23‐9‐2013
2 3
4
Ga naar www.socrative.com Voer het volgende Roomnumber in 695649 JONG EN DEPRESSIEF DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING IN DE PRAKTIJK VERSUS DE MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN YVONNE STIKKELBROEK
[email protected] PROGRAMMA Inleiding Richtlijnen introductie Een casus: richtlijn en praktijk De effectieve Gz-psycholoog Onderzoek in Nederland
5 6
TOENAME MEDICATIE • 27% toename van aantal personen onder de 18 jaar die antidepressiva gebruiken tussen 2007 en 2012 (n=9.300) • • 34% van de eerste verstrekkingen onder de 18 jaar en 45% onder de 21 jaar wordt door de huisarts voorgeschreven Website http://www.sfk.nl/ (February 2013) http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2013/Gemiddeldegroeiantidepressivagebruik
7 8
9
MODEL KETENZORG SYMPTOMEN DEPRESSIE EN DE THERAPEUT (DSM-IV-TR) 1. Gedeprimeerde of prikkelbare stemming. Voorzichtig, aftasten, aardig zijn. Reactie: Afgewezen voelen, geïrriteerd raken. 2. Duidelijke daling van plezier en interesse. Opvrolijken, leuke zitting ervan te maken. Reactie: Hopeloosheid. 3. Veranderende eetlust en gewicht. Controleren van eetpatroon. 4. Slaapproblemen Controleren van slaappatroon. Reactie: Gevoelens van machteloosheid. 5. Veranderingen in activiteitenniveaus. Gejaagdheid tijdens de sessie. Van de hak op de tak. Geen vat erop krijgen. Reactie: chaotisch, plannen omgooien 1. 1. SYMPTOMEN DEPRESSIE EN DE THERAPEUT (DSM-IV-TR) 6. Vermoeidheid of energieverlies. Neiging om op te peppen. Gevoel dat je veeleisend bent. Dat je niet empathisch bent als je een oefening wilt doen. Reactie: nog minder van adolescent vragen 7. Gevoelens van waardeloosheid, schuld. Weerleggen. Tegenspreken. Reactie: Machteloosheid, waar moet je beginnen met veranderen. 8. Verminderde capaciteit om na te denken, zich te concentreren of besluiten te nemen. Alles duurt eindeloos. Begint met goede moed maar planning wordt niet gehaald Reactie: Geduld raakt op. Waar ben ik mee bezig? Deze behandeling kan helemaal
1
23‐9‐2013
10
niet? 9. Terugkerende gedachten aan de dood, suïcide gedachten of Reactie: Angstgevoelens en zekerheid willen. Vermijden. WAT BETEKENT DIT VOOR DE THERAPEUT?
suïcide pogingen.
De diagnostiek is onjuist of onvolledig? Onjuiste behandeling geïndiceerd? Na afloop van de sessie ben ikzelf depri. Ik heb het idee dat we geen klik hebben. Ik doe het verkeerd! Ik ben een slechte therapeut. Ik laat me omscholen. ……………………………….…
11
RICHTLIJNEN Multidisciplinaire richtlijn depressie, addendum kinder en jeugd. (Trimbos instituut 2009). www.ggzrichtlijnen.nl Stemmingsproblemen in de jeugdzorg (NJI, in ontwikkeling) www.richtlijnenjeugdzorg.nl Screening en herkenning van stemmingsproblematiek Preventieve interventies voor kinderen met een verhoogd risico, of met lichte stemmingsproblemen Behandeling van stemmingsproblemen
12
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJNEN Voorheen: • Vooral mono-disciplinair • Consensus-based • Behandelbeleid per instelling • Nu: evidence-based • Systematische manier van zoeken en beschrijven • Evidence • Klinische impressies, patiëntperspectief
13
SYSTEMATISCHE WERKWIJZE: RICHTLIJN
14 15
MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJNEN EN EVIDENCE BASED WERKEN therapeut
16
MDR DEPRESSIE JEUGD Leeftijd 8-18 jaar DSM-IV-TR Onderwerpen: Screening en diagnostiek Preventie
2
23‐9‐2013
17
18
Psychotherapie en andere niet-medische interventies Medicamenteuze en andere biologische behandelvormen Combinatiebehandeling Gezinscontext Stepped care benadering DSM V: 296.99 DISRUPTIVE MOOD DYSREGULATION DISORDER A. Ernstige driftaanvallen, verbaal en/of fysiek agressief B. Niet passend bij de ontwikkelingsleeftijd C. Driftaanvallen gemiddeld 3 keer per week D. Overwegend boze of geirriteerde stemming en zichtbaar voor anderen E. A-D aanwezig gedurende afgelopen 12 maanden en niet langer dan 3 maanden afwezig F. A-D aanwezig in minstens drie levensgebieden (school, thuis, vrienden) in minstens een ernstig G. Diagnose stellen tussen de 6 en 18 jaar H. Ontstaan voor 10 jaar I. I,J,K uitsluiting geen manische of hypomane periode, MDD of andere diagnose, of middelengebruik J. Implementatiestudie Depressie bij Jeugd Doelen project: • Implementeren richtlijn Depressie bij Jeugd • Nagaan in hoeverre het lukt om richtlijn toe te passen • Nagaan welke factoren hierbij van invloed zijn Onderzoeksmethode: Dossieronderzoek Registraties Onderzoek is afgerond en de resultaten worden momenteel verwerkt. • • •
19
RICHTLIJN IN PRAKTIJK - SIMON 14 jaar Tweede klas VMBO-TL Oudste kind Zus 12 jaar Vader 45 jaar, Moeder 42 jaar Vader HBO ICT, recent werkeloos Moeder bibliothecaris
20
RICHTLIJN IN PRAKTIJK - SIMON Simon is een rustige leerling. De pauze brengt hij meestal alleen door in de mediatheek. Klasgenootjes vinden hem wel aardig maar hij heeft geen vrienden. De leerprestaties zijn de afgelopen 3 maanden verslechterd. Tijdens gym is hij plotseling erg boos geworden. Iedereen schrok ervan.
3
23‐9‐2013
21
SCREENING (RICHTLIJN) Kosteneffectiviteit moet nog onderzocht worden. Screenen op depressie is alleen zinvol als er een behandeling op volgt. In ieder geval de jongere zelf bevragen. Overeenstemming ouder – kind ander laag Bij case-finding rekening houden met andere stoornissen. S-PSY (inclusief suïcide-item) YSR / CBCL (DSM-IVschaal affectieve problemen) Altijd suïcide-item meenemen (CDI / YSR / CBCL / SPSY; niet CES-D / RCADS). Bij positieve beantwoording van het suïcide item verdere diagnostiek naar psychopathologie
22
PREVENTIE (RICHTLIJN) De ernst van de depressieve klachten is bepalend voor het vervolg. Meta-analyses (30 RCT’s), CGT en 1x IPT Universele preventie geen direct effect op afname klachten of voorkómen depressie Geïndiceerde preventie effectief (Hoogscoorders, bijv op scholen of via huisartsen) Selectieve preventie effectief • Volwassen psychiatrische patiënten vragen naar welzijn van hun kinderen • Kinderen bij blijvende neerslachtigheid na eenmalige levensgebeurtenis
23
Kosteneffectiviteit onbekend. Professionals trainen op herkennen symptomen en actief luisteren / gespreksvaardigheden SIMON VERVOLG Simon komt bij de huisarts terecht: • aanhoudende somberheid die sterker wordt • schoolverzuim en lichamelijke klachten (hoofdpijn en buikpijn) • ouders maken zich zorgen. • Simon is af en toe erg opstandig en boos en trekt zich terug op zijn kamer Gezin is bij huisarts bekend als harmonieus en evenwichtig.
24
DIAGNOSTIEK STELLING Er volgt een aanmelding bij GGZ er volgt een intake: Intake gesprekken met ouders en Simon door GZ-psycholoog. Klachteninventarisatie bij ouders en Simon Familiaire belasting Motivatie voor behandeling Afname van de CBCL en YSR Stelling: Dit is de beste methode om de differentiaal diagnose vast te stellen.
A. Juist B. Onjuist www.socrative.com Roomnumber 695649 1.
25
DIAGNOSTIEK (RICHTLIJNTEKST) Voorkeur, (semi-) gestructureerd interview K-SADS of Adis-C/P (o.a comorbiditeit). Internaliserende stoornissen vaak gemist ( p. 36)) Simon bevragen op kernsymptomen is essentieel. Alleen ouders bevragen leidt tot onderrapportage Zelfrapportagelijsten: naast YSR de CDI ( ook als procesmaat). Indien suïcide items YSR of CDI positief, beleid suïcide Familiaire belasting Risicofactoren/ protectieve factoren Ernst bepaling
4
23‐9‐2013
ERNSTBEOORDELING (RICHTLIJNTEKST P.111) Ernst I Ernst II SIMON (VERVOLG) Beoordeling van de ernst: matig 7 symptomen. Met name gevoel van algehele hopeloosheid. CDI score = 15 Leerprestaties nemen af, schoolverzuim neemt toe Suïcide gedachten Sinds 3 maanden toename van symptomen in aantal en ernst Simon zegt dat een behandeling hem toch niet kan helpen
26 27 28 29
STELLING Stelling: Starten met medicatie want Simon is niet gemotiveerd voor een psychologische behandeling
30
A. Juist, want slechte motivatie voorspelt gebrek aan succes van de behandeling B. Juist, want medicatie heeft de voorkeur boven andere behandelingen C. Onjuist, want slechte motivatie hoort bij een depressie D. www.socrative.com Roomnumber 695649 31
STELLING (RICHTLIJN) Psycho-educatie voor Simon. Algehele hopeloosheid herlabelen als kenmerk van de depressie. Motiveren voor behandeling op basis van de eerdere psycho-educatie Psycho-educatie voor ouders Voorkeur van Simon betrekken bij de definitieve keuze van behandeling. Ouders hebben daar ook een stem in.
32
Stepped Care matige depressie Stepped Care lichte depressie Stepped Care ernstige depressie MAJOR DEPRESSIVE DISORDER • Interpersonal therapy • Parenting course • System therapy • Solution focused therapy • Medication • Mindfulness • ACT • Psychotherapy • Short Psychodynamic therapy • Parent counseling • • Behaviour therapy • Activation
33 34 35 1
2
5
23‐9‐2013
36
• Family Functioning Therapy (FFT) • Counseling • Girl group counseling • EMDR • Creative therapy • Psychomotore therapy (PMT) • Running therapie NIET MEDISCHE BEHANDELING I(RICHTLIJNTEKST) Licht: Actief volgen, Psycho-educatie, bibliotherapie, running therapie Eventueel internet interventies (Grip op je dip, Praten online) veelbelovend, open studies. Matig: Vooral CGT / IPT effectief, inzetten als behandeling 1e keuze Niet de eerste keus op basis van klinisch oordeel: gezinstherapie en nondirectieve therapie. Beide effectief maar minder dan CGT / IPT Psycho-educatie aan ouders effectief in klinische setting
37
38
Ernstig: voorkeur combinatie CGT/IPT met medicatie voor snelle response alternatief: psycho educatie plus CGT/IPT of medicatie plus psycho educatie + psychologische begeleiding MEDICAMENTEUZE EN ANDERE BIOLOGISCHE BEHANDELINGEN (RICHTLIJNTEKST) Kortom (SSRI’s) • Sterk placebo-effect: non-specifieke factoren belangrijk • Goede voorlichting over gebruik, risico’s en terugval • Fluoxetine overwegen bij ernstige depressie of onvoldoende response bij matige depressie (alleen in combinatie met CGT) • Frequente monitoring • Alleen via kinderpsychiater Verder: TCA’s, venlafaxine, mirtazepine, st janskruid worden ontraden Omega-3-vetzuren mogelijk effectief Lichttherapie effectief voor winterdepressie ECT: 60% verbetering in open studie; overwegen bij zeer ernstige en hardnekkige depressie STELLING Simon start met CGT. Na 3 maanden en 7 sessies CGT is er onvoldoende response Na herhaalde meting binnen 2 weken met de CDI (score 18 en vervolgens 16) Stelling: Overwegen om medicatie in de vorm van fluoxetine toe te voegen aan de behandeling.
A. Juist B. Onjuist C. www.socrative.com Roomnumber 695649 39
TOELICHTING STELLING JA, voorschrijven van medicatie ( door kinderpsychiater of specialist) indien Simon daarvoor gemotiveerd is en de ouders daarin toestemmen. Gecombineerde behandeling van CBT en medicatie heeft het snelst en het meest effect (p. 74)
40
Evaluatie Respons Controle Suïciderisico Resumerend kernaanbevelingen
41 42 43 44
VRAAG?
6
23‐9‐2013
Wil je volgens de richtlijn gaan werken?
45
A. Ja B. Ja, maar waarschijnlijk niet door tijdgebrek C. Soms, als er sprake is van een sombere stemming D. Nee, iedere adolescent en zijn gezin zijn uniek en vereisen een specifieke aanpak E. www.socrative.com Roomnumber 695649 A. GZ PSYCHOLOOG EN RICHTLIJNEN Bedreiging of bescherming? Beperking of onderbouwing? Verbetering of verslechtering van diagnostiek en behandeling? Kwaliteit of cliënt tevredenheid? Voorbeeld: http://www.youtube.com/watchv=6r7OZwhcqxY&feature=related
46
WAAR DOET DE RICHTLIJN GEEN UITSPRAAK OVER Comorbiditeit Duur van de behandeling, wanneer behandeling afsluiten Diagnostiek en behandeling van kinderen onder de 8 jaar Terugvalpreventie Welke behandeling na terugval
47 48 49 50
REACTIES? BEDANKT VOOR UW AANDACHT
51 52
VIDEO HTTP://WWW.YOUTUBE.COM/WATCH?V=WFUEC_VBDUG&FEATURE=ENDSCREEN
7
