Toegevoegde waarde en het meten van kwaliteit in hand- en polschirurgie

Toegevoegde waarde en het meten van kwaliteit

in handen polschirurgie

Kwaliteitsjaarverslag 2011

Kwaliteitsjaarverslag Xpert Clinic 2011

1

Toegevoegde waarde en het meten van kwaliteit

in handen polschirurgie

Kwaliteitsjaarverslag 2011

2


Voorwoord Xpert Clinic, toegevoegde waarde en het meten van kwaliteit

Hierbij presenteer ik u de tweede editie van ons kwaliteitsjaarverslag. Het vervult mij met meer dan gepaste trots dat ik dit voor u mag inleiden. Ten eerste omdat we op het gebied van kwaliteit en samenwerking zeer veel hebben gerealiseerd in de afgelopen periode. Ten tweede omdat ik vanaf 2012 mijn maat en medeoprichter van Xpert Clinic heb opgevolgd als Medisch Directeur. Xpert Clinic is een focussed clinic. Het streven is om de beste kwaliteit te leveren met maximale efficiency. De basisgedachte van Xpert Clinic is dat door superspecialisatie het eenvoudig wordt om betere handzorg te leveren. Data bewijst het. In vrijwel elk veld van geneeskunde zorgen focus en toewijding voor hogere output en performance. Het geldt voor borstkanker, liesbreuken, totale maagresectie of welke andere chirurgische procedure. Er is dus geen onderscheid voor hoog of laag complexe zorg als het gaat om performance. In dit kwaliteitsjaarverslag ligt onze focus op kwaliteit en in het bijzonder op het meten van kwaliteit van zorg. Managing Healthcare Delivery is de naam van het management programma dat werd gevolgd door de voltallige directie van Equipe Zorgbedrijven op Harvard Business University. Professoren als Porter en Bohmer zijn elke dag bezig met het beschrijven en waarderen van toegevoegde waarde in de zorg. De codewoorden op dit moment in de zorg zijn valuebased care en pay for performance. Equipe Zorgbedrijven en daarmee ook Xpert Clinic probeert deze begrippen zoveel mogelijk te integreren in haar dagelijkse zorg. Het meten van kwaliteit van zorg is een hot topic. Nog te vaak echter gaat het meten niet verder dan subjectieve ranglijsten in de Elsevier of in het Algemeen Dagblad. De echte vragen zijn: in hoeverre creëert een behandeling toegevoegde waarde voor de patiënt en hoe meet je die toegevoegde waarde? Het gaat niet om een onderdeel maar om het totale pakket van zorg. Xpert Clinic heeft van het begin af aan ingezien dat het meten van haar toegevoegde waarde essentieel is om te laten zien hoe goed wij zijn. Met trots kan ik inmiddels zeggen dat we niet alleen voorop lopen qua medische zorg op het gebied van handchirurgie maar ook in het meten van die zorg. Op vrijwel alle vlakken in het zorgproces verzamelen we data, sturen we bij en verbeteren we. Het betekent dat we aan de artsen die bij ons werken hoge eisen stellen op het gebied van kwaliteit maar ook dat zij elkaar toetsen.

4


Xpert Clinic maakte wederom een jaar van turbulente groei door en het einde is nog niet in zicht. In 2012 opent Xpert Clinic Enschede haar deuren en komt het aantal vestigingen op 5. In 2011 verdubbelde het aantal behandelingen ten opzichte van 2010. Onze NPS (Net Promotor Score) in 2011 was 59% terwijl de score van een gemiddelde zorginstelling -5% is. Daarmee kunnen we vaststellen dat patiënten erg enthousiast zijn over het concept van Xpert Clinic. In 2011 zijn we gestart met TROM; Therapist Recorded Outcome Measurements. Patient Recorded Outcome Measurement (PROM) is momenteel volop in de belangstelling in de zorg. PROM deden we al langer (zie verslag 2010) en is buitengewoon belangrijk. Maar met de introductie van ons eigen meetsysteem kunnen we pas echt objectief het resultaat van de behandeling meten. TROM betekent dat onafhankelijke therapeuten het resultaat van de behandeling meten. Bijvoorbeeld na een polsoperatie; meten we uitkomsten zoals knijpkracht, bewegingsuitslag, werkhervatting en kwaliteit van leven. Hiermee gaan we sturen. Welke behandeling is beter, welke dokter is beter en vooral hoe kunnen we ervoor zorgen dat over de gehele linie, dus Xpert Clinic breed, de uitkomst verbetert. Onderaan de streep gaat het er immers om wat iedere zorg-euro die in ons product wordt geïnvesteerd uiteindelijk oplevert. Qua werkhervatting, qua kracht, qua sporten, leven en of werken zonder pijn. Dat zijn wij verplicht aan onze stakeholders: patiënten en verzekeraars. Graag wil ik onze handtherapeuten bedanken voor hun bijdrage aan Xpert Clinic en in het bijzonder hun niet aflatende inzet op het gebied van kwaliteitsregistratie. Wij realiseren ons dat we veel vragen van onze patiënten en van onze medewerkers op dit gebied. Patiënten vullen veel vragenlijsten in. Wij gaan verder dan welke andere zorginstelling in het meten van kwaliteit. Het zit in ons bloed en het is onderscheidend voor onze zorg. Eindhoven, september 2012

Reinier Feitz, Hand- en Polschirurg en tevens Medisch Directeur van Xpert Clinic.


5

Inhoudsopgave Interviews Xpert Clinic in cijfers

6

Reinier Feitz

Onze ambitie

11

Harm Slijper

12

Wie zijn wij

14

Petra van Mastrigt

16

Wat doen wij

18

Rebecca van Prooijen

20

Patiënttevredenheidsonderzoek

23

Hans Temming

28

Metingen van het resultaat van de behandeling

31

Yara van Kooij

34

Hand

36

Laura van den Berg

40

Pols

45

David Sluijs

52

Zenuw

54

Mariëtta Bertleff

56

Geplande verbeteringen

59

8

Patiëntenverhalen

6


Sandra Breugelmans en haar triggerfinger

22

Anne Kats had duimbasis artrose in beide handen

30

Alice Hoogendam en haar trapezium excisie

58


7

Xpert Clinic in cijfers Xpert Clinic groeit: in omvang en kwaliteit. 2011 was een goed jaar waarin we op sommige vlakken verdubbelden in het aantal behandelingen. Dat kwantitatieve groei niet ten koste hoeft te gaan van kwaliteit bewijzen onze klanttevredenheidscijfers.

Gemiddeld cijfer waardering service

8,74

6180 3639 Behandeltrajecten

Behandelingen

3729

675

Conservatief

1902 Operatief

549

Conservatief+operatief

Polsoperaties

63,3% geeft een 9 of 10

Metingen

384 Duim kort

314

Duim lang

514

707 508

Peesoperaties

895

666

1026

Overige handchirurgie

Totaal fte handchirurgen

Totaal fte hand-

eind 2011

therapeuten eind 2011

2,3 FTE

23,3 FTE

Vinger kort

143

Zenuwchirurgie

scoort een 8 of hoger

411 Pols kort

458

69,1%

Dupuytren

171

Duimbasisoperaties

Waardering resultaat behandeling/therapie

462 Pols lang

Dupuytren In welke mate zou u Xpert Clinic aanraden bij vrienden of familie?

3595

Vinger lang

Zenuw(de)compressie

4

Wetenschappelijke studies met (co-)auteur van Xpert Clinic

Ontwikkeling aantal verwijzende huisartsen

Toename van 631

4966 Nieuwe patiënten in 2011

‘Kwantiteit leidt bij ons tot vernieuwende kwaliteit.’

Interview met Reinier Feitz, Medisch Directeur en samen met Thybout Moojen, bedenker en oprichter van Xpert Clinic.

at voor ontwikkelingen zie je in de W zorgmarkt en hoe spelen jullie daarop in? Patiënten willen graag weten bij wie ze het beste kunnen zijn, hoe lang een ingreep of behandeling duurt en welk resultaat ze mogen verwachten. Daarnaast: de kosten van de zorg in Nederland moeten omlaag. Xpert Clinic is gestart vanuit het idee dat het slimmer, beter, vriendelijker kan. Met zorg die helemaal om de patiënt is heengebouwd. En met methodes en therapieën die zorgen voor snel herstel, zodat mensen weer sneller aan het werk kunnen en dat tegen lagere kosten.

10


at zijn punten waarin Xpert Clinic zich echt W onderscheidt van andere klinieken? Eén: bij ons wordt de diagnose gedaan door de chirurg én de handtherapeut. Het geheim van een snel herstel voor patiënten ligt in de combinatie van de juiste ingreep en de juiste therapie. Geen ruis op de lijn door moeizame processen, de patiënt wordt in één keer goed voorgelicht en de behandelingen zijn perfect op elkaar afgestemd. Slimmer, beter, vriendelijker. Een tweede verschil. Wij ontwikkelen het vak van handen polschirurgie. Wij besteden enorm veel tijd en aandacht aan training, studie en ontwikkeling van onze mensen. En we werken op wetenschappelijk gebied samen met het Erasmus Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum Groningen. En als laatste -en dat doet echt niemand zo veel en grondig als wij- wij meten alles wat we doen. Echt alles! Dat gebeurt in Pulse, een kwaliteitsysteem dat we bij Xpert Clinic in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum hebben ontwikkeld. We meten de effectiviteit van de behandeling, de progressie en de beleving van de patiënt en de efficiency -lees kostenvan de behandelingen.


11

at wil je bereiken met meten = weten via W Pulse? Pulse is voor ons dé manier om alles wat we doen te meten, te volgen en te verbeteren. Pulse creëert meetbare kwaliteit. We zijn daardoor 100% transparant voor patiënten, collega’s, huisartsen en verzekeraars. En we delen de informatie met hen. Iedereen heeft de mond vol over meetbare kwaliteit in de zorg; wij doen het. Objectief en in grote volumes. Daarnaast creëren de data in Pulse nieuwe mogelijkheden en inzichten waarmee we heel gericht en gefocussed kunnen innoveren op het gebied van chirurgie en therapieën. Het vak van handen polschirurgie in combinatie met therapie maakt de laatste jaren geweldige ontwikkelingen door, maar wij hebben het gevoel dat we pas net aan de reis zijn begonnen. Bij elke halte op die reis krijgen we nieuwe inzichten. Omdat we meer en meer leren door de informatie uit Pulse en de effectiviteit van behandelingen. Hoe meer we meten, hoe meer we kunnen verbeteren. Zijn de huidige behandelingen dan niet goed? Die zijn goed, maar tegelijkertijd is het vaak: zo is het omschreven, zo doen we het. Standaardisatie is één en heel goed. Verbetering en innovatie is twee, en dat kunnen we omdat wij meer dan wie dan ook het resultaat van ons werk meten en omdat we het in grote volumes doen. Door de ervaringen op basis van het grote aantal behandelingen dat we bij Xpert Clinic verrichten, ontdekken we sneller waar het anders en beter kan. Kwantiteit leidt bij ons tot vernieuwende kwaliteit. Uiteindelijk willen wij nieuwe gouden standaarden ontwikkelen. Daar heeft straks iedereen plezier van. Patiënten kunnen sneller weer de dingen met hun hand of pols doen die ze willen en ze zijn sneller weer aan het werk. Werkgevers zijn blij. Voor zorgverzekeraars zijn de kosten lager. En voor huisartsen zijn wij een gespecialiseerd adres waar ze gericht naar kunnen doorverwijzen als zij patiënten op hun spreekuur zien met handen polsproblemen.

12


en je niet bang dat anderen je na gaan doen als B je dit vertelt en je zullen inhalen? Nee, wij hebben inmiddels zo veel data verzameld, meer dan 7.000 metingen gedaan en Pulse de afgelopen jaren in fases doorontwikkeld. Probeer dat maar in te halen. De organisatie is er helemaal op ingericht, onze mensen zijn gewend ermee te werken en vinden het inmiddels de normaalste zaak van de wereld om elkaar collegiaal te beoordelen. Bedenk wat een ziekenhuis of een ander zelfstandig behandelcentrum zou moeten opzetten en veranderen aan cultuur, processen en discipline. Dat doe je niet zomaar. Overigens delen we ons systeem wel degelijk/graag met anderen. We zitten niet als een kip op de eieren. We hebben er baat bij dat iedereen gaat meten. Het is goed voor patiënten, het is goed voor partners waarmee we samenwerken en het maakt het mogelijk om de prestaties van klinieken en ziekenhuizen te vergelijken. Wij zijn klaar voor prestatiemetingen en pay for performance.

Onze ambitie Met Xpert Clinic hebben wij één doel voor ogen: we willen aantoonbaar betere zorg leveren tegen lagere kosten voor de samenleving. Onze ambitie is om de meest toonaangevende kliniek voor handen polschirurgie in Nederland te worden. Dat geldt zowel voor de kwaliteit van de zorg als voor de aantallen patiënten die we willen behandelen. Onze overtuiging is dat hoge kwaliteit en lage kosten heel goed samen kunnen gaan. Dat vergt superspecialisatie, een goede landelijke dekking van zelfstandige klinieken en de behandeling van grotere aantallen patiënten. Door een slimme manier van organiseren integreren wij de dienstverlening. Dit bespaart de patiënt tijd en gedoe. De aanpak van Xpert Clinic kenmerkt en onderscheidt zich door:

Patiënt centraal De zorg in onze klinieken is volledig georganiseerd vanuit het perspectief van de patiënt. Dit leidt tot een snelle diagnose en een gericht behandelplan. Direct na het consult kan er, indien nodig, al gestart worden met therapie.

Superspecialisatie Onze artsen en therapeuten zijn gespecialiseerd in handen polszorg. Dit betekent dat ze veel ervaring hebben op dit gebied en vrijwel alle aandoeningen snel en juist kunnen beoordelen. Dit voorkomt tijdsverlies en schade door een onjuiste diagnose.

Uitkomstenmeting We meten onze prestaties en leggen die op een gestandaardiseerde wijze vast. Op basis van de zorgvuldige meting van onze prestaties, inclusief de meningen van patiënten over de verleende zorg, evalueren wij onze werkwijze en stellen we die waar nodig bij. De artsen vergelijken en bespreken hun resultaten onderling. In de toekomst willen wij de resultaten van onze kliniek ook vergelijken met die van andere zelfstandige klinieken en gespecialiseerde ziekenhuizen. Door te benchmarken houd je elkaar scherp en krijgt de patiënt steeds betere zorg.

Opleiding Specialist word je door kennis te vergaren, passie voor je vak en door veel ervaring op te doen. Xpert Clinic erkent dat er een tekort

‘Iedereen heeft de mond vol over meetbare kwaliteit in de zorg; wij doen het.’

is aan specialisten in handen polschirurgie. Daarom biedt Xpert Clinic in samenwerking met het Erasmus Medisch Centrum de mogelijkheid om een fellowship te doen in handen polschirurgie. Daarnaast maken onze artsen ook tijd vrij om huisartsen op te leiden, zodat zij problemen eerder kunnen signaleren.

Continue verbetering Xpert Clinic kent een proces van continue verbetering: op het niveau van de kliniek, behandelteams en individuele medewerkers. Teamwerk Vaste, medische teams werken intensief samen, onderhouden frequent contact en zorgen voor een volledig geïntegreerde behandeling. Landelijke dekking Onze bewezen, supergespecialiseerde aanpak bieden we op verschillende locaties in Nederland. We groeien naar een landelijke dekking, in een tempo dat een zorgvuldige opzet en uitvoering mogelijk maakt.

Voor Xpert Clinic is kwaliteit en continue verbetering hiervan van wezenlijke betekenis. Een patiënt verdient de beste zorg tegen redelijke kosten. Samen met patiënten, huisartsen, vakgenoten en zorgverzekeraars wil Xpert Clinic een situatie bereiken waarin betrokkenen hun keuzen kunnen maken op basis van een helder inzicht in de kwaliteit, prestaties en kosten.


13

Iedereen meet tegenwoordig, wat doet Pulse wat andere systemen niet doen? Pulse geeft een objectief beeld van de resultaten van je werk. Vaak worden slechts de randvoorwaarden gemeten. Doen we het conform de protocollen? Dat is slechts één dimensie van kwaliteit. Pulse meet ook het effect. Van de chirurg, van de therapeut, van de behandeling. Medical outcome is lange tijd een ondergeschoven kindje geweest. Waarom? Omdat het ontzettend moeilijk te meten is. Pulse kan dat. Iedere patiënt doet mee, we meten continu hoe we het doen en hoe het beter kan.

Harm Slijper, Quality Innovation Manager.

‘Iedere patiënt doet mee, we meten continu hoe we het doen en hoe het beter kan.’ Ben jij de man van Pulse? Pulse is ontwikkeld in een samenwerking tussen het Erasmus Medisch Centrum en Xpert Clinic. Reinier Feitz en Thybout Moojen -de oprichters van Xpert Clinic- willen aantoonbare betere zorg leveren tegen lagere kosten voor de samenleving. Aantoonbare betere zorg betekent: meten. En dan niet eendimensionaal, maar diep en breed en gebaseerd op vele variabelen. Ik was bij het Erasmus Medisch Centrum in 2009 bezig met zo een systeem. 1+1 werd Pulse: een systeem dat medische effectiviteit en de zorgbeleving van de patiënt meet.

Voor wie is Pulse interessant? Voor een patiënt, huisarts of doorverwijzer maakt het inzichtelijk waar ze het best heen kunnen gaan met hun hand- of polsvraag. Waar word je effectief, snel en vriendelijk geholpen? Voor de zorgverzekeraar maakt Pulse het inzichtelijk welke zorgaanbieder per aandoening de beste prijs/ kwaliteitsverhouding levert. Voor Xpert Clinic maakt het inzichtelijk hoe goed ze presteert in het uitvoeren van haar behandelingen. Voor haar chirurgen maakt het duidelijk hoe goed ze presteren, ook ten opzichte van elkaar. Voor chirurgen en handtherapeuten maakt het duidelijk wat de meerwaarde is van hun geïntegreerde aanpak. En voor de wetenschap tenslotte, creëert het nieuwe inzichten en informatie om gericht te innoveren.

14


Wat heeft een patiënt eraan als hij behandeld wordt? De patiënt geeft na de behandeling op gezette tijden feedback via Pulse over de beleving van zijn herstel: over wat hij weer kan of nog niet, hoe de pijn wordt beleefd, de tevredenheid van de behandeling. Het is een real time systeem, dus zodra een patiënt extreme waarden invoert, kan er direct contact worden opgenomen. Dat betekent sneller herstel in plaats van vertraging met mogelijke blijvende gevolgen. Het is nazorg op het moment dat je het nodig hebt. Daarnaast heeft elke patiënt via Pulse een PPP: een persoonlijke patiënten pagina (“Mijn Xpert Clinic”). Daar ziet hij wat hij kan verwachten van de behandeling, wanneer de afspraken zijn, filmpjes over behandelingen en oefeningen, et cetera. We creëren zo een persoonlijk zorgpad. Voorlichting en informatie zijn een belangrijke factor voor sneller herstel. De patiënt zelf, is een belangrijke succesfactor voor herstel. Als wij door de informatie uit Pulse hem beter in staat stellen oefeningen te doen en feedback te geven, herstelt hij sneller.

Waar staan we over 5 jaar? We worden beter, beter en beter. The future is now. Doordat we een objectief beeld creëren van het effect van de behandelingen, kunnen we meer en meer gaan sturen. Op basis van de profielen die ontstaan met behulp van alle data, kunnen we steeds beter en gemakkelijker bepalen welke behandelingen, ingrepen en therapieën effectief zijn. We kunnen straks gaan voorspellen hoe patiënten zullen gaan reageren op behandelingen. De doelmatigheid neemt toe. Kosten -en vooral overbodige kosten- nemen af.


15

Wie zijn wij Xpert Clinic: oorsprong en organisatie

Artsen

Handtherapie

Kwaliteitskeurmerk

Reinier Feitz en Thybout Moojen hebben Xpert Clinic opgericht in oktober 2008. Een superspecialistisch centrum voor handen polschirurgie. Want een sterke focus op handen en polsen leidt tot topkwaliteit. Het hele spectrum van de handen polschirurgie is aanwezig. Er is zowel sprake van relatief eenvoudige primaire behandelingen als van ingewikkelde hersteloperaties. Door een eenvoudige en overzichtelijke inrichting van de organisatie zijn hoge doelmatigheid en snelheid onderscheidende kenmerken van Xpert Clinic. Wij beloven onze patiënten het beste resultaat, de beste dokter, minder tijdsbeslag, meer begeleiding en meer aandacht.

Xpert Clinic verwacht van haar artsen dat zij het grootste deel van hun tijd besteden aan de behandeling van handletsel. Alleen op die manier word je een echte specialist op dit vakgebied. Ook hebben al onze artsen met goed gevolg het FESSH-examen afgelegd (Federation of European Societies for Surgery of the Hand). Bezit een nieuwe arts het certificaat nog niet, dan is hij/ zij verplicht dat binnen een jaar te behalen. Voor het aanvragen van het FESSH-examen moet de handchirurg aan een aantal eisen voldoen, zoals het minimaal twee jaar uitvoeren van handen polsbehandelingen in een geaccrediteerd handen polscentrum. Ook moet de handchirurg al een groot aantal ingrepen gedaan hebben over de gehele breedte van het vak, variërend van aangeboren afwijkingen tot revascularisaties van vingers. Een commissie bepaalt of de handchirurg voldoet aan de gestelde eisen. Elk jaar zijn er 30 tot 50 aanvragen voor het FESSHexamen, waarvan 15 tot 20 aanvragen worden geaccepteerd. Het slagingspercentage ligt op ongeveer 65%. De handchirurgen van de Xpert Clinic behoren dus tot de top van Europa. Verder verwachten wij van onze artsen dat ze open staan voor verbetering. Om continu te kunnen verbeteren moet je ook weten wat de huidige kwaliteit van de dienstverlening is. Door het meten van medical outcomes en patiënttevredenheid meten wij de kwaliteit van onze artsen. De gegevens worden in een benchmark verwerkt zodat de arts regelmatig feedback krijgt van zijn presteren ten opzichte van zijn collega’s.

Wij vinden gespecialiseerde fysiotherapie, handtherapie genoemd, een essentieel onderdeel van het revalidatieproces bij problemen met hand en/of pols. De handtherapeuten zijn op de polikliniek vanaf het eerste bezoek van een patiënt geheel bij het proces betrokken. Niet alleen voor maar ook na een (invasieve) behandeling begeleiden zij de patiënt volledig. Tijdens een eerste bezoek worden patiënten zowel door de handchirurg als de handtherapeut en/ of ergotherapeut gezien. Hierdoor kan in een eerste consult de diagnose worden gesteld. Daarnaast kan alle noodzakelijk informatie gegeven worden over de behandeling en het nazorgtraject (onder andere handtherapie), kunnen alle noodzakelijke onderzoeken gedaan worden (zoals EMG en röntgen – zonder extra kosten voor de zorgverzekeraar) en kunnen alle vervolgafspraken in één keer gepland worden. Ook worden eventuele spalken direct op maat gemaakt voor de patiënt. In ongeveer 60% van de gevallen zal de handchirurg eerst kiezen voor een conservatief behandeltraject. Hiermee zal de therapeut dan ook direct worden beginnen. Vanaf de eerste dagen dat Xpert Clinic actief is hebben patiënten zeer grote waardering uitgesproken voor deze werkwijze.

Xpert Clinic heeft gekozen voor een kwaliteitsmanagement-systeem volgens de ISO-normering. Deze norm (9001:2011) beschrijft het op een gestructureerde manier continu verhogen van kwaliteit van zorg en daarmee van patiënttevredenheid. Deze eis is de hoeksteen van ons beleid. Door het onderhouden van een ISOkwaliteitssysteem is het voor zowel medewerkers als voor de patiënt duidelijk dat Xpert Clinic aan de geldende normen op het gebied van kwaliteit voldoet. In de praktijk betekent dit dat alle dagelijkse procedures, werkwijzen en handelingen die door medewerkers worden uitgevoerd, maar ook de controle hierop, nauwkeurig worden beschreven en zijn geprotocolleerd in kwaliteitshandboeken.

Naast de vestigingen in Hilversum, Eindhoven en Rotterdam opende Xpert Clinic Velp in 2011 de deuren.

16


ZKN-keurmerk Naast de ISO-certificering hebben wij het ZKNkeurmerk (Zelfstandige Klinieken Nederland). Om de patiënt betrouwbare en optimale kwaliteit van medische zorg te bieden, ontwikkelde ZKN in samenwerking met een onafhankelijk certificeringinstituut een kwaliteitskeurmerk. Met het keurmerk ziet ZKN erop toe dat de kwaliteit van de klinieken op een hoog peil staat en blijft staan. De klinieken met een ZKN-keurmerk voldoen aan de strengste eisen.

Wij beloven onze patiënten het beste resultaat, de beste dokter, minder tijdsbeslag, meer begeleiding en meer aandacht.


17

Petra van Mastrigt, Commercieel Manager Unit Mens & Zorg, bij KIWA.

‘Xpert Clinic kan haar processen zonder concessie inrichten en de dienstverlening echt persoonlijk maken.’

Wat heeft KIWA met Xpert Clinic? Wij beoordelen Xpert Clinic en de andere organisaties van Equipe Zorgbedrijven of zij voldoen aan de normartikelen van het ZKN keurmerk en de ISO 9001:2008. Beide certificatieschema’s genoemd. In het kader van kwaliteitsmanagement voert Kiwa bedrijven een aantal verplichte audits uit. Wij beoordelen de norm, de doeltreffendheid waarmee de processen zijn ingericht en of er ook echt in de praktijk wordt gewerkt op de manier die is beschreven. Het gaat niet alleen om het zetten van vinkjes. Het is meedenken met de klant, waarbij het klant/patientperspectief niet uit het oog wordt verloren. En als je een spade dieper kijkt, wat zie je dan bij Xpert Clinic? Dan zie wij een organisatie die zeer innovatief is. Xpert Clinic volgt de maatschappelijke en medische ontwikkelingen op de voet en anticipeert daar snel en op het juiste moment op. Xpert Clinic is ook in staat om te transformeren en verbeteringen en vernieuwingen te implementeren. Deze vernieuwende en innoverende werkwijze is dan ook meteen zichtbaar in de praktijk middels het beschikbaar stellen van middelen waaronder apparatuur en het investeren in medewerkers inzake trainingen en opleidingen. Xpert Clinic staat zeer open voor verbetering. De klant staat echt centraal en Xpert Clinic reflecteert kritisch op wat ze doet en hoe ze werkt. Ze willen de top bereiken en daarvoor hebben ze duidelijke doelstellingen geformuleerd.

18


Je ziet de zorg steeds bedrijfskritischer worden. Transparantie neemt toe. Patiënten, huisartsen en zorgverzekeraars willen kunnen kiezen. Fouten moeten worden voorkomen. Processen moeten efficiënter. Zorgverzekeraars en inspectie stellen steeds zwaardere eisen aan kwalitatieveen kwantitatieve output. Denk aan faalkosten minimaliseren, complicatiemonitoring en de eigen verantwoordelijk kunnen nemen als organisatie en individu. Het belang van veiligheidsmanagement neemt toe; de veiligheid van de patiënt staat voorop. Medewerkers spelen een cruciale rol, zij bepalen of vernieuwing lukt. Gerichte scholing en protocollen helpen daarbij. Wat de keurmerken voorschrijven, gaat naar een steeds hoger niveau en wordt steeds beter en kritischer omschreven. En wat zie je op patiëntengebied gebeuren? Maatwerk? De patiënt heeft een steeds grotere rol in de zorg. Dit kan echter nog vergroot worden door nog meer patiëntparticipatie toe te passen binnen de zorg. Dit creëert ECHT maatwerk in relatie tot de klantwens! Je komt in ziekenhuizen en bij klinieken, wat zijn de opvallende verschillen? Ziekenhuizen hebben meerder specialismen waar de nodige aandacht aan besteed wordt. Binnen zelfstandige klinieken zie je een of meerdere specialismen met een focus op deze specialismen. Xpert Clinic kan haar processen zonder concessie inrichten en de dienstverlening echt persoonlijk maken. Vergelijk als voorbeeld een receptie van een ziekenhuis met de receptie van een kliniek. De eerste ontvangt iedereen: vriendelijk, correct en klantgericht. Maar als jij voor een oncologisch onderzoek komt, dan zit je toch anders in je vel dan dat je voor een gehoortest komt. Bij een gespecialiseerde kliniek weten ze -bij naam- wie er komt, wat diegene heeft en hoe ze er persoonlijk op in kunnen spelen.


19

Wat doen wij

Xpert Clinic Zorgpad VAS score van 0- 10 (10 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

Zorgpad Xpert Clinic heeft een patiëntgeoriënteerd zorgpad. Dit betekent dat de zorg rond de patiënt is georganiseerd in plaats van rond de specialist. Bij Xpert Clinic worden, indien nodig, röntgenfoto’s al tijdens het consult gemaakt. Dit betekent dat de patiënt geen nieuwe afspraak hoeft te maken om de foto’s te laten maken èn geen nieuwe afspraak hoeft te maken om de uitkomst te bespreken. Dit is een van de manieren waarop Xpert Clinic in haar zorgpad de patiënt centraal stelt.

Proces flow Patiënten bellen naar het informatiecentrum om een afspraak voor een consult te plannen. In overleg met de patiënt wordt een vestiging geselecteerd waar de patiënt op korte termijn gezien wordt door de handchirurg. Tijdens het consult, dat in totaal ongeveer één uur duurt, wordt er eventueel een EMG en/of röntgenfoto gemaakt. Geen gedoe met vervolgafspraken. Alles gebeurt tijdens de eerste afspraak. Dat bespaart tijd van zowel patiënt als arts. De handchirurg bespreekt tijdens het consult de mogelijkheden. Samen met de patiënt wordt een behandelplan opgesteld. Aansluitend gaat de patiënt direct naar de handtherapeut. Hij geeft de patiënt nadere informatie over de ingreep of de therapie. Handtherapie wordt direct gestart.

Ook voert de therapeut de zogenaamde nulmetingen uit. Deze meting bestaat uit een aantal vragenlijsten en het meten van bijvoorbeeld de knijpkracht en flexibiliteit. De metingen worden tijdens het behandelplan een aantal maal herhaald om zo de effectiviteit van de behandeling te kunnen meten. Een invasieve ingreep (operatie) kan meteen worden gepland, op een dag die past in de planning van de patiënt. De handchirurg voert deze ingreep uit in een van de operatiekamers in de kliniek. Na een invasieve ingreep wordt zo nodig met revalidatie begonnen door middel van handtherapie. Dit is bevorderlijk voor het behalen van een optimaal resultaat en de snelste re-integratie. Tot slot vindt na drie maanden de eindcontrole plaats bij de handchirurg.

Anesthesie Wanneer een invasieve behandeling plaatsvindt, gebeurt dit grotendeels door middel van regionale anesthesie. Dit is prettiger voor de patiënt. De anesthesioloog gebruikt een echoapparaat om de zenuwen te zoeken. Als de naald op de goede plaats zit, spuit de anesthesioloog het verdovende middel in. Als de verdoving is uitgewerkt, keren de spierkracht en het gevoel weer terug. Van de invasieve ingrepen onder anesthesie is 95% regionaal. Daarvan werkt 99% dusdanig goed dat geen andere anesthesie nodig is.

Klant neemt contact op met informatie centrum

Consult handchirurg Voorlichting handtherapeut EMG/Röntgen indien nodig Operatie

Diagnose

Therapie 5 dagen

1 uur nulmeting

Controle

Therapie 3 maanden meting

2 weken

Regionale anesthesie

Behandelingen/ second opinions

Pijnzenuwen lopen via de onderarm, elleboog, bovenarm, oksel en hals naar het ruggenmerg en het hoofd, waar de pijn bewust wordt. In het geval van Plexusanesthesie wordt de voortgeleiding van de pijn tijdelijk stopgezet door het inspuiten van verdovingsvloeistof rond de zenuwen ter hoogte van de oksel of de hals (afhankelijk van de anesthesioloog). Met behulp van echo worden de zenuwen opgezocht ter hoogte van de oksel of de hals en wordt er rond deze zenuwen verdovingsvloeistof ingespoten via een naaldje, dat door de huid ter plaatse wordt gebracht. Het ‘blok’ blijft in stand gedurende ongeveer 8 tot 16 uur na het inspuiten, hetgeen zorgt voor een langdurige intense pijnbestrijding na de operatie.

Binnen Xpert Clinic vinden behandelingen (zowel invasief als conservatief) plaats aan de hand, pols en zenuw. Ongeveer 55% van de patiënten bij Xpert Clinic komt voor een second opinion. In de meeste gevallen gaat het om een trauma dat elders geen optimale behandeling heeft gekregen. Er is dan (sterk) onvoldoende resultaat geboekt voor de patiënt. In vrijwel alle gevallen kunnen onze artsen en therapeuten voor verbetering zorgen. Dat toont nog eens aan dat de handzorg in Nederland meer moet worden geconcentreerd. Als de primaire chirurgie en therapie meteen beter wordt uitgevoerd, bespaart dat patiënten (en de maatschappij) tijd en geld.

Plexusanesthesie heeft enkele duidelijke voordelen ten opzichte van algehele anesthesie: 1 De patiënt blijft wakker en krijgt geen narcose. Hierdoor kan er nog overleg plaatsvinden tussen de handchirurg en de patiënt. 2 De patiënt kan eventueel meekijken bij de operatie (in geval van een polsscopie). 3 Er is sprake van kortere wisseltijden tussen de patiënten en er kunnen dus meer patiënten geopereerd worden. Dit heeft een gunstige invloed op de wachttijden. 4 Er vindt goede doorbloeding plaats van de geopereerde plek met sneller wondherstel. 5 De patiënt profiteert van goede pijnstilling gedurende de eerste 8 tot 16 uur na de operatie.

20



21

Rebecca van Prooijen, Manager Kwaliteit en Veiligheid.

‘Iedereen in onze organisatie vindt kwaliteit superbelangrijk.’

Wat doe jij als manager kwaliteit en veiligheid? Ik maak met mijn 3 collega’s de zorg beter. We hebben alle processen voor behandelingen binnen Xpert Clinic in kaart gebracht, zodat er door iedereen op een uniforme manier wordt gewerkt. Uniformiteit is belangrijk, het is een van de peilers voor kwaliteit. Door op deze manier te werken garanderen we de uitkomsten van de zorg en leveren we kwaliteit en patiëntveiligheid. Daarnaast ben ik verantwoordelijk voor ISO 9001/2011 en het kwaliteitskeurmerk van de ZKN.

Hoe behoud je kwaliteit? We meten en verbeteren onze processen continu. Ons consultproces, ons behandelproces en ons controleproces. Dat doen we preventief door te reviewen en correctief door verbeteringen aan te brengen op basis van de meetresultaten.

22


Hoe meet je en wat meet je? We meten heel veel en heel vaak en dat doen we op drie verschillende manieren: via compliance checks, interne audits en directiebeoordelingen. Die drie onderdelen vormen samen een rond systeem en het is geborgd op managementniveau. De compliance check wordt gedaan op vijf aspecten: medische dossiers, ok, interne inspectie, kwaliteitsregistraties en telefonische bereikbaarheid. Via de interne audits meten we of we werken op de manier die we hebben bedacht. Daar testen we als het ware onze eigen normen. En in de directiebeoordeling nemen we elk half jaar onze smart geformuleerde doelstellingen onder de loep. Dat doen we op 17 aspecten!

Kwaliteit, verveelt dat niet? Ik doe dit al jaren en nee, het verveelt geen seconde. Dat komt ook omdat iedereen in onze organisatie kwaliteit superbelangrijk vindt. Ik ben dus niet die vervelende collega die komt meten en mensen komt lastigvallen. Wij zijn een zelfstandige kliniek en wij vechten soms tegen vooroordelen van de buitenwereld. Daarom moeten wij soms nog meer dan anderen laten zien hoe goed we het doen. Dat motiveert ons allemaal en ik ben er van overtuigd dat we daardoor inmiddels een voorsprong hebben opgebouwd waar het kwaliteit en patiëntveiligheid betreft.

Is kwaliteit voor jou processen standaardiseren en vervolgens meten en verbeteren? Kwaliteitsdenken gaat voor mij veel dieper. Het is een drijfveer die ook terugkomt in onze visie: zorg kan slimmer, beter en vriendelijker. Alle klinieken en vestigingen stellen hun eigen jaardoelen om nog slimmer, nog beter en nog vriendelijker te worden. Die jaardoelen vertalen ze naar kwartaaldoelen waardoor er een strak ritme ontstaat waarin met concrete initiatieven wordt gewerkt aan de realisatie van onze visie. Als organisatie dwingen we elkaar zo steeds beter te worden.


23

Patiënttevredenheidsonderzoek

Ik kan weer mijn vak uitoefenen!

Alle patiënten van Xpert Clinic ontvangen na de eindcontrole per e-mail een uitnodiging voor ons patiënttevredenheidsonderzoek. Want niet alleen de medische uitkomst van de behandeling is belangrijk maar ook de beleving van onze patiënten.

Sandra Breugelmans en haar triggerfinger.

Ons streven is dat 90% van onze patiënten ons beoordeelt met een goed (8), zeer goed (9) of uitmuntend (10). Een doelstelling die we nog niet op alle punten bereikt hebben. Om te weten te komen hoe we onze service kunnen verbeteren, hebben we in de enquête ook twee open vragen opgenomen. Zo vragen we aan onze patiënten wat ze waarderen aan onze service en op

‘De klachten begonnen in april van vorig jaar en de pijn werd

handtherapeut nog metingen gedaan aan mijn vinger, zodat het

steeds heviger. Mijn middelvinger stond continu krom en

resultaat van de operatie naderhand beoordeeld kon worden.

uiteindelijk had ik 24 uur per dag last. Na een bezoek aan de

Het is allemaal zo snel gegaan. Een dikke week na mijn intake

huisarts bleek ik een chronische ontsteking te hebben onder

werd ik geopereerd.

mijn middelvinger. Ik heb suikerziekte en deze ‘triggerfinger’ is daar waarschijnlijk het gevolg van.

Ik was goed voorgelicht waardoor ik erg op mijn gemak was voor de operatie. Mijn arm werd eerst verdoofd met een prik

Ik werd keurig doorverwezen naar het ziekenhuis. Maar toen

onder mijn oksel. Tijdens de operatie zat de anesthesist naast

ik hoorde dat het alleen al 1,5 maand duurde voordat ik op

me. Al met al liep ik een paar uur na de operatie de deur weer

afspraak zou kunnen komen, ben ik gaan kijken of het ook

uit. Het klinkt misschien gek, maar het was gewoon een leuke

anders kon. Door mijn drukke baan met mijn eigen full service

dag.

welke punten we nog kunnen verbeteren. Door analyse van deze twee vragen leren we wat onze patiënten belangrijk vinden en wat zij ervaren als kwaliteit. De feedback wordt eens per kwartaal doorgenomen door de medisch directeur, de merkmanager en de kwaliteitsmanager. Op die manier borgen we een continu verbeterproces. Xpert Clinic laat het patiënttevredenheidsonderzoek uitvoeren door ZKN, Zelfstandige Klinieken Nederland. De analyses kunnen zowel per vestiging als per arts worden opgevraagd. Onderstaande analyse betreft de patiënten die in 2011 op eindcontrole zijn geweest (N=1150).

69,1% van onze patiënten geeft een 8 of hoger voor het resultaat van de behandeling.

reclamebureau kon ik niet zo lang wachten. Want zolang ik die triggerfinger had, kon ik niet meer ontwerpen.

Na de operatie waren mijn klachten direct verholpen en binnen 4 weken kon ik alles weer doen. Ik ben nog een aantal keer op

Bij Xpert Clinic had ik binnen 2 dagen een afspraak bij Dr.

controle geweest bij zowel de arts als de handtherapeut. De

Bertleff. Zij legde mij uit dat - door mijn suikerziekte - een

metingen achteraf lieten elke keer verbeteringen zien. De kennis

behandeling met injecties niet zinvol zou zijn. Daarom zijn we

en kunde én de klantvriendelijkheid van de Xpert Clinic is echt

direct voor een operatie gegaan; en de datum daarvoor werd

fantastisch. Ze hebben daar een prachtige formule in handen.’

meteen gepland en in de agenda gezet. Vervolgens heeft de

24



25

Als antwoord op de open vraag “Wat is uw meest positieve ervaring met de kliniek?”, wordt vaak de deskundigheid en vriendelijkheid van ons personeel genoemd. Maar ook de persoonlijke benadering door de handtherapeut. Het telefoontje door de therapeut een dag na de operatie wordt ook erg gewaardeerd. Op de vraag “Wat zou u graag verbeterd zien aan de dienstverlening van deze kliniek?”, worden punten aangegeven als de wachttijd voor een afspraak en de wachttijd in de kliniek. Maar ook het verzoek om de meetresultaten inzichtelijk te maken voor de patiënt en een vaste therapeut voor een patiënt.

Wat vindt u van de kwaliteit van het onderzoek?

Wat vindt u van de deskundigheid van de assistent?

Rapportcijfer 8 - 10 86% in 2011 88% in 2010



Rapportcijfer 7 10% in 2011 11% in 2010

Rapportcijfer voor de bejegening van de arts naar u toe



Rapportcijfer voor de totaalindruk van de kliniek


Wat vindt u van de begeleiding door de verpleegkundige?



Wat vindt u van de informatie over de nazorg?




Wat vindt u van de informatie op de website?



Persoonlijk contact arts

Wat vindt u van de medische deskundigheid van de arts?





Rapportcijfer voor de door de kliniek verleende nazorg





Rapportcijfer voor de behandeling



Hoe goed heeft de arts naar uw inbreng geluisterd?


In welke mate zou u onze kliniek aanbevelen aan anderen?





In welke mate heeft u pijn ervaren van de behandeling?

Rapportcijfer 8 - 10 76% in 2011




Score behandeling Xpert Clinic t.o.v. het ziekenhuis

Beter 85% in 2011 89% in 2010

Enige mate 56% in 2011 54,9% in 2010 Niet 24% in 2011 22,3% in 2010


26





Rapportcijfer 1 - 6 7%in 2011

Rapportcijfer 7 16%

Veel 7% in 2011 7,3% in 2010

Tamelijk veel 13% in 2011 15,5% in 2010

Slechter 6% in 2011 5,3% in 2010

Gelijk 9% in 2011 6,7% in 2010


27

Netto Promotor Score

Aansturing artsen

De Netto Promotor Score (NPS) is een eenvoudig instrument om de klantloyaliteit te meten. De patiënt beantwoordt de vraag Hoe waarschijnlijk is het dat u ons bedrijf aanraadt aan familie en vrienden? met een cijfer tussen de 1 en 10. Om de Netto Promotor Score te berekenen worden de respondenten in drie groepen ingedeeld: Score van 1 tot 6: dit zijn de criticasters. Score van 7 of 8: deze patiënten zijn passief tevreden. Score van 9 of 10: dit zijn de promotors, deze groep patiënten zal de kliniek enthousiast promoten in de eigen omgeving.

De Netto Promotor Score wordt berekend door het percentage promotors minus het percentage criticasters. Het resultaat is een percentage dat de klantloyaliteit van het bedrijf definieert.

Netto Promotor Score

Twee keer per jaar vind er een voortgangsgesprek plaats met de arts, medische directeur en merkmanager van Xpert Clinic. Tijdens dit gesprek wordt niet alleen gesproken over de dagelijkse gang van zaken, verbeterpunten op operationeel gebied, complicaties en klachten maar ook over het functioneren van de arts zelf. Het functioneren van de arts wordt beoordeeld aan de hand van de feedback van patiënten. Zij beantwoorden in het patiënt tevredenheidsonderzoek een aantal vragen over het functioneren van de arts. 4 van deze vragen gebruiken wij voor de beoordeling van onze artsen: Hoe beoordeelt u de deskundigheid van de arts, hoe goed heeft de arts naar u

geluisterd, wat vond u van de bejegening van de arts en welke beoordeling geeft u van het uiteindelijke resultaat van de behandeling? De arts ontvangt naast zijn eigen score ook de beste score, laagste score en de gemiddelde score van alle artsen. Op die manier kan hij hoe zijn prestatie zich verhoudt tot de scores van zijn collega’s. Aan de hand van deze benchmark wordt er een persoonlijk ontwikkelingsplan opgesteld. Als een arts bijvoorbeeld onder het gemiddelde scoort voor bejegening wordt er, in overleg met de arts, een communicatietraining ingepland.

Rapport arts

Percentage promotors minus het percentage criticasters

70

Xpert Clinic heeft een NPS van 59,5%. Dit betekent dat patiënten Xpert Clinic graag aanbevelen bij vrienden/familie. Ter vergelijking: Apple staat in Duitsland in 2010 op 1 met een score van 65%, Sony op de derde plaats met 38% en Nokia op de vijfde plaats met 25%.

65 60 55 50 45

Individuele arts

Deskundigheid

Gemiddeld

40 35 30 25

Bejegening

Resultaat van de behandeling

20 15 10 5 0 -5 -10 -15 -20 TOTAAL

Algemeen ziekenhuis

Topklinisch ziekenhuis

Privekliniek

Academisch ziekenhuis

ZBC

Gespecialiseerd Ziekenhuis

XpertClinic

Geluisterd

Voorbeeld benchmark rapport arts.

Bron: Onderzoek Independer 2008

28



29

Wat vind je van de collegiale toetsing bij Xpert Clinic? Je hoort heel direct wat jouw resultaten zijn. Dat is even wennen maar het geeft je op een hele brede en diepe manier inzicht in je aanpak en hoe die zich verhoudt ten opzichte van anderen. Het maakt ook duidelijk hoe de patiënt je behandeling ziet en ervaart. Het meet objectief je werk. Ook levert het een schat aan informatie op. Ik ben dit vak gaan beoefenen omdat ik de hand en pols een ongelooflijk interessant deel van het lichaam vindt. De complexiteit, de vele botjes en pezen. De vele vraagstukken die zich in de hand kunnen voordoen en de vele soorten van ingrepen die je kunt doen. Hoe meer informatie ik daarover terugkrijg, hoe beter ik wordt.

Hans Temming, Hand- en Polschirurg bij Xpert Clinic en het Catharina Ziekenhuis.

‘Hoe meer informatie ik terugkrijg over mijn behandelingen, hoe beter ik word.’ Hoe is het om in een ZBC en te gelijkertijd in een regulier ziekenhuis te werken? Ik vind dit een fijne combinatie. In het ziekenhuis behandel ik acute patiënten direct na een trauma of met uitgebreide reconstructieve vraagstukken die ik niet zo snel bij Xpert Clinic zou behandelen. En bij Xpert Clinic bied ik klantgerichte, doelmatige en efficiënte zorg die je juist in het reguliere ziekenhuis niet zo snel tegenkomt. Xpert Clinic is meer gericht op de patiënt. Een one stop shop: diagnose stellen en direct de behandeling inzetten, conservatief in overleg met de hand- of ergotherapeut of operatief. De overdracht is snel, geen ruis op de lijn, ik krijg goede feedback van de handtherapeut. Bij Xpert Clinic heb je korte lijnen: als ik iets georganiseerd wil krijgen op de ok dan kan dat. Die slagvaardige dienstverlening ervaren patiënten echt.

30


Hoe kijk je naar de samenwerking en de doorverwijsfunctie van huisartsen? Die samenwerking kan beter. Ook onze bekendheid kan beter en daar werken we aan. Er worden cursusavonden voor huisartsen georganiseerd waarin wij participeren. Patiënten stappen vaak eerst met een handen polskwaal naar hun huisarts. Door kennis met hen te delen, kunnen huisartsen reguliere handen polsvraagstukken zoals duimbasisslijtage of een triggerfinger makkelijker herkennen, behandelen en eventueel doorverwijzen. Die informatieavonden zijn een succes, er wordt positief op gereageerd en tegelijkertijd zetten we daarmee Xpert Clinic op de kaart. En omdat het bij doorverwijzen niet alleen om een naam gaat maar vooral om persoonlijk vertrouwen is het ook prettig dat je elkaar persoonlijk leert kennen. Wat zie je voor ontwikkelingen in je vakgebied? Het is goed dat chirurgen zich meer specialiseren richting de handchirurgie. Handchirurgie is echt een specialisme. Te vaak worden er door algemene artsen nog diagnoses gesteld die niet goed zijn omdat het specialisme en de kennis ontbreekt. Op de spoedeisende hulp zie je veel verwondingen aan de hand- of pols dat maakt de ontwikkeling en de effectiviteit van goede handen polschirurgie relevant. Mensen moeten snel en effectief worden geholpen in een tijd waarin de kosten in de hand moeten worden gehouden. Nederland -van zorgverzekeraar, tot huisarts en patiënt- moet bekend worden met ons specialisme. Het is mede aan ons om dat bekend te maken.


31

Metingen van het resultaat van de behandeling

Eindelijk verlost van die continue pijn aan m’n handen. Anne Kats had duimbasis artrose in beide handen.

‘Je duim is het stuur van je handen. Dingen waar je normaal helemaal niet bij nadenkt zoals schrijven, een sleutel omdraaien of een deur openen gingen niet meer zonder pijn. Ik ben nachtzuster en ik kon mijn werk niet meer doen. Verschrikkelijk, ik ging activiteiten vermijden om mijn duimen te sparen. Volgens de huisarts was er niets aan te doen, behalve pijnstillers te nemen. Ik voelde me niet begrepen en al helemaal niet geholpen. De pijn aan mijn handen was allesoverheersend. Dat was vorig jaar en toen ben ik zelf op zoek gegaan. Ik heb via internet gezocht op ‘duimbasis artrose’ en Xpert Clinic kwam direct bovendrijven als specialist. Mijn intake op 29 september voelde als een warme deken. En boter bij de vis: er werden direct röntgenfoto’s gemaakt. Wat bleek? Ik had inderdaad aan beide handen een forse duimbasis artrose. Dokter Bertleff liet me zien dat de botten helemaal gekarteld waren. We zijn gestart met een combinatie van injecties en wekelijkse therapie om de bewegelijkheid te

32


Zoals aangegeven meten we niet alleen patiënttevredenheid. Ook het resultaat van de ingrepen wordt nauwkeurig gemeten en vastgelegd in Pulse. Deze metingen worden in veel gevallen uitgevoerd door de handtherapeuten, zowel voor als na de operatie (3-6 maanden). De metingen verschillen per indicatie, maar worden wel op uniforme wijze gemeten met geijkte apparatuur. De tabel op de volgende pagina geeft een overzicht van de metingen die horen bij bepaalde, veel voorkomende aandoeningen, gevolgd door de meetmethodieken die later in het jaarverslag grafisch worden weergegeven.

bevorderen. Maar, de pijn ging niet weg. Op 2 december jongstleden hebben we daarom gezamenlijk besloten om te opereren. Ik ben enorm goed voorgelicht en geïnformeerd. Het is een operatie waar zich complicaties bij voor kunnen doen. Eind januari werd mijn rechterhand geopereerd. Na een revalidatie van 4 maanden, volgde in mei de tweede operatie. Je hand zit 2 weken in het gips en daarna krijg je een spalk die alleen af mag tijdens de dagelijkse handoefeningen. Je ziet de vooruitgang die je boekt: de oefeningen worden steeds uitgebreider en de spalk kleiner. Werken aan je herstel is heel intensief, maar ik heb ook echt het gevoel dat ik er zelf een bijdrage aan heb geleverd. Ik kan nu weer zonder pijn over de muis van mijn duim wrijven. Dat is zo heerlijk! Ik kan weer orgel spelen, auto rijden en ik ben weer de nachtzuster die ik voor mijn patiënten wil zijn. Bij Xpert Clinic hebben ze zich echt voor mij ingezet. Allemaal: de secretaresse, therapeuten, zuster en de arts. Ze waren betrokken én volledig op de hoogte hoe het met mij ging. Van mij krijgen ze een tien.’


33

Aandoening/ingreep

Meetprotocol

Preoperatief

Postoperatief

Duimbasisslijtage PAB duim – IMD Ja Kapandji Pinch-kracht (key/3p/tip) Jamar 2 (3) VAS P/F/T DASH-DLV Tevredenheid

3 – 6 maanden

Polschirurgie (waaronder: PRC, LCTH, Brunelli, Adams, Pols/lunatum/ulnakopprothese, Scaphoidfracturen, Gevas. borspaan, Kienbock, Excisie ganglion) Voor alle behandelingen geldt: ROM pols, F/E, UD/RD en P/S Ja Jamar 2 (3) Pinch-kracht (key/3p/tip) VAS P/F/T DASH-DLV PRWHE-DLV Tevredenheid

3 – 6 maanden

Dupuytren (PF en PNF) Ja

3 – 6 maanden

CTS EMG (diagnostiek) Levine vragenlijst VAS P/F/T Tevredenheid

Ja

6 maanden

Triggerfinger/triggerduim ROM aangedane vinger(s) Klik (ja/nee) VAS P/F/T Tevredenheid

Ja

Jamar

VAS is de afkorting van Visual Analoge Scale. De patiënt geeft met een cijfer tussen 1 en 10 aan hoeveel pijn hij ervaart maar ook wat de huidige functiebeperking is. Een hoge score geeft aan dat de patiënt veel klachten heeft (en is dus negatief) en bij een lage score heeft de patiënt weinig klachten. Xpert Clinic vraagt de patiënt een VASscore voor: pijn in rust; pijn bij belasten; (gemiddelde) pijn de afgelopen week; de functiebeperking; de tevredenheid.

Jamar is de naam van een type handknijpkrachtmeter. Het meet de maximale knijpkracht van de hand. Dit is een goede indicatie van de perifere spierfunctie en is gerelateerd aan de totale hoeveelheid spiermassa in het lichaam. Webb (1989) heeft referentiewaarden ontwikkeld per leeftijdscategorie en per geslacht. De jamarscore wordt gemeten in kilogram knijpkracht voor en na de ingreep.

DASH

ROM contractuur Jamar 2 (3) VAS P/F/T Quick Dash-DLV Tevredenheid

VAS

3 – 6 maanden

DASH staat voor Disability of the Arm, Shoulder and Hand. De patiënt beantwoordt een gevalideerde vragenlijst, bestaande uit een dertigtal vragen over de functionaliteit van de bovenste extremiteit. De gebruikte schaal is 1 tot en met 5 waarbij 5 slecht bruikbaar is en 1 goed bruikbaar. De QuickDASH is een verkorte versie van deze vragenlijst en bestaat uit een tiental vragen.

Pinch Pinch Dynamometer is een instrument om de knijpkracht in de vingers te meten. De knijpkracht wordt gemeten in kilogram. Hoe hoger het aantal kilogram dat geknepen wordt des te groter de kracht in de vingers is. Vanaf 2010 worden veel van deze metingen vastgelegd in Pulse, waarover meer in het volgende hoofdstuk.

PRWHE PRWHE is de afkorting van Patient Rated Wrist/ Hand Evaluation. Deze vragenlijst scoort zowel de pijn als de inzetbaarheid van de pols op een tienpuntsschaal. Een hoge score betekent veel pijn of slechte functie en een lage score staat voor weinig pijn of een goede functie.

UCL-RCL-VP (reïnsertie/reconstructie MCP duim) ROM duim, F/E Kapandji Instabiliteit (hoek, lijn over duim) Jamar 2 (3) Pinch-kracht (key/3p/tip) VAS P/F/T DASH-DLV Tevredenheid

Ja

Goniometrie

3 – 6 maanden

Goniometrie is een van de belangrijkste onderzoekstechnieken om beperkingen in bewegingsuitslagen en vooruitgang op basis van gekozen interventies te evalueren. Veel gewrichten van de hand kunnen op verschillende manieren worden gemeten. Om tot betrouwbare meetgegevens te komen en effectiviteit van interventies aan te kunnen geven is eenduidigheid/consensus ten aanzien van de meetprocedures gewenst.

Handknijpkrachtmeter

Meetinstrumenten Met behulp van goniometers wordt de flexie en extensie gemeten van de aangedane vingers en pols.

34



35

Yara van Kooij, Hand- en Fysiotherapeut en Coördinator Handtherapie bij Xpert Clinic in Velp.

‘De aanpak bij Xpert Clinic is speciaal: therapeuten werken direct samen met artsen.’

Wat heb jij met handen? Ik wilde tijdens mijn fysiotherapie opleiding al specialiseren. De hand vond ik het interessantst: de complexiteit en de vele verschillende structuren, maken de hand anatomisch zeer interessant. En handen zijn cruciaal voor iemands functioneren.

Is Xpert Clinic anders dan werken in een ziekenhuis? De aanpak bij Xpert Clinic is speciaal: je werkt direct samen met artsen. De lijntjes zijn kort en effectief. De diagnostiek en het behandelingstraject wordt samen bepaald. Als ik weet wat de eventuele ingreep wordt, kan ik daarop de therapie afstemmen. De patiënt krijgt na de diagnose ook direct uitleg van de handtherapeut over de mogelijke behandeling en de eerste therapie oefeningen worden direct meegegeven. Die snelheid vinden patiënten heerlijk. Klachten verergeren vaak als je te lang wacht. Snelle diagnose, concrete therapie, goede voorlichting en persoonlijk contact met de patiënt is de cocktail voor snel herstel en return to work.

36


Hoe kijk jij naar het meten van kwaliteit? Ik doe de opleiding fysiotherapie wetenschap. Dit is een Masteropleiding aan de Universiteit van Utrecht. Deze opleiding ben ik gaan doen omdat ik de handtherapie met goed wetenschappelijk onderzoek zou willen onderbouwen. Een koppeling maken tussen de praktijk en de wetenschap. Ik ben daarom enorm geïnteresseerd in het meten van effecten en onderzoek naar welke therapieën goed werken. Slim en goed meten helpt de patiënt, ons vak, de bedrijfsvoering en de chirurg en de therapeut vooruit. Bij Xpert Clinic werken we met Pulse. We meten voor de operatie of behandeling, 6 weken en 3 maanden na de operatie en daarna ook nog op gezette tijden bij bepaalde operaties. Door al die metingen kan ik mijn therapiedoelen beter afstemmen en als het nodig is de therapie aanpassen.

Wat zou je willen zeggen tegen patiënten? Kom eerder langs. Vaak lopen mensen al lang met pijn rond. Hoe sneller we kunnen helpen, hoe beter en sneller het herstel. Mensen weten vaak niet dat er specialisten zijn op het gebied van handen polsproblemen. Er kan vaak veel meer dan mensen denken.


37

Hand Dit hoofdstuk toont de resultaten van de diverse metingen over 2011 op basis van operaties die verricht zijn aan de hand. Het betreft de veel voorkomende ingrepen Release Triggerfinger, Openen 1e extensorcompartiment , Weilby Operatie, Partiële fasciectomie en Percutane naaldfasciotomie.

Release Triggerfinger

Openen 1e extensorcompartiment

De Triggerfinger, ook wel tenosynovitis stenosans genoemd, is een aandoening die veelvuldig voorkomt. Bij een Triggerfinger is er sprake van een zwelling door een ontsteking in een van de buigpezen van de vingers. Deze aandoening wordt eerst conservatief behandeld met een injectie en/of spalk. Als dit niet voldoende resultaat oplevert, wordt een ingreep onder plaatselijke verdoving overwogen. Voor deze aandoening meten we de VAS-score en de QuickDASH-score.

DASH score van 0-100 (100 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

100

Uit de grafiek valt af te leiden dat de DASH-score meer dan halveert in de eerste drie maanden na de ingreep en daarna vrijwel gelijk blijft. In de beleving van de patiënt is de inzetbaarheid van de hand meer dan verdubbeld.

90 80 70 60 50 40

35,1

30 20

14,1

0 6

10 9 8

8 6,9

7

7 6

5,6 4,9

4

3

3

1

0,4

1,1

1,4

1,2

1,9

2,3

3

6

maanden

7,6 6,3

6

5,8

5

4

1,5

8,2

0

maanden

9

1,8

50

10

VAS score van 0-10 (10 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

1,8

60

15,1

10

2

70

30

Quervain VAS

4,5

80

0 3

De functionaliteit van de hand of pols is na drie maanden postoperatief met ruim 77% toegenomen en na zes postoperatief met 72% bij deze patiëntengroep. Dit is een aanzienlijke verbetering maanden ten opzichte van 2010, toen waren de waarden respectievelijk 50% en 63%.

90

20


5

100

40

Triggerfinger VAS

6

Quervain Quick DASH DASH score van 0-100 (100 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

10

0

1,6

1,2

1

0,5

3,6

3,2

2,7

2,5

2,5

2 0,9

1

1,8

1,8

3

6

1,9

2

3

6

0,5

0

0 0

3

Pijn in rust

6

0

3

Pijn bij belasten

6

0

3

6

Pijn afgelopen week

0

3

Functiebeperking

6

0

3

6

maanden

Klachten

Uit de grafiek valt op te maken dat er een significante daling is in klachten en dat ook de pijn bij belasten, functiebeperking en pijn in de afgelopen weken verbetert.

38

De aandoening van De Quervain is een ontsteking van de pezen en/of de peesschede aan de duimzijde van de pols. Dit wordt veroorzaakt door een irritatie, vaak door een herhaalde beweging zoals pakken, tillen, knijpen en wringen. Reuma en diabetes kunnen ook gepaard gaan met de aandoening van De Quervain. Ook deze aandoening wordt eerst behandeld met een injectie en/of spalk.

Triggerfinger Quick DASH


0

3

Pijn in rust

6

0

3

Pijn bij belasten

6

0

3

6

0

Pijn afgelopen week

Functiebeperking

0

maanden

Klachten

Patiënten met De Quervain ervaren een halfjaar na de operatie respectievelijk 60%, 81% en 65% minder pijn in rust, bij belasting en gedurende de afgelopen week. De functiebeperking is met 70% afgenomen en de klachten zijn met bijna 70% afgenomen.


39

Weilby operatie Weilby is de naam van een operatie waarbij duimbasisslijtage wordt behandeld door het trapezium te verwijderen en met een peesconstructie de duim weer stevigheid te geven. Het duimbasisgewricht wordt gevormd door het eerste middenhandsbotje (os metacarpale I) en een botje van de handwortel (os trapezium). Het duimbasisgewricht verliest stabiliteit als de banden die de botjes verbinden wat slapper worden. Het zadelvormige gewricht past niet meer mooi en dat kan slijtage veroorzaken. Dit uit zich

in een zeurende pijn aan de basis van de duim. Simpele handelingen zoals het opendraaien van een pot, het draaien van sleutels en schrijven zijn vaak zeer pijnlijk. Deze patiënten worden eerst behandeld met een maatspalk en oefeningen. Bij een trapezium excisie wordt het trapeziumbotje verwijderd. Met behulp van een stuk van de buigpees van de pols wordt een nieuwe, stabiele ophanging van de duimbasis gemaakt.

Weilby DASH

ROM Weilby: imd


Bewegelijkheid gemeten in millimeters (meer is beter)

100

80 70 60 50 40

100

In de perceptie van de patiënt stijgt de inzetbaarheid van de hand de eerste zes maanden met iets meer dan 50%.

90

90 80 70 60

42,4

30

60,5

60,1

3

6

40 23,8

20

30 21

20

10

10

0

0 0

Weilby VAS

57,4

50

Deze grafiek laat een lichte verbetering zien in de goniometrie metingen van deze patiëntgroep. Dit betekent dat patiënten de duim beter kunnen bewegen.

3

6

0

maanden

maanden

Weilby knijpkracht


Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie 10 30

9 8

7,2

6,9

7

5,3

5 4

25

6

6

3,5

3,4

3

3,1 2,4

2 1,1

1

20

2,9

2,5

De handknijpkracht vertoont een stijging na het initiële herstel van de operatie. Dit is bijzonder omdat men er in de literatuur vanuit gaat dat deze afneemt na een duimbasis operatie.

18

18

21,1

15

2,5

2,4

2,4

1,4

10

0 0

3

Pijn in rust

6

0

3

Pijn bij belasten

6

0

3

6

Pijn afgelopen week

0

3

Functiebeperking

6

0

3

6

maanden

5

4,1

3,7

3,8

3

6

3,3

3,2

3,5

0

3

6

Klachten

2,5

2,6

2,8

0

3

6

0

Alle gemeten VAS-scores dalen significant in de eerste drie maanden na de operatie. Pijn in rust, gemiddelde pijn per week en pijn bij belasting blijven zelfs tot twaalf maanden nog dalen. Functiebeperking is vanaf zes maanden constant.

40


0

3

Knijpkracht

6

0

Sleutelgreep

maanden

2 - puntsgreep

3 - puntsgreep


41

Laura van den Berg, Hand- en Ergotherapeut bij Xpert Clinic.

‘Ik werk met mijn hart én met mijn handen.’

Hand- en ergotherapeut, wat is het verschil? Het verschil tussen een ergotherapeut en een handtherapeut is niet groot én om kundige en volledige zorg te kunnen bieden kunnen ze ook niet zonder elkaar. Ergotherapie is zorg op maat; de zorg wordt afgestemd op de wensen van de patiënt. Samen met de patiënt wordt het probleem in het dagelijks handelen in kaart gebracht en samen wordt naar een oplossing gezocht. Ergotherapeuten stellen mensen in staat om opnieuw hun dagelijkse activiteiten uit te voeren als dat niet meer lukt waarbij op praktische wijze, bijvoorbeeld door middel van hulpmiddelen, een oplossing wordt geboden. Een handtherapeut kijkt, middels zijn anatomische kennis, naar de medische kant van de klacht en beoordeelt of dat de klacht van de patiënt middels handtherapeutische middelen verminderd kan worden. Daarbij kan gedacht worden aan oefeningen en spalktherapie. Op deze wijze kan dus een complete, zorgvuldige en grondige aanpak geboden worden die op verschillende facetten van de klacht ingrijpt.

Jij bent opgeleid bij Xpert Clinic? Ik was al enige tijd als ergotherapeut werkzaam en wilde door. Ik ben begonnen met mijn opleiding in het Handencentrum, waar ik een intensief opleidingsprogramma van ruim 2 jaar heb gevolgd. Het opleidingsprogramma heeft bestaan uit het meelopen met ervaren collega’s, aanvullende cursussen gericht op specifieke gebieden van de hand en pols en eenjarige Handtherapie opleiding aan het Erasmus MC in Rotterdam, waar de anatomie, vaardigheden en ziekteleer centraal stonden. Bij Xpert Clinic kon ik mij verder specialiseren door de intensieve samenwerking met gespecialiseerde handchirurgen. Er ging voor mij een heel nieuwe wereld open. Ik werk met mijn hart én met mijn handen. Het is geweldig leuk omdat de hand een enorm dynamisch onderdeel is van het lichaam. Inmiddels leid ik zelf ook nieuwe collega’s op. Xpert Clinic wil de beste zijn in z’n vakgebied. Kennis, kunde en opleiding zijn daarbij cruciaal.

42


Hoe lever je continue kwaliteit en hoe meet je dit? Kwaliteit creëer je door het ontwikkelen van vaste regelingen, protocollen en richtlijnen. Zo zorgen we ervoor dat het werk op eenzelfde manier, consequent én volledig gebeurt. Om de kwaliteit te toetsen dient er op allerlei vlakken gemeten te worden; het meten doen we via Pulse, wat voor en na de behandeling plaatsvindt. We meten het effect van de totale geleverde zorg, waarbij we objectief in kaart kunnen brengen wat de functionele verbetering voor de patiënt is geweest. Daarnaast wordt veel aandacht besteed aan het meten van de tevredenheid van de patiënt waardoor middels Pulse een compleet beeld wordt gevormd. Waarin onderscheidt Xpert Clinic zich van een ziekenhuis? Xpert Clinic is ongelofelijk secuur in het proces, de patiënt wordt van A tot Z begeleid. Er zijn duidelijke protocollen waaraan je kunt toetsen, wat de inhoudelijke nabehandeling waarborgt. De patiënt wordt gevolgd waardoor er indien nodig snel problemen of complicaties kunnen worden getackeld. En patiënten worden veel beter voorgelicht over wat kan, mag en moet na een ingreep. Matige voorlichting leidt vaak onnodig tot problemen. Grondige begeleiding en voorlichting maakt patiënten meer verantwoordelijk voor hun eigen herstel, als een patiënt goed is voorbereid en z’n oefeningen kent zal hij sneller herstellen en weer deel kunnen nemen aan het arbeidsproces.

Wat is het mooiste dat je voor een patiënt hebt bereikt? Er kwam een patiënt bij ons die enige tijd daarvoor een botje in zijn vinger had gebroken. Vanuit het ziekenhuis was een gipsbehandeling gestart, echter na enkele weken gips bleek de breuk niet recht te zijn genezen en als gevolg daarvan kon de patiënt geen goede vuist maken. Hij kon niet werken doordat zijn vinger niet functioneerde en hij had nog veel pijn bij bewegen. Bij onderzoek bleek dat de breuk was ingezakt. De patiënt is diezelfde week nog geopereerd, waarbij de breuk rechtgezet is. De speciale operatietechniek die we hadden gebruikt, zorgde ervoor dat hij meteen mocht beginnen met oefenen. Binnen 12 weken was hij volledig aan het werk zonder restklachten. De patiënt superblij en wij ook. Als we dit niet zo hadden opgelost had hij zeker schade aan het gewricht opgelopen. Dat zou echt zonde zijn geweest voor zo’n jonge vent.


43

Dupuytren

Percutane naaldfasciotomie

De ziekte van Dupuytren is een progressieve aandoening die leidt tot kromstand van de vingers. Bij deze ziekte ontstaan door vermeerdering van bindweefsel onder de huid strengen en knobbels. Deze strengen kunnen in de hele handpalm en in alle vingers voorkomen. De strengen kunnen samentrekken waardoor vingers krom gaan staan en niet meer goed te strekken zijn. Deze strengen worden ten onrechte vaak aangezien voor pezen.

Bij de behandeling wordt geprobeerd de hand zo lang mogelijk functioneel te houden en een onomkeerbare kromstand van de vingergewrichten te voorkomen. Helaas komt de ziekte van Dupuytren altijd terug. Het is dus mogelijk dat patiënten gedurende hun leven vaker behandeld moeten worden aan dezelfde hand. Afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich meldt zijn meerdere ingrepen mogelijk.

handpalm doorgesneden. De kromstand komt eerder terug dan bij de reguliere uitgebreide operatie, maar de uiteindelijke belasting voor de patiënt is een stuk minder. De patiënt kan in de meeste gevallen zijn hand dezelfde dag weer volledig gebruiken..

Bij een streng in de handpalm zonder kromstand van de vinger (PIP-gewricht) kan er een naaldfasciotomie verricht worden. Dit is een eenvoudige behandeling onder lokale verdoving. Met een naald of een mesje wordt de streng via een kleine opening van enkele millimeters in de

Naaldfasciotomie VAS

Naaldfasciotomie knijpkracht


Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

35

10

33,9

34,1

9

De vingerknijpkracht stijgt geleidelijk na de ingreep. In alle gevallen verbeterd de vingerknijpkracht ten opzichte van de nulmeting. De handknijpkracht daalt minimaal.

32,7

30

8 7 6

25 3,9

5 4

20

3 2

2 1

0,4

0 0

2 0,8

0,2

0

3

6

Pijn in rust

0,5

0,1 0

3

15

1,3

6

Pijn bij belasten

0

3

0,6

0,2 6

Pijn afgelopen week

1

0,6

0,8 10,3

10 0

3

Functiebeperking

6

0

3

6

Klachten

Aan het VAS-score verloop valt op te maken dat het herstel relatief snel gaat. De pijnscores en klachten zijn na drie maanden al gedaald naar niveau 1 of lager.

8,3

maanden

6,4

6,2

6,1

7

5

4,7

4,2

0

3

5,3

0 0

3

Knijpkracht

6

0

3

Sleutelgreep

6

0

3

6

3 - puntsgreep

6

maanden

2 - puntsgreep

Naaldfasciotomie DASH DASH score van 0-100 (100 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

100

De inzetbaarheid van de hand verbetert aanzienlijk de eerste drie maanden tot uiteindelijk 80% verbetering na 6 maanden.

90 80 70 60 50 40 30 20 10

12,9 6

0 0

44

3

2,5 6

maanden



45

Partiële fasciectomie Bij deze operatie worden de strengen zo uitgebreid mogelijk verwijderd opdat de vingers weer gestrekt kunnen worden. Hiervoor wordt een zigzagincisie gemaakt over vingers en hand.

Partiële fasciectomie DASH DASH score van 0-100 (100 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

70 60 50 40 30 20

14,8

10

10,5

10,9

3

6

Dupuytren geeft geen pijnklachten en pas in een vergevorderde fase echte beperking. Daarom blijft de DASH-score voor patiënten uit deze groep nagenoeg gelijk.

Pols Dit hoofdstuk toont de resultaten van de diverse metingen over 2011 op basis van operaties die verricht zijn aan de pols.

0 0

maanden

Partiële fasciectomie VAS VAS score van 0-10 (10 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

7 6

5,4

5 4 3

1,9

2 1

3

2,5 1

1,8 1,2

0,8

0,7

0,8

1,3

1,1

3

6

1,7

1,7

3

6

0,1

0 0

3

6

Pijn in rust

0

3

6

Pijn bij belasten

0

3

6

Pijn afgelopen week

0

Functiebeperking

0

maanden

Klachten

Al na drie maanden zijn patiënten erg tevreden met het resultaat, ook de VAS-scores voor pijn dalen gedurende de eerste zes maanden.

Partiële fasciectomie knijpkracht Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

35

Proximale Rijcarpectomie

Behandeling

De pols wordt gevormd door zeven handwortelbeentjes, die in twee rijen zijn gegroepeerd. De handwortelbeentjes zijn onderling verbonden door middel van gewrichtsbanden, die de gewrichten tussen de handwortelbeentjes verstevigen. Door een val of een ander ongeluk kunnen de banden die de handwortelbeentjes met elkaar verbinden verrekken of zelfs afscheuren. Ook kan een van de handwortelbeentjes breken. De botjes liggen dan niet meer mooi naast elkaar. Er zal een te grote ruimte tussen twee botjes ontstaan en op den duur zal dit slijtage in de pols veroorzaken (ook wel artrose genoemd). Ook door een verminderde doorbloeding van een van de botjes, het maanvormig beentje (os lunatum) kan de samenhang in de pols worden verstoord. Deze aandoening heet de ziekte van Kienböck. Slijtage in de pols geeft progressieve pijnklachten, zwelling en een verminderde beweeglijkheid.

Om de klachten te verhelpen kan gekozen worden voor een Proximale RijCarpectomie (PRC). Bij deze operatie wordt de eerste rij handwortelbeentjes, verwijderd. Het lijkt misschien vreemd dat deze operatie mogelijk is, maar uit onderzoek blijkt dat na de operatie de kracht in de hand gemiddeld weer 70% ten opzichte van een normale pols wordt en dat de beweeglijkheid gemiddeld weer 50% kan worden ten opzichte van de gezonde kant.

35 31,2

Het herstel van de knijpkracht na een partiële fasciectomie duurt gemiddeld 6-9 maanden. Het is belangrijk dat de patiënt zich dit realiseert. Juiste voorlichting over het herstel is hier dus van belang.

32,5

30

25

20

15

10 7,5

7,2

7,1

7,1

6,8

6

5

4,9

4,6

4,4

0

3

6

Het geheim van een snel herstel voor patiënten ligt in de combinatie van de juiste ingreep en de juiste therapie.

0 0

3

Knijpkracht

46

6

0

3

Sleutelgreep


6

0

3

3 - puntsgreep

6

maanden

2 - puntsgreep


47

Proximale Rijcarpectomie VAS

Proximale Rijcarpectomie flexie pols


Flexie pols in graden (meer is beter) gemeten in maanden na de operatie

10

100

9 8

70 6,1

6

60

5,3

5 4 3

80

7,3

7

50 4,1

3,6 2,8

2,6

3 1,8

1,1

0,9

3

6

40

2,7

2 1

Het heeft enige tijd nodig voordat de pols hersteld is van de ingreep. Vanaf drie maanden na de ingreep komt het herstel goed op gang.

90

8,2

30

2,2

1,8

40,8 26,7

25

3

6

20 10

0

0 0

Pijn in rust

0

3

6

Pijn bij belasten

0

3

6

0

Pijn afgelopen week

3

6

Functiebeperking

0

3

6

0

maanden

maanden

Klachten

Bij patiënten met een Proximale Rijcarpectomie kan gesteld worden dat de pijn in rust na zes maanden postoperatief minimaal is (VAS-score = ≤ 1). De pijn bij belasting is 62% afgenomen. De functiebeperking is 60% afgenomen na zes maanden en de tevredenheid ruim 74% toegenomen.

Proximale Rijcarpectomie knijpkracht Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

Proximale Rijcarpectomie DASH

Proximale Rijcarpectomie PRWHE


PRWHE score van 0-100 (100 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

26,7 25

100

De inzetbaarheid van de hand is na zes maanden met ruim 70% toegenomen bij patiënten met een Proximale Rijcarpectomie.

90 80 70 60 50 40

42,9

30

70 60

58,6

50

3

6


16,8 15

10 5,7

5,9

6

5,1

4,8

3,9

17,8

3,2

3,7

3

6

0

10

maanden

20,5

20

5

0

0 0

De kracht in de vingers kan in enige mate afnemen, de knijpkracht in de hand keert na het eerste herstel weer terug.

6,1

32,2

20

0

48

80

30 12,9

10

De inzetbaarheid van de pols is voor patiënten met een Proximale Rijcarpectomie na drie maanden met 45% toegenomen, na zes maanden met 70%.

90

40 22,9

20

100

0

3

6

maanden

3

Knijpkracht

6

0

3

Sleutelgreep

6

0

3

6

0

3 - puntsgreep

maanden

2 - puntsgreep


49

Correctieosteotomie van het spaakbeen (radius)

maar een beperkte beweeglijkheid hebben. Een voorbeeld hiervan is het moeilijk aannemen van wisselgeld omdat de hand niet open gedraaid kan worden. Een ingezakte pols kenmerkt zich door een naar boven uitstekende ellepijp en pijn aan de ellepijpzijde van de pols. Dit is zeer beperkend voor de handen armfunctie.

Veel mensen houden polsklachten na een gebroken pols. De oorzaak is dat de pols in een verkeerde stand vastgroeit. Er is dan sprake van malunion van de radius. Een pols die ingezakt is, achterover of juist extreem naar voren staat, geeft pijnklachten. Ook kan het gewricht tussen de ellepijp en spaakbeen uit de kom schieten of

Malunion kan worden gecorrigeerd door een correctieosteotomie van de pols. Dit betekent het opnieuw doorzagen en goed zetten van de pols. Dit is op zich een relatief zware ingreep maar het kan bijzonder dankbaar zijn wanneer een patiënt veel polsklachten heeft na een breuk.

Correctieosteotomie VAS

Correctieosteotomie flexie pols


Flexie pols in graden (meer is beter) gemeten in maanden na de operatie

10

100

9 8

80

7

70 5,9

6

40 2,8

2,4

2,2

1,7

1,7

0,5

0,4

3

6

37,1

30

2,5

20

1,4

1,1

1

56 47,9

50

4,4

4

2

60

5,7

5

3

De beweeglijkheid van de pols verbetert aanzienlijk na de operatie.

90

8,3

0,9

10

0

0 0

Pijn in rust

0

3

6

Pijn bij belasten

0

3

6

0

Pijn afgelopen week

6

3

Functiebeperking

0

3

6

0

maanden

3

6

maanden

Klachten

Patiënten met een correctieosteotomie ervaren na zes maanden postoperatief 82% minder pijn in rust, 72% minder pijn bij belasten en 75% minder pijn de afgelopen week. De functiebeperking is verminderd tot 75%. De klachten zijn met ruim respectievelijk 70% en 90% afgenomen drie en zes maanden na operatie.

Correctieosteotomie DASH-score

Correctieosteotomie PRWHE



Correctieosteotomie knijpkracht Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

25 100

De beweeglijkheid van de hand of pols is na drie maanden postoperatief 58% toegenomen en bijna 70% na zes maanden postoperatief.

90 80 70 60 50 40

41,2

80 70 60

60,4

50 32,1

30 21,3

20

20

12,3

10

Na drie maanden postoperatief is de inzetbaarheid van de pols voor patiënten met een correctieosteotomie met ruim 50% afgenomen, na zes maanden postoperatief met 65%.

90

40

30

3

6

maanden


De knijpkracht van de hand stijgt in grotere mate dan de knijpkracht van de vingers, maar in alle gevallen vindt er een stijging plaats.

20 17,3 15

15,3

10

4,7

5,2

5,8 4

4,8

5,5 3

3,4

3,6

0

3

6

15,8 0 0

0 0

23,7

5

10

0

50

100

0

3

6

maanden

3

Knijpkracht

6

0

3

Sleutelgreep

6

0

3

6

3 - puntsgreep

maanden

2 - puntsgreep


51

Brunelli De pols bestaat uit zeven botjes, die met elkaar verbonden zijn met bandjes, ook wel ligamenten genoemd. Door deze bandjes kunnen de botjes als één geheel gecoördineerd bewegen. Wanneer een van de bandjes scheurt (SL laesie) ontstaat er speling tussen de botjes en bewegen ze niet meer als één geheel. De botjes gaan wrikken, waardoor pijn en zwelling optreedt en het gewricht op den duur kan slijten.

Brunelli DASH-score

Brunelli PRWHE

Brunelli flexie pols



Flexi pols in graden (meer is beter) gemeten in maanden na de operatie

100

De inzetbaarheid van de hand of pols is met 61% toegenomen voor patiënten met een Brunelli.

90 80 70

Het is daarom belangrijk deze gescheurde band te repareren. Wanneer hechten niet meer mogelijk is, moet een hersteloperatie of reconstructie verricht worden. Deze reconstructie heet een Brunelli plastiek.

100

80 70

60

60

50

50

40

40

30

33,5

20

35,6

90 80 70 60

30 20 10

0 0

3

6

0 0

maanden

3

6

Brunelli knijpkracht


Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

35

0

maanden

Brunelli VAS

10

48,7

6

3

35,5

30 7,2

7 6

5,7

5 4 3 2

2,7 1,5

1

4,1

3,7

3,6

4,1

20 2,9

2,7

2,2

2,1 1,2

25,7

25

5,2

15

0,9

0

10,5

10 0

3

Pijn in rust

6

0

3

Pijn bij belasten

6

0

3

6

Pijn afgelopen week

0

3

Functiebeperking

6

0

3

6

Klachten

Bij patiënten met een Brunelli is de pijn bij belasten praktisch gehalveerd. De functiebeperking en klachten zijn in zes maanden 60% verminderd.

7,8

maanden


7

6,8

6

7,3

5

4,9

4,4

0

3

5,2

0 0

3

Knijpkracht

52

maanden

De knijpkracht van de hand wordt wel beïnvloed door de ingreep, maar ook hier wordt de stijgende lijn opgepakt na het eerste herstel. De ingreep heeft nagenoeg geen invloed op de knijpkracht in de vingers.

33,9

9 8

De flexie van de pols wordt door de operatie in eerste instantie verminderd. Wel is een stijgende lijn te zien na de eerste herstelperiode.

38,8

40

10

0

58

50

23,4

20

13,1

10

51,4

30

24,8

100

Patiënten met een Brunelli ervaren drie maanden na de operatie toename met een derde van de inzetbaarheid van de pols. Na zes maanden is de inzetbaarheid 55% toegenomen.

90

6

0

3

Sleutelgreep

6

0

3

6

3 - puntsgreep

6

maanden

2 - puntsgreep


53

David Sluijs, Sportarts.

‘Op het gebied van handen polschirurgie is Xpert Clinic voor mij de beste partij.’

Waarom werk jij samen met Xpert Clinic? Als sportarts werk ik samen met topsporters, maar werk ik ook met breedtesporters en mensen waar sport een onderdeel is van hun behandeling. Als topsporters blessures hebben en er is een second opinion of chirurgie nodig dan zoeken we naar de beste partij die daarbij kan helpen. Op het gebied van handen polschirurgie is dat voor mij Xpert Clinic.

at valt je op aan de manier van werken bij W Xpert Clinic? Topsporters kunnen op zeer korte termijn terecht. Ik vind het ‘ketentje’ chirurg-handtherapeutergotherapeut, waarin wordt gewerkt uniek. Het werkt daardoor snel: de sporter heeft binnen een uur een behandelplan, alles wordt goed en begrijpelijk uitgelegd, de informatievoorziening naar de sporter is geweldig. Het proces is enorm slim en klantvriendelijk gestructureerd en de informatie is echt afgestemd op de patiënt.

54


Met wat voor sporters werk jij? Door mijn werk voor SportsClinic ben ik -via de bonden en de teams- betrokken geraakt bij topsporters op het gebied sportklimmen, honk- en softball, waterpolo, beachvolleybal en hockey. Sporten waar hand, vinger en polsblessures geregeld voor komen. Daarnaast worden ik ook regelmatig mensen verwezen vanuit dit netwerk. Maar het komt ook voor dat collega’s van andere bonden, sporters met pols- of handproblemen doorsturen naar mij.

Besteed jij je werk uit aan Xpert Clinic? Nee, het herstel van een sporter valt onder mijn verantwoordelijkheid. Ik ben de case manager en heb vaak een vertrouwensrelatie met de sporter. Ik weet als sportarts wat nodig is en wat er moet gebeuren, maar ik hecht als professional natuurlijk aan elke ervaren gespecialiseerde opinie die het resultaat voor mijn sporter beter kan maken. In de behandelmethode die ik in samenspraak met de sporter en specialisten opzet, heeft Xpert Clinic een plek. Wat zij doen vormt een schakel in het proces om sporters weer op hun niveau te krijgen van voor hun blessure.


55

Zenuw

Carpaal Tunnel Syndroom levine Levine score van 0-5 (5 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

5

Carpaal Tunnel Syndroom (CTS)

EMG

De carpale tunnel bevindt zich ter hoogte van de overgang van de onderarm naar de hand en vormt een soort ‘doorgeefluik’. Door deze tunnel lopen negen pezen en één zenuw.

Ter bevestiging van de diagnose CTS wordt een EMG uitgevoerd. Dit is een niet –invasief zenuwgeleidingsonderzoek dat wordt gebruikt om afwijkingen van de perifere zenuwen te beoordelen. Tijdens het consult zal de handtherapeut op verzoek van de arts het onderzoek afnemen. Er worden elektroden op de huid geplaatst waarbij een van de elektroden zwakke stroomstootjes afgeeft. Als een zenuw door zwakke stroomstootjes wordt gestimuleerd, worden daarmee prikkels opgewekt. De zenuw geleidt deze prikkels naar de spier die daardoor wordt aangestuurd en deze reageert daarop door samen te trekken. De tweede elektrode meet de snelheid waarmee de prikkel geleid wordt. Mocht de zenuw beklemd zijn, dan zal de zenuw minder goed prikkels geleiden.

4 3

2,8

2

1,6

1,5

3

6

Levine is een vragenlijst die de Kwaliteit van leven beoordeelt van patiënten met zenuwcompressie klachten. Uit de grafiek valt af te lezen dat de klachten bijna zijn gehalveerd 6 maanden na de operatie.

1 0 0

maanden

Carpaal Tunnel Syndroom VAS VAS score van 0-10 (10 is slecht) gemeten in maanden na de operatie

10 9 8 7,1

7 6

5,2

5

4,6

4.6

4 3

3,1

2,6

2

1,7

1

0,9

0,9

3

6

1,7

2,3

2,2

1,6

1,5

1,2

0 0

Pijn in rust

De pezen zijn de uitlopers van spieren die zich in de onderarm bevinden en de beweging van de vingers verzorgen. De zenuw (nervus medianus) stuurt enkele kleine spiertjes in de hand en verzorgt het gevoel en de tastzin in de hand van de duim, de wijsvinger, de middelvinger en de helft van de ringvinger.

0

3

6

Pijn bij belasten

0

3

6

0

Pijn afgelopen week

3

6

Functiebeperking

0

3

6

maanden

Klachten

Uit bovenstaande grafiek is af te leiden dat de pijn in rust, pijn bij belasten en de pijn de afgelopen week gemiddeld met ongeveer 70% is afgenomen. De functiebeperking is met 67% afgenomen en de klachten zijn met 77% afgenomen.

Carpaal Tunnel Syndroom knijpkracht Kracht in kg gemeten in maanden na de operatie

CTS ontstaat door de beknelling van de zenuw. De klachten die patiënten ervaren kunnen variëren van een prikkelend en pijnlijk gevoel in de handpalm en vingers, een gezwollen, dik gevoel in de hand, uitstralende pijn naar de onderarm, elleboog en schouders en vermindering van de kracht van de hand.

25,5

25

Zowel de hand- als de vingerknijpkracht stijgt na de operatie. Patiënten ervaren het grootste verschil in de handknijpkracht.

23,5 21,3

20

15

10 5,2

5

5,9

6,2 4,6

5,1

5,2 3,3

3,8

3,9

0

3

6

0 0

3

Knijpkracht

56


6

0

3

Sleutelgreep

6

0

3

6

3 - puntsgreep

maanden

2 - puntsgreep


57

Mariëtta Bertleff, Hand- en Polschirurg bij Xpert Clinic.

‘In meer dan 60% van de gevallen proberen wij iemand klachtenvrij te krijgen zonder operatie. ’ Waarom heb je er indertijd voor gekozen om je full time aan Xpert Clinic te verbinden? Wat we bij Xpert Clinic doen is voor mij de vernieuwende manier waarop we de zorg moeten benaderen: met gespecialiseerde chirurgen met één aandachtsgebied, en in nauwe samenwerking met andere specialisten. Ik heb eerder in Engeland gewerkt en daar liep men voor op Nederland. Totdat ik met Xpert Clinic in contact kwam. Bij Xpert Clinic kon ik doorontwikkelen wat ik in Engeland had geleerd.

Kon jij wat jij nu doet niet doen in een ziekenhuis? Werken zoals bij Xpert Clinic, acht ik niet snel mogelijk in een ziekenhuis. Daar heb je toch altijd te maken met andere processen. Een ziekenhuis is groter, complexer en er moet meer worden afgestemd met anderen. Bij Xpert Clinic is het proces echt

58


rond de patiënt opgezet. De lijnen in de kliniek zijn kort. Als arts doe je bijvoorbeeld poli samen met de handtherapeut. De mensgerichte behandeling van de patiënt, de efficiency in het proces, mijn persoonlijke betrokkenheid bij de patiënt ook na de behandeling of operatie; bedenk maar eens of je dat zou kunnen organiseren in een ziekenhuis.

Wat vind je van de protocollen en het meten van je behandelingen? Natuurlijk, je moet even wennen aan collegiale toetsing en dat je werk door patiënten wordt beoordeeld. Maar het maakt je ook alert en scherp. Je leert van de feedback. Ik word beoordeeld op deskundigheid, luisteren, resultaat en de behandeling in het algemeen. Protocollen zijn er om fouten te voorkomen. Je werkt eenduidig en je hebt veel minder risico op miscommunicatie.

Wat is het voordeel van elke dag hetzelfde doen? En is dat niet saai? Geen dag is voor mij hetzelfde! Elk vraagstuk en elke patiënt is anders. Maar, als je goed wilt zijn in je werk moet je handelingen veel en vaak doen. Je kunt als chirurg niet overal goed in zijn. Als je elke dag diagnoses stelt, opereert en als je je controles zelf doet, dan word je elke dag beter. Handchirurgie is een enorm divers en complex werkterrein. Hoe meer je het doet, hoe ervarener en beter je wordt én hoe eerder je mogelijkheden ziet om behandelingen te verbeteren.

Van handen polsklinieken bestaat het beeld dat ze altijd opereren. Dat is een groot misverstand. En op dat gebied vechten we als ZBC ook tegen een vooroordeel. Men denkt dat wij problemen bij patiënten oplossen door te opereren. Niets is minder waar. In meer dan 60% van de gevallen proberen wij iemand klachtenvrij te krijgen zonder operatie. Met name door spalken, fysiotherapie en medicijnen. Op het gebied van medicamenteuze behandelingen zie ik bovendien grote ontwikkelingen. Ook zie je steeds meer samenwerking op het gebied van behandelingen en onderzoek. Zo werken wij bijvoorbeeld samen met een reumatoloog van het Erasmus MC.


59

Geplande verbeteringen in 2012

Ik kan weer handgemaakte kaarten maken!

2012 wordt een bewogen jaar voor de zorg. Een vastgesteld macrobudget, besparingen, marktwerking en de invoering van de dot, een nieuw declaratie systeem. Ondanks het veranderde financiële klimaat wil Xpert Clinic

Alice Hoogendam en haar

doorgaan met verbeteren van haar dienstverlening. Ook in 2012 wil zij zorg

trapezium excisie.

‘Sinds 2002 kreeg ik problemen met mijn linkerhand: er zat een bobbel in en de pijnen werden steeds heviger. Ik had bijna geen kracht meer in mijn hand. Mijn grote passie zijn het maken van kaarten en caligrafie en voor beide heb je een vaste hand nodig. In Vlaardingen ben ik voor het eerst geopereerd. Dat was begin 2010. Helaas kwam de pijn anderhalf jaar later terug. Mijn arts bleek niet meer in het ziekenhuis te werken. Ik ben via Google naar hem gaan zoeken. Daarbij stuitte ik ook op Xpert Clinic. Ik dacht; een kliniek speciaal voor handen en polsen, daar moet ik zijn. Ik heb daarom direct Xpert Clinic gebeld voor een afspraak. De intake werd gedaan door zowel een arts en een ergo-therapeut. Ik ben heel fijn ontvangen; het was net alsof ik er al jaren kwam. Ze luisteren echt naar me. Uit de röntgenfoto bleek het probleem; Trapezium Excisie. Dit is een verslapping van de banden van het eerste

60


slimmer, beter en vriendelijker maken.

middenhandsbotje en een botje van de handwortel. De verslapping kan tot slijtage leiden. Na jaren tobben, wist ik eindelijk wat er aan de hand was.

Mijn Xpert Clinic

Extreme waardedetectie in Pulse

Via het internet is veel informatie beschikbaar. Maar voor een patiënt is het lastig om medische informatie op juistheid te beoordelen. Daarom komt Xpert Clinic met een persoonlijke patiënten pagina; Mijn Xpert Clinic. Bij het maken van de consult afspraak krijgt de patiënt een inlogcode voor Mijn Xpert Clinic. Op deze pagina staat wat een patiënt mag verwachten van het consult, en na het stellen van de diagnose ook uitleg over de behandeling, een eventuele animatie van de operatie en filmpjes van de oefeningen voor na de ingreep. Op Mijn Xpert Clinic staan ook de vragenlijsten die een patiënt in kan vullen om de medische uitkomst te meten. Via Mijn Xpert Clinic kan de patiënt ook doorklikken naar www.handenforum.nl om contact te zoeken met lotgenoten.

In Pulse vragen we onze patiënten om een pijnscore in te vullen. Om te voorkomen dat wij er achteraf achter komen dat een patiënt er veel pijn heeft ervaren na de ingreep bouwen we in 2012 een extreme waardedetectie module. Op het moment dat de patiënt een pijnscore hoger dan 7 invult stuurt dit systeem een sms naar de dienstdoend verpleegkundige. Zij zal contact opnemen met de patiënt om, in overleg met de behandelend arts, extra pijnmedicatie voor te schrijven.

Op 23 november ben ik geopereerd en nog dezelfde dag mocht ik naar huis. De dag na de operatie werd ik gebeld door Xpert Clinic met de vraag hoe het met me ging. Dat vond ik echt attent. Van november tot en met mei ben ik iedere week op controle geweest. Ik vond de begeleiding erg goed. Mijn herstel stond centraal en het belangrijkste: sinds de operatie heb ik geen pijn meer. Ik doe dagelijks mijn handoefeningen. Wanneer ik mijn hand meer belast, draag ik een brace. Zo mag ik bijna alles weer doen. Ik maak weer zonder pijn mijn kaarten. Hooguit 3 per dag; op doktersadvies. Ook fiets ik weer en kan ik zelf weer boodschappen doen. Eerst moest mijn man altijd mee, dat hoeft nu niet meer. Nu gaat hij gewoon mee voor de gezelligheid.’


61

Samenwerking met revalidatiearts

Veiligheidsmanagementsysteem

In sommige gevallen biedt een ingreep geen uitkomst. Als blijkt dat onze artsen geen verbeteringen kunnen boeken willen we alsnog zorgen voor onze patiënten. Daarom starten we in 2012 een samenwerkingsverband met een revalidatiecentrum. Een revalidatiearts kan de patiënt helpen om aanpassingen te maken in haar dagelijkse werkzaamheden zodat zij zo optimaal mogelijk kan functioneren.

In 2011 is er een start gemaakt met het implementeren van een veiligheidsmanagement systeem. In 2012 zal dit verder uitgebouwd worden met onder andere de oprichting van een safety club. Safety club bestaat uit medewerkers van alle vestigingen en beroepsgroepen en zij komen 2 keer per jaar bij elkaar om het veiligheidsplan te bespreken en waarnodig te updaten. Ook bekijken zij jaarlijks de risico-inventarisatie en beheersmaatregelen. Naast de safety club is er ook een Vim-systeem geïmplementeerd, een werkwijze om veilig (en eventueel anoniem) incidenten te melden.

Samenwerking met sportarts Als topsporter vraag je veel van je lichaam. Blessures hebben veel invloed op prestaties. Xpert Clinic biedt (top)sporters de mogelijkheid om tijdens een gezamenlijk spreekuur met een sportarts de klachten en blessures te bespreken. Er wordt een behandelplan opgesteld dat past in het trainingsschema zodat de (top)sporter zo snel mogelijk weer volledig kan trainen en presteren.

62


Om patiënten nog beter te informeren en voor te lichten krijgt iedereen een persoonlijke patiënten pagina.


63

Vestigingen

Vestigingen

Xpert Clinic is onderdeel van Equipe Zorgbedrijven, een groep van Xpert Clinic 088 778 52 03 www.xpertclinic.nl [email protected]

Eindhoven Pastoriestraat 137 5612 EK Eindhoven

Hilversum Zeist Open in 2012 Velp Rotterdam Eindhoven

Enschede Open in 2012

gespecialiseerde klinieken. Naast Xpert Clinic zijn dat Velthuis kliniek en Helder kliniek, stuk voor stuk toonaangevend binnen hun tak van zorg. De samenwerking onder Equipe Zorgbedrijven zorgt voor een vruchtbare kruisbestuiving tussen de klinieken in alle facetten van werken. Zo bewijst Equipe Zorgbedrijven dat zorg altijd slimmer, beter en vriendelijker kan.

Hilversum Loosdrechtse Bos 15 1213 RH Hilversum

Rotterdam Jan Leentvaarlaan 14-24 3065 DC Rotterdam

Velp Middellaan 8a 6881 RP Velp

Samenstelling en redactie: Annedit Jas, Xpert Clinic Nederland

64



65

66


Toegevoegde waarde en het meten van kwaliteit in hand- en polschirurgie

Recommend Documents