6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
Tisztelt Kollégák! Aktuális számunkban is folytatjuk eddigi gyakorlatunkat, ismét közlünk egy összefoglaló tanulmányt. Mostani témánk az infúziós oldatok, különösen a krisztalloid készítmények összetétele, tulajdonságai, indikációk, kontraindikációk. Banálisnak vagy periférikusnak tûnhet a téma, de nem az. Ma már tény, hogy a folyadékterápia számos esetben fontos tényezõje a betegség kimenetelének, tehát célszerû annak eszközeit jobban megismerni. A jobb megismerés, az infúziós oldatok összetételének, tulajdonságainak ismerete pontosabb, célirányosabb és eredményesebb alkalmazást tesz lehetõvé. Két nemrégiben megjelent közleményt is szeretnénk a kollégák figyelmébe ajánlani. Az elsõ cikk magyar szerzõk állatkísérleteit mutatja be. A szegedi munkacsoport már többször is publikálta eredményeit nívós lapokban, ismételten gratulálunk munkájukhoz. A második cikk összefoglaló írásunk témájához is kapcsolódik. A szerzõk bemutatják az intenzív osztályos kezelés alatt kialakuló hipo- illetve hipernatrémia incidenciáját és az ahhoz társuló mortalitási adatokat. Nem éppen tanulságok nélküli olvasmány!
6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott kolloidál
XI./38. 2009.
Tartalom: Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl Szerkesztõségi közlemény.................................2. oldal
Effects of colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hydroxyethyl starch A kolloid oldatok hatása az iszkémia-reperfúzió által kiváltott mikrokeringési és inflammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietil-keményítõ összehasonlítása Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 10...............11. oldal
Reméljük, kiadványunk hasznos segítséget nyújt a korszerû folyadékterápia megismeréséhez és alkalmazásához, az eredményes munkához!
The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units
A Szerkesztõség
Az intenzív osztályokon kialakult hiponatrémia és hipernatrémia epidemiológiája sebészeti és általános intenzív osztályokon Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland Critical Care 2008, 12:R162........................12. oldal
Fresenius Kabi Virtuális Akadémia
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
1
High speed rescue
HyperHAES
®
S mall- V olume- R esuscitation Indikáció: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén
? növeli a kapilláris vérátáramlást ? csökkenti az endotél ödémáját ? csökkenti a leukociták adhézióját
Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõiratot. HyperHAES® inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 25 148 Ft. OEP közlemény, 2009. június 1.
További információ az alábbi elérhetõségeken szerezhetõ be:
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
? csökkenti az emelkedett koponyaûri nyomást
Megint a folyadékterápiáról és az infúziós oldatok összetételérõl Korszerû folyadékterápia versus „Kapjon infúziót!”
1. Bevezetés Az infúziós oldatok fontos és nagyon gyakran, talán az egyik leggyakrabban használt gyógyszerek. Valóban gyógyszerek. Gyógyszerek! Nem véletlen, hogy forgalomba kerülésük elõtt a gyógyszereknek megfelelõ regisztrációs eljárásokon mennek át. Javallatuk és ellenjavallatuk van, hatással és mellékhatással rendelkeznek, túladagolás esetén szövõdmények jelentkezhetnek. Alkalmazásukra csak úgy kerülhetne sor, mint minden más gyógyszer esetében, a javallat és ellenjavallatok mérlegelése után, a megfelelõ készítményt a megfelelõ adagban, orvosi rendelésre. Ez a helyzet? Hányszor hangzik el a címben idézett néhány szó: „Kapjon infúziót!” Miért, milyen infúziót, mennyit, mennyi ideig? Számos esetben tapasztalható, hogy sebészeti osztályokon a mûtõbõl kikerült betegek mindannyian ugyanolyan és ugyanannyi infúziót kapnak, ugyanannyi ideig. Pedig a megfelelõen megtervezett, korrekt folyadékterápia nagyon fontos. Pontosan a sebészeti betegek esetében már bizonyított tény, hogy a megfelelõ folyadékterápia elõnyösen befolyásolja a betegség kimenetelét, a mûtét utáni szövõdmények elõfordulási arányát. Ugyanakkor azt is kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a perioperatív idõszakban a krisztalloid infúziók túladagolása és az erõsen pozitív folyadékbalansz rontja a morbiditási mutatókat, szövõdményeket okoz és növeli az ápolási idõt, a ráfordításokat. Sajnálatos módon a számos klinikai vizsgálat és a megnövekedett tudományos aktivitás eredményeképpen sem született olyan konszenzuson alapuló, minden területre kiterjedõ, részletes szakmai ajánlás, amely alapján a korrekt folyadékterápia könnyen elsajátítható és alkalmazható lenne. Hogyan végezzük tehát a folyadékterápiát? Egy nemzetközi kerekasztal konferencia az alábbi ajánlásokat fogalmazta meg:
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
- Tisztázzuk az alapfogalmakat - Ismerjük a szervezet folyadéktereit - Határozzuk meg a veszteség/hiány mennyiségi és minõségi jellemzõit - Megfelelõ legyen a pótlás mennyisége és minõségi összetétele - Ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat 1997-ben megjelent egy felmérés Angliában (White, Goldhill, Anaesthesia 1997) mely szerint az orvosok nagy részének fogalma sincs az infúziók összetételérõl és annak jelentõségérõl. A megkérdezett, legalább 5 éves gyakorlattal rendelkezõ aneszteziológusok 1%-a tudta a Ringer laktát oldat pontos összetételét. A sebészek 50%-a azt sem tudta mit jelent az, hogy „normal saline” vagyis a 0,9%-os NaCl. Ennek okaként a téma iránti minimális érdeklõdést feltételezték. Részben ennek köszönhetõ a fejetlenség és a káosz a volumenterápia, folyadékpótlás témakörben. Hogyan is tarthatnánk be a szabályokat, ha nem ismerjük igazán a használt gyógyszerek pontos összetételét, a javallatokat és ellenjavallatokat? Természetesen mindezek elõtt tisztában kell lennünk a folyadékháztartás alapjaival és a leggyakoribb eltérésekkel is.
2. A szervezet folyadékterei Mint ismeretes, az egészséges felnõtt ember testtömegének körülbelül 60%-a folyadék, vagyis víz a benne oldott ionokkal. 70 kg testtömeg esetén ez 42 liter. Ez a folyadék alapvetõen két úgynevezett folyadéktérben helyezkedik el: - sejten belüli – intracellularis tér - sejten kívüli – extracellularis tér Az intracellularis folyadéktér a testtömeg körülbelül 40%-át képezi, esetünkben ez 28 liter. Az extracellularis folyadéktér ennek mintegy fele. A kettõ aránya felnõtt korban, élettani körülmények között nagyjából állandó, 1:2. A két folyadékteret aktív transzportra is képes félig áteresztõ membrán, a sejthártya választja el egymástól. Az extracelluláris tér is két részbõl áll. A na-
3
gyobbik, a testtömeg mintegy 15%-át jelentõ interstíciális vagyis szövetek közötti tér. A kisebbik az intravazális tér, ami a mindenkori keringõ vérmennyiséggel azonos. A kettõt az erek, kapillárisok fala választja el egymástól. Az érpályában keringõ sejtes elemekben található folyadék az intracelluláris folyadéktér része. A valódi intravazális folyadéktér a testtömeg körülbelül 5 %-a, mintegy 3,5-5 liter. A folyadékterek átjárhatóak, vagyis az intravénásan, az intravazális térbe juttatott folyadék, egyéb molekula bejuthat a sejtekbe, illetve az interstíciális térbe. A folyadéktereket elválasztó membránok a víz számára szabadon átjárhatóak, minden más aktív transzport útján jut át. Ezek a transzportfolyamatok a szervezet energiaszükségletének 30-40%-át emésztik fel. Bár az intravazális tér a legkisebb, a volumenterápia vagy folyadékterápia kapcsán ezzel foglalkozunk a legtöbbet. Ez a folyadéktér a szervezet kapuja, a többi folyadéktér is rajta keresztül érhetõ el. Mivel kicsi (5%) már aránylag kis hiány – 1 liter elvesztése – is zavart okoz a mûködésében. Ez a mûködés pedig a szervezet számára létfontosságú, a szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása zajlik itt. Amennyiben ennek a folyadéktérnek a mennyisége csökken, beszélünk hipovolémiáról. A volémia fogalmát napjainkban kizárólag az intravazális folyadéktér, illetve a keringõ vérmennyiség változásaira alkalmazzuk. Ha a folyadékhiány jellemzõen az intertstíciális és az intracelluláris teret érinti, vagy azokra is ráterjedt, az az exszikkózis vagy dehidráció. Nem ritkán ennek ellenkezõje is kialakulhat, ez a hiperhidráció, szöveti vagy sejtödéma. 3. A folyadékháztartás zavarai és a kezelés alapelvei Attól függõen, hogy milyen a víz és a Na+ aránya, illetve milyen ozmolaritás változás alakul ki, három féle lehet: -hipotóniás dehidráció/hiperhidráció -izotóniás dehidráció/hiperhidráció -hipertóniás dehidráció/hiperhidráció Az izotónia esetében a Na+ koncentráció és az ozmolaritás nem változik. Hipotónia esetében mindkettõ csökken, a hipertóniás dehidráció magas Na+ koncentrációval és emelkedett ozmolaritással jár.
4
Mind a hiperhidrációnak, mind a dehidrációnak számos oka lehet, de mindkét esetben gyakori lehet a iatrogénia, elégtelen vagy minõségileg nem megfelelõ folyadékbevitel, illetve az infúziók túladagolása. Erre számszerû adatunk nincs. Egy kanadai munkacsoport vizsgálata (jelen számunkban ismertetjük) szerint az intenzív osztályokon kezelt betegek jelentõs részében alakul ki az ápolás során Na+ háztartási zavar. A hipovolémiás állapotok kezelésének elveit jól ismerjük. Jelen ismereteink szerint legcélszerûbb mesterséges kolloid és krisztalloid oldatok kombinációját alkalmazni. A kolloid oldatok döntõen az intravazális teret töltik, a korszerû HEK készítmények tartósan, a beadott mennyiség 100%-val növelik meg annak térfogatát. Nagyobb figyelemmel kell lennünk a krisztalloidokra, arra, hogy az ilyen esetekben adott krisztalloid oldatok hogyan szólnak bele a folyadékháztartásba. Ezek a készítmények az intravazális és az interstíciális térben azok méretének megfelelõen, vagyis 3:1 arányban oszlanak meg. Egyszerûbben: 30 percen belül az intravénásan beadott krisztalloid oldat 75%-a kilép az érpályából és az interstíciális teret tölti. Ezért is elengedhetetlen a megfelelõ mennyiségû kolloid adása, ami kolloid ozmotikus nyomása révén a kilépés mértékét csökkenti. Természetesen a krisztalloid oldat összetétele is fontos, mert számos esetben nagyobb mennyiségre lehet szükség és az okozott ion- vagy folyadékeltérések olyan mértékûek lehetnek, hogy releváns változást idéznek elõ a szervezet homeosztázisában. A hipovolémia megszüntetése mellett természetesen az is legyen célunk, hogy ezt a homeosztázist fenntartsuk, ne ártsunk! Többször is szóba került a homeosztázis fogalma. A szervezet homeosztázisa, egyensúlyi, „boldog” állapota azt jelenti, hogy a szervezet belsõ környezete relatíve állandó. Ebben nagy szerepe van az extracelluláris folyadéktérnek, mivel a legfontosabb komponensek állandóságát ez tartja fenn. Ezek: - izovolémia - állandó élettani térfogat - izoozmolalitás - állandó ozmotikus nyomás, 300 mosmol/l - izoionia - állandó ion összetétel - izohidria - állandó vegyhatás, pH 7,4
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Az infúziós oldatok a homeosztázis számos komponensét képesek befolyásolni. A nem megfelelõen megválasztott infúziós terápia ezeken keresztül komoly zavarokat okozhat a szervezet homeosztázisában és mûködésében.
Ebbõl a példából láthatjuk, hogy a megfelelõ infúziós oldat kiválasztásával eredményesen és biztonságosan végezhetjük a folyadékterápiát. Természetesen egészen más stratégiát kell választanunk egy dehidrált beteg kezelésénél.
Nézzünk egy példát: 1000 ml intravazális volumennövekedést akarunk elérni. Ehhez körülbelül 5 l NaCl adása szükséges.
A dehidrációs állapotok okainak és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kereteinket.
az interstíciális folyadéktér 4 literrel nõ – izovolémia sérül. Az ion összetétel megváltozik, nõ a Na+ koncentrációja – izoionia sérül. 103 mmol/l-rõl 116-120 mmol/l-ra emelkedik a Cl- koncentráció. Hiperklorémia alakul ki, ami kompenzált metabolikus acidózishoz vezethet – izohidria sérül.
5l
14 l
28 l
Alapelvként leszögezhetjük, hogy a rendelkezésre álló infúziós oldatokkal gyakorlatilag mindegyik eltérés jól kezelhetõ, illetve korrigálható. Nem szabad figyelmen kívül hagyni természetesen az etiológiai tényezõket, a beteg aktuális állapotát és ennek megfelelõen kell kiválasztani a folyadékterápia eszköztárából a megfelelõt. A „rutin” folyadékpótlás gyakran nem megfelelõ, az esetek egy részében pedig szövõdmények, állapotromlás forrása.
a szervezet folyadékterei
6l
16 l
34 l
az intravazális tér egy literes növelése 5%-os dextróz oldattal
6l
18 l
28 l
az intravazális tér egy literes növelése 0,9%-s NaC oldattall
intravazális
interstíciális
6l
14 l
28 l
az intravazális tér egy literes növelése 6%-os HEK oldattal
intracelluláris
1. ábra: Az infúziós oldatok eloszlása a folyadékterekben
Amennyiben ugyanezt a hatást 1000 ml HEK adásával érjük el, az interstíciális tér nem változik, a Na+ és a Cl koncentráció nem változik lényegesen, mivel csak 1000 ml 0,9%-os NaCl kerül a szervezetbe. Nem sérül sem az izovolémia, sem az izohidria, sem az izotónia. Egyensúlyban marad a homeosztázis. Körülbelül ugyanezt az eredményt, ugyanilyen biztonságosan elérhetjük 500 ml HEK és 1500 ml Ringer-laktát alkalmazásával, bár ekkor minimális mértékben ugyan, de nõ az interstíciális tér is. Hiperklorémia és acidózis veszélye nem alakul ki. (1. számú ábra) Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Általánosságban: az infúziókat is a javallatnak megfelelõen alkalmazzuk! A legfontosabb cél a megfelelõ korrekció révén a homeosztázis fenntartása illetve helyreállítása. 4. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetételük Általános követelmények, amelyeknek bármelyik infúziós oldatnak meg kell felelnie:
- legyen izotóniás, - az ozmolaritása legyen azonos a plazmáéval, - pH értéke közel neutrális legyen
5
plazma
NaCl
Ringer
Ringerlaktát át
Ringerfundin
Rindex
„feles oldatok” ”
Ozmolaritás á m mosmol/l
288
308
312
300
304
426
150
pH
7,4
4,5-7
5-7
5-7 5-
4,6-5,4
3,5-6
5-7
glukóz óz
5 mmol
5%
1. számú táblázat: Egyes infúziós oldatok tulajdonságai
- természetesen legyen steril, pirogénmentes és megfelelõen legyen csomagolva és címkézve Az összetétel ismertetése elõtt fontos megismerni az oldatok egyéb tulajdonságait is. Legfontosabb az ozmolaritás, a cukor tartalom és a pH. A táblázatban néhány „alap infúziós oldat” adatait mutatjuk be. A Magyarországon forgalomban lévõ infúziós oldatok közül az úgynevezett feles Ringer és Balansol hipotóniás, ennek megfelelõen ozmolaritásuk alacsony, pH értékük 4,5 és 7 között van. A NaCl és a különbözõ Ringer, Ringerlaktát oldatok izotóniásak, ozmolaritásuk a plazmáéval azonos, 300 mosmol körüli, pH értékük 4,5 és 7 között van. Elõnytelen a Ringerfundin relatíve alacsonyabb pH értéke miatt. Ráadásul gyártója a metabolikus acidózis megelõzésére is ajánlja! Az 5%-os glukóz oldat (Rindex 5) feles oldatnak felel meg, de a glukóz miatt ozmolaritása magas, 426 mosmol.
Megfontolandó, hogy mikor szükséges a Rindex infúzió. Ozmolaritása magas, pH-ja alacsony. A perioperatív idõszakban a glukóz bevitele nem szükséges, sõt nem is elõnyös. A parenterális táplálás céljára korszerûbb, nemcsak glukózt tartalmazó „all in one” oldatok állnak rendelkezésre. (1. számú táblázat)
Összetételük alapján alapvetõen három infúziós oldat típust különítünk el. - 5%-os dextrose oldat – ionokat nem tartalmaz, víz - 0,9 %-os NaCl oldat –Na+-ot és Cl--t tartalmaz, érthetetlen okból a „fiziológiás” jelzõt viseli - változó összetételû elektrolit oldatok, ionokat, egyesek glukózt is tartalmaznak Hartmann-oldat, Ringer-, Ringer laktát, Balansol, Ringerfundin, Sterofundin, Rindex Az alábbi 2. számú táblázatban az alap infúziós oldatok összetételét mutatjuk be:
2. számú táblázat plazma
0,9% NaCl
Ringer
Ringerlaktát át
„balanszírozott „ í oldatok ” széls értékei szélsõ
Na
140
154
147
131
129-140
K
4,2
4,0
5,4
4,5-5
Ca
2,5
2,3
1,8
0- 4
Mg
3
0,5
0-3
112
98-109
27
0-29*
Ion koncentráció áció mmol/l /l
Foszfát át
1,25
Cl
103
HCO3
24
Laktát át
1-1,5
Acetát át
-
Na/Cl arány á Malát
1,36
154
155
0-27* 1
1,17
1,18-1,42 0-5 - **
*egyes oldatokban acetát, át, má másokban laktát á található ** az acetátot á tartalmazó ó oldatokban lehet
6
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Nyilvánvaló, hogy egy infúziós oldat nem állhat vízbõl, vagy ha igen (Isodex) rendkívül korlátozott az alkalmazási területe. Mint láttuk, a plazma összetétele egy igencsak komplex oldatnak felel meg. Természetes, hogy ennek tökéletesen megfelelni nem lehet. Nincs olyan infúziós oldat, ami pontosan megegyezik a plazma összetételével. Logikus gondolat természetesen, hogy az intravénás folyadékok összetétele a lehetõ legközelebb legyen a plazmáéhoz. Az egészséges ember plazmájához? Egy hipovolémiás beteg, vagy éppen egy hiperhidrált beteg plazmájához? Egy vesebeteg plazmájához? Egy hiperglikémiás beteg plazmájához? Ugyanis ezek ion összetétele, sav-bázis statusza különbözik. Másra van szükség, ha fenn kívánjuk tartani a homeosztázist és megint másra, ha korrigálni akarunk bármilyen etiológiájú eltérést. Ebbõl is látható, hogy minden helyzetre megfelelõ, optimális összetételû infúziós oldatot lehetetlen összeállítani. Milyen oldatokra van tehát szükség? Kell egy olyan, amelyenek összetétele a legközelebb van a plazmához, ezt akkor adjuk, ha alapvetõen egészséges páciens szorul folyadékpótlásra és a kielégítõ homeosztázist fenn kell tartani. Ilyen eset a perioperatív folyadékterápia nagy része. Az erre a célra alkalmas oldat ionok tekintetében közel normál összetételû legyen. Ebben az esetben ugyanis egyformán hiányzik minden. Kellenek olyanok, amelyek speciális esetekre alkalmasak. Hipertóniás dehidráció esetén alacsonyabb ionkoncentráció elõnyös, súlyos esetekben ionmentes oldat, vagyis víz. Hipotóniás dehidráció, Na+-vesztés esetén magasabb NaCl koncentráció kell. Mindkét esetben az ozmolaritást is helyre kell állítani. Intravazális hipovolémia esetén pedig a kolloidozmotikus nyomást is. Befolyásolja a képet még a szív teljesítõképessége és a vesemûködés is. A helyzetet bonyolítja, hogy klinikai laboratóriumi vizsgálataink csak az intravazális folyadék összetételét képesek megadni, az interstíciális és fõleg az intracelluláris folyadék összetételérõl fogalmunk sincs. Felmerül az emberben, hogy ezekben az esetekben fel kell kínálni egy csomó vizet, ionokat és majd a szervezet kiválogatja amire szüksége van, a felesleget kidobja, és helyreállítja a homeosztázist. Akármilyen mulatságosan is hangzik, de a valóságban sokszor errõl van szó! „Medicus curat, natura sanat!” Ha figyelmesen megnézzük a kereskedelmi forgalomban kapható infúziós oldatok összetételét, a fent vázolt helyzetek szinte mindegyikére vannak közel megfelelõ oldataink.
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Hipotóniás dehidráció esetén jó a 0,9%-os NaCl, hipertóniás dehidráció esetén megfelelnek a hígabb oldatok, esetleg az Isodex. A homeosztázist megõrizve pedig a Ringer-laktát alkalmas az amúgy egészséges páciensek folyadékpótlására. Sokat beszéltünk az infúziók ion összetételérõl. Vizsgáljuk meg ezeknek az ionoknak a jelentõségét. Mindenek elõtt le kell szögezni, hogy az infúziós oldatokban a pozitív és a negatív töltéseknek – ugyanúgy, mint a természetben – egyensúlyban kell lenniük. Amennyi kation, vagyis pozitív töltés van a palackban, ugyanannyi negatív töltésnek, anionnak kell lennie. Ezért egyszerû a 0,9%-os NaCl. 154 mmol Na+, 154 mmol Cl-. Ha 154 mmol Na mellé csak 110 mmol Cl--t szeretnénk, akkor 44 mmol-nyi egyéb aniont kell hozzákevernünk, balanszírozni kell az oldatot. A kationok jelentõsége A nátrium felelõs az intravazális és az interstíciális tér ozmotikus tulajdonságainak fenntartásáért. Szabályozza a folyadékterek közötti vízmegoszlást és vándorlást, így a keringõ vér mennyiségére és minõségére is hatással van. Normál szintje a plazmában 138-142 mmol/l. Koncentrációjának fenntartása vagy helyreállítása rendkívül fontos. Csak néhány oldat felel meg ennek a koncentrációnak, a legtöbb, így a Ringerlaktát megközelíti. A kálium elsõsorban az intracelluláris tér kationja. Plazma koncentrációja csak tükrözi a szervezet kálium tartalmát. Normál szérum szintje 4,5 mmo/l. Ez érdemben csak akkor változik, ha az intracelluláris szint jelentõsen eltér a normális 140 mmol/l körüli értéktõl. Szerepe az elektrofiziológiai folyamatokban, a szívritmus és vesemûködés szabályozásában fontos. Minden körülmények között megõrzendõ, illetve helyreállítandó a kálium szintje. Fentiek szerint ez nem egyszerû. A Salsol és az Isodex kivételével minden oldat megfelelõ mennyiségben tartalmazza. Hiperkalémia esetén lehet szükség káliummentes oldatokra. Hipokalémia esetén káliummal dúsítható az infúzió. A kalcium az ideg ingerlés, ingerületátvitel fontos eleme, szükséges az izommûködéshez és részt vesz a véralvadási folyamatban. Normál esetben a szervezet jelentõs tartalékokkal rendelkezik. Szintje 2,5 mmol/l, pótlása rutinszerûen nem szükséges. A magnézium is az ingerület átvitel, ideg-izom összeköttetés fontos eleme. Egyes oldatok tartalmazzák. Az anionok jelentõsége Mint látjuk, a plazma és így a szervezet legfontosabb anionjai a klorid és a bikarbonát. Utóbbit az infúziós oldatok nem tartalmazzák.
7
A klorid szint normálisan 103 mmol/l. Biztosítása egyszerû, minden Na+ tartalmú infúzióban van klorid, NaCl formában. Inkább a túlzott bevitel a gond. Ha megnézzük az infúziós oldatok Cl- koncentrációját, láthatjuk, hogy mindegyik (a dextróz kivételével) magasabb koncentrációban tartalmaz Cl--t. A Cl- jelentõsége nagy, az ozmotikusan aktív részecskék nagy része a Na+ mellett Cl-, így szerepe van a folyadékterek állandóságának biztosításában. Elengedhetetlen a normál membránpotenciál biztosításában. Magasabb koncentrációja a vesemûködést rontja, a hiperklorémia hozzájárul a sav-bázis egyensúly metabolikus acidózis irányába történõ megbomlásához. Az elmúlt években több közlemény foglalkozik a hiperklorémia jelentõségével. Az aktuális álláspont szerint a klorid túlzott bevitele a súlyos betegségek kimenetelét rontja. A túlzott Clbevitelét egyértelmûen kerülendõnek tartják. A korszerû folyadékterápia a NaCl infúzió szerepét megkérdõjelezi, illetve átértékeli. Mivel a rendelkezésre álló oldatok között nincs olyan, ami a plazma koncentrációval azonos Cl- tartalmú, a lehetõ legkevesebb Cl--t tartalmazó oldat alkalmazása a célszerû. Ugyanakkor biztosítani kell az infúziós oldatokban is az ionok egyensúlyát. A 140 mmol/l Na+ mellett a 103106 mmol/l Cl- csakis akkor lehetséges, ha egyéb anion vagy anionok ezt a különbséget kiegyenlítik. A plazmában ezt a szerepet a foszfát és a bikarbonát tölti be. A bikarbonát a sav-bázis háztartás egyensúlyának fenntartásában az egyik legfontosabb anion. Bikarbonátot is tartalmazó elektrolit infúzió nem áll rendelkezésre (speciális esetekre van csak bikarbonát oldat). Bármilyen folyadékterápiát alkalmazunk, a plazma dilúciójának következtében a bikarbonát szint csökkenni fog, a base excess nõ, a pH savas irányba tolódik el, metabolikus acidózis alakul ki. Ezt a helyzetet tovább rontja a magas Cl- szint. A már kialakult metabolikus acidózis korrekciója fontos terápiás feladat, de ennek ismertetése meghaladná kereteinket. A folyadékterápia kapcsán ennek kialakulását kell megelõznünk. Hogyan? Két fontos szempontot kell szem elõtt tartani: csökkenteni a Cl- bevitelt és valamilyen módon bikarbonátot biztosítani. Bizonyos, a szervezetre nem káros hatású, negatív töltésû molekulákból bikarbonát keletkezik, tehát keverjünk ilyeneket az infúziókba, kiegyensúlyozandó az alacsony Cl- szintet. Ez lesz a „balanszírozott” oldat! Az erre teoretikusan alkalmas anionok pedig a laktát, acetát, malát illetve a citrát. Az infúziós oldatok közül több is tartalmaz a Cl- mellett egyéb anionokat is. Legrégebben használatos a laktát, ez a csökkentett Cltartalmú Ringer-laktát oldat másik anionja. A szerve-
8
zetben is elõfordul, egészséges emberben szintje nem haladja meg az 1-1,5 mmol/l-t. Kórosan felszaporodik akkor, ha megromlik a perfúzió, szöveti hipoxia alakul ki és az anyagcsere anaerobbá válik. Kritikus állapotú betegeknél az emelkedés mértéke összefüggést mutat az állapot súlyosságával és a mortalitással. Metabolizációja során CO2, víz és bikarbonát keletkezik. Az utóbbi években támadják a laktát tartalmú infúziókat. Magasabb oxigén fogyasztást, a laktát és a megnövekedett mortalitás összefüggését, a szérum laktát vizsgálat nehézségét említik, igazi bizonyítékok nincsenek. Az endogén, az anyagcsere megváltozása miatt keletkezõ laktát meghatározását esetleg zavarhatja a nagy mennyiségû laktátot tartalmazó infúzió. Biztosan nem oka a laktát szint emelkedés a súlyos állapotnak, annak csak indikátora! Elterjednek azok az infúziós oldatok is melyekbe a Cl- kiváltására és bikarbonát biztosítására acetát került. Az acetát is elõfordul a szervezetben, de szérum szintje gyakorlatilag nem mérhetõ, 0,01 mmol/l alatt van. A laktátéhoz hasonló összefüggés, az acetát szintje és a keringés állapota, az anyagcsere, vagy a mortalitás között nem mutatható ki. Metabolizációja hasonló, CO2, víz és bikarbonát keletkezik belõle. Különösebb mellékhatása nincs, nagyobb mennyiség gyors infúziója vérnyomásesést okozhat, vazodilatátor hatása miatt. Acetát a kiegészítõ anion a Balansol, a Ringerfundin, a Tetraspan és a Volulyte infúziókban.
A különbözõ összetételû oldatok indikációs területe: 5%-os dextróz oldat, ionmentes, Isodex
Javallatok Szabad víz pótlás, hipernatrémiás állapotok, hipertóniás dehidráció, vízhiányos exszikkózis. Ellenjavallt diabéteszben, kivéve a hiperozmoláris kómát, metabolikus acidózisban hiperhidrációs, hipotóniás állapotokban. Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Rutinszerû – pl. perioperatív folyadékpótlás - használata tilos! Sajátos ellenjavallata a perinatális idõszak, alkalmazása inzulintermelést indít meg, ami a magzatban a megszületés után, a glukóz bevitel megszûnése miatt hipoglikémiát, eszméletlen állapotot okozhat.
0,9%-os NaCl oldat, izotóniás, „fiziológiás”, normál sóoldat Javallatok: folyadékpótlás hipoklorémiás alkalózisban Cl- vesztés, Na+ vesztés? hipotóniás dehidráció külsõleg seböblítés, stb. Ellenjavallat hiperhidráció hipertóniás dehidráció nagyobb mennyiségû folyadékpótlásra önmagában nem alkalmas, a nagy Na+ és Cl- bevitel a fentiekben vázolt eltéréseket okozhatja
Perinatális alkalmazása a fentiekben leírtak szerint nem célszerû.
Egyéb elektrolit tartalmú oldatok Ringer, feles Ringer, Balansol
Az úgynevezett feles oldatok kevésbé elterjedtek, inkább korrekcióra szoruló ion háztartás esetén alkalmazhatóak. A Ringer oldat bár a Na+-on kívül egyéb ionokat is tartalmaz, nem számít balanszírozott oldatnak. Cl- tartalma magas, alkalmazása rutinszerûen nem javasolt. Javallat hipertóniás dehidráció, hipernatrémia, hiperkalémia nem súlyos eseteiben megfelelõ. hipotóniás állapotokban nem javasolt. Ellenjavallt hipotóniás állapotokban
Balanszírozott oldatok, Ringer – laktát, Ringer- acetát
Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok Rindex 5-10% Javallatok hipertóniás és izotóniás dehidráció, folyadékpótlás egyidejû kalória bevitellel, hipoglikémia kezelése vagy megelõzése. Speciális alkalmazás az inzulinterápia mellé a szénhidrát biztosítása (mûtét elõtt, alatt) Nem javasolt illetve ellenjavallt hipotóniás dehidrációban, Na+ hiány esetén, diabéteszben, vesemûködési zavarban. Nagy mûtétek és trauma után csak szoros vércukor kontroll mellett. Inkább sehogy! Alkalmazása visszaszorul, bár még sok fogy belõle. Rutinszerû alkalmazása nem ajánlott. Sokan adják – kapjon a beteg kalóriát! – megfontolásból. Az ilyen formában bevitt glukóz hasznosságát megkérdõjelezik.
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Javallatok: Hipovolémia, sokk, hipotóniás és izotóniás dehidráció, mûtéti folyadékpótlás, napi folyadék és elektrolit szükséglet fedezése Ellenjavallat Hiperhidrációs állapotok, súlyos májmûködési zavar, hipernatrémia, laktát acidózis, metabolikus és respirációs alkalózis Természetesen az indikációs területeket akkor tudjuk figyelembe venni, ha ismerjük az infúziós oldatok összetételét. Ha vesszük a fáradságot és kiválasztjuk a beteg aktuális állapotának megfelelõ infúziós oldatot, gyorsabban és eredményesebben pótolhatjuk az elvesztett vagy hiányzó folyadékot. A következõ oldalon, a 3. s táblázatnab, a leggyakrabban használz infúziós oldatok összetétele látható.
9
10
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
1-1,5
Laktát
275
278555
0,5
300
7,4
Ozmolaritás ((mosmol))
pH
3,5-6,5
278
3,5-6 -
426-703
0,9
4-6 -
469
1
*Az OGYI honlapon található alkalmazási elõiratok alapján
1,36
Na/Cl arány
szorbit 275
1,25
Foszfát
5
24
HCO3
0,5
1,5
glukóz
3
Mg
1,25
25
10
2,5
Ca
3,5
68
68
Balansol
Malát
4,2
K
75
68
Rindex
20
103
Cl
Isodex
Acetát
140
plazma
Na
mmol/l
4,5-7 -
308
1
154
154
NaCl Salsol
5-7 -
312
0,94
2,25
4
156
147
Ringer
5-7 -
278
1,17
27
1,8
5,4
112
131
Ringerlaktát
4,6-5,4 -
304
1,1
5
24
1,0
2,5
4,0
127
140
Ringerfundin Sterofundin ISO
4,5-7,5 -
882
1,32
55 gramm
45
1,0
2,5
4,0
106
140
Stero-fundin G
3. táblázat: A leggyakrabban használt infúziós oldatok összetétele*
5,6-6,4 -
297
1,18
5
24
1,0
2,5
4,0
118
140
Tetraspan
4,0-5,5 -
308
1
Voluven
5,7-6,5
286,5
1,25
34
1,5
4,0
110
137
Volulyte
Effects of colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hyroxyethyl starch A kolloid oldatok hatása az iszkémia-reperfúzió által kiváltott mikrokeringési és inflammatórikus reakciókra: dextrán, zselatin és hidroxietil-keményítõ összehasonlítása Renáta Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit Keresztes, PhD; Gabriella Varga; József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD, PhD, DSc
Crit Care Med 2008 Vol. 36, No 10
Elõször is gratulálunk a szegedi egyetem munkacsoportjának az újabb, nívós folyóiratban megjelent közleményhez! VIII/29. 2006. számunkban ismertettük "Pathophysiology of IschemiaReperfusion Injury" címû cikküket. Ennek a közleménynek az alapjául szolgáló vizsgálat is szerves részét képezi annak a több éves munkának amit a mikrokeringés, az iszkémia-reperfúzió rejtélyeinek feltárása érdekében végeznek. Az ismertetett közlemény ismét egy állatkísérlet-sorozat eredménye, amely révén reméljük közelebb jutunk számos kórélettani folyamat megismeréséhez. Az állatkísérletek eredményeit természetesen nem lehet mindig, azonnal a klinikai gyakorlatba átültetni, de az ilyen vizsgálatok eredményei azért megfontolandóak. Különösen akkor, ha az eredmények újabb bizonyítékul szolgálnak egy már eddig is alátámasztott, igazolt tényhez, miszerint a mesterséges kolloid oldatok közül a harmadik generációs hidroxietil-keményítõ (Voluven®) rendelkezik egyedül a mikrokeringést javító, helyreállító és a reperfúzió negatív hatásait mérséklõ tulajdonsággal. Ezen kívül, mint a cikkbõl kiderül, egyéb elõnyös tulajdonságai is vannak. A vizsgálat célja: összehasonlítani a különbözõ mesterséges kolloid oldatok mikrokeringésre és az antiinflammatórikus folyamatokra gyakorolt hatását. A vizsgálatban 4%-os zselatint, 6%-os dextránt és 6%-os hidroxietil-keményítõt (HEK 130/0,4 Voluven) használtak. A fenti célból kontrollált, randomizált, in vivo állatkísérletet végeztek, hímnemû, felnõtt Wistar patkányokon. A vizsgálat lefolytatása és a beavatkozások: Pentobarbitál altatásban a kísérleti állatok hátsó végtagján 60 percre komplett iszkémiát hozFresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
1. számú ábra Vörösvértestek áramlási sebességének változása különbözõ kolloid oldatok adása után
tak létre, majd 180 percben határozták meg a reperfúziós idõszakot. A folyadék reszuszcitációt 10 perccel a reperfúzió kezdete elõtt végezték a fenti kolloid oldatokkal, illetve a kontroll csoportban Ringer-laktát oldattal.
11
A kísérlet során fluoreszcens intravitális videómikroszkópot használtak. Ezzel az eszközzel megfigyelhetõ a kapillárisok keringése és bizonyos paraméterek számszerûsítése útján a mikrokeringés változásai jól követhetõvé válnak. A következõ paramétereket figyelték meg 30, 60, 120 és 180 perccel a reszuszcitáció után: funkcionális kapilláris denzitás és a kapillárisokban a vörösvértestek áramlási sebességének változása, valamint a leukociták viselkedése a posztkapilláris venulákban (rollig firm adherence). Sorozatos vérvételt is végeztek, hogy meghatározzák az oldható adhéziós molekula-1 és a granulociták felszínérõl származó CD 11b szintjét. (Ezeknek a paramétereknek a változásából az antiinflammatórikus folyamatokra lehet következtetni.) Eredmények: Az iszkémia és a reperfúzió alatt szignifikáns emelkedés volt mérhetõ a leukociták kitapadásában és kifejezett csökkenés a periosztális kapilláris denzitásban, és a vörösvértestek áramlási sebességében. A vizsgált kolloid oldatok közül egyedül a hidroxietilkeményítõ gátolta szignifikánsan a leukociták kitapadását és csökkentette az emelkedett CD 11b szintet.
szintjét, fokozva az iszkémia és a reperfúzió elõnytelen hatását. (1. számú táblázat) Következtetések: Összehasonlítva a zselatinnal, dextránnal a hidroxietil-keményítõ terápiás elõnnyel rendelkezhet az iszkémia-reperfúzió alatt jelentkezõ leukocita reakciókat gátló hatása révén. Ugyanakkor csökkenti az iszkémia utáni mikrokeringés romlást, diszfunkciót is. Kétségtelen, hogy az ehhez hasonló elméleti munkák a gyakorló orvosok számára nehezen olvashatóak, helyenként nehezen érthetõek. Ugyanakkor az eredmények, a módszerek és kutatók elhivatottsága hatalmas segítséget nyújtanak abban, hogy a mindennapi gyógyító munkánkat egyre tudatosabban, bizonyítékok alapján és egyre eredményesebben végezhessük. 1. számú táblázat: Oldható adhéziós molekula kibocsátás a reperfúzió alatt
A hidroxietil-keményítõ kezelés ugyancsak effektíven mérsékelte a kapilláris denzitás és az áramlási sebesség csökkenést, míg a zselatin és dextrán nem mutatott a mikrokeringést illetõen elõnyös hatást. (1. számú ábra) A zselatin emelte az oldható adhéziós molekula1
The epidemiology of intensive care unit acquired hyponatremia and hypernatremia in medical-surgical intensive care units Az intenzív osztályokon kialakult hiponatrémia és hipernatrémia epidemiológiája sebészeti és általános intenzív osztályokon
Henry Thomas Stelfox, Sofia B. Ahmed, Farah Khandwala, David Zygun, Reza Shahpori, Kevin Laupland Critical Care 2008, 12:R162
A kanadai munkacsoport vizsgálata 2008 decemberében jelent meg, de az adatgyûjtést 2000 január elsején kezdték el és 2006 december 31én fejezték be. A vizsgálat céljaként azt határozták meg, hogy megállapítsák az intenzív osztályon kialakuló hipo- és hipernatrémia incidenciáját és hatását a betegség kimenetelére. Vizsgálatukhoz azok közül a betegek közül válogattak, akik ebben az idõszakban a Calgary
12
Health Region három nagy kórházának intenzív osztályára kerültek felvételre. A régió lélekszáma 1200 000 és gyakorlatilag minden kritikus állapotú felnõtt beteg ellátása ehhez a három centrumhoz kapcsolódik. Az osztályok jól képzett és tapasztalt személyzettel (fully trained) rendelkeznek, és idegsebészeti, érsebészeti, traumatológiai, belgyógyászati betegeket egyaránt ellátnak. A vizsgálatba minden olyan 18 éves vagy annál idõsebb beteg bekerülhetett, + akinek a szérum Na szintje a felvételkor normális (133-145 mmol/l) volt, és több mint egy napot töltött az intenzív osztályon. Amennyiben egy beteget a vizsgálati periódusban többször is felvettek, csak egy alkalommal, az elsõ felvételkor vették be a vizsgálatba. A vesepótló kezelésre szoruló betegeket kizárták a vizsgálatból. A betegek összes adatát egy regionális elektronikus rendszer segítségével gyûjtötték, illetve ennek segítségével dolgozták fel. Ez a rendszer a Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
három osztály mindegyik ágy melletti monitorának segítségével elérhetõ. Hasonló módon kezelték a laboratóriumi adatokat is. Az adatbázist óránkénti gyakorisággal frissítették illetve validálták. Minden betegnél meghatározták a demográfiai adatokat, a felvétel körülményeit (megkülönböztetve a hétvégi és ügyeleti idõben történt felvételeket), a felvételi diagnózist az APACHE II és a TISS score-t. Folyamatosan rögzítették a Glasgow Coma Score-t és minden laboratóriumi leletet. A felvételi diagnózis alapján csak három fõ diagnózis csoportba sorolták a betegeket, miszerint belgyógyszati (medical), sebészeti illetve neurológiai/traumatológiai. Meghatározták azt is, hogy a beteg milyen ellátási szintben részesül, ezek a teljes ellátás (full care), teljes ellátás reszuszitáció nélkül és komfort terápia (comfort care). Ok-okozati kapcsolatot a felvételi diagnózisok és az ionháztartás zavara között a szerzõk nem kerestek. Összesen 8142 beteg adatai kerültek feldolgozásra. Ennek a 8142 betegnek az intenzív osztályra történõ felvételekor a szérum Na+ szintje a fenti határok közötti normál érték volt.
ket észleltek. Az ion eltérések mindkét csoportban átlagosan két nappal a felvétel után alakultak ki. (1. számú táblázat) A betegek mintegy negyedénél többször is jelentkezett szérum Na+ eltérés ugyanazon ápolási periódus alatt. A betegek 6,4%-nál alakult ki hipernatrémia és hiponatrémia is. Mindkét ionzavar átlagosan két napig állt fenn. A következõkben kiderül, hogy milyen hatással voltak ezek az eltérések a betegség kimenetelére. A szerzõk a kórházi tartózkodás, az intenzív osztályos ápolás idõtartamát és az összkórházi valamint az intenzív osztályos mortalitást hasonlították össze és azt találták, hogy mind a hiper- mind a hiponatrémia mindegyik fenti esetben növekedést okozott. A részletek az 2. számú táblázatban és az 1. számú ábrán látható: 2. számú táblázat: Eredmények értékelése
917 (11%) betegnél alakult ki a késõbbiek során hiponatrémia és 2156 (26%) betegnél hipernatrémia. 5068 betegnél az ápolás teljes ideje alatt a normál határokon belüli szérum Na+ értéke1. számú táblázat Ápolási és demográfiai adatok
A táblázat adataiból kiderül, hogy az ápolási idõ növekedése igen jelentõs. A vizsgálat a maga nemében úttörõ jellegû, elsõként vizsgálja a Na+ háztartás incidenciáját és a betegség kimenetelére gyakorolt hatását válogatás nélküli, vegyes intenzív osztályos beteganyagon. Imponálóan magas a betegszám, hatalmas adatmennyiséget dolgoztak fel a szerzõk. Ugyanakkor az eredményeket és a vizsgálat korlátait együtt kell elemezni. Az egyik legfontosabb, hogy a szerzõk az orvosi beavatkozások adatait nem elemezték.
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
13
Nem vették figyelembe az esetleges táplálást és az alkalmazott folyadékterápiát, ezáltal nem is állapítható meg, hogy például jelentõs menynyiségû NaCl infúzió alkalmazása befolyásoljae az ion eltérések incidenciáját, vagy egyáltalán a hipernatrémia kialakulását. A vizsgálatot eleve úgy tervezték, hogy adott populációban a célul kitûzött paraméterek változását és annak incidenciáját megállapítsák. Az eredmények egy régió három intenzív osztályán, összesen 26 specialista által kezelt esetek eredményei. Elképzelhetõ, hogy más diagnózisok miatt, más osztályokon kezelt betegek esetében eltérõ eredmények születnének. Mindezek figyelembe vételével a szerzõk megállapítják, hogy egy válogatás nélküli, kritikus állapotú felnõtt betegekbõl álló populáció esetében az intenzív osztályon kialakult hiper- és hiponatrémia nem ritka. Kialakulásának kockázata úgy tûnik több, a betegeket jellemzõ tényezõtõl is függ. Mindkét ion eltérés esetében megnõ a kórházi mortalitás.(1. számú ábra)
tozása kapcsán, mint a szérum Na+ szint. Ráadásul az eltérés a legmagasabb szintû – intenzív osztályos – ápolás alatt alakul ki. Önmagában az ismertetett vizsgálat a felmerülõ kérdésekre nem ad választ, inkább további kérdéseket vet fel. Mindenképpen szükség lenne hasonló, jól tervezett vizsgálatokra,,melyek részleteiben is vizsgálják az alapbetegség és az ion eltérések közötti összefüggéseket. A másik igen fontos, tisztázandó kérdés, hogy az intenzív osztályos ápolás alatt kialakuló szérum Na+- eltérések, különösen a lényegesen gyakrabban elõforduló hipernatrémia összefüggésben van-e az alkalmazott folyadékterápiával, különösen a 0,9%-os NaCl adásával. Érdekes lenne még külön megvizsgálni azt is, hogy a gyorsabban vagy eredményesebben, illetve a nehezebben, lassabban korrigálható eltéréssel rendelkezõ betegek mortalitásában volt-e különbség. További vizsgálat tárgya lehetne esetleg a magasabb mortalitású csoportok részletes elemzése (diagnózis, szövõdmények, kezelés). Az ismertetett vizsgálat eredményei alapján hasonlóság fedezhetõ fel azokkal a közleményekkel, melyekben a csökkent albumin szint és a morbiditás, mortalitás növekedését vizsgálták. Ebben az esetben sem az albumin szint volt a mortalitás növekedés oka, de igen érzékeny indikátora a betegség súlyosságának, az albumin csökkenés mértéke korrelált a betegség kimenetelével.
1. ábra: A szérum Na szint eltérés mértéke és a mortalitás
A vizsgálat legfontosabb üzenetei: Az intenzív osztályos kezelés alatt kialakuló hipo- illetve hipernatrémia a kezelt betegek negyedét érintheti, a hipernatrémia kétszer olyan gyakori, mint a hiponatrémia. Mindkét ion eltéréssel emelkedett kórházi mortalitás és ápolási idõ hozható összefüggésbe, ezek növekedése talán kapcsolatban van az eltérések mértékével is. Elgondolkoztatóak a vizsgálat eredményei. Ijesztõ mértékû halálozási ráta emelkedés tapasztalható olyan hétköznapi paraméterek vál-
14
Ekkora beteganyag és adathalmaz alkalmas lenne arra, hogy a fenti vagy egyéb más szempontok alapján felállított alcsoportokat is megvizsgáljanak és ezáltal az eredményeket újra értékeljék. Ha az eredmények és a közlemény felhívta a figyelmet az ionháztartás egyensúlyának, a homeosztázis megõrzésének fontosságára, segített abban, hogy például az alkalmazandó infúziós oldatokat a beteg állapota, betegsége, laboratóriumi leletei alapján tudatosan válasszuk meg, már érdemes volt alaposan elolvasni!
A cikkeket referálta: Dr. Vánkos László
Fresenius Kabi INFO XI./38. 2009.
Virtuális Akadémia Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült, orvosok és gyógyszerészek számára akkreditált, internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élõ, videófelvétellel kísért elõadásait tekinthetik meg . A részvétel térítésmentes.
www.fresenius-kabi.hu A FRESENIUS KABI Virtuális Akadémia 2009. I. félévében
a klinikai táplálással kapcsolatos 16 elõadás. Minden elõadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményrõl azonnal visszajelzést kapnak. A kurzust lezáró tesztvizsgát kitöltve – megfelelõ eredmény esetén –
a résztvevõ 20 kreditpontot és diplomát kap!
FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Óvjuk az életét
VOLU M E N TE R Á P IA
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban
A tökéletes páros Alkalmazása elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõíratot.
2009_05_FKH_HEKÚJSÁG_38
MEDI-DRAW
Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzió Terápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelõzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Folyamatos intravénás infúzióban adható. Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétõl, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelõen. Gyermekkor: Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemõket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). folyadék-túlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdõödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelégtelenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietil-keményítõvel szemben. Voluven 6% inf. KabiPac palackban, 10x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: 18 562 Ft. Volulyte 6% inf. freeflex zsákban 20x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: 35 501 Ft.
FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Óvjuk az életét
