Tisztelt Kollégák! Debrecen, november. Dr. Szegedi János sk. fõorvos, alelnök

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA

Tisztelt Kollégák!

A Magyar Belgyógyász Társaság Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjának soron következõ Õszi Tudományos Ülésére, a vezetõség és a rendezõ barátaink nevében tisztelettel meghívjuk. A szakcsoportunk több mint 50 éve rendszeresen tartja a tudományos üléseit, ahol a régiónk területén dolgozó belgyógyászok hasznos tapasztalatcseréjére sor kerül, ahol a fiatal orvosok számára lehetõség nyílik nyilvános szereplésre. A tudományos összejövetel mindenkori rangjának emeléséhez hozzájárult az a tény, hogy a belgyógyászati klinikák vezetõi, oktatói kiemelten fontosnak tartották és tartják a részvételt és az aktív szereplést. Az ismeretektõl a tanulságos esetek klinikopatológiai bemutatásáig, kiemelve a belgyógyászat komplex integratív szerepkörét. Az elmúlt években sort kerítettünk arra is, hogy a Ph.D.-t elnyert kollégáink ismertessék a munkájuk téziseit. A vezetõségünk örömmel nyugtázza, hogy igen gazdag programot eredményezõ széles érdeklõdés kíséri a tudományos üléseinket. Reméljük, hogy a Debrecenben megrendezésre kerülõ kongresszusunk is színvonalas és hasznos lesz, ezért is szeretettel hívjuk a vezetõség és a rendezõk nevében. Debrecen, 2009. november

Dr. Szegedi Gyula sk. akadémikus, egyetemi tanár elnök

Dr. Paragh György sk. egyetemi tanár fõtitkár

Dr. Szegedi János sk. fõorvos, alelnök

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


A kongresszus elnöke: Dr. Paragh György, egyetemi tanár DE OEC I.sz. Belgyógyászati Intézet Tel.: 06-52-442-101 E-mail: [email protected]

Szervezõ Bizottság: Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Balla József, egyetemi tanár Kárpáti István, egyetemi docens Kovács Péter, egyetemi tanár Lõrincz István, egyetemi docens Nagy Endre, egyetemi tanár Páll Dénes, egyetemi docens

A kongresszus szervezõje: MOTESZ Kongresszusi és Utazási Iroda Kft. 1051 Budapest, Nádor u. 36. Sipos Alice, e-mail: [email protected] Tel.: 06 1 311-6687, 06 1 312-2389; Fax: 06 1 383-7918 Szállásinformáció: Szepesi Gizella, e-mail: [email protected] Idõpont: 2009. november 13-14. Helyszíne:

Debrecen, Hotel Divinus 4032 Debrecen, Nagyerdei körút 1.

Ünnepélyes megnyitó: 2009. november 13. 09.00 óra A Kongresszus tudományos programját, továbbképzõ rendezvényként a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum akkreditálta. Elõzetes pontértéke: 15 kreditpont. (Az igazolás kiállításához szükséges az orvosi nyilvántartási szám)

ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK Helyszíni regisztráció:

2009. november 13. (péntek) 2009. november 14. (szombat)

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

08.00–19.00 08.00–15.00


A Kongresszus fõtámogatója: EGIS Gyógyszergyár Nyrt.

Kiállítók és Támogatók: AstraZeneca Kft. EGIS Gyógyszergyár Nyrt. GlaxoSmithKline Kft. Lilly Hungária Kft. MSD Magyarország Kft. Richter Gedeon Nyrt. Sanofi-Aventis Solvay Pharma Kft.

A Kongresszus Szervezõbizottsága ezúton mond köszönetet a kiállító és támogató cégeknek, hogy hozzájárultak a rendezvény sikeréhez.

TUDOMÁNYOS INFORMÁCIÓ Az elõadások feltöltése a program kezdete elõtt 1 órával lehetséges, illetve a szekciók elõtti szünetekben, minden esetben az elõadóteremben. • Technikai lehetõségek: PC, projector, Windows XP program. (Ha egyéb programot kíván használni, a vetítés saját Notebook-ról lehetséges.) Poszterek elhelyezése is az elõadó teremben lehetséges, a regisztráció kezdetétõl (2009. november 13., 8.00). Ehhez szükség esetén technikai segítséget nyújtunk.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


PROGRAM 2009. november 13. (péntek) 08.00

Érkezés, regisztráció

09.00 Megnyitó 09.10 REUMATOLÓGIA Üléselnökök: Dr. Bakó Gyula, Dr. Szekanecz Zoltán, Dr. Simon János Szekanecz Zoltán: A rheumatoid arthritis prognosztikai tényezõi DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Szûcs Gabriella: Scleroderma overlap szindrómák DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Bodnár Nóra, Szûcs G., Szekanecz Z., Szántó S.: SPA-s betegek biológiai terápiás kezelésével szerzett tapasztalataink DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Szamosi Szilvia, Szûcs G., Szekanecz Z.: Terápiarezisztens Still kór ellátási lehetõségei DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Váncsa Andrea, Szabó Z., Szamosi Sz., Szántó S., Szûcs G., Szekanecz Z.: Rheumatoid arthritises betegek biológiai terápiájával szerzett saját tapasztalataink – biológiai terápiás regiszter DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen 2008-ban PhD fokozatot szerzett hallgató elõadása Szántó Antónia: A Sjögren-szindróma társult esetei – klinikai és immunológiai sajátosságok DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen 10.15

Szünet

10.30

Petrányi díj átadása, a díjazott elõadása

11.00 CARDIOVASCULARIS ÉS PULMONOLÓGIAI BETEGSÉGEK (plenáris ülés) Üléselnökök: Dr. Udvardy Miklós, Dr. Wórum Ferenc, Dr. Brúgos László Kõszegi Zsolt: Az akut coronaria syndroma ellátásának európai ajánlásai DE OEC Szívsebészeti Klinika, Debrecen 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


Végh Judit, Dévényi K., Rokonai A., Szegedi Gy., Zeher M.: Toxoplasma myocarditis DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinika, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Immunológiai Tanszék, Debrecen Szomják Edit, Laczik R., Dér H., Kerekes Gy., Végh J., Galajda Z., Soltész P.: A kardiális manifesztáció prognosztikai szerepe Takayasu-arteritisben DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Csengõ Erika, Gubás L., Stefán J., Csapó K.: Nem minden a koszorúérstátusz (esetprezentációk) B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I. BelgyógyászatKardiológia, Intenzív Részleg, Miskolc Brúgos László: Területen szerzett pneumoniák sikertelen kezelésének okai DE OEC Tüdõgyógyászati Klinika, Debrecen Szabó Péter: Tüdõrák kezelésének újabb lehetõségei DE OEC Tüdõgyógyászati Klinika, Debrecen Vaskó Attila: Tüdõtranszplantáció kérdései DE OEC Tüdõgyógyászati Klinika, Debrecen 12.35

Ebédszünet

13.00 POSZTER Szekció Üléselnökök: Dr. Kiss Attila, Dr. Lõrincz István, Dr. Orosz Péter 1. Gubás Lóránd, Csengõ E., Stefán J., Csapó K.: A fiatalság hátrány is lehet? (esetprezentációk) B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I BelgyógyászatKardiológia, Intenzív részleg, Miskolc 2. Kádár András, Katkó M., Kárpáti I., Lõcsey L., Mátyus J., Ujhelyi L., Asztalos L., Balla J., Varga Zs.: Pozitív a kapcsolat a vérnyomás és a plazma nitrogén monoxid szintje között hemodializált betegekben, amit a vese-transzplantáció részben megfordít DE OEC, Debreceni Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 3. Komonyi Éva, Lengyel Sz., Gazsó A., Katona É., Paragh Gy., Fülesdi B., Páll D.: Egészséges fiatalok centrális vérnyomásának vizsgálata Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


4. Koncsos Péter: Életmódbeli változás hatása a paraoxonáz aktivitásra és az adipokin szintekre gyermekkori elhízásban DEOEC Belgyógyászati Intézet, I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 5. Orosz Péter, Sümegi J., Tóth I.: Májtályog kezelése nasobiliáris drénezéssel (esetismertetés) BAZ Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, II. Belgyógyászat, Miskolc 6. Pethõ Zsófia: Rheumatoid arthritis és ITP társulása: lehetõség mindkét betegség rituximab kezelésére DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen 7. Szabó Zoltán: Anti-TNF kezelés bõrmellékhatásai DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen 8. Sztanek Ferenc, Lõcsey L., Seres I., Paragh Gy.: A tápláltsági állapot hatása a hemodializált betegek atherosclerosis elleni védelmében DE OEC I. Belklinika, Debrecen 9. Varga Éva, Gyõry F., Mátyus J.: Thyreotoxikus periodikus paralysis (TPP) – esetbemutatás DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 14.00 NEFROLÓGIA Üléselnökök: Dr. Kakuk György, Dr. Balla József, Dr. Ladányi Erzsébet Szegedi János: Az oktatás jelentõsége a nephrológiai gondozásban Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. I. Belgyógyászat, Nyíregyháza Balla József: Új eredmények a klinikai nephrologia területén DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Valikovics Ferenc, Szegedi J., Angyal S., Asztalos T., Balku I., Szigeti Zs.: Diabeteses, vesepótló kezelésben részesülõ betegeinknél nyert tapasztalatok az elmúlt 5 évben „Jósa András” Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászat, Nyíregyháza B.Braun Avitum H. Zrt. 2. sz. Dialízisközpont, Nyíregyháza

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


Kárpáti István: Heveny veseelégtelenség kihívásai napjainkban DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Újhelyi László: Szervpótló kezelések fejlõdése DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Ladányi Erzsébet: A CAPD kezelés elõnyei a krónikus vesebetegek ellátásában FMC Nefrológiai Központ, Miskolc Kóbor Krisztina: Vesebetegek csontanyagcsere zavara Miskolc Lõcsey Lajos, Asztalos L., Szabó L., Fedor R.: Hosszútávú transzplantációs gondozás Debrecenben Debreceni Egyetem, DE OEC, Sebészeti Intézet, Transzplantációs Központ, Debrecen 15.30

Szünet

16.00 HEMATOLÓGIA, RITKA BETEGSÉGEK, ENDOKRINOLÓGIA Üléselnökök: Dr. Boda Zoltán, Dr. Szerafin László, Dr. Nagy Endre Kiss Attila, Balla J., Radványi G., Batár P., Szász R., Telek B., Kozma M., Udvardy M.: Sikeres autolog haemopoetikus õssejt transzplantáció krónikus haemodialysis program alatt álló myeloma multiplexes betegekben DE OEC II. Belklinika Haematologiai Tanszék, Debrecen Szerafin László: Terhességi anaemiák jellemzõi Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében (tanulságok, kezelési elvek, feladatok a hematológus szemszögébõl) Jósa András Oktató Kórház Hematológiai Osztály, Nyíregyháza Páyer Edit, Simon Zs., Miltényi Zs., Váróczy L., Gergely L., Magyari F., Illés Á.: Castleman betegségbõl transzformálódott diffúz nagy b-sejtes lymphoma DE OEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Oláh Zsolt, Szarvas M., Kerényi A., Bereczky Zs., Muszbek L., Boda Z.: Heparin-indukálta thrombocytopeniában (HIT) alkalmazható alternatív antikoaguláns készítmények hatása a higított thromboplastin idõ rátára Debreceni Egyetem, OEC, Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika, Haemostasis Tanszék, Debrecen 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


Kovács Erzsébet: Myelodysplasia és Behcet syndroma társulása, új terápiás lehetõségek – két eset kapcsán DE OEC II. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Urbán Krisztián: Polychondritis recurrens - a FUO ritka diagnosztikai kihívása DE OEC II. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Cseke Béla: Pajzsmirigy hormonok nem magreceptoron kifejtett hatásai DE OEC I. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Varga Éva, Gyõry F., Mátyus J.: Thyreotoxikus periodikus paralysis (TPP) – esetbemutatás DE OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Papp Zsuzsanna, Albert L., Bodnár A., Pap K., Gaál Zs.: Gesztációs diabetesz gondozása Nyíregyházán Jósa András Kórház IV. Belgyógyászat, Nyíregyháza 17.40

Szünet

18.00 CARDIOVASCULARIS RIZIKÓK ÉS VESEÉRINTETTSÉG. FÓKUSZBAN A HYPERTONIA, HYPERURICAEMIA ÉS A 2-ES TÍPUSÚ DIABETES Üléselnök: Dr. Paragh György Páll Dénes: A 2-es típusú diabetes és a hypertonia kapcsolata DE OEC Belgyógyászati Intézet I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Sváb Mariann: Kardiovaszkuláris rizikófaktorok, kiemelten hyperuricaemia, hypercholesterinaemia Jósa András Oktató Kórház III. számú Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza Paragh György: DDP-4 gátlók szerepe a diabetes kezelésében DE OEC Belgyógyászati Intézet I.sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen 19.00

Szünet

19.30

Fogadás

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


2009. november 14. (szombat) 08.00–09.00 Vezetõségi ülés reggelivel 09.00 GASZTROENTEROLÓGIA, HEPATOLÓGIA Üléselnökök: Dr. Altorjai István, Dr. Orosz Péter, Dr. Bodnár Zoltán Tornai István: A krónikus C virus hepatitis egyénre szabott kezelése DE OEC II. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Czuczor Viktória, Rácz F., Ágoston L., Ágoston S., Dandé G., Heringh Zs., Tomcsik Z., Vén L., Szegedi J.: Percutan endoscopos gastrostoma beültetésével szerzett tapasztalataink 2005 és 2009 között Jósa András Oktató Kórház, I. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza Grenda Andor, Kristóf T., Orosz P., Nagy Gy.: Tényleges remisszió Crohn betegségben? B-A-Z Megyei Egyetemi Oktatókórház, II. Belgyógyászat, Miskolc Vitális Zsuzsa: Refluxbetegség extraoesophagealis komplikációi DE OEC II. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Nagy T., Fekete T., Bajor Zoltán, Bodgál Sz.: Diverticulosis és diverticulitis belgyógyászati osztályunkon az elmúlt 3 évben MISEK Kft. Diósgyõri Telephely Belgyógyászati Osztály, Miskolc 10.05

Szünet

10.20 IMMUNOLÓGIA Üléselnökök: Dr. Zeher Margit, Dr. Gyetvai Gyula, Dr. Berhés István Zeher Margit: Autoimmun betegségek és társulásaik DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen Bodolay Edit: Perszonalis terápia kevert kötõszöveti betegségben (MCTD) DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


Dankó Katalin: Myositis alcsoportok DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen Tarr Tünde, Kiss E., Zeher M., Szegedi Gy.: Eltérõ klinikai fenotípusok jellemzése szisztémás lupus erthyematosusban DE OEC III. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológiai Tanszék, Debrecen Zöld Éva, Bodolay E.: MCTD és autoimmun hepatitis együttes társulása DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen Szabó Adrienn, Tárkányi I., Bakó Gy.: Idiopathiás retroperitonealis fibrosis DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Szabolcsi Orsolya, Zeher M., Szegedi Gy.,Végh J.: Rapidan kialakuló szisztémás sclerosis emlõ tumorban szenvedõ betegnél DE OEC III. sz. Belgyógyászati Klinika, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Immunológiai Tanszék, Debrecen Tizedes Franciska: Immuno-inflammatórikus kórképek követésének nehézségei vidéken. „A mai magyar valóság” Kátai Gábor Kórház, Karcag Végh Judit: Immunológiai krízisállapotok intenzív kezelése DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék, Debrecen 12.00

Szünet

12.10 HYPERTONIA, ANGIOLÓGIA Üléselnökök: Dr. Szegedi János, Dr. Páll Dénes, Dr. Soltész Pál Juhász Nimród: Konzervatív kezelés hatékonysága. Fontaine II B stádiumú obliteratív érbetegeknél. Sebészet vagy angiológia? SzSzBM-i Önkormányzat Jósa András Oktatókórház, III. sz Belgyógyászat, Nyíregyháza 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


Gyetvai Gyula, Szilágyi E.: A természetes széndioxid gyógyfürdõ kezelés jelentõsége az angiológiai betegellátásban Mátraderecskei Széndioxid Gyógygázfürdõ, Markhot Ferenc Kórház II. Belgyógyászati Osztály, Mátraderecske Kerekes György, Szokol M., Tímár O., Laczik R., Szekanecz Z., Édes I., Soltész P.: A pulzushullám terjedési sebesség mérése pulzatilis Doppler ultrahanggal: a módszer invazív validálása, a mérési hely optimalizálása DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Lengyel Szabolcs, Sárkány P., Szelei E., Komonyi É., Paragh Gy., Fülesdi B., Pall D.: A spinális anesztézia hatása a vérnyomásra és az artériás érfalmerevségre Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. Belgyógyászati Klinika, Debrecen Diószeghy Péter: A neurológus és belgyógyász együttmûködése az acut stroke ellátásban Jósa András Kórház, Neurológiai Osztály, Nyíregyháza Fülöp Tibor: A 2-es típusú diabeteses betegek kezelése kardiológus szemszögbõl Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Kardiológiai Klinika, Debrecen 13.20

TESZTÍRÁS

14.00

A konferencia zárása

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


SPA-S BETEGEK BIOLÓGIAI TERÁPIÁS KEZELÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK Bodnár Nóra, Szûcs Gabriella, Szekanecz Zoltán, Szántó Sándor DE OEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék A spondylitis ankylopoetica (SPA) kezelésében jelenleg regisztrált biológiai terápiás készítmények: az etanercept (Enbrel), az infliximab (Remicade) és az adalimumab (Humira). SPA-ban szenvedõ betegeinknél ezen TNFα gátlók alkalmazásával szerzett tapasztalatainkat foglaljuk össze. Tanszékünkön jelenleg 166 SPA-ban szenvedõ beteget gondozunk, közülük 89 beteg részesül biológiai terápiában, 77 beteg nem kap TNFα gátlót. A 3 TNFα gátlóból betegeink közel 1/3-1/3 arányban részesülnek. Felmérésünk során vizsgáltuk a terápia hatékonyságát, melyet a Bath Ankylosing Spondylitis Disease Acktivity Index (BASDAI) segítségével határoztunk meg, valamint vizsgáltuk a biztonságosságot, melyek voltak az egyes készítményeknél a terápia leállításának, illetve másik szerre való váltásnak az okai. Effektivnek bizonyult a terápia, ha a kezelés 14. hetére a BASDAI index legalább 50 %-os csökkenést mutatott. Biológiai kezelésben részesülõ betegeinknél a terápia megkezdése elõtti kiindulási BASDAI érték átlagosan 7,31 volt, mely a kezelés 14. hetére 2,44-re csökkent, ami a terápia effektivitására utal. Egyes készítményekre lebontva a kezdeti BASDAI a kezelés 14. hetére etanerceptet kapó betegeinknél átl. 6,71rõl 2,46-ra, adalimumab kezelésben részesülõ betegeinknél átl. 7,74-rõl 2,09-re, infliximabot kapó betegeinknél átl. 7,44-rõl 2,65-re csökkent. Biztonságosság tekintetében összesen 34 alkalommal történt terápia leállítása, illetve váltása. Egyes készítményekre lebontva adalimumab esetében 8 alkalommal történt váltás ineffektivitás, illetve allergiás reakció miatt, etanerceptnél 14 alkalommal volt váltás ineffektivitás, valamint iridocyclitis jelentkezése miatt, infliximab esetében 12 alkalommal volt váltás ineffektivitás, allergiás reakció, infekció miatt. TNFα gátló váltás során adalimumabról nagyobb arányban a másik subcutan készítményre történt váltás, míg infliximab esetében többségében adalimumabra váltottunk, etanerceptrõl történõ váltásnál kb. 2/3-1/3 arányban infliximab illetve adalimumab volt a következõ biológiai terápiás szer. Megnéztük azt is, hogy az egyes készítményeknél a váltás mennyi idõ után történt: etanerceptnél történõ váltás esetében az átl. 17 hónap után történt, adalimumab kezelésnél átl. 11 hónap után, míg infliximab esetében átl. 13 hónap után kellett a TNFα gátlót váltani. Összegzésképpen elmondhatjuk, hogy SPA-s betegeink körében összehasonlítva az RA-s betegekkel kisebb arányban történt váltás másik TNFα gátlóra. Váltás esetében pedig, ha iridocyclitis jelentkezett a betegnél, inkább a monoklonális antitestek jönnek szóba, az irodalomban leírt tapasztalatok alapján kedvezõbb a hatásuk ebben a tekintetben.

PERSZONALIS TERÁPIA KEVERT KÖTÕSZÖVETI BETEGSÉGBEN (MCTD) Bodolay E. DEOEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék A kevert kötõszöveti betegség (MCTD) krónikus gyulladással járó poliszisztémás autoimmun betegség. A kórkép sajátos vonása az endothel sejt proliferációval járó érkárosodás és a szöveti gyulladás. A szöveti károsodás csökkentésére kortikoszteroid készítményt kell adni, melynek adagja a betegség aktivitásától függ. A kortikoszteroid készítményeket a szervi érintettség típusától függõen immunszuppressziv szerekkel kell kiegészíteni. A szerzõ összefoglalja az irodalmi és a saját betegcsoporton alkalmazott kezelések során a – dominálóan vascularis érintettséggel járó MCTD-ben – mint a pulmonális artériás hypertensio, – az interstitialis légzõszervi tünetekkel bíró MCTD-ben, és az eroziv arthritissel kísért betegcsoportban alkalmazott terápiás lehetõségeket. Az irodalmi adatok és a saját eredmények alapján összegzi a jövõ terápiájaként ígéretesnek tartott biológiai terápia indikációs területeit és eredményeit.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


PERCUTAN ENDOSCOPOS GASTROSTOMA BEÜLTETÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK 2005 ÉS 2009 KÖZÖTT Dr. Czuczor Viktória, Dr. Rácz Ferenc, Dr. Ágoston Lóránt, Dr. Ágoston Sándor, Dr. Dandé Gábor, Dr. Heringh Zsanett, Dr. Tomcsik Zoltán, Dr. Vén László, Dr. Szegedi János Jósa András Oktató Kórház, I. Belgyógyászati Osztály, Nyíregyháza A percutan endoscopos gastrostoma (PEG) megfelelõ indikáció és alapfeltételek esetén a tartós enteralis táplálás egyszerûen, olcsón és gyorsan kialakítható módja. Endoscopos laboratóriumunkban 1998-tól végzünk PEG beültetést. A beavatkozások száma évrõl-évre nõ. Tanulmányunkban az elmúlt négy év során PEG beültetésre került betegek anyagát dolgoztuk fel. A betegek nemi és életkori megoszlásán túlmenõen vizsgáltuk a beavatkozás elvégzésének legfõbb indikációit, a maior és minor szövõdmények elõfordulási arányát, a PEG-en keresztül való táplálás idõtartamát, a mortalitást. Az elmúlt évek során szerzett tapasztalataink, valamint az irodalmi adatok azt mutatják, hogy a PEG beültetés a betegek számára minimális megterhelést jelent, javítja az életminõséget, s mint természetes táplálási forma, a bélnyálkahártya nem szenved károsodást.

PAJZSMIRIGY HORMONOK NEM MAGRECEPTORON KIFEJTETT HATÁSAI Cseke Béla, Kosaras Eszter, Varga Zsuzsa, Nagy V. Endre DE OEC I. Belgyógyászati Klinika Elõzmények: A pajzsmirigy hormonoknak sejtfelszíni receptorokon kifejtett hatását non-genomikus hatásnak nevezzük. Korábbi eredmények azt mutatták, hogy a pajzsmirigy hormonoknak a neutrofil granulociták felszínén kötõhelyük van és a pajzsmirigy hormonok a neutrofil granulociták ölõ mechanizmusának fokozásában, a védekezõ mechanizmus indukálásában játszanak szerepet. Cél és módszerek: A fentiek alapján a szerzõk vizsgálták eddig még kezeletlen pajzsmirigybetegek neutrofil granulocitáinak szuperoxid anion termelését alap állapotban, illetve fiziológiás mennyiségû (5 pmol/L) T2, T3 és T4 hormon adásának hatására. Tizenkét hyper- (átlag fT4: 54,8±22,2 pmol/L, átlag fT3: 24,7±13,2 pmol/L) és 13 hypothyreosisos (átlag fT4: 6,81±4,1 pmol/L, átlag fT3: 3,32±0,82 pmol/L) egyén éhomi vérvételét követõen, gradiens centrifugálással történt a fehérvérsejt szeparálás. Ezt követõen a citokróm-c redukciójának mérésével a termelõdõ szuperoxid-anion (O2-) meghatározását végezték. Az eredményeket korban és nemben illesztett kontrollcsoporttal hasonlították össze. Eredmények: A hyperthyreosisos egyének neutrofil granulocitáinak alapoxidációja szignifikánsan alacsonyabb értéket mutatott, míg a hypothyreosisos egyének esetében nem volt eltérés a kontroll csoporthoz viszonyítva. Pajzsmirigy hormonok adására a hyperthyreosisos betegek neutrofil granulocitáinak O2- termelése a kontrollhoz képest szignifikánsan alacsonyabb volt, míg a hypothyreoid betegeké az egészségesekéhez hasonlóan alakult. Konklúzió: a kezeletlen hyperthyreosisos betegek neutrofil granulocitáinak alapoxidációja szignifikánsan alacsonyabb az egészségesekhez viszonyítva és nem stimulálható fiziológiás mennyiségû pajzsmirigyhormonnal, amelyet feltételezhetõen a fehérvérsejt sejtfelszíni receptorainak pajzsmirigyhormonnal való telítettsége okoz.

NEM MINDEN A KOSZORÚÉRSTÁTUSZ (ESETPREZENTÁCIÓK) Csengõ Erika, Gubás Loránd, Stefán János, Csapó Kálmán B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I Belgyógyászat-Kardiológia, Intenzív Részleg Bevezetés: ST elevációval járó acut myocardialis infarktusban szenvedõ betegek coronária státusza széles spektrumon változhat: többérbetegségtõl a szignifikáns szûkületet nem mutató coronáriarendszerig. Irodalmi adatok szerint ép koszorúserek esetén a prognózis lényegesen kedvezõbb. Cél: STEMI miatt osztályunkra felvett és urgens coronarográfián átesett két beteg esetének bemutatása.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA I Eset: 72 éves, évtizedek óta dohányzó, COPD-s, hypertóniás nõbeteget 13 órája tartó nyugalomban kezdõdõ mellkasi fájdalom miatt, extenzív anterior STEMI EKG képével szállították intenzív részlegünkre. Acutan invazív kardiológiai vizsgálatot végeztünk, mely során jobb domináns szignifikáns szûkület nélküli coronária rendszer igazolódott meglassult kontrasztáramlással. Echocardiográfia (EF 31%, kiterjedt septalis, csúcsi és mellsõ fali akinezis), laborvizsgálatok negatív coronarogram ellenére zajló myocardialis infarktus tényét megerõsítették. Observatió 6. órájában tenzióesés, légzés és keringésleállás jelentkezett, a resustitatió ekkor sikeres volt. A hospitalizáció 24. órájában asystóliás lett és exitált. II Eset: 58 éves, dohányos, hypertóniás, chr. bronchitises, alsó végtagi verõérbeteg férfit retrosternális szorító fájdalom miatt, inferior STEMI EKG képével vettük fel osztályunkra. Urgens coronarográfiát végeztünk, mely során jobb koszorúér eredését követõ chr. occlusiója mellett, a bal fõtörzs distális szakaszán, a LAD és CX eredésére is ráterjedõ 90%-os stenosist és a bal ágrendszeren többszörös szignifikáns szûkületet detektáltunk. Fõtörzs ballonos tágítását és stent implantációt végeztünk, hypotenzió miatt IABP került bevezetésre, amely kezelés 24. órájában eltávolítható volt, szívultrahang vizsgálat alapján a beteg bal kamra systolés funkciója nem sérült. Továbbiakban haemodinamikailag stabil volt, mobilizációja zavartalanul zajlott. Ápolás 5. napján rehabilitációs osztályra helyeztük át. Elektív szívsebészeti opusra elfogadást nyert. 4 hónap múlva kiújuló anginás panaszok miatt ismételten felvételre került osztályunkra. Recoronarográfia kapcsán a fõtörzsbe helyezett stenten belül 80%-os restenosist észleltünk, melynek ballonos tágítását végeztük el. Beavatkozást követõen coronária bypass mûtét céljából DEOEC Szívsebészeti Klinikára helyeztük át. Konklúzió: Acut coronaria történésben a betegek prognózisát számos tényezõ befolyásolja. Az irodalmi adatok ellenére eseteinkben a koszorúérstátusz nem bizonyult a kimenetel pozitív prediktorának.

MYOSITIS ALCSOPORTOK Dankó K. DEOEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék Az idiopathiás inflammatórikus myopathiák (IIM) ismeretlen etiológiájú heterogén betegségcsoportot képeznek, karakterisztikus jellemzõik az autoimmun eredetû gyulladás következtében kialakult izomgyengeség, mely elsõsorban a harántcsíkolt izmokat érinti, bõrtünettel vagy anélkül. A Bohan és Peter kritériumrendszerén alapuló klinikai csoportosítás, bár bír bizonyos prediktív értékkel prognosztikai és terápiás szempontból, azonban továbbra is eléggé heterogén csoportokat hozott létre. Az utóbbi évek kiterjedtebb vizsgálatai egyre több bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy a myositisre specifikus autoantitestek (MSA) segítségével klinikai tüneteikben, lefolyásukban, immungenetikájukban egymástól lényegesen eltérõ megbetegedéseket határozhatunk meg. A korábban alkalmazott klinikopathológiai klasszifikáció mellett szerológiai klasszifikáció válik lehetõvé a myositis specifikus autoantitestek segítségével. Az IIM betegek mintegy 90%-nak van valamilyen autoantitestje. Mintegy harmaduknak pedig csak myositisre jellemzõ myositis specifikus autoantitestjük (MSA). Ezek valamilyen cytoplasmatikus ill. nukleáris antigén ellen irányulnak. Az MSA-k hónapokkal a betegség aktiválódása elõtt megjelennek, szérum szintjük korrelál a betegség lefolyásával, komplett remissio során eltûnhetnek, in vitro assay-ben kötõdnek és gátolják a target humán autoantigén enzimeket. Ezen kívül találhatunk még úgynevezett myositis-asszociált autoantitesteket is, melyek egyéb autoimmun betegségekhez is társulhatnak. Fontos megfigyelés, hogy az egyes HLA-antigének jelenléte meghatározhatja az IIM-s betegek fokozott autoantitest termelését. Az egyes autoantitestek által meghatározott betegségek tüneteikben, súlyosságukban, prognózisukban, immungenetikájukban annyira különböznek egymástól, hogy tulajdonképpen önálló entitásként kezelhetjük õket. Az aminoacil-transzfer-RNS-szintetázok ellen irányuló, MSA-k közé tartozó anti-Jo-1 autoantitest jelenléte esetén az anti-szintetáz-szindróma tünetegyüttese figyelhetõ meg. Szimmetrikus non-erozív arthritis (arthralgia), Raynaud-jelenség, interstitialis tüdõbetegség (ILD), láz és mechanikus kéz. A tüdõérintettség következménye dyspnoe, improduktív köhögés, hypoxaemia. Az antiMi2 autoantest jelenléte esetén dermatomyotisis alcsoportja igazolható. Az alcsoportok ismeretében homogénebb betegcsoportok hozhatók létre, így a betegség lefolyása, terápiára adott válasz és a prognózis is jobban meghatározható.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


A NEUROLÓGUS ÉS BELGYÓGYÁSZ EGYÜTTMÛKÖDÉSE AZ ACUT STROKE ELLÁTÁSBAN Dr. Diószeghy Péter Jósa András Kórház, Neurológiai Osztály Az agyi érkatasztrófák rizikótényezõi között számos belgyógyászati betegség szerepel, és közvetlen kiváltó okként relatíve gyakoriak a különbözõ cardialis megbetegedések. Így érthetõ, hogy az acut stroke miatt kezelt betegek többségénél belgyógyászati ellátás is szükséges. A kórházunkban megvalósult Vascularis Centrum lehetõvé tette a neurológusok és a belgyógyászok szorosabb együttmûködését, így kíváncsiak voltunk, hogy mûködésünk elsõ évében mely területeken és milyen gyakorisággal igényeltük a belgyógyászok segítségét. A vizsgált idõszak alatt osztályunkra 1057 beteget vettünk fel acut ischaemiás stroke miatt. Az acut szakban valamennyi betegnél történt koponya CT vagy MR vizsgálat. Az összmortalitás 20 % (30 napon belül 15%) volt. Vizsgáltuk, hogy betegeink között milyen gyakorisággal fordult elõ hypertonia, diabetes mellitus és zsíranyagcsere zavar. Az egyéb érterületek érintettségét értékelendõ a korábban acut myocardialis infarctust elszenvedett, illetve obliteráló arterioscleorsis miatt kezelt betegek számát is meghatároztuk. A betegek 83 %-ának anamnézisében szerepelt hypertonia. Diabetes mellitust betegeink 25 %-ánál állapítottunk meg, itt az újonnan felfedezett diabetesek arányát is értékeltük. A cardialis problémák közül kiemelkedett a pitvarfibrillatiók aránya (16 %), korábban myocardium infarctusa a betegek 4,5 %-ának volt. Vérzéses stroke miatt 133 beteget kezeltünk (mortalitás 28,6 %). Ezeknél a betegeknél az alkoholisták aránya kiemelkedõen magas volt (23 %), hepatopathiát a betegek 8 %-ánál találtunk. Betegforgalmi adataink értékelése egyértelmûen arra utal, hogy az acut stroke kezelésében kiemelkedõ szerep jut a belgyógyászokkal való szoros együttmûködésnek. Így törekedni kell az ennek lehetõségét biztosító szervezeti felépítés megteremtésére.

TÉNYLEGES REMISSZIÓ CROHN BETEGSÉGBEN? Grenda A., Kristóf T., Orosz P., Nagy Gy. B-A-Z Megyei Egyetemi Oktatókórház Miskolc, II. Belgyógyászat Bevezetés: A Crohn betegek kezelése jelentõs kihívást jelent. A szerzõkben az a meggyõzõdés kezdett kialakulni, hogy a leggyakrabban alkalmazott Crohn betegség aktivitási index nem tükrözi kellõen a betegség valós aktivitását. Célkitüzés: A szerzõk az elmúlt másfél év alatt gondozott Crohn betegeik panaszai, tünetei, statusa és labor paraméterei alapján meghatározott CDAI statusát vetették össze az endoscopos és más képalkotó diagnosztika által demonstrált képpel. Betegek és módszerek: 98 Crohn betegünket colonoscopizáltuk gondozottjaink közül 2008 januárja és 2009 júniusa között. A kórkép legalább 3 éve ismert volt és a CDAI egyik esetben sem haladta meg 150-et. Eredmények: A 49 tünetileg remisszióban lévõ colonoscopián átesett beteg közül 33 esetben tapasztaltuk, hogy a vizsgált bélszakaszban kifejezetten súlyos gyulladásos ny.hártya kép volt látható, mely nem tükrözõdött a betegek panaszaiban, tüneteiben, laboratóriumi leleteiben, így a CDAI-ban sem. Következtetések: Az eredmények ismeretében úgy tûnik, hogy Crohn betegségben a remisszió fogalma nem pontosan meghatározott. Összetett információk szükségesek ahhoz, hogy valóban megítélhessük a betegség súlyosságát és így a legmegfelelõbb therápiát alkalmazhassuk. Nehezen megmagyarázható, hogy súlyos és kiterjedt ny.hártya károsodás esetén miként állhat fenn a tünetszegénység és miért nem tükrözik azt elvárható laboratóriumi értékek sem. A szerzõk vázolják a gondozás úl nehézségeit is.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


A FIATALSÁG HÁTRÁNY IS LEHET? (ESETPREZENTÁCIÓK) Gubás Lóránd, Csengõ Erika, Stefán János, Csapó Kálmán B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház I Belgyógyászat-Kardiológia, Intenzív részleg Bevezetés: Az acut myocardialis infarctus egyik korai szövõdménye malignus kamrai ritmuszavar jelentkezése, mely leggyakrabban az elsõ négy órában jelentkezik. Ezt az idõt az infarctust elszenvedett betegek legtöbbje kórházon kívül tölti. Cél: ST elevációs myocardialis infarctus kapcsán kialakult malignus kamrai ritmuszavar miatti helyszíni resuscitatiót követõen osztályunkra felvételre került két beteg esetének bemutatása. I Eset: 33 éves negatív anamnézisû férfibeteget otthonában OMSZ esetkocsi által kamrafibrilláció miatti elhúzódó újraélesztést követõen, eszméletlen intubált állapotban extenzív anterior STEMI EKG képével szállították intenzív részlegünkre. Urgens coronarográfia történt, mely során LAD medialis occlusiót detektáltunk, amelynek rekanalizációja ill. stentimplantációja jó angiológiai eredménnyel megtörtént, IABP került bevezetésre. Haemodinamikai státusza további ápolás során stabil volt, a keringéstámogatás elhagyható volt Spontán légzése kielégítõvé vált, de érdemi kontaktusba nem volt vonható. Ápolásának 13. napján hirtelen keringés és légzésleállás lépett fel és a beteg exitált. II Eset: 58 éves hypertoniás, COPD-s, ISZB-s, periferiás verõérbeteg, bal ACI TEA-n átesett obes nõbeteget otthonában OMSZ malignus kamrai ritmuszavar miatt 50 percig reanimált, majd eszméletlenül, gépi lélegeztetés mellett szállították intenzív osztályunkra inferolateralis STEMI EKG képével. Acutan invazív kardiológiai kivizsgálásra került sor, melynek során art. circumflexa medialis occlusióját észleltük. Az ér rekanalizációját ill. stent implantációt végeztünk. Ezt követõ observatiója alatt haemodinamikailag stabil volt, 3. napon extubáltuk, majd fokozatos mobilizálását kezdtük el, majd rehabilitációs osztályra helyeztük át. Kardiológiai gondozás alatt áll, legutóbbi kontroll vizsgálat során panaszmentes volt. Konklúzió: Újraélesztést túlélt betegek prognózisát számos tényezõ befolyásolja, melyek közül egy a beteg életkora, ami nem feltétlenül pozitív perdiktora a kimenetelnek. A két eset kimenetele közötti különbségben a myocardium és cerebrum ischaemiás prekondícióját is meghatározónak tartjuk.

A TERMÉSZETES SZÉNDIOXID GYÓGYFÜRDÕ KEZELÉS JELENTÕSÉGE AZ ANGIOLÓGIAI BETEGELLÁTÁSBAN Gyetvai Gyula, Szilágyi Edit Mátraderecskei Széndioxid Gyógygázfürdõ, Markhot Ferenc Kórház II. Belgyógyászati Osztály A széndioxid fürdõ külföldön mint gyógykezelési eljárás hosszú múltra tekint vissza, hazánkban az elmúlt 25 évben került az érdeklõdés középpontjába. Mind a külföldi, mind a hazai tapasztalatok alapján a széndioxid fürdõ jó eredménnyel alkalmazható, -kiegészítõ kezelésként- elsõsorban cardiovascularis, perifériás érbetegségek esetén. Az utóbbi idõben a száraz széndioxid fürdõ gyógyászati alkalmazásáról is egyre több adat áll rendelkezésre. Hazánkban egyedülálló a mátraderecskei MOFETTA létesítése. Az intézetben kezelt betegek jelentõs százaléka diabetes mellitus gravis érszövõdményeivel (Fontaine III-IV. stádium), illetõleg a lábujj(ak), elõláb, lábamputatio után kerül felvételre. Gyakori a rizikófaktorok halmozott elõfordulása (dohányzás, túlsúly, hyperlipoproteinaemia, hypertensio, mozgásszegény életmód), a kórelõzményben több esetben keringésjavító mûtét szerepel. Az elmúlt 10 év kutatási eredményei, klinikai megfigyelései arra utalnak, hogy a megfelelõ indikációk alapján végzett kúraszerû kezelések után (15 kezelés, 15-25 perc/nap), a perifériás érbetegségekben signifikánsan nõ a járástávolság, csökken vagy megszûnik a fájdalom, csökkennek a szubjektív panaszok, javul az életminõség. Az eredmények feljogosítanak arra a következtetésre, hogy az angiológiai betegek gyógyításában és rehabilitációjában –a komplex konzervatív kezelés mellett- egy új jelentõs eszköz a mátraderecskei radon tartalmú gyógygáz, mely alkalmazása jelentõsen hozzájárul az ország érbetegeinek színvonalas gyógyításához, rehabilitációjához.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


KONZERVATÍV KEZELÉS HATÉKONYSÁGA. FONTAINE II B STÁDIUMÚ OBLITERATÍV ÉRBETEGEKNÉL. SEBÉSZET VAGY ANGIOLÓGIA? Juhász Nimród SzSzBM-i Önkormányzat Jósa András Oktatókórház, III.sz Belgyógyászat, Nyíregyháza Az alsóvégtagi érbetegek kezelési startégiájának szemlélete az utóbbi 10 évben jelentõsen megváltozott mind sebészeti, mind angiológiai szemszögbõl. Vizsgálatunk célja az volt, hogy Fontaine II B stadiumú, 50-150 m dysbasiás távval bíró jó komplajenszû betegek hogyan reagálnak a konzervatív kezelésre, elkerülhetõ-e a érsebészeti beavatkozás. 7, jó komplajenszû, konzervativ módon kezelt beteget követtünk 18 hónapon keresztül. Egyik betegnél sem volt nyugalmi fájdalom, szubjektív panaszokat azonban jeleztek (hidegérzet, lábfej zsibbadás, égõ érzés), de a járástávolság beszûkült, a beteget már a hétköznapi tevékenységében is zavarta. Az angiographias vizsgálatok valamennyi betegnél beszûkült kiáramlási pályát illetve femoralis szintû szûkületeket mutattak. Érsebésszel konzultálva valamennyi betegnél agresszív konzervatív stratégiát indítottunk, amely során alapvetõ követelmény volt a dohányzás teljes elhagyása, a rizikófaktorok (lipid szintek, vérnyomás) teljes normalizálása. A betegek státuszát követve a kezdeti szubjekítv és objektív panaszok az elsõ 2-3 hónapban még perzisztáltak, majd lassú, de folyamatos javulás következett be. A szubjektív panaszok (lábfej égés, hidegérzet, zsibbadás) csökkentek, a dysbasias távolság legalább 50, de a betegek jelentõs részénél 100-150 m-rel növekedett. Az alapvetõ vizsgálat paraméterek a következõk voltak: Doppler index, dysbasias távolság, szubjektív panaszok. Vizsgált eseteink kapcsán elmondható, hogy az érbetegek agresszív konzervatív kezelése és rendszeres követése jó eredményt hozhat a jó komplajenszû betegeknél, invazív beavatkozás nélkül a beteg ér statusa javítható.

POZITÍV A KAPCSOLAT A VÉRNYOMÁS ÉS A PLAZMA NITROGÉN MONOXID SZINTJE KÖZÖTT HEMODIALIZÁLT BETEGEKBEN, AMIT A VESE-TRANSZPLANTÁCIÓ RÉSZBEN MEGFORDÍT Kádár András1, Katkó Mónika1, Kárpáti István1, Lõcsey Lajos2, Mátyus János1, Ujhelyi László1, Asztalos László2, Balla József1, Varga Zsuzsa1. 1 I.sz. Belgyógyászati Klinika, Nephrologia Tanszék 2Sebészeti Intézet, DE OEC, Debreceni Egyetem A vérnyomás szabályozásában számos vazoaktív molekula vesz részt pl. a vazodilatációs hatású nitrogén monoxid (NO) és a vazokonstriktor endotelin-1 (ET-1). Nem-vesebetegekben a vérnyomás és a plazma NO szintje között negatív kapcsolat van. A hemodializált (HD) betegekben a plazma NO és a vérnyomás közti kapcsolatra ellentmondásos irodalmi adatokkal találkozunk. Célunk a plazma NO, ET-1 szint és a vérnyomás közti kapcsolat vizsgálata volt nem-vesebeteg kontrollban (80 fõ), hemodializált (80 fõ) és jó vesefunkcióval rendelkezõ (kreat<140 umol/L) vesetranszplantált (70 fõ) betegben. Eredmények: hipertóniás HD betegekben szignifikánsan magasabb volt a NO (36±11 vs. 28±10 uM, p<0.004), a CRP (8.9±7.9 vs. 5.9±4.9, p<0.05) és alacsonyabb a Hgb (113±13 vs. 119±13), mint a normotóniásokban. A vérnyomás és a NO között a HD betegekben a NO pozitív korrelációt mutat a BPsys (r=0.456, p<0.01), a BPdias (0.307, p<0.08) és negatívat a Htc értékkel (r=-0.3512, p<0.01) és független volt a plazma ET-1 szintjétõl. A nem-vesebetegekben a NO negatív kapcsolatot mutatott a BPsys (r=-0.285, p<0.04), a BPdias (r=-0.3, p<0.04) és pozitívat az ET-1 (r=0.376, p<0.01) mennyiségével. A transzplantált betegekben a NO enyhe negatív kapcsolatban állt a BPsys (r=-0.145) és nem korrelált a Bpdias (r=0.023) és ET-1 (r=0.031) értékkel és nem volt különbség a két csoport lipid, kreatinin, és húgysav szintjében. Összefoglalva, a vesebetegség megváltoztatja az endotélium NO termelését, amely a krónikus gyulladás következménye is lehet, azonban a transzplantáció részben visszafordítja ezt a folyamatot. A kutatást az OTKA Bizottság (OTKA T 48596) és a MANET támogatta.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


A PULZUSHULLÁM TERJEDÉSI SEBESSÉG MÉRÉSE PULZATILIS DOPPLER ULTRAHANGGAL: A MÓDSZER INVAZÍV VALIDÁLÁSA, A MÉRÉSI HELY OPTIMALIZÁLÁSA Kerekes Gy., Szokol M.1, Tímár O., Laczik R., Szekanecz Z.2, Édes I.1, Soltész P. DE OEC Belgyógyászati Intézet III.sz. Belgyógyászati Klinika, Kardiológiai Klinika, DE OEC Belgyógyászati Intézet Reumatológiai Tanszék Az aorta pulzushullám terjedési sebesség (PWV) a centrális artériás elaszticitás egyik legkönnyebben mérhetõ és értelmezhetõ paramétere, ami jelentõs prognosztikai markere a késõbbi kardiovaszkuláris eseményeknek. Vizsgálatunk célja a különbözõ helyeken pulzatilis Doppler módszerrel meghatározott PWVek összehasonlítása az invazív úton mért aorta pulzushullám terjedési sebességgel, az ultrahangos módszer esetében a reprodukálhatósági vizsgálatok elvégzése.21 stabil koronária betegségben szenvedõ esetében végeztünk el a rutin coronarográfiás vizsgálat során az aorta descendensben 2 párhuzamosan rögzített invazív nyomásgörbe segítségével PWV méréseket. A vizsgálat napján EKG-val kapuzott pulzatilis Doppler görbéket vettünk fel az aorta desendens kezdetérõl, az a. carotis communisról a nyak bázisáról valamint a bulbusból, az a. femoralis communisról, az a. radialisról és az a. tibialis posteriorról, majd a távolságok lemérésével kiszámoltuk a nem invazív úton mért pulzushullám terjedési sebességeket.Az invazív módszerrel összehasonlítva az intraklassz korrelációs koefficiensek és a Bland- Altman plot-ok alapján a legjobb egyezést az aorto-femoralis PWV mutatja (ICC 0,9791). Megfelelõ egyezést kaptunk a carotis-femoralis PWV esetében is (ICC 0,8928 és 0,8946), azonban a mérési módszer az invazív értékeket alábecsüli. A perifériás artériákon mért értékeink a vizsgálataink alapján a centrális artériás elaszticitást nem megfelelõen tükrözik (ICC brachialisan 0,6973, femorocruralisan -0,4372). A centrális ereken a pulzatilis Doppler ultrahangos módszerrel megadott PWV-ek intraobszerver variabilitása megfelelõ.A fentiek alapján az aorta descendensrõl, az a. carotis communisnak a nyak bázisáról valamint az. a. femoralis communisról felvett Doppler görbék segítségével becsült PWV jó egyezést mutat az aorta desendensben „véres” úton mért PWV-gel.

SIKERES AUTOLOG HAEMOPOETIKUS ÕSSEJT TRANSZPLANTÁCIÓ KRÓNIKUS HAEMODIALYSIS PROGRAM ALATT ÁLLÓ MYELOMA MULTIPLEXES BETEGEKBEN Kiss Attila1, Balla József2, Radványi Gáspár3, Batár Péter1, Szász Róbert1, Telek Béla1, Kozma Mária1 és Udvardy Miklós1: DE OEC II. Belklinika Haematologiai Tanszék 1, I. Belklinika, Nephrologiai Tanszék 2 Debrecen, Semmelweis-Kórház, Miskolc3 A nagy dózisú melphalan kemoterápiát követõ autolog peripheriás õssejt átültetés (APSCT) myeloma multiplexben (MM) jelentõsen javítja a komplett remisszió (CR) gyakoriságát. Veseelégtelenségben és MMben szenvedõ betegek esélyei azonban az APSCT vonatkozásában szerények voltak. Biztató eredményeket közöltek Tosip és mtsai 2000-ben, miszerint a transzplantációt (tx) követõen a vese-funkciók javultak vagy stabilizálódtak. Ezen elõzmények birtokában került sor a DE OEC II. Belklinika Transzplantációs Részlegén két veseelégtelenségben szenvedõ férfi eredményes APSCT-jére. Jelenleg az elsõ beteg tx-e óta 4, a másodiké óta egy hónap telt el. Az elsõ beteg 52 éves, akinek a bal urethert szûkítõ húgyúti tumora miatt 2007-ben endoscopos nephrectomiára került sor. Chronikus veseelégtelensége fejlõdött ki 2008. augusztusában. Rendszeres haemodialysis kezelése ezóta tart. A kiegészítõ vizsgálatok 2008. szeptember 8.-án IgG lambda típusú MM-et igazoltak. Std: III/B (Durie-Salmon), IPPS: III. Terápia: Velcade-Thalidomid-Dexamethason (VTD). Három ciklus után komplett remisszió alakult ki. 2009. májusban került sor az APSCT-re. A dialysisek mellett jól tolerálta a tx-et. A második beteg 68 éves. Kórelõzményében mindkét oldali vesekövesség miatti beavatkozások szerepeltek. 2008. októberben súlyos renalis insufficientia alakult ki. Krónikus haemodialysis programba került. A háttérben kappa könnyû lánc MM áll. Stádium III/B (DurieSalmon), IPPS: III. Terápia: 4 ciklus VTD. Eredmény: jó minõségû parcialis remisszió (VGPR). Az APSCT idõpontja: 2009.08.19. A tx. alatt és azt követõen az I. Belklinika Mûvese Részlegével jól mûködõ szoros együttmûködés tette lehetõvé a sikert. 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


EGÉSZSÉGES FIATALOK CENTRÁLIS VÉRNYOMÁSÁNAK VIZSGÁLATA Komonyi Éva1, Lengyel Szabolcs1, Gazsó Andrea1, Katona Éva1, Paragh György1, Fülesdi Béla2, Páll Dénes1 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. sz. Belgyógyászati Klinika1, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék2 A centrális vérnyomás klinikai jelentõsége az utóbbi években fokozatosan nõ, mivel több vizsgálat is bizonyította, hogy szorosabb összefüggést mutat a kardiovaszkuláris végpontokkal, mint a perifériás vérnyomás. Célkitûzés: Egészséges önkéntes fiatalokon, a perifériás és a non-invazív úton mért centrális vérnyomást, valamint ezek kapcsolatát vizsgáltuk, különös tekintettel a napszaki ingadozásra (8 óra, 12 óra és 17 óra) és a nemek szerinti különbségre. Módszerek: A méréseket non-invazív módon, SphygmoCor (AtCor Medical, Ausztrália) készülékkel végeztük. Eredmények: A vizsgálatba 52 fiatalt (23 férfi és 29 nõ) vontunk be. A perifériás- és a centrális szisztolés, illetve diasztolés vérnyomásérték nem mutatott napszaki ingadozást sem férfiak, sem nõk esetén. A férfiak valamennyi vérnyomásértéke meghaladta a nõkét (p<0,001). A perifériás szisztolés nyomás mindhárom idõpontban meghaladta a non-invazív módon mért centrális szisztolés nyomást (p<0,001). Férfiak esetén a különbség 14,3±3,7 Hgmm; 17,4±3,6 Hgmm, illetve 17,8±3,1 Hgmm (p<0,001), míg nõknél a szisztolés vérnyomás amplifikációja 11,5±3,4 Hgmm; 12,7±3,7 Hgmm, illetve 12,9±3,5 Hgmm volt (p<0,001). A diasztolés vérnyomás vonatkozásában ilyen eltérést nem észleltünk. A perifériás és a centrális pulzusnyomások hányadosa a nap folyamán, mindkét nem esetén szignifikáns mértékben nõtt (férfi: p<0,001; nõk: p=0,003). Következtetések: Valamennyi életkorban, de különösen fiatalok esetén fontosnak tartjuk a centrális vérnyomás non-invazív módon történõ meghatározását, mivel az artéria brachiális felett észlelt perifériás vérnyomás nem reprezentálja egyértelmûen a valódi centrális nyomásviszonyokat.

ÉLETMÓDBELI VÁLTOZÁS HATÁSA A PARAOXONÁZ AKTIVITÁSRA ÉS AZ ADIPOKIN SZINTEKRE GYERMEKKORI ELHÍZÁSBAN Koncsos Péter1, Seres Ildikó1, Harangi Mariann1, Józsa Lajos3, Ilyés István2, Gönczi Ferenc4, Varga Éva1, Paragh György1 1 DE OEC, Belgyógyászati Intézet, I. számú Belgyógyászati Klinika, 2 DE OEC, Családorvosi Tanszék, 3 Hajdúböszörmény, Házi Gyermekorvosi Oktató Praxis, 4 Debrecen, Hajdú-Bihar Megyei Kenézy Gyula Kórház, Gyermekgyógyászati Osztály Bevezetés: A gyermekkori elhízás egyre nagyobb problémát jelent Magyarországon, növekvõ tendenciája népegészségügyi problémává vált napjainkban. A gyermekkorban kifejlõdõ kóros anyagcsereállapot prediszponáló faktort jelent a késõbbi, felnõttkori kardiovaszkuláris morbiditás szempontjából. Jelen vizsgálatunk az életmódbeli változás hatását vizsgálta gyermekkori elhízásban két adipokin- leptin és adiponektin-, valamint a paraoxonáz enzim (PON1), mint atherosclerosist befolyásoló tényezõk esetében. Betegek és módszerek: 23 obez, nem diabeteses gyermek vett részt (kor: 11.45±1.82 év; 15 fiú, 8 lány) egy kéthetes, fokozott fizikai aktivitásra és diétára (1200 kcal/nap) alapuló életmódtáborban. Közvetlenül a tábor elõtt és után történt a gyerekek adiponektin, leptin szintjének, valamint PON1 paraoxonáz és arilészteráz aktivitásának mérése. Eredmények: A kéthetes fokozott fizikai aktivitás és diéta szignifikáns csökkenést eredményezett a gyerekek anthropometriai adataiban (BMI: 28.95±5.05 vs. 27.42±4.82 kg/m2 p<0.0001; testzsír-százalék (BFP): 41.01±6.34% vs 39.95±6.69% p<0.001), leptin szintjében (55.02±33.42 vs. 25.37±19.07 ng/ml p<0.0001), valamint szignifikáns emelkedést a PON1 paraoxonáz aktivitásban (110.48±72.92 vs. 121.75±93.48 U/l p<0.05), míg az adiponektin szintek (7.83±3.46 µg/ml vs. 8.57±3.49 µg/ml) nem szignifikáns, növekvõ tendenciát mutattak. Konklúzió: Eredményeink azt sugallják, hogy a rövidtávú életmódbeli változás a gyermekkori elhízásban észlelt kóros anyagcsere állapotot antiatherogén irányba befolyásolja, viszont fontos ennek az eredménynek a gyakorlati, hosszú távú megvalósítása, mint népegészségügyi feladat. 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


A SPINÁLIS ANESZTÉZIA HATÁSA A VÉRNYOMÁSRA ÉS AZ ARTÉRIÁS ÉRFALMEREVSÉGRE Lengyel Szabolcs1, Sárkány Péter2, Szelei Emil2, Komonyi Éva1, Paragh György1, Fülesdi Béla2, Pall Dénes1 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, I. Belgyógyászati Klinika1, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék2 Bevezetés: Az artériás érfal-merevséget (stiffness) leíró paraméterek – az augmentációs index és a pulzushullám terjedési sebesség – a kardiovaszkuláris rizikót jellemzõ független prognosztikai faktorok. Célkitûzés: A spinális anesztézia hatását tanulmányoztuk a perifériás és centrális vérnyomásra, az augmentált nyomásra, az augmentációs indexre és a pulzushullám terjedési sebességre. Módszer: A vizsgálatokat SphygmoCor System (AtCor Medical, Australia) segítségével végeztük. A spinális anesztézia során 3,2 ml 0,5%-os bupivacain-t alkalmaztunk a lumbális 3-as csigolyarés magasságában. A betegeket elõször az anesztézia elõtt vizsgáltuk, majd a második mérés során a szenzomotoros blokk kialakulása után történt. Eredmények: 31 beteget vontunk be a vizsgálatba (11 férfi és 20 nõ; átlagéletkor: 53,7±12,9 év). A spinális anesztézia hatására a perifériás szisztolés és diasztolés vérnyomás (143,4±20,4 Hgmm-rõl 119,5±16,4 Hgmm-re, p<0,0001; illetve 83,2±11,3 Hgmm-rõl 68,3±10,7 Hgmm-re, p <0,0001) csökkent. A centrális szisztolés és diasztolés vérnyomás (132,6±18,3 Hgmm-rõl 105,2±14,8 Hgmm-re, p<0,0001; illetve 85,8±12,1Hgmm-rõl 69,3±11,2 Hgmm-re, p<0,0001) is szignifikánsan alacsonyabbá vált. Hasonló változást figyeltünk meg az artériás középnyomás és a pulzusnyomás vonatkozásában (105,8±13,9 Hgmm-rõl 84,7±13,1 Hgmm-re, p< 0,0001 illetve (60,2±13,9 Hgmm-rõl 51,2±10,8 Hgmm-re, p<0,02). Szintén szignifikánsan csökkent az augmentált nyomás (14,6±7,9 Hgmm-rõl 6,1±3,8 Hgmm-re, p<0.001), és a korrigált augmentációs index (AIxHR75) is (26,8±6,9 %-ról 15,1±10,9 %-ra, p<0,001). Ugyanakkor a pulzushullám terjedési sebesség (PWV) esetében nem találtunk szignifikáns különbséget a vizsgálat során (9,3±3,7 vs. 9,1±3,4m/s,p=0,8). Következtetés: A spinális anesztézia hatására, nem csak a perifériás és a centrális vérnyomás, hanem az augmentált nyomás és az augmentációs index is szignifkánsan csökkent, míg a pulzushullám terjedési sebesség nem változott.

HOSSZÚTÁVÚ TRANSZPLANTÁCIÓS GONDOZÁS DEBRECENBEN Lõcsey Lajos, Asztalos László , Szabó László és Fedor Roland Debreceni Egyetem, DEOEC, Sebészeti Intézet, Transzplantációs Központ A szervtranszplantációs gondozás csak elõre megtervezett, prospektiv, hosszútávú követéses vizsgálatok rendszerével lehet eredményes. Debrecenben 1991. jún. 27-tõl 2009. július 01-ig 717 vesetranszplantáció történt. Jelenleg 373 beteg jár járóbeteg szakrendelésre rendszeresen megfelelõ algoritmus szerint. A részletes kórisme felvétele egyéni panaszok elmondása után testsúly (BIA), vérnyomásmérés (arteriográf) van. A vese és máj funkció, szérum fehérjék lipidek és teljes vérkép vizsgálat után speciális vérvételek (pl hormon, gyógyszer szint, stb.) történik. A többnyire non–dipper típusú hypertoniás, hyperurikaemiás, mérsékelt hyperhomocysteinaemiás, hyper-, és dyslipidemiás betegeknél hasi és vese ultrahang (RI) s más radiológiai vizsgálat történik kiegészítve társszakmák konziliumaival, melyet a végén transzplantáló sebész és belgyógyász nephrológus véleményez kezelési javaslattal. A cardiovascularis rizikótényezõk, EKG, VFA, szív és carotis UH értékei alapján módositjuk a cardiális állapot kezelését. A mozgási rehabilitálhatóságot is befolyásoló kalcium, foszfor anyagcsere vizsgálat mellett rendszeres osteodenzitométeres, rheumatológiai illetve ortopédiai szakvéleményt veszünk figyelembe. Az immunmodulációban a leggyakrabban alkalmazott hosszútávú kezelés a cyclosporin -steroid és mycophenolat mofetil /C/valamint tacrolimus – steroid és C – kombináció (36 - 29 %). Jelenleg 206 beteg szérum kreatininje < 140 µmol/l és 93 beteg több mint 10 éve jár gondozásra! A bõr malignus daganatai a leggyakoribbak (6,2%), a szolid szerv tumorok megoszlása 3,1 % volt. Kaposi sarcomás esetünk négy volt a 18 év alatt. A rendszeres infekció kontroll segít a gyulladásos betegségek megelõzésében, a hatásos kezelésben, a hosszútávú tünetmentes túlélésben.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


DIVERTICULOSIS ÉS DIVERTICULITIS BELGYÓGYÁSZATI OSZTÁLYUNKON AZ ELMÚLT 3 ÉVBEN Nagy T. – Fekete T. – Bajor Z. – Bodgál Sz. MISEK Kft. Diósgyõri Telephely Belgyógyászati Osztály, Miskolc A tanulmány célja a diverticulosis és a diverticulitis elõfordulásának és kezelésének vizsgálata osztályunk elmúlt három éves anyagában. A vizsgálatot a rendelkezésre álló írott – nyomtatott, illetve digitálisan archivált dokumentációk feldolgozása révén végeztük el. A diverticulum az emésztõ traktus bármely szakaszán megjelenõ zsákszerû kiboltosulás, tasak – a nyálkahártyán herniák alakulnak ki az izomrostokon keresztül a serosáig. Legnagyobb számban a sigma területén helyezkednek el. A diverticulosis elõfordulása a fejlett nyugati országokban a 30-40%-ot is eléri és a prevalenciája a kor elõrehaladtával jelentõsen nõ, 80 év felett 50-66%. Etiopatonegezisében alapvetõ a rostszegény táplálkozás – annak számos következményével. Megoszlás szerint az esetek nagy része diverticulosis (80-85%), a többi diverticulitis és nagy részük tünetmentes (70-75%). A diverticulitisek 75%-ban szövõdménymentesek. Tünetek szerint a diverticulosisos betegek vezetõ panasza a bal alhasi intermittáló fájdalom és a széklethabitus változás, a diverticulitis leggyakoribb tünete a láz, bal alhasi fájdalom és nyomásérzékenység, olykor dysuria. Lehetséges szövõdmények: peridiverticulitis, a bélfal phlegmonéja, perforáció, tályog, sepsis, peritonitis, ileus, sipolyok, vérzések. A diagnosztika fõ eszközei diverticulosisban: colonoscopia, irrigoscopia, a diverticulitisben a colonoscopia a perforáció fokozott veszélye miatt kontraindikált, itt natív hasi Rtg. UH, CT segít, vérzés gyanúja esetén diverticulosisban a colonoscopia, esetleg scintigraphia, angiographia jöhet szóba. A differenciál-diagnózisban számos hasi kórfolyamat szerepel. A diverticulosisos-symptomás betegek többsége ambulanter kezelhetõ, csakúgy mint a diverticulitises, de jó általános állapotú enyhe tüneteket mutató szövõdménymentes betegek, nekik étrendi, életmódbeli és per os gyógyszerelési javaslatok szükségesek. A súlyosabb, és rossz általános állapotú betegek esetében kórházi ellátás szükséges, a metodika ugyanez, de parenterális antibioticus, illetve gyakran adjuváns kezelés is szükséges. Az esetek 20-25%-ában sebészi beavatkozásra van szükség, a mûtétek lehetnek elektívek (ezen esetekben a prognózis lényegesen jobb), illetve sürgõs beavatkozások (ezekre masszív vérzés, ileus, perforáció, peritonitis, tályog esetén kell sort keríteni). Saját eredményeinket illetõen az elsõ megfigyelésünk az volt, hogy a vizsgált idõszakban (2006-2008) nõtt az összesetek száma, illetve minden évben több volt az ambuláns betegek száma, az osztályosokénál, megegyezõen azzal az adattal, hogy a kórképek döntõ része enyhe lefolyású. Ugyanakkor csökkent a felvett betegek és nõtt az ambulánsok száma, ez a gondozással és a modernebb gyógyszerekkel magyarázható. A diverticulosisban szenvedõ betegeink között nõi dominancia mutatkozik, az is egybevág az irodalmi adatokkal, hogy a symptomás, súlyosabb esetek fõleg a nõk közül kerülnek ki. Az ambuláns beteginknél alkalmazott terápia lényegében megegyezik a szakmai ajánlásokban leírtakkal, ugyanezt állapíthatjuk meg a fekvõbetegeink esetében is. Sebészeti osztályra való átadásra az esetek 20%-ában került sor, ezek oka az irodalmi okkal egyezõen ileus, perforáció, tályog, peritonitis volt, minden esetet CT-vel igazoltunk. Masszív vérzés miatti sebészeti átadás nem fordult elõ, illetve diverticulosis-diverticulitis miatt beteget nem vesztettünk el. Végezetül leszögeztük, hogy a vastagbél diverticulosis fontos kórkép, népbetegség, 40 év felett kb. minden 2.-3. lakosban elõfordul és idõzített bombaként szerepel a potenciális szövõdmények miatt.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


HEPARIN-INDUKÁLTA THROMBOCYTOPENIÁBAN (HIT) ALKALMAZHATÓ ALTERNATÍV ANTIKOAGULÁNS KÉSZÍTMÉNYEK HATÁSA A HÍGÍTOTT THROMBOPLASTIN IDÕ RÁTÁRA Oláh Zsolt,(1) Szarvas Mariann,(1) Kerényi Adrienn,(2) Bereczky Zsuzsanna,(3) Muszbek László,(3) Boda Zoltán,(1) Debrecen Debreceni Egyetem, OEC, Belgyógyászati Intézet, II. Belklinika, Haemostasis Tanszék,(1) Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet,(2) és Klinikai Kutató Központ,(3) Bevezetés: A szerzõk HIT-ben szenvedõ betegeik retrospektív vizsgálata során közel 100 %-ban észleltek lupus antikoaguláns (LA) pozitivitást. A betegek többsége rekombináns hirudin (lepirudin) kezelésben részesült. Az irodalomban már beszámoltak arról, hogy a thrombin inhibítorok befolyásolják a LA kimutatására szolgáló laboratóriumi teszteket (Russel viper venom time teszt, lupus szenzitív APTI, hexagonális phospholipid teszt). A hígított thromboplastin idõ (dPT) ráta mérése – ellentétben az egyéb LA tesztek többségével – a PI idõ mérésén alapszik, melynek értékét a thrombin inhibítorok érdemben nem befolyásolják, tehát elméletileg a dPT rátát sem. A thrombin inhibítorok hatását azonban még nem vizsgálták a dPT rátára. Anyagok és módszerek: Heparin-indukálta thrombocytopeniában (HIT) alkalmazható alternatív antikoaguláns készítmények (lepirudin, danaparoid, fondaparinux) hatását vizsgálták a hígított thromboplastin idõ rátára. APTI mérése alapján koncentráció-hatás görbe készült, majd az APTI-t és az aFXa értékét különbözõ mértékben megnyújtani képes lepirudin, fondaparinux és danaparoid koncentrációk mellett vizsgálták a fenti készítmények hatását a dPT rátára egészségesek és LA pozitív egyének mintáiban. Eredmények: Méréseik alapján – a várakozásokkal ellentétben - a terápiás szintet elérõ koncentrációk mellett mind a lepirudin, mind a danaparoid 100%-ban pozitívvá tette a dPT ráta mérésén alapuló LA teszteket. Elõzetes adataik alapján az LA pozitív minták esetében a dPT ráta még tovább emelkedett. A fondaparinux-szal kapcsolatos adataik értékelése még folyamatban van. Összefoglalás: A vizsgálat elsõként tisztázza a thrombin inhibítorok, a danaparoid és a fondaparinux hatását a dPT rátára, melyet eddig szûrõtesztként alkalmaztunk LA kimutatására a fenti kezelés mellett. Megállapítható, hogy lepirudin és danaparoid kezelés mellett a dPT ráta mérésén alapuló LA tesztek nem értékelhetõek, álpozitív eredményt adnak. Vizsgálataik egyben segítik a HIT és a LA kapcsolatának, illetve a LA esetleges pathogenetikai szerepének tisztázását HIT-ben.

MÁJTÁLYOG KEZELÉSE NASOBILIÁRIS DRÉNEZÉSSEL (ESETISMERTETÉS) Orosz Péter1, Sümegi János1, Tóth Imre2. BAZ Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, II. Belgyógyászat, Miskolc1, Miskolci Semmelweis Egészségügyi Központ, Általános és Mellkassebészeti Osztály, Miskolc2 Bevezetés: Az epeutakkal összefüggést mutató májtályogok percutan drenázs alkalmazásával rosszabb gyógyhajlamot mutatnak, mint az epeutakkal összefüggést nem mutatók. Az epeutakkal kapcsolatban lévõ májtályog esetén endoszkópos belsõ drenázs eredményes lehet. Beteg és módszer: Egy 76 éves, diabetes mellitusban szenvedõ nõbeteget irányítottak osztályunkra láz, obstructios icterus, jobb bordaív alatti fájdalmak miatt. ERCP-t végeztünk, tágult epeutakat és choledochus követ találtunk, emellett a máj jobb lebenyében egy 7-8 cm-es tályogüreg telõdött. Endoszkópos sphincterotomia után nagy mennyiségû genny ürült az epeutakból. Epeúti kövét eltávolítottuk, az epeútrendszert fiziológiás sóoldattal átöblítettük. A genny és epe elvezetésére nasobiliáris drént helyeztünk a májtályog üregébe. A beteg antibiotikus terápiában részesült, a nasobiliáris drénen a tályogüreget antiobiotikumot tartalmazó fiziológiás sóoldattal öblítettük. Eredmény: A nasobiliáris drénen napi 220-300 ml, eleinte gennyes, majd tiszta epés váladék ürült. A beteg klinikailag szépen javult, láza, szeptikus tünetei megszûntek, sárgasága rohamosan csökkent, a tályogüreg is kisebb lett. Az endoszkópos beavatkozással kapcsolatos szövõdmény nem jelentkezett. Sajnos 5 nap múlva a beteg a nasobiliáris drént kihúzta. Másnapra acut cholecystitis alakult ki, emiatt sürgõs cholecystectomia történt. A mûtétet követõ napon agyvérzés lépett fel, a beteg beékelõdés miatt meghalt. Következtetés: Az epeutakkal kommunikáló májtályog kezelése nasobiliáris drénezéssel biztonságos és eredményes lehet, bár a végsõ prognózis nagyban függ a társuló betegségektõl.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


GESZTÁCIÓS DIABETESZ GONDOZÁSA NYÍREGYHÁZÁN Dr. Papp Zsuzsanna 1, dr. Albert László 2, dr. Bodnár Anita, dr. Pap Károly 2, dr. Gaál Zsolt 1 Jósa András Kórház IV. Belgyógyászat 1, Szülészeti-Nõgyógyászati Osztály 2 A gesztációs diabetesz adott (index) terhesség alatt kialakuló vagy felismerésre kerülõ szénhidrátanyagcsere zavar. GDM elõfordulása az összes terhesség 4-5%-ban fordul elõ. A felismerés hiánya ill. a nem megfelelõen kezelt cukorbetegség anyai (súlyos anyagcsere-kisiklás, késõi szövõdmények rosszabbodása, eclampsia), és magzati (embriopátia, fötopátia, koraszülés, adaptációs zavarok) szövõdményekhez vezet. Minden terhes nõt szûrni kell. Ha megfelelõ étrendi-életmódbeli változással az anyagcsere teljes normalizálása nem érhetõ el, inzulint kell adni. Szülést követõen 6 héttel reklasszifikációra van szükség. Kórházunkban diabetológus-nõgyógyász-dietetikus team végzi a gesztációs diabeteszesek gondozását. 2005-tõl a gesztációs diabetesz szûrése teljeskörû, mely a 24-28. gesztációs héten a 75 g-os OGTT elvégzésével történik. A veszélyeztetett csoportba tartozóknál a szûrésre az elsõ trimeszterben kerül sor (anamnézisben abortusz, halvaszülés, korábbi GDM, 35 év feletti életkor, 30 kg/m2 fölötti BMI, korábban 4000g feletti magzatot szült, ikerterhesség, cukorbetegség családi halmozódása esetén). 2007-ben 3583, míg 2008-ban 3522 gravida szült. Az elvégzett OGTT során 314 / 302 kismamánál igazolódott gesztációs diabetesz, ez 8,76 % / 8,57%, mely a hazai GDM incidenciaértéknél (6,4-7,9%) magasabb, 2005-ben a GDM incidencia kórházunkban 4,3 % volt. A GDM-es anyák életkora 22-42év /1743 év között volt. Obezitás állt fenn 29%/37%. GDM-ben az étrend ajánlott összetétele nem tér el a nemterhes cukorbetegek részére javasolttól. Diétás kezelést alkalmaztunk 295/277 gravidánál, míg inzulin adása vált indokolttá 19/25 kismamánál. 2 esetben Guardian RT eredményei alapján került sor inzulin alkalmazására. Diabeteszes fötopathia kb. 3%-ban fordult elõ. Megfelelõ gondozással, a kívánatos értékhatárok elérésével, mind az anyai, mind a magzati perinatalis szövõdmények elõfordulása csökkenthetõ. A GDM a metabolikus szindróma korai manifesztációja ill. késõbb döntõen a 2-es típusú diabetes mellitus elõjelzõje, ezért a reklasszifikációt is széles körûvé kell tenni.

CASTLEMAN BETEGSÉGBÕL TRANSZFORMÁLÓDOTT DIFFÚZ NAGY B-SEJTES LYMPHOMA Páyer E., Simon Zs., Miltényi Zs., Váróczy L., Gergely L., Magyari F., Illés Á.: DEOEC, Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika 46 éves férfinek 2001 tavaszán indult kivizsgálása nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás miatt, szövettani vizsgálat reakítv lymphocytosist mutatott, részletes infektológiai, immunológiai kivizsgálása negatív volt. 2002 februárjában inguinalis nyirokcsomó megnagyobbodás jelentkezett, melynek szövettani vizsgálata follicularis hyperplasiat igazolt, ekkor ex juvantibus váltott antibiotikus kezelést kapott eredménytelenül. 2002 júniusában ismételt nyirokcsomó biopszia történt, mely HSV8 pozitív Castleman betegséget igazolt, ami miatt elõbb steroid monoterápiát, majd cyclophosphamid lökés-kezelést kapott, de a nem megfelelõ terápiás válasz miatt 2002 szeptemberében CVP polikemoterápia, majd alfa-interferon kezelést indítottunk átmeneti sikerrel. Újabb progresszió miatt 2003-2004 során a nyaki, inguinalis és axillaris régiók érintett mezõs besugárzása történt, mely mellett 2009-ig jelentõs betegség aktivitást nem volt. Ez év februárjában fulladásos panaszok, mellkasi kompresszió miatt salvage jelleggel köpeny-mezõs irradiációt kapott, azonban a rapid infradiafragmatikus progresszió miatt ismételt inguinalis nyirokcsomó biopszia történt, ennek szövettani vizsgálata DLBCL-t igazolt. Ennek megfelelõen a kezelését a továbbiakban R-CHOP kezeléssel folytattuk, de a második ciklus után végzett interim-PET/CT vizsgálat nem mutatott megfelelõ terápiás választ, így módosítottunk R-DHAP kezelésre, amely mellett átmenetileg jó regressziót tapasztaltunk, autológ transzplantációját tervezve haemopoeticus õssejtgyûjtése megtörtént. Ezt követõen ismét rapid progresszió jelentkezett, mely már kemorezisztens (R-IGEV, R-ICE kezelés) volt, így ismét mentõ sugárkezelést kezdtünk, azonban a betegnél ekkorra már igen súlyos csontvelõ elégtelenség alakult

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA ki és a kolónia stimuláló-faktor kezelés ellenére lázas neutropenia, pneumonia, szepszis alakult ki, mely a célzott antibiotikus kezelés ellenére is progrediált és végül a beteg halállához vezetett. Esetünk tanúsága, hogy ha egy betegség lefolyása megváltozik, úgy az ismételt szövettani vizsgálat, a betegség újragondolása szükséges, illetve a ritka kórképek különösképpen igénylik a személyre szabott kezelést.

RHEUMATOID ARTHRITIS ÉS ITP TÁRSULÁSA: LEHETÕSÉG MINDKÉT BETEGSÉG RITUXIMAB KEZELÉSÉRE Pethõ Zsófia, Szabó Zoltán, Szûcs Gabriella, Szántó Sándor, Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék Az indikációs törvény hivatalosan csak azon betegségek gyógyszeres kezelésére ad lehetõséget, amelyben az adott gyógyszer regisztrálva van. Minden egyéb kezelés indikáción túli („off-label”) kezelésnek számít. A B sejteket gátló anti-CD20 antitest (rituximab) jelenleg csak a rheumatoid arthritis (RA) kezelésére indikált, pedig bõven vannak adatok arra, hogy autoimmun hematológiai betegségekben (ITP, AIHA), vasculitisekben (pl. Wegener-granulomatosis), Sjögren szindrómában is hatékonyak lehetnek. Ezen kórképekben rituximab csak off-label lehetõséggel adható, tehát azok a betegek kaphatják, akiknek egyúttal RA-juk is van. Jelenleg egy RA-ban és ITP-ben egyidejüleg szenvedõ nõbeteg esetét ismertetjük. Az 40 éves nõbetegnek 1986-óta ismert refrakter ITP-je. A betegség azért refrakter, mert immunszuppresszió (szteroid, azathioprin, methotrexat), majd splenectomia ellenére is az 1990-es évektõl csak 8-10 G/l közötti thrombocytaszáma volt. Hematológusok már a 90-es években felvetették vincristin vagy rituximab adásának szükségességét. Elõbbit a beteg negálta, rituximab pedig hematológiai indikációban csupán lymphomában volt adható. A betegnek 2000-ben kezdõdött szimmetrikus kisizületi polyarthritise. A klinikai kép, a már kezdetben a röntgenfelvételen látható erosiok alapján, rheumatoid faktor szeropozitivitás alapján az RA diagnózis felállítható volt. Bázisterápiát az ITP miatt nem mertek inditani (?), így csak NSAID-t, idõnként kisdózisu szteroidot szedett. A polyarthritis és ITP miatt felvetõdött más szisztémás autoimmun kórkép lehetõsége is, de ezeket sikerült kizárni. 2002-ben anti-beta2 glikoprotein I antitest pozitivitás volt, de manifeszt antifoszfolipid syndroma (APS) sem akkor, sem késõbb nem igazolódott. 2002-tõl rendszeresen 9-11 G/l körüli thrombocytaszáma volt. 2004-2006-ban ismét methotrexatot kapott, mely ineffectiv volt, cyclosporin A mellett oedema jelentkezett. 2006-ban kivizsgálást követõen az irányelveknek megfelelõen adalimumabot próbáltunk, de már az elsõ injekciótól testszerte kiütések jelentkeztek. Amikor 2007-ben a rituximab elérhetõvé vált, ismételten felmerült ennek adása. Végül kivizsgálást követõen 2007 szeptemberében (DAS28 6.1 volt) kapott két alkalommal rituximab infusiot. Ennek hatására a DAS28 4.0-re csökkent, a kiinduláskor 8 G/l thrombocytaszám 20 G/l-re emelkedett, amely tíz éve nem fordult elõ. Azóta a beteg félévente kap rituximabot, eddig 5 ciklus adása történt meg. A DAS28 4 alatt, a thrombocytaszám 18-25 G/l között van. Az eset azt demonstrálja, hogy RA-val szövõdött ITP esetén (ami egyébként igen ritka), az RA indikáció miatt adható rituximab a hematológiai rendellenességre is kedvezõ hatású lehet.

IDIOPATHIÁS RETROPERITONEALIS FIBROSIS Szabó A., Tárkányi I., Bakó Gy. DE OEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika Bevezetés: A retroperitonealis fibrosis a kötõszövet retroperitonealis felszaporodásával járó chronicus gyulladásos reakció. Egyes kórállapotok illetve gyógyszerek alkalmazása esetén ismert szövõdményként jelentkezhet, ilyenkor általában megfelelõ idõben észlelik elsõ jeleit. Idiopathiás forma esetén viszont gyakran késik a megfelelõ diagnosis, mely irreverzibilis szervkárosodáshoz vezethet. Esetismertetés: Saját praxisunkból egy 50 éves nõbeteg esetét szeretnénk ismertetni, akinek hasi fájdalom miatt indult kivizsgálása. Számtalan negatív vizsgálat után hasi CT készült, mely az aorta

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA abdominalis aneurysmáját illetve thrombosisát véleményezte. A CT revisiója során retroperitonealis fibrosisra derült fény, mely ekkor már a bal oldali ureter obstructióját, illetve a bal vese funkciójának súlyos károsodását mutatta. Sikertelen stentelési kísérletet követõen, operatív ureterolysis, intraperitonisatio, DJsínezés történt. Ezt követõen prednisolon-azathioprin kezelés indult. Az uretet stent hamarosan eltávolításra került, emellett restenosist nem észleltünk. Immunszuppresszív terápia mellett panaszai nem recidiváltak, a jobb oldali ureter a mai napig nem érintett. Betegünk állapota emellett továbbra is folyamatos követést igényel, mivel a recidiva lehetõsége fenáll, illetve egyes intercurrens betegségek és esetleges mûtétek esetén is speciális szempontok érvényesülnek. Konklúzió: Esetünk jó példája annak, hogy a retroperitonealis fibrosis, mint számos más ritka betegség gyakran lelkiismeretes kivizsgálás mellett is diagnosztikus tévedés tárgya lehet, emiatt, mint esetünkben is, érdemes már a betegség gyanúja esetén is nagyobb diagnosztikus és terápiás tapasztalattal bíró centrumokba irányítani betegeinket.

ANTI-TNF KEZELÉS BÕRMELLÉKHATÁSAI Szabó Zoltán, Szûcs Gabriella, Szamosi Szilvia, Váncsa Andrea, Szántó Sándor, Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen Tanszékünkön közel 300 azon gyulladásos reumatológiai kórképben szenvedõ betegek száma, akik a TNF gátló kezeléssel kapcsolatba kerültek az elmúlt néhány év során. Szerencsére a kezelés kapcsán elõforduló mellékhatások és nemkívánatos események ritkák, és legtöbbször enyhe lefolyást mutatnak. A lokális bõrreakciók a subcutan készítmények esetén jól ismertek. 3 esetünk kapcsán, akiknél kitejtedt bõreltéréseket tapasztaltunk TNF gátló kezelés során, igyekeztünk áttekinteni az ide vágó irodalmi adatokat is. A TNF gátló kezelés során felmerülõ bõrproblémák skálája a generalizált exanthemától, az ekzematoid erupciókon, infektív bõreltéréseken, vasculitisen át a psoriasiform bõreltérésekig terjed. Holland szerzõk megfigyelései alapján sajnos azt mondhatjuk, hogy a TNF inhibitor kezelés megnöveli a bõrproblémák elõfordulását, ezen belül is elsõsorban az infektív jellegû szövõdményeket találták gyakoribbnak az ilyen kezelésben részesülõ betegek esetében. A legtöbb észlelt bõrjelenség azonban jól reagált a lokális bõrgyógyászati kezelésre, és a TNF gátló kezelést folytatni lehetett átmeneti szüneteltetést követõen. Saját 3 betegünk esetében a kezelés során psoriasiform bõrkiütések, ill. hámló bõreltérések jelentkezését figyelhettük meg, melyek leginkább a keratoderma blenorrhagicum-ra hasonlítottak. Elsõ esetünkben a psoriasis korábban is ismert volt a betegnél, bár az utóbbi években már nem mutatott aktivitást. Második betegünknél az infliximab kezelés 86. hetében, perzisztáló ízületi panaszok miatti dózisemelést követõen jelentkeztek a tenyéri, talpi hólyagos eltérések, melyeket kezdetben vírusos eredetûnek véleményeztek. Megelõzõen a beteg más TNF gátlót is kapott, ami mellett nem voltak hasonló tünetek. Harmadik betegünknél etanercept mellett jöttek a bõrtünetek, mely miatt infliximabra történt váltás, de sajnos emellett generalizálódtak a laesiok. Nem világos tehát egyelõre, hogy az egész gyógyszercsoport közös jellemzõje lenne esetleg, hogy hajlamos egyéneknél hasonló bõreltérést válthatnak ki, vagy az egyes molekulák eltérnek ebben a tekintetben. Jól ismert a rheumatoid athritis (RA) asszociációja bizonyos bõrgyógyászati jelenségekkel, mint pl. vasculitis, nodulosis, palmaris erythema és bullosus pemphigoid. Azt is feltételezik, hogy a védekezõképesség csökkenése szerepet játszhat a RA-es betegek bõrfertõzésekre való hajlamában, a TNF gátlás pedig felerõsítheti ezt a hajlamot. Mindenképpen érdekes, hogy amíg az egyes TNF gátlókat az arthritiss psoriatica, ill. psoriasis kezelésére is törzskönyvezték, mégis akár psoriasiform laesiok kialakulásáért is felelõssé tehetõk bizonyos esetekben. Egyelõre nem tudjuk kiszûrni, ki az akinél várhatóan kialakulnak ilyen bõreltérések, csak a TNF gátló felfüggesztése az egyetlen amit tehetünk a tünetek jelentkezésekor és bõrgyógyászati konzultáció. Ritkán, ha a bõrtünetek perzisztálnak, vagy súlyosak, más alternatívát kell találnunk betegünk aktív ízületi gyulladásának megfékezésére.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


RAPIDAN KIALAKULÓ SZISZTÉMÁS SCLEROSIS EMLÕ TUMORBAN SZENVEDÕ BETEGNÉL Szabolcsi O., Zeher M., Szegedi Gy.,Végh J. DE OEC III.sz. Belgyógyászati Klinikai, Belgyógyászati Intézet Klinikai Immunológiai Tanszék Bevezetés: A szisztémás sclerosis obliteratív vasculopathiával és progresszív fibrózissal jellemezhetõ szisztémás autoimmun megbetegedés. Nemzetközi tanulmányok eredményei szerint szisztémás sclerosishoz gyakran társulnak daganatos megbetegedések, melyek közül leggyakrabban a tüdõk és az emlõk elváltozásai fordulnak elõ. Az eset: 40 éves nõbetegünk esetében 2007. májusában a szövettan invasív carcinomát igazolt a bal emlõben. Neoadjuváns kemoterápiás kezelést követõen 2007. decemberben bal oldali mastectomia történt, majd postoperatív irradiátóban, hormon és trastuzumab (Herceptin) kezelésben részesült. 2008. decemberben kezelését felfüggesztették, mert testszerte oedema, fibrosis jelentkezett. 2009. májusban járt elsõ alkalommal Klinikánk Immunológiai szakrendelésén, ahol a klinikai kép és az elvégzett vizsgálatok (immunszerológa, testplethysmographia, szénmonoxid diffuziós kapacitás teszt, kapillármikroszkópia, nyeletéses röntgen vizsgálat) alapján szisztémás sclerosist igazoltunk. A konzervatív terápia (pentoxiphyllin, amlodipin, ACE gátló, nitroglycerin) beállítása mellett prostatcyclin kezelésben is részesült. Összegzés: Az emlõ daganatos megbetegedését követõen jelentkezõ scleroderma jelentõsen gyorsabb, progresszívebb lefolyást mutat, mint a primeren kezdõdõ kórforma. Nemzetközi tanulmányok is szoros korrelációt találtak az emlõtumor és scleroderma kialakulása között, de ennek pontos mechanizmusa még nem tisztázott.

TERÁPIAREZISZTENS STILL KÓR ELLÁTÁSI LEHETÕSÉGEI Szamosi Szilvia, Szûcs Gabriella, Szekanecz Zoltán DEOEC, Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék A felnõttkori Still kór egy szisztémás gyulladással jellemezhetõ kórkép, mely elsõsorban fiatal felnõttekben jelentkezik. Jellemzõen magas lázzal, a törzsön és a végtagok proximális részén jelentkezõ rózsaszín maculopapulosus kiütésekkel, nagyízületek fájdalmas duzzanatával, hepatosplenomegaliával, generalizált lymphadenopathiaval járó betegség, melyhez emelkedett gyulladásos paraméterek, magasabb szérum ferritin szint és májenzimszintek csatlakozhatnak. Specifikus markere nincsen a betegségnek, de jellemzõje a RF és ANA negativitás. A szerzõk 2 Still kóros beteg esetét ismertetik. B.P. 33 éves férfinél 1992 óta ismert a nagy ízületeket érintõ lázas polyarthritis, myalgia, hepatosplenomegalia, testszerte nyirokcsomó konglomerátumok, gyorsult We értékkel, anaemia és leukocytosis. 1994-ben leukocytaclasticus vasculitis és proteinuria miatt ciklikus cyclophosphamid kezelésben részesült. 1997 és 2008 között remissziók és relapsusok váltakoztak, eközben methotrexate, majd májenzim eltérések miatt leflunomid, késõbb gyermekvállalási szándék miatt chloroquin bázisterápiában részesült. 2009 márciusában kifejezett proximális izomgyengeség, szteroid dependens láz, bõrtünetek, splenomegalia jelentek meg, magas We, CRP, májenzim és ferritin szintekkel. 6 héten keresztül igényelt nagy dózisú iv. szteroid kezelést, valamint 2 alkalommal kapott 1000-1000 mg Cytoxant iv. Miután hosszú idõn keresztül rendkívül nagy volt a szteroid igény, a megfelelõ szûrõvizsgálatok elvégzését követõen etanercept terápia indult, amely mellett jelentõs javulás következett be. D.Sz.H. 50 éves nõbetegnek 2007 õsze óta van nagyízületi polyarthritise, szteroid dependens láza, kéz kisízületi synovitis, erosiok mellett anti CCP, RF negatív volt. Trexan-Arava kombináció mellett is tartós aktivitás volt, így 2008 novemberében a MTX mellett adalimumab terápia indult. 2009. márciusban hatástalanság, szteroid dependens láz miatt infliximab terápiára kellett váltani, melyet a mérsékelt effektivitás miatt a 14. heti kontroll alkalmával sûríteni kellett. A Still kór igen változatos klinikai formában jelentkezhet, emiatt idõnként differenciáldiagnosztikai nehézségekbe ütközhetünk. Az infekciók kizárása mindig alapvetõ az immunszuppresszív terápia mellett,

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA ugyanakkor egyéb szisztémás autoimmun kórképek, pl. dermatomyositis, vasculitisek jelenlétét is számba kell venni. Mindkét beteg esetében a szteroid dependencia mellett, a TNF-alfa gátlók sokkal hatékonyabbak voltak, mint a hagyományos bázisterápiás szerek.

A SJÖGREN-SZINDRÓMA TÁRSULT ESETEI – KLINIKAI ÉS IMMUNOLÓGIAI SAJÁTOSSÁGOK Szántó A. DEOEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék A PhD értekezés a Sjögren-szindróma (SS) és a szisztémás lupus erythematosus (SLE) társulásának gyakoriságát, a társult esetek klinikai, immunszerológiai és immunogenetikai jellegezetességeit elemzi. Emellett az alfa-fodrin elleni antitestek elõfordulási gyakoriságát, jelenlétük és a szekréciós rendellenességek patogenezise közötti kapcsolatot is vizsgálja.Gondozott betegeink közül 57 esetében igazolódott a SS és az SLE társulása, adataik 50-50 SS-s illetve SLE-s beteg adataival kerültek összevetésre. Alfa-fodrin elleni antitest (aAF) meghatározás 61 primer SS-s, 27 Hashimoto-thyreoiditises (HT), 31 Sjögrenszindrómához társuló Hashimoto-thyreoiditises (SSHT) beteg esetében valamint 77 egészséges önkéntesnél történt. Jól elkülönülnek azok a klinikai, laboratóriumi és szerológiai jellegzetességek, amelyek megkülönböztetik a SS és az SLE társulásával jellemzett kórképet a SS-tól illetve az SLE-tõl. Ritkább a rheumatoid faktor jelenléte, gyakrabban észlelhetõ anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B és anti-DNA, ANF pozitivitás, az antifoszfolipid autoantitestek és -szindróma, gyakoribb az anaemia, leukopenia és lymphopenia és alacsonyabb az átlagéletkor, mint SS-ban. Gyakoribb a tüdõ-, vese-, bõr-, és a központi idegrendszeri érintettség és a savós hártyák gyulladása is. Az önálló SLE-hez képest a betegek átlagéletkora magasabb, gyakoribb a thyreoiditis, gyakrabban észlelhetõ anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B és anti-DNA szeropozitivitás.Korreláció mutatkozott az anti-Ro/SS-A és a HLA-DQB1*0201, valamint az anti-La/SS-B és a HLA-DQB1*0301 allélek elõfordulása között. A Sjögren-szindrómával társult és az önálló SLE-s betegcsoportban az anti-La/SS-B a HLA- DQB1*0201 allél jelenlétével is korrelált. Az aAF vizsgálatok során minden betegcsoportban az aAF mindkét izotípusának szérumszintje szignifikánsan magasabb volt, mint a kontrollcsoportban. Nem volt azonban jelentõs különbség az aAF szérumszintjét illetõen sem a SS-val társult és az anélüli HT-s csoport (SSHT vs HT), sem (itt az aAF IgA-ra vonatkozóan) a SS-s és a HT-s csoport között. Korreláció mutatkozott az aAF IgG és az anti-thyreoglobulin (aTG) antitestek szérumszintje között. A szignifikáns különbség hiánya az egyes betegcsoportok között az aAF autoantitestek elõfordulásában, valamint az aTG és az aAF IgG közötti korreláció arra utalnak, hogy a fodrinnak szerepe lehet a szekrécióban nemcsak exokrin (SS), hanem endokrin (HT) glanduláris folyamatokban is, valamint, hogy az aAF jelenléte a szekretoros rendellenességek markereként szolgálhat. Klinikai jelentõségük abban áll, hogy jelenlétük– irreverzibilis szekréciózavart feltételezve – arra késztetheti a klinikust, hogy a megfelelõ szubsztitúciós kezelést mihamarabb elkezdje.

AZ OKTATÁS JELENTÕSÉGE A NEPHROLÓGIAI GONDOZÁSBAN Dr. Szegedi János Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. I. Belgyógyászat, Nyíregyháza A vesebetegek, a veseelégtelenségben szenvedõ betegek száma a nemzetközi tapasztalatokhoz hasonlóan hazánkban is nõ. Az USA-ban 1990-2001 között kétszeresére nõtt a krónikus veseelégtelenségben szenvedõ betegek száma. Hazai adatok szerint a hypertoniás és diabeteses populációt figyelembe véve a beszûkült vesefunkcióval élõ betegek száma meghaladja a 400.000-t. A nephrológiai ellátás eredményeit, minõségét alapvetõen meghatározza a beteg-orvos, a beteg-gyógyító team közötti kapcsolat. A nephrológiai szakellátás team-munkát igényel, melyben az orvos, a szakasszisztens, a dietetikus, a pszichológus, a szociális munkás együttmûködése szükséges. Az edukáció (oktatás) gyógykezelés hatású tényezõ is. Az oktatás felöleli mindazokat az elméleti és gyakorlati ismereteket, készségeket, amelyek segítségével a tartósan beteg ember újrakezdheti életét. A betegnek meg kell

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA ismernie az egészségi állapotának karbantartását szolgáló módszereket, a rehabilitáció lehetõségeit, az életminõséget meghatározó tényezõket. A szerzõ három évtizedes tapasztalatok alapján összefoglalja a vesebetegek oktatásának legfontosabb kérdéseit, meghatározva az oktató team feladatait, eszközrendszerét, az eredmények leméréséhez szükséges indikátorokat.

A RHEUMATOID ARTHRITIS PROGNOSZTIKAI TÉNYEZÕI Szekanecz Zoltán DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék Évtizedek óta nagy a törekvés arra, hogy a gyulladásos kórképek, így a rheumatoid arthritis (RA) kimenetelét elõre jelezhessék. A kiindulási klinikai tünetek és radiológiai kép is segít de ezekrõl itt nem lesz szó. Az anti-citrullinált protein/peptid antitestek (ACPA) az RA szenzitív és specifikus szerológiai markerei. A citrullináció az arginin poszt-transzlációs módosíytása, deiminációja révén jön létre. A folyamat az apoptosis és gyulladás kísérõjelensége. Számos citrullinált fehérje (fibrinogén, vimentin, enoláz) kimutatható a gyulladt synoviumból. Az antigenitásért felelõs citrullinált epitóp targetek felismerése elsõ majd újabb generációs ACPA assay-k kifejlesztéséhez vezetett. Az anti-CCP mellett az anti-citrullinált vimentin (CV) és fibrin (CF) kimutatása is elterjedt. Az ACPA kimutatás prognosztikai jelentõséggel bír, mivel évekkel a betegség kezdete elõtt megjelenik. Emellett korai, nem differenciált arthritisben (NDP) az ACPA az RA irányú differenciáció prediktív markere, valamint rosszabb prognózist sejtet. Az ACPA a kifejezettebb radiológiai preogresszióval is asszociációt mutat. Az ACPA termelés összefügg a genetikai meghatározottsággal, így a HLA-DR (shared epitóp) hordozással és több non-HLA gén (PTPN22, FcR) polimorfizmusával is. Mind az ACPA, mind a HLA-DR kapcsolódik bizonyos környezeti faktorokhoz, elsõsorban a dohányzáshoz. Az ACPA meghatározás, együttesen a genetikai és életmódi tényezõkkel, jelentõs az RA kimenetele, és így a terápiás döntés szempontjából.

TERHESSÉGI ANAEMIÁK JELLEMZÕI SZABOLCS-SZATMÁR-BEREG MEGYÉBEN (TANULSÁGOK, KEZELÉSI ELVEK, FELADATOK A HEMATOLÓGUS SZEMSZÖGÉBÕL) Szerafin László, Jakó János Jósa András Oktató Kórház Hematológiai Osztály, Nyíregyháza A szülészorvosok által elõrehaladott terhességi korú anaemiás nõk számára kért nagyszámú konzílium miatt szerzõk elemezték a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyében 2008-ban gondozott és kórházukban szült terhesek vérkép adatait. Munkájuk során a védõnõi dokumentációk adatait dolgozták fel. Vizsgálták a terhesek életkora, az elõzõ terhességek száma, a terhesgondozásba vétel idõpontja, az iskolázottság, a szociális körülmények, a terhességi és szülési szövõdmények és a terhesgondozás során észlelt vérkép adatok közti összefüggéseket. A többségükben vashiányos anaemiás esetek kapcsán felhívják a figyelmet már a terhesség korai szakaszában a vérkép helyes értelmezésére, a megfelelõ vaspótlás idõben történõ elkezdésére, sõt a vasraktárak még fogantatás elõtti feltöltésének szükségességére.

A KARDIÁLIS MANIFESZTÁCIÓ PROGNOSZTIKAI SZEREPE TAKAYASU-ARTERITISBEN Szomják E.1, Laczik R. 1, Dér H. 1, Kerekes Gy. 1, Végh J. 1, Galajda Z 2., Soltész P1. 1 DEOEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika, 2 DEOEC Kardiológiai Intézet, Szívsebészeti Központ A Takayasu-arteritis a nagy elasztikus artériák falának krónikus, idiopathiás, gyulladásos megbetegedése, mely jellemzõen fiatal, 40 év alatti betegekben alakul ki nõi dominanciával. A kórkép elsõsorban az aortát és annak elsõdleges ágait érinti, mely eredményeként az adott érszakaszon szûkület 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA vagy elzáródás alakulhat ki, melynek helye és súlyossága határozza meg a betegség prognózisát. A kardiális érintettség egy meghatározó prognosztikus tényezõ, gyakorisága a boncolási adatok alapján eléri a 10-30%ot, azonban a klinikumban viszonylag aluldiagnosztizált. A szerzõk egy 24 éves férfibeteg esetét ismertetik, aki ST-elevatios akut coronaria szindrómát okozó in-stent restenosis revascularisatios ellátását követõen került felvételre Takayasu-arteritis gyanúja miatt a DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinikára. Korábban két myocardialis infarktusa volt, melyek szövõdményként bal kamra aneurysma és bal kamrai thrombus alakult ki. Korábbi coronarographias vizsgálata során az aortaív ágainak szignifikáns szûkülete mellett a jobb coronaria és a LAD többszörös szignifikáns szûkülete igazolódott, melyeket stenteltek, végül ismételt panaszai miatt coronaria bypass graft mûtét (CABG) vált szükségessé. Képalkotó vizsgálatokkal a jobb artéria iliaca communis, a truncus coeliacus és a bal artéria subclavia szignifikáns szûkülete volt látható poststenoticus tágulatokkal. Kardiovaszkuláris rizikófaktorként magas homocisztein-, lipoprotein a-, és fibrinogén szint volt észlelhetõ. A felvételét megelõzõ fogyás, tartós láz, az artéria carotis felett hallható zörej, hiperszedimentáció, pulzushiány, valamint az angiographiás eredmények alapján Takayasu-arteritis igazolódott. Nagy dózisú szteroid kezelés mellett a betegség aktivitása jelentõsen csökkent, azonban a klinikai tünetek javulása mellett laboratóriumi tünetmentességet nem sikerült elérni, emiatt azathioprin terápia indult. Rendszeres, azóta tartó követése során eddig progresszió nem következett be. Takayasu-arteritis esetén törekedni kell a kardiális manifesztációk korai diagnózisára és azok szoros követésére, mert az idejében történõ felismerés és terápiamódosítás javíthatja a betegség prognózisát.

A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT HATÁSA A HEMODIALIZÁLT BETEGEK ATHEROSCLEROSIS ELLENI VÉDELMÉBEN Sztanek Ferenc1, Lõcsey Lajos2, Seres Ildikó1, Paragh György1 DE OEC 1. Belklinika, 2DE OEC I. Sebészeti Klinika

1

Hemodializált betegek szervezetében a megnövekedett oxidatív stressz és gyulladásos markerek kapcsolatban hozhatóak az arteriosclerotikus koszorúér-szívbetegség kialakulásával. A HDL-asszociált paraoxonáz (PON1) megvédi az LDL-koleszterint az oxidációtól, ezáltal gátolja az arteriosclerosist. 114 hemodializált beteget (64 férfi, 50 nõ, átlagéletkor: 66,5±12,9 év) vontunk be a tanulmányba, akiknek a szérum kreatinin, cisztatin C, homocisztein, CRP, vércukor és lipidértékeit vizsgáltuk. PON1 aktivitás spektrofotometriás úton mértük. A szérum ADMA, adiponektin, leptin szinteket ELISA módszerrel határoztuk meg. A betegeinknél emelkedett triglicerid és HCy szinteket találtunk. Két csoportot képeztünk a BMI alapján: a malnutritív csoportban (BMI<20 kg/m2, n=25) szignifikánsan magasabb CRP és ADMA koncentrációkat mértünk, mint az elhízottakban (BMI>30 kg/m2, n=39) (p<0,01). A PON1 aktivitás szignifikánsan alacsonyabb volt az obez csoportban, mint a malnutritívban (74,2 vs. 48,6 U/l, p<0,001). Negatív korrelációt figyeltünk meg a PON1 aktivitás és a CRP szintek között (p<0,05). A leptin koncentráció szignifikánsan magasabb volt az elhízottakban, mint az alultápláltaknál (59,3 vs. 11,7 ng/ml, p<0,0001). Negatív, de nem szignifikáns korrelációt találtunk a PON1 aktivitás és a leptin koncentrációk között. Nem volt szignifikáns összefüggés a PON1 aktivitás és az adiponektin szintek között. Vizsgálatainkból arra következtethetünk, hogy az antioxidáns tulajdonságú PON1 enzim csökkent aktivitása az emelkedett CRP szinttel együtt elõsegítheti az arteriosclerosist elhízott hemodializált vesebetegnél, és a megemelkedett ADMA koncentráció malnutritív pácienseknél magasabb kardiovaszkuláris rizikóval jár.

SCLERODERMA OVERLAP SZINDRÓMÁK Dr. Szûcs Gabriella DEOEC Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék A szisztémás autoimmun kórképek klasszifikációja klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések meghatározott kombinációjára épül. A betegségek diagnosztikájában több nehézség is adódik: 1. A legtöbb klinikai és laboratóriumi eltérés nem kizárólagos egy betegségre, 2. Adott betegséget jellemzõ tünetek nem

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA feltétlenül egyidejûleg jelentkeznek, 3. Szisztémás autoimmun betegségben szenvedõ betegek kb. 25%-ban elõfordulnak tünetek, amik más autoimmun betegségre jellemzõek. Overlap szindróma esetén egy betegben két vagy több betegség kritériumai teljesülnek egyidejûleg. A szisztémás sclerosis (SSc) szisztémás autoimmun betegség, amiben az autoimmun jellegzetességek mellett elsõsorban vasculopathia és fibrosis a vezetõ eltérés. A sclerodermás betegek egy részében más autoimmun betegség tünetei is jelentkeznek, illetve vannak valódi overlap szindrómás betegek is. Ezek közül gyakrabban fordul elõ scleroderma-rheumatoid arthritis (RA) vagy scleroderma-polymyositis overlap, amikben fõleg az SSc limitált formáját látjuk. Az RA-val való társulás valószínûleg külön entitásnak is megfelel, ahol az SSc tünetei mellé általában szeropozitív, eroziv RA társul. Az enyhe myositis vagy myopathia gyakran kísérõ tünet sclerodermában, de a valódi SSc-polymyositis általában anti-Pm-Scl pozitív, míg anti-Jo1 antitest gyakorlatilag nem fordul elõ az overlap szindrómában. SSc-szisztémás lupus erythematosus (SLE) társulás igen ritka társulás, a tünetek kombinációja rendkívül változatos lehet. Az SScben 35%-ban pozitív anti-Scl70 antitest SLE-ben kb. 25%-ban megtalálható. Sicca tünetcsoport sokszor jelentkezik SSc-ben, valódi primer Sjögren szindróma-SSc overlapben pedig fõleg anti-centromer antitest pozitivitás jellemzõ. A sclerodermás vasculopathia mellett igen ritka a valódi vasculitis SSc-ben, inkább SScSjögren anti-SSA pozitív eseteiben fordul elõ. A diagnosztikai problémák mellett az overlap szindrómák terápiás kihívást is jelentenek. Vannak közös immunszuppresszív gyógyszerek, de nehézséget okozhat, hogy az egyik betegségben alkalmazott terápia (pl. szteroid) csak nagyon körültekintõen választható sclerodermában. Emellett az egyre szélesebb körben alkalmazott biológiai terápiák egyik vagy másik betegségre gyakorolt hatását és mellékhatását is figyelembe kell venni a választáskor. Mindehhez egyelõre még kevés a nagy betegszámú tapasztalat és emiatt fontos a betegek valamint több centrum eredményeinek, tapasztalatainak összegyûjtése.

ELTÉRÕ KLINIKAI FENOTÍPUSOK JELLEMZÉSE SZISZTÉMÁS LUPUS ERTHYEMATOSUSBAN Tarr T., Kiss E., Zeher M. és Szegedi Gy. DEOEC III. Belgyógyászati Klinika, Klinikia Immunológiai Tanszék A szerzõk vizsgálni kívánták a szisztémás lupus erythematosus eltérõ klinikai sajátosságokat mutató formáit. A vizsgálatba a DEOEC III. Belgyógyászati Klinikán gondozott 433 SLE-s beteg került bevonásra. A betegek adatait a tanulmány elején retropektíven elemezték, majd 5 éven keresztül prospektíven követték a vizsgálatba bevont betegeket. A tanulmány megkezdésekor és annak során a követési periódusban a betegek korábbi és aktuális szervi tüneteit azok aktivitását, súlyosságát a britek által kidolgozott és nemzetközileg elfogadott BILAG index-szel jellemezték. A betegeket 4 fenotípus csoportba sorolták be. Döntõen bõrtüneteket mutatók a mucocutan csoportba, a váz- és izomrendszeri érintettségeket mutatókat a musculosceletalis csoportba a neurológiai tünetekkel járó formákat a neuro-pszichiátriai csoportba sorolták, a 4. csoportot a lupus nephritiszesek kerültek. Az SLE egyéb szervi tünetei leggyakrabban a musculosceletalis csoportban fordultak elõ. Szignifikánsan gyakoribb volt a serositis, carditis, alveolitis, pulmonalis fibrosis, jelentkezése. Overlap szindróma is ebben a csoportban fordult elõ. A mucocutan csoportban két esetben limitált cutan scleroderma társulást észleltük. Az antifoszfolipid szindróma a neuropszichiátriai csoportban volt a leggyakoribb. A nukleoszoma elleni antitest a lupus nephritises csoportban volt szignifikánsan gyakoribb. A tanulmány eredményei azt igazolták, hogy prospektív követési idõszakban jelentkezõ fellobbanások során a rendszerint korábban érintett szervek tünetei aktiválódtak ismét. SLE-ben eltérõ tulajdonságot mutató klinikai fenotípusok különíthetõk el, amely a sajátosságok a kórlefolyás során alapvetõen nem változnak, a betegek korábbi szervi érintettségei határozzák meg a késõbbi aktivitásokat, a lupus teljes klinikia lefolyása során. Jelen megfigyelések további megerõsítést igényelnek hosszabb távú prospektív követés révén.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


IMMUNO-INFLAMMATÓRIKUS KÓRKÉPEK KÖVETÉSÉNEK NEHÉZSÉGEI VIDÉKEN. „A MAI MAGYAR VALÓSÁG” Tizedes F. Kátai Gábor Kórház, Karcag Egy 52 éves nõbeteg esetét szeretném megismertetni Önökkel, aki jelentõsen gyorsult vérsejt süllyedéssel, jelentõs leukopeniával, gravis anaemiával, lázas állapotban, kiszáradva, bal testfélgyengeséggel, dysarthriásan, hozzátartozó kísérete nélkül érkezett Kórházunkba a hétvégi Ügyeletben. A gyakorló orvos fejében a beteg átvételekor megindulnak a gondolatok és igyekszik a szakma szabályai szerint eljárva meggyógyítani a beteget.A mondás, hogy „Az anamnesis fél diagnosis!” a mai napig áll, de mi van akkor, ha a beteg dysarthriás és a dokumentációja sem teljes!

DIABETESES, VESEPÓTLÓ KEZELÉSBEN RÉSZESÜLÕ BETEGEINKNÉL NYERT TAPASZTALATOK AZ ELMÚLT 5 ÉVBEN Valikovics Ferenc, Szegedi János, Angyal Sándor, Asztalos Tünde, Balku István, Szigeti Zsuzsanna „Jósa András” Oktató Kórház I. sz. Belgyógyászat B.Braun Avitum H. Zrt. 2. sz. Dialízisközpont, Nyíregyháza Nemzetközi adatok alapján a diabetes okozta végstádiumú veseelégtelenség rohamosan nõ, jelenleg ezen betegek jelentik az összes vesepótló kezelést igénylõk 42–44%-át. Ebbõl kiindulva vizsgáltuk nephrológiai centrumunkban: – a vesepótló kezelésre szorulók számát, a diabetesesek arányát – a programba kerülés módját és az ebben eltöltött idõt – a kardiovascularis rizikófaktorokat – a transzplantáció és halálozás alakulását Eredményeink: – az elmúlt 5 évben vesepótló kezelésben a betegek száma évente 8-10%-kal nõtt. 2005-ben az össz vesepótló kezelésben részesülõk 17,2%-a, jelenleg a HD kezeltek 24%-a, a PD kezeltek 26,4%-a diabeteses – a rendszeres gondozás lehetõsége ellenére a programba kerülõk 48%-a még ma is akut esetként kezdi a vesepótló kezelést – a jelenleg kezelt diabetesesek 24%-a kevesebb mint 1 éve, 32%-a 1-2 éve, 32%-a 3-5 éve, 14%-a több mint 5 éve részesül vesepótló kezelésben – a diabeteses betegek között a kardiovascularis megbetegedések 3-4-szer gyakoribbak, mint a más alapbetegség miatt kezelteknél – diabeteses betegeink közül évente 1-1 beteg került transzplantációra, a halálozás 2,5-szer magasabb, mint más alapbetegség miatt kezelteknél, különösen magas az akutan kezdett betegeknél Összehasonlítva a Közép-Magyarországi és a Nyugat-Dunántúli régióval nálunk a diabetesesek aránya elmarad. Vizsgáljuk ennek okait, s a lehetõségeket ezen betegek felismerésének és túlélésének javítására.

RHEUMATOID ARTHRITISES BETEGEK BIOLÓGIAI TERÁPIÁJÁVAL SZERZETT SAJÁT TAPASZTALATAINK - BIOLÓGIAI TERÁPIÁS REGISZTER Váncsa Andrea, Szabó Zoltán, Szamosi Szilvia, Szántó Sándor, Szûcs Gabriella, Szekanecz Zoltán DEOEC, Belgyógyászati Intézet, Reumatológia Tanszék Bevezetés: A rheumatoid arthritis terápiájában áttörést jelentett a biológiai terápia bevezetése (TNFalpha gátlók és rituximab) monoterápiában illetve a hagyományos DMARD szerekkel kombinációban. Azóta lehetõségünk van az eddig csak nehezen, vagy alig reagáló betegek sikeres kezelésére is. 2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

A MAGYAR BELGYÓGYÁSZ TÁRSASÁG ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI SZAKCSOPORTJÁNAK KONGRESSZUSA Betegek és módszer: A Debreceni Egyetem Reumatológiai Tanszékén jelenleg 713 rheumatoid arthritisben szenvedõ beteg áll gondozás alatt. Vizsgáltuk, hogy a betegek hány százaléka részesült biológiai terápiában, a váltások okait, hogyan változtak betegeinkben az alkalmazott terápia mellett a gyulladásos laboratóriumi paraméterek, DAS28 illetve HAQ értékek. Eredmények: A gondozott RA-s betegek 39,7 %-a (n=283) (nõ:ffi; 236:47) részesül jelenleg TNF-alpha gátló terápiában. Etanercept terápiát az esetek 29,6 %-ában alkalmaztunk (n=106), 76 esetben elsõ, 28-ban második és 2-ben harmadik választásként. A váltás okai a betegek 28,3 %-ában (n=30) ineffektivitás, 15,1 %ában (n=16) allergiás reakció és 5,6 %-ban (n=6) különbözõ infekciók (enteritis, HCV, infect arthritis, pneumonia) voltak. Adalimumab terápiát az esetek 38,3 %-ában (n=137) alkalmaztunk, 118 esetben elsõ, 14ben második és 5-ben harmadik szerként. A váltás vezetõ okai szintén ineffektivitás 33,6 %-ban (n=46), allergiás reakció 14,6 %-ban (n=20) és infekciók 13,7 %-ban (n=10) (bõr-, köröm-, légúti mycosis, bõrabscessus, herpes zooster, HCV infekció, pneumonia, uroszepszis) voltak. Adalimumab terápia mellett szignifikánsan javultak a HAQ értékek a betegeinkben, a kiindulási 1. napon mért átlag 0.96-os HAQ értékrõl az 52. héten mért átlag 0.11-es HAQ értékre (p<0.05). Infliximab terápiát a betegek 32,1 %-ában (n=115) alkalmaztunk, 71 esetben elsõ, 38-ban második, 5-ben harmadik és egy esetben negyedik szerként. A váltás vezetõ okai ineffektivitás 6,9 %-ban (n=8), infúziós reakció 5,1 %-ban (n=7) illetve egyéb allergiás reakciók 3,6 %-ban (n=5) voltak, egy-egy esetben mélyvénás thrombosis, adnexitis, pancreas cc. miatt kellett a terápiát megszakítani. Rituximab terápiában a betegek 10,5%-a (n=61) beteg részesült (nõ:ffi; 49:12). 17 beteg anti CCP antitest negatív volt, 35 beteg anti CCP pozitív, 9 beteg esetében 1600 feletti CCP értékeket mértünk. 29 esetben 1, 26 esetben 2, 6 esetben 3 TNF-alpha inhibitor ineffektivitása vagy mellékhatás miatt alkalmaztuk a rituximab terápiát. Következtetés: Összességében a rheumatoid arthritises betegek közel 40 %-a részesül jelenleg biológiai terápiában, a súlyos mellékhatások ritkák, mindhárom TNF-alpha gátló és a rituximab terápia biztonsággal adható a betegeinknek. Az alkalmazott terápia mellett szignifikánsan javultak a labor- illetve betegség kimeneteli paraméterek, többek között a HAQ értékek.

DAGANAT VAGY INFECTIO? – A KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA BUKTATÓI Varga Anita, Almási Balogh Pál Kórház, Ózd, Dezsõfi Tibor, Almási Balogh Pál Kórház, Jakab Ferenc, Fõvárosi Önkormányzat Uzsoki Utcai Kórháza Budapest Jelen tanulmányunkkal egy, belgyógyászati osztályon aránylag ritkán elõforduló esetet dolgozunk fel. 38 éves, szívinfarctuson és coronaria stentelésen közelmúltban átesett nõbeteg hasi panaszok és lázas állapot miatt került többször osztályunkra. Kivizsgálása során általános laborvizsgálatokat, microbiológiai vizsgálatokat és a képalkotó diagnosztika számunkra elérhetõ módszereit alkalmaztuk. Multiplex májelváltozásait a radiológiai véleményezõk többször daganatos eredetûnek tartották, ezért kivizsgálását ezirányban forszíroztuk. Kutatásunk sikertelen volt, közben a beteg állapota súlyosbodott, septicus állapotba került. Véleményünket revideálva a beteget májspecialista sebészhez juttattuk, opusra került sor, melynek során nagyméretû májtályogot és kiterjedt hasûri fertõzést találtak. Májresectio történt, a beteget emittálták, azonban a tályog recidivált. Késõbb elkészült szövettani vizsgálat minden mintában Actinomyces infectiót igazolt. Ezután kezdhettük el a beteg tényleges adaequat antibioticus kezelését, parenterális penicillin majd orális clindamycin adásával, melynek hatására fél év múlva teljes radiológiai regressio következett be. Retrospective a fertõzés forrása gyanánt 16 éven át viselt, illetve pár héttel a tünetek kezdete elõtt eltávolított intrauterin fogamzásgátló eszköz valószínûsíthetõ. Következtetésünk: a diagnosis késlekedése illetve mellékvágányokra kanyarodása a beteg számára csaknem végzetes következményekkel járt.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


THYREOTOXIKUS PERIODIKUS PARALYSIS (TPP) – ESETBEMUTATÁS Varga Éva1, Gyõry Ferenc2, Mátyus János1 DEOEC 1I. sz. Belgyógyászati Klinika, 2I. sz. Sebészeti Klinika Esetismertetés: A 28 éves férfit eszméletvesztéssel, bevizeléssel járó rosszulléte miatt OMSZ szállította klinikánkra. Elõzõ este kb. 400 gr tejcsokoládét fogyasztott, majd hajnali fél négykor jelentkezett rosszulléte. Fizikális vizsgálattal megnagyobbodott pajzsmirigyet és enyhe exophthalmust tapasztaltunk. Laborvizsgálatokkal 2,4 mmol/l hypokalaemiára és súlyos hyperthyreosisra derült fény. Ezután magas kamrafrekvenciájú pitvarfibrillatio alakult ki, amely i.v. K és propranolol adására szûnt. Az anamnesisben több hajnali átmeneti járásképtelenséggel járó rosszullét szerepelt. Megbeszélés: A TPP manapság egyre többször fordul elõ Európában is. Elsõsorban férfiakat érint, a hyperthyreosisos férfiak akár 13%-ában jelentkezhet. Jellemzõ a családban a pajzsmirigybetegség halmozódása. A TPP a hyperthyreosis elsõ megnyilvánulása, vagy a relapsus tünete is lehet, de radiojódkezelés is precipitálhatja. A TPP-s roham kezelésének legfontosabb eleme a káliumpótlás, profilaktikusan a nem-szelektív bétablokkolók és a precipitáló faktorok kerülése emelhetõ ki, míg a beteg el nem éri az euthyreoid állapotot. Esetünkben a beteg collapsusát a hypokalaemia okozta ritmuszavarnak tulajdoníthatjuk, melynek oka a Basedow-kór indukálta TPP. A betegnek csak diszkrét hyperthyreosisos tünteti voltak, de a részletes vizsgálat fényt derített a tipikus precipitáló faktorokra, tünetekre, lefolyásra, és a TPP-s rohamok jellemzõ elõfordulási mintázatára, az életkor és a nem szintén karakterisztikus volt. A kálium és a propranolol kardioverzióhoz vezetett, és a rohamot követõ profilaktikus propranolol alkalmazása hatására a fiziológiás tartományban stabilizálódott a beteg káliumszintje. A beteg életkora és thiamazol-allergiája miatt a legalkalmasabb kezelési mód a korai thyreoidectomia volt.

TOXOPLASMA MYOCARDITIS Végh J., Dévényi K., Rokonai A.1, Szegedi Gy., Zeher M. DE OEC III.sz. Belgyógyászati Klinikai, Belgyógyászati Intézet, Klinikai Immunológiai Tanszék, 1 Családorvosi szolgálat, Nagytálya Bevezetés: Toxoplasma gondii fertõzés általában nem megfelelõen mûködõ, sérült immunrendszerû egyénekben okoz klinikai tünetekkel járó megbetegedést. Ezen esetekben súlyos encephalitis, pneumonitis, hepatitis és myocarditis alakulhat ki. Egészséges immunrendszerû emberekben ezen eltérések kialakulása nem jellemzõ. Az eset: 32 éves nõbeteg esetében 2008. ápr-ban fáradékonyság, terheléses dyspnoe, palpitatioérzés jelentkezett. A pozitív terheléses ergometria és szívizom SPECT vizsgálatok alapján invazív kivizsgálás szükségessége miatt jelentkezett klinikánkon. A rizikóstátust figyelembe véve inkább myocarditis merült fel, amit az echocardiographia és szív MR vizsgálatok is alátámasztottak. Kóroki tényezõként a serológiai vizsgálattal igazolt friss Toxoplasma gondii fertõzés szerepe a legvalószínûbb. A immunserológiai vizsgálatok sem immundeficienciára, sem autoimmun folyamatra utaló eltérést nem mutattak. NSAID, nebivolol, trimatzidin, majd stroid és spiramycin kezelést követõen panaszai megszûntek, EKG-val és echocardiographiával kimutatott eltérései regrediáltak. Összegzés: Myocarditis hátterében a Toxoplasma gondii infectio ritka, különösen igaz ez immunkompetens egyének esetében. Bármely okból fellépõ (akár enyhe) immunsupprimált állapot azonban már hozzásegíthet a kórkép kialakulásához.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN


AUTOIMMUN BETEGSÉGEK ÉS TÁRSULÁSAIK Zeher M. DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék Az autótolerancia zavara autoimmun reakciók és autoimmun betegségek kialakulásához vezet. Az autoimmun betegségeket általában 2 fõ csoportba soroljuk, így szervspecifikus és szisztémás kórképeket különböztetünk meg. Számos irodalmi adat támogatja azt a megfigyelést, mely szerint az egyes kórképeknek jellegzetes genetikai háttere van, valamint az autoimmun állatmodelleken tett megfigyelések is MHC és többszörös nem-MHC gének szerepét ismertetik a betegségek kialakulásában.A pathogenezis másik fontos tényezõjét a környezeti faktorok (vírusok, gyógyszerek, UV-sugárzás, stb.) képezik, melyek a genetikailag fogékony egyeden járulhatnak hozzá a betegség kiváltásához. Az autoimmun betegségek genetikai prediszpozícióját számos adat támogatja. Az epidemiológiai tanulmányok meghatározták a betegség prevalenciáját olyan családokban, ahol érintett személy van, illetve ikerpárok esetén, és ezeknek az átlagpopulációz viszonyított aránya megadja a fokozott rizikó mértékét.Az autoimmun betegségek genetikai háttere komplex, több gén határozza meg a betegségre való fogékonyságot, tehát nem egy meghatározott gén felelõs a kórképek kialakulásáért. Az autoimmunitás genetikai komplexitása jellemezhetõ a genetikai heterogenitással, melyben egy adott betegség jellegzetessége különbözõ géncsoportok és fogékonysági gének interakciójának eredménye.A humán autoimmun betegségekben végzett genetikai tanulmányok az MHC génekre és egyéb immunológiailag releváns génekre, mint fõ targetekre koncentrálnak. Az MHC gének által kódolt molekuláknak az immunológiai szabályozásban fontos a szerepe, valamint az egyes MHC haplotypusok gyakoribb elõfordulása különbözõ autoimmun betegségekben szintén jól ismert.A humán genom vizsgálatára kifejlesztett technikák segítségével lehetõvé vált azon nem-MHC-gének vizsgálata is, melyek további predisponáló tényezõt jelentenek az autoimmun betegségekre. A markereket a betegséghez kötött genetikai lókuszok kromoszóma pozícióinak feltérképezésére használják, melynek során megállapíthatók a genom azon régiói, amik a betegségre fogékony géneket hordozzák.A genomikai-genetikai vizsgálatokból összefoglalóan azt a következtetést lehet levonni, hogy az autoimmun betegségek pathogenezisében többszintû genetikai eltérések állnak. Nagyon valószínû, hogy valamennyi betegségre vonatkozóan van egy „közös” hajlamot maghatározó, ún. „autoimmun szignatúra”, de ezen túl az adott betegségre specifikus genetikai elváltozások is jelen vannak. A környezeti tényezõk a betegségre hajlamosító génekkel interakcióba lépve fontos szerepet játszanak az autoimmun betegségek kiváltásában vagy módosíthatják a kórképek lefolyását. Az autoimmun betegségek társulási hajlandósága és formái is jórészt ezzel magyarázhatóak. MCTD ÉS AUTOIMMUN HEPATITIS EGYÜTTES TÁRSULÁSA Zöld É., Bodolay E. DE OEC Belgyógyászati Intézet III. sz. Belgyógyászati Klinika, Klinikai Immunológia Tanszék A szerzõk esetükben egy 65 éves nõbeteget mutatnak be, akinek 1979-ben Raynaud- szindróma, synovitis, sclerodactylia, myositis hátterében kevert kötõszöveti betegség (MCTD) volt diagnosztizálható. 2000-ben, a kis dózisú glükokortikoid kezelésben részesülõ betegnél mérsékelt májfunkció emelkedést észleltek, melynek okaként obstruktív, virális és toxikus eredet nem volt igazolható. A tartós granuláris anti-nukleáris faktor és simaizom elleni antitest pozitivitás (aSMA) miatt autoimmun hepatitis merült fel etiológiaként, amelyet a májbiopsziás minta megerõsített. A szövettani vizsgálat a portális mezõk kiszélesedettségét mutatta, dominánsan CD8 pozitív, mononukleáris sejtes infiltrációval, az epeutak érintettsége nélkül. A beteg terápiáját azathioprinnel egészítették ki, amelyet követõen a beteg májfunkciós paraméterei tartósan normalizálódtak. 2008-ban, a jó általános állapotú betegnél véres széklet jelentkezett, amelyet a rectumban lévõ, szövettanilag malignusnak bizonyuló, polypoid képlet okozott. Utóbbi miatt sugárkezelésre és opusra került sor. A szerzõk, az esetet a két kórkép – az MCTD és az autoimmun hepatitis - irodalom szerinti ritka együttes elõfordulása miatt tartják bemutatásra érdemesnek. Az aSMA pozitivitás mellett fennálló T sejtes gyulladás miatt agresszív immunszuppresszív terápia szükséges. Nem tudni, hogy a rectumcarcinoma kialakulása összefüggésben van -e az immunrendszer dysregulációjával, vagy egy véletlenszerû egybeesésrõl van szó.

2009.

NOVEMBER

13-14., DEBRECEN

Tisztelt Kollégák! Debrecen, november. Dr. Szegedi János sk. fõorvos, alelnök

Recommend Documents