STICHTING PRENATALE SCREENING REGIO NIJMEGEN KWALITEITSVERSLAG 2012

STICHTING PRENATALE SCREENING REGIO NIJMEGEN KWALITEITSVERSLAG 2012

STICHTING PRENATALE SCREENING REGIO NIJMEGEN KWALITEITSVERSLAG 2012

INHOUD

1. WERKGEBIED .................................................................................................................................................. 5 2. ORGANISATIE ................................................................................................................................................. 7 Samenstelling Bestuur ............................................................................................................................................ 7 Medewerkers Bureau ............................................................................................................................................. 8 3. CONTRACTEN .................................................................................................................................................. 9 Aantal contracten met organisaties en zorgverleners ........................................................................................... 9 Gecontracteerd screeningslaboratorium................................................................................................................ 9 4. DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING/ OPLEIDING VAN CONTRACTANTEN ........................................................... 11 Opleiden/faciliteren van opleiding ....................................................................................................................... 11 Controle van deskundigheidsbevorderende activiteiten door contractanten ...................................................... 11 Overige manieren van deskundigheidsbevordering ............................................................................................. 11 5. IMPLEMENTATIE LANDELIJKE KWALITEITSEISEN EN AFSPRAKEN .................................................................... 13 Voortgang implementatie landelijke kwaliteitseisen en afspraken gemaakt in Centraal Orgaan ....................... 13 6. KWALITEITSAUDITS ....................................................................................................................................... 15 A. ECHOCENTRA ........................................................................................................................................................... 15 Organisatie audits ................................................................................................................................................ 15 Resultaten audits .................................................................................................................................................. 16 Aanvullende kwaliteitsborging ............................................................................................................................. 16 B. COUNSELING ............................................................................................................................................................ 17 C. SCREENINGSLABORATORIUM ....................................................................................................................................... 17 Aantal analyses door screeningslaboratorium ..................................................................................................... 17 Analyse door referentielab ................................................................................................................................... 17 7. UITVOERING PRENATALE SCREENING IN DE REGIO ........................................................................................ 19 Aangeleverde gegevens in Peridos ....................................................................................................................... 19 Aantal verrichtingen in 2012 en 2011 .................................................................................................................. 19 Counselingsgegevens: kenmerken deelnemers, type counseling en keuze in 2012 ............................................. 20 Combinatietest: kenmerken deelnemers en uitkomsten in 2012 en 2011 ........................................................... 21 SEO: uitkomsten in 2012 en 2011 ......................................................................................................................... 22 Zwangerschapsduur bij SEO ................................................................................................................................. 23 Vervolgtraject en resultaat bij verhoogde kans/ vermoeden aandoening in 2012 .............................................. 23 Aantal verrichtingen per uitvoerder gerelateerd aan de kwaliteitseis ................................................................. 23 NT‐metingen ......................................................................................................................................................... 25 BIJLAGE 1.

SAMENWERKINGSOVEREENKOMSTEN ....................................................................................... 27

BIJLAGE 2.

KWALITEITSVERSLAG OVER SCREENINGSLABORATORIUM VAN RIVM REFERENTIELAB ............... 31

BIJLAGE 3.

KWANTITATIEVE KWALITEITSBEOORDELING NEKPLOOIMETING: WE METEN MET TWEE MATEN 47

BIJLAGE 4.

UITVOERING PRENATALE SCREENING IN DE REGIO VOOR LANDELIJKE RAPPORTAGE ................. 53

SPN 13.293

3

SPN 13.293

4

1. WERKGEBIED De Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) is gericht op het werkgebied van de Stichting Klinisch Genetisch Centrum Nijmegen (KGCN). Prenatale diagnostiek wordt in KGCN-verband verleend. In 2011 gebeurde dat in de ziekenhuizen van Arnhem, Ede, Enschede, Nijmegen (UMC St Radboud), ’s-Hertogenbosch en Tilburg. De uitvoerders van prenatale screening in de regio van de SPN bevinden zich dan ook rondom deze ziekenhuizen.

SPN 13.293

5

SPN 13.293

6

2. ORGANISATIE

Samenstelling Bestuur Naam

Vertegen-

Relevante nevenactiviteiten

woordiger1

Dr. C.J.A.M. (Ineke) van der Burgt

KGCN

•

Klinisch geneticus, UMC St Radboud te Nijmegen

•

Opleider Klinische Genetica, UMC St Radboud te Nijmegen

voorzitter

•

Lid Commissie Ethiek UMC St Radboud

•

Lid Vereniging Klinische Genetica Nederland

•

Plaatsvervangend lid Medisch Specialisten Registratie Commissie

•

Secretaris VKGN commissie Niet Academische Klinisch Genetische Zorg

A.J.E.M. (Jeanine) van der Ven, MSc

verloskundigen

•

Medisch adviseur Stichting Noonan syndroom Nederland

•

Lid International Consortium RASopathies

•

Docent Clinical Genetics Course, Semarang, Indonesië

•

Eerste lijnsverloskundige te Velp, maatschapslid

•

Echoscopiste in dienst van Espérance, verloskundig centrum Arnhem

secretaris en penningmeester

•

Verloskundig onderzoeker Triple P studie in dienst van AMC medical research

•

Lid beroepsgenoot Centraal Tuchtcollege

•

Lid Klankbordgroep prenatale screening KNOV

•

Bestuurslid Coöperatie SABEL (Samenwerking Binnen de Eerste Lijn)

•

Lid werkgroep onderzoek RIVM als afgevaardigde van KNOV

•

Voorzitter bestuur Espérance, verloskundig centrum Arnhem

E.C. (Dineke) BokkersVisscher Prof. dr. J.G.M. (John) van Vugt

verloskundigen

gynaecologen

•

Verloskundige, Verloskundigen Barneveld te Barneveld

•

Senior screeningsechoscopist, FARA te Ede

•

Bestuursvoorzitter, FARA

•

Gynaecoloog, hoofd PNDT, UMC St Radboud te Nijmegen

•

Voorzitter Netwerk Prenatale Diagnostiek Nijmegen

•

Bestuurslid Algemeen Bestuur Stichting Klinische Genetica Nijmegen

Drs. A.P. (Addy) Drogtrop

gynaecologen

• •

Gynaecoloog, TweeSteden ziekenhuis te Tilburg Bestuurslid NVOG werkgroep Prenatale Diagnostiek

tot 18-09-2012: Dr. D. (Darryl) Telting

klinisch chemici

•

Klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Lab, Rijnstate te Arnhem

•

Bestuurslid, Algemeen bestuur, Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde

vanaf 18-09-2012: Dr. P.M.W. (Pim) Janssens

•

Vakdeskundige (auditor), CCKL - Raad voor Accreditatie

•

Klinisch chemicus, Klinisch Chemisch en Hematologisch Lab, Rijnstate te Arnhem

•

Bestuurslid Landelijk Hemo- en biovigilantie Bureau TRIP, Den Haag, voorzitter Medische advieskamer Biovigilantie.

•

Lid Landelijk Platform screeningslaboratoria eerste trimesterscreening

•

Voorzitter Nederlands-Belgische Vereniging voor Kunstmatige Inseminatie (NBVKI); tevens voorzitter SIG Gameetdonatie Dutch Society of Reproductive Medicine (DSRM)

1

Persoon vertegenwoordigt onderstaande beroepsgroep in het bestuur. Tenminste een van de twee gynaecologen dient afkomstig te zijn uit 3e lijn/ NPDN.

SPN 13.293

7

Medewerkers Bureau Naam Dr. ir. A.M. (Annette) Stolwijk

Functie Directeur

Dr. A.N.J.A. (Akosua) de Groot

Deskundigen prenatale screening

Prof. dr. J.M.G. (John) van Vugt C.J.M. (Caroline) Adriaanse Dr. M.M. (Marijn) Brouwers I.M. (Inge) Verhoogt, MSc M.J. (Riet) Vreuls M.J. (Marion) van den Heuvel 1

Beleidsmedewerker Informatiebeheerder Secretaresses

Fte1 tot april 2012 0,4 fte, vanaf april 2012 0,8 fte 0,4 fte 0,1 0,1 0,8 0,9 0,9 0,6

fte fte fte fte fte fte

de deskundigen prenatale screening zijn gedetacheerd vanuit de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het UMC St Radboud, de overigen vanuit de afdeling Genetica van het UMC St Radboud

Daarnaast zijn GUO-echoscopisten op afroep werkzaam bij de SPN voor de beoordeling van de NTbeelden en de SEO-beelden: •

voor SEO

A. (Anette) Beverdam

GUO-echoscopist in Nijmegen

•

voor NT en SEO

D. (Dagmar) de Bruijn

GUO-echoscopist in Nijmegen

•

voor SEO

S. (Saskia) Doevendans

GUO-echoscopist in Tilburg

•

voor SEO

A. (Aynur) Katalanc

GUO-echoscopist in Enschede

•

voor SEO

S. (Sacha) Neter

GUO-echoscopist in Tilburg

Bovendien faciliteert de SPN de aanstelling van twee onderzoekers voor het ontwikkelen van een veelbelovende screeningstest, en de aanstelling van 0,1 fte echoscopist voor hands-on training SEO en NT.

SPN 13.293

8

3. CONTRACTEN Aantal contracten met organisaties en zorgverleners Type contract

Counseling SEO NT 1

Aantal samenwerkingsovereenkomsten (organisaties)1 101 25 20

Aantal kwaliteitsovereenkomsten (personen) 476 97 55

Voor gecontracteerde organisaties zie bijlage 1

Gecontracteerd screeningslaboratorium Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium, Rijnstate Arnhem.

SPN 13.293

9

SPN 13.293

10

4. DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING/ OPLEIDING VAN CONTRACTANTEN Opleiden/faciliteren van opleiding Naam scholing Cursus Beeldopslag SEO

Doelgroep SEO-echoscopisten

Themaspecifieke cursus SEO-beeldopslag: centraal zenuwstelsel en rug Hands-on trainingen NT en/of SEO door afdeling Prenatale Diagnostiek van het UMC St Radboud

SEO-echoscopisten NT- en SEO-echoscopisten

Toelichting In 2012 hebben 8 cursisten hieraan deelgenomen. In december 2012 gestart. In december 2011 gestart. In 2011 en 2012 hebben 28 echoscopisten deelgenomen.

Controle van deskundigheidsbevorderende activiteiten door contractanten Type contractant Counselor Echoscopist

Wijze van controle deskundigheidsbevordering Toets op randvoorwaarden counseling: o.a. getoetst op gevolgd hebben van bijscholing over counseling trisomie 13 en 18. Tijdens kwaliteitsaudit echocentra toetsing of tenminste 6 accreditatiepunten per jaar zijn behaald bij voor dit kader relevante bijscholing.

Overige manieren van deskundigheidsbevordering • • •

Aantal nieuwsbrieven: 3 Website: www.spn-regionijmegen.nl Regionale bijeenkomst: SPN lustrumsymposium op 8 maart 2012

SPN 13.293

11

SPN 13.293

12

5. IMPLEMENTATIE LANDELIJKE KWALITEITSEISEN EN AFSPRAKEN Voortgang implementatie landelijke kwaliteitseisen en afspraken gemaakt in Centraal Orgaan Kwaliteitseis –

Wijze van implementatie

wijziging Algemene kwaliteits-

Tijdens de kwaliteitsaudits bij de echocentra worden de aantallen getoetst.

eisen echoscopisten -

Het aantal NT-metingen per echoscopist wordt bovendien jaarlijks getoetst in

Het vereiste aantal

samenhang met de meest recente beeldbeoordeling. In 2012 is dit gedaan met de

verrichtingen

metingen van 2011 (peildatum 1-11-2012), in 2013 met de metingen in 2012 (peildatum 1-6-2013).

Kwaliteitseisen werk-

In de SPN-nieuwsbrief (okt. 2012) zijn de nieuwe eisen bekend gemaakt.

omgeving - Eisen aan

Tijdens de kwaliteitsaudits bij de echocentra worden deze getoetst.

de beeldopslag

Tevens zijn cursussen aangeboden ter bevordering van de kwaliteit van de beeldopslag.

Kwaliteitsbeoordeling

In de SPN-nieuwsbrief (okt. 2012) zijn de afspraken bekend gemaakt.

Foetale Nekplooimeting

Jaarlijkse kwaliteitsbeoordeling per echoscopist vindt plaats op basis van het aantal

(NT) - Nieuw richting-

NT-metingen, de mediane MoM NT en de meest recente beeldbeoordeling. In 2012 is

gevend document

dit gedaan met de metingen van 2011 (peildatum 1-11-2012), in 2013 met de metingen in 2012 (peildatum 1-6-2013). De echocentra hebben een overzicht gekregen van de beoordelingen van de echoscopisten die in dat echocentrum werken. Zo nodig heeft dit als consequentie het ontbinden van de kwaliteitsovereenkomst.

Posttestcounseling na

In de SPN-nieuwsbrief (okt. 2011) zijn de afspraken bekend gemaakt.

combinatietest -

Counselingspraktijken zijn getoetst op de randvoorwaarden voor counseling. Deze

Verwijzen voor

afspraak vormde een van de items waarop getoetst is. Zonodig is dat in het rapport

counseling in PND-

over deze toets gemeld als verbeterpunt voor de praktijken voor counseling. In de

centrum

SPN-nieuwsbrief van okt. 2012 is deze afspraak nogmaals vermeld, omdat dit bij veel praktijken een verbeterpunt was bij de toets op randvoorwaarden.

Instellingen kansbepa-

In de SPN-nieuwsbrief (dec. 2011) zijn de afspraken bekend gemaakt over IVF en

lingssoftware LC/Elipse

roken.

- Nieuwe instellingen

De aanpassing van LC Elipse is door het screeningslaboratorium uitgevoerd.

voor IVF/ICSI, roken en berekening zwangerschapsduur op basis van CRL Afspraak in Centraal

Wijze van implementatie

Orgaan vergaderdatum CRL ten tijde van NT-

In de SPN-nieuwsbrief (dec. 2011) zijn de afspraken bekend gemaakt.

meting is leidend bij zwangerschapsdatering – 24-11-2011 Termijn bloedafname

In de SPN-bestuursvergadering van 27-9-2011 is door de klinisch chemicus van het

voor combinatietest

screeningslab gemeld dat met de nieuwe berekeningssoftware vanaf 1 april 2011 ook

ongewijzigd; bij 8

vanaf week 8 de kansberekening gedaan kan worden. De vergadering ontraadde het

weken niet toegestaan

screeningslab vooralsnog om deze vroege kansberekening uit te voeren. De SPN

– 24-11-2011

heeft dit vervolgens aangekaart bij het Centrum voor Bevolkingsonderzoek voor verdere bespreking. Op 18 oktober 2011 is met het laboratorium besproken dat, indien serum in week 8 aangeboden wordt, het bepaald wordt én gevraagd wordt om opnieuw bloed af te nemen. De informatie zou gebruikt kunnen worden voor een validatiestudie. Het SPN-Bestuur is tijdens de vergadering van 15-11-2011 hierover geïnformeerd via een verslag van dit overleg.

Aandacht voor

In de SPN-nieuwsbrief (okt. 2012) is hierover reeds informatie gegeven. In de SPN-

verwijzen voor SEO bij

nieuwsbrief (maart 2013) is hier nogmaals op gewezen.

medische indicatie voor GUO – 29-11-2012

SPN 13.293

13

SPN 13.293

14

6. KWALITEITSAUDITS A. Echocentra Organisatie audits •

Samenstelling auditteam: Het auditteam van de SPN bestaat uit minimaal twee personen, onder wie een vaste voorzitter en een notulist. Afhankelijk van het te visiteren centrum zijn vanuit de SPN bij de visitatie aanwezig: deskundige prenatale screening, tevens voorzitter, tweede deskundige prenatale screening (perinatoloog of GUO-echoscopist uit UMC St Radboud), beleidsmedewerker of secretaresse. Het team voldoet daarmee aan de landelijke afspraak over de samenstelling van het auditteam (2 à 3 personen, waarvan tenminste 1 deskundig is ten aanzien van maken van echo’s).

•

Werkwijze audit: De kwaliteitsaudit bij de echocentra voldoet aan het landelijke format. In aanvulling op de landelijk vastgestelde onderwerpen van de kwaliteitsaudit geeft de SPN ook aandacht aan cliënttevredenheid. Cliënten van de echocentra vragen we daarvoor een vragenlijst in te vullen. Tabel: Kwaliteitsaudits echocentra huidige ronde Plaats

Organisatie

Datum

Almelo

Inzicht, verloskundig coöperatief Almelo U.A.

Almelo

ZGT locatie Almelo

Arnhem

Espérance, Verloskundig Centrum Arnhem BV

9-mei-11

Beugen

Prenataal Screenings centrum de Maasheggen

13-feb-12

Doetinchem

Verloskundig Echocentrum Slingeland (VES)

20-mrt-12

Ede

Coöperatie FARA U.A.

14-jun-11

Enschede

Echo, praktijk voor verloskundige echografie

4-sep-12

Enschede

Medisch Spectrum Twente

4-dec-12

Helmond

Prenataal Screenings Centrum de Peel

Hengelo

Verloskundigsamenwerkingsverband "Rondom"

Hengelo

ZGT locatie Hengelo

Nijmegen

Verloskundig Centrum Nijmegen

Nijmegen

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

Nijmegen

UMC St Radboud

16-apr-13

Nijverdal

Verloskundigcentrum Zwanger & Zo

17-apr-12

Oldenzaal

Verloskundigenpraktijk Oldenzaal, Dinkelland e.o.

10-okt-11

Rijssen

Echocentrum Rijssen/Holten

17-apr-12

's-Hertogenbosch

Jeroen Bosch Ziekenhuis

19-mrt-13

Tilburg

TweeSteden ziekenhuis

28-jun-11

Tilburg

St. Elisabeth ziekenhuis

24-jan-12

Uden

Diagnostisch Centrum Bernhoven (DCB)

13-sep-11

Varsseveld

EVA, Verloskundig Centrum Achterhoek

22-nov-11

Winterswijk

Streekziekenhuis Koningin Beatrix

22-nov-11

Zevenaar

Verloskundig Echoscreeningscentrum Zevenaar (VEZ)

20-mrt-12

Zutphen

Verloskundig Centrum Zutphen e.o.

visitatie

1

4-sep-12 n.v.t.1

9-okt-12 10-okt-11 4-dec-12 31-mei-11 3-nov-11

5-jun-12

contract als echocentrum ontbonden per 1-6-2012

SPN 13.293

15

Resultaten audits Ter bescherming van de privacy van de echocentra zijn in dit verslag geen resultaten van de kwaliteitsaudits vermeld, noch is de doorlooptijd vermeld tussen rapport van de audit en het moment van afhandeling van alle verbeterpunten. Deze informatie zal vermeld worden in het rapport over 2013 als de tweede ronde kwaliteitsaudits is afgerond. Aanvullende kwaliteitsborging Wijze van

Toelichting

kwaliteitsborging Kwaliteitsbeoordeling

De kwaliteit van de NT-metingen van elke echoscopist is beoordeeld aan de hand van de

NT-echoscopist

meest recente beoordeling van de kwaliteit van drie casus NT-beelden en analyse van NTmetingen over 2011 (aantal en mediane MoM). De NT-echoscopist dient jaarlijks beelden te laten beoordelen door de SPN of een andere deskundige organisatie zoals de Fetal Medical Foundation (FMF). De kwalitatieve beoordeling van de NT-meting door de SPN wordt verricht door een onafhankelijke deskundige. Indien de SPN-beoordelaar de beelden onvoldoende vindt, dan dient de echoscopist binnen 3 maanden nieuwe beelden op te sturen ter beoordeling. Indien deze beelden opnieuw als onvoldoende worden beoordeeld, ontbindt de SPN de kwaliteitsovereenkomst voor het maken van NT-beelden met de echoscopist. Een vergelijkbare procedure volgt de SPN bij beoordelingen door de FMF. De kwaliteitsbeoordeling, op basis van de NT-metingen in 2011 en de meest recente beeldbeoordeling op peildatum 1-11-2012, is per echocentrum teruggerapporteerd. Op basis van deze kwaliteitsbeoordeling is, in overleg met de echoscopist en het echocentrum, de NT-kwaliteitsovereenkomst van één echoscopist ontbonden, vanwege de onmogelijkheid om voldoende NT-metingen te verrichten.

SPN-monitor:

In 2012 is de SPN gestart met de voorbereidingen voor de rapportage van gegevens over

terugrapportage

de uitvoering van de prenatale screening in 2010 en 2011 voor elk echocentrum,

gegevens

gespiegeld aan de regionale cijfers.

SPN 13.293

16

B. Counseling Wijze van

Toelichting

kwaliteitsborging Kwaliteitsaudit

In 2012 was bij geen van de 101 praktijken voor counseling een audit op indicatie nodig. Indien een organisatie zowel een contract als echocentrum als praktijk voor counseling heeft, dan krijgt de praktijk voor counseling tegelijkertijd met het echocentrum een audit. In 2012 zijn 12 echocentra gevisiteerd, waarvan 7 met hun praktijken voor counseling.

Toets op

In het najaar van 2011 is de SPN gestart met een toets op randvoorwaarden bij praktijken

randvoorwaarden

voor counseling. Getoetst zijn aspecten die zijn vastgelegd in de landelijke kwaliteitseisen voor de counseling over prenatale screening en in het samenwerkingscontract tussen de SPN en de praktijk voor counseling. De toets gaat over contracten, opleiding van counselors,

gegevensaanlevering,

uitvoering

van

de

counseling

en

ketenzorg.

De

praktijken voor counseling die binnen dezelfde organisatie vallen als een echocentrum zijn hiervoor niet benaderd, omdat zij tegelijkertijd met het echocentrum geauditeerd zijn. In juni 2012 hebben de overige 83 praktijken een rapport gekregen over de bevindingen bij de toets op randvoorwaarden. Hun antwoorden zijn gespiegeld aan de landelijke afspraken. Zo nodig zijn verbeterpunten geformuleerd. Er waren 47 praktijken die verbeterpunten hadden bij de kwaliteitsovereenkomsten of bij bijscholing. In december 2012 hebben deze praktijken een terugrapportage gekregen over de afhandeling van deze verbeterpunten: bij 12 praktijken waren deze voldoende afgehandeld. De overige 35 praktijken kregen de opdracht om de punten binnen 3 maanden af te handelen. Monitor

Op landelijk niveau is in de zomer van 2011 onderzoek gedaan naar de mate waarin

geïnformeerde

zwangeren een goed geïnformeerde keuze maken over deelname aan prenatale screening.

besluitvorming

Deze monitoring is uitgevoerd door de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Erasmus MC Rotterdam in opdracht van het Centrum voor Bevolkingsonderzoek. Tijdens drie meetweken in juni hebben counselors in de SPN-regio vragenlijsten uitgereikt aan zwangeren. In september hebben een aantal praktijken ook nog vragenlijsten uitgereikt. In de regio van de SPN is er goed deelgenomen aan dit onderzoek. In totaal hebben 86 van de 99 praktijken voor counseling meegedaan: 74 verloskundige praktijken en 12 ziekenhuizen. Er is sprake van geïnformeerde besluitvorming als een zwangere besluit om wel of niet deel te nemen aan de prenatale screening conform haar attitude én als er sprake is van voldoende kennis over de screeningstest. Van "voldoende kennis" is sprake als er meer dan 50% van de kennisvragen correct is beantwoord. In de SPN-regio had 22% van de zwangeren onvoldoende kennis over de screening op downsyndroom en 13% onvoldoende kennis over het SEO. Er waren nauwelijks verschillen tussen de zwangeren die zijn gecounseld in verloskundige praktijken en in de ziekenhuizen. De SPN heeft deze resultaten en die van de eigen praktijk aan elke praktijk voor counseling teruggerapporteerd.

SPN-monitor:

In 2012 is de SPN gestart met de voorbereidingen voor de rapportage van gegevens over

terugrapportage

de uitvoering van de prenatale screening in 2010 en 2011 voor elke counselingspraktijk,

gegevens

gespiegeld aan de regionale cijfers.

C. Screeningslaboratorium Aantal analyses door screeningslaboratorium In 2012 heeft het screeningslaboratorium 6.811 analyse verricht voor de combinatietest. Analyse door referentielab Het screeningslaboratorium maakt deel uit van het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium van het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem. Het referentielaboratorium van het RIVM analyseerde de gegevens over 2012 van het screeningslaboratorium in het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem (zie bijlage 2). Het RIVM rapporteerde dat de MoM PAPP-A laag en de MoM ßhCG en de MoM NT hoog SPN 13.293

17

waren. Het screeningslaboratorium berekent bij 38% van de combinatietesten de kansen; de overige kansen worden berekend door de echocentra. Het percentage hoog risico-uitslagen bij de berekeningen door het screeningslaboratorium was 0,9% hoger dan in 2011. Dit is een klein verschil en dit verschil kan ook uit biologische variatie verklaard worden. Uit de periodieke bespreking van de kwaliteit in 2012 (waaronder de resultaten uit het UK-NEQAS programma) waren bovengenoemde afwijkingen niet naar voren gekomen. Er is ook zeker geen sprake van een ernstig kwaliteitsprobleem. De hier geconstateerde afwijkingen verdienen wel aandacht. Het RIVM-referentielaboratorium heeft voorgesteld om op korte termijn de MoM’s te monitoren. Er heeft een bijstelling van de mediaanberekening plaatsgevonden, welke is gevalideerd. Inmiddels is regelmatige monitoring ingesteld door het RIVM voor kwaliteitsborging van onder meer de MoM’s.

SPN 13.293

18

7. UITVOERING PRENATALE SCREENING IN DE REGIO Aangeleverde gegevens in Peridos Type contract Counseling

Praktijken die gegevens aanleverden in Peridos Aantal % 97 (van 101) 95%

SEO

24 (van 25)

96%

NT

19 (van 20)

95%

Toelichting bij praktijken die geen gegevens aanleverden Betrof: • 1 ziekenhuis waar de Excel-export via Astraia niet goed functioneerde • 1 verloskundige praktijk waarvan begin 2013 het samenwerkingscontract is ontbonden • 1 verloskundige praktijk waarvan in februari 2012 het samenwerkingscontract is ontbonden • 1 echocentrum met een samenwerkingscontract voor counseling waar niet gecounseld is Betrof 1 ziekenhuis waar de Excel-export via Mosos niet goed functioneerde Betrof 1 ziekenhuis waar de Excel-export via Mosos niet goed functioneerde

Toelichting bij de gegevensaanlevering aan Peridos in 2012: • De gegevensaanlevering aan Peridos verliep in 2012 over het algemeen beter dan in 2011. Een aantal praktijken die in 2011 nog handmatig registreerden, leverde in 2012 via een digitaal cliëntenregistratiesysteem gegevens aan. Daarnaast nam de volledigheid en kwaliteit van de data aanzienlijk toe ten opzichte van 2011. • De SPN heeft counselingspraktijken en echocentra op diverse momenten gevraagd om gegevens aan te leveren. In oktober 2012 en maart 2013 zijn via algemene mailingen alle contractanten opgeroepen om gegevens naar Peridos te exporteren. Indien nodig zijn herinneringen verstuurd. De gegevensaanlevering aan Peridos is bovendien herhaaldelijk in de SPN-nieuwsbrief aan bod gekomen. Bijna alle contractanten leverden hierdoor tijdig registratiegegevens aan. • Eén ziekenhuis leverde geen screeningsgegevens aan omdat de Excel-export via Mosos niet goed functioneerde. Een ander ziekenhuis leverde via Mosos wel gegevens aan, maar ook hier speelden verschillende problemen, waardoor gegevens niet geïmporteerd konden worden in Peridos. • Helaas was het in 2012 nog steeds niet mogelijk om via Onatal SEO-gegevens aan te leveren; drie echocentra leverden daarom handmatig geregistreerde gegevens aan. • Het laboratorium kon in 2012 nog geen gegevens aanleveren aan Peridos en stuurde de SPN daarom rechtstreeks de registratiegegevens. Aantal verrichtingen in 2012 en 2011 Verrichting Counseling over combinatietest Counseling over SEO Gecounselde zwangeren Combinatietest2 SEO2

2012 21.391 21.692 25.515 6.811 24.680

1

volgens gegevens beschikbaar in Peridos in augustus 2013 (onvolledig)

2

aantal foetus waarbij combinatietest/SEO is verricht

SPN 13.293

2011 17.0921 17.0551 20.8521 6.604 25.678

19

Gegevens zijn gebaseerd op: • Counseling: gegevens geïmporteerd in Peridos. • Combinatietest: Excelbestanden aangeleverd aan Peridos en een databestand aangeleverd door het screeningslaboratorium. • SEO: Excelbestanden aangeleverd aan Peridos, soms aangevuld met cijfers verstrekt door het echocentrum ten behoeve van de afdracht van het SEO-opslagtarief. Toelichting en interpretatie: • De counselingsgegevens in Peridos over 2012 zijn duidelijk veel vollediger dan de counselingsgegevens die over 2011 beschikbaar waren. • Op basis van het aantal verrichte SEO’s in 2012 (24.680) en de aanname dat 90% van de zwangeren in aanmerking komt en kiest voor SEO, verwachten we dat in werkelijkheid zo’n 27.500 zwangeren zijn gecounseld in de SPN-regio. Er lijken dus nog ongeveer 2.000 zwangeren (7%) in Peridos te ontbreken. • Ten opzichte van het vorige jaar lijkt het aantal verrichtte SEO’s opnieuw met zo’n 4% te zijn afgenomen (van 25.678 naar 24.680); in 2011 constateerden we eenzelfde afname ten opzichte van 2010. In zowel 2012 als 2011 nam het totaal aantal geboortes in Nederland af met 2,3% (www.cbs.nl). Counselingsgegevens: kenmerken deelnemers, type counseling en keuze in 2012

Aantal gecounselde zwangeren < 36 jaar1 ≥ 36 jaar1 totaal aantal zwangerschappen Counseling over: combinatietest SEO onbekend Keuze combinatietest: ja < 36 jaar1 ≥ 36 jaar1 nee onbekend wens invasieve diagnostiek (geen combinatietest) Keuze SEO: ja nee onbekend 1

2012 25.515 22.891 2.909 25.800 21.391 21.692 944 5.836 4.514 1.322 14.468 1.087 366

27% 24% 52% 68% 5% 1%

19.750 1.281 661

91% 6% 3%

leeftijd zwangere bij een zwangerschapsduur van 18 weken

Toelichting en interpretatie: • Het percentage zwangeren van 36 jaar of ouder (11%) lijkt opmerkelijk laag; in Nederland was 23% van de vrouwen met een levendgeborene in 2012 35 jaar of ouder (www.cbs.nl). • In de SPN-regio counselen sommige praktijken in 1 gesprek en andere praktijken in 2 gesprekken. Bij het counselen in 2 gesprekken vergeet men gemakkelijk een van beide gesprekken te registreren; in werkelijkheid zullen de aantallen counselingsgesprekken over de combinatietest (21.391) en over het SEO (21.692) daarom hoger liggen. • In Peridos zal een groep zwangeren ontbreken die niet wenste deel te nemen aan prenatale screening, aangezien men in dat geval niet impliciet toestemming geeft voor gegevensaanlevering aan Peridos. De percentages zwangeren die kozen voor een combinatietest (27%) en SEO (91%) zullen daarom in werkelijkheid lager liggen.

SPN 13.293

20

Combinatietest: kenmerken deelnemers en uitkomsten in 2012 en 2011

FMF/Astraia Aantal1 % Leeftijd zwangere < 36 jaar ≥ 36 jaar Verhoogde kans: T21 T13 T18 T21/T13/T18 Totaal

2012 LC Elipse Aantal %

Totaal Aantal

%

2011 Totaal Aantal

%

3.078 1.018

75% 25%

2.101 615

77% 23%

5.178 1.633

76% 24%

4.898 1.706

74% 26%

315 57 78 338 4.096

7,7% 1,4% 1,9% 8,3%

180 27 32 185 2.715

6,6% 1,0% 1,2% 6,8%

495 84 110 523 6.811

7,3% 1,2% 1,6% 7,7%

488 58 87 450 6.6042

7,4% 7,5%3 1,0%3 1,5%3

1

aantal foetus 3413 (52%) via FMF/Astraia en 3191 (48%) via LC Elipse 3 in 2011 zijn bij 5.637 foetus de kans op T13/T18 berekend 2

Toelichting en interpretatie: • De combinatietesten die in 2012 zijn uitgevoerd betroffen in totaal 6.692 zwangerschappen en 6.811 foetus. Bij 520 zwangerschappen was er sprake van een verhoogde kans. Zeven keer betrof het een tweelingzwangerschap (waarvan 1 monochoriaal ); bij 3 tweelingzwangerschappen hadden beide foetus een verhoogde kansuitslag; bij de andere 4 tweelingzwangerschappen 1 van beide foetus. • Het percentage met een verhoogde kans bij de combinatietest in 2012 is niet erg veranderd ten opzichte van 2011. • Net zoals in 2011 ligt in 2012 het percentage verhoogde kansuitslagen bij de kansberekeningen met FMF/Astraia (echocentra) iets hoger dan bij de kansberekeningen met LC-Elipse (screeningslaboratorium) (zie ook SPN Kwaliteitsverslag 2011). Het iets grotere aandeel zwangeren in de leeftijdsgroep ≥ 36 jaar is een mogelijke oorzaak voor het hogere percentage verhoogde kansuitslagen bij de methode FMF/Astraia, hoewel figuur 1 laat zien dat het verschil in leeftijdsverdeling van de zwangeren tussen beide kansberekeningsmethoden minimaal is. Bovendien zien we ook binnen de leeftijdsgroepen een verband tussen de kansberekeningsmethode en het percentage verhoogde kansuitslagen. • In de groep LC Elipse waren twee echocentra met een afwijkend laag percentage verhoogde kansuitslagen: zie figuur 2. Bij één echocentrum kan dit lage percentage mogelijk verklaard worden door de wijze waarop de NT-meting is verricht in 2012 (lage mediane MoM); bij het andere echocentrum niet. Het uitsluiten van beide echocentra veranderde het verschil in percentage verhoogde kansen tussen FMF/Astraia en LC Elipse op regioniveau nauwelijks. • De hogere referentiecurve van de FMF-module in Astraia (figuur 3) en de in het algemeen lagere mediane MoMs van echoscopisten die via FMF/Astraia de kans berekenen (figuur 4) zouden logischerwijs resulteren in een lager percentage verhoogde kansuitslagen vergeleken met LCElipse, en bieden dus geen verklaring voor het feit dat dit percentage juist hoger ligt. • Verschillen in de algoritmes voor de kansberekening tussen FMF/Astraia en LC-Elipse zouden wellicht wel een verklaring kunnen bieden (zie Koster et al., J. Perinat. Med. 2012 40(3):259). Dit is echter lastig vast te stellen omdat de SPN geen inzicht heeft in beide algoritmes.

SPN 13.293

21

% kansberekeningen

10% 8% 6% 4% 2% 0% 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 leeftijd zwangere

FMF/astraia

LC Elipse

Figuur 1: Vergelijking leeftijd zwangere met kansbepaling via FMF/Astraia of via LC-Elipse (2012)

% verhoogde kans T21/13/18

14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

% zwangeren >= 36 jaar FMF

LC Elipse

Gemiddelde SPN-regio

Figuur 2: Percentage verhoogde kans T21/13/18 uitgezet tegen het percentage zwangeren ≥36 jaar per echocentrum (2012) SEO: uitkomsten in 2012 en 2011 Uitkomsten SEO Aantal SEO • Vermoeden NBD • Vermoeden overige2 aandoening 1

9 898

2012 %1 0,04% 4%

Aantal 13 765

2011 % 0,05% 3%

Noemer voor berekening van de percentages is 23.337; dit is het totale aantal unieke foetus waarbij een SEO is verricht volgens de gegevens aangeleverd via de Excel-export.

2

In 2012 is de conclusie van het SEO niet altijd uniform geregistreerd. Veel echocentra hanteerden de term ‘verwijzing’. Deze is in Peridos en voor de huidige rapportage geclassificeerd als ‘verdenking afwijking’. Soms zal dit niet accuraat zijn.

Toelichting en interpretatie: • Het percentage foetus met een verdenking op afwijkingen bij het SEO verschilt niet erg met vorig jaar. • In 2012 is 351 keer een vervolgonderzoek voor herbeoordeling van het pyelum uitgevoerd, waarbij 20 keer een verwijzing en/of een vermoeden op een afwijking is geregistreerd.

SPN 13.293

22

Zwangerschapsduur bij SEO Zwangerschapduur bij SEO (primair onderzoek) • < week 17 • week 17 • week 18 • week 19 • week 20 • week 21 • week 22 • week 23 • > week 23 1

n1

2012 % 21 3 25 379 6.999 13.297 2.231 198 139

0,1% 0,0% 0,1% 1,6% 30,0% 57,0% 9,6% 0,8% 0,6%

bij 45 primaire SEO’s was de zwangerschapsduur onbekend.

Toelichting en interpretatie: • Ruim 98% van de primaire SEO’s is verricht tussen 18 en 22 weken zwangerschap, conform de landelijke kwaliteitseisen. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd bij een termijn van 20 of 21 weken. • Incidenteel kan vanwege een hoog BMI besloten zijn om alvast vroeg in de zwangerschap een echoscopisch onderzoek te verrichten. • Incidenteel is een late SEO uitgevoerd, doordat een zwangere zich laat in de zwangerschap voor het eerst meldt bij een verloskundig zorgverlener. • Bij andere zeer vroege en late SEO’s is er waarschijnlijk sprake van een invoerfout. Bovendien is mogelijk een enkele keer het echoscopisch onderzoek onterecht geclassificeerd als een primaire SEO. Of de verwijzing voor het SEO door counselors en/of de planning van het SEO in echocentra verbeterd zou moeten worden, kan daarom niet goed beoordeeld worden.

Vervolgtraject en resultaat bij verhoogde kans/ vermoeden aandoening in 2012 Er zijn helaas geen gegevens beschikbaar over het vervolgtraject bij een verhoogde kans/vermoeden op afwijkingen, omdat de (satelliet)centra voor prenatale diagnostiek nog geen mogelijkheid hebben om gegevens uit te wisselen met Peridos.

Aantal verrichtingen per uitvoerder gerelateerd aan de kwaliteitseis Type zorgverlener

Toelichting

Kwaliteiteis t.a.v. aantal verrichtingen per jaar Aantal (%) zorgverleners dat voldoet aan deze kwaliteitseis Counselor kwaliteitseis: 50 counselingsgesprekken

− 46 Counselors waren wel geregistreerd bij een counselingspraktijk in de SPNregio, maar hebben volgens de aangeleverde gegevens niet gecounseld in 2012. − Bij de 4 counselingspraktijken die geen gegevens aanleverden waren in totaal

273 (64%) van de 424 counselors die volgens de

10 counselors werkzaam. Van hen is onbekend of zij voldeden aan de kwaliteitseis van 50 gesprekken per jaar.

aangeleverde registratie-

− Een laag aantal counselingsgesprekken kan soms verklaard worden doordat

gegevens actief waren als

men slechts een gedeelte van 2012 werkzaam was of ook buiten de SPN-

counselor in 2012, voldoen aan de kwaliteitseis

regio counselde. − Daarnaast zullen ontbrekende gegevens in Peridos bij een aantal counselors hebben geleid tot een onderschatting van het aantal gevoerde counselingsgesprekken. − Dat houdt onverlet dat een aanzienlijk aantal counselors niet aan de kwaliteitseis van minimaal 50 gesprekken lijkt te voldoen.

SPN 13.293

23

Type zorgverlener

Toelichting

Kwaliteiteis t.a.v. aantal verrichtingen per jaar Aantal (%) zorgverleners dat voldoet aan deze kwaliteitseis SEO-echoscopist

Er zijn 13 SEO-echoscopisten buiten beschouwing gelaten die in 2012 geen

Kwaliteitseis:

SEO’s maakten (voornamelijk GUO-echoscopisten en enkele SEO-echoscopisten

ervaren 150 SEO;

die gestopt zijn).

starter 250 SEO Veertien ervaren echoscopisten maakten < 150 SEO’s in de SPN-regio: 70 van de 72 (97%) ervaren

− 2 echoscopisten zijn gestopt.

echoscopisten voldoen aan

− 8 zijn GUO-echoscopisten.

deze kwaliteitseis

− 2 echoscopisten waren in 2012 langdurig afwezig. − 2 echoscopisten maakten buiten de SPN-regio voldoende SEO’s.

9 van de 12 (75%) startende echoscopisten voldoen aan

De 3 startende echoscopisten die minder dan 250 SEO’s maakten, zijn:

deze kwaliteitseis

− 1 echoscopist nam tijdelijk waar en is gestopt. − 1 echoscopist was in 2012 langdurig afwezig; er zijn afspraken gemaakt over het aantal te verrichte SEO’s zodra de werkzaamheden worden hervat. − 1 echoscopist was in 2012 gestart. Het echocentrum heeft actie ondernomen om het aantal te verhogen.

NT-echoscopist

De SPN beoordeelt de kwaliteit van de NT-metingen op basis van de meest

Kwaliteitseis:

recente beoordeling van 3 NT-beelden, het aantal NT in een jaar en de mediane

ervaren 100 NT;

MoM in dat jaar. Dit is gedaan op peildatum 1-11-2012 met NT-metingen in

starter 150 NT

2011 en op peildatum 1-6-2013 met de NT-metingen in 2012. Indien de

43 van de 49 (80%) ervaren

onvoldoende zijn gekwalificeerd, ontbindt de SPN de kwaliteitsovereenkomst


voor het meten van NT’s.

deze kwaliteitseis

Indien er onvoldoende NT-metingen verricht worden, dan ontbindt de SPN de

beelden zowel bij de eerste beoordeling als bij de herbeoordeling als

kwaliteitsovereenkomst als er geen zicht op is dat de echoscopist voldoende NT2 van de 6 (33%) startende

metingen zal kunnen verrichten. Een uitzondering geldt voor de zeer ervaren


NT-echoscopisten welke tevens docent/supervisor zijn: het aantal NT-metingen

deze kwaliteitseis

per jaar is voor hen niet doorslaggevend bij de eindbeoordeling. Indien de mediane MoM NT uitzonderlijk laag of hoog is, terwijl kwaliteit van de NT-beelden voldoende is, dan vragen we de NT-echoscopist een hands-on training te volgen. Twintig ervaren echoscopisten maten < 100 NT’s in de SPN-regio: -

6 echoscopisten zijn gestopt.

-

4 echoscopisten werkten vooral buiten de regio.

-

De overige 10 echoscopisten zijn zeer ervaren echoscopisten; een enkele keer geldt dat een goede verdeling van de NT-metingen over de echoscopisten een verbeterpunt is bij de kwaliteitsaudit van het echocentrum.

Vier startende echoscopisten maakten < 150 NT’s: -

1 echoscopist is er gestopt.

-

Bij de overige 3 echoscopisten geldt dat een goede verdeling van de NTmetingen over de echoscopisten een verbeterpunt is bij de kwaliteitsaudit van het echocentrum.

SPN 13.293

24

NT-metingen De NT-referentiecurve van Astraia/FMF ligt hoger dan die van LC Elipse. De mediane NT-waarde per CRL van de NT-metingen in de SPN-regio bevindt zich in het algemeen tussen deze referentiecurven (figuur 3). Voor berekening van de MoM NT-waarden zijn de NT-waarden van de echoscopisten afgezet tegen de referentiecurve die gebruikt is in het echocentrum voor de kansberekening. In figuur 4 is duidelijk zichtbaar dat de mediane MoM NT van echoscopisten die met Astraia/FMF de kansen berekenen in het algemeen lager is dan die van echoscopisten die met LC Elipse de kansen laten berekenen. De mediane MoM NT per echoscopist kan daardoor niet als een eenduidige maat voor de kwaliteit van de NT-metingen gebruikt worden (NTOG 2013;126:338-341 – zie bijlage 3).

Figuur 3: Mediane NT (mm) naar CRL (mm) bij eenlingen (weergegeven indien tenminste 20 NT-metingen per CRL)

Figuur 4: Mediane MoM NT bij eenlingen naar aantal NT-metingen per echoscopist (een echoscopist met 257 metingen en een echoscopist met 316 metingen hebben voor een deel van hun metingen de referentiecurven van LC Elipse en voor een deel van Astraia/FMF gebruikt)

SPN 13.293

25

SPN 13.293

26

BIJLAGE 1.

SAMENWERKINGSOVEREENKOMSTEN

Plaats

Organisatie

Aalten

Verloskundigenpraktijk Aalten-Varsseveld

Almelo

Inzicht, verloskundig coöperatief Almelo U.A.

Almelo

Verloskundigen Praktijk Almelo

X

Almelo

ZGT locatie Almelo

X

Arnhem

Espérance, Verloskundig Centrum Arnhem BV

Arnhem

Groepspraktijk van Verloskundigen

X

Arnhem

Rijnstate, locatie Arnhem

X

Arnhem

Verloskundigen Praktijk Puur Vroedvrouwen

Arnhem

Verloskundigenpraktijk La Fuente

Barneveld

Verloskundigen Barneveld

X

Beek en Donk

Verloskundigen Praktijk Beek en Donk, Lieshout en Mariahout

X

Bemmel

Praktijk voor Verloskunde Lingewaard

X

Beugen

Maasziekenhuis Pantein

X

Beugen

Prenataal Screenings centrum de Maasheggen

Beuningen

Verloskundige Praktijk Beuningen

X

Boekel

Verloskundigenpraktijk Carus

X

Borculo

Verloskundigenpraktijk Materna

X

Boxmeer

Verloskundigenpraktijk Boxmeer e.o.

X

Deurne

Verloskundigen Praktijk Deurne

X

Didam

Ariane Moskie, verloskundigenpraktijk Montferland

Diessen

Verloskundige praktijk "De Bron"

X

Doesburg

Vroedvrouwenpraktijk Dieren, Doesburg en Brummen

X

Doetinchem

"Nona" verloskundigen1

X

Doetinchem

Verloskundig Echocentrum Slingeland (VES)

X

Druten

Verloskundige praktijk Druten en West Maas en Waal

X

Duiven

Verloskundige praktijk Duiven/ Westervoort

X

Ede

Coöperatie FARA U.A.

Ede

Sifra, Verloskundigen Ede e.o.

X

Ede

Verloskundigenpraktijk Eva

X

Ede

Ziekenhuis Gelderse Vallei

X

Enschede

Echo, praktijk voor verloskundige echografie

Enschede

Medisch Spectrum Twente

X

Enschede

Verloskundigen Praktijk Enschede Zuid

X

Enschede

Verloskundigenpraktijk "Liberis Libenter"

X

Enschede

Verloskundigenpraktijk VIVRE

X

Gemert

Verloskundigenpraktijk Natal

X

Gennep

Praktijk voor Verloskunde Bergen(L)-Gennep e.o.

X

Goor

Verloskundigen Praktijk de Hof

X

Grave

Verloskundige praktijk Grave e.o.

X

Groesbeek

Irene praktijk voor verloskunde

X

Haaksbergen

Verloskundigenpraktijk Het Uilennest

X

Hellendoorn

Gemmare, praktijk voor verloskunde

X

Helmond

Elkerliek Ziekenhuis

X

Helmond

Prenataal Screenings Centrum de Peel

Helmond

Verloskundige Praktijk "De Uiver"

X

Helmond

Verloskundigenpraktijk Brandevoort

X

Hengelo

Verloskundigenpraktijk Dora

X

Hengelo

Verloskundigenpraktijk Natal

X

SPN 13.293

Counseling

SEO

NT

X

X

X

Ontbinding 1-6-2012 X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X Ingang 1-3-2012

Ontbinding 1-2-2012

27

Plaats

Organisatie

Counseling

NT

X

Hengelo

Verloskundigsamenwerkingsverband "Rondom"

Hengelo

ZGT locatie Hengelo

X

Huissen

Verloskundigenpraktijk Huissen

X

Kaatsheuvel

Verloskundige praktijk Bollebuik

X

Lent

Ode verloskundigen

X

Lichtenvoorde

Verloskundigenpraktijk La Vie

X

Lochem

Verloskundigenpraktijk Buik & Co

X

Losser

Verloskundigenpraktijk Ashanty

X

Lunteren

Verloskundige Praktijk Lunteren

X

Mill

Praktijk voor Verloskunde Cuijk / Mill

X

Nijmegen

Canisius Wilhelmina Ziekenhuis

X

Nijmegen

Cyclus, praktijk voor verloskunde

X

Nijmegen

Donna, praktijk voor verloskunde

X

Nijmegen

UMC St Radboud

X

Nijmegen

Verloskundig Centrum Nijmegen

Nijmegen

Verloskundige praktijk Nijmegen West

X

Nijmegen

Verloskundige Praktijk St. Anna

X

Nijverdal

Verloskundigcentrum Zwanger & Zo

X

Oisterwijk

Praktijk voor Verloskunde Lente

Oisterwijk

Verloskundige Praktijk De Pareltjes

X

Oldenzaal

Verloskundigen Praktijk Evy

X

Oldenzaal

Verloskundigenpraktijk Oldenzaal, Dinkelland e.o.

X

Oosterbeek

't Geboortehuys, verloskundigenpraktijk gemeente Renkum

X

Oss

Verloskundige praktijk Lucina

X

Oss

Verloskundige praktijk Nova

X

Oss

Verloskundige praktijk Ridderhof

X

Renkum

Odebaar verloskundigenpraktijk

Ingang 1-11-2012

Renkum

Verloskundigenpraktijk Goed Begin

X

Rhenen

Verloskundigenmaatschap "De Heuvelrug"

X

Rijssen

Verloskundigenpraktijk Rijssen/Holten

X

's-Heerenberg

Verloskundigenpraktijk Montferland/Wehl

X

's-Hertogenbosch

Jeroen Bosch Ziekenhuis

X

Sint-Oedenrode

Verloskundige praktijk De Peppelaer

X

Stroe

Verloskundige Praktijk Voorthuizen e.o.

X

Tilburg

St. Elisabeth ziekenhuis

Tilburg

TweeSteden ziekenhuis

Tilburg

Verloskundige Praktijk Isis

Tilburg

Verloskundigen praktijk De Vlinder

X

Tilburg

Verloskundigen Praktijk de Zon

X

Tubbergen

Verloskundigen praktijk Tubbergen

X

Uden

Diagnostisch Centrum Bernhoven

Uden

Iris Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie

Udenhout

Verloskundigen praktijk Kristin Coeck en Els van der Meulen

Ulft

Verloskundigenpraktijk Ulft

Varsseveld

EVA, Verloskundig Centrum Achterhoek

Veenendaal

Maatschap Verloskundigen Veenendaal

X

Veenendaal

Verloskundigenpraktijk Creation

X

Veghel

Maatschap gynaecologie Ziekenhuis Bernhoven, locaties Veghel en Oss

X

Veghel

Verloskundige praktijk Calamaris

X

Velp

Verloskundigenpraktijk Velp e.o.

X

Venray

Verloskundige Praktijk Venray

X

SPN 13.293

SEO X

X

X

X

X

X

X

X

X

Ontbinding 1-1-2013*

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Ontbinding 1-1-2013*

X Ontbinding 1-1-2013* X

28

1

Plaats

Organisatie

Vorden

Verloskundige praktijk Renske Roelofsen

Counseling X

Waalwijk

Verloskundige praktijk Waalwijk en Waspik

X

Wageningen

De Bakermat

X

Wierden

Verloskundigen Praktijk Twenterand-Wierden

X

Wijchen

Verloskundige praktijk Wijchen

X

Winterswijk

Streekziekenhuis Koningin Beatrix

X

Winterswijk

Wel en Wee Verloskundigen

X

Zaltbommel

Verloskundigen Praktijk Oost-Bommelerwaard

X

Zevenaar

Geboortecentrum Linde

X

Zevenaar

Verloskundig Echoscreeningscentrum Zevenaar (VEZ)

X

Zevenaar

Verloskundigen Zevenaar en Rijnwaarden

X

Zutphen

Verloskundig Centrum Zutphen e.o.

X

SEO

NT

X

X

X

X

X

X

fusie 3 praktijken

SPN 13.293

29

SPN 13.293

30

BIJLAGE 2.

KWALITEITSVERSLAG OVER SCREENINGSLABORATORIUM VAN RIVM REFERENTIELAB

Kwaliteitsindicatoren 1e trimester combinatietest 2012

20-Sep-2013

1 van 16

Overzicht kwaliteitsindicatoren regionale laboratoria voor Down syndroom screening - 2012. Laboratorium Rijnstate (SPN) Peter Schielen (hoofd referentielaboratorium pre-en neonatale screening) Jacqueline Siljee (projectleider downsyndroom screening) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Laboratorium voor Infectieziekten onderzoek, Diagnostiek en Screening

SPN 13.293

31


20-Sep-2013

2 van 16

1

Inleiding ...................................................................................................................................... 3

2

Verdeling maternale leeftijd, zwangerschapsduur en maternaal gewicht .................... 4

3

Verdeling downsyndroom, Edwards syndroom en Patau syndroom kansen en leeftijdskansen ............................................................................................................................ 6

4

verdelingen van de biochemische parameters (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A) en de vrije ß subunit van choriongonadotropine (fß hCG) en de NT meting. ........................................................................................................................................ 7

5

Correctie MoM voor maternaal gewicht ............................................................................... 8

6

Normaalverdelingen PAPP-A, fß hCG en NT ....................................................................... 10

7

Overzicht maandelijkse mediane MoM ............................................................................... 12

8

Correlatiecoëfficiënten ........................................................................................................... 14

9

Percentage ‘hoog risico’ uitslagen ........................................................................................ 14

10

Bevindingen .............................................................................................................................. 15

11

Conclusies.................................................................................................................................. 16

12

Aanbevelingen.......................................................................................................................... 16

SPN 13.293

32


1

20-Sep-2013

3 van 16

Inleiding

Bij de inrichting van de downsyndroom screening is op velerlei wijze invulling gegeven aan de zorg voor kwaliteitsborging. Zo is het aantal laboratoria dat de downsyndroom screening mocht uitvoeren bewust beperkt gehouden. De centralisatie van de uitvoering zorgt voor een centralisatie van kennis en expertise met betrekking tot de test en de kwaliteitsborging. De centralisatie zorgt ook voor een voldoende aantal analyses per laboratorium, waardoor voortdurende en tijdige monitoring van de kwaliteitsparameters van de kansbepaling, de 1e trimester combinatietest, mogelijk is. Deze monitoring vindt jaarlijks plaats. Het onderhavige rapport geeft de gegevens weer voor het laboratorium Arnhem, dat analyses uitvoert voor het Stichting Prenatale Screening Regio Nijmegen. Dit is het eerste jaar waarin ook de risicoschatting voor trisomie 13 (Patau syndroom) en trisomie 18 (Edwards’ syndroom) is meegenomen, T13 en T18 respectievelijk, in grafieken.

De onderstaande overzichtstabel bevat het totaal aantal testen van het afgelopen jaar, en het aantal testen dat is meegenomen in deze jaarrapportage. Tabel 1 Overzichtstabel. Rijnstate 2012

SPN 13.293

Totaal aantal testen 2012

6881

Waarvan tweelingen

146

Waarvan zwangerschappen voorafgegaan door een zwangerschap van een kind met Down syndroom.

25

Totaal aantal testen in deze analyse

6710

Complete Kansberekeningen

2627

Percentage Complete Kansberekeningen

38%

33


2

20-Sep-2013

4 van 16

Verdeling maternale leeftijd, zwangerschapsduur en maternaal gewicht

Figuur 1: Verdeling maternale leeftijd op het moment van de test

Tabel 2

minimum maximum median mean stdev

Maternale leeftijd op het moment van de test Maternale leeftijd 15.4 61.2 33.1 33.1 4.5

Figuur 2: Verdeling zwangerschapsduur

SPN 13.293

34


20-Sep-2013

5 van 16

Figuur 3: Verdeling maternaal gewicht

Tabel 3

minimum maximum mediaan average stdev

SPN 13.293

Maternaal gewicht maternaal gewicht 40.0 150.0 68.0 70.2 13.5

35


3

20-Sep-2013

6 van 16

Verdeling downsyndroom, Edwards syndroom en Patau syndroom kansen en leeftijdskansen

Figuur 4: Verband tussen de a priori kans op downsyndroom, Edwards syndroom en Patau syndroom en de maternale leeftijd

Figuur 5: Verband tussen de mediane kans op downsyndroom, Edwards syndroom en Patau syndroom en de maternale leeftijd (1/kans)

SPN 13.293

36


20-Sep-2013

7 van 16

verdelingen van de biochemische parameters (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A) en de vrije ß subunit van choriongonadotropine (fß hCG) en de NT meting. Figuur 6: Verband tussen de serumconcentratie PAPP-A en zwangerschapsduur

Noot: de rode symbolen geven de mediane concentraties aan zoals gedefinieerd in de kansbepalingssoftware

Figuur 7: Verband tussen de fß hCG serumconcentratie en zwangerschapsduur

Noot: de rode symbolen geven de mediane concentraties aan zoals gedefinieerd in de kansbepalingssoftware

SPN 13.293

37


4

20-Sep-2013

8 van 16

Correctie MoM voor maternaal gewicht

Figuur 8: Verband tussen de mediane MoM PAPP-A en het maternale gewicht

Noot: de rode symbolen geven de gewichtscorrectie aan zoals gedefinieerd in de kansbepalingssoftware

Figuur 9: Verband tussen de voor het maternale gewicht gecorrigeerde mediane MoM PAPP-A en het maternale gewicht

SPN 13.293

38


20-Sep-2013

9 van 16

Figuur 10: Verband tussen de mediane MoM fß hCG en het maternale gewicht

Noot: de rode symbolen geven de gewichtscorrectie aan zoals gedefinieerd in de kansbepalingssoftware

Figuur 11: Verband tussen de voor het maternale gewicht gecorrigeerde mediane fß hCG MoM en het maternale gewicht

SPN 13.293

39


5

20-Sep-2013

10 van 16

Normaalverdelingen PAPP-A, fß hCG en NT

Figuur 12: Normaalverdeling PAPP-A MoM en voor het maternaal gewicht gecorrigeerde PAPP-A MoM

Noot: de rode lijnen geven een normale verdeling aan. Bij grote verschillen tussen de gegevens van de verdeling en de rode lijn is er geen sprake van een normale verdeling van de 10log MoM

Figuur 13: Normaalverdeling fß hCG MoM en voor het maternale gewicht gecorrigeerde fß hCG MoM


SPN 13.293

40


20-Sep-2013

11 van 16

Figuur 14: Normaalverdeling MoM NT en voor het maternaal gewicht gecorrigeerde MoM NT


Overzicht 10log (gemiddelde) en 10log(SD) van de screeningsparameters PAPP-A fß hCG NT

Tabel 4 10

log (gemiddelde)

-0.065

0.012

0.201

10

0.278

0.259

0.108

log (gemiddelde)

-0.039

0.029

10

0.256

0.254

PAPP-A

fß hCG

log(SD)

Na gewichtscorrectie 10

log(SD)

Rijnstate_2012 Rijnstate_2012

NT

Mediaan

0.880

1.020

1.037

CI

0.007

0.006

0.004

0.929

1.064

Na gewichtscorrectie Mediaan CI

SPN 13.293

0.006

0.006

41


6

20-Sep-2013

12 van 16

Overzicht maandelijkse mediane MoM

Figuur 15: Maandelijkse voor maternaal gewicht gecorrigeerde mediane MoM PAPP-A

Noot: in blauw: de mediane MoM, in rood: de mediane MoM na correctie voor het maternale gewicht

Figuur 16: Maandelijkse voor maternaal gewicht gecorrigeerde mediane MoM fß hCG

Noot: in blauw: de mediane MoM, in rood: de mediane MoM na correctie voor het maternale gewicht

SPN 13.293

42


20-Sep-2013

13 van 16

Figuur 17

Maandelijkse mediane MoM NT

Figuur 18

Voor maternaal gewicht gecorrigeerde mediane MoMs van PAPP-A en fß hCG (en 25-75 percentiel) per zwangerschapsweek

Noot: In rood: PAPP-A, in rood: fß hCG

SPN 13.293

43


7

20-Sep-2013

14 van 16

Correlatiecoëfficiënten

De correlatiecoëfficiënt tussen PAPP-A en fß hCG was 0.216781 (na logaritmisering) of (0.16632 na gewichtscorrectie en logaritmisering)

8

Percentage ‘hoog risico’ uitslagen

Het percentage ‘hoog risico’ uitslagen was in de huidige onderzoekspopulatie 6,97 %. Een onderverdeling naar maternale leeftijdscategorie staat beschreven in figuur 19. Figuur 19

SPN 13.293

Percentage hoog risico uitslagen per leeftijdsklasse (maternale leeftijd op het moment van de test)

44


9

20-Sep-2013

15 van 16

Bevindingen

Verdeling maternale leeftijd Geen bijzonderheden Verdeling zwangerschapsduur Geen bijzonderheden Verdeling maternaal gewicht Geen bijzonderheden Verdeling downsyndroom, Edwards syndroom en Patau syndroom kansen en leeftijdskansen Geen bijzonderheden Verdelingen van de biochemische parameters (pregnancy-associated plasma protein A; PAPP-A) en de vrije ß subunit van choriongonadotropine (fß hCG) en de NT meting. Geen bijzonderheden Correctie MoM voor maternaal gewicht Bij lage maternale gewichten wordt de PAPP-A MoM te licht gecorrigeerd en bij hoge gewichten te zwaar (Fig. 7a-b). Bij de fß hCG-MoM geldt dat de MoM voor alle gewichten te weinig gecompenseerd worden (Fig. 7c-d). Normaalverdelingen PAPP-A, fß hCG en NT Voor fß hCG zijn er geen bijzonderheden. De PAPP-A MoMs zijn laag (maar de MoM zijn wel normaal verdeeld) en de NT MoMs verhoogd (bij hoge NT MoM wordt de normale verdeling verlaten) (Fig. 8a-c). Overzicht MoM Tabel 4 laat zien dat de PAPP-A MoM laag zijn, de fß hCG MoM hoog en de NT MoM eveneens hoog. De spreiding in de MoM is naar verwachting. Overzicht maandelijkse mediane MoM Voor de PAPP-A MoM is een dalende trend waarneembaar. de fß hCG MoM zijn redelijk constant. De NT MoM zijn gedurende heel 2012 iets hoger dan 1,0 MoM. (Fig. 9a-c), MoM per zwangerschapsweek Uit figuur 18 blijkt dat de hCG MoM vooral in week 12 en 13 te hoog ligt en de PAPP-A MoM vooral in week 11 laag. Percentage ‘hoog risico’ uitslagen Het percentage hoog risico uitslagen is met 6.97% hoger dan in 2011 en 2010.

SPN 13.293

45


20-Sep-2013

16 van 16

10 Conclusies In 2012 was de MoM PAPP-A laag en de fß hCG MoM en NT MoM hoog. De PAPP-A MoM was met name in het tweede deel van 2012 laag en tevens in zwangerschapsweek 11 en 12. De fß hCG MoM was gedurende geheel 2012 hoog. In combinatie leiden deze afwijkingen tot een hoger percentage hoog risico uitslagen. Inderdaad was het percentage hoog risico-uitslagen van de 38 % uitslagen waarvan een gecombineerde kans beschikbaar was 0,9% hoger dan in 2011. Dit is een klein verschil en dit verschil kan ook uit biologische variatie verklaard worden. Uit de periodieke bespreking van de kwaliteit in 2012 (waaronder de resultaten uit het UK-NEQAS programma) waren bovengenoemde afwijkingen niet naar voren gekomen. Er is ook zeker geen sprake van een ernstig kwaliteitsprobleem. De hier geconstateerde afwijkingen verdienen wel aandacht.

11 Aanbevelingen Voorgesteld wordt om op korte termijn de MoMs te monitoren. Er heeft een bijstelling van de mediaanberekening plaatsgevonden welke is gevalideerd. Regelmatige monitoring om grip te houden op de MoMs is van belang voor een goede kwaliteitswaarborging. Deze is inmiddels ingesteld.

SPN 13.293

46

BIJLAGE 3.

KWANTITATIEVE KWALITEITSBEOORDELING NEKPLOOIMETING: WE METEN MET TWEE MATEN

07 Kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling nekplooimeting: we meten met twee maten dr. ir. A.M. Stolwijk directeur Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) dr. A.N.J.A. de Groot gynaecoloog n.p., deskundige prenatale screening SPN

De combinatietest is in Nederland de methode om te screenen op trisomie 21, 13 en 18. De nekplooi (NT)-meting is een belangrijk onderdeel van deze test. Landelijk zijn kwaliteitscriteria gesteld aan de NT-metingen per echoscopist. Bij de combinatietest worden kansen berekend via twee methoden, LC Elipse en FMF/Astraia, ieder met een eigen referentiecurve voor de NT. Een manier om te toetsen of een echoscopist goede NT-metingen maakt, is door de metingen te vergelijken met de NT-referentiecurve. Hierbij worden MoM (multiple of the median)-waarden berekend. Het gebruik van een bepaalde referentiecurve beïnvloedt de MoM-waarden sterk en bepaalt daarmee mede of de echoscopist voldoet aan de kwaliteitscriteria.

Inleiding Het doel van dit artikel is te reflecteren op de huidige wijze van kwaliteitsbeoordeling van de NT-metingen via de MoM (multiple of the median)-waarde. In dit artikel lichten we allereerst toe hoe de combinatietest opgebouwd is, op welke wijze de kwaliteitsbeoordeling plaatsvindt en welke referentiecurven daarbij gebruikt worden. Vervolgens illustreren we de kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling aan de hand van NTmetingen in de regio Nijmegen.

Combinatietest: twee methoden De combinatietest is in Nederland sinds 2007 in gebruik om te screenen op trisomie 21, 13 en 18. De combinatietest is een kansbepaling bij een zwangerschapsduur van 9-14 weken op basis van de nekplooi

Referentiecurven NT per kansbepalingsmethode Voor de kwantitatieve beoordeling van de NT-metingen van de echoscopisten in de SPN-regio zijn onderstaande referentiecurven gebruikt. Zowel de NT als de CRL (kop-stuit-lengte) zijn uitgedrukt in mm. lc elipse: nt = – (0,000456 x crl2) + (0,077012 x crl) – 1,455088 FmF/astraia: nt = 10(-0,8951+ 0,02940 x crl – 0,0001812 x crlxcrl) LC Elipse In de jaren voor 2012 is in LC Elipse als curve gebruikt: NT = – (0,000456 x CRL2) + (0,077012 x CRL) – 1,455088 Volgens Koster et al.4 is deze curve een statistische benadering van de curve uit de publicatie van Spencer et al.5 Spencer et al beschrijven zelf geen curve, maar melden gebruik te maken van een referentiecurve van Snijders et al. in Lancet 1998;18:519-21. Deze verwijzing is dubieus: het verwijst namelijk deels naar de publicatie van Snijders et al. in Lancet 1998;352:343-6 en deels naar de publicatie van Nicolaides et al. in Prenatal Diagn 1998;18:519-21. In de publicatie van Snijders et al.6 wordt geen curve gemeld. Nicolaides et al.7 gebruikt de populatie zoals beschreven is in Snijders et al.6 en melden wel een referentiecurve, namelijk: log10NT= –0,3599 + 0,0127 x CRL – 0,000058 x CRL2 Uit navraag bij P. Schielen en W. Koster, geven zij aan dat Schielen de eerstgenoemde formule heeft afgeleid uit de figuur die Spencer et al. hebben gepubliceerd. Ofschoon Spencer et al. voor deze curve verwijzen naar Snijders et al. zoals hierboven beschreven, viel het Schielen op dat de curve anders loopt dan die op basis van de formule van Nicolaides et al. te maken is. Omdat Spencer hierover geen mededelingen deed en omdat de FMF geen formule wilde geven, heeft Schielen een formule gemaakt passend bij de figuur van Spencer et al. (persoonlijke mededeling per e-mail d.d. 7-11-2012).

338

FMF/Astraia Bij de FMF/Astraia wordt de formule gebruikt zoals gepubliceerd is door Wright et al8 (persoonlijke mededeling Snijders per e-mail d.d. 15-11-2012). In deze publicatie van Wright et al. is aangetoond dat de NT in chromosomaal normale en abnormale foetussen een gemengd model volgen van een zwangerschapsduur – oftewel een CRL-afhankelijke en een CRLonafhankelijke verdeling. Bij 95% van de normale foetussen paste het CRL-afhankelijke model, terwijl dat slechts bij 5% van de foetussen met trisomie 21 aansloot. Het CRL-afhankelijke model heeft als formule: NT = 10(-0,8951+ 0,02940 x CRL – 0,0001812 x CRLxCRL) SPN 13.293

47

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, september 2013

(nucheal translucency oftewel NT)-meting bij de foetus, het vrije ßhCG en het PAPP-A in het maternaal bloed en de leeftijd van de moeder. In Nederland worden de kansen berekend via LC Elipse of via de module van de Fetal Medicine Foundation (FMF). Als de screeningslaboratoria de kans bepalen, gebruiken zij LC Elipse als kansbepalingsmethode. Als de echocentra de kans bepalen, dan gebruiken zij de FMF-module. De FMF-module is meestal ingebouwd in hun cliëntregistratiesysteem Astraia. De werkwijze van het echocentrum bepaalt de keuze voor een van deze twee kansbepalingsmethoden. Echocentra die de kans laten berekenen door het screeningslaboratorium kunnen de NT meten en het bloed afnemen tijdens een bezoek aan het echocentrum. De zwangere krijgt dan enkele dagen later de uitslag van de combinatietest. Echocentra die direct na de NT-meting de kans willen meedelen aan de zwangere, berekenen zelf de kans met FMF/Astraia. Het bloed moet dan enkele dagen eerder zijn afgenomen en geanalyseerd. De kansbepalingsmethoden verschillen in algoritme voor de kansbepaling1 en in referentiecurve voor de NT-meting.2

Kwaliteitsbeoordeling NT-metingen Voor een goede kansbepaling is het belangrijk dat de NT goed gemeten wordt. In Nederland zijn daarom eisen gesteld aan de echoscopisten die de NT verrichten en aan de echocentra waarin zij werken. De echoscopisten moeten een kwaliteitsovereenkomst hebben met een regionaal centrum voor prenatale screening voordat zij NT’s mogen verrichten; de echocentra moeten een samenwerkingsovereenkomst hebben. Om dergelijke overeenkomsten te krijgen en te behouden moet voldaan worden aan landelijke eisen, zoals gesteld aan de opleiding en de echoapparatuur. In 2012 is een richtinggevend document uitgebracht voor de kwaliteitsbeoordeling van de NT-meting.2 De kwaliteitsbeoordeling die hierin beschreven is, gaat enerzijds in op de beoordeling van de NT-beelden, anderzijds op de beoordeling van het aantal NT-metingen per jaar door de NT-echoscopist en een beoordeling van de MoM (multiple of the median)-waarden van deze metingen. De MoM-waarde is de verhouding

NT 2,0 (mm) 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5

LC Elipse

1,4

FMF/Astraia

1,3 1,2 1,1 1,0 45

50

55

60

65

70

75

80 CRL (mm)

Figuur 1: NT-referentiecurven LC Elipse en FMF/ Astraia: verwachte NT-waarden bij kop-stuitlengte van de foetus van 45 mm (11+1 weken) tot 84 mm (13+6 weken)

tussen de gemeten NT-waarde en de referentiewaarde bij de betreffende CRL. Voor optimaal functioneren van het kansbepalingsalgoritme, oftewel voor de beste voorspelling van de kans op trisomieën, zouden de NT-metingen van de echoscopist moeten passen bij de referentiecurve. Dat wil zeggen dat de ideale mediane MoM-waarde van de NT-metingen 1,0 is. Als criteria aan de NT-metingen van de echoscopist zijn daarom gesteld dat de MoM NT-waarde tussen 0,9 en 1,1 moet liggen en het percentage boven de mediaan tussen de 40% en de 60% ten opzichte van de referentiecurve. De kansbepalingsmethode die de echoscopist gebruikt, bepaalt welke referentiecurve gebruikt moet worden bij de kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling. De FMF-module en LC Elipse gebruiken verschillende NT-referentiecurven. Deze twee NT-referentiecurven zijn in figuur 1 weergegeven bij een CRL tussen 45 en 84 mm, oftewel bij een zwangerschapsduur van 11+1 en 13+6 weken. Deze begrenzing in CRL is gebruikt, omdat dat de grenzen zijn waarbinnen de NT gemeten mag worden.3 Voor meer informatie over deze referentiecurven: zie kader op bladzijde 338.

339 Tabel 1: Aantal en percentage echoscopisten in SPN-regio naar hun mediane MoM NT. Uitgesplitst is of de echoscopist de kans berekent via FMF/Astraia of via LC Elipse. Echoscopisten, ongeacht aantal NT-metingen (n=39*) Mediane MoM NT

FMF/Astraia

LC Elipse

Echoscopisten met > 100 NT-metingen (n=30*) FMF/Astraia

LC Elipse

0,80 - <0,85

4

18%

1

5%

1

7%

1

6%

0,85 - <0,90

7

32%

0

0%

3

21%

0

0%

0,90 - 1,10

10

45%

16

84%

9

64%

15

83%

>1,10 - 1,15

1

5%

2

11%

1

7%

2

11%

22

100%

19

100%

14

100%

18

100%

Totaal

* Twee echoscopisten werken zowel met LC Elipse als met FMF/Astraia.

SPN 13.293

48

Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie vol. 126, juni 2013

Kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling NT-metingen in de SPN-regio

Mediane 1,2 MoM NT 1,1

De Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) heeft een kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling uitgevoerd bij de 6.462 NT-metingen die 49 NT-echoscopisten maakten in de SPN-regio in 2011. Tien van de 49 echoscopisten verrichtten relatief weinig NT-metingen in 2011. Bij de overige 39 NT-echoscopisten varieerde het aantal NT-metingen in 2011 tussen 33 en 449 NTmetingen. Dertig (77%) van deze 39 echoscopisten verrichtten meer dan 100 NT’s in 2011.

1,0 0,9 0,8

LC Elipse FMF/Astraia

0,7 0

50

100

150

200

250

300

350

Aantal NT-metingen

Figuur 2: Mediane MoM NT van elke echoscopist, weergegeven naar het verrichtte aantal NT-metingen in 2011. Uitgesplitst is of de echoscopist de kans berekent via FMF/Astraia of via LC Elipse. % NTmetingen

7

LC Elipse FMF/Astraia

6 5 4 3 2 1 0 45

50

55

60

65

70

75

80 CRL (mm)

Figuur 3: De verdeling van de NT-metingen naar zwangerschapstermijn (CRL) voor echoscopisten die voor de kansberekening LC-Elipse, resp. FMF/Astraia gebruiken NT (mm)

2,2 2,0 1,8 1,6 1,4

340

SPN: P25 SPN: P50 SPN: P75 LC Elipse FMF/Astraia

1,2 1,0 0,8 45

50

55

60

65

70

75

80 CRL (mm)

Figuur 4: NT-referentiecurven van LC Elipse en FMF/ Astraia en de verdeling van de NT-metingen in SPN-regio bij 5.510 eenlingen in 2011 per CRL. De 25e percentiel (P25), de mediaan (P50) en de 75e percentiel (P75) van de SPN-populatie is weergegeven. De zwarte lijn geeft de mediane NT in de SPN-populatie weer. SPN 13.293

In figuur 2 is het aantal NT-metingen van de 39 echoscopisten uitgezet tegen de mediane MoM NT. De MoM-waarde is berekend door de NT-metingen te vergelijken met de NT-referentiecurve die in 2011 door de betreffende echoscopist gebruikt werd bij de kansbepaling. In de SPN-regio worden voor de combinatietest zowel de FMF-module als LC Elipse gebruikt. Daarom zijn twee NT-referentiecurven gebruikt bij de kwantitatieve beoordeling van de NT-metingen van de echoscopisten werkzaam in deze regio, Het gebruik van een bepaalde referentiecurve beïnvloedt de mediane MoM NT aanzienlijk (tabel 1). Relatief veel echoscopisten die via FMF/Astraia de kans bepalen, hebben een tamelijk lage mediane MoM NT. Deze trend blijft bestaan als alleen gekeken wordt naar de metingen van echoscopisten die tenminste 100 NT-metingen maken. De NT-referentiecurve van FMF/Astraia ligt hoger dan die van LC Elipse, vooral bij grote CRL (figuur 1). FMF/ Astraia-gebruikers meten de NT na de serumbepaling en daardoor relatief vaak bij een grote CRL; 40% van hun metingen was gedaan bij een CRL van 65 mm of meer, oftewel bij een zwangerschapsduur van 12+5 weken (figuur 3). Daardoor is dit verschil tussen de referentiecurven extra relevant. Indien de MoM NTwaarden van echoscopisten die FMF/Astraia gebruiken berekend zouden worden via de referentiecurve van LC Elipse, dan zouden hun MoM NT-waarden gemiddeld 0,09 hoger zijn. Om na te gaan of de NT-referentiecurven passen bij de metingen in de SPN-regio, is een selectie gemaakt van metingen die verricht zijn door echoscopisten, bij wie de kwaliteit van hun NT-beelden bij de eerste beoordeling voldoende was. Dit was het geval bij 36 echoscopisten. Zij hebben in 2011 in de SPN-regio 5.110 NT-metingen verricht bij eenlingen. Per CRL is de 25e percentiel (P25), de mediaan (P50) en de 75e percentiel (P75) berekend, mits er tenminste 20 NT-metingen per CRL waren. Alleen bij een CRL van 45 mm en van 80 mm of groter waren er onvoldoende metingen. In figuur 4 is de verdeling weergegeven van deze NT-metingen naar CRL. De referentiecurve van LC Elipse past het beste bij de metingen in de SPN-regio, maar geeft een onderschatting van de NT van circa 0,05 mm.

49


Discussie en conclusie Referentiecurven bepalen sterk of een echoscopist voldoet aan het landelijke criterium om een mediane MoM NT te hebben tussen 0,9 en 1,1. Als de mediane MoM van een echoscopist afwijkt, krijgt ze het advies om groter, dan wel kleiner te gaan meten. Echoscopisten gaan daardoor naar de referentiecurve toe meten. Zolang het niet bekend is welke referentiecurve bij de Nederlandse populatie past, is dit een onlogisch advies. Dit komt duidelijk naar voren bij echoscopisten die in verschillende echocentra werken. Zij zouden dan in het echocentrum dat de kans met FMF/Astraia berekent de NT groter moeten meten dan in het echocentrum dat de kans berekent met LC Elipse. Het landelijke criterium dat 40-60% van de NT-metingen boven de mediaan van de referentiecurve moet liggen is dubieus zolang er geen goede Nederlandse referentiecurve is. De referentiecurve van FMF/Astraia past niet bij de SPN-populatie; die van LC Elipse past beter, maar ligt enigszins te laag. Adviezen die aan echoscopisten gegeven worden op basis van de huidige benadering bij de kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling, kunnen strijdig zijn met de eisen aan het maken van een NT-meting3. Pas als er in Nederland bij de combinatietest één goede referentiecurve voor de NT gebruikt wordt, kan een kwaliteitsoordeel over de NT-metingen van een echoscopist geveld worden op basis van de MoM NT-waarden.

Literatuur 1. Koster M.P.H., K.M. Heetkamp, E. de Miranda, P.C.J.I. Schielen. Comparison of risk calculation approaches in a screening programme for Down syndrome. J. Perinat. Med. 2012;40:259-263. 2. Kwaliteitsbeoordeling Foetale Nekplooimeting (NT). Richtinggevend document. Bilthoven: Centrum voor Bevolkingsonderzoek, 2012. www. rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/ Richtlijnen/Preventie_Ziekte_Zorg/Down/ Kwaliteitsbeoordeling_Foetale_Nekplooimeting_ NT. 3. NVOG. Nekplooimeting (Nuchal Translucency, NT-meting). Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 7 maart 2012. 4. Koster M.P.H., E.J. Wortelboer, M.A.J. Engels, et al. Quality of nuchal translucency measurements in The Netherlands: a quantitative analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:136–141. 5. Spencer K., S. Cicero, A. Atzei, C. Otigbah, K.H. Nicolaides. The influence of maternal insulindependent diabetes on fetal nuchal translucency thickness and first-trimester maternal serum biochemical markers of aneuploidy. Prenat Diagn 2005;25:927–929. 6. Snijders R.J.M., P. Noble, N. Sebire, A. Souka, K.H. Nicolaides, for the Fetal Medicine Foundation First Trimester. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age SPN 13.293

and fetal nuchal-translucency thickness at 10–14 weeks of gestation. Lancet 1998;352:343-346. 7. Nicololaides K.H., R.J.M. Snijders, H.S. Chuckle. Correct estimation of paramaters for ultrasound nuchal translucency screening. Prenat. Diagn. 1998;18:519-521 (letter). 8. Wright D., K.O. Kagan, F.S. Molina, A. Gazzoni, K.H. Nicolaides. A mixture model of nuchal translucency thickness in screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:376–383. Samenvatting achtergrond: De combinatietest is in Nederland de methode om te screenen op trisomie 21, 13 en 18. Belangrijk onderdeel van de combinatietest is de nekplooi (NT)-meting. Landelijk zijn criteria zijn gesteld aan de NT-metingen per echoscopist. Het doel van dit artikel is te reflecteren op de kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling van de NT-metingen via de MoM (multiple of the median). resultaten: In de regio van de Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) zijn twee kansbepalingsmethoden in gebruik, LC Elipse en FMF/Astraia, ieder met een eigen referentiecurve. Het gebruik van een bepaalde referentiecurve blijkt de MoM-waarde sterk te beïnvloeden. De referentiecurve van FMF/Astraia past niet bij de verdeling van de NT-metingen in de SPN-regio; die van LC Elipse past beter maar ligt enigszins te laag. conclusie: Het advies dat een NT-echoscopist krijgt vanwege de kwantitatieve kwaliteitsbeoordeling kan in strijd zijn met theoretische criteria voor een goede NT-meting. De criteria voor de MoM NT kunnen bij de kwaliteitsbeoordeling nu nog niet strikt toegepast worden. Trefwoorden Nekplooimeting, NT, combinatietest, downsyndroom, kwaliteitsbeoordeling NT

341

Summary background: In the Netherlands, the first trimester combined screening test is used to screen for trisomy 21, 13 and 18. A nucheal translucency (NT) measurement is an important part of this test. National quality criteria have been developed for the NT measurements of a sonographer. The aim of this article is to reflect on the quantitative quality criteria for the NT measurements using the MoM (multiple of the median). results: Two methods for risk estimation are used in the region of the “Prenatal Screening foundation Nijmegen region”: the method of LC 50


Elipse and the one of FMF/Astraia. Each method uses a reference curve for the NT. These curves influence the MoM values strongly. The reference curve of FMF/Astraia does not fit well to the NT measurements in the SPN population. The one of LC Elipse fits better, but is somewhat too low. Conclusion: The advise a sonographer gets because of the quantitative quality control of NT measurements, can be in conflict with the theoretical criteria for good NT measurement. At this moment, the criteria using the MoM NT cannot be handled strictly for quality control of the NT measurements of sonographers.

Keywords Nucheal translucency, NT, first trimester screening, downsyndrome, quality measurement NT Correspondentie dr. ir. Annette M. Stolwijk, directeur Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN) UMC St Radboud, interne post 57 SPN Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen e [email protected] Belangenverstrengeling De auteurs verklaren dat er geen sprake is van belangenverstrengeling of financiële bijdragen.

342

SPN 13.293

51

SPN 13.293

52

BIJLAGE 4.

UITVOERING PRENATALE SCREENING IN DE REGIO VOOR LANDELIJKE RAPPORTAGE

Vervolgtraject en resultaat bij verhoogde kans/ vermoeden aandoening in 2012 Uitkomsten screening

Vervolgonderzoek in PND(satelliet)centrum Aantal % van aantal met deze uitkomt

Combinatietest • Verhoogde kans T21 • Verhoogde kans T13 • Verhoogde kans T18 • Totaal verhoogde kans trisomie SEO • Vermoeden NBD • Vermoeden overige aandoening

Vermoeden bevestigd Aantal

% van vervolgonderzoek in PND(satelliet)centrum

Geen informatie beschikbaar

Kenmerken deelnemers aan en type combinatietest Kenmerken

2012 1

Aantal Leeftijd zwangere • < 36 jaar • ≥ 36 jaar Wijze van kansberekening • FMF/Astraia (echocentrum) • LC Elipse (screeningslab) 1

2011 %

Aantal

%

5.178 1.633

76% 24%

4.898 1.706

74% 26%

4.096

60%

3.413

52%

2.715

40%

3.191

48%

aantal foetus

Zwangerschapsduur bij SEO Zwangerschapduur bij SEO (primair onderzoek) • Week 18 • Week 19 • Week 20 • Week 21 • Na week 21 1

20112

2012 1

Aantal

25 379 6.999 13.297 2.568

% 0,1% 1,6% 30,0% 57,0% 11,0%

Aantal (onbekend) (onbekend) (onbekend) (onbekend) (onbekend)

%

bij 24 primaire SEO’s was de zwangerschapsduur < 18 weken, bij 45 primaire SEO’s was de zwangerschapsduur onbekend

2

zwangerschapsduur bij SEO is een nieuw item in het SPN kwaliteitsverslag 2012 en was nog geen onderdeel van de regionale rapportage over 2011

SPN 13.293

53

STICHTING PRENATALE SCREENING REGIO NIJMEGEN KWALITEITSVERSLAG 2012

Recommend Documents