Toegang tot langdurige zorg moet anders! Introductie van Stepped Entrance

Toegang tot langdurige zorg moet anders! Introductie van Stepped Entrance

Arteria Consulting | Introductie van Stepped Entrance | pagina 2

Het Regeer- en Zorgakkoord confronteert de zorgsector met een grote verscheidenheid aan maatregelen op het gebied van financiering en organisatie van de zorg. Door decentralisaties en kortingen verandert de beschikbaarheid van de zorg substantieel. De toegangswegen tot deze zorg moeten daarom veranderen. Maar hoe? Het Stepped Entrance model biedt hiervoor houvast. Het regeerakkoord heeft contouren geschetst, de uitwerking door het ministerie van VWS geeft handvatten, maar nog veel zaken dienen verder te worden uitgewerkt. Om verschillende toegangsopties voor langdurige zorg te verkennen, heeft Arteria Consulting een Villa Arteria georganiseerd. Bij deze bijeenkomst is door verschillende organisaties vanuit een 360 graden perspectief, naar de mogelijkheden voor de toekomst van indicatiestelling gekeken. Organisaties in de langdurige zorgketen zoals gemeenten, zorginstellingen, CIZ, Stichting MEE en zorgkantoren hebben een aantal uitgangspunten en scenario’s besproken die leiden tot een nieuw toegangsmodel genaamd: Stepped Entrance (getrapte toegang). Dit model stelt partijen inclusief burgers (cliënten) in staat gezamenlijk een adequate toegang tot langdurige zorg vorm te geven.

Hoe is de toegang tot langdurige zorg nu geregeld? De huidige toegang tot langdurige zorg is gebaseerd op twee wetten: de AWBZ en de Wmo (zie figuur 1). Voor AWBZ gefinancierde zorg is het CIZ de poortwachter voor de cliënt. Burgers met een zorgvraag worden door het CIZ onafhankelijk beoordeeld en op basis van deze indicatie

mag zorg aan hen geleverd worden. De AWBZ is een verzekerd recht en de geïndiceerde zorg kan door de burger altijd worden opgeëist. Daarentegen valt de Wmo onder verantwoordelijkheid van gemeenten. De zorgvraag van de burger wordt door het zorgloket in de betreffende gemeente beoordeeld. De Wmo is een voorziening, gemeenten indiceren voor hun burgers zorg op basis van het participatiebeginsel. Het uitgangspunt is dat de burger in zijn kracht wordt gezet en daar wordt ondersteund waar het echt nodig is. De zorg kan niet door burgers worden geclaimd, het budget kan opraken waardoor zorg niet verleend hoeft te worden. Deze wijze van organiseren van toegang tot langdurige zorg staat al enige tijd onder druk. Niet alleen vanwege stijgende zorgkosten en demografische ontwikkelingen zoals vergrijzing en ontgroening, maar door de administratieve belasting voor burgers en instellingen. Dit blijkt onder andere uit het beleidsstandpunt van VWS over eenvoudige indicatie en de ‘Regelarme zorginstelling’ experimenten die VWS is gestart (zie kader ‘Experimenten Regelarme zorg aangaande toegang’). Het regeerakkoord ‘Bruggen slaan’ (oktober 2012), het Zorgakkoord en de kamerbrief over de langdurige zorg (april 2013) brengen deze discussie in een stroomversnel-

Vraag

Beoordeling

Zorgtoewijzing

Antwoord

AWBZ

Cliënt

CIZ

Zorgkantoor

Zorgaanbieder

Wmo

Cliënt

Gemeente

Gemeente

Zorgaanbieder

Figuur 1: Huidige proces van toegang tot langdurige zorg


ling. Er wordt een aantal maatregelen voor de gezondheidszorg afgekondigd die in het bijzonder de langdurige zorg treffen. Verschillende functies en budgetten uit de AWBZ worden overgeheveld naar gemeenten en zorgverzekeraars. Gemeenten worden bijvoorbeeld geheel verantwoordelijk voor de activiteiten op het gebied van ondersteuning, begeleiding, dagbesteding en verzorging. Ondanks het Zorgakkoord worden bij de overheveling van deze functies naar de Wmo diverse kortingen toegepast. De extramurale verpleging en de langdurige geestelijke gezondheidszorg worden vanuit

de AWBZ overgeheveld naar de Zvw, waarmee dit onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars valt. Hiermee blijft alleen een kern AWBZ over. Deze ontwikkelingen vragen fundamenteel andere inhoudelijke en organisatorische keuzes van de sector; ook wat betreft de toegangsbeoordeling. In dat kader heeft een aantal organisaties in de langdurige zorgketen, op uitnodiging van Arteria Consulting, met elkaar gesproken over hoe de toegang kan worden georganiseerd.

Experimenten Regelarme zorg aangaande toegang VWS heeft 26 AWBZ instellingen een experimentstatus gegeven in het kader van het experiment ‘regelarme zorginstellingen’. Doel is om de administratieve regeldruk voor instellingen te verminderen om zo meer en betere zorg te kunnen verlenen. Enkele experimenten gaan specifiek over de toegang tot zorg/indicatiestelling:  Levenslange indicatie

De J.P. van den Bent stichting (gehandicaptenzorg) vraagt voortaan een indicatie voor onbepaalde tijd aan bij veranderingen in de situatie van de cliënt. Nieuwe cliënten ontvangen meteen een indicatie voor onbepaalde tijd. Hierdoor neemt het aantal administratieve handelingen af die nodig zijn omdat indicaties nu een beperkte geldigheidsduur hebben.

 Sterk vereenvoudigde indicatie

De Zorgboog (VVT) wil haar cliënten sneller van thuiszorg voorzien. Een wijkverpleegkundige van de thuiszorg stelt samen met de cliënt vast wat er nodig is aan zorg. Dit wordt als een indicatiemelding gemeld bij het CIZ en vervolgens kan worden gestart met zorg. Hierdoor wordt de administratieve rompslomp van over en weer communiceren over de indicatie of eventuele herindicatie beperkt en kan de noodzakelijke zorg direct worden ingezet.

 Indicatievrij

Pantein (VVT) wil zorg die korter duurt dan 3 maanden indicatieloos verlenen. Voor incidentele kortdurende zorg en preventie wordt door de wijkverpleegkundige de aard, inhoud en omvang van de zorg zelf vastgesteld. Declaratie van deze zorg wordt middels een vooraf vastgesteld budget gefinancierd. De hoogte van het budget wordt mede bepaald door de sociaal- en demografische factoren van de wijk of buurt. De administratieve belasting van het verkrijgen van een indicatie voor cliënt en organisatie vervalt.

 Indicatie door huisarts

VVitras CMD (thuiszorg) gaat de toegang tot AWBZ thuiszorg laten bepalen door de huisarts in plaats van het CIZ. De huisarts bepaalt of thuiszorg nodig is en zo ja hoeveel ongeveer. De wijkverpleegkundige bepaalt vervolgens met zelfregie van de cliënt, welke zorg nodig is en hoe deze zo snel mogelijk weer kan worden afgebouwd.

 Indicatiestelling achteraf

Marente en Kwadrantgroep (VVT) gaan werken zonder indicatiestelling door het CIZ voor verpleging & verzorging. Eigen verpleegkundigen nemen die taak over. Via benchmarking wordt achteraf bekeken of de zorg doelmatig is geleverd.

 Indicatie toets door CIZ

Vilente wil voor extra- en intramurale VVT zelf indicaties afgeven (vergelijkbaar met de huidige 80+ melding) waarna het CIZ automatisch een Indicatiebesluit neemt.


Uitgangspunten voor toegang tot langdurige zorg Uit de discussie met de ketenpartijen, over de toegang tot langdurige zorg, zijn de volgende uitgangspunten naar voren gekomen:

a. Met cliënten en burgers

De cliënt of zijn vertegenwoordiger kan goed de eigen zorgbehoefte aangeven. Vormgeving en uitvoering van het toegangsproces moet dus niet voor hen, maar met hen gebeuren (co-design & co-creatie).

b. Met professionals

Professionals moeten de ruimte krijgen om te beoordelen welke zorg of ondersteuning wel / niet nodig is en welke resultaten daarvan mogen worden verwacht. De inzet van de juiste professionals op het juiste moment moet zijn geborgd.

c. Inzicht, overzicht en duidelijkheid

Welke vorm van inrichting ook wordt gekozen, het dient voor de cliënt inzichtelijk te zijn waar hij aan toe is, waar hij terecht kan en wat hij kan verwachten. De zorgvraag is hierin leidend, waarbij zorg- en financieringsvormen naadloos op elkaar moeten aansluiten. Dus ook voor betrokken ketenpartijen dient inzicht en overzicht te zijn.

d. Minder bureaucratisch door vertrouwen te organiseren

Beperken van de bureaucratie in het gehele proces is noodzakelijk voor zowel burgers, zorgverleners als financiers (gemeente, zorgkantoren, verzekeraars, landelijke voorziening).

e. Toegang zonder schotten

De toegang tot langdurige zorg moet het handelen in zorgketens ofwel de samenwerking tussen organisaties stimuleren. De schotten tussen organisaties en instellingen dienen tot een minimum te worden beperkt en voor cliënten niet merkbaar zijn.

f. Terugstroom of uitstroommogelijkheden

Wanneer een cliënt in zorg is genomen moet ook de mogelijkheid aanwezig zijn om uit te stromen of terug te stromen naar een lichtere vorm van zorg, hetgeen door de toegangsbeoordeling ook mogelijk wordt gemaakt.

Naast deze zes uitgangspunten is er één belangrijke randvoorwaarde die door de aanwezige ketenpartijen wordt benadrukt: het voorkomen van ‘doorschuif gedrag’. De onderverdeling tussen de verschillende financieringsvormen en zorgvormen heeft het risico dat complexe en/of dure zorgvragen worden doorverwezen naar een andere financier. Dit gebeurt dan niet op basis van de zorgbehoefte, maar is bedoeld om deze cliënten in een andere financiering te krijgen, bijvoorbeeld vanuit de Zvw (wijkverpleging) naar de AWBZ (opname in een verpleeghuis). De toekomstige inrichting van de toegang tot langdurige zorg dient dit risico te beperken. Door de toegang in gezamenlijkheid te organiseren, en wel op een getrapte wijze, ontstaat een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de toegang tot zorg. En die gedeelde verantwoordelijkheid vormt een beperking van voornoemde risico.


Toegangsscenario’s In de maatregelen van het Regeerakkoord is een tweetal richtingen zichtbaar. De eerste afweging heeft betrekking op de behoefte aan zorg versus de beschikbaarheid daarvan. Daarnaast speelt de afweging tot het leveren van maatwerk versus het hanteren van uniformiteit. In de combinatie van deze afwegingen ontstaan diverse scenario’s. Moeten landelijk uniforme criteria worden opgesteld voor het vaststellen van de zorgbehoefte, ongeacht de financieringsvorm en de beschikbare capaciteit? En waarbij de toegang landelijk wordt ingericht door een onafhankelijke partij en de vastgestelde zorgbehoefte (de indicatie) de financieringsgrondslag is voor het leveren van zorg met een maximale keuzevrijheid voor de cliënt? Of wordt de toegang tot zorg volledig lokaal vormgegeven. Een regio of gemeente bepaalt dan hoe de toegang tot zorg wordt ingericht (werkprocessen en criteria), waarbij de specifieke kenmerken van de regio, zoals de demografische samenstelling van de bevolking, de aanwezige zorginstellingen, gemeenten en zorgkantoren, leiden tot het juiste maatwerk.

De scenario’s tonen de theoretische uitersten voor het inrichten van de toegang tot langdurige zorg. Afhankelijk van de eerder genoemde uitgangspunten ontstaat in de praktijk een mengvorm.

Uniform

Centrale bepaling en betaling

Beschikbare zorg wordt uniform verdeeld Behoefte

Beschikbaarheid

Zorginstelling verbindt zorgvraag met beschikbaar aanbod

Maatwerk toegang op basis van de zorgvraag Maatwerk

Figuur 2: Toegangsscenario’s


Hoe het anders kan: Stepped Entrance Geen van de genoemde scenario’s voldoet op zichzelf aan alle uitgangspunten en randvoorwaarden die zijn geformuleerd. Daarmee doet het dus geen recht aan de complexe praktijk van langdurige zorg. Een mogelijkheid om te voldoen aan de eerder genoemde uitgangspunten is inderdaad te kiezen voor een mengvorm en de toegang tot de langdurige zorg getrapt in te richten, analoog aan de principes van ‘Stepped Care’ (zie kader). ’Stepped Entrance’ houdt in dat eenvoudige zorgvragen met een minimale inzet van deskundigheid worden beoordeeld en afgehandeld. Naarmate de zorgvraag toeneemt en complexer wordt, kan de toegangsbeoordeling worden opgeschaald, waarbij de inzet van deskundigheid en mate van uniformiteit bij de beoordeling toeneemt. De burger merkt in het model niets van de getraptheid omdat de verschillende treden naadloos op elkaar aansluiten, vergelijkbaar met een roltrap. Een burger wil immers dat zo goed en snel mogelijk aan zijn zorgvraag wordt voldaan en daarbij is de financieringsvorm, of de verantwoordelijke uitvoerder van ondergeschikt belang. Naarmate de toegangsbeoordeling echter uitgebreider is, neemt de kans toe dat ook het gewenste zorgaanbod toeneemt in kwantiteit en complexiteit. Dit effect dat zich bij de introductie van de RIO’s in 1997 voordeed wordt hiermee voorkomen. Middels deze aanpak worden in het systeem de juiste prikkels ingebouwd. Uitgangspunt is eenvoudige toegang en ondersteuning en alleen waar nodig een bredere

toegangsbeoordeling gericht op de toegang tot duurdere en complexe zorg. Het voordeel van een roltrap is dat die ook naar beneden kan, waardoor effectief en efficiënt de toegang naar minder zorg en ondersteuning wordt geborgd. Om Stepped Entrance soepel te laten verlopen is samenwerking tussen verschillende ketenpartijen essentieel. Elke trede van deze ‘trap’ vormt een opschaling ten opzichte van voorgaande treden, zowel qua deskundigheid als betrokkenheid van verschillende organisaties. De verschillende treden worden – naar analogie van het keukentafelgesprek dat gemeenten nu vaak hanteren – hieronder toegelicht. Het is van belang om hierbij op te merken dat de cliënt wordt betrokken in de toegangsbeoordeling. In principe zit de cliënt of zijn vertegenwoordiger aan iedere tafel.

Stepped Care toegelicht Bij Stepped Care (getrapte zorg) wordt een cliënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling aangeboden. Pas als deze minimale interventie onvoldoende effect heeft wordt naar een intensievere interventie overgegaan. Bij de overgang speelt het inzetten van ‘evidence based’ behandelingen een centrale rol.


De treden van Stepped Entrance  Trede 1: e-tafel

 Trede 3: Tafel van vier

Bij toenemende complexiteit van zorg neemt de noodzaak toe om de juiste deskundigheid in te zetten voor een adequate vraagverheldering en toegangs beoordeling. De toegang wordt in deze fase geregeld door meerdere professionals, de zogenoemde tafel van vier. Dit tafelgezelschap kan variëren, afhankelijk van de zwaarte of complexiteit van de zorgvraag. Op basis van de professionele standaarden, landelijke richtlijnen en de lokale mogelijkheden wordt bepaald op welke wijze de zorgvraag op een adequate wijze kan worden beantwoord.

De toegang tot laag complexe problematiek wordt lokaal georganiseerd. Het gaat hierbij om enkelvoudige problematiek, waarbij de burger zelf goed in staat is zijn zorgvraag te benoemen. De enige beoordeling die plaatsvindt is of de vraag en de behoefte op elkaar aansluiten en op welke wijze de financiering wordt geregeld. In feite kan dit plaatsvinden aan de e-tafel (aanvraag, beoordeling en toewijzing): een vorm van digitaal Wmo loket. Om te borgen dat alle mogelijkheden voor de burger goed inzichtelijk zijn, worden alle ketenpartners bij de inrichting van de e-tafel betrokken.

 Trede 2: Keukentafel

 Trede 4: Uitgebreid tafelen

Wanneer de zorgvraag toeneemt, of wanneer de e-tafel aanleiding geeft tot het vermoeden van meer complexe problematiek, wordt het gesprek voortgezet aan de keukentafel. Het keukentafelgesprek wordt reeds door meerdere gemeenten gebruikt om de zorgvraag vast te stellen. In dit gesprek wordt de zorgvraag verder uitgevraagd door een generalistische (Wmo)medewerker, met een brede deskundigheid, waarna gepaste zorg wordt ingezet. Indien een cliënt al in zorg is, kan dit keukentafelgesprek ook worden gevoerd door de zorgverlenende instelling. Deze vorm van toegangsbeoordeling (het keukentafelgesprek) kan worden gebruikt voor een matig complexe zorgvraag.

Wanneer sprake is van een hoog complexe zorgsituatie moet er uitgebreid worden getafeld. Deze uitgebreidheid zit in twee zaken. Ten eerste dienen de verschillende betrokken ketenorganisaties en de specialistische deskundigen gezamenlijk de zorgvraag in kaart te brengen, om vervolgens ook met een passend voorstel te komen. Daarnaast moet het voorstel getoetst worden aan de landelijke uniforme toegangsregels van de landelijke voorziening. Deze toetsing kan plaatsvinden door een “vernieuwd” CIZ, gericht op de hoog complexe gevallen.

Uitgebreid tafelen

Tafel van vier

Keukentafel

E-tafel


Wie heeft de regie over de roltrap? Bij co-creatie hoort dat de cliënt/vertegenwoordiger/ bewindvoerder zelf zo veel mogelijk de regie voert over de verschillende tafels. Dit sluit aan bij de introductie van de cliëntondersteuner zoals beschreven in het zorgakkoord. Als de complexiteit van de zorgvraag toeneemt (zoals bij de tafel van vier), krijgt de cliënt een toegangsmanager. De toegangsmanager is verantwoordelijk voor het samenbrengen van de juiste mensen aan de juiste tafel op het juiste moment. MEE medewerkers, casemanagers zorg, de huisarts of de praktijkondersteuner kunnen fungeren als de toegangsmanager. De benodigde deskundigheid kan uit alle sectoren komen, zoals de GGZ, thuiszorg, gehandicaptenzorg, Jeugdzorg, verpleeg- en verzorgingshuizen of revalidatiezorg.

Voordelen Stepped Entrance Als het tafelen soepel verloopt ervaart de burger geen scheiding tussen financieringsvormen. Verder wordt onnodige bureaucratie voorkomen: eenvoudige zorgvragen als zodanig beoordelen en pas zwaardere middelen inzetten wanneer de situatie daarom vraagt. En daarbij borgt deze aanpak het inzetten van voldoende deskundigheid bij de toegang tot langdurige zorg op het juiste moment. Daarnaast is het mogelijk om binnen dit model lokaal maatwerk te leveren bij de toegangsbeoordeling, op niveau van gemeente maar ook op niveau van wijk of buurt. Zeker

als het gaat om de hogere treden. Indien de demografische samenstelling of de prevalentie van zorgvragen dit nodig maken, kunnen andere deskundigen worden ingezet aan de verschillende tafels. Een jonge buurt met veel LVG en GGZ problematiek vraagt tenslotte een andere deskundigheid dan een vergrijzende wijk.

Stepped Entrance in de praktijk Mevrouw Pietersen is 74 jaar oud, goed gezond en sociaal nog erg actief. Alleen is zij niet meer goed ter been, waardoor ze steeds moeilijker haar huis uit komt. Samen met haar zoon vult zij op het internet (de etafel) het aanvraagformulier bij de gemeente in voor een scootmobiel. De medewerker van het Wmo loket van de gemeente beoordeelt deze aanvraag; stelt per mail nog een additionele vraag en vervolgens wordt een toewijzing gedaan. Daarmee is voldaan aan de zorgvraag en eindigt dit traject. Naast mevrouw Pietersen woont het echtpaar Van der Schaft. Zij hebben een meervoudig gehandicapt kind dat bijna volwassen is. Het is hen duidelijk dat thuis wonen op termijn niet meer mogelijk zal zijn. Gelukkig hebben zij gedurende het leven van hun kind al meerdere malen aan de keukentafel en tafel van vier gezeten. Nu is de tijd aangebroken voor uitgebreid tafelen bij het CIZ. Daar komt dan bijvoorbeeld als indicatie ZZP5 uit. Samen met MEE wordt daarna nagegaan welke instelling het beste bij het kind past. Met deskundigen uit deze instelling wordt een tafel van vier gedekt om een passend zorgarrangement samen te stellen. Idealiter blijft de indicatie (totdat herindicatie nodig is) levenslang staan. De invulling kan wel veranderen, waarbij eigen regie en meedoen met de samenleving voorop staan.


Hoe nu verder? In de Villa Arteria hebben verschillende ketenpartijen gediscussieerd over de gevolgen van het regeerakkoord en andere ontwikkelingen rondom van toegang tot de langdurige zorg. Een belangrijke conclusie is dat de toegang anders georganiseerd kan en moet worden. De huidige ontwikkelingen vragen om een fundamenteel andere inrichting, waarbij voor organisaties mogelijkheden en kansen ontstaan om de toegang te verbeteren. Hierbij kan worden gedacht aan het centraal stellen van de zorgvraag, vermindering van bureaucratie, samenwerking tussen organisaties en professionals optimaal te betrekken. Dit is mogelijk binnen Stepped Entrance.

Stepped Entrance borgt de juiste inzet van deskundigheid op het juiste moment. Dat komt niet alleen de kwaliteit van de toegang ten goede, maar verhoogt eveneens de effectiviteit en efficiëntie. Daarnaast wordt het proces voor de burger transparanter en ervaart de burger minder drempels tussen financieringsvormen. Naast langdurige zorg biedt dit model ook kans voor de decentralisatie van jeugdzorg, waarbij ketenpartijen voor eenzelfde uitdaging staan. Kunnen wij u helpen de eerste stap richting Stepped Entrance te zetten? Wij horen het graag.

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met: Postbus 66 | 1260 AB Blaricum www.arteriaconsulting.nl | [email protected]

Marcel Dopper | [email protected] | 06 542 269 66 Martijn Mallie | [email protected] | 06 133 109 65

Toegang tot langdurige zorg moet anders! Introductie van Stepped Entrance

Recommend Documents