6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
Tisztelt Kollégák! Az elõzõ számainkban közölt szerkesztõségi közleményeinkkel és a belõlük szerkesztett kézikönyvecskével kapcsolatban sok pozitív visszajelzést kaptunk. Örömünkre szolgál, hogy sikerült gyakorlati szempontból kicsit megvilágítani a volumenterápia fontosságát, aktuális kérdéseit. Sokan jelezték, hogy várnak még a napi munkát segítõ összefoglalókat és cikk referátumokat. Most mégis megszakítjuk ezt a gyakorlatot és egy más témába vágunk bele. Reméljük ezt is hasznosnak találják! Véleményünk szerint, érdemes érthetõ formában összefoglalni mindazt, amit tudnunk kell ahhoz, hogy ne tévelyegjünk a szakirodalomban és a rendelkezésre álló óriási közlemény halmazból azt válasszuk, ami értékes, ami a gyakorlati munkánk sikeréhez és eredményességéhez hozzájárul. Természetesen a volumenterápia aktualitásainak, érdekességeinek ismertetése sem marad el.
6% H idroxiE til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott kolloidál
XIII./45. 2011.
Tartalom: 1. Szerkesztõségi közlemény: Hogyan olvassunk szakirodalmat! I. rész.....................................................3. oldal
2. Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial A hidroxietil-keményítõ és a zselatin oldatok hatása a véralvadásra szívsebészeti mûtétek után: prospektív, randomizált vizsgálat A. Schramko, R. Suojaranta-Ylinen, A. Kuitunen, P. Raivio, S. Kukkonen and T. Niemi British Journal of Anaesthesia April 12, 2010............................................7. oldal
3. Hyperchloremic acidosis during plasma expansion
A Szerkesztõség
Hiperklorémiás acidózis plazmapótszerek adása alatt Benoit Tavernier, MD, PhD, Sebastien Faivre MD, Caroline Bourdon, MD
Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László
TATM Volume 11, Supplement 3, October 2010...........................................10. oldal
Fresenius Kabi Virtuális Akadémia
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
1
High speed rescue
HyperHAES
®
S mall- V olume- R esuscitation Indikáció: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén
Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõiratot. HyperHAES® inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 30 906 Ft. OEP közlemény, 2011.02.01.
További információ az alábbi elérhetõségeken szerezhetõ be:
Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén („kis-volumenes újraélesztés”). Az oldat rendeltetése a vér volumenpótlása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyettesítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietilkeményítõkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rendellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyperosmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia.
Hogyan olvassunk szakirodalmat? I. rész
1. Bevezetés A megismerés és a megismertetés igénye egyidõs az emberi kultúrával. Így van ez a medicina történetében is. Amióta orvoslás van a világon, azóta az orvosok igyekeznek tudásukat továbbadni, újabb ismereteket szerezni, véleményt cserélni. Már a sumér agyagtáblákon is megörökítettek orvosi recepteket. Egyiptomban már 4000 éve „szakkönyvek” álltak az orvosok rendelkezésére. (pl. „ A palota szemorvosa” vagy a „Végbél pásztora”) 1000 évvel idõszámításunk elõtt a babiloni orvosok rendelkezésére állt egy diagnosztikai kézikönyv. Minden kor nagy alakja könyvet és ezzel tudást, tapasztalatot hagyott az utókorra, Galenosztól, Vezaliuszon át, a közelmúlt jelentõs orvosait is beleértve. Így szerencsére sok száz, ma már fõleg kultúrtörténeti jelentõségû munka maradt ránk. A 19. század elsõ évtizedeiben jelentek meg az orvosi folyóiratok, elsõk között a Lancet (1823), a NEJM (1812) és a BMJ (1840). Magyarországon 1831-ben indult az elsõ orvosi folyóirat, „Orvosi Tár” címen, Bugát Pál és Toldy Ferenc szerkesztésében. 1857-ben alapította Markusovszky Lajos, a máig élõ Orvosi Hetilap-ot, az akkor már sikeres Wiener Medizinishe Wochenschrift mintájára. A lap megjelenéséhez az anyagi hátteret Szelényi Lajos, több arisztokrata család orvosa biztosította, önzetlenül, magánvagyonából. Az orvostudomány fejlõdésének felgyorsulása megteremtette a rendszeres, részletes és gyors tájékozódás igényét, ami a rohamosan bõvülõ, növekvõ információözön mellett igazából napjainkra vált teljes mértékben kielégíthetõvé. Az internet, a világ nagy számítógépes adatbázisainak online elérhetõsége révén minden adatszerzés és adatközlés lehetségessé vált. Az amerikai National Health Library 1964. óta használ digitális adatbázisokat és ezek 1971. óta elérhetõek online (Medline). Hazánkban ez a lehetõség a 90-es évektõl él. Az elmúlt két évtized igencsak felgyorsult informatikai, távközlési, elektronikai fejlõdése következtében napjaink orvosát elképesztõ mennyiségû információ bombázza, elképesztõ intenzitással. Szinte mindegyik szakterületen legalább 8-10 folyóirat ontja a közleményeket, online vagy nyomtatott formában.
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
Szerencsére nemcsak az elérhetõség és a mennyiség fejlõdött. A hõskorral szemben napjainkban már a közlemények minõsége, tartalma, formája is magas szinten van. Természetesen nem az összes megjelenõ újság vagy közlemény egyforma, vannak még ma is „gyengébb” kiadványok és kevésbé színvonalas cikkek. A gyakorló orvos számára nem mindig könnyû eligazodni a szakirodalom dzsungelében. Cikkünk ehhez igyekszik segítséget nyújtani. Mivel kiadványunk profilja a volumenterápia, ezért az idézett pozitív és negatív példákat elsõsorban az ezzel a témakörrel foglalkozó közlemények közül választottuk ki. 2. A szakirodalom ismeretének célja A szakmát nem folyóiratokból lehet megtanulni. Arra a tankönyvek, a részletesebb kézikönyvek, egy-egy speciális témával foglalkozó monográfiák az alkalmasak és a választandóak. (Magam is beleestem abba a hibába, hogy pályám elején az akkor rendelkezésre álló folyóiratokat bújtam. Akkori fõnököm, Dr. Wittek László meg is kérdezte: „Mit olvasol? A tankönyvet már tudod?”) A szakirodalom ismerete és lehetõség szerinti követése a már valóban szakmáját gyakorló orvos számára jelent segítséget. Elsõsorban abban, hogy az új ismeretek, a tudomány és a szakma fejlõdése hogyan építhetõ be a napi gyakorlatba. Az igazán jó közlemény fontos adatokkal ismerteti meg az olvasót, a kérdéseire korrekt válaszokat ad, bizonyítékokkal szolgál, ezzel segítve a döntéshozatalt. Elõsegíti a bizonyítékokon alapuló orvosi munkát (evidence based medicine), ami a számos kérdõjel, kétség ellenére a leginkább követendõ módszer és rendszer a gyógyításban. Mit is jelent a bizonyítékokon alapuló gyógyítás? Az alapgondolat egyszerû és logikus: Végezzük a gyakorlati munkánkat a legmagasabb minõségi követelmények szerinti (highest quality), a legutolsó (most up-to-date) kutatási/tudományos eredmények alapján és eredményesebbek lehetünk, nem utolsósorban betegeink is jobban járnak. A szakirodalom feladata, hogy biztosítsa az orvosok számára a legmagasabb minõségi követelmények szerinti (highest quality), a legutolsó (most up-to-date) kutatási/tudományos eredményeket. Ezek értékelése, sõt kritikus értékelése és a gyakorlatba beillesztése már a gyakorló orvos dolga!
3
Nem mindig könnyû eldönteni, hogy mit fogadunk el bizonyítéknak és mit alkalmazunk a gyógyításban. A döntés nagy felelõsséggel jár, hiszen betegek gyógyulása, sorsa múlhat ezen. Célszerû ezért ezeket a döntéseket kollektíven meghozni és a kollektív döntéseket protokollok, terápiás ajánlások formájában lefektetni. Könnyebb, egyszerûbb és biztonságosabb, ezeknek a protokolloknak, terápiás ajánlásoknak az ismeretében, a bennük lefektetett elvek mentén meghozni azután az egyéni döntéseinket.
3. A szakirodalom kritikai elemzése Napjainkban egyre többen olvassák az egyre nagyobb mértékben növekvõ, bõvülõ szakirodalmat. Ehhez nagy segítséget nyújtanak az interneten elérhetõ adatbázisok, keresõprogramok, illetve az újságok online változatai. Hasznos gyakorlat, hogy a gyógyszeripar szereplõi tudományos tevékenységet folytatnak, szakirodalommal látják el partnereiket. Minden elérhetõvé vált. Nem szabad azonban elfeledkeznünk arról, hogy a mennyiség és az elérhetõség nem jelent garanciát, a minõséget, az értékes tartalmat illetõen. Természetesen nem tisztünk minõsíteni sem folyóiratot, sem szerzõt, de szeretnénk felhívni a figyelmet arra, hogy nem mindegyik újság éri el a megfelelõ színvonalat és nem mindegyik közlemény rendelkezik értékes, használható, bizonyítékul szolgáló tartalommal. Hogyan olvassunk tehát szakirodalmat? Kellõ józansággal és kritikával. A felmérések szerint az orvosok nagy része, elsõsorban szerkesztõségi kommentárokat (editorial comment), összefoglaló jellegû közleményeket (review) olvas. Nagyon népszerûek az egyegy témában kialakult levelezések (correspondence), a metaanalízisek és az egyre nagyobb számban megjelenõ terápiás ajánlások (guideline) is. Kevesebben fordítanak figyelmet, az eredeti közleményekre, amennyiben mégis, úgy elsõsorban az összefoglalót (abstract), esetleg a következtetéseket (conclusion) olvassák el. Sokszor persze a napi munka mellett csak erre van idõ, lehetõség. 3.1. A szerkesztõségi kommentárok (editorial comment) általában egy-egy témában az adott újság szerkesztõségének véleményét tükrözik. Gyakran vitaindító, vagy éppen vitát lezáró szerepük van. A szerkesztõségek, szerkesztõ bizottságok véleménye az adott témáról általában megalapozott, adatokon, tényeken alapul.
4
3.2. Összefoglaló közlemények (review) Ha kellõen alapos, elfogulatlan, a leghasználhatóbb segítséget jelentheti egy témakör alapos megismerésében. Az esetek többségében hatalmas mennyiségû szakirodalmat dolgoznak fel, a releváns közleményeket bemutatják, levéve a terhet az elfoglalt gyakorló orvosok válláról. A téma minden lehetséges részterületét megvizsgálják és röviden ismertetik. Általában nem részrehajlóak, mivel nem akarnak semmit bizonyítani, csak ismertetni, összefoglalni. A volumenterápiával kapcsolatban, az elmúlt években legalább három olyan review született, ami a legmagasabb elvárásoknak is megfelel és amit minden érdeklõdõnek ajánlunk. A review típusú közlemények hatására gyakran újabb kutatási irányok, közlemények, más szempont szerinti vizsgálatok születnek. Egy “korszak” lezárásaként, összefoglalásaként is értékelhetõek. 3.3. Levelezések (correspondence) Inkább érdekesek, mint hasznosak. A levelezõk általában saját igazukat képviselik, azt igyekeznek alátámasztani. Véleményük gyakran szubjektív, érvelésük idõnként elfogult, gyakran nem mentesek érzelmektõl sem. Kifejezetten szórakoztatóak is lehetnek. Elvitathatatlan hasznuk, hogy gyakran rávilágítanak a reakciót kiváltó közlemény, vélemény ellentmondásaira, hibáira, új vizsgálatokat generálnak. 3.4. Metaanalízisek Az elmúlt két évtizedben számos metaanalízis jelent meg, minden lehetséges orvosi szakterületen, minden elképzelhetõ témában. A metaanalízis lényege, hogy a szerzõk egy adott témában megjelent publikációk adatait összegyûjtik és újra feldolgozzák. A metaanalízis célja az lenne, vagy az is lehetne, hogy egy adott témában felmerülõ kérdést fentiek alapján eldöntsön. Na erre biztosan nem alkalmas! A metaanalízis ugyanis nemritkán szubjektív. Értéke, értelme már akkor eldõlhet, amikor a feldolgozandó közleményeket beválogatják. A volumenterápia tárgykörében megjelent olyan metaanalízis, amelybe a beválasztott vizsgálatok 25-30%-a a szerzõk korábbi munkáiból került ki. Volt olyan metaanalízis, amely a hidroxietil-keményítõkkel kapcsolatban jelent meg és az elmúlt 10 év termésébõl csak egyetlen vizsgálat került a kiválasztottak és feldolgozottak közé! (Csak a Voluven®-nel, több mint száz készült ezalatt!).
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
A feldolgozott vizsgálatok gyakran nem egy idõben készültek, nem mindegyiknél álltak rendelkezésre ugyanazok a gyógyszerek, eljárások, ismeretek, amelyek más esetben igen. Nem biztos, hogy egyformák a vizsgálati végpontok, a módszerek, a statisztika, sõt a közleményekkel szembeni elvárások is változtak. Szinte lehetetlen elegendõ számú összehasonlítható közleményt találni. Igaz, hogy a múlt tanulságaiból sokat lehet tanulni, mégsem igazán bizonyító erejûek a metaanalízisek a jelent, illetve a jövõt illetõ kérdések eldöntéséhez Jelentõségükhöz, értékükhöz képest indokolatlan nimbusz alakult ki körülöttük. Talán ezek olvasásakor, értékelésekor van szükség a legnagyobb éberségre. A metaanalízisek kritikája természetesen nem jelenti azt, hogy egyáltalán nem léteznek alapos, korrekt, használható metaanalízisek. Létezik ilyen, bár nem sok.
3.5. Terápiás ajánlások (guideline) haszna vitathatatlan. Általában a téma elismert szakértõi állítják össze, általában elfogulatlanul, kellõ alapossággal. A review-val ellentétben nemcsak összegyûjti és ismerteti a témában fellelhetõ irodalmi adatokat, közleményeket, de azokat „rangsorolja” is bizonyító erejük (evidencia szint) szerint. Az ajánlások – ellentétben a protokollokkal – nem kötelezõ jellegûek, de mindenképpen megfontolandóak. Több kellene belõlük!
3.6. Eredeti közlemények Mint említettük az eredeti közlemények kevésbé népszerûek, olvasottak, tanulmányozásuk gyakran csak az összefoglalásra, esetleg a következtetésre terjed ki. Közöttük vannak pedig azok a közlemények, melyek az ajánlásokban a legmagasabb evidencia szintet képviselik: 3.6.1. Kontrollált, randomizált klinikai vizsgálatok Kontrollált egy vizsgálat akkor, ha a vizsgálat során nyert eredményeinket, egy kontroll csoport eredményeivel hasonlítjuk össze. A két csoport betegeinek számos paraméterben hasonlónak kell lenni (kor, nem, testsúly, alapbetegség, esetleges mûtét, stb.) A kontroll csoport betegei természetesen nem részesülhetnek ugyanabban a kezelésben, mint a vizsgált csoportban szereplõk. A vizsgálat tárgyát képezõ kezelés, gyógyszer, stb. helyett egy standard, szakmailag elfogadott terápiát kell
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
alkalmazni. A vizsgálat tárgyát képezõ terápia és a kontroll csoportban alkalmazott terápia elfogadhatóságáról az illetékes etikai bizottságnak kell dönteni. Az illetékes etikai és tudományos bizottságok felelõssége igen nagy. Egy klinikai vizsgálat engedélyezésekor figyelembe kell venni, hogy a betegeket nem szabad kitenni kockázatnak, a vizsgálatban való részvétel miatt hátrányt, kellemetlenséget nem szenvedhetnek, kórházi tartózkodásuk emiatt nem lehet hosszabb. A tervezett vizsgálatnak meg kell felelni a jogi, etikai, tudományos elõírásoknak. Közismert összefoglalása ezeknek a GCP vagyis Good Clinical Practices címû „szabálykönyv”. Azt, hogy egy vizsgálatot az illetékes fórumok engedélyeztek, és a körülményei mindennek megfelelnek, nem tudjuk ellenõrizni. A szerzõknek kell felelõsségük tudatában minderrõl gondoskodni és nyilatkozni. Ennek a nyilatkozatnak szerepelni kell a közleményben is. Ezen kívül sok folyóirat megkövetel a szerzõktõl még egy nyilatkozatot, ezt úgy hívják: ”conflict of interest” vagy „declaration of interest”. Ebben kell nyilatkozni arról, hogy a szerzõnek vagy az intézménynek van-e anyagi, szponzorációs vagy egyéb kapcsolata olyan cégekkel, melyek, vagy termékeik a vizsgálattal kapcsolatba hozhatók.
3.6.2. A klinikai vizsgálatok kritikai elemzése. Az elsõ lépésben meg kell vizsgálnunk, hogy a közlemény megfelel-e a formai követelményeknek. A legelterjedtebb standard az IMRAD formátum (Introduction, Methods, Results, Discussion). Természetesen a megfelelõ forma önmagában nem jelent garanciát a minõségi tartalomra. Milyen folyóiratban jelent meg a közlemény? Nem tisztünk a folyóiratok minõsítése, rangsorolása, de mindenki tisztában van azzal, hogy vannak színvonalbeli különbségek. Honnan származik a közlemény? Ismeretlen, közép-afrikai kórházból származó munka nem biztos, hogy ugyanolyan értékes, tartalmas, mint egy ismert európai kórház közleménye. Bár mindig elõfordulnak meglepetések! Természetesen, ha az afrikai kórház közleménye például a malária ritkán lakott szavannai környezetben való elterjedtségérõl szól, nyilván autentikus. Az elmúlt években számos jó közlemény Oroszországból, Dél-Koreából, vagy éppen a balti országokból jött, természetesen angol nyelvû, nemzetközi folyóiratban jelentek meg.
5
Ha ismeretlen szerzõvel találkozunk, meg kell nézni a szerzõk között utolsónak felsoroltakat is. Nemritkán egy ismert, kitûnõ munkacsoport elismert vezetõje csak itt szerepel, ugyanakkor tevékenyen segítette a fiatalabb munkatárs dolgozatát. Ismert szerzõ sem garancia semmire, ismeretlen szerzõtõl is olvashatunk briliáns közleményt. Az általános tájékozódás után vizsgáljuk meg a közlemény logikai minõségét! Akkor tekintünk logikusnak, jó gondolatmenetûnek egy közleményt, ha a következõ feltételek teljesülnek: > Világos, egyértelmû kérdésfeltevés.
Mit keresek, mire vagyok kíváncsi és miért. > Elfogadható, hihetõ, reális munkahipotézis. Azt gondolom, hogy a kérdésemre ez és ez lesz a válasz, és azt a következõképpen kívánom igazolni, bizonyítani. > Az ismertetett vizsgálati terv alkalmas-e a kérdés megválaszolására. > A következtetés levonható-e az eredményekbõl? > Összhangban van-e a cím a módszerekkel és a következtetéssel?
Nagyon gyakran egy vizsgálat minõségét, értékét az alkalmazott és kötelezõen részletesen ismertetett módszer (Methods vagy Materials and methods) határozza meg. Amennyiben az alkalmazott módszerrel kapcsolatban kétely merül fel, az eredmények is minimum megkérdõjelezhetõek lesznek. Nagyon fontos az esetleges elfogultság, elõítélet kérdése. Igyekszik-e a szerzõ ezt elkerülni? Megfelelõ volt-e a betegek adatainak kezelése, a vizsgálatba való beválasztás és nem utolsó sorban a randomizációs folyamat? Amennyiben vak, vagy kettõs vak a vizsgálat, annak feltételeit biztosították-e? Mind a beválasztási folyamat, mind a betegek randomizációja meghatározó a vizsgálat szempontjából. Vegyünk egy példát: egy vizsgálat 25-25 fõs csoportokból áll, mert statisztikusunk szerint ez az esetszám elegendõ. Ha a 25-bõl 2-3 nem random szerint, vagy nem az elõre meghatározott beválasztási kritériumoknak megfelelõen kerül egyik vagy másik csoportba, az eredmények máris fatálisan torzulhatnak.
6
Szakmai szempontból is meg kell vizsgálni ezt a fejezetet. Itt az a legfontosabb kérdés, hogy az ismertetett módszer, alkalmas-e a feltett kérdés vizsgálatára, illetve a módszerrel nyert eredmények segítségével igazolható-e a munkahipotézis. Amennyiben a vizsgálatban gyógyszerkészítmények szerepelnek, azok gyártója, specifikációja fel van-e tüntetve? Nemrégiben találkoztunk egy közleménnyel, amelyben nem létezõ hidroxietil- keményítõ szerepelt. A megadott specifikáció ugyanis (molekulatömeg, szubsztitúció foka) egyetlen forgalomban lévõ termékre sem illett. Emellett a Fresenius Kabi neve sem helyesen szerepelt, székhelyként pedig Bad Homburg helyett Hamburgot jelöltek meg. Ilyen „gondosságot” tapasztalva, felmerül a kérdés, hogy érdemes-e tovább olvasni. Gyakran tapasztaljuk, hogy a vizsgálatok címében és a következtetésben hidroxietil-keményítõ szerepel, a vizsgálatok pedig a legkülönbözõbb HEK készítményekkel történnek. Gyakran marginális piaci szereplõk korszerûtlen termékeivel, a cím és a következtetés pedig azt sugallja, hogy a vizsgálat eredményei általában igazak minden HEK készítményre. A vizsgálat végpontjait is illik itt konkrétan meghatározni. A jó vizsgálati végpont mindig a kimenetellel kapcsolatos, hiszen általában az érdekel bennünket. Hosszú éveken keresztül uralkodó vizsgálati végpont volt a mortalitás. Az alacsony esetszámú vizsgálatok esetében, már egy, nem a vizsgálattal összefüggõ hirtelen haláleset (például szeptikus beteg akut szívinfarktusban meghal) értékelhetetlenné teszi az egész vizsgálatot. Igen nagy esetszám kell ahhoz, hogy ilyen balesetek ne befolyásolják a végeredményt. Ma inkább a morbiditási mutatókat, kórházi tartózkodási idõket, intenzív osztályon töltött napokat preferálják vizsgálati végpontként. Amennyiben a vizsgálat logikája szerint utánkövetés indokolt, annak módját és tartamát ismertetni kell. Az alkalmazhatóság a klinikai vizsgálatok értékelésének kardinális kérdése. Az irodalom tanulmányozásának célja végül is nem ismereteink öncélú bõvítése, hanem a megszerzett információk révén munkánk minõségének emelése. Segít-e ebben az olvasott közlemény? A vizsgálatba beválasztott betegek hasonlítanak-e az én betegeimre? Az alkalmazott módszerek, mérések kivitelezhetõek-e az én lehetõségeim között? Segítenek-e az eredmények, következtetések a döntéshozatalban?
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
Néhány szót arról is kell szólni, amihez nagyon kevesen értünk, ez a statisztika. Számos kolléga azért nem olvassa el a közleményeket részletesen, mert úgysem érti meg a statisztikát. Egy klinikai vizsgálat eredményeinek és következtetéseinek megértéséhez, a gyakorlati alkalmazhatóság eldöntéséhez nem szükségesek részletes és bonyolult statisztikai ismeretek. Sokkal fontosabb az elõbbiekben részletezettek, úgymint: módszer, betegbeválasztás, randomozáció, eredmények. Ha ezeket megértjük és gyakorlati szempontból helyesen értékeljük majdnem mindegy, milyen módszerrel mutatnak ki, milyen mértékû statisztikai szignifikanciát. Ha egy vizsgálat jó, az adatok magukért beszélnek. Ha egy vizsgálat nem jó, nincs az a statisztikai bûvészkedés, amivel megmenthetõ, ami a tapasztalt olvasót meg tudja téveszteni.
A szakirodalomnak is van természetesen szakirodalma. Sok kiadvány foglalkozik azzal, hogy hogyan kell közleményt írni, de néhány hasznos útmutatás az olvasással, értékeléssel kapcsolatban is megjelent. Legismertebb guide line talán a Critical Appraisal Skills Programme vagy a Users Guides to the Medical Literature. Az elsõként említett programból egy rövidített, jól használható kérdés összeállítást (cheklist) bemutatunk.
Természetesen alapvetõ statisztikai ismeretekkel jó ha rendelkezünk, jó ha alapfokon beszéljük vagy legalábbis értjük a statisztika nyelvét, tudjuk mit jelentenek a szignifikancia, szórás, konfidencia és hasonló alapfogalmak. A legfontosabb azonban egy tanulmány értékelésekor hogy tudjunk különbséget tenni a statisztikailag szignifikáns és a klinikailag releváns között.
Hydroxyethylstarch and gelatin solutions impair blood coagulation after cardiac surgery: a prospective randomized trial A hidroxietil-keményítõ és a zselatin oldatok hatása a véralvadásra szívsebészeti mûtétek után: egy prospektív, randomizált vizsgálat A. Schramko, R. Suojaranta-Ylinen, A. Kuitunen, P. Raivio, S. Kukkonen and T. Niemi British Journal of Anaesthesia April 12, 2010 Kritikai elemzés Háttér: A mesterséges kolloidokat gyakran használják volumenterápiára a szívsebészeti gyakorlatban. A szívsebészeti betegek fokozottan ki vannak téve a vérvesztés kockázatának. Mindkét, jelenleg a szívsebészetben leggyakrabban használatos kolloid készítmény befolyásolja a véralvadási rendszert. A vizsgálat célja, hogy összehasonlítsák a HEK 130/0,4, a zselatin és a Ringer-acetát véralvadásra gyakorolt hatását. Módszer: A vizsgálatba 45 beteget vontak be, akik 7 ml/kg-os bólusokat kaptak egy-egy infúziós ké-
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
szítménybõl. A folyadék bólusokat a mûtét alatt és a mûtét után 12 órán át adták, a hemodinamikai célparaméterek (PCWP 10-15 Hgmm között, szív2 index 2 l/min/m között) teljesüléséig. A folyadékbevitel maximumát 28 ml/kg dózisban határozták meg. Az esetleges további folyadékigényt mindegyik csoportban Ringer-acetát oldattal fedezték. A hemodinamikai és laboratóriumi vizsgálatok mellett, a véralvadás rendellenességeinek meghatározása céljából trombo-elasztometriát végeztek. Eredmények: A mérések alapján az alvadék kialakulása mindkét csoportban (HEK és zselatin) elhúzódóbb, az alvadék szilárdsága, pedig gyengébb volt. A dózis emelésével ezek a jelenségek fokozottabbak voltak. Az elsõ posztoperatív napon csak a zselatin csoportban volt mérhetõ eltérés. A kontroll csoportban, (csak Ringer-acetát) nem volt észlelhetõ érdemi változás. Fibrinolízisre utaló eltérést egyik csoportban sem észleltek. A mellkasi draineken mért vérvesztés hasonló mértékû volt mindhárom csoportban. Következtetés: Mind a HEK 130/0,4, mind a zselatin már kis dózisban is mérhetõ eltérést okoz a véralvadási rendszer egyes paramétereiben és ezek a változások a dózis növelésével fokozódnak.
7
Ugyanakkor a vizsgálat során egyik kolloid alkalmazása sem növelte a vérvesztés mértékét és a transzfúziós szükségletet.
olvas. Példaként nézzük most meg a cikket az elõbbiekben leírt kritikai elemzés szempontjai szerint is. Elõször is az eredeti cím:
Körülbelül ez az amit sokunk egy közleménybõl el-
Mi mindent tudunk meg a címbõl? Láthatjuk, hogy a közlemény a világ egyik vezetõ aneszteziológiai periodikájában jelent meg. Szerzõi nem közismertek, de a vizsgálat egy igen fejlett egészségüggyel rendelkezõ ország egyetemi intézetében készült. Ha az összefoglalót figyelmesen megnézzük, már abból is látszik, hogy a cím megfelel a vizsgálat tartalmának, eredményeinek. A vizsgálat tárgya a gyakorlat számára is valóban fontos kérdés. A bevezetésbõl pontosan kiderül a vizsgálat célja.
A leírásból egyértelmûen kiderül, a betegek száma, a beválasztási kritériumok és az is, hogy a vizsgálat tárgyát képezõ beavatkozás kivételével minden beteget egyformán kezeltek. Lássuk a módszer leírását:
8
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
Világos és érthetõ a vizsgálati csoportok képzése, korrekt a randomizációs folyamat, a vizsgálatban használt gyógyszerek származásának és az adagolás módjának ismertetése megfelelõ.
tozás. Fibrinolízisre utaló eltérést egyik csoportban sem észleltek. A véralvadási paramétereken kívül a draineken történõ vérvesztést, a transzfúziós szükségletet, a haemoglobin értékeket is összehasonlították. Ezekbõl adódik a másik fontos eredmény: a vérveszteség egyik kolloid esetében sem nõtt. Mivel a statisztikához nem értünk és nem is szeretjük igazán, annak részletes elemzésétõl eltekintünk.
A véralvadási vizsgálatokhoz elfogadott, korszerû metodikát használtak. A vizsgálati csoportokban szereplõ betegek összehasonlíthatóak voltak (1. számú ábra). Gyakran felmerülõ kérdés a vizsgálati csoportok homogenitása. Természetesen tökéletesen azonos betegcsoportokat gyakorlatilag lehetetlen képezni, de törekedni kell arra, hogy ne csak kor, nem, testsúly szerint legyenek a betegek hasonlóak, hanem minden olyan paraméter szerint is ami a vizsgálat kimenetelét befolyásolhatja. Összességében a metodika ismertetése megfelelõ, a betegkiválasztás és a randomizáció folyamata világosnak látszik. A szerzõk nem csak nyilatkoznak az etikai engedélyrõl, de annak számát is mellékelik. Ezek után kíváncsian várjuk a vizsgálat eredményeit.
A megbeszélésben a szerzõk összefoglalják eredményeiket. A levont következtetések összhangban vannak az eredményekkel. Természetesen további vizsgálatokat tartanak szükségesnek az alvadási paraméterekben mért változások klinikai hatásainak tisztázása érdekében, különösen fokozott vérzési kockázat esetén.
Összefoglalva a referált vizsgálat megfelel a formai követelményeknek. Tartalmi szempontból vizsgálva sem sok kivetnivalót találunk. A metodika megfelelõ, az eredmények korrektek, a következtetések ezek alapján levonhatók. Amennyiben bárkiben felmerül a kérdés, hogy a közvetlen posztoperatív szakban alkalmazott HEK ® 130/0,4 (Voluven ) megváltoztat-e bizonyos mérhetõ véralvadási paramétereket, a vizsgálat választ ad rá.
A részletes véralvadási vizsgálati eredményeket nem mellékeljük a nagy terjedelem miatt, de a cikkben közölt táblázatból egyértelmûen látszik, hogy a vizsgált paraméterek a HEK és a zselatin csoportban is eltérnek a kontroll csoportnál mértektõl. A mérések alapján az alvadék kialakulása mindkét csoportban (HEK és zselatin) elhúzódóbb, az alvadék szilárdsága pedig gyengébb volt. A dózis emelésével ezek a jelenségek fokozottabbak voltak.
Az elõbbire igen, a másodikra nem a válasz.
Az elsõ posztoperatív napon csak a zselatin csoportban volt mérhetõ eltérés. A kontroll csoportban, (csak Ringer-acetát) nem volt észlelhetõ érdemi vál-
Jó példa a vizsgálat arra, hogy el kell tudni különíteni a statisztikailag szignifikáns és a klinikailag releváns eredményt.
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
Ha a kérdés inkább gyakorlati, vagyis: fokozza-e a Voluven® a mûtéti vérvesztést, a vizsgálat eredményei erre is választ adnak.
9
Melyik a gyakorlati szempontból hasznosabb. Nyilvánvalóan az, ami a klinikai kimenetellel kapcsolatos.
Ez alapján a vizsgálat eredményeinek gyakorlati alkalmazhatósága jó.
1. számú ábra
Hyperchloremic acidosis during plasma expansion Hiperklorémiás acidózis plazmapótszerek adása alatt Benoit Tavernier, MD, PhD, Sebastien Faivre MD, Caroline Bourdon, MD TATM Volume 11, Supplement 3, October 2010
Háttér: A hiperklorémiás metabolikus acidózis különbözõ infúziók adása után alakulhat ki. A szakirodalomban több mint 50 éve jelentek meg az elsõ közlemények ebben a témában, leginkább érdektelenség kísérte õket. Az utóbbi években került ismét az érdeklõdés középpontjába a kérdés, mégpedig két ok miatt. Az egyik ok a hiperklorémiás metabolikus acidózis jelenségét magyarázó Stuart egyenlettel kapcsolatos közlemények, adatok megjelenése, annak kritikája és a hozzáfûzött magyarázatok. A másik ok pedig az úgynevezett balanszírozott plamaexpanderek, kolloid készítmények piacra kerülése. Balanszírozott krisztalloid készítmények egyébként évtizedek óta forgalomban vannak.
10
(Alexis Hartmann a negyvenes években alkotta meg a ma Ringer-laktát néven ismert és széleskörûen használt infúziót. Számos országban ma is Hartmann oldat néven ismerik.) A szerzõk összefoglaló jellegû közleményüket kérdések feltevésével kezdik. Mi is a valódi jelentõsége a hiperklorémiás acidózisnak? Törvényszerûen együtt jár-e a hiperklorémiás állapot acidózis kialakulásával? Mi a hiperklorémiás acidózis klinikai jelentõsége? Egyenértékûek-e a „balanszírozott plazmaexpanderek”? Bár nagyon kevés adat áll rendelkezésre, a közlemény, ezeket a kérdéseket igyekszik megválaszolni. Részletesen ismertetik a fellelhetõ adatokat és a rendelkezésre álló készítményeket is. Kiemelten foglalkoznak a hiperklorémiás acidózis kialakulásának körülményeivel, a lehetséges klinikai konzekvenciákkal és természetesen a kezelés/megelõzés lehetõségeivel. Részletesen elemzik a teljes balanszírozott folyadékpótlás adta elõnyöket. Megállapítja, hogy bár számos országban állnak rendelkezésre balanszírozott kolloid készítmények (Magyarországon a Voluven® hatóanyagával megegyezõ ® HEK130/0,4 -t tartalmazó Volulyte ), ezek csak töredékét jelentik az összes kolloid felhasználásnak.
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
Következtetések: A hiperklorémiás metabolikus acidózis kialakulásának veszélye nagy mennyiségû izotóniás NaCl adása után valós probléma. Az aktuális hipovolémiás állapot kezelésében nem a legfontosabb kérdés, hogy „balanszírozott” vagy NaCl-ban oldott kolloidot választunk. Az adatok és az evidenciák alapján ésszerû döntés balanszírozott krisztalloid oldatokat használni az izotóniás NaCl mellett, vagy inkább helyett. Különösen olyan esetekben, amikor nagy folyadékmennyiség gyors adására van szükség, vagy acidózis, hiperklorémia, esetleg vesemûködési zavar áll fenn. Jelen ismereteink szerint, nincsenek olyan adatok, amelyek alapján kizárhatnák a teljes balanszírozott folyadékpótlásra való átállást. Nincs ok ugyanakkor azt feltételezni, hogy balanszírozott kolloid készítmények jobb megoldást jelentenének a plazma ozmolalitását, Cl szintjét illetõen, mint a klasszikusnak számító, laktáttal kiegyensúlyozott krisztalloid és az izotóniás sóban oldott kolloid kombinációja. A balanszírozott kolloidális plazmapótszer ideális összetételét – ha létezik egyáltalán ilyen – egyelõre nem sikerült meghatározni. A szerzõk egy bonyolult, napjainkban „divatos” kérdésre keresik a választ. Van-e értelme a teljes balanszírozott folyadékpótlásnak, a balanszírozott oldatban forgalomba került kolloid készítmények adásának? Logikai alapon, egyértelmûen igen lenne a válasz, hiszen különösebb evidenciák nélkül is egyértelmû, hogy célszerû, + a kevesebb Na és Cl tartalmú, a plazma ionösszetételét megközelítõ infúziók alkalmazása. Ez igaz is. Mindaddig, amíg a krisztalloid oldatokról van szó. Ezt támasztja alá az irodalom és az aktuális guideline is. Ha belegondolunk, hogy egy nagyobb mûtétnél, vagy az intenzív osztályon kezelt kritikus állapotú betegeknél hogyan
alakul a kolloidok és krisztalloidok aránya, már árnyaltabb a kép. Nyilvánvaló, hogy a sokkal nagyobb mennyiségben alkalmazott krisztalloid oldatok lényegesen jobban befolyásolják a szervezet ion összetételét, savbázis háztartását, mint a kolloidok, melyekbõl napi 1000 ml-nél ritkán adunk többet. Vegyünk egy példát: napi 4000 ml NaCl oldat plusz ® + 1000 ml Voluven adása 870 mmol Na és ugyanannyi Cl bevitelt j elent. 4000 ml Ringer-laktát és 1000 ml Voluven pedig + 678 mmol Na -t és 602 mmol Cl -t visz be. Láthatjuk + tehát, hogy amennyiben a Na és a Cl bevitelt akarjuk csökkenteni, a krisztalloid infúziót kell jól megválasztani. Természetesen a balanszírozott kolloid oldatnak is van elõnye, mégpedig azokban az esetekben, amikor nagy a kolloid igény és/vagy már kialakult hipernatrémiával, hiperklorémiával vagy metabolikus acidózissal állunk szemben. A közlemény minden elvárásnak megfelel, amit egy review-val szemben támaszthatunk. Világosan fogalmaz, gondolatmenete logikus. Az adatok feldolgozása alapos, a következtetések helytállóak, megfelelnek a rendelkezésre álló adatoknak. Ajánljuk elolvasásra, de nem csak ezt a közleményt, hanem általában minden korrekt, alapos összefoglaló munkát, sokat tanulhatunk, hasznosíthatunk belõlük. Hogy melyik a korrekt és alapos, azt néha nehéz eldönteni, de kis gyakorlattal lehetséges. Itt szeretnénk ajánlani a cikket közlõ folyóiratot. Kevésbé ismert, de színvonalas, a volumenterápia kérdéseivel is gyakran foglalkozó kiadvány. Tartalma online elérhetõ. Tavaly októberi szupplementuma teljes egészében a volumenterápiának szentelt. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine, gazdája a Wiley-Blackwell kiadó és a NATA nemzetközi szervezet.
A közleményeket referálta: Dr. Vánkos László
Fresenius Kabi INFO XIII./45. 2011.
11.
VOLU M E N TE R Á P IA
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 A kolloideál
6% H idroxi E til- K eményítõ 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban
A tökéletes páros
2011_03_FKH_HEKÚJSÁG_45
MEDI-DRAW
Alkalmazása elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõíratot.
FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 250 8371, Fax: 250 8372; Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail:
[email protected] Rendelésfelvétel: 250 8350
Óvjuk az életét
