Reflection paper
TOEGANG TOT GEZONDHEIDSZORG IN CONGO Januari 2015 / nr. 003
Belgische steun aan de gezondheidssector in Congo Met zijn gezondheidsprogramma in de Democratische Republiek Congo1 wil het Belgisch ontwikkelingsagentschap BTC via financiële en technische steun bijdragen aan de uitvoering van het Nationaal plan voor de gezondheidszorg (Plan National de Développement Sanitaire - PNDS). Dat plan moet de toegang tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg in een aantal proefdistricten verbeteren. De aanpak van BTC is erop gericht systematisch lessen te trekken uit de pilootervaringen om die vervolgens te benutten in de nationale beleidsvoering. Een van deze proefdistricten was Kisantu in de provincie Bas-Congo. Doel van het project was het plaatselijk ziekenhuis te ondersteunen en het efficiënter te laten werken. Het personeel was in eerste instantie niet bereid om mee te werken. Het duurde zes maanden om uit te zoeken waarom. Het gezondheidspersoneel had dertig jaar lang in 'overlevingsmodus' gewerkt in een volledig gecommercialiseerde gezondheidszorg. Het ziekenhuis wou eerst en vooral inkomsten genereren om zijn personeel te kunnen betalen. BTC onderhandelde over de invoering van een forfaitair betalingssysteem voor alle medische diensten, voor 70% gesubsidieerd door het project, gekoppeld aan een aantal voorwaarden. Op deze manier kreeg de arme plattelandsbevolking beter toegang tot de gezondheidszorg en genoot het medisch personeel een loontoeslag (bovenop het overheidssalaris) die werd betaald met de inkomsten van het algemeen ziekenhuis.
Betere financiële toegang tot de gezondheidszorg in Kisantu in Congo: een complexe oefening Kernpunten
Dankzij de hervormingen in Kisantu is het betalingssysteem transparanter, zijn de geneesmiddelen vlotter beschikbaar, kan de patiënt de medische kosten beter voorspellen en zijn de gezondheidsdiensten betaalbaarder geworden. De resultaten wijzen ook op een rationeler aanwending van de middelen, een betere doorverwijzing door de eerstelijnszorg en een efficiënter gebruik van het ziekenhuis. Gezondheidssystemen zijn complex. De verschillende onderdelen zijn onderling verbonden en ondergaan de invloed van de context waarin het gezondheidssysteem zich bevindt. Die samenhang en complexiteit begrijpen vormt de kern van het systeemdenken, een aanpak die een systeem beschouwt als een geheel dat meer is dan de som van de onderdelen. Door in te werken op één van de elementen van een systeem kan het hele systeem terug in evenwicht worden gebracht. Voor arme landen kan het een goede beleidskeuze zijn om over te stappen van een 'betaling per prestatie' naar een 'gesubsidieerde forfaitaire betaling'. Dat creëert immers de omstandigheden die nodig zijn voor andere gezondheidshervormingen. Forfaitaire betaling garandeert een betere toegang tot de gezondheidszorg voor de arme bevolking, en maakt de financiering ook billijker. Toch mag het invoeren van forfaits geen alleenstaande maatregel of doel op zich zijn. Het forfaitsysteem moet deel uitmaken van een totaalpakket aan inspanningen, zoals een rationeel personeelsbeleid (met correcte lonen) en professioneel diagnostisch en therapeutisch gedrag. Gezondheidswerkers gaan zich anders gedragen als ze correct betaald worden voor kwaliteitswerk. De mensen zullen hun gedrag veranderen en openbare gezondheidsdiensten gebruiken als die functioneel zijn en verstrekt worden tegen een billijke, betaalbare en voorspelbare prijs.
Die beslissing betekende een doorbraak. Door het nieuwe, gesubsidieerde forfaitair betalingssysteem werden de gezondheidsdiensten efficiënter en betaalbaar voor de bevolking. En het zorgde ook voor een rationeler gebruik van de gezondheidsdiensten.
1 | Verder in deze nota 'Congo'.
Officiële opening van de technische afdeling van het Algemeen Ziekenhuis van Kisantu. Foto: © BTC
Betere financiële toegang tot de gezondheidszorg in Kisantu in Congo: een complexe oefening
Het gezondheidssysteem in Congo
Congo had lange tijd een goed georganiseerde basisgezondheidszorg en een dito doorverwijzingssysteem in de districten. Helaas is de toestand in de gezondheidssector, net als in alle andere sociale sectoren, de voorbije twintig jaar drastisch achteruitgegaan. Het Ministerie voor Volksgezondheid in Kinshasa kon de laatste tijd het tij niet keren maar is er wel in geslaagd om de structurele organisatie, de functies en normen van het gezondheidssysteem in de districten uit te klaren.
“
Ongereglementeerde betaling per prestatie voor gezondheidsdiensten is wijd verspreid in Congo. Dat is zowel een oorzaak als een gevolg van de commercialisering van de gezondheidszorg.
”
Congo telt elf provincies. Elke provincie is onderverdeeld in administratieve districten die op hun beurt bestaan uit gezondheidszones. Een gezondheidszone stemt overeen met wat internationaal een 'gezondheidsdistrict' heet: een netwerk van basisgezondheidscentra met bovenaan een districtsziekenhuis voor behandelingen die de middelen en de competenties van de gezondheidscentra te boven gaan. Voor alle duidelijkheid, de term 'district' wordt hier gebruikt om te verwijzen naar de Congolese gezondheidszone. De gezondheidsfaciliteiten zijn eigendom van de overheid of van non-profit privéactoren. Die laatste hebben meestal een contractuele overeenkomst met de Staat waarin de rechten en plichten van beide partners vastliggen, maar ze blijven grotendeels autonoom qua bestuur. Sinds de koloniale tijd vervullen missieposten de rol van uitvoerend agentschap in de gezondheidszorg, en ook nu nog heeft Congo een bloeiend netwerk van religieuze zorgverleners, die belangrijke partners zijn in het bestuur van de gezondheidsdistricten. Publieke en private (al dan niet religieuze) non-profit eerstelijnsfaciliteiten, de geïntegreerde gezondheidscentra, staan in principe onder het gezag van het Centrale Districtskantoor, met aan het hoofd een Districtshoofdarts. Niet-geïntegreerde gezondheidscentra daarentegen hebben geen overeenkomst met de overheid en zijn meestal uit op winst. De supervisie door het districtsteam beperkt zich vaak tot het verzamelen van gegevens en het inventariseren van de geneesmiddelen. Wanneer het geïntegreerde gezondheidscentrum of het algemeen ziekenhuis tot de privésector behoort, wordt supervisie beschouwd als opdringerig en overbodig, en meestal is er dan ook geen supervisie. In 2008 stond Congo zesde op de ranglijst van ‘mislukte staten’ vanwege zijn erbarmelijke openbare dienstverlening, de uitholling van het wettelijke gezag, corruptie, criminaliteit en ongewilde volksverhuizingen. In 2011 plaatste het Ontwikkelingsprogramma van de Verenigde Naties (UNDP) Congo op de laatste plaats voor menselijke ontwikkeling, op een lijst van 186 landen en gebieden. In Congo heeft het feit dat de staat de gezondheidssector niet meer reguleert en financiert, bo2
venop de bestuursproblemen, ervoor gezorgd dat het gezondheidssysteem totaal verzwakt is. Niet-gereglementeerde betaling per prestatie is wijd verspreid en is zowel oorzaak als gevolg van de commercialisering, waardoor de stedelijke én de plattelandsbevolking minder en minder toegang krijgt tot kwaliteitsvolle basisgezondheidszorg.
Niet-gereglementeerde en onvoorspelbare diensten
In bepaalde gebieden is de openbare gezondheidszorg nagenoeg volledig ingestort en is men aangewezen op informele private zorgverstrekkers. De gezondheidsbegroting (3% van de jaarlijkse overheidsbegroting in 2008) dient voornamelijk om onregelmatige en zeer lage lonen uit te betalen aan gezondheidswerkers van de overheid. Niet-gereglementeerde betaling per prestatie is wijd verspreid; gezondheidswerkers verdienen zo een centje bij, maar de patiënt heeft geen idee hoeveel de behandeling zal kosten. Voor elke tussenkomst moet de patiënt direct betalen, zelfs voor een spuitje of een aanvraag voor een laboratoriumonderzoek. Geneesmiddelen worden op irrationele wijze voorgeschreven en kwaliteitszorg is nauwelijks toegankelijk, vooral in de districtsziekenhuizen, die geassocieerd worden met hogere kosten dan de gezondheidscentra. Het ontbreken van reglementering slaat ook op universiteiten en scholen die gezondheidswerkers opleiden. Die opleidingsinstellingen schoten de afgelopen tien jaar als paddenstoelen uit de grond en het aantal gezondheidsfaciliteiten groeit gestaag. In 2008 bestonden er maar liefst 470 Instituten voor Medische Technieken en Instituten voor Medisch Onderwijs, dat is 84% meer dan in 1998. Maar er waren ook 108 Hogere Instituten voor Medische Technieken en 39 Geneeskundefaculteiten geregistreerd (een toename van respectievelijk 103% en 130% ten opzichte van 1998). Alleen al in 2009 zijn bijna 26.000 verpleegkundigen afgestudeerd, veel meer dan de gezondheidsdistricten nodig hebben. In datzelfde jaar studeerden 2000 dokters af aan de drie traditionele universiteiten van Kinshasa, Kisangani en Lubumbashi. De kwaliteit van het onderwijs in deze instellingen is slecht gereglementeerd. Zo werkte in 2009 maar liefst 56% van de Instituten voor Medische Technieken zonder officieel goedgekeurd decreet. Ten gevolge van braindrain, veroudering van het personeel en demotivatie is er een tekort aan bekwame professoren, waardoor de kwaliteit van het onderwijs nog meer onder druk komt te staan. Talrijke universiteiten, instituten en opleidingscentra leveren uit winstbejag zo veel mogelijk medisch personeel af. Op die manier is er een overvloed aan personeel – van bedenkelijke kwaliteit – over heel het land. De situatie wordt nog verergerd door de pensioenvoorwaarden. Aangezien de overheid lage pensioenen betaalt, betekent pensionering het einde van de toeslag en het informele loon die de gezondheidswerker in staat stelden te overleven. Het algemene gevolg is een slechte toegang tot de gezondheidszorg en enorme onbevredigde zorgbehoeften in grote delen van het land. Op enkele her en der verspreide eilandjes is er wel een goede zorgverstrekking (dankzij bijvoorbeeld externe hulp van gouvernementele of niet-gouvernementele organisaties).
Congo probeert zijn gezondheidssysteem terug op te bouwen. In 2006 ontwikkelde het land zijn Strategie ter versterking van de gezondheidszorg (Stratégie de Renforcement du Système Sanitaire - SRSS) om het systeem te reorganiseren met het oog op een betere toegang tot kwaliteitszorg. Helaas gaapt er een brede kloof tussen het overheidsbeleid en de realiteit op het terrein.
Het district Kisantu
Het district Kisantu ligt in de provincie Bas-Congo in het uiterste zuidwesten van het land. Het telt 144.395 inwoners, van wie zo'n 45% in de gelijknamige hoofdplaats en omgeving wonen (Figuur 1). Het heeft een algemeen ziekenhuis in een half-verstedelijkt gebied en 16 geïntegreerde gezondheidscentra. In 2007 werd een klein lokaal ziekteverzekeringsprogramma opgezet (MUSAKIS, Mutuelle de Santé de Kisantu) dat in 2008 kon bogen op 1000 leden.
personeel, in tegenstelling tot de gehospitaliseerde patiënten. Daarom hield het ziekenhuispersoneel zich liever bezig met ambulante – al dan niet doorverwezen – patiënten dan met de opgenomen patiënten. Op die manier wedijverden ze met de gezondheidswerkers uit de geïntegreerde gezondheidscentra, die langzaam leegliepen. In 2008 telde het ziekenhuis meer dan 200 werknemers (52% medisch personeel en 48% administratief of onderhoudspersoneel), maar was slechts 53,3% van de 270 bedden bezet. Dat illustreert het algemeen personeelsoverschot in de Congolese gezondheidsinstellingen. De opnamegraad van de districtsbevolking in het ziekenhuis bedroeg 220/00; de gebruiksgraad van de eerstelijnszorg (geïntegreerde gezondheidscentra en algemeen ziekenhuis samen) lag op 0,4 nieuwe gevallen per inwoner per jaar; 85% van de voorziene geboorten in het district werd begeleid door gekwalificeerd personeel in een geïntegreerd gezondheidscentrum of in het algemeen ziekenhuis; hierbij was het moedersterftecijfer 192/100.000. Patiënten die door het netwerk van geïntegreerde gezondheidscentra verwezen waren naar het algemeen ziekenhuis maakten slechts 7% uit van alle ambulante raadplegingen van het ziekenhuis; 1/5 daarvan werd uiteindelijk opgenomen. Er zijn talrijke, ingewikkelde redenen voor de lage bezettingsgraad en de hoge moedersterfte. Het gebrek aan geografische toegang door de slechte wegen verklaart een groot deel van het probleem, net als de gebrekkige psychologische en culturele toegankelijkheid van de lokale gezondheidsdiensten. Maar naar onze mening is de financiële toegang tot de gezondheidszorg de kern van het probleem. In 2008 kon slechts 42,8% van alle patiënten zijn ziekenhuisrekening betalen. Dat had natuurlijk een grote impact op het uitbetalen van het personeel, aangezien de toeslag 75% van het totale loon vormde. De gezondheidswerkers die minder verdienden waren dus geneigd om informele betalingssystemen te ontwikkelen in een slecht gereglementeerde en nauwelijks gecontroleerde omgeving. In een ziekenhuis dat wedijvert met eerstelijnszorgcentra zou je korte verblijven verwachten. Niets was minder waar: de gemiddelde verblijfsduur in het algemeen ziekenhuis van Kisantu was vrij lang (9,4 dagen), waarschijnlijk omdat de patiënt telkens wanneer hij een behandeling moest ondergaan, tijd nodig had om het nodige geld bijeen te schrapen.
Gezondheid is een complexe zaak Figuur 1: Kaart van het district Kisantu (gezondheidszone), Bas Congo, Congo.
Zoals in de meeste Congolese districten speelde het algemeen ziekenhuis van Kisantu niet echt zijn doorverwijzingsrol. In de realiteit wedijverde het met de eerstelijnszorg in het lokale gezondheidssysteem om patiënten binnen te halen. Aan kapitaalkrachtige ambulante patiënten werden vaak oogluikend raadplegingen in het ziekenhuis toegestaan. Die vormden immers een belangrijke bron van inkomsten voor het
Commercialisering van de gezondheidszorg vergroot de ongelijkheid tussen arm en rijk, vooral in een omgeving waar het regelgevend kader in de sector ondermaats is. Slecht gereglementeerde betaling-per-prestatiesystemen creëren een vicieuze cirkel waarbij de toegang tot kwaliteitszorg geleidelijk aan verslechtert. Hoewel het afschaffen van de bijdragen van de patiënten (user fees) hoog op de internationale gezondheidsagenda staat, kan het plotse afschaffen ervan het gezondheidssysteem ontwrichten en is die maatregel misschien niet betaalbaar of duurzaam in landen met beperkte middelen zoals Congo.
3
Betere financiële toegang tot de gezondheidszorg in Kisantu in Congo: een complexe oefening
Tussen 2008 en 2011 zette het Belgisch ontwikkelingsagentschap BTC in het district Kisantu een serie hervormingen op touw via actieonderzoek. Deze aanpak wordt geschikt geacht om verandering teweeg te brengen in open complexe systemen, zoals het lokale gezondheidssysteem van Kisantu. Het hele proces zorgde ook voor een sterker leiderschap van het districtsmanagement. De hervormingen omvatten voornamelijk het rationaliseren van de middelen en het reguleren van de financiering van de gezondheidsdiensten. Forfaits per ziekte-episode vervingen het betaling-per-prestatiesysteem. Door een financiële tegemoetkoming van BTC konden de tarieven naar omlaag. Aan de subsidie hingen voorwaarden vast, namelijk een aantal maatregelen om de aanwending van de middelen te rationaliseren.
Dat leidde onmiddellijk tot een aanzienlijk betere toegang tot kwaliteitsvolle gezondheidszorg. De ervaring in Kisantu bewijst dat een systeembenadering essentieel is om complexe problemen aan te pakken. Uit die ervaring kunnen andere districten in het land bruikbare lessen trekken.
Opzet van de BTC-interventie Systeemdenken
Van bij het begin beschouwde de Kisantu-interventie het gezondheidssysteem als een open complex systeem met onderling gekoppelde onderdelen, die in wisselwerking staan met de context. Die samenhang en complexiteit begrijpen vormt
Tweedelijnszorg (algemeen ziekenhuis)
Efficiëntie ziekenhuis
Recht van het personeel op directe toegang tot zorg
Personeelsoverschot
Betaling per prestatie
Irrationeel voorschrijfgedrag
Toegang tot de zorg Wedijver tussen eersteen tweedelijnszorg Kwaliteit van de zorg
Lage hospitalisatiegraad
Lage kwaliteit van de opleiding
Kwaliteit van de zorg Lage gebruiksgraad van de eerstelijnszorg Irrationeel voorschrijfgedrag
Toegang tot de zorg
Personeelsoverschot of -tekort
Efficiëntie van eerstelijnsfaciliteiten
Eerstelijnszorg (geïntegreerd gezondheidscentrum) Figuur 2: Het gezondheidsdistrict als een complex systeem.
4
de kern van het systeemdenken. Dat is een aanpak die het systeem beschouwt als een geheel dat meer is dan de som van de onderdelen. In dat opzicht kan een actie toegepast op een onderdeel van het systeem, het evenwicht van het hele systeem verstoren (Figuur 2). Zulke complexe systemen analyseren is echter een dynamisch en continu proces, en niet alle onderdelen kunnen meteen geïdentificeerd en begrepen worden. Besluiten nemen, acties uitvoeren en de soms onvoorziene en onbedoelde gevolgen daarvan leidden beetje bij beetje tot een grondiger begrip van het systeem; en geleidelijk aan werden nieuwe elementen en dimensies in het hervormingsproces geïntegreerd om het systeem te handhaven.
Middelen
Het dient gezegd dat de hervorming van Kisantu veel meer financiële en andere middelen genoot dan hetgeen gewoonlijk beschikbaar is in andere Congolese districten. Die steun was gerechtvaardigd omdat het provinciale en nationale niveau systematisch terug kunnen grijpen naar de lessen uit deze pilootomgeving en omdat de ervaring gedeeld kan worden met andere districtsdirecties. In totaal bedroeg de steun van BTC aan Kisantu over de periode van vier jaar (april 2008 tot april 2012) 2,35 miljoen euro. BTC heeft ongeveer 0,85 miljoen euro geïnvesteerd in infrastructuur en uitrusting, zowat 1,1 miljoen euro in het voorzien van subsidies voor gehospitaliseerde patiënten en voor personeelspensioenen, rond de 50.000 euro in opleiding, en om en bij de 350.000 euro in externe consultancy. Gelet op de bemoedigende resultaten ontving het algemeen ziekenhuis van Kisantu in 2013 nog een miljoen euro voor de bouw en uitrusting van nieuwe zorgeenheden intensive care en chirurgie en nieuwe departementen medische beeldvorming en laboratoriumonderzoek. Het pensioen van het personeel van de geïntegreerde gezondheidscentra en het algemeen ziekenhuis, gebaseerd op de leeftijd of het aantal jaren dienst volgens de nationale arbeidswetgeving in Congo, werd elk jaar door het district geactualiseerd. Er dient onderstreept dat de personeelsrationalisering en het onderhoud van de infrastructuur en uitrusting continue investeringen vergen, want anders zijn de resultaten niet duurzaam.
Gezondheidsdirectie van het district
Een van de eerste doorgevoerde veranderingen was de aanstelling van een vernieuwde directie voor de gezondheidsdiensten van het district Kisantu. Die directie bestond zowel uit personeel van het ziekenhuis als van de districtsdiensten. In plaats van een afzonderlijke directie voor het ziekenhuis en het district, werd één structuur opgericht. Het duurde vrij lang eer dat directieteam volledig operationeel was om de leiding van het lokale gezondheidssysteem op zich te nemen. De eerste maanden werd er heel wat gediscussieerd en vergaderd vooraleer het nieuwe team de kritische analyse van de bestaande situatie kon onderschrijven. Pas na bijna een vol jaar onderhandelen werden de eerste beslissingen eensgezind genomen. Door weerstand tegen verandering, samenwerkingsproblemen tussen twee entiteiten die vroeger onafhankelijk
waren en verlies van onofficieel inkomen en privileges voor vele personeelsleden duurde het proces zo lang. In april 2009 nam de directie de volgende beslissingen: Toepassing van forfaits in het ziekenhuis in plaats van betaling per prestatie. Die forfaits dekken de raadpleging (en/ of hospitalisatie), laboratoriumonderzoeken, echografieën en/of X-stralen en medicijnen voor de volledige ziekte-episode. De tarieven waren berekend op basis van jaarlijkse lokale financiële audits georganiseerd door het bisdom Kisantu, maar ook in functie van de Nationale Gezondheidsrekeningen. Subsidiëring van het tarief dat het ziekenhuis aanrekent aan patiënten uit het district die door een geïntegreerd gezondheidscentrum doorverwezen werden naar het algemeen ziekenhuis (40 tot 75% van de tarieven betaald met BTC-fondsen, met een maximumsubsidie voor gezondheidszorg aan vrouwen en kinderen). Gesubsidieerde pensioenen voor een 25-tal ziekenhuismedewerkers eind 2009 (BTC-fondsen). Lidmaatschap van de MUSAKIS-ziekteverzekering voor alle ziekenhuismedewerkers waarbij de inschrijvingspremies voor het eerste jaar betaald worden met BTC-geld. De eengemaakte directie besliste om regelmatig vergaderingen te houden. De eerste resultaten van de hervorming (positieve en negatieve, verwachte en onverwachte) doken beetje bij beetje op en werden meteen tijdens die vergaderingen besproken. De meeste besprekingen gingen over de noodzaak om de hervorming op de voet te volgen en waar nodig de actie aan te passen. Omdat er weerstand verwacht werd van de ziekenhuisartsen, drong de directie in het begin niet sterk aan op het rationaliseren van het diagnostisch en therapeutisch gedrag. Het team was zich echter wel bewust van het feit dat de tariefstructuur was ingevoerd op basis van schattingen, zonder gedetailleerde financiële informatie. Daarom werd in 2010 een kostenstudie gepland.
Implementatie en resultaten Onmiddellijke gevolgen
In maart 2009 werden sensibiliseringsacties rond de hervorming gevoerd op tv, op de radio, in advertenties, via besprekingen met auditors en tijdens vergaderingen met gezondheidspersoneel. In april 2009 werd de nieuwe tariefstructuur in het ziekenhuis ingevoerd. Dat had meteen gevolgen voor het gebruik van de diensten: het aantal curatieve raadplegingen in de gezondheidscentra ging naar omhoog, net zoals het aantal (doorverwezen) patiënten opgenomen in het ziekenhuis, terwijl het aantal ambulante patiënten in het ziekenhuis daalde.
Voorschrijfgedrag
Door het invoeren van beslissingsbomen in de gezondheidscentra werd het voorschrijfgedrag rationeler. In 2010 kreeg meer dan 90% van de patiënten in de gezondheidscentra essentiële geneesmiddelen voorgeschreven; in 2008 was dat
5
Betere financiële toegang tot de gezondheidszorg in Kisantu in Congo: een complexe oefening
minder dan 50%. In 2009 werd geen verandering in het voorschrijfgedrag in het ziekenhuis vastgesteld. Hoewel de ziekenhuisfinanciën langzamerhand verbeterden en ondanks de subsidies, kon 10% van de patiënten nog steeds zijn rekening niet betalen.
Ombudsman
Er werden gevallen van fraude vastgesteld (bijvoorbeeld personeel van gezondheidscentra dat verwijsbrieven verkoopt aan patiënten), vooral in de centra in de buurt van het algemeen ziekenhuis. Om dat probleem aan te pakken, besloot het directieteam om de supervisie op te voeren. In september 2009 werd een ombudsman in het ziekenhuis aangesteld om klachten van patiënten te behandelen. Er verstreken ettelijke maanden vooraleer de fraudeslachtoffers hun beklag durfden te doen. De directie nam de klachten ernstig, deed onderzoek en nam waar nodig disciplinaire maatregelen. Begin 2010 werden vier personeelsleden ontslagen wegens fraude en hadden zes anderen spontaan hun ontslag ingediend. Hoewel de salarissen regelmatig werden uitbetaald en er herhaaldelijk informatiecampagnes plaatsvonden, werd al snel duidelijk dat de vorige informele (en illegale) inkomsten hoger lagen dan de nieuwe lonen, die een transparante structuur volgden. Dat inkomensverlies vormde een bron van ongenoegen onder het medisch personeel van het ziekenhuis, vooral onder de verpleegsters. In september 2009 ging het ziekenhuispersoneel in staking met de eis om hogere lonen. In 2010 werden de salarissen opgetrokken volgens de (theoretische) overheidsaanbevelingen, die elders zelden werden toegepast. BTC hielp het ziekenhuis met de betaling van het personeel en dekte het deficit dat werd veroorzaakt door insolvente patiënten. Het was de bedoeling de extra uitgavenpost voor salarissen uiteindelijk te verrekenen in het tariefschema. Er werden verschillende pogingen ondernomen om steun van de provincie en van de centrale overheid te krijgen en om de lessen van de hervormingen te integreren in het nationale gezondheidsbeleid. De respons lag echter laag. Hoewel sommige elementen uit de ervaring in Kisantu – zoals het invoeren van tarieven en het gebruik van beslissingsbomen en ziekenhuisprotocollen – in de nieuwe versie van de Nationale Gezondheidsstrategie werden opgenomen, vonden de eerste terreinbezoeken van het Ministerie van Volksgezondheid in Kinshasa pas plaats in 2011, ondanks herhaalde uitnodigingen. Positief is dan weer dat verschillende directieteams van naburige districten of van andere BTC-gezondheidsprojecten naar Kisantu op studiebezoek kwamen. In 2010 en 2011 organiseerde het directieteam een nieuwe pensioneringsronde van medisch personeel, gefinancierd door het project. Het personeel werd herverdeeld tussen de gezondheidscentra en het ziekenhuis, en waar nodig werden nieuwe medewerkers aangeworven. In het algemeen werd het personeelsbestand in het district Kisantu afgeslankt van 200 in 2008 naar 140 in 2011, waarbij het aandeel van het paramedisch en medisch personeel steeg van 52% naar 60%. 6
Materniteit in het algemeen ziekenhuis Saint-Luc in Kisantu. Foto: © BTC
In 2010 bleef het voorschrijfgedrag van de lokale artsen voor geneesmiddelen en laboratoriumonderzoek zeer problematisch, ondanks de vele overlegvergaderingen. Ongeveer 30% van de voorgeschreven geneesmiddelen was een specialiteit die meestal buiten het ziekenhuis moest worden aangekocht. Bovendien was er uitvoerig bewijs dat er voorschriften werden uitgeschreven met vier of zelfs vijf antibiotica die niet strookten met enig empirisch protocol. Om dat probleem op een niet-bedreigende manier aan te pakken, werd een externe consultant gevraagd om de beweegreden van het huidige voorschrijfgedrag te bespreken en om samen met het medisch ziekenhuispersoneel empirische richtlijnen te ontwikkelen overeenkomstig de lokale context, met inbegrip van de (beperkte) bestaande nationale protocollen. Het proces duurde zowat zes maanden, maar de ziekenhuisdokters waren zeer geïnteresseerd en bereid om mee te werken. Het effect van de nieuwe richtlijnen was spectaculair: in 2011 schreven de lokale artsen in 90% van de gevallen essentiële geneesmiddelen voor en alle antibiotica werden volgens de regels voorgeschreven. De richtlijnen werden ook gedeeld met de provinciale en centrale gezondheidsoverheden om in andere districten en provincies gebruikt te worden. Het ziekenhuispersoneel van Kisantu was daar heel trots op.
Onverwachte en ongeziene indicatoren
In 2011 moesten verschillende private commerciële gezondheidscentra hun deuren sluiten wegens een gebrek aan patiënten. In 2008 zou zoiets ondenkbaar zijn geweest; toen deed de private commerciële sector goede zaken. Dat gegeven is een indicator voor de verhoogde toegankelijkheid en de aanvaarding van het publieke en private non-profit gezondheidszorgsysteem. Datzelfde jaar werden verschillende kleinere gezondheidsposten met beperkte curatieve werklast gesloten omdat ze de richtlijnen van de hervormingen niet naleefden.
Figuur 3: Evolutie van het aandeel betaalde ziekenhuisrekeningen in het algemeen ziekenhuis van Kisantu.
Die beslissing was een indicator van de verhoogde beslissingsmacht van het directieteam van het district. De bezetting van de bedden in het algemeen ziekenhuis steeg van 52% in 2008 naar meer dan 85% in 2011, en het aandeel doorverwezen opgenomen patiënten ging van 6,1% in 2008 naar 93,9% in 2011. Om zich ervan te vergewissen dat deze hogere cijfers wel degelijk toe te schrijven zijn aan een instroom van patiënten uit het district Kisantu zelf en niet van patiënten uit steden als Kinshasa of Matadi (waar de gezondheidszorg veel duurder en commercieel gericht is), werd de hospitalisatiegraad gebaseerd op de herkomst van de patiënten (opgenomen patiënten uit het district Kisantu /bevolking district Kisantu x 1000) eveneens gevolgd. Die gegevens duidden op een stijging van 54% tussen 2008 en 2011. De trend werd bevestigd door de stijging van het percentage opgenomen patiënten uit het district: van 74% in 2008 naar 86,8% in 2011. De gebruiksgraad van de eerstelijnszorg in termen van nieuwe gevallen per inwoner per jaar nam ook toe, terwijl het totale aantal nieuwe ambulante patiënten in het ziekenhuis afnam.
Gedragsverandering
Bovenstaande bevindingen tonen aan dat patiënten die vroeger de diensten van het algemeen ziekenhuis gebruikten, meteen hun gedrag veranderden. Ze bezochten eerst het geïntegreerd gezondheidscentrum, waar sommige gevallen behandeld konden worden zonder doorverwijzing naar het algemeen ziekenhuis. Een indicator om de relevantie van verwijzing door een geïntegreerd gezondheidscentrum naar het algemeen ziekenhuis op te volgen, was het percentage doorverwezen ambulante patiënten dat opgenomen werd. Dat percentage steeg van 21,7% in 2008 naar 53,3% in 2011. Dit resultaat kan verklaard worden door het feit dat de hervor-
mingen leidden tot meer transparantie in het betaalsysteem, een betere beschikbaarheid van geneesmiddelen, een grotere voorspelbaarheid van de kosten voor de patiënt en betere financiële toegang tot de gezondheidsdiensten in het ziekenhuis via de voorwaardelijke subsidiëring. Ter illustratie: in 2011 betaalde meer dan 87% van de patiënten zijn rekening. In 2008 was dat slechts 42%. De resultaten wijzen ook op een rationeler aanwending van de middelen, een betere doorverwijzing door de eerstelijnszorg en een efficiënter gebruik van het ziekenhuis. De subsidies toegekend aan het ziekenhuis op voorwaarde dat de verwijscriteria werden nageleefd, dwongen de patiënten om eerst de eerstelijnszorg te raadplegen. Daardoor werden de eerstelijnsvoorzieningen meer gebruikt, zodat de salaristoeslagen ook op dat niveau aanzienlijk toenamen. De extra's van het personeel die een toeslag vormen bovenop het officiële salaris (een verpleegkundige verdient officieel ongeveer 20 USD per maand) omvatten de inkomsten na aftrek van alle kosten (bijvoorbeeld geneesmiddelen voor de apotheek, onderhoud). Voor alle geïntegreerde gezondheidscentra samen stegen deze extra's van 86.601 USD in 2008 naar 127.843 USD in 2011, dat is een gemiddelde toename van de toeslag met 47,6%. Hoewel een deel van deze officiële toename – die het vorige onofficiële inkomen vervangt – heel moeilijk te schatten is, geven bijna alle verpleegkundigen van de geïntegreerde gezondheidscentra toe dat hun totale inkomen inderdaad gestegen is. De grootste toename werd vastgesteld in het geïntegreerd gezondheidscentrum dat het dichtst bij het algemeen ziekenhuis gelegen is.
7
Conclusie
De ervaring bewijst dat het mogelijk is om de reglementering van een gezondheidsdistrict te verbeteren door de toekenning van financiële steun te laten afhangen van een rationeler aanwending van de beschikbare middelen. De bevolking zal de openbare gezondheidsdiensten gebruiken als ze efficiënt zijn en als de kosten billijk, betaalbaar en voorspelbaar zijn. Om een hervorming of een rationalisering enige kans op slagen te geven, moeten de gezondheidsdiensten eerst uit hun puur commerciële logica worden weggehaald. Door het invoeren van gesubsidieerde tarieven zijn de gezondheidswerkers minder geneigd om te veel geneesmiddelen en medische handelingen voor te schrijven. Dat verschijnsel begint nu ook op te duiken in de Europese beleidshervorming. Alternatieve mechanismen om de honoraria te betalen, veranderen wel degelijk de aanpak van het gezondheidspersoneel. Toch moeten we opmerken dat het gedrag van het gezondheidspersoneel niet altijd op een rationele manier veranderde. De artsen veranderden hun voorschrijfgedrag enkel indien er
Hoogstraat 147 1000 Brussel, België T + 32 (0)2 505 37 00
[email protected] www.btcctb.org Bewerkt voor BTC door Guido Couck On line www.btcctb.org/nl/reflection-papers Dit is een Open Access-artikel onder Creative Commons-licentie CC-BY 4.0
De ervaring in Kisantu toont aan dat het een mogelijke beleidsoptie is om over te stappen van een 'betaling per prestatie' naar een forfaitaire betaling voor landen die met gelijkaardige financiële problemen kampen, in een poging hun financieringssysteem billijker te maken. Inwerken op een van de elementen van het systeem kan ertoe bijdragen om het gehele systeem in evenwicht te brengen. Het invoeren van forfaits mag geen alleenstaande maatregel of doel op zich zijn. Het moet deel uitmaken van een uitgebreid pakket activiteiten met personeelsrationalisering en veranderd diagnostisch en therapeutisch gedrag als doel.
Bronnen Oorspronkelijk artikel: Improving financial access to health care in the Kisantu district in the Democratic Republic of Congo: acting upon complexity Glob Health Action 2015, 8: 25480 – http://dx.doi.org/10.3402/gha.v8.25480 Auteurs: Stéphanie Stasse1, Dany Vita2, Jacques Kimfuta3, Valèria Campos da Silveira4, Paul Bossyns5 en Bart Criel4
1 | Belgisch ontwikkelingsagentschap BTC, Kisantu, Congo; 2 | Ziekenhuis Kisantu, Kisantu, Congo; 3 | Provinciaal Gezondheidsteam van Bas Congo, Matadi, Congo; 4 | Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen, België; 5 | Belgisch ontwikkelingsagentschap BTC, Brussel, België. Verantwoordelijk uitgever: Carl Michiels, Hoogstraat 147, 1000 Brussel
Het Belgisch ontwikkelingsagentschap BTC ondersteunt en omkadert ontwikkelingsprogramma's in opdracht van de Belgische Staat en van andere opdrachtgevers.
klinische richtlijnen en standaarden voor voorschriften gegeven werden. Dat bewijst dat andere factoren zoals competentie en het overwinnen van routine ook een rol spelen. Daarom is het belangrijk te begrijpen dat het gehele systeem moet worden aangepakt en dat tarieven geen wondermiddel zijn voor hervormingen. Tarieven zijn een van de vroege strategische maatregelen om de commerciële logica van het systeem te doorbreken.
