Toelichting van de variabelen Gezondheidsmonitor 2012 Regio Nijmegen
Inhoudsopgave Inleiding............................................................................................................................ 2 1. Achtergrond en algemene kenmerken ................................................................................ 2 2. Lichamelijke gezondheid en Chronische aandoeningen ......................................................... 3 3. Psychische gezondheid ..................................................................................................... 5 4. Leefstijl .......................................................................................................................... 7 5. Sociale omgeving ............................................................................................................ 8 6. Mantelzorg en Vrijwilligerswerk ........................................................................................ 11 7. Woning en Woonomgeving............................................................................................... 12 8. gebruik en behoefte aan zorg en welzijnsvoorzieningen ....................................................... 13 Conclusie .......................................................................................................................... 13 Literatuur .......................................................................................................................... 14
Inleiding Hieronder vindt u een uitleg van de variabelen in de tabel. De variabelen zijn opgebouwd uit elementen waar specifiek naar gevraagd is in de vragenlijst die de respondenten ontvangen hebben. Sommige variabelen zijn met een bepaalde reden opgenomen in de vragenlijst, bijvoorbeeld omdat ze een indicatie of voorspeller zijn van bepaalde zaken. Deze elementen, nuances en achtergronden van de variabelen worden hieronder uitgewerkt, zodat een betere duiding van de cijfers voor u mogelijk is. De vragenlijst bestond uit vragen over de volgende onderwerpen: Achtergrondkenmerken (postcode, geslacht, leeftijd, burgerlijke staat, samenstelling huishouden, etniciteit, opleidingsniveau) Lichamelijke gezondheid (zelfervaren gezondheid, gewicht, chronische ziekten en aandoeningen, gebruik van slaap- en kalmeringsmiddelen, vallen) psychische gezondheid (vergeetachtigheid, angst en depressie, regie, geluk) Leefstijl (alcoholgebruik, roken, voeding, beweging) Sociale omgeving (sociale contacten en activiteiten, eenzaamheid) Mantelzorg en vrijwilligerswerk Woning en woonomgeving (woonsituatie, veiligheidsbeleving, geluidshinder, ventilatie binnenshuis, huiselijk geweld) Ondersteuning en voorzieningen (hulp bij stoppen met roken, afvallen, stress, relaties, administratie, huishouden, persoonlijke verzorging, mantelzorg, sport, buurthuisactiviteiten vervoer) De vragenlijst is tot stand gekomen op basis van de wensen van gemeenten, de standaardvraagstellingen van de Lokale en Nationale Monitor en de indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De cijfers kunnen niet helemaal goed vergeleken worden met de cijfers van voorgaande jaren. Toen werd er alleen gewogen op geslacht, leeftijd en gemeente. Bij de cijfers van 2012 heeft het CBS de weegfactoren gemaakt. Er is op alle achtergrondkenmerken gewogen (leeftijd, geslacht, gemeente, huishoudsamenstelling, etniciteit en inkomen). 1. Achtergrond en algemene kenmerken Burgerlijke staat en samenstelling van het huishouden Om een beeld te krijgen van de leefsituatie van de respondenten is gekeken naar de burgerlijke staat en de personen waaruit een huishouden bestaat. Ook is gevraagd met wie men momenteel samenwoont: een partner/echtgenoot, kinderen, ouders of andere volwassenen of dat men alleen woont. Over het algemeen, leven gehuwde mensen langer dan nooit gehuwden en mensen die gescheiden of verweduwd zijn. Voor mannen is dit verband sterker dan voor vrouwen (Verweij, 2008a). Etniciteit De gezondheidstoestand van mensen van niet-Nederlandse herkomst is over het algemeen minder goed dan die van autochtone Nederlanders. Zo komt bijvoorbeeld diabetes meer voor bij mensen van niet-Nederlandse herkomst (Baan, 2004). Ook ervaren mensen van niet-Nederlandse herkomst (vooral Marokkanen en Turken) hun gezondheid over het algemeen slechter dan autochtonen (Hoeymans, Picavet & Tijhuis, 2006). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van de definitie van het CBS om personen van nietNederlandse herkomst of Nederlandse herkomst te classificeren. Volgens die definitie wordt iemand tot de niet-Nederlandse bevolkingsgroep gerekend wanneer minstens één ouder in het buitenland is geboren. Een persoon is van Nederlandse herkomst indien beide ouders in Nederland zijn geboren ongeacht het geboorteland van de persoon zelf. Arbeidspositie De arbeidspositie is een veel gebruikte indicator voor de hoogte van de sociaaleconomische status
2
van mensen. De sociaaleconomische status is een factor die de gezondheid kan beïnvloeden. Zo leven mensen met een laag inkomen korter en hebben mensen met een laag inkomen een minder goede ervaren gezondheid (Verweij, 2013). Aan alle respondenten is gevraagd hoe hun werksituatie op het moment is en, indien ze werk hebben, hoeveel uur ze per week werken. Inkomen De respondenten is gevraagd om aan te geven in hoeverre ze moeite hebben met het rondkomen van hun inkomen (De cijfers van het gezamenlijk huishoudinkomen zijn ontleend aan de Gemeentelijke Basis Administratie van het CBS). Als men aangeeft onvoldoende geld te hebben om het huis te verwarmen, een lidmaatschap te hebben of om op visite te gaan, zegt dat iets over de mate waarin men belemmerd wordt als men moeilijk rond kan komen. Ook is gevraagd of men in staat is een onverwachte uitgave van 1000 euro te betalen zonder daarvoor schulden te maken of leningen aan te gaan en of men geld geeft aan goede doelen. Dit zegt iets over de ruimte die men heeft om bijvoorbeeld te sparen of te schenken. 2. Lichamelijke gezondheid en Chronische aandoeningen Algemene gezondheid Ervaren gezondheid is een belangrijke gezondheidsmaat; het is namelijk een sterke voorspeller voor sterfte (Hoeymans, Picavet & Tijhuis, 2005). De ervaren gezondheid van een persoon weerspiegelt zijn of haar oordeel over de eigen gezondheid. Het is een samenvattende gezondheidsmaat van alle gezondheidsaspecten die voor de persoon in kwestie relevant zijn. Het varieert per persoon welke gezondheidsaspecten hierin worden meegenomen, maar ze hebben vaak betrekking op zowel de lichamelijke als de geestelijke gezondheid en zelfs leefstijlfactoren kunnen mede het oordeel over de eigen gezondheid bepalen (Hoeymans, Picavet & Tijhuis, 2005). De respondenten is gevraagd of hun gezondheid over het algemeen ‘zeer goed’,’ goed’, ‘gaat wel’, ‘slecht’ of ‘zeer slecht’ is. In de tabel zijn de eerste en laatste twee keuzes samengevoegd zodat een totaal ontstaat van slechte of goede gezondheid. Gewicht Op basis van de Body Mass Index (BMI) wordt bepaald of iemand ondergewicht of overgewicht heeft. De BMI wordt berekend door het gewicht (in kilogram) te delen door de lengte (in meter) in het kwadraat. Voor volwassenen is een BMI tussen de 18,5 en 25 normaal. Een BMI van 18 of lager wijst op ondergewicht. Bij een BMI van 25 tot 30 is sprake van overgewicht. Bij een BMI van 30 of hoger spreekt men van obesitas. In dit onderzoek is overgewicht bepaald op basis van zelf gerapporteerde lengte en gewicht. Deze methode kan zorgen voor een onderschatting van de BMI. Toch is er voor gekozen de overgewichtcijfers weer te geven op basis van de zelf gerapporteerde lengte en gewicht aangezien er geen hardere cijfers voorhanden zijn. Overgewicht ontstaat wanneer de balans tussen eten en bewegen is verstoord. Factoren die samenhangen met overgewicht zijn: lichamelijke inactiviteit, voedingsfactoren zoals voeding met een hoge energiedichtheid en een obesogene omgeving (bijv. veel televisie kijken, veel achter de computer zitten, beïnvloeding door reclame voor ongezonde voeding, gewenning aan grote porties voedsel) (Visscher, Schoenmaker, Van den Berg & Van Kranen, 2008). Overgewicht en vooral ernstig overgewicht (obesitas) hangen samen met tal van chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus. Ook hebben mensen met obesitas vaker last van verschillende vormen van kanker en van aandoeningen aan het bewegingsapparaat (bijv. artrose) en de ademhalingsorganen. Overgewicht hangt bovendien samen met lichamelijke beperkingen en een slechtere kwaliteit van leven (Visscher & Schoenmaker, 2008). Ook is berekend welk percentage ondergewicht heeft. Dit kan een gevolg zijn van lichamelijke ziekte, psychische ziekte of stress, eetstoornissen of onvoldoende financiële middelen voor gezonde voeding. Ondergewicht heeft een negatieve invloed op gezondheid. Men krijgt te weinig
3
voedingsstoffen binnen om het lichaam gezond te houden, de conditie gaat achteruit en men kan zich lusteloos gaan voelen (www.voedingscentrum.nl). Chronische ziekten en aandoeningen De tien ziekten die in Nederland verantwoordelijk zijn voor het grootste gedeelte van de ziektelast (sterfte en ziekte samen) zijn: coronaire hartziekten, angststoornissen, beroerte, depressie, COPD, diabetes mellitus, longkanker, alcoholafhankelijkheid, artrose en dementie (Hoeymans, Gommer & Poos, 2006). De meeste ziektejaren (de jaren waarin met een ziekte wordt geleefd) worden veroorzaakt door psychische stoornissen. Coronaire hartziekten, longkanker en beroerte zijn de belangrijkste veroorzakers van verloren levensjaren (Hoeymans et al., 2006). Diabetes mellitus komt steeds vaker en steeds jonger voor als gevolg van een toename van het aantal mensen met overgewicht en de vergrijzing van de samenleving (Baan, 2008). In dit onderzoek hebben we het voorkomen van de belangrijkste ziekten geïnventariseerd. Het voorkomen van een aantal ziekten is echter moeilijk te meten, dit geldt bijvoorbeeld voor dementie. Wel is gevraagd naar vergeetachtigheid. Over ziektes zoals beroerte, hartinfarct en kanker is gevraagd of men dit het afgelopen jaar en/of ooit gehad heeft. Over minder ernstige, maar toch zeer beperkende, ziektes, zoals migraine, astma en gewrichtsslijtage is alleen gevraag naar het afgelopen jaar. Enkele van deze aandoeningen zijn bovendien een risicofactor. Een hoge bloeddruk is bijvoorbeeld en risicofactor voor hart- en vaatziekten. Uit de literatuur blijkt dat (onder andere) astma, rugaandoeningen, gewrichtsslijtage en nek- en schouderaandoeningen veel vaker voorkomen bij lager opgeleiden dan bij hoger opgeleiden (RIVM, 2006). Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen met uitzondering van astma (daar geldt het alleen voor mannen) (RIVM, 2006). Omdat deze ziekten flink beperkend zijn, kan een hoge prevalentie zorgen voor veel arbeidsongeschiktheid. gehoor-, gezichts- en mobiliteitsbeperkingen De respondenten is gevraagd wat zij normaal kunnen doen. Men kon aangeven of men (met of zonder hoorapparaat) een groepsgesprek of tweegesprek kan voeren en volgen en of dat met of zonder moeite gaat. Naar het gezichtsvermogen is gevraagd door de moeite waarmee men (met of zonder bril of lenzen) de krant kan lezen of een gezicht kan herkennen (op 4 meter afstand) in te laten schatten. De mobiliteit is bepaald op basis van de vragen of men (met of zonder moeite) een volle boodschappentas over 10 meter kan dragen, of men iets van de grond kan pakken door te bukken en of men 400 meter kan lopen zonder stil te staan. Niet ontvangen medische of tandheelkundige behandeling In de vragenlijst is de vraag opgenomen of iemand in het huishouden in de afgelopen 12 maanden een medische of tandheelkundige behandeling nodig had, maar deze niet ontvangen heeft. Deze vraag is onderdeel van een vragenset over de sociale uitsluitingsindex. Deze index geeft een indicatie van ‘het onvermogen van bepaalde groepen of individuen om als gevolg van individuele en maatschappelijke factoren volledig deel te nemen aan het maatschappelijk leven’ (Toelichting bij Sociale Uitsluitingsindex Gezondheidsenquête, 2013). Sociale uitsluiting is een belangrijke indicator van risicogroepen op het gebied van geestelijke gezondheid. Bovendien is het een factor in het ontstaan van gezondheidsverschillen tussen groepen. De vragenset beslaat 4 dimensies: sociale participatie, materiële deprivatie, toegang tot sociale rechten en normatieve integratie. Een persoon is sociaal uitgesloten als hij of zij op meerdere dimensies uitgesloten is. Een uitwerking van deze dimensies leest u hieronder bij ‘Sociale uitsluiting’. Het niet ontvangen van een medische of tandheelkundige behandeling valt onder de dimensie “toegang tot sociale rechten”. Contact huisarts De respondenten is gevraagd wanneer zij voor het laatst voor zichzelf contact hebben gehad met een huisarts (bezoek, huisbezoek of telefonisch consult, het aanvragen van een herhaalrecept is hierin niet ingesloten) . Als dat in de afgelopen twee maanden is geweest, is doorgevraagd naar hoe vaak zij in die maanden een huisartsenconsult hebben gehad.
4
De huisarts, als belangrijke schakel binnen de eerstelijn, wordt gezien als aanjager van het stimuleren van een gezonde leefstijl. Hiermee kunnen chronische ziektes als COPD, diabetes en een hoge bloeddruk voorkomen of draaglijker gemaakt worden. Ook kan het stimuleren van een gezonde leefstijl een verbetering teweeg brengen in de omgang met psychische en psychosomatische problematiek etc. De huisarts kan wijzen op instrumenten zoals een stoppen met roken cursus. Slaap- en kalmeringsmiddelen Heeft u de afgelopen 2 weken slaap- of kalmeringsmiddelen gebruikt op doktersvoorschrift, zoals oxazepam (Seresta), temazepam (Normison), diazepam (Stesolid), zopiclon (Imovane) of zolpidem (Stilnoct)?, luidde de vraag, met als antwoordcategorie ja en nee. Slaap- en kalmeringsmiddelen verminderen het reactievermogen, waardoor de kans op verkeersongevallen toeneemt, en bij langdurig gebruik kan verslaving optreden (KNMP, 2009). Vanaf 1 januari 2009 worden in de meeste gevallen slaap- en kalmeringsmiddelen niet meer vergoed. Met de cijfers uit de huidige monitor kan ten opzichte van 2008 (volwassenenmonitor) vergeleken worden of deze maatregel effect heeft gehad op het gebruik. Vallen Jaarlijks worden 95.000 55-plussers op de Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH) behandeld aan de gevolgen van val (Consument en Veiligheid, 2010). Een vaak voorkomend ernstig letsel dat voortvloeit uit een val bij een oudere is een heupfractuur. Een heupfractuur heeft vaak grote gevolgen: een kwart van de 55-plussers met een heupfractuur overlijdt binnen een jaar en een kwart raakt permanent invalide. Ook de overige 55-plussers boeten vaak in aan zelfstandigheid (Lanting et al., 2006). Valongevallen kunnen dus grote gevolgen hebben en veel kosten met zich meebrengen. De jaarlijkse totale directe medische kosten van valongevallen bij 55-plussers bedragen naar schatting € 690 miljoen (Consument en Veiligheid, 2010). Men is in de monitor gevraagd hoe vaak men in de afgelopen 3 maanden is gevallen: geen, één, twee, of meer dan twee keer. Van een aantal interventies is bewezen dat ze de kans op valongevallen verkleint. Voorbeelden van effectieve interventies zijn Zicht op evenwicht, Halt! U valt, In Balans, Bewegen valt goed, Vallen verleden tijd en Gezond en Vitaal. Deze interventies richten zich niet alleen op de fysieke omgeving, maar ook op gedrag, vaardigheden en de aanpassing van medicatie om de kans op valongevallen te verkleinen. Zelfstandigheid (ADL-activiteiten) Door te vragen naar een aantal werkzaamheden die regelmatig uitgevoerd moeten worden, is bepaald hoe zelfstandig men is. Van werkzaamheden zoals het maken van ontbijt of lunch, zware of lichte huishoudelijke werkzaamheden, het wassen en strijken van kleding, het verschonen van beddengoed, boodschappen doen en gebruik van openbaar vervoer is de respondenten gevraagd aan te geven in hoeverre zij hier moeite mee hebben. Onder andere kon men aangeven of men dit alleen met hulp van anderen kan doen. 3. Psychische gezondheid Vergeetachtigheid Aan de respondenten is gevraagd of zij zichzelf vergeetachtig vinden. Als dat het geval is, kon men aangeven in hoeverre men zich daar zorgen over maakte, variërend in vijf antwoorden van ’helemaal geen zorgen’ tot ‘zeer veel zorgen. In de tabel zijn de antwoorden ‘zeer weinig zorgen’, ‘een beetje zorgen’, ‘veel zorgen’ tot en met ‘zeer veel zorgen’ bij elkaar opgeteld. Risico op angststoornis of depressie Wanneer heftige angstklachten optreden zonder een reële bedreiging, is er mogelijk sprake van een angststoornis. Het ontbreken van een reële dreiging onderscheidt angststoornissen van normale gevoelens van vrees of angst. De symptomen zijn in beide gevallen hetzelfde:
5
hartkloppingen, een droge mond, een beklemd gevoel, nerveuze spanning, prikkelbaarheid, rusteloosheid, verhoogde spierspanning en/of slaap- en concentratieproblemen (Balkom et al., 2005). In 2003 werd het aantal personen van 13 jaar en ouder met een angststoornis op basis van landelijke onderzoeken geschat op 1,7 miljoen (Schoenmaker, Poos & Van Balkom, 2005). Uit metingen met vragenlijsten (SF-36) blijkt dat personen met een angststoornis een slechtere kwaliteit van leven hebben dan de algemene bevolking. Zij ervaren hun gezondheid als minder goed en voelen zich minder vitaal. Daarnaast is men door emotionele problemen minder in staat dagelijkse bezigheden uit te voeren (Balkom et al., 2005). De belangrijkste symptomen van depressie zijn een aanhoudende neerslachtige stemming en een ernstig verlies aan interesse in bijna alle dagelijkse activiteiten. Depressie moet niet worden verward met de 'gewone' neerslachtigheid die iedereen wel eens heeft. De neerslachtigheid bij depressie is heviger en klaart na een paar dagen niet vanzelf op (Spijker & Schoenmaker, 2008). Naar schatting had in 2003 6,3% van de Nederlanders van 13 jaar en ouder in het jaar daarvoor gedurende enige tijd geleden aan depressie (Schoenmaker, Poos & Spijker, 2005). Depressie komt tweemaal zo veel voor bij vrouwen als bij mannen. Depressie komt vooral veel voor bij de leeftijdsgroep 25 tot 45 jaar en minder bij ouderen (>75 jaar) en kinderen (Schoenmaker et al., 2005). In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een lijst van tien vragen (Kessler psychological distress scale, K10) die het risico op een angststoornis of een depressie in beeld brengt. De K10 bestaat uit onderstaande vragen die men kon beantwoorden met ‘altijd’, ‘meestal’, ‘soms’, ‘af en toe’, of ‘nooit’: Kessler psychological distress scale, K10 1. Hoe vaak voelde u zich erg vermoeid zonder duidelijke reden? 2. Hoe vaak voelde u zich zenuwachtig? 3. Hoe vaak was u zo zenuwachtig dat u niet tot rust kon komen? 4. Hoe vaak voelde u zich hopeloos? 5. Hoe vaak voelde u zich rusteloos of ongedurig? 6. Hoe vaak voelde u zich zo rusteloos dat u niet meer stil kon zitten? 7. Hoe vaak voelde u zich somber of depressief? 8.Hoe vaak had u het gevoel dat alles veel moeite kostte? 9. Hoe vaak voelde u zich zo somber dat niets hielp om u op te vrolijken? 10. Hoe vaak vond u zichzelf afkeurenswaardig, minderwaardig of waardeloos?
Regie over eigen leven Mensen die het gevoel hebben controle te hebben over hun leven, kunnen beter omgaan met problemen, waaronder gezondheidsproblemen. Regie over eigen leven is een beschermende factor tegen achteruitgang in lichamelijk functioneren bij mensen met chronische ziekten. Regie over eigen leven heeft ook een direct beschermend effect tegen depressieve symptomen, onafhankelijk van de aanwezigheid van één of meer chronische ziekten. Regie over eigen leven is vooral voor chronisch zieke ouderen belangrijk voor het behouden en bevorderen van hun welbevinden en autonomie (Bisschop, 2004). Behoud van regie over eigen leven is nodig om de zelfredzaamheid te bewaren en bij afnemende gezondheid en optredende beperkingen zich aan te passen aan de gewijzigde omstandigheden. Op het moment dat de regiecapaciteit afneemt tot onder een kritische grens dreigt het risico van afhankelijkheid (Schuijt-Lucassen , 2006). In de monitor wordt regie over eigen leven gemeten met de Pearlin & Schooler Mastery Scale (Pearlin & Schooler, 1978). Deze vragenlijst bevat 7 stellingen met antwoordcategorieën van 1 ‘helemaal mee eens’ tot 5 ‘helemaal niet mee eens’. De stellingen die bij deze indicator horen zijn:
6
Pearlin & Schooler Mastery Scale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen. Sommige van mijn problemen kan ik met geen mogelijkheid oplossen. Er is weinig dat ik kan doen om belangrijke dingen in mijn leven te veranderen. Ik voel me vaak hulpeloos bij het omgaan met de problemen van het leven. Soms voel ik dat ik een speelbal van het leven ben. Wat er in de toekomst met me gebeurt, hangt voor het grootste deel van mezelf af. Ik kan ongeveer alles als ik mijn zinnen erop gezet heb.
Kwetsbaarheid ‘Kwetsbaarheid [...] is een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functiebeperkingen, opname, overlijden)’ (Gobbens et al., 2010). Het is op te delen in fysieke, sociale en psychische kwetsbaarheid. Bij fysieke kwetsbaarheid moet gedacht worden aan kracht, voeding, uithoudingsvermogen, mobiliteit, lichamelijke activiteit, evenwicht en zintuigelijke functies (zoals gehoor en gezicht). Sociale kwetsbaarheid kent de elementen relaties en steun. Bij psychische kwetsbaarheid zijn cognitie (vb. geheugen), stemming en coping (vb. regie) meegenomen. Vragen m.b.t. deze onderdelen zijn verspreid opgenomen in de vragenlijst. Rapportcijfer geluk de respondenten konden in de vragenlijst d.m.v. het aankruisen van een rapportcijfer (0-10) aangeven hoe gelukkig zij zich (over het algemeen) voelen. In de tabel zijn deze cijfers samengevat tot 4 categorieën waarbij degenen die een onvoldoende gaven één categorie vormen. Zoals u kunt zien zijn vervolgens ook de voldoendes bij elkaar opgeteld om te bepalen welk percentage zich wel gelukkig voelt. 4. Leefstijl Roken Roken is de determinant die de meeste ziektelast tot gevolg heeft. Bij mensen boven de twintig jaar is een groot deel van de sterfgevallen door longkanker (86%), COPD (78%) en kanker in het hoofdhals-gebied (75-80%) te wijten aan roken. Roken is echter ook een risicofactor voor diverse andere aandoeningen, zoals coronaire hartziekten (22%), beroertes (14%) en hartfalen (10%). Ook heeft roken een hoger ziekteverzuim en zorggebruik tot gevolg (Gelder, 2007). In Nederland verliezen rokers gemiddeld 4,1 levensjaren en 4,6 gezonde levensjaren (Gelder et al., 2010). Stoppen met roken is van groot belang voor een gezonde leefstijl. Wie stopt met roken ademt geen schadelijke stoffen meer in. Dit heeft een direct effect op de hartslag en bloeddruk. Op termijn daalt ook de kans op coronaire hartziekten, op mondholte-, slokdarm- of longkanker en op een beroerte weer richting het niveau van een nooit-roker (Gelder et al., 2010). Het loont ook nog om na een leven lang roken te stoppen. Stoppen met roken na het 65e levensjaar geeft mannen 1,4 tot 2 extra levensjaren, vrouwen krijgen 2,7 tot 3,7 jaar erbij (JAMA 2002). In de vragenlijst konden de respondenten aangeven of men rookt, of men vroeger wel gerookt heeft, of men wel of niet uit een pakje/zelf gerolde sigaretten rookt en hoeveel sigaretten men per dag rookt. Alcoholgebruik Overmatig gebruik van alcohol verhoogt het risico op onder andere verschillende vormen van kanker, hart- en vaatziekten en de beschadiging van hersenen en zenuwen (Trimbos 2009). Het is daarom belangrijk om verantwoord om te gaan met alcoholgebruik.
7
In de vragenlijst wordt gevraagd welke soorten alcoholhoudende drank men in de afgelopen 12 maanden heeft gedronken. Als men aangaf geen alcohol te drinken of geen alcohol meer te drinken, werd men doorverwezen naar het volgende item. Alcoholdrinkers is vervolgens gevraagd om aan te kruisen hoe vaak per week/weekend en hoeveel glazen men drinkt. Ook is gevraagd hoe vaak men 4 of meer of 6 of meer glazen dronk in de afgelopen 6 maanden. Op basis van deze cijfers is berekend welk percentage meer dan 6 (man) of 4 (vrouw) glazen per dag drinkt en dus als ‘zware drinker’ kan worden gecategoriseerd. Als overmatige drinker kunnen worden gezien: mannen die meer dan 21 glazen per week drinken en vrouwen die meer dan 14 glazen per week drinken’. Bewegen Om een goede gezondheid te behouden wordt voor volwassenen in de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) aanbevolen om ten minste vijf dagen per week 30 minuten matig intensieve lichaamsbeweging te hebben. Met matig intensief wordt bedoeld: stevig doorwandelen, flink op de pedalen trappen of lekker actief tuinieren (Wendel-Vos & Van Gool, 2008). Onvoldoende bewegen is in Nederland jaarlijks verantwoordelijk voor naar schatting ruim 8.000 sterfgevallen (ofwel ongeveer 6% van het totaal aantal sterfgevallen) en voor een aanzienlijk deel van de patiënten met coronaire hartziekten (Wendel-Vos, 2008). Wanneer iedereen voldoende zou bewegen zou de gemiddelde levensverwachting voor alle 40-jarige Nederlanders met 0,7 jaar toenemen (WendelVos, 2008). Bovendien bevordert regelmatige lichamelijke activiteit de kwaliteit van leven. De fitnorm gaat uit van drie keer per week tenminste 20 minuten intensief bewegen. In de vragenlijst is de respondenten gevraagd naar specifieke activiteiten, waarbij men kon invullen hoeveel tijd men hieraan besteedt. Gevraagd werd naar het lopen of fietsen naar school/werk, licht, matig of zwaar inspannende werkzaamheden en lichte tot zwaar inspannende huishoudelijke werkzaamheden. Bovendien werd men gevraagd om in te vullen hoeveel tijd men besteed aan wandelen, fietsen, tuinieren, klussen of sporten in vrije tijd. Deze vragenset wordt de SQUASH genoemd (Short QUestionnaire to ASses Health enhancing physical activity) (Wendel-Vos GCW, Schuit J & Vliet L, 2002/2008). Uit de vragen is berekend welk percentage van de respondenten voldoet aan de NNGB en de fitnorm. Hierbij is rekening gehouden met de leeftijd van de respondenten. Ook is de respondenten gevraagd om zelf aan te geven hoeveel dagen per week ze tenminste 30 minuten bewegen. Daarbij werd vermeld dat lichamelijke activiteiten korter dan vijf minuten niet meetellen en dat de meegetelde activiteiten even zwaar moeten zijn als stevig doorwandelen of fietsen. Op basis hiervan is berekend of men volgens eigen inschatting voldoet aan de beweegnorm. Eetgewoonten De respondenten is gevraagd hoeveel dagen per week men gewoonlijk groente en fruit eet. Er zijn aanwijzingen dat het eten van voldoende groente en fruit het risico op chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en op diverse vormen van kanker verlaagt (Van Leent-Loenen & Van Leest, 2005). Het risico op hart- en vaatziekten wordt verkleind als dagelijks twee ons groente en twee keer fruit wordt gegeten. Het is daarnaast belangrijk om voldoende te variëren met verschillende groente- en fruitsoorten om te profiteren van alle gezonde (voedings)stoffen. 5. Sociale omgeving De sociale omgeving bestaat uit de sociale aspecten van de leefomgeving, zoals de buurt waarin men woont, sport- of hobbyclubjes waar men aan deelneemt en contact met familie en vrienden. Sociale relaties kunnen op verschillende manieren van invloed zijn op de gezondheid. Sociale relaties kunnen de sociaaleconomische positie beïnvloeden, en kunnen leiden tot een betere baan, meer inkomen, betere behuizing en betere verzorging (VNG, 2009). De gezondheid speelt daarentegen ook een rol bij het wel of niet aangaan of onderhouden van sociale relaties. Terwijl minder dan 1% van de volwassenen in Nederland op geen enkele vorm van sociale ondersteuning
8
kan rekenen, is dat bij de groep met een slechte gezondheid ongeveer 10% (VNG, 2009). Een gemis aan sociale relaties hangt samen met meer psychische ongezondheid en een ongunstiger verloop van ziekten. Afnemende sociale relaties leiden vaak tot eenzaamheid (VNG, 2009). Eenzaamheid Eenzaamheid komt onder mensen van alle leeftijden voor. Eenzaamheid wordt gedefinieerd als het negatief ervaren verschil tussen de gewenste en gerealiseerde relaties. Zowel het aantal sociale contacten als de ervaren kwaliteit van de sociale contacten zijn bepalend voor gevoelens van eenzaamheid. Mensen kunnen zich bijvoorbeeld eenzaam voelen met veel mensen om zich heen, of helemaal niet eenzaam zijn met een klein sociaal netwerk. Dit hangt af van hun eigen beoordeling van de kwaliteit van de contacten. Daarbij is ook van belang hoeveel steun zij ervaren uit hun netwerk. Langdurige eenzaamheid heeft directe gevolgen voor de kwaliteit van leven en heeft een negatieve invloed op de gezondheid (Zantinge et al., 2011). Binnen het begrip eenzaamheid kan onderscheid gemaakt worden tussen sociale en emotionele eenzaamheid. Er is sprake van sociale eenzaamheid als contacten ontbreken met mensen waarmee men bepaalde gemeenschappelijke kenmerken deelt, zoals vrienden of vriendinnen. Emotionele eenzaamheid treedt op als iemand een hechte, intieme band mist met één ander persoon, in de meeste gevallen een levenspartner. Eenzaamheid is gemeten met de eenzaamheidsschaal van ‘De Jong-Gierveld’. Dit meetinstrument bestaat uit elf uitspraken. De respondenten wordt gevraagd aan te geven in hoeverre ze het met deze uitspraken eens zijn. Voorbeelden van uitspraken zijn: ‘Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen’, ‘Ik mis gezelligheid om mij heen’ of ‘Vaak voel ik mij in de steek gelaten’. Op basis van de antwoorden op de elf uitspraken wordt een somscore berekend, die dient als maat voor eenzaamheid (de Jong-Gierveld & Kamphuis, 1994). De Jong-Gierveld 1. Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan. 2. is mis een echt goede vriend of vriendin. 3. Ik ervaar een leegte om mij heen. 4. Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. 5. Ik mis gezelligheid om mij heen. 6. In vind mijn kring van kennissen te beperkt. 7. Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. 8. Er zijn voldoende mensen met wie ik me nauw verbonden voel. 9. Ik mis mensen om mij heen. 10. Vaak voel ik me in de steek gelaten. 11. Wanneer ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht.
Contacten met buren De sociale omgeving kan de gezondheid van een persoon zowel positief als negatief beïnvloeden. Als de sociale omgeving sociale steun oplevert, heeft dit een positieve invloed op de gezondheid. Wanneer de sociale omgeving stress oplevert, heeft het een negatieve invloed op de gezondheid. Als onderdeel van de sociale omgeving, is in de vragenlijst aandacht besteed aan de buurt. Men is gevraagd naar hoe men het contact met de eigen buurt ervaart. Respondenten konden aangeven of hun buurtgenoten goed met elkaar kunnen opschieten en hoe vaak zij contact hebben met hun buren of de mensen die bij hen in de straat wonen. Bovendien is hen gevraagd of zij wel eens iets voor hun buren doen. De vraag hoe vaak men contact heeft met buren is meegenomen in de berekening van de sociale uitsluitingsindex onder de dimensie van sociale participatie. De vraag of buurtgenoten goed met elkaar kunnen opschieten valt onder de dimensie van sociale grondrechten.
9
Discriminatie De respondenten is gevraagd of zij zich wel eens gediscrimineerd voelen vanwege hun geloof, huidskleur, seksuele voorkeur of leeftijd. Ook is gevraagd of zij wel eens het gevoel hebben buiten de samenleving te staan. Ook dit item is onderdeel van de sociale uitsluitingsindex onder de dimensie van sociale grondrechten. Sociale activiteiten Het uitvoeren van hobby, verenigingsleven of andere activiteiten kan (vooral voor gepensioneerden) zin geven aan het leven. Bovendien leidt dit bijna altijd tot contacten met anderen, wat de kans op eenzaamheid zal verminderen. Ook het bijhouden van nieuws en actualiteiten en ander gebruik van media kan een gevoel van verbondenheid en contact met de wereld vergroten. In de vragenlijst is gevraagd naar de activiteiten in de vrije tijd en wat de frequentie is van deze activiteiten. Men kon hierop reageren door een vinkje te plaatsen bij de keuzes ‘(vrijwel) dagelijks’, ‘wekelijks’, ‘een paar keer per maand’, ‘één keer per maand of minder’ of ‘(vrijwel) nooit’. NB: in de vragenlijst voor Gelderland-Zuid is gevraagd naar ‘oppassen op (klein)kinderen’’, in vragenlijst voor Oost-Nederland is gevraagd naar ‘oppassen op kleinkinderen’. Sociale uitsluitingsindex De sociale uitsluitingsindex geeft een indicatie van ‘het onvermogen van bepaalde groepen of individuen om als gevolg van individuele en maatschappelijke factoren volledig deel te nemen aan het maatschappelijk leven’ (Toelichting bij Sociale Uitsluitingsindex Gezondheidsenquête, 2013). Sociale uitsluiting is een belangrijke indicator van risicogroepen op het gebied van geestelijke gezondheid. Bovendien is het een factor in het ontstaan van gezondheidsverschillen tussen groepen. De vragenset beslaat 4 dimensies: sociale participatie, materiële deprivatie, toegang tot sociale rechten en normatieve integratie. Een persoon is sociaal uitgesloten als hij of zij op meerdere dimensies uitgesloten is. De vragen zijn verspreid in de vragenlijst opgenomen. Vragen/stellingen per dimensie sociale uitsluiting Sociale participatie - Hoe vaak heeft u contact met buren of mensen die bij u in de straat wonen? - Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan. - Ik ervaar een leegte om me heen. - Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. - Ik mis gezelligheid om me heen. - Vaak voel ik mij in de steek gelaten. Materiële deprivatie - Heeft u de afgelopen 12 maanden moeite gehad om van het inkomen van uw huishouden rond te komen? - Heeft uw huishouden gewoonlijk voldoende geld om de volgende dingen te doen? - uw huis goed verwarmen - lidmaatschap van sportclub, vereniging e.d. betalen - bij vrienden of familieleden op visite gaan Sociale grondrechten - De mensen in mijn buurt kunnen in het algemeen slecht met elkaar opschieten. - Hoe tevreden bent u met uw woning - Heeft u of iemand in uw huishouden de afgelopen 12 maanden een medische behandeling of tandheelkundige behandeling nodig gehad, maar deze niet ontvangen? - Voelt u zich wel eens gediscrimineerd bijvoorbeeld vanwege uw geloof of huidskleur, uw seksuele voorkeur of uw leeftijd? Normatieve integratie - Ik geef geld aan goede doelen. - Ik doe af en toe iets voor de buren. - Ik breng glas naar de glasbak. - Werken is slechts een manier om geld te verdienen.
10
6. Mantelzorg en Vrijwilligerswerk Mantelzorg is de onbetaalde zorg die iemand geeft aan een bekende uit zijn/haar omgeving, zoals een partner, ouders, kind, buren of vrienden, als deze persoon voor langere tijd ziek, hulpbehoevend of gehandicapt is. Deze zorg kan bijvoorbeeld bestaan uit het huishouden doen, wassen en aankleden, gezelschap houden, vervoer en geldzaken regelen. Deze omschrijving is ook in de vragenlijst gebruikt. Door het ontvangen van mantelzorg kunnen ouderen vaak langer zelfstandig blijven functioneren zonder dat zij direct een beroep hoeven te doen op professionele zorg. Doordat de overheid inzet op het langer thuis laten wonen van ouderen wordt mantelzorg steeds belangrijker. Mantelzorgers zijn nodig om de steeds grotere groep ouderen op te vangen, maar ook aan de mantelzorgers moet aandacht worden besteed, zodat voorkomen kan worden dat deze mensen te zwaar belast worden en zelf hulp nodig krijgen. In tegenstelling tot vrijwilligerswerk is mantelzorg vaak geen bewuste keus. Het overkomt mensen. Zij kunnen de zorg vaak niet zomaar beëindigen. Mantelzorg geven Het is belangrijk mantelzorgers te ondersteunen in hun taak. Daarom is met deze vragenlijst in kaart gebracht hoeveel mensen mantelzorg geven, hoe lang zij dit al doen, hoeveel tijd dat per week kost en of zij zich belast voelen. Overbelasting wordt bijvoorbeeld veroorzaakt door de combinatie met een betaalde baan, het niet kunnen overdragen van de zorg en extra kosten die mantelzorg met zich meebrengt. Mantelzorgers van 65-plus verlenen vaak hulp aan hun (chronisch) zieke partners of hun zeer oude ouders. Dit type hulp is vaak langdurig van aard en intensief waardoor oudere mantelzorgers een verhoogde kans lopen op overbelasting (Zantinge et al., 2011). Mantelzorg ontvangen In de vragenlijst is gevraagd naar mantelzorg in de afgelopen 12 maanden. Men kon aangeven waaruit de mantelzorg bestond, van wie men mantelzorg ontvangt en hoeveel uur per week men hulp ontvangt. Er is specifiek gevraagd of de mantelzorger een huisgenoot is omdat dat iets zegt over de intensiteit van de hulp die nodig is om mensen zo lang mogelijk thuis kunnen laten wonen. Huiselijk geweld Huiselijk geweld is geweld dat door iemand uit de huiselijke kring wordt gepleegd. Hierbij kan het gaan om psychisch of emotioneel geweld, lichamelijk geweld, ongewenste seksuele toenadering en seksueel misbruik. Huiselijk geweld kan invloed hebben op zowel lichamelijke als psychische gezondheid. In de vragenlijst is, na een specifieke toelichting van het concept ‘huiselijk geweld’, gevraagd of men ooit slachtoffer is geweest van huiselijk geweld. Vervolgens kon men aanvinken om welke vorm van huiselijk geweld het ging en wie de dader(s) was of waren. Ook is gevraagd of het korter dan en jaar geleden, korter dan vijf jaar geleden of langer dan vijf jaar geleden was dat men hiervan slachtoffer was. Vrijwilligerswerk Vrijwilligerswerk is werk dat, in georganiseerd verband (bijvoorbeeld sportvereniging, kerkbestuur, school), wordt uitgevoerd zonder dat daar een vergoeding tegenover staat. Deze toelichting is ook gegeven in de vragenlijst waarop men kon aangeven of men dat wel of niet doet. Meestal is dit werk met een maatschappelijk doel en voor anderen. Dit kunnen allerlei taken en activiteiten zijn. Vrijwilligerswerk kan zin geven aan het leven en het brengt mensen met elkaar in contact waardoor de kans op eenzaamheid verkleind wordt.
11
7. Woning en Woonomgeving De omgeving van personen is een belangrijke factor die hun gezondheid beïnvloedt. Geluidsoverlast, milieuvervuiling, vochtige woningen en onveiligheid zijn hier voorbeelden van. De gezondheid wordt ook indirect beïnvloed door de leefomgeving en door stress of negatieve gevoelens die ontstaan door bijvoorbeeld (geluids)hinder, slaapverstoring of weinig groen in de omgeving. Daarnaast kan de omgeving juist zorgen voor een vermindering van stress en voor positieve gevoelens door bijvoorbeeld de aanwezigheid van rust en groen. Het RIVM schat dat het milieu voor ongeveer 2% tot 5% bijdraagt aan de totale ziektelast (RIVM, 2006). Preventie op dit gebied heeft dus wel degelijk zin. Tevredenheid woning De respondenten is gevraagd om hun woning een rapportcijfer te geven. Binnenmilieu Gemiddeld brengen we ongeveer 85% van onze tijd binnenshuis door, waarvan 70% in de eigen woning (Zantinge et al., 2011; Jongeneel, 2010). Ouderen brengen meer tijd binnenshuis door en hebben een minder goed afweersysteem dan jongeren. Hierdoor zal een ongezond binnenmilieu voor ouderen eerder schadelijk zijn (Zantinge et al., 2011; Jongeneel, 2010). Ventilatie is belangrijk voor de luchtkwaliteit binnenshuis. Allerlei stoffen die in het binnenmilieu vrijkomen, zoals vocht bij koken en wassen, tabaksrook en vluchtige stoffen uit meubels, kunnen zich bij onvoldoende ventilatie ophopen. De concentraties stoffen zijn binnen vaak hoger dan buiten en kunnen gezondheidsproblemen veroorzaken, zoals vermoeidheid, hoofdpijn, luchtwegklachten en hart- en vaatziekten (Zantinge et al., 2011; Jongeneel, 2010). In de vragenlijst is een vraag opgenomen naar schimmel- of vochtplekken in woon- en slaapkamer. Ook is gevraagd of het vaak te warm is in huis en of de geiser een afvoerpijp heeft of aangesloten is op een schoorsteen. Dit laatste in verband met risico’s op koolmonoxidevergiftiging indien deze gassen niet via een schoorsteen het huis verlaten. Geluids- en geurhinder Een te hoge blootstelling aan geluid vormt een belangrijk probleem voor de volksgezondheid in Nederland. De huidige geluidniveaus in onze woonomgeving veroorzaken vooral hinder en slaapverstoring en kunnen leiden tot een verminderd prestatievermogen. Ook kan blootstelling aan geluid via lichamelijke stressreacties leiden tot een verhoogde bloeddruk en hart- en vaatziekten (Passchier-Vermeer, 2005). Er is diverse wet- en regelgeving op het gebied van geluidsbelasting, onder andere gericht op het verkeer (inclusief luchtvaart) en de werkplek. Ondanks maatregelen en regelgeving is de verwachting dat geluidshinder zal blijven toenemen. Er is gevraagd naar geluidsoverlast van wegverkeer, treinverkeer, vliegverkeer, industrie en buren. Men kon invullen of men thuis hier iets van merkt en, zo ja, in hoeverre men hiervan hinder ondervindt (op een schaal van 1-10). In de vragenlijst is ook een vraag opgenomen over geurhinder van bijvoorbeeld riolering, open haard, landbouw en veeteelt of industrie. Er kan sprake zijn van stoffen die schadelijk zijn voor de gezondheid of die bepaalde gezondheidscondities kunnen verzwaren (zoals benauwdheid of astma). Subjectieve veiligheid Veiligheid en veiligheidsgevoelens kunnen een aspect zijn waardoor men minder tevreden is over de woonomgeving. Ook kan een gevoel van onveiligheid een belemmering zijn bij sociale bezigheden. Veiligheid is meer dan de afwezigheid van criminaliteit: het heeft ook te maken met het gevoel van
12
veiligheid. Objectieve en subjectieve veiligheid hangen samen met de sociale kwaliteit in een buurt. Die wordt gevormd door formele en informele sociale contacten, gevoel van verantwoordelijkheid en gevoelens van gehechtheid. De subjectieve veiligheid is van invloed op het welbevinden, het kan een oorzaak zijn van stress, slaapstoornissen, maar kan ook leiden tot hart- en vaatziekten en afnemende mobiliteit. Mensen die zich onveilig voelen, kunnen vermijdingsgedrag gaan vertonen. Iemand die zich onveilig voelt, durft de straat niet op. Dit kan leiden tot sociale uitsluiting en afhankelijkheid. In de vragenlijst is gevraagd naar het gevoel van onveiligheid overdag en ’s avonds/’s nachts. Men kon aangeven of men zich vaak, soms, zelden of nooit onveilig voelde. 8. gebruik en behoefte aan zorg en welzijnsvoorzieningen Gemeenten zijn steeds vaker verantwoordelijk voor de financiering en de organisatie van de welzijnsvoorzieningen in een gemeente. Deze trend zal in de komende jaren waarschijnlijk doorzetten. Een goed functionerend en adequaat aanbod van welzijnsvoorzieningen stelt oudere mensen niet alleen in staat om deel te blijven nemen aan maatschappelijke activiteiten. Het stelt ze ook in staat om zo lang mogelijk zo zelfstandig mogelijk te blijven wonen. Daarom is voor diverse onderwerpen aan de respondenten gevraagd of zij hulp en ondersteuning ontvangen bij de betreffende onderwerpen zoals stoppen met roken, afvallen, schulden of het geven van mantelzorg. Als men aan gaf geen hulp te ontvangen, kon worden aangevinkt of er wel behoefte is aan de betreffende hulp. Ook is de respondenten gevraagd of zij eventueel nog meer hulp zouden willen. Van enkele voorzieningen is gevraagd of men er bekend mee is, zoals sport-of bewegingsactiviteiten vanuit de gemeente, activiteiten van een buurthuis of vervoersvoorzieningen.
Conclusie Wij hopen dat u met deze toelichting de achtergrond achter de cijfers in de tabel begrijpt en dat de cijfers u ondersteunen bij het nemen van besluiten en het ondernemen van acties op aandachtsgebieden. Wanneer u benieuwd bent naar meer gezondheidscijfers verwijzen wij u naar de onderzoekers van GGD Gelderland Zuid (
[email protected]). Wanneer u meer wilt weten over de interventies die vanuit de GGD worden opgezet en uitgevoerd op bepaalde thema’s kunt u onze website raadplegen www.ggdgelderlandzuid.nl, of contact opnemen met de medewerkers van de GGD.
13
Literatuur Gobbens RJ, Luijkx KG, Wijnen-Sponselee MT, Schols JM. In search of an integral conceptual definition of frailty: opinions of experts. In: Journal of the American Medical Directors Association. 2010;11(5):338-43. Epub 2010/06/01. Jongeneel WP. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van een slechte binnenmilieukwaliteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2010. Te verkrijgen via: www.nationaalkompas.nl > Gezondheidsdeterminanten > Omgeving > Milieu > Binnenmilieu. Jong-Gierveld J de, Kamphuis F. Eenzaamheidsschaal. In: König-Zahn C, Furer JW, Tax B. Het meten van de gezondheidstoestand: beschrijving en evaluatie van vragenlijsten. 2. Lichamelijke gezondheid, Sociale gezondheid. Assen: Van Gorcum, 1994. Passchier-Vermeer W. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van geluid? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 17 mei 2005. Verkrijgbaar via:
Gezondheidsdeterminanten\ Omgeving\ Milieu\ Geluid. Pearlin LI, Schooler C. The structure of coping. In: Journal of Health and Social Behavior, 1978. nr. 19, p. 2-21. Urban Social Exclusion Research. Toelichting bij Sociale Uitsluitingsindex Gezondheidsenquête, 2013. Verweij A. Wat is de samenhang met gezondheid en zorg? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 15 april 2008. Verkrijgbaar via: Bevolking\ Huishoudens. Wendel-Vos GCW, Schuit J, Vliet L. Verkorte SQUASH, Short QUestionnaire to ASses Health enhancing physical activity. In de standaardvraagstelling “Bewegen” van de Lokale en National Monitor Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2002, 2008. Wendel-Vos GCW, Gool CH van. Wat is lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 23 september 2008. Verkrijgbaar via: Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Lichamelijke activiteit. Wendel-Vos GCW. Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van lichamelijke activiteit? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 23 september 2008. Verkrijgbaar via: Gezondheidsdeterminanten\ Leefstijl\ Lichamelijke activiteit. Zantinge EM, van der Wilk EA, van Wieren S, Schoemaker CG. Gezond ouder worden in Nederland. Bilthoven: RIVM, 2011.
14
