Titel Externe ventrikeldrain
Inhoud: (met linken, moeten nog gelinkt worden) 1. Doel 2. Definities 3. Indicatie 4. Contra-indicatie 5. Assisteren bij het inbrengen van de EVD via een bolt 6. Bepalen en controleren van de ophanghoogte van het drainagesysteem 7. Afklemmen van de EVD 8. Verzorgen van de insteekopening 9. Vervangen van de liquoropvangzak 10. Assisteren bij afname van liquormonster 11. Assisteren bij inspuiten van medicatie 12. Haren wassen 13. Mobiliseren van patiënt met EVD 14. Verwijderen van EVD 15. Controles algemeen 16. Controle patiënt met en na het inbrengen van een EVD 17. Aandachtspunten in de zorg voor de patiënt met een EVD 18. Controle drainagesysteem 19. Controle liquor 20. Controle insteekopening 21. Controle patiënt na verwijderen EVD 22. Complicaties bij EVD 23. Risico’s van een EVD 24. Overleg met arts 25. Voorlichting aan patiënt over EVD 26. Bijlagen / Literatuur 27. Referenties 28. Literatuur / Bronnen
1. Doel Het doel van een externe ventrikeldrain is het draineren van liquor via een opvangzak buiten het lichaam van de patiënt. Het doel van dit document is het bundelen van alle zorg rondom de externe ventrikel drain.
2. Definities EVD: Externe ventrikeldrain ICP: Intracraniële druk Desinfectans Handhygiëne
3. Indicatie De indicaties voor het inbrengen van een externe ventrikeldrain worden door de neurochirurg bepaald. Mogelijke indicaties voor inbrengen van een EVD zijn: • • • •
•
een verslechterend neurologisch beeld optreedt op basis van verhoogde intracraniële druk door hydrocephalus/cyste/bloeding/tumor. preventie of behandeling van liquorlekkage t.g.v. operatie of trauma; tijdelijke drainage ter vervanging van een geïnfecteerde drain bij een patiënt die afhankelijk is van een interne liquordrain. sprake is van buikvliesontsteking of cyste in de buik met daardoor verslechterde resorptie door buikvlies bij een bestaande ventrikel-peritoneaaldrain; hierdoor bestaat er kans voor opstijgende infectie. ter behandeling van liquorfistels.
4. Contra indicatie De eventuele contra-indicaties voor het inbrengen van een externe ventrikeldrain worden door de neurochirurg bepaald. Factoren die kunnen bepalen dat geen EVD wordt ingebracht zijn: • • •
het ontbreken van een goede indicatie. behandeld worden met antistolling. brainshift.
Werkwijze/beslisboom Om infecties te voorkomen is het in ieder geval van belang schoon en/of steriel te werken (NIVEAU E).
5. Assisteren bij het inbrengen van de EVD via een bolt Link naar Camino
6. Bepalen en controleren van de ophanghoogte van het drainagesysteem
Een liquor opvangreservoir met zak voor een EVD wordt altijd aan een daarvoor speciaal gemaakte bevestigingsmeter met laser en waterpas opgehangen (NIVEAU D). De bevestigingsmeter moet aan het bed geklemd zijn om er voor te zorgen dat, indien het bed in hoogte verandert, het drainagesysteem ten opzichte van de patiënt ongewijzigd blijft (zie foto).
De drempelhoogte van de drainage wordt bepaald door de (assistent) neurochirurg. Dit is een medische opdracht en wordt als zodanig schriftelijk, in het medisch dossier, en/of digitaal, in klinische notities/ ICIP/ EPIC, vastgelegd. De hoogte waarop het drainagesysteem hangt is bepalend voor de mate van afvloed van de liquor. De hoogte wordt altijd afgesproken in centimeter H2O. Let op dat je de juiste kolom gebruikt! Bij volwassenen zal de hoogte waarop het reservoir dient te hangen in de regel tussen de + 10 en + 15 cm, ten opzichte van het ijkpunt, zijn. Wanneer een patiënt op zijn rug ligt wordt als ijkpunt het Foramen van Monro (zie onderstaande tekening) genomen (NIVEAU E). Dit is de verbinding tussen de zijventrikels en het 3℮ ventrikel en kan bepaald worden door: • Het midden te nemen van de denkbeeldige lijn die loopt tussen de uitwendige gehoorgang en laterale ooghoek, • Vanuit dat punt trekt men een denkbeeldige lijn naar de bovenkant van het hoofd in een hoek van 90 ° t.o.v. de eerste lijn. Het Foramen van Monro bevindt zich op deze lijn op een derde van de afstand naar de bovenkant van het hoofd. (zie tekening)
Wanneer de patiënt in zijligging ligt dan bevindt zich het ijkpunt op het niveau van het hoogst gelegen oog.
7. Afklemmen van de EVD Bij iedere verandering in houding van de patiënt en bij een bronchiaal toilet moet de drain m.b.v. het kraantje worden afgesloten. Dit dient zo kort mogelijk te gebeuren, maar nooit langer dan 30 minuten (NIVEAU E). Maak bij het dicht zetten van de drain gebruik van een geheugensteun zoals het klemmen van een kocher op je uniform of maak gebruik van een eier wekker met akoestisch alarm die na 10 minuten af gaat. Wanneer de patiënt weer in de juiste houding ligt dient de ophanghoogte van het systeem opnieuw gecontroleerd te worden. Controleer na het ontklemmen van de EVD op juist functioneren en controleer de vitale en neurologische parameters van de patiënt. Indien tijdens het afklemmen zich wijzigingen voordoen die gerelateerd kunnen worden aan Intracraniële drukstijging, moet de drain direct worden ontklemd en dient de observatie direct gemeld te worden aan de dienstdoende arts. Als een patiënt voor een onderzoek vervoerd moet worden zet de verpleegkundige het drainagesysteem voor vervoer dicht en opent deze bij aankomst in de onderzoeksruimte of bij terugkomst op de afdeling. De drain mag in geen geval langer dan 30 minuten worden afgeklemd. Wanneer de drain niet binnen 30 minuten geopend kan worden dient (bij voorkeur vooraf) overleg plaats te vinden met de dienstdoende arts. De begeleidende verpleegkundige is altijd verantwoordelijk voor het afklemmen en openen van de drain. Indien de patiënt zonder toezicht is van de verantwoordelijke verpleegkundige, dan dient het geldende voorschrift te worden overgedragen aan de, bij het onderzoek aanwezige arts of verpleegkundige. Geef door dat bij vragen of problemen altijd contact opgenomen kan worden met de dienstdoende (assistent)neurochirurg.
8. Het verzorgen van de insteekopening Observatie insteek opening op zwelling, liquorlekkage en ontstekingsverschijnselen. Een getunnelde drain wordt tijdens de operatie vastgehecht, de insteekopening wordt steriel afgedekt. Dit afdekmateriaal wordt alleen verwijderd als dit vies is, doordrenkt of loslaat (NIVEAU E). De insteekopening van een EVD via een holle schroef behoeft geen verzorging. Materiaal
• • • • •
transparante folie 2 paar onsteriele handschoenen 2 steriele gaasjes 5x5 cm desinfectans celstof matje
Werkwijze • • • • • • • • • •
Handhygiëne volgens protocol. Trek onsteriele handschoenen aan. Plaats een celstof matje onder het hoofd van de patiënt. Verwijder het oude verbandmateriaal. Inspecteer de insteekopening + fixatiehechting. Handhygiëne volgens protocol. Trek schone onsteriele handschoenen aan. Desinfecteer de insteekopening en fixatiehechting met steriele gaasjes met desinfectans. Dek het geheel af met het nieuwe steriel verbandmateriaal. Noteer de bevindingen op het wondformulier in het verpleegkundig dossier/ ICIP.
9. Het vervangen van de liquorzak Als de liquordrainage opvangzak vol is, wordt deze door een nieuwe steriele opvangzak vervangen. (NIVEAU E) Het liquordrainage systeem mag door een verpleegkundige alleen worden ontkoppeld ter plaatse van de opvangzak. Meer proximaal mag er geen ontkoppeling plaatsvinden. Materiaal • • • • • • •
2 paar onsteriele handschoenen steriel afsluitdopje desinfectans 2 steriele gaasjes 5x5 cm nieuwe liquordrainage opvangzak wit afsluitdopje lege bokaal.
Werkwijze • • • • • • •
Handhygiëne volgens protocol. EVD afsluiten middels het meest zichtbare kraantje (van de kraantjes) op het drainagesysteem (ter voorkoming van een open verbinding). Handhygiëne volgens protocol. Trek onsteriele handschoenen aan. Giet desinfectans op 2 steriele gaasjes. Desinfecteer het aansluitpunt van de zak en het systeem 5 cm rondom het aansluitpunt met een steriel gaasje met desinfectans. Handhygiëne volgens protocol.
• • • • • • • • • • •
Trek schone onsteriele handschoenen aan. Pak het systeem bij het gedesinfecteerde deel vast. Ontkoppel de zak van het systeem. Plaats een afsluitdopje op de volle zak. Desinfecteer het aansluitpunt opnieuw. Handhygiëne volgens protocol? Trek schone onsteriele handschoenen aan? Sluit de nieuwe zak aan. Open het kraantje van het drainagesysteem. Controleer de EVD op juist functioneren. De volle zak afgesloten in een risicocontainer deponeren.
10. Assisteren bij afname van liquormonster Afname van een liquormonster dient te gebeuren door assistent neurochirurg of physician assistant neurochirurgie. Omdat de arts steriele handschoenen aan heeft assisteert een verpleegkundige bij deze handeling. Voor een goede beoordeling van het liquormonster is het voor sommige bepalingen nodig om de waarde te kunnen vergelijken met de heersende serumconcentratie in het bloed. Voor verder specificatie zie labaanvraagformulier neurochemische diagnostiek liquor/serum. Materiaal • • • • • • • • • • • •
2 liquorbuizen aanvraagbon laboratorium + patiëntensticker 1 paar onsteriele handschoenen 1 paar steriele handschoenen 3 steriele gaasjes 5x5 cm 1 steriel gaas 10x10 cm Desinfectans 2 steriele spuiten 10 ml Wit steriel afsluitdopje 1 stolbuis 4 ml (=droge bloedbuis met rode/bruine dop) (nodig voor de meeste bepalingen in het bloed) Op de verpleegafdeling is nodig voor de glucosebepaling: 1 buis 2 ml met Natriumfluoride/kaliumoxalaat (=grijze dop) Op de IC glucose bepaling m.b.v.: bloedgas-spuit van 3 ml of Hemo-cue
Werkwijze • • • • • • • •
Handhygiëne volgens protocol. Arts trekt onsteriele handschoenen aan. Giet desinfectans op 3 steriele gaasjes. De arts desinfecteert het kraantje inclusief dopje van het drainagesysteem en het systeem 5 cm rondom het kraantje met steriel gaasje met desinfectans. Leg het steriele 10x10 cm gaasje neer onder het gedesinfecteerde deel van het drainagesysteem. Handhygiëne volgens protocol. Arts trekt steriele handschoenen aan. Arts zet het kraantje naar de opvangzak toe dicht en opent het dopje. Arts desinfecteert het aftappunt.
• • •
• • • • •
Geef de spuiten steriel aan de arts. De arts trekt de liquor op via het kraantje (hoeveelheid naar inzicht van assistent neurochirurg) De arts vult de liquorbuizen die de verpleegkundige vasthoudt. De arts desinfecteert het dopje en kraantje opnieuw met een steriel gaasje met desinfectans en plaatst een steriel dopje op het kraantje. De arts opent de kraantjes weer. Controleer de EVD op juiste hoogte en het functioneren. Noteer de hoeveelheid liquor die is afgenomen op de neurometingenlijst (verpleegafdeling) of in ICIP/ EPIC(IC). Afhankelijk van de gewenste bepaling van liquor moet direct na afname van de liquor, bloed worden afgenomen ter vergelijking van de heersende serumconcentratie. Rapporteer de verrichting in het verpleegkundig dossier/ ICIP/EPIC.
11. Assisteren bij inspuiten van medicatie Inspuiten van medicatie via de drain dient te gebeuren door assistent neurochirurg, of physician assistant neurochirurgie. De verpleegkundige assisteert bij deze handeling omdat de arts steriele handschoenen aan heeft. Materiaal • • • • • • • • • •
1 paar onsteriele handschoenen 1 paar steriele handschoenen Desinfectans 3 steriele gaasjes 5x5 cm 1 steriel gaas 10x10 cm afgesproken medicatie 5 ml NaCl 0,9% steriele spuit 5 ml optreknaald (16G x 1 1/2 “ – 1,6 x 40 mm) wit steriel afsluit dopje
Werkwijze • • • • • • • • • • • •
Handhygiëne volgens protocol. De arts trekt onsteriele handschoenen aan. De arts desinfecteert het kraantje inclusief dopje van het drainagesysteem en het systeem 5 cm rondom het kraantje met steriel gaasje met desinfectans. Leg het steriele 10x10 cm gaasje neer onder het gedesinfecteerde deel van het drainagesysteem. Handhygiëne volgens protocol. Arts trekt steriele handschoenen aan. De arts zet het kraantje naar opvangzak dicht en opent het dopje. Arts desinfecteert het bijspuitpunt. Verpleegkundige geeft medicatiespuit steriel aan. De arts spuit medicatie in via het bijspuitpunt. Verpleegkundige geeft spuit en optreknaald op steriele wijze aan. Open de NaCl 0.9% flacon en houdt deze vast zodat de arts de NaCl steriel kan optrekken. Arts trekt 5 ml NaCl 0,9% op en spuit dit in via het bijspuitpunt. Arts desinfecteert het bijspuitpunt opnieuw met gaasje met desinfectans en plaatst een
•
• • • • •
sterieldopje op het kraantje. Laat het kraantje van het drainagesysteem 30 minuten dicht staan anders loopt de medicatie meteen weer in opvangzak. Zorg voor een geheugensteun zoals het plaatsen van een kocher op je uniform of maak gebruik van een eierwekker met akoestisch alarm zodat er niet vergeten wordt de drain weer te openen binnen 30 minuten. Noteer op de neurometingenlijst (verpleegafdeling) of in ICIP/ EPIC (IC) de tijd wanneer het kraantje is gesloten. Verpleegkundige opent na 30 minuten het kraantje en noteer op de neurometingenlijst (verpleegafdeling) of in ICIP/ EPIC(IC) de tijd wanneer het kraantje is geopend. Controleer voor het openen van het kraantje de juiste hoogte, het waterpas hangen Controleer na openen het functioneren van de EVD. Op de IC parafeert de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de patiënt, de toediening in MEPD met de opmerking welke arts het medicijn heeft toegediend. Bovendien noteert de (toedienend) arts zijn handeling in het medisch dossier. Op de verpleegafdeling dient de arts die de medicatie heeft toegediend zijn paraaf te zetten in het cardexsysteem.
12. Haren wassen Vóór het inbrengen van een EVD is het gewenst de haren van de patiënt te wassen indien zijn neurologische toestand dit toelaat (NIVEAU E). Het is toegestaan de haren van de patiënt met een EVD te wassen. Doe dit met twee verpleegkundigen om te voorkomen dat de drain sneuvelt of verplaatst. Zorg ervoor dat de insteekopening niet nat wordt tijdens het wassen. De haren dienen niet gewassen te worden bij patiënten met een hoge intracraniële druk of in de acute fase van een subarachnoïdale bloeding waarbij het aneurysma niet gezekerd is. Materiaal • • • • •
Betadine® shampoo Gieter of schenkkan Opvangring (met opblaasbare rand) en opvangbak Handdoeken 2 paar onsteriele handschoenen
Werkwijze •
Handhygiëne volgens protocol.
•
Zet de EVD dicht middels de kraantjes op het drainagesysteem (het meest zichtbare kraantje). Laat de EVD maximaal 30 minuten dicht staan. Zorg voor een geheugensteun zoals het plaatsen van een kocher op je uniform of maak gebruik van een eierwekker met akoestisch alarm zodat er niet vergeten wordt de drain weer te openen binnen 30 minuten. Was de haren van de patiënt. Zet de EVD na het wassen open. Controleer de EVD op juist functioneren. Rapporteer de verrichting in het verpleegkundig dossier en op de neurometingenlijst / ICIP/EPIC
• • • •
13. Mobiliseren van patiënt
Ten aanzien van mobilisatie is toestemming nodig van een arts en er dient uit veiligheidsoverwegingen enige terughoudendheid in acht te worden genomen. Noteer de opdracht van de arts op het afsprakenblad in het verpleegkundig dossier/ICIP/EPIC. Verticaliseren en mobiliseren mag maximaal 3 maal per dag gedurende maximaal 30 minuten, met afgesloten drain. Het dichtzetten van het kraantje van de EVD dient te gebeuren door de verpleegkundige (het meest zichtbare kraantje). Zorg voor een geheugensteun zoals het plaatsen van een kocher op je uniform of maak gebruik van een eierwekker met akoestisch alarm zodat er niet vergeten wordt de drain weer te openen binnen 30 minuten. Noteer altijd op de neurometingenlijst (verpleegafdeling) /ICIP/EPIC de tijden van mobiliseren. 1. Indicatie liquorlek: • Bedrust met hoofdeinde vlak of geëleveerd tot max. 30° met kussen. • Geen mobilisatie toegestaan. 2. Andere indicatie: • Bedrust met hoofdeinde vlak of geëleveerd tot max. 30° met kussen. • Mobiliseren tot zittende houding op bedrand m.b.v. twee verpleegkundigen is toegestaan gedurende maximaal 30 minuten en met een frequentie van maximaal 3 maal per 24 uur afhankelijk van neurologische en cognitieve toestand van patiënt én in overleg met arts/PA neurochirurgie. Gedurende deze mobilisatie wordt de drain dichtgezet bij het meest zichtbare kraantje. Zorg voor een geheugensteun zoals het plaatsen van een kocher op je uniform of maak gebruik van een eierwekker met akoestisch alarm zodat er niet vergeten wordt de drain weer te openen binnen 30 minuten. Bij bedrust drainhoogte instellen op 10 cm H2O boven Monro óf in overleg met arts/PA neurochirurgie op ander niveau. Noteer de gewenste drainhoogte op het afsprakenblad in het verpleegkundig dossier/ICIP/EPIC. Het mobilisatiebeleid wordt dagelijks genoteerd in de verpleegkundige rapportage/ICIP/EPIC.
14. Het verwijderen van de EVD De EVD wordt verwijderd door de (assistent)neurochirurg. De wond wordt afgedekt met een steriel gaas. Soms wordt er een hechting geplaatst om de wond te sluiten.
15. Controles Wanneer een patiënt een EVD heeft of deze is verwijderd dienen er een aantal zaken gecontroleerd te worden. Alle controles dienen op de neurometingenlijst (verpleegafdeling) of in ICIP/EPIC te worden genoteerd.
16. Controle patiënt met en na het inbrengen van een EVD Controles op de intensive care volgens protocol postoperatieve zorg neurochirurgische patiënt. Op de verpleegafdeling elk uur gedurende vier uur, daarna i.o.m. de arts uitbreiden naar elke twee uur (NIVEAU E): -
Bloeddruk;
-
Hartfrequentie; Ademhaling; Saturatie; Pupilreactie; GCS (bewustzijnsscore 2.0); kracht extremiteiten; temperatuur a 4 uur.
De insteek van de wond: 1 maal per 8 uur controleren op lekkage, zwelling en ontstekingsverschijnselen; De drempelhoogte van het systeem: gedurende de eerste 4 uur elk uur controleren, daarna tenminste elke 2 uur, tevens controle bij aanvang van de dienst en bij elke houdingsverandering van de patiënt; Werking van de drain: gedurende de eerste 4 uur elk uur controleren, daarna tenminste elke 2 uur; Fixatie van de drain: bij aanvang van de dienst; Liquor: elke 2 uur controleren op productie, kleur en aspect. (hyperlink naar controle liquor).
Overweeg fixatie bij onrustige patiënten om te voorkomen dat de drain disloceert!
17. Aandachtspunten in de zorg voor de patiënt met een EVD -
Houding van de patiënt bij voorkeur plat in bed met hoofdeinde bed maximaal 30º elevatie; Bij iedere verandering in houding van de patiënt moet de drain m.b.v. het dichtstbijzijnde kraantje worden afgesloten; Verticaliseren en mobiliseren mag met toestemming van de arts maximaal 3 maal per dag gedurende maximaal 30 minuten met afgesloten drain; EVD afklemmen bij drukverhogende momenten bij verpleegkundige of medische zorg zoals bronchiaal toilet, verzorging en transport van de patiënt etc.; Maak gebruik van een geheugensteun bijvoorbeeld in de vorm van een eierwekker die een akoestisch alarm geeft na 10 minuten of een kocher die je op je uniform bevestigd; Let op pulsaties van de liquor in het systeem van de EVD om er zeker van te zijn dat de drain functioneert. Voorkom onrust, hierdoor kan de drain harder gaan lopen.
18. Controle drainage systeem Na het inbrengen van de EVD dient de drempelhoogte en werking van de drain gedurende de eerste 4 uur elk uur gecontroleerd te worden (NIVEAU E). Daarna wordt de drempelhoogte tenminste elke 2 uur gecontroleerd (NIVEAU E). Controleer de hoogte altijd bij aanvang van dienst en na iedere manipulatie van de patiënt en/of het bed (NIVEAU E). Ook de werking van de drain dient iedere 2 uur gecontroleerd te worden (NIVEAU E). De drain moet altijd produceren of er dienen pulsaties in het drainagesysteem zichtbaar te zijn. Is dit niet het geval, controleer dan of beide klemmetjes/ kraantjes open zijn, of er geen knik in het systeem zit en of er geen sprake is van lekkage. Als deze oorzaken zijn uitgesloten en de situatie persisteert (>10 minuten) raadpleeg dan de dienstdoende arts over de te volgen handelwijze. Controleer bij aanvang van de dienst of drain goed gefixeerd is en/of bolt nog stevig vast zit, zo niet raadpleeg dan de dienstdoende arts.
19. Controle liquor Controleer elke 2 uur de liquorproduktie en ledig de opvangkamer (NIVEAU E). Werkwijze ledigen opvangkamer: • Draai het dichtstbijzijnde kraantje naar het reservoir toe dicht. • Open het kraantje dat onder het reservoir zit en laat het reservoir leeglopen in het zakje. • Zet het onderste kraantje weer dicht. • Open het kraantje naar het reservoir toe. Controleer elke 2 uur de kleur en het aspect van de liquor (liquor is normaal helder en kleurloos) (NIVEAU E). Noteer bevindingen in het verpleegkundig dossier (afdeling) of in ICIP/ EPIC (IC).Bij verandering van kleur naar geel/troebel/rood dient de dienstdoende arts gewaarschuwd te worden.
20. Controle insteekopening Controleer 1 maal per 8 uur de insteekplaats op eventuele subcutane zwelling, ontstekingsverschijnselen en lekkage van liquor langs het systeem. (NIVEAU E). Bij zwelling, ontstekingsverschijnselen of lekkage moet de dienstdoende arts worden gewaarschuwd.
21. Controle patiënt na verwijderen EVD De EVD wordt verwijderd door de neurochirurg en de wond wordt afgedekt met een steriel gaas. Soms wordt er een hechting geplaatst om de wond te sluiten. Gedurende de eerste 8 uur wordt elke 2 uur het bewustzijn gecontroleerd volgens de Glasgow Coma Scale (NIVEAU E). Na deze periode van 8 uur dient gecontroleerd te worden volgens voorschrift arts. Noteer de bevindingen op de neurometingenlijst (afdeling) of ICIP/ EPIC (IC). De wond die ontstaat na verwijdering van de EVD dient 1 maal per 8 uur te worden gecontroleerd op lekkage, zwelling en ontstekingsverschijnselen (NIVEAU E). Dit voorschrift geldt zolang er nog vocht uit de wond lekt. Wanneer de wond droog is, is het voldoende om 1 maal per dag tijdens de ochtendverzorging de wond te inspecteren. Doe na de controle een schoon steriel gaasje op de wond en noteer de bevindingen op het wondenformulier in ICIP / EPIC (IC) of in het verpleegkundig dossier (afdeling). Als er een hechting is geplaatst dient deze op de 8e dag verwijderd te worden.
22. Complicaties De volgende complicaties kunnen zich voordoen: • Liquorlekkage langs de drain. • Infectie. • Subduraal hematoom bij te snelle afvloed van liquor. • Intracerebraal hematoom. • Inklemmen.
23. Risico van een EVD • De volgende risicofactoren bij het gebruik van een EVD zijn bekend: • Transport van een patiënt met een EVD.
• Veelvuldig hoesten door patiënt met een EVD. • Motorische onrust van patiënt met een EVD. • Te veel of te weinig drainage van liquor.
24. Overleg met arts • • • • • • • • •
De neurochirurg dient gewaarschuwd te worden: Indien de drain niet meer functioneert. Bij neurologische veranderingen. Bij duidelijke veranderingen in de hoeveelheid liquor die afloopt Bij veranderingen in het aspect van de liquor. Bij veranderingen in vitale functies van de patiënt. Bij lekkages van liquor. Bij niet goed gefixeerde drain. Bij niet goed vastzittende bolt (holle schroef in de schedel).
25. Voorlichting aan een patiënt met een EVD Het is belangrijk de procedures (t.a.v. houdingsveranderingen evt. af- en ontklemmen van het drainagesysteem) uit te leggen aan de patiënt zodra deze wakker en coöperatief is. Ook is het belangrijk dit uit te leggen aan de familie en naasten (zeker bij kinderen). Ander personeel dat betrokken is bij de behandeling of de verzorging van de patiënt wordt uiteraard ook over de procedures geïnformeerd. (NIVEAU E)
26. Bijlagen/literatuur De schedel is een rigide “omhulsel” van de hersenen en bevat drie compartimenten: • • •
Hersenparenchym (80% van de schedelinhoud) Bloed (10% van de schedelinhoud) Liquor of hersenvocht (10% van de schedelinhoud):
De liquor wordt aangemaakt in de plexus choroídeus, die in de hersenventrikels gelegen is. Via het Foramen van Monro, het aquaduct van Sylvius, de vierde ventrikel en de foramina van Luschka en Magendie stroomt de liquor naar de basale cisternen en vandaar naar de convexiteit van de hersenen. De liquor omspoelt het ruggenmerg en de hersenen en wordt tenslotte via de granulaties van Pacchioni geresorbeerd in de sinus saggitalis superior, die van voor naar achter vlak onder het schedeldak loopt. De totale liquorproductie per dag bij volwassenen is ongeveer 500 ml. Resorptie van liquor (ong. 20 ml / uur) vindt plaats aan de convexiteit via de granulaties naar het veneuze systeem. De totale hoeveelheid in het liquorsysteem aanwezige liquor bedraagt bij kleine kinderen 50 ml. Dit neemt met de leeftijd toe tot 150 ml bij volwassenen. Normale druk in hersenen (intracraniële druk = ICP) is tussen de 0 en 15 mmHg (1). Boven 20 mmHg wordt gesproken over een verhoogde druk (intracraniële hypertensie).
Bron: Smith D. Atlas of Anesthesia: Subspecialty Care. Edited by Ronald Miller (series editor), Stanley Muravchick. ©1998 Current Medicine Group LLC
Bron: Brian J, Warner D. Atlas of Anesthesia: Scientific Principles of Anesthesia. Edited by Ronald Miller (series editor), Debra A. Schwinn. ©1997 Current Medicine Group LLC.
Een externe ventrikeldrain (EVD) is een systeem waarbij via een in een zijventrikel geplaatste drain, liquor wordt afgevoerd naar een extern opvangreservoir (2). De hoogte van het opvangreservoir wordt bepaald door de neurochirurg en wordt uitgedrukt in cm H₂O. Als ijkpunt geldt hierbij het niveau van het Foramen van Monro. Een zachte drain (Bactiseal® EVD katheter) wordt normaal gesproken ingebracht op een operatiekamer. De katheter wordt vastgehecht en de insteekopening steriel afgedekt (3) Een EVD via een bolt (holle schroef in de schedel) wordt onder steriele omstandigheden ingebracht op de afdeling (Intensive Care, Medium Care of Spoed Eisende Hulp). Er zijn 2 verschillende externe liquordrains: •
•
een in de zijventrikel geplaatste drain, een externe ventrikeldrain (EVD): o getunnelde EVD katheter (zonder fiberoptische drukmeter). o Een EVD meter ingebracht via een holle schroef (al dan niet met een fiberoptische drukmeter). een drain geplaatst in de spinale ruimte op lumbaal nivo in de rug, een externe lumbale drain (ELD).
27. Referenties Niveau van aanbevelingen:
A. Ondersteund door tenminste twee grote prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een kleine kans op vals positief of een vals negatief resultaat. B. Ondersteund door één groot prospectief gerandomiseerd gecontroleerd klinisch onderzoek met een kleine kans op een vals positief of vals negatief resultaat. C. Ondersteund door één of meerdere kleine prospectief gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken of een meta-analyse met een matige tot grote kans op een vals positief of een vals negatief resultaat. D. Ondersteunen door alleen een niet-gerandomiseerde maar wel gecontroleerd klinisch onderzoek, een cohort studie of een patiëntcontrole onderzoek. E. Ondersteund door alleen niet-vergelijkend onderzoek, historische controles, case reports of de mening van deskundigen.
28. Literatuur/bronnen 1. Woodward S, Addison C, Shah S, Brennan F, MacLeod A, Clements M. Benchmarking best practice for external ventricular drainage. Br J Nurs 2002 Jan 10;11(1):47-53. 2. Arbour R. Intracranial hypertension: monitoring and nursing assessment. Crit Care Nurse 2004 Oct;24(5):19-6, 28. 3. Pope W. External ventriculostomy: a practical application for the acute care nurse. J Neurosci Nurs 1998 Jun;30(3):18590. 4. Wisinger D, Mest-Beck L. Ventriculostomy: a guide to nursing management. J Neurosci Nurs 1990 Dec;22(6):365-9. 5. Werkgroep infectiepreventie. drains. 2004. Ref Type: Generic 6. Bisnaire D, Robinson L. Accuracy of levelling intraventricular collection drainage systems. J Neurosci Nurs 1997 Aug;29(4):261-8. 7. Vanore ML. Care of the pediatric patient with brain injury in an adult intensive care unit. Crit Care Nurs Q 2000 Nov;23(3):38-48. 8. Wyllie P. Paediatric head injuries: a literature review. J Trauma Nurs 1998 Oct;5(4):92-9. 9. Terry D, Nisbet K. Nursing care of the child with external ventricular drainage. J Neurosci Nurs 1991 Dec;23(6):347-53. 10. Josephson L. Management of increased intracranial pressure: a primer for the non-neuro critical care nurse. Dimens Crit Care Nurs 2004 Sep;23(5):194-207. 11. Marcoux KK. Management of increased intracranial pressure in the critically ill child with an acute neurological injury. AACN Clin Issues 2005 Apr;16(2):212-31. 12. Bullock R, Chesnut RM, Clifton G, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK, et al. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation. Eur J Emerg Med 1996 Jun;3(2):109-27. 13. Hoefnagel D, Dammers R, Ter Laak-Poort MP, Avezaat CJ. Risk factors for infections related to external ventricular drainage. Acta Neurochir (Wien ) 2008 Mar;150(3):209-14. 14. Cummings R. Understanding external ventricular drainage. J Neurosci Nurs 1992 Apr;24(2):84-7. 15 March K. Intracranial pressure monitoring: why monitor? AACN Clin Issues 2005 Oct;16(4):456-75. 16. Ng I, Lim J, Wong HB. Effects of head posture on cerebral hemodynamics: its influences on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral oxygenation. Neurosurgery 2004 Mar;54(3):593-7.
