.4.1. ‘Maatregelen 2011’ is aangegeven zijn er door de NZa naar aanleiding van de beoordeling van de uitvoering AWBZ/Wmo door het CAK in 2011 maatregelen opgelegd. De NZa heeft het opgestelde verbeterplan en de verbetermaatregelen beoordeeld, maar nog niet voor alle onderdelen getoetst op (onderliggende) onderbouwingen en op de juistheid en volledigheid van de beweringen. Dit aangezien de realisatie van de verbeterpunten na 2012 heeft plaatsgevonden of nog plaats moet vinden. Ook zijn enkele verbeterpunten, als gevolg van het tijdstip van realisatie, nog niet door de externe accountant betrokken bij de controle van de verantwoordingen. De werking van de opvolging van de verbeterpunten zal door de NZa beoordeeld worden in de reguliere rechtmatigheidsonderzoeken vanaf 14


2013. In 2014 zal de NZa in het eerste half jaar een interim controle uitvoeren om de voortgang en de werking van de verbeterpunten te beoordelen.

15


16


2. Onderzoek uitvoering AWBZ/Wmo 2012

2.1 Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ/Wmo in 2012.

2.2 Algemeen Vanaf 1 januari 2009 houdt de NZa op grond van artikel 16 sub f Wmg toezicht op de vaststelling en inning van de eigen bijdragen op grond van artikel 15 van de Wmo. Bij de keuze om het toezicht aan de NZa op te dragen, speelt de overweging dat door de mogelijke samenloop van de eigen bijdragen op grond van de AWBZ en de Wmo van belang is dat beide regelingen goed op elkaar zijn afgestemd. In 2010 is een traject gestart om het CAK om te vormen naar een publiekrechtelijke ZBO. De omvorming naar een ZBO is gerealiseerd per 1 januari 2013. Hierop vooruitlopend heeft de bekostiging van de beheerskosten van het CAK in 2012 al plaatsgevonden door VWS. Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK over 2012.

2.3 Administratieve organisatie en interne beheersing 2.3.1 Inleiding De administratieve organisatie en de daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing (AO/IB) ondersteunen in belangrijke mate de primaire processen van het CAK en vormen ook de basis voor adequate managementinformatie. Hierbij speelt de betrouwbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde gegevensverwerking een belangrijke rol. Het CAK is verantwoordelijk voor toereikende documentatie, autorisaties, functiescheiding, procedures en controles. Het CAK moet ook waarborgen dat wijzigingen in de geldende weten regelgeving juist, volledig en tijdig in de systemen worden geïmplementeerd.

17


2.3.2 Bevindingen Tabel 6. Administratieve organisatie en interne beheersing Nr.

Norm

Bevinding

Voor de opvolging van de specifieke verbeterpunten 2011 en 2010 wordt verwezen naar tabel 11 ‘Administratieve organisatie en interne beheersing’ opgenomen in hoofdstuk 3 ‘Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011’.

A. Kwaliteit administratie en controlestructuur

A1.

Het CAK beschikt over een actuele en volledige beschrijving van de opzet van de AO/IB. Dit betreft vooral de aanwezigheid van procesbeschrijvingen en werkinstructies.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het vastleggen in procesbeschrijvingen en werkinstructies van alle van belang zijnde procesbeschrijvingen en werkinstructies. In 2012 is dit nog niet gebeurd. Voorbeelden hiervan zijn het controleren van inactieve Windows netwerkaccounts, het afwerken van uitval van gegevens en het doorvoeren van wijzigingen in autorisatie-rollen. Aandachtspunt: Het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices.

A2.

Het CAK beschikt over een risicoanalyse en werkprogramma’s voor alle processen. De werkprogramma’s zijn gebaseerd op de risicoanalyse. De risicoanalyse en werkprogramma’s zijn van goede kwaliteit.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunten: Het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van de AO/IC matrices. Niet alle van belang zijnde onderdelen van processen zijn opgenomen in de AO/IC-matrices (bijvoorbeeld de uitvalverwerking van Cebes). Ook moet de hantering van definities (proces, beheersmaatregelen) en de invulling van onderdelen van de AO/IC-matrices transparanter plaatsvinden. Het aansluiten van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices. Het duidelijk vastleggen van verantwoordelijkheden van de verschillende afdelingen. Het expliciet aandacht besteden tijdens de beoordeling van de AO/IC-matrices door Interne Controle aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC-matrices. Aandachtspunten: Het actualiseren van de AO/IC-matrix voor de CER. In 2012 ontbreekt een actuele AO/ICmatrix voor de CER. Begin 2013 is deze AO/ICmatrix definitief vastgesteld. Het verbeteren van de kwaliteit van de AO/IC matrices voor de CER en de Wtcg. De gewijzigde processen zijn in 2012 nog niet volledig en juist vertaald naar de risico’s en gerelateerde beheersmaatregelen om deze te ondervangen. Begin 2013 zijn de AO/IC matrices voor de CER en de Wtcg kwalitatief verbeterd.

18


Nr.

Norm

Bevinding

A3.

Het CAK heeft in 2012 de interne controlewerkzaamheden in overeenstemming met de controleplannen en werkprogramma’s uitgevoerd. Dit betekent dat:

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm.

– – – –

de interne controlewerkzaamheden gespreid over het jaar hebben plaatsgevonden; in voldoende mate en voor alle processen controlewerkzaamheden zijn uitgevoerd; alle vooraf vastgestelde controlewerkzaamheden zijn uitgevoerd; de gecontroleerde posten op de juiste wijze zijn geselecteerd.

Verbeterpunten: Het opstellen van een controleplan. Het tijdig uitvoeren van de geplande controlewerkzaamheden. Een gedeelte van de geplande controlewerkzaamheden is niet volgens planning uitgevoerd echter wel tijdig ten behoeve van het opstellen van de verantwoordingsdocumenten. Het aantoonbaar vastleggen op welke wijze de omvang van de uit te voeren werkzaamheden is bepaald mede in relatie tot de conclusie die hieruit getrokken kan worden (gewenste zekerheid). Aandachtspunt: In 2012 zijn de werkzaamheden van Interne Controle vooral gericht op uitvoering en in mindere mate op advisering. Aandachtspunten hierbij zijn het verbeteren van de diepgang en aard van de uit te voeren controlewerkzaamheden en de positie van Interne Controle binnen de organisatiestructuur. In het functieprofiel van de medewerkers van Interne Controle is dit gedeeltelijk ondervangen doordat hierin is opgenomen dat Interne Controle bevoegd is tot rapportage aan de directie onafhankelijk van de direct leidinggevende.

A4.

Het CAK heeft de bevindingen en conclusies van de uitgevoerde interne controlewerkzaamheden voor alle processen op adequate wijze vastgelegd. Het CAK heeft de bevindingen op toereikende wijze geëvalueerd (foutevaluatie) en waar nodig aanvullende controlewerkzaamheden verricht.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Verbeterpunt: Het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing. Aandachtspunten: Foutentabel. De volledigheid en juistheid van de opgenomen onzekerheden en onjuistheden in de foutentabel. Aansluiting rekeningcourant posities. Op 31 december 2011 is er door het CVZ een aansluitverschil geconstateerd van € 14 mln. tussen de rekening-courantsaldi AFBZ van het CVZ en het CAK. In 2012 is afgesproken dat dit verschil gecorrigeerd zou worden, na onderlinge afstemming, in de jaarrekening 2012. Dit is niet gebeurd. Volgens het CAK betreft het een presentatiecorrectie. Het CVZ zal het juiste bedrag inclusief een toelichting opnemen in haar jaarrekening 2012. Het CAK zal de presentatiefout herstellen in haar jaarrekening 2013 en toelichten.

A5.

De afdelingsmanagers ontvangen maandelijks of per kwartaal managementinformatie over de uitkomsten van de uitgevoerde interne controlemaatregelen. In de managementinformatie zijn concrete verbeterpunten opgenomen.

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm.

B. Kwaliteit geautomatiseerde gegevensverwerking

19


Nr.

Norm

Bevinding

B1.

Geprogrammeerde controles: Het CAK heeft inzicht in de in applicaties ingebouwde geprogrammeerde controles en heeft de blijvend juiste werking van deze geprogrammeerde controles vastgesteld. In 2012 hebben de geprogrammeerde controles goed gewerkt.


B2.

B3.

B4.

Verbeterpunten: Het aantoonbaar vastleggen dat het CAK inzicht heeft in de application controls en dat deze blijvend juist werken. Het verbeteren van de beheersing/controles op aansluitingen. Veel controles betreffen op dit moment handmatige controles. Voor sommige processen is dit erg arbeidsintensief en foutgevoelig. Ook zijn er aansluitverschillen geconstateerd die niet afnemen of niet stabiel zijn. De NZa vraagt aandacht voor het verbeteren van de beheersing van essentiële controles op aansluitingen.

Beschikbaarheid en continuïteit: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor permanente beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor de beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt.


Logische toegangsbeveiliging: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor logische toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor de logische toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt.

Het CAK voldeed in 2012 niet aan de norm.

Change management: Het CAK heeft in 2012 de opzet en werking van de maatregelen voor change management van de geautomatiseerde systemen vastgesteld door het uitvoeren van een IT audit. Uit de bevindingen en conclusies van de IT audit blijkt dat het CAK voldoende maatregelen heeft getroffen voor het change management van de geautomatiseerde systemen en dat deze maatregelen gedurende 2012 hebben gewerkt.


TOTAAL

VOLDOENDE

De resterende aandachtspunten zoals de uitwijkvoorziening zijn gerealiseerd in 2013.

Verbeterpunt: Het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie.

Aandachtspunt: Het bijwerken van de configuration management database. Dit is in 2013 gerealiseerd.

Bron: NZa

2.3.3 Reactie CAK Het CAK bevindt zich in een fase waarin veel aandacht wordt geschonken aan de verdere verbetering van de interne beheersing. In december 2012 heeft het CAK een aanwijzing en een informatieverzoek over 2011 van de NZa ontvangen. Hierdoor was het voor het CAK niet mogelijk om de aangedragen verbeterpunten al in 2012 volledig te implementeren. In 2013 zijn de verbeterpunten voortvarend opgepakt.

20


Wij onderschrijven de mening van de NZa dat een verdere kwaliteitsverbetering van de interne beheersing nodig is en dat aandacht geschonken moet worden aan de aantoonbaarheid van uitgevoerde controlemaatregelen. Dit geldt zowel voor de interne controle werkzaamheden, de geautomatiseerde controles in onze systemen alsmede de uitgevoerde collegiale controles. 2.3.4 Oordeel NZa De administratieve organisatie en daarin opgenomen maatregelen van interne beheersing waren in 2012 net voldoende. Het CAK heeft in 2012 een aantal maatregelen genomen om de geconstateerde verbeterpunten in het voorgaande rapport te realiseren, zodanig dat het CAK voor 2012 voor het proces administratieve organisatie en interne beheersing net voldoende scoort. Voor de opvolging van de aanwijzing die het CAK heeft gekregen met betrekking tot het proces administratieve organisatie en interne beheersing wordt verwezen naar de brief van 29 augustus 2013 met kenmerk 52537/69905 en naar paragraaf 1.4.1 ‘Maatregelen 2011’.

2.4 Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf 2.4.1 Inleiding Het CAK heeft als taak het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf. Het CAK maakt voor de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo gebruik van gegevens van vier informatieleveranciers: − de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens; − de gemeenten voor parameters en persoons- en zorggegevens; − de gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (GBA) voor geverifieerde persoonsgegevens; − de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Voor het proces van vaststellen, opleggen en innen van eigen bijdragen Zorg met Verblijf maakt het CAK bij de vaststelling van de eigen bijdragen gebruik van gegevens van vijf informatieleveranciers: − de zorgkantoren voor persoons- en zorggegevens; − de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens; − het Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) voor inkomensgegevens en bevestigde broninhoudingen; − de Sociale Verzekeringsbank (SVB) voor bevestigde broninhoudingen; − de Belastingdienst voor inkomensgegevens. Het CAK draagt zorg voor het tijdig opleggen van de eigen bijdragen, het intern waarborgen van de juistheid en volledigheid van de opgelegde eigen bijdragen en het hanteren van adequate inningprocedures.

21


2.4.2 Bevindingen Tabel 7. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Nr.

Norm

Bevinding

Voor de opvolging van de specifieke verbeterpunten 2011 en 2010 wordt verwezen naar tabel 12 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf ‘ opgenomen in hoofdstuk 3 ‘Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011’.

A. Cliëntvriendelijkheid van het eigen bijdragen proces

A1.

Het CAK beschikt over brochures voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en eigen bijdragen Zorg met Verblijf. Deze brochures zijn in begrijpelijke taal opgesteld.

A2.

Het CAK verstuurt bij aanvang van de bijdrageplicht aan elke verzekerde de van toepassing zijnde brochure.

A3.

De in 2012 aan de cliënt verzonden beschikkingen voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en eigen bijdragen Zorg met Verblijf waren begrijpelijk voor de cliënt.

A4.

Het CAK verzorgde in 2012 informatiebijeenkomsten over het eigen bijdragen proces voor bijvoorbeeld cliëntenraden, medewerkers van zorgaanbieders en ouderenbonden.

A5.

Het CAK voldoet aan de norm voor tijdige beantwoording van telefonische en schriftelijke vragen: – 80% van de binnengekomen calls wordt binnen 60 seconden beantwoord7; – brieven worden binnen tien werkdagen beantwoord; – e-mails worden binnen vijf werkdagen beantwoord.


Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Voor Zorg zonder Verblijf/Wmo is 79,9% bereikbaarheid gerealiseerd, afgerond voldoet dit aan de norm. Voor Zorg met Verblijf is met 86,8% voldaan aan de norm. De brieven en e-mails zijn binnen de norm beantwoord. Voor Zorg zonder Verblijf/Wmo zijn 98,7% van de door het CAK ontvangen brieven betreffende de regelingen Zorg zonder Verblijf en Wmo binnen 10 werkdagen afgehandeld en is 99,2% van de binnengekomen e-mails binnen 5 werkdagen afgehandeld. Voor de regeling Zorg met Verblijf is 96,2% van de brieven binnen tien dagen afgehandeld en is 98,8% van de binnengekomen e-mails binnen vijf werkdagen afgehandeld.

B. Tijdigheid oplegging eigen bijdragen

7

Deze norm is afgesproken in het verbeterplan dat met VWS is overeengekomen.

22


Nr.

Norm

Bevinding

B1.

De gemiddelde facturatietermijn voor eigen bijdragen bedraagt: – voor Zorg zonder Verblijf en Wmo na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC201); – voor Zorg met Verblijf na ontvangst van alle gegevens maximaal acht weken (56 dagen) (prestatie-indicator PC301).

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm, met de kanttekening dat de facturatietermijn voor de eerste factuur te lang is. Prestatie-indicator PC201 bedraagt over 2012, 12 dagen. Prestatie-indicator PC301 bedraagt over 2012, 23,47 dagen. De NZa plaatst hierbij de kanttekening dat de termijnen voor verzending van de eerste factuur nadat nieuwe klanten in zorg zijn genomen erg lang zijn. Uit de rapportages Ketenmonitor blijkt dat de gemiddelde doorlooptijd van ontvangst startdatum zorg t/m de eerste factuur Zorg met Verblijf varieert van 70 dagen tot zelfs 94 dagen (maart 2012). Zie ook paragraaf 2.4.5 ‘Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf’. Ook voor Zorg zonder Verblijf is sprake van lange doorlooptijden. Uit de maandrapportage van Front Office blijkt dat klanten klagen over deze lange doorlooptijd. Verbeterpunt: Het verkorten van de doorlooptijd voor verzending van de eerste factuur voor nieuwe klanten. Het CAK heeft laten weten dat de afdeling Logistiek onderzoek gaat doen naar het bekorten van de doorlooptijden voor de eerste factuur voor nieuwe klanten.

B2.

Het percentage gefactureerd bedraagt: – voor Zorg zonder Verblijf en Wmo binnen acht weken na ontvangst van alle gegeven meer dan 98% (prestatie-indicator PC202); – voor Zorg met Verblijf binnen acht weken na ontvangst van alle gegevens meer dan 98% (prestatie-indicator PC302).

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Prestatie-indicator PC202 bedraagt over 2012, 96,76%. Het CAK voldoet daarmee niet aan de norm. Prestatie-indicator PC302 bedraagt over 2012, 99,31%. Het CAK voldoet daarmee aan de norm. Verbeterpunt: Het tijdiger factureren van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo.

C. Juistheid vaststelling eigen bijdragen C1.

De implementatie van wijzigingen in weten regelgeving in 2012 in de systemen voor vaststelling van de eigen bijdragen (Thinsy en Cebes) heeft juist en tijdig plaatsgevonden. De parameters zijn gedurende het jaar niet gewijzigd (tenzij wijzigingen in weten regelgeving daartoe aanleiding gaven). Het gaat hier vooral om de parameters voor de berekening van de eigen bijdragen.

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. De parameters voor 2012 zijn juist geïmplementeerd.

23


Nr.

Norm

Bevinding

C2.

Het CAK heeft voldoende maatregelen getroffen om de betrouwbaarheid van de systemen voor vaststelling gedurende het jaar 2012 te waarborgen (onder andere middels change management, parameters en logische toegangsbeveiliging). Het CAK heeft de goede werking van deze maatregelen vastgesteld.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Voor change management zijn de nodige verbetermaatregelen getroffen. De controle op autorisaties blijft een aspect waaraan het CAK meer aandacht moet besteden. Voor de controle op autorisaties is aandacht gevraagd vanuit Interne Controle en de externe accountant. Uit de maandrapportages van onder andere Back Office en In- & excasso blijkt dat het CAK te maken heeft met verminderde ICT performance. Hierdoor ontstaan problemen met de aansluiting tussen het vaststellen van eigen bijdragen en de facturering. Ook heeft dit gevolgen voor het incassotraject doordat ontvangsten niet altijd goed gekoppeld kunnen worden aan vorderingen, of worden facturen onjuist geadresseerd. Verbeterpunten: Het treffen van maatregelen om de betrouwbaarheid van de systemen te waarborgen. Het verbeteren van de controle op autorisaties.

C3.

De volledigheid en juistheid van de interfaces van de systemen met de GBA en de Belastingdienst is gewaarborgd.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Dit aspect is onderdeel van de voortgangsrapportage van het CAK betreffende het informatieverzoek over 2011. Hierin is vermeld dat deze controles zullen worden opgenomen in het nieuw in te voeren systeem CRS. Tot de invoering van het nieuwe systeem wordt met handmatige tools de kwaliteit en tijdigheid van de gegevens gemonitord. Deze monitoring vindt plaats via onder meer collegiale controles en week- en maandrapportages. De NZa constateert dat het CAK extra aandacht heeft gehad voor de controle op de volledigheid en de juistheid, maar stelt tegelijkertijd vast dat dit nog niet is geborgd door geprogrammeerde controles. Verbeterpunt: Het verdergaand waarborgen van de volledigheid en de juistheid van de interfaces van de systemen met het GBA en de Belastingdienst via geprogrammeerde controles.

C4.

Het CAK heeft de berekende eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf juist vastgesteld op basis van de aangeleverde gegevens.


24


Nr.

Norm

Bevinding

C5.

Het CAK heeft in 2012 het proces (spoed) restituties goed geborgd. De uitgevoerde (spoed) restituties zijn rechtmatig.

Het CAK voldeed in 2012 niet aan de norm. Uit de bevindingen van Interne Controle en de externe accountant blijkt dat dit verbeterpunt, waarover ook over 2011 door de NZa is gerapporteerd, nog niet voldoende is opgepakt. Uit de beoordeling van de managementrapportages blijkt dat het niet goed borgen van het proces van (spoed) restituties ook een gevolg is van onvoldoende budget en capaciteit bij de afdeling ICT Applicatiebeheer. In de maandrapportage maart 2013 is vermeld: ‘Geplande datum afronding: niet af te geven vanwege budget en capaciteit tekort bij ICT Applicatiebeheer.’. Verbeterpunt: Het borgen van het proces van (spoed) restituties.

C6.

Het CAK heeft in 2012 het anticumulatiebeding voor de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo juist uitgevoerd.


D. Volledigheid vaststelling eigen bijdragen

D1.

Alle aangeleverde bijdrageplichtige zorguren voor Zorg zonder Verblijf en Wmo en aangeleverde opnamegegevens voor Zorg met Verblijf hebben tot vaststelling van een eigen bijdrage geleid.

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Naar aanleiding van het onderzoek 2011 is voor de eigen bijdrage Zorg met Verblijf de volledigheid van verwerking van de aangeleverde opnamegegevens tot het opleggen van de eigen bijdrage als een verbeterpunt opgenomen. In de voortgangsrapportage heeft het CAK hierover gemeld dat in principe alle opnamegegevens leiden tot een eigen bijdrage. Hierbij is het CAK afhankelijk van de tijdige aanlevering door de zorgkantoren. In de praktijk blijkt dat hierin nog verbeteringen mogelijk zijn, waar het CAK de zorgkantoren op aanspreekt. Dit onder meer door rapportages, bestandsvergelijkingen en door het WBC-overleg met de concessiehouders.

25


Nr.

Norm

Bevinding

D2.

Het overbrengen van gegevens van de systemen voor eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo (Thinsy) en eigen bijdragen Zorg met Verblijf (Cebes) naar Oracle Financials heeft volledig plaatsgevonden zodat de vastgestelde eigen bijdragen alle hebben geleid tot facturering.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. De NZa constateert op basis van onder meer bevindingen in de Bestuurlijke Verantwoording 2012 voor de Nederlandse Zorgautoriteit en het Accountantsverslag van de externe accountant dat het overbrengen van de gegevens uit de Thinsy (Zorg zonder Verblijf/Wmo) en Cebes (Zorg met Verblijf) naar Oracle Financials niet goed is verlopen. Voorbeelden: In de Matrix Bestuurlijke verantwoording is op pagina 24 vermeld: ‘Bij de aansluiting tussen Cebes en Oracle Financials is in 2011 een aantal geblokkeerde facturen over meerdere jaren voor een bedrag van € 1,7 miljoen ontdekt. In 2012 is deze post steekproefsgewijs nader onderzocht. Bij de onderzochte facturen is vastgesteld dat deze terecht als geblokkeerd in Cebes staan. De nog niet onderzochte facturen zullen nog nader worden onderzocht. Naar verwachting zullen hier geen correcties uit naar voren komen.’ In de Bestuurlijke Verantwoording 2012 voor de Nederlandse Zorgautoriteit is op pagina 10 vermeld: ‘Alle geplande lijncontroles over 2012 zijn uitgevoerd. De belangrijkste bevindingen uit de lijncontroles met betrekking tot de wettelijke taken AWBZ en Zvw zijn als volgt: Ontbreken van aansluiting tussen Cebes (beschikkingensysteem ZmV) en Oracle Financials(in- en excassosysteem).’ In het Accountantsrapport van de externe accountant is vermeld: ‘De geconstateerde verschillen tussen Thinsy en Oracle Financials ('OF') dienen opgelost te worden en hieraan dient aandacht besteed te worden bij de conversie naar OF 12.’ Verbeterpunt: Het waarborgen van de volledigheid van vastgestelde eigen bijdrage tot facturering door aansluiting tussen de systemen Cebes en Thinsy met Oracle Financials.

E. Inning eigen bijdragen (debiteurenbeheer) E1.

Het CAK beschikte in 2012 over toereikende procedures voor het debiteurenbeheer van eigen bijdragen.

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Het debiteurenbeheer is in 2012 als project opgepakt naar aanleiding van bevindingen van de NZa. Procedures zijn aangescherpt en verbeteringen zijn gerealiseerd. Aandachtspunt: Uit het onderzoek en de overleggen blijkt dat het wenselijk is dat het CAK een voorziening voor dubieuze debiteuren opneemt omdat er sprake is van een substantieel bedrag aan vorderingen ouder dan één jaar. Deze vorderingen zijn grotendeels uit handen gegeven aan deurwaarders. Bekend is dat een deel van de vorderingen niet meer/moeilijk inbaar zijn. Een voorziening opnemen voor dubieuze debiteuren is daarom in de ogen van de NZa noodzakelijk om de stakeholders het juiste beeld te geven over de inbaarheid van vorderingen. Het CAK stemt dit in 2013 nader af met het CVZ.

26


Nr.

Norm

Bevinding

E2.

Tijdigheid van de inning van de eigen bijdragen.

Het CAK voldeed in 2012 gedeeltelijk aan de norm. Uit de maandrapportages In- & Excasso van 2012 blijkt dat het proces rondom het debiteurenbeheer en vooral het aanmaningsproces veelvuldig is verstoord door tal van incidenten. Veel van de incidenten hebben te maken met de automatiseringsomgeving van het CAK. De organisatie van het CAK is er op gericht om dit soort incidenten te managen, waarbij direct gerichte actie wordt ondernomen. De NZa constateert dat bij de incidenten die zich voordoen veel klanten zijn betrokken en daarom moet meer aandacht worden gegeven aan het voorkomen van de incidenten. Verbeterpunten: Het ongestoord laten verlopen van de processen voor de inning en aanmaning van de eigen bijdragen. Het extra inzetten van capaciteit bij ICT om de geautomatiseerde verwerking van het proces rondom de debiteurenadministratie zonder verstoringen te laten verlopen.

F. Afboeking eigen bijdragen F1.

De afboekingen wegens oninbaarheid van vorderingen uit hoofde van eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf/Wmo en Zorg met Verblijf hebben plaatsgevonden binnen het door het CVZ geaccordeerde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’.


De afboekingen zijn voldoende onderbouwd en zijn aantoonbaar geautoriseerd door de afdelingsmanager debiteuren.

G. Managementinformatie eigen bijdragen

G1.

G2.

De directie en het management ontvangen maandelijks of per kwartaal managementinformatie van goede kwaliteit over het eigen bijdrageproces.


Het management wordt periodiek (per maand/per kwartaal) geïnformeerd over de analyse van de ontvangen klachten. Het management initieert op basis van deze analyse verbeteracties in systemen, processen en werkwijzen.


TOTAALOORDEEL

VOLDOENDE

Aandachtspunt: De managementinformatie vertoont een positieve ontwikkeling in kwalitatief en kwantitatief opzicht. Voor 2012 was er nog sprake van een groeimodel waarbij de KPI’s voor een deel nog nader moeten worden ingevuld.

Bron: NZa

2.4.3 Reactie CAK Het CAK bereidt zich voor op een aantal grote veranderingen die voortkomen uit het regeerakkoord van november 2012. Zo vinden voorbereidingen plaats voor grote verschuivingen van AWBZ naar Wmo enerzijds en van AWBZ naar zorgverzekeringswet anderzijds. Verder worden de AWBZ en de Wmo hervormd. Ondertussen blijft ‘de winkel open’ en loopt de uitvoering van alle wettelijke taken door. Bij het 27


doorvoeren van de verbeterpunten uit het rapport zal het CAK continue de afweging maken tussen een korte en een lange termijn oplossingsrichting en het toekomstperspectief van de betreffende wettelijke taak. 2.4.4 Oordeel NZa Het CAK heeft voldoende uitvoering gegeven aan het proces Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf. 2.4.5 Verdiepend onderzoek naar de tijdigheid van het eigen bijdrage proces voor Zorg met Verblijf De NZa volgt jaarlijks de tijdigheid van het eigen bijdrageproces via de periodiek gepubliceerde ketenmonitor van het CAK. De NZa heeft aan de hand hiervan de doorlooptijden van de aanvang en de beëindiging van het eigen bijdrageproces over de jaren 2010 tot en met 2013 naast elkaar gezet. De NZa voert deze verdieping uit omdat maandelijkse trends in de ketenmonitor beter zichtbaar zijn dan in de jaarlijks op te vragen kengetallen. Bovendien wordt hiermee een actueel beeld verkregen, tot aan de stand van medio 2013. Deze verdieping heeft betrekking op de eerste factuur. De doorlooptijden van het eigen bijdrageproces zijn voor het CAK slechts ten dele beïnvloedbaar. De tijdigheid van de eerste processtap, vanaf de aanvang van de intramurale zorg tot aan de melding aan het CAK via het CA317 bericht, is een verantwoordelijkheid van het zorgkantoor. Hetzelfde geldt voor de eerste stap van de beëindiging van het eigen bijdrageproces, vanaf de beëindiging van de zorgverlening tot aan de melding aan het CAK via het CA319 bericht door het zorgkantoor. Om inzicht te krijgen in de rol van de zorgkantoren, heeft de NZa het CAK verzocht de uitkomsten van deze eerste processtappen uit de ketenmonitor uit te splitsen per zorgkantoorregio. 2.4.5.1 Doorlooptijden van de aanvang van het eigen bijdrage proces In de ketenmonitor presenteert het CAK per maand de gemiddelde doorlooptijd vanaf de datum waarop de cliënt in zorg wordt genomen tot aan het moment waarop de eerste factuur aan de cliënt wordt verzonden voor de eigen bijdrage. Dit proces wordt in de volgende stappen uitgesplitst: −

−

−

−

−

Aanvang proces: Datum aanvang zorg: de datum waarop volgens de Melding Aanvang Zorg de zorgaanbieder met de intramurale zorg aan de cliënt is gestart. Stap 1: Melding aanvang zorg: de datum waarop het CAK de Melding Aanvang Zorg heeft ingelezen. Stap 2: Kennisgeving: de datum waarop het CAK de cliënt op de hoogte stelt dat diens persoonsgegevens in het bestand zijn opgenomen. Stap 3: Beschikking: de datum waarop de eigen bijdrage beschikking voor de cliënt is aangemaakt. Stap 4: Eerste factuur voor de cliënt: de datum waarop is gefactureerd. 28


Uit de ketenmonitor blijken per processtap en voor het totale proces de volgende doorlooptijden: Tabel 8. Doorlooptijd van de aanvang van het eigen bijdrage proces in dagen, in de jaren 2010 t/m 2013 Aanvang zorg

2010

2011

2012

jan-jun 2013

Stap 1

15,3

13,6

10,0

9,7

Stap 2

4,4

4,7

5,5

5,8

Stap 3

25,0

33,5

36,8

40,3

Stap 4

21,0

25,1

24,6

25,3

65,8

76,8

76,9

81,2

Totaal

Bron: CAK Ketenmonitor Eigen Bijdrage 2010, 2011, 2012 en 2013

De uitkomsten laten zien dat de duur van de eerste processtap afneemt. De zorgkantoren doen hun werk dus steeds sneller, maar blijven nog steeds ruim boven de streefnorm van vier dagen. De duur van de door het CAK te beïnvloeden stappen 2 t/m 4 neemt echter steeds verder toe, van in totaal 50,4 dagen in 2010 tot 71,4 dagen in de eerste helft van 2013. De uitkomsten moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd, omdat de maanden worden gemiddeld, terwijl het aantal verzonden eerste facturen per maand varieert. Het beeld is duidelijk: de gemiddelde afhandeltijd vanaf de ontvangst van de melding aanvang zorg tot aan de eerste facturatie, 71,4 dagen in 2013, ligt ver boven de NZa-norm van 56 dagen, waarbinnen 98% gefactureerd moet zijn. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de doorlooptijd van de eerste stap van het proces, van de start van de zorg aan de cliënt tot aan de melding hiervan aan het CAK. In de eerste helft van 2013 bedraagt de gemiddelde doorlooptijd van de meldingen 9,7 dagen, tegen 10 dagen in 2012, 13,6 dagen in 2011 en 15,3 dagen in 2010. Verschillen tussen concessiehouders zijn aanzienlijk. Zo blijken concessiehouders VGZ Zorgkantoor B.V., Trias Zorgkantoor B.V. en Univé Zorgkantoor B.V. in de eerste zes maanden van 2013 de Melding Aanvang Zorg binnen 5 á 7 dagen naar het CAK te hebben gezonden. Concessiehouder OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A. blijkt hiervoor daarentegen gemiddeld circa 16 dagen nodig te hebben gehad. 2.4.5.2 Doorlooptijden van de beëindiging van het eigen bijdrage proces In de ketenmonitor presenteert het CAK per maand de gemiddelde doorlooptijd vanaf de datum dat de cliënt uit zorg gaat tot aan het moment waarop hem de laatste factuur wordt verzonden voor de eigen bijdrage, en het proces stopt. Dit proces wordt in de volgende stappen uitgesplitst: −

−

−

Aanvang beëindiging proces: Datum einde zorg: de datum waarop volgens de Melding Einde Zorg de zorgaanbieder de intramurale zorg aan de cliënt heeft beëindigd. Stap 1: Melding einde zorg: de datum waarop het CAK de Melding Einde Zorg heeft ingelezen. Stap 2: Eindfactuur: de datum van de factuur die naar aanleiding van de beëindiging van de zorg is gestuurd.

29


Uit de ketenmonitor blijken per processtap en voor het totale proces de volgende doorlooptijden: Tabel 9. Doorlooptijd van de beëindiging van het eigen bijdrageproces in dagen, in de jaren 2010 t/m 2013 Aanvang zorg

2010

2011

2012

jan-jun 2013

Stap 1

43,3

28,9

23,1

22,2

Stap 2

37,9

46,8

49,7

50,2

81,2

75,7

72,8

72,3

Totaal

Bron: CAK Ketenmonitor Eigen Bijdrage 2010, 2011, 2012 en 2013

De uitkomsten laten zien dat de duur van de eerste processtap afneemt. De zorgkantoren doen hun werk dus steeds sneller, maar blijven nog steeds ruim boven de streefnorm van 6 dagen. De duur van de door het CAK te beïnvloeden stap 2 neemt echter fors toe, van 37,9 dagen in 2010 tot 50,2 dagen in de eerste helft van 2013. Deze uitkomsten moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat de maanden worden gemiddeld, terwijl het aantal verzonden eindfacturen per maand varieert. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de doorlooptijd van de eerste stap van het proces, van de beëindiging van de zorg aan de cliënt tot aan de melding hiervan aan het CAK. In de eerste helft van 2013 bedraagt de gemiddelde doorlooptijd van de meldingen 22,2 dagen, tegen 23,1 dagen in 2012, 28,9 dagen in 2011 en 43,3 dagen in 2010. Verschillen tussen concessiehouders zijn aanzienlijk. Zo blijken concessiehouders Zorgkantoor Friesland B.V. en Salland Zorgkantoor B.V. in de eerste zes maanden van 2013 de Melding Einde binnen 11 dagen naar het CAK te hebben gezonden. Concessiehouders OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid U.A., Agis Zorgverzekeringen N.V. en Univé Zorgkantoor B.V. blijken hiervoor echter gemiddeld minstens 25 dagen voor nodig te hebben gehad. 2.4.6 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa.

2.5 Klachtenbehandeling 2.5.1 Inleiding Een goede klachtenbehandeling is voor cliënten van groot belang. Het indienen van een klacht is immers één van de weinige mogelijkheden die cliënten hebben om verbeteringen te bewerkstelligen. In ieder geval moet worden voldaan aan de wettelijke vereisten van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Daarnaast is de cliëntvriendelijkheid van belang en is het gewenst dat klachten, waar nodig, leiden tot aanpassing van de werkwijzen en procedures. 2.5.2 Bevindingen In 2012 heeft het CAK in totaal 407 klachten (2011: 345 klachten) ontvangen. Deze klachten kunnen nader worden gespecificeerd naar: − eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf/Wmo: 212 klachten; 30


− eigen bijdragen Zorg met Verblijf: 191 klachten; − compensatieregeling eigen risico: 4 klachten. De NZa heeft bij haar onderzoek over 2012 twintig klachten beoordeeld. De belangrijkste bevindingen zijn in tabel 10 ‘Klachtenbehandeling’ opgenomen.

31


Tabel 10. Klachtenbehandeling Nr.

Norm

Bevinding

Voor de opvolging van de specifieke verbeterpunten 2011 en 2010 wordt verwezen naar tabel 13 ‘Klachtenbehandeling’ opgenomen in hoofdstuk 3 ‘Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011’.

A. Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht

A1.

Het CAK stelt juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar via de website en via een folder over de mogelijkheid van het indienen van een klacht.


B. Opzet klachtenbehandeling

B1.

Het CAK beschikt over een actuele procedurebeschrijving of werkinstructie voor klachtenbehandeling.


C. Uitvoering klachtenbehandeling

C1.

Alle ontvangen klachten zijn schriftelijk bevestigd.


C2.

Het CAK heeft alle klachten binnen zes weken afgehandeld, dan wel bij verdaging binnen tien weken.


C3.

Uit brieven of e-mails aan de klager blijkt dat het CAK de klager in de gelegenheid heeft gesteld te worden gehoord.


C4.

Het CAK heeft in de schriftelijke reactie op de klachten de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, een gemotiveerd oordeel en een conclusie opgenomen. Het CAK gaat in de schriftelijke reacties in op alle elementen van de klacht. Het CAK stelt de beleving van de klager centraal. Het CAK heeft zich ingespannen om, indien van toepassing, het probleem van de klager op te lossen.


C5.

In de schriftelijke reacties op de klachten heeft het CAK vermeld dat de klager de mogelijkheid heeft om bij de Nationale ombudsman een verzoekschrift in te dienen. Daarbij is aangegeven binnen welke termijn dit moet gebeuren.


C6.

Uit klachtendossiers en procedurebeschrijvingen blijkt dat het CAK in ieder geval bij complexe en urgente klachten gedurende het onderzoek contact heeft gehad met de klager.

Verbeterpunt: Het in alle gevallen afhandelen van de klachten binnen de wettelijke termijn. Bij verdaging van de termijn naar langer dan tien weken hebben zes klagers hiermee niet schriftelijk ingestemd. Uiteindelijk is 1,5% buiten de wettelijke termijn afgehandeld.

Aandachtspunt: Bij telefonische afhandeling wordt de klager hier niet op gewezen. Telefonisch heeft de klager dan al aangegeven tevreden te zijn met de wijze van afhandeling. Het is wenselijk dat ook in de schriftelijke bevestiging van de telefonische afhandeling de klager gewezen wordt op de mogelijkheid om een verzoekschrift bij de Nationale ombudsman in te dienen. Op die wijze worden alle klagers hierop geattendeerd.

Het CAK voldeed in 2012 aan de norm. Het CAK maakt zelf geen onderscheid tussen meer of minder complex. In alle gevallen wordt telefonisch contact opgenomen.

32


Nr.

Norm

Bevinding

D. Verbetermanagement klachten

D1.

In de managementrapportages wordt informatie verstrekt over klachten. De rapportages zijn betrouwbaar. In de rapportages is informatie opgenomen over: aantal klachten, aard en analyse van de klachten en bezwaren, en (verbeter) voorstellen. Het CAK heeft naar aanleiding van ontvangen klachten (aantoonbaar) concrete verbeteracties uitgevoerd.


TOTAALOORDEEL

GOED

Bron: NZa

2.5.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 2.5.4 Oordeel NZa Het CAK heeft de klachtenbehandeling in 2012 goed uitgevoerd.

2.6 Betaling van zorgaanspraken AWBZ 2.6.1 Inleiding Het CAK heeft de administratieve taak van het verrichten van betalingen in opdracht van en namens de AWBZ-verzekeraars, het CVZ en de zorgkantoren in de hoedanigheid van landelijk betaalkantoor. Het CAK is verantwoordelijk voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van de opdrachten die het CAK ter uitvoering heeft ontvangen. Het CAK draagt geen verantwoordelijkheid voor de juiste, volledige en tijdige aanlevering of inhoud van de betalingsopdracht. Het CAK voert de taak ‘betaling van zorgaanspraken AWBZ’ rechtmatig uit als het CAK binnengekomen opdrachten volledig, juist en tijdig verwerkt. 2.6.2 Bevindingen Het CAK heeft adequate maatregelen getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen. Deze maatregelen hebben gedurende het verantwoordingsjaar 2012 gewerkt. Het CAK heeft voldaan aan de normstelling voor tijdige betaling van zorgaanspraken namens AWBZ-verzekeraars en zorgkantoren. Actualiteit procedures/werkinstructies Tijdens een lijncontrole door Interne Controle in 2012 is geconstateerd dat niet alle procedures en werkinstructies actueel zijn. Als gevolg hiervan zijn alle procedures en werkinstructies geactualiseerd in 2013. AO/IC Matrix In de AO/IC Matrix zijn op basis van de procesonderdelen de beheersingsmaatregelen opgenomen. De gehanteerde versie in 2012 stamt uit 2010. In 2013 zijn stappen ondernomen om de AO/IC Matrix te herijken. De NZa adviseert periodiek de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/IC Matrix te beoordelen en opvolging te geven aan geconstateerde tekortkomingen.

33


De afrekening met het AFBZ geeft geen aanleiding tot het maken van opmerkingen. 2.6.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 2.6.4 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 goed uitvoering gegeven aan het proces betaling van zorgaanspraken AWBZ.

2.7 Interest geldmiddelen AFBZ 2.7.1 Inleiding Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het AFBZ te overbruggen. Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door het budget beheerskosten, moeten de desbetreffende interestopbrengsten volledig aan het AFBZ worden afgedragen. 2.7.2 Bevindingen Aangezien de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo gezamenlijk worden gefactureerd en geïnd, is de ontvangen rente op deze rekening geheel afgedragen aan het AFBZ. De interest over de liquide middelen AFBZ is in 2012 volledig ten gunste van de rekening-courant met het AFBZ gebracht. 2.7.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 2.7.4 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 goed uitvoering gegeven aan het proces interest geldmiddelen AFBZ.

2.8 Bestrijding misbruik en oneigenlijk gebruik 2.8.1 Inleiding Het CAK moet over een adequaat beleid beschikken voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. De NZa heeft beoordeeld hoe dit beleid is vastgelegd en georganiseerd. Ook heeft de NZa beoordeeld of dit beleid daadwerkelijk is uitgevoerd en tot welke resultaten en vervolgacties dit heeft geleid. 2.8.2 Bevindingen Actualiteit beleidsplan Het beleidsplan misbruik en oneigenlijk gebruik dateert van augustus 2010. In 2013 zijn er stappen ondernomen om het beleidsplan te actualiseren. 34


Coördinator fraudebestrijding In 2012 is de rol van coördinator fraudebestrijding belegd bij Interne Controle. Begin 2013 is deze taak belegd bij twee hiervoor aangewezen medewerkers. Zij hebben de mogelijkheid om meldingen te escaleren naar de teamleider Interne Controle. Er is een speciaal intranet e-mailadres waar fraudesignalen gemeld kunnen worden. Medewerkers worden via diverse kanalen betrokken bij het belang van fraudebeheersing. Via intranetberichten worden medewerkers geïnformeerd over het bestaan van het fraudemeldpunt en het belang van het bestrijden van fraude. Voor nieuwe medewerkers wordt in het introductieprogramma aandacht besteed aan misbruik en oneigenlijk gebruik en de rol van de fraudecoördinatoren. Meldingen In 2012 was er sprake van een toename van het aantal meldingen, van vijftien meldingen in 2011 naar negentien meldingen in 2012. Het aantal meldingen is onder te verdelen in elf meldingen met mogelijk extern misbruik en oneigenlijk gebruik en acht meldingen met mogelijk intern misbruik en oneigenlijk gebruik. Uit onderzoek van het mogelijk intern misbruik en oneigenlijk gebruik blijkt het in zes gevallen om beveiligingsincidenten te gaan. Twee meldingen betreffen zaken waarover bestuurlijke verantwoording wordt afgelegd aan het ministerie van VWS. De meldingen van extern misbruik en oneigenlijk gebruik zijn te verdelen in drie verzoeken om informatie bij externe onderzoeken en acht mogelijke incidenten. Ultimo februari 2013 is één melding van eind november 2012 nog niet afgerond. Alle meldingen zijn goed opgepakt, waar nodig zijn vervolgacties ingesteld. Het management van het CAK wordt op goede wijze geïnformeerd over de activiteiten op het terrein van de beheersing van zorgfraude. Jaarlijks wordt het misbruik en oneigenlijk gebruik beleid geëvalueerd door de fraudecoördinatoren in samenspraak met en onder verantwoordelijkheid van het directieteam. De resultaten van deze evaluatie worden niet vastgelegd, dit zou een verbetering van het proces zijn. 2.8.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 2.8.4 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 een goede uitvoering gegeven aan de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik.

35


36


3. Opvolging verbeterpunten onderzoek AWBZ, Wmo en Zvw 2011

In het rapport uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2011 heeft de NZa een aantal verbeterpunten opgenomen. Het betreft de in de volgende tabellen opgenomen verbeterpunten waarbij ook is aangegeven of het CAK de verbeterpunten heeft opgevolgd.

37


Tabel 11. Administratieve organisatie en interne beheersing Nr. 1.

Verbeterpunten 2011/2010

Toelichting opvolging verbeterpunt

Het benoemen van alle daadwerkelijke beheersmaatregelen in de risicomatrices (vooral de CER risicomatrix) en het verbeteren van de begrijpelijkheid van de toetspunten en beoordeling van risicomatrices door Interne Controle.

Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010.

2.

Het vertalen van bevindingen uit collegiale controles en van controles van Interne Controle naar aanvullende acties. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010.

3.

Het uitbreiden van de managementinformatie, conform eerdere doelstelling uit het project Dashboard met verbreding van de set van KPI’s en opname van uitkomsten uit de collegiale controles. Genoemd project is in 2011 gestopt, dit laat echter onverlet dat de managementinformatie en de KPI’s moet worden verbeterd.

Begin 2013 zijn de AO/IC matrices voor de CER en de Wtcg kwalitatief verbeterd en definitief vastgesteld. De inhoudelijke kwaliteit van de AO/IB blijft een verbeterpunt evenals de aansluiting van de procesbeschrijvingen en werkinstructies op de AO/IC-matrices, de vastlegging van verantwoordelijkheden en de inhoudelijke beoordeling door Interne Controle. Deze verbeterpunten zijn opgenomen in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing is opgenomen als verbeterpunt in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. De managementinformatie is verbeterd. Er is sprake van een groeimodel, waarbij nog verdere invulling moet worden gegeven aan de KPI’s.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010. 4.

Het tijdig aanleveren van up to date autorisatielijsten. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

5.

Het toezien op de tijdige uitvoering van geplande interne controlewerkzaamheden. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

6.

Het voldoen aan de wettelijke verplichtingen in het kader van de Europese Aanbestedingsrichtlijn en het uitvoeren van een stelselmatige controle daarop. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

7.

Het afdoende controleren van wijzigingen in bankrekeningnummers van crediteuren zodat alle risico’s dat betalingen worden verricht op onjuiste bankrekeningen zijn gemitigeerd.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Het verbeteren van de naleving van de controle op autorisatie is een verbeterpunt en opgenomen in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd. Een gedeelte van de geplande controlewerkzaamheden 2012 is niet volgens planning uitgevoerd echter wel tijdig ten behoeve van het opstellen van de verantwoordingsdocumenten. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd. Er is een groeimodel overeengekomen met VWS om in de toekomst te voldoen aan de verplichtingen van de Europese Aanbestedingsrichtlijn. Vanaf het verslagjaar 2012 houdt VWS toezicht op de verantwoording van de beheerskosten. Dit punt zal vanaf het verslagjaar 2012 beoordeeld worden door VWS. Om deze reden komt dit punt niet verder terug in deze rapportage. Dit verbeterpunt is gerealiseerd.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

38


Nr. 8.



Het periodiek vaststellen van de aansluiting tussen subadministratie debiteuren en de financiële administratie binnen het systeem Oracle Financials.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011. 9.

Het vastleggen van de conclusies van uitgevoerde interne controlewerkzaamheden.

Overige geconstateerde aansluitverschillen zijn opgenomen bij de betreffende processen en opgenomen in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gerealiseerd.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011. 10.

Het specifieker rapporteren van de bevindingen van uitgevoerde interne controlewerkzaamheden. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

11.

Het sneller doorvoeren van maatregelen naar aanleiding van bevindingen en conclusies van interne en externe controlewerkzaamheden. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

12.

Het waarborgen van de permanente beschikbaarheid en continuïteit van de geautomatiseerde processen. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en 2010.

13.

De logische en fysieke toegang tot de geautomatiseerde systemen adequaat beveiligen. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

14.

Het invoeren van uniforme teststrategieën en –procedures.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Het expliciet aandacht besteden aan de actualiteit en de inhoudelijkheid van de AO/ICmatrices door Interne Controle is opgenomen als verbeterpunt in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is niet gerealiseerd. Het tijdig opvolgen van geconstateerde bevindingen en verbeterpunten met aandacht voor een structurele oplossing is ook in 2012 een aandachtspunt. Dit verbeterpunt is gerealiseerd voor wat betreft de maatregelen rondom uitwijk. Voor specifieke verbeterpunten gerelateerd aan de processen wordt verwezen naar tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd. De verbeterpunten ten aanzien van de fysieke toegangsbeveiliging zijn gerealiseerd. Ten aanzien van de naleving van de controle op autorisaties zijn verbeterpunten opgenomen in tabel 2 ‘Verbeterpunten 2012 voldoende processen’. Dit verbeterpunt is gerealiseerd.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en 2010.

Bron: NZa

39


Tabel 12. Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf Nr. 1.

2.



Het tijdig afhandelen van telefonische vragen.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd.


Het verbeterpunt is voldoende opgevolgd, het CAK voldoet aan de norm dat 80% van de binnengekomen telefonische vragen beantwoord moet zijn binnen zestig seconden.

Het zorgdragen voor een betrouwbaar change management en goede controle op de autorisaties.



3.

Het verdergaand verbeteren van de controle op de volledigheid en juistheid van de gegevensuitwisseling met zorgkantoren, de GBA, de Belastingdienst, het UWV en de SVB door omspannende verbandscontroles. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en 2010.

4.

Het zodanig verbeteren van het uitvoeren en het controleren van het proces van (spoed) restituties voor eigen bijdragen Zorg met Verblijf dat voldaan wordt aan de borging van de rechtmatigheid.

Het zorgdragen voor een betrouwbare change management is gerealiseerd. Een goede controle op de autorisaties is niet gerealiseerd (zie paragraaf 2.4 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf’). Dit verbeterpunt is niet gerealiseerd. Uit de voortgangsrapportage naar aanleiding van het informatieverzoek blijkt dat deze controles zullen worden opgenomen in het nieuw in te voeren systeem CRS. Tot de invoering van het nieuwe systeem wordt met handmatige tools de kwaliteit en tijdigheid van de gegevens gemonitord. Uit de status per 1 juli 2013 blijkt dat de monitoring plaatsvindt via onder meer collegiale controles, waarbij de aanlevering van BSN en klanten zorggegevens door ketenpartners zijn opgenomen in de week- en maandrapportages. Dit verbeterpunt is gedeeltelijk gerealiseerd. De controle en registratie van (spoed) restituties blijft een verbeterpunt (zie paragraaf 2.4’ Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf’).


Het debiteurenbeheer moet worden verbeterd. Er moet inzicht worden gegeven in de debiteurensaldi, de invorderingsactiviteiten en de invorderbaarheid van de openstaande debiteurensaldi. Het verdient aanbeveling gelet op de omvang van de vorderingen ouder dan één jaar een voorziening te treffen voor oninbare debiteuren.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Voor het debiteurenbeheer is een project gestart om de processen te verbeteren. Naar mening van de NZa blijft het opnemen van een voorziening voor dubieuze debiteuren noodzakelijk (zie paragraaf 2.4 ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf, Wmo en Zorg met Verblijf’).


Het stringent volgen van procedures en onderbouwing daarvan, inclusief archivering van bewijsstukken van de afboekingen. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010.

7.

Het verbeteren van de managementinformatie over het eigen bijdrageproces. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010.

8.

Het structureel en aantoonbaar analyseren van de klachten ten behoeve van verbeteringen in de

Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Er is voldoende opvolging gegeven aan dit verbeterpunt. Er zijn hierover geen van belang zijnde bevindingen gerapporteerd door Interne Controle of de externe accountant. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. De managementinformatie is verbeterd. Er is sprake van een groeimodel, waarbij nog verdere invulling moet worden gegeven aan de KPI’s. Dit verbeterpunt is gerealiseerd.

40


Nr.



eigen bijdragenprocessen. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011. 9.

De volledigheid van verwerking van aangeleverde opnamegegevens tot het opleggen van een eigen bijdrage. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2010.

Dit verbeterpunt is niet gerealiseerd. De NZa constateert op basis van onder meer bevindingen in de Bestuurlijke Verantwoording 2012 voor de Nederlandse Zorgautoriteit en het Accountantsverslag van de externe accountant dat het overbrengen van de gegevens uit de Thinsy (Zorg zonder Verblijf/Wmo) en Cebes (Zorg met Verblijf) naar Oracle Financials niet goed is verlopen.

Bron: NZa

41


Tabel 13. Klachtenbehandeling Nr. 1.



Het afhandelen van alle klachten binnen zes weken, dan wel bij verdaging binnen tien weken.


Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en in 2010.

2.

Het in alle gevallen oplossen van het probleem van de klagers. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

3.

Het expliciet in de afhandelingsbrief opnemen of een klacht gegrond of ongegrond is.

95% wordt binnen tien weken afgehandeld. Wanneer de afhandeling langer duurt, wordt de klager verzocht schriftelijk in te stemmen met de verdaging. Uiteindelijk wordt 98,5% afgehandeld binnen de wettelijke termijn. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Op het gebied van klantvriendelijkheid is vooral een stap gemaakt bij het oplossingsgericht benaderen van de klager. Ook het centraal stellen van de beleving van de cliënt komt sterker in de reacties naar voren. In het onderzoek is één omissie vastgesteld als het gaat om de beleving van de klager. Gezien de aard van de klacht is de volledige score toegekend. Dit toetselement is voor het CAK vervallen.

Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011 en 2010. 4.

Het structureel en aantoonbaar analyseren van de klachten ten behoeve van verbeteringen in de eigen bijdragenprocessen. Dit is een benoemd verbeterpunt in 2011.

Dit verbeterpunt is gerealiseerd. De managementrapportages gaan in op de herkomst van de klacht (welke soort zorg), de aard van de klachten en er wordt een nadere analyse uitgevoerd naar de reden waarom een klacht wordt ingediend. De rapportages zijn kritisch en hebben geleid tot het doorvoeren van verbeteringen in de organisatie.

Bron: NZa

42


4. Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven 2012

4.1 Inleiding Het onderzoek naar de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven beperkt zich tot de rechtmatigheid van de baten en lasten die samenhangen met de verantwoorde eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf, Zorg zonder Verblijf en Wmo. De rechtmatigheid van de betaalde zorgaanspraken AWBZ komt aan de orde bij het rechtmatigheidsonderzoek dat de NZa bij de zorgkantoren uitvoert. Vanaf het verslagjaar 2012 valt het onderzoek naar de rechtmatigheid van de baten en lasten die samenhangen met het beheer door het CAK onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS. Het ministerie van VWS neemt het oordeel hierover mee bij de vaststelling van de Wtcg geldstromen en beheerskosten van het CAK over 2012. Een post wordt als onrechtmatig aangemerkt, indien uit het onderzoek is gebleken dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met de voorschriften van de AWBZ/Wmo. Van een onzekerheid over de rechtmatigheid van een post is sprake, indien onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken.

4.2 Rechtmatigheid ontvangsten en uitgaven 2012 Eigen bijdrage Zorg met Verblijf Bij de aansluiting tussen Cebes en Oracle Financials is in 2011 voor een bedrag van € 1,7 mln. aan geblokkeerde facturen over meerdere jaren geconstateerd. In 2012 is deze post steekproefsgewijs nader onderzocht. Bij de onderzochte facturen is vastgesteld dat deze terecht als geblokkeerd in Cebes staan. De nog niet onderzochte facturen zullen nog nader worden onderzocht. Rekening-courant AFBZ Op 31 december 2011 is er door het CVZ een aansluitverschil geconstateerd van € 14 mln. tussen de rekening-courantsaldi AFBZ van het CVZ en het CAK. In 2012 is afgesproken dat dit verschil gecorrigeerd zou worden, na onderlinge afstemming, in de jaarrekening 2012. Dit is niet gebeurd. Volgens het CAK betreft het een presentatiecorrectie. Het CVZ zal het juiste bedrag inclusief een toelichting opnemen in haar jaarrekening 2012. Het CAK zal de presentatiefout herstellen in haar jaarrekening 2013 en toelichten. Onrechtmatigheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat er over 2012 geen onrechtmatigheden over de rechtmatigheid zijn vastgesteld ten aanzien van de verantwoorde geldstromen ‘eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf’, ‘eigen bijdragen Wmo’, ‘eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf’ en ‘interest geldmiddelen AFBZ’. Wel heeft de NZa geconstateerd dat er volgens het CAK sprake is van een presentatiefout in de rekening-courantpositie AFBZ met het CVZ. Het 43


CAK moet deze presentatiefout corrigeren en toelichten in haar jaarrekening 2013. Onzekerheden De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2012 onzekerheden over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven bestaan ten aanzien van de verantwoorde geldstroom ‘Eigen bijdrage Zorg met Verblijf’ voor een bedrag van € 1,7 mln. Dit heeft betrekking op geblokkeerde facturen over meerdere jaren. Het onderzoek door het CAK naar deze geblokkeerde facturen is nog niet volledig afgewikkeld. Het CAK verwacht niet dat dit onderzoek leidt tot correcties. Het CAK onderzoekt deze onzekerheden nader in 2013 en zal eventuele onrechtmatigheden corrigeren in de financiële administratie.

4.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa.

44


5. Onderzoek uitvoering Zvw (CER) 2012

5.1 Inleiding In dit hoofdstuk heeft de NZa de bevindingen en conclusies opgenomen van het onderzoek naar de uitvoering van de CER in 2012 door het CAK.

5.2 Algemeen Met ingang van 2008 voert het CAK op grond van artikel 118a van de Zvw de Compensatieregeling eigen risico uit. De NZa houdt op grond van artikel 16 Wmg toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de CER door het CAK.

5.3 Uitkering compensatie eigen risico 5.3.1 Inleiding In artikel 118a van de Zvw is vastgelegd dat verzekerden van achttien jaar of ouder onder bepaalde voorwaarden het recht op de CER kunnen doen gelden jegens het CAK. Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van door of namens de zorgverzekeraars aangeleverde gegevens over de verzekerden met meerjarige onvermijdbare zorgkosten en de bij het CAK aangeleverde gegevens over verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. De Zvw bakent de verantwoordelijkheid van het CAK af door in artikel 118a aan te geven dat de zorgverzekeraars de gegevens, die benodigd zijn voor de betaling, aan het CAK verstrekken. Het bepalen van het recht op compensatie en de uitkering daarvan dient juist, volledig en tijdig te geschieden. 5.3.2 Bevindingen Het CAK heeft adequate maatregelen getroffen ter waarborging van de volledige, juiste en tijdige uitkering van de CER. Het CAK heeft in 2012 ruim 2,1 miljoen toekenningsbeschikkingen vastgesteld voor rechthebbenden op de CER. Van 0,8% van de rechthebbenden is per eind 2012 nog geen adres of bankrekening bekend, zodat nog niet tot uitkering kon worden overgegaan. Het CAK heeft zich voldoende ingespannen om de ontbrekende gegevens alsnog te achterhalen. Het aantal rechthebbenden waarvan nog onvoldoende gegevens bekend zijn voor het betalen van de uitkering is voor de uitkeringsjaren 2010 respectievelijk 2011 inmiddels afgenomen tot 0,4% respectievelijk 0,5%. Het ontbreken van adresgegevens betreft vooral afgeschermde geheime adressen. Voor de rechthebbenden die de uitkering nog niet hebben ontvangen, blijft het recht op de uitkering vijf jaar lang bestaan. Zodra de naam- en adresgegevens en het juiste bankrekeningnummer bij het CAK bekend zijn, zal het CAK alsnog tot uitbetaling overgaan. De afrekening met het Zorgverzekeringsfonds (ZVF) geeft geen aanleiding tot het maken van opmerkingen.

45


5.3.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 5.3.4 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 goede uitvoering gegeven aan het proces uitkering compensatie eigen risico Zvw.

5.4 Interest geldmiddelen ZVF 5.4.1 Inleiding Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het ZVF te overbruggen. Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door het budget beheerskosten, moeten de desbetreffende interestopbrengsten volledig aan het ZVF worden afgedragen. 5.4.2 Bevindingen De interest over de liquide middelen ZVF is in 2012 volledig ten gunste van de rekening-courant met het ZVF gebracht. 5.4.3 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 5.4.4 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 goede uitvoering gegeven aan het proces interest geldmiddelen ZVF.

46


6. Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw

6.1 Inleiding Het onderzoek naar de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven beperkt zich tot de rechtmatigheid van de baten en lasten die samenhangen met de verantwoording over de compensatie eigen risico Zvw. Een post wordt als onrechtmatig aangemerkt, indien uit het onderzoek is gebleken dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met de voorschriften van de compensatieregeling eigen risico Zvw. Van een onzekerheid over de rechtmatigheid van een post is sprake, indien onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken.

6.2 Kwantitatieve gegevens Tabel 14. Compensatie eigen risico Zvw 2008 tot en met 2012 Compensatie 2008

Compensatie 2009

Compensatie 2010

Compensatie 2011

Compensatie 2012

Aantal uitbetaalde compensaties in 2008

1.778.115

in 2009

47.796

1.874.141

in 2010

6.445

23.162

1.919.394

in 2011

7.619

16.571

55.707

2.017.377

in 2012

1.747

3.001

6.262

33.658

2.118.225

47

50

54

56

85

Compensatiebedrag in €

Bedrag uitbetaalde compensaties in € in 2008

83.571.405

in 2009

2.246.412

93.707.050

in 2010

302.915

1.158.100

103.647.276

in 2011

358.093

828.550

3.008.178

112.973.112

in 2012

82.109

150.050

338.148

1.884.848

180.049.125

Bron: CAK

6.3 Bevindingen De NZa heeft bij het CAK onderzoek gedaan naar de rechtmatigheid van de uitgaven CER. Het onderzoek is gebaseerd op de bestuurlijke

47


verantwoording van het CAK, de controleverklaringen en rapportage van de externe accountant en een review op de werkzaamheden van de externe accountant. Op basis van dit onderzoek concludeert de NZa dat over 2012 bij het CAK geen onrechtmatigheden en/of onzekerheden zijn geconstateerd in de uitkeringen CER. De NZa maakt hierbij een voorbehoud, omdat zij nog geen (definitief) oordeel heeft kunnen vormen over de rechtmatigheid van de uitkeringen CER op basis van de in opdracht van de Minister van VWS uitgevoerde steekproef CER 2012 die is gericht op alle ketenpartijen. In verband met aanvullend onderzoek naar aanleiding van de steekproef CER 2011 geldt ook voor de uitgaven CER 2011 nog een voorbehoud. 6.3.1 Reactie CAK Het CAK is het eens met de bevindingen en het oordeel van de NZa. 6.3.2 Oordeel NZa Het CAK heeft in 2012 goede uitvoering gegeven aan het proces Rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven Zvw. De NZa maakt hierbij een voorbehoud in verband met haar nog te vormen oordeel over de rechtmatigheid van de uitkeringen CER op basis van de steekproef CER.

48

Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2012

Recommend Documents