5
TINJAUAN PUSTAKA Usia lanjut Usia Lanjut adalah masa penutup dari kehidupan manusia. Usia 60 tahun biasanya dipandang sebagai garis pemisah antara usia madya dan usia lanjut (Wirakusumah 2004). Papalia dan Old (1988), mendefinisikan usia lanjut sebagai individu yang berusia di atas 65 tahun dan membedakannya menjadi kelompok young-old (65-80) dan old-old (di atas 80 tahun). Durnin & Lean (1992) membagi lansia menjadi young elderly (65-74 tahun) dan older elderly (≥75 tahun). Departemen Kesehatan (1991) membuat pengelompokan usia lanjut menjadi: 1. Kelompok umur pertengahan ialah kelompok usia dalam masa virilitas, yaitu masa persiapan usia lanjut, yang menampakkan keperkasaan fisik dan kematangan jiwa (45-54 tahun). 2. Kelompok usia lanjut dini ialah kelompok dalam masa prasenium, yaitu kelompok yang mulai memasuki usia lanjut (55-64 tahun). 3. Kelompok usia lanjut ialah kelompok dalam masa senium (65 tahun ke atas). Kelompok usia lanjut dengan risiko tinggi, yaitu kelompok yang berusia lebih dari 70 tahun, atau kelompok usia lanjut yang hidup sendiri, terpencil, tinggal di panti menderita penyakit berat, atau cacat. Proses penuaan Proses penuaan merupakan proses yang berlangsung secara terus menerus secara alamiah. Proses ini dimulai sejak proses pembuahan dan umum dialami oleh semua mahkluk hidup serta berlangsung berbeda-beda pada setiap orang. Proses kelahiran, pertumbuhan, dewasa dan manula adalah bagian dari proses penuaan yang normal dan penuaan ini berakhir saat mahkluk hidup ini mati (Cooper et al. 1963). Turner et al. (1991) menyatakan bahwa proses penuaan terbagi menjadi penuaan eksternal dan internal. Poses penuaan eksternal merupakan proses penuaan yang gejalanya dapat dilihat. Perubahan-perubahannya dapat diamati dari kulit, rambut, gigi, dan postur tubuh. Penuaan internal adalah penuaan yang gejalanya tidak dapat dilihat, yaitu perubahan degeneratif yang terjadi di dalam tubuh. perubahan tersebut terjadi pada sistem saraf, kardiovaskular, pernapasan,
6
pencernaan, urinari, dan sistem imun. Penuaan dapat disebabkan karena faktor umur juga dapat terjadi karena faktor psikososial seperti stress, sosial ekonomi, lingkungan, makanan (gizi) dan kesehatan. Penampakan kulit pada lansia akan terlihat berkerut yang disebabkan oleh hilangnya jaringan lemak subkutan dan elastisitas kulit. Berkurangnya jaringan lemak dalam tubuh akan menyebabkan usia lanjut kehilangan panas tubuh. Sel kulit normal pada lansia berusia sekitar 70 tahun rata-rata hanya dapat bertahan hidup selama 46 hari dan proses penggantian sel-sel baru berlangsung lebih lambat. Hal ini berdampak pada jumlah sel kulit yang semakin berkurang dan hasilnya sensitivitas kulit melemah. Seiring dengan bertambahnya usia, rambut perlahan-lahan akan berubah menjadi putih dan kehilangan kemilaunya. Rambut akan menjadi tipis dan beruban. Perubahan hormonal juga dapat memicu kerontokan rambut. Pada usia 65 tahun, sekitar 50% usia lanjut juga akan kehilangan giginya. Hal ini menyebabkan usia lanjut sulit mengunyah makanan yang mengakibatkan hilangnya nafsu makan. Pengurangan massa tulang dan tubuh berdampak pada berkurangnya tinggi badan. proses ini dimulai sejak usia remaja. Berkurangnya kolagen pada tulang punggung menyebabkan tulang punggung menjadi bengkok. Hal inilah yang menjadikan usia lanjut terlihat lebih pendek. Faktorfaktor tersebut saling mempengaruhi satu sama lain dan setiap individu berbeda prosesnya (Oswari 1997). Menopause Sutanto & Sutanto (2005) mendefinisikan menopause proses alami dari penuaan, yaitu ketika wanita tidak lagi haid selama 1 tahun. Penyebab terhentinya haid karena ovarium tidak lagi memproduksi hormon estrogen dan progesteron.
Webster’s
Ninth
New
Collegiate
Dictionary mendefinisikan
menopause sebagai periode berhentinya haid secara alamiah yang biasanya terjadi antara usia 45 dan 50 tahun (Kasdu 2004). Menopause adalah perdarahan terakhir dari uterus yang masih dipengaruhi oleh hormon dari otak dan sel telur. Wanita selama hidupnya mengalami tiga kejadian penting, yaitu Menarche yang terjadi saat wanita mengeluarkan haid pertama. Biasanya terjadi pada umur 11-13 tahun, yaitu saat wanita mengalami gangguan haid. Ketika umur 40-45 tahun biasanya haid tidak datang lagi secara teratur, mungkin dalam
7
sebulan mendapat haid sampai 2 kali atau haid baru datang setelah beberpa bulan. Hal ini disebabkan produksi telur sudah hampir habis (Oswari 1997). Menopause terjadi karena produksi sel telur habis sama sekali dan biasanya terjadi pada usia 45-50 tahun. Diagnosa dibuat setelah terdapat amenorrea (tidak haid) sekurang-kurangnya 1 tahun. Shimp & Smith (2000) mendefinisikan menopause sebagai akhir periode menstruasi, tetapi seorang wanita tidak diperhitungkan postmenopause sampai wanita tersebut telah 1 tahun mengalami amenorrhea. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus yang lebih panjang dengan perdarahan yang berkurang. Umumnya batas terendah terjadinya menopause adalah umur 44 tahun. Operasi atau radiasi dapat menyebabkan menopause yang umumnya menimbulkan keluhan lebih banyak dibanding menopause secara alami. Masa premenopause, menopause, dan postmenopause dikenal sebagai masa klimakterium. Klimakterium dimulai sejak 6 tahun sebelum menopause dan berakhir 6-7 tahun sesudah menopause. Keluhan-keluhan yang biasa dialami pada masa ini antara lain mudah tersinggung, depresi, kelelahan, kurang bersemangat, sulit tidur, hot flush, berkeringat, rasa dingin, dan sakit kepala. Ketika seseorang memasuki masa menopause, terjadi ketidaknyamanan fisik seperti rasa kaku dan linu yang dapat terjadi secara tiba-tiba di sekujur tubuh. Rasa kaku ini terkadang disertai rasa panas atau dingin, pening, kelelahan, resah, kesal, cepat marah, dan berdebar-debar (Wirakusumah 2004). Setelah menopause, wanita akan mengalami masa Senile. Pada masa ini tercapai keseimbangan hormonal yang baru sehingga tidak ada lagi gangguan vegetatif maupun psikis. Menurut Wirakusumah (2004), menopause dibagi dalam beberapa tahapan yaitu sebagai berikut : 1. Pra-menopause Keseluruhan waktu ketika siklus menstruasi berjalan normal sampai mulai mengalami perubahan-perubahan yang menandakan mendekatnya masa menopause. Istilah ini juga mengacu pada fase di mana mulai terjadi perubahan kadar hormon yang menyebabkan perubahan dalam siklus dan karakteristik menstruasi. 2. Perimenopause Perimenopause merupakan masa transisi menuju menopause meliputi beberapa tahun sebelum menstruasi mulai benar-benar berhenti. Pada masa
8
ini, sudah mulai terasa gejala-gejala seperti pendarahan yang tidak teratur, hot flush, dan lain sebagainya. Pada sebagian orang menstruasi bisa terjadi lebih banyak dan pada sebagian lain justru menjadi lebih sedikit. Pada masa ini produksi estrogen mulai berkurang dan fungsi ovarium juga mulai menurun dan akhirnya berhenti. 3.
Menopause Menstruasi paling akhir sampai sudah tidak mendapatkan menstruasi lagi selama satu tahun. Memasuki masa menopause seringkali ditandai dengan menstruasi yang berkurang secara bertahap dan estrogen yang diproduksi semakin sedikit. Namun ada juga wanita yang memasuki masa menopause secara tiba-tiba dimana siklus menstruasi langsung berhenti.
4.
Post-menopause Pasca menopause diperkirakan terjadi dalam waktu 3 sampai 5 tahun setelah menstruasi terakhir. Olah karena itu, masa post-menopause berbedabeda pada masing-masing individu.
Fisiologis Menopause Sejak lahir bayi wanita memiliki sekitar 770.000 sel telur yang belum berkembang. Pada fase pubertas, yaitu usia 8-12 tahun, mulai timbul aktivitas ringan dari fungsi endokrin reproduksi. Pada usia 12-13 tahun umumnya seorang wanita akan mendapatkan menarche (haid pertama kalinya) yang dikenal sebagai masa pubertas. Pada saat itu organ reproduksi wanita mulai berfungsi optimal secara bertahap. Ovarium mulai mengeluarkan sel-sel telur yang siap untuk dibuahi yang disebut dengan fase reproduksi atau periode fertil yang berlangsung hingga usia sekitar 45 tahun. Periode fertil ketika telur dibuahi, akan terjadi kehamilan. Fase terakhir setelah masa reproduksi berakhir disebut klimakterium, yaitu masa peralihan yang dilalui seorang wanita dari periode reproduktif ke periode non-produktif. Periode ini berlangsung antara 5-10 tahun atau 5 tahun sebelum menopause dan 5 tahun setelah menopause (Kasdu 2004). Masa klimakterium terdiri atas tiga tahap, yaitu premenopause, perimenopause, dan postmenopause. Premenopause adalah masa sebelum berlangsungnya perimenopause. Tahap ini terjadi sejak fungsi reproduksi mulai menurun sampai timbul keluhan atau tanda-tanda menopause. Perimenopause merupakan periode dengan keluhan memuncak. Terjadi sekitar 1-2 tahun
9
sebelum dan 1-2 tahun sesudah menopause. Postmenopause adalah masa setelah perimenopause sampai senilis. Secara umum, fase klimakterium disebut sebagai menopause (Kasdu 2004; Gebbie 2005). Sindrom Menopause Gejala awal yang terjadi pada masa menopause adalah menstruasi yang tidak teratur yang disebabkan oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron. Selain itu, penurunan kadar estrogen berpengaruh pada jaringan kolagen yang berfungsi sebagai jaringan penunjang tubuh. hilangnya kolagen menyebabkan kulit menjadi kering dan keriput, rambut rontok, gigi mudah goyang dan gusi berdarah, sariawan, serta timbul rasa sakit dan nyeri pada persendian (Kasdu 2004). Gejala sindrom menopause yang lain adalah: Hot Flush Hot flush terjadi karena fluktuasi kadar hormon. Perubahan kadar estrogen diduga menyebabkan pembuluh darah membesar secara mendadak sehingga terjadi arus dan hilang secara cepat sehingga tubuh merasakan panas. Selain itu dapat disebabkan oleh perubahan fungsi hipotalamus yang mengatur suhu tubuh kita. Gejala hot flush antara lain: -
Rasa menggelitik pada jari-jari kaki dan tangan yang merayap ke kepala.
-
Berkeringat begitu saja, tidak diiringi dengan wajah yang memerah.
-
Suhu tubuh meningkat secara tiba-tiba dan menyebabkan tubuh kemerahan dan keringat mengucur di seluruh tubuh.
-
Ada kalanya diikuti dengan kedinginan dan berkeringat pada waktu malam.
Kenaikan Berat Badan Kenaikan berat badan yang terjadi selama menopause diduga karena adanya perubahan sistem endokrin pada masa menopause, yaitu kelenjar hipotalamus dan pituitari harus menyesuaikan diri dengan indung telur yang sudah lamban mengeluarkan estrogen. Perubahan kadar hormonal ini akan mengganggu pusat lapar-kenyang di otak. Bertambahnya
usia
akan
menyebabkan
aktivitas
tubuh
menjadi
berkurang. Hal ini mengakibatkan gerak tubuh menjadi berkurang dan terjadi penumpukan lemak. Berdasarkan penelitian yang dikutip oleh Kasdu (2004)
10
ditemukan bahwa setiap 10 tahun berat badan akan bertambah atau melebar kesamping. Sebanyak 29% wanita pada masa menopause mengalami kenaikan berat badan dan 20% diantaranya memperlihatkan kenaikan yang mencolok. Hal ini diduga karena menurunnya kadar estrogen dan gangguan metabolisme lemak (Kasdu 2004). Kulit Kering dan Keriput Masalah kulit mulai muncul sejak usia 35 tahun. Kulit menjadi tipis, kurang kenyal, dan daya lenturnya berkurang. Selain itu, akan timbul bintik dan noda cokelat. Kondisi ini berhubungan dengan pigmen melanin yang mempengaruhi warna kulit dan sekaligus melindungi kulit dari bahaya sinar matahari. Dengan bertambahnya usia, melanin akan semakin bertumpuk di area tertentu pada kulit. Estrogen berperan dalam menjaga elastisitas kulit, ketika mensturasi berhenti maka kulit akan terasa lebih tipis, kurang elastis terutama pada daerah sekitar wajah, leher dan lengan (Hurlock 1994). Sembelit Seluruh proses metabolisme mulai menurun dengan bertambahnya usia. Tubuh berusaha beradaptasi dengan ambang kadar estrogen yang baru. Kondisi inilah yang sering menimbulkan sembelit. Selain itu, sembelit juga dipengaruhi oleh penambahan kalsium untuk kepentingan mengurangi osteoporosis dan pada pola makan yang minim asupan serat (Wirakusumah 2004). Osteoporosis dan Sakit Punggung Puncak pertumbuhan tulang terjadi pada usia sekitar 35 tahun. Setelah itu akan stabil dan mengalami penurunan. Kadar estrogen dan progesteron yang menurun juga mempengaruhi aktivitas osteoblas sebagai pembentuk tulang. Estrogen membantu penyerapan kalsium ke dalam tulang sehingga wanita yang mengalami menopause memiliki resiko lebih tinggi terkena osteoporosis. Kehilangan massa tulang merupakan hal yang fenomenal yang dimulai sekitar usia 40 tahun dan meningkat pada wanita postmenopause. Kehilangan massa tulang rata-rata 2% setiap tahun. Pada tahun-tahun awal setelah menopause, kehilangan massa tulang berlangsung sangat cepat dan resiko jangka panjang terjadinya patah tulang meningkat (Kasdu 2004). Secara kumulatif, wanita akan kehilangan 40%-50% kehilangan massa tulang selama hidupnya, sedangkan laki-laki hanya kehilangan 20%-30%.
11
Dengan demikian, wanita lebih beresiko menderita osteoporosis dan patah tulang (kasdu 2004). Penelitian Marga (2007) ditemukan bahwa, pada usia lanjut 75-78 tahun sering ditemukan osteoporosis, dan pada golongan ini wanita lebih banyak dibanding laki-laki. Atrofi vagina Penurunan hormon estrogen menyebabkan jaringan lapisan vagina menjadi tipis dan sekresi atau lendir pada vagina mulai menurun sehingga saat berhubungan seks akan timbul rasa nyeri. Atrofi vagina terjadi karena sekresi vagina menjadi berkurang setelah menopause. Selain itu, dinding vagina menjadi tipis dan elastisitasnya berkurang dan menjadi lebih pendek serta lebih rendah, akibatnya
menjadi
tidak
nyaman
dan
nyeri
selama
aktivitas
seksual.
Penyempitan vagina terjadi 3-6 bulan setelah menopause dan gejalanya dirasakan dalam 5 tahun menopause (Shimp & Smith 2000; Kasdu 2004). Insomnia Pada wanita menopause, kadar serotonin (salah satu neurotransmitter) menurun sebagai akibat jumlah estrogen yang minim. Serotonin berperan dalam mempengaruhi suasana hati seseorang dan aktivitas tidur. Sehingga bila kadar serotonin menurun akan mudah depresi dan sulit tidur. Konsumsi makanan tinggi karbohidrat dapat membantu mengatasi masalah sulit tidur. Hal tersebut karena makanan tinggi karbohidrat tertentu banyak mengandung protein, terutama asam amino triptofan yang berfungsi meningkatkan serotonin otak. Makanan tinggi karbohidrat juga menimbulkan panas sebagai hasil dari proses pencernaan dan metabolisme yang dapat membuat orang mengantuk. Gangguan psikis dan emosi Masa menopause sering diiringi oleh rasa gelisah, cemas, mudah tersinggung, dan tegang. Selain itu, sering timbul perasaan tertekan, sedih, malas, emosi yang meluap, mudah marah, merasa tak berdaya, dan mudah menangis. Penurunan kadar hormon juga menyebabkan meningkatnya rasa cemas yang tak beralasan karena reseptor estrogen yang terdapat pada bagian otak yang disebut amigdala berespon terhadap penurunan hormon estrogen. Selain itu, hormon estrogen berfungsi mengatur memori, daya persepsi, dan suasana hati.
12
Keluhan lain yang umum terjadi selama menopause adalah sakit kepala, bengkak, dan infeksi saluran kemih. Kondisi tersebut bersifat individual dan tidak semua wanita menopause mengalaminya. Beberapa keluhan psikologis yang merupakan tanda dan gejala dari menopause yaitu: 1. Ingatan menurun Sebelum menopause wanita dapat mengingat dengan mudah, namun sesudah mengalami menopause terjadi kemunduran dalam mengingat. 2. Kecemasan Kecemasan yang timbul sering di hubungkan dengan adanya kekhawatiran dalam menghadapi situasi yang sebelumnya tidak pernah di khawatirkan. 3. Mudah tersinggung Gejala ini lebih mudah terlihat dibandingkan kecemasan. Wanita lebih mudah tersinggung dan marah terhadap sesuatu yang sebelumnya dianggap tidak mengganggu ini mungkin disebabkan dengan datangnya menopause maka wanita menjadi sangat menyadari proses mana yang sedang berlangsung dalam dirinya. 4. Stress Tidak ada yang bisa lepas sama sekali dari rasa was-was dan cemas, termasuk para usia lanjut menopause. Ditingkat psikologis, respon orang terhadap sumber stress tidak bisa diramalkan, sebagaimana perbedaan suasana hati dan emosi. 5. Depresi Wanita yang mengalami depresi sering merasa sedih, karena kehilangan kemampuan untuk bereproduksi, sedih karena kehilangan kesempatan untuk memiliki anak, sedih karena kehilangan daya tarik. Wanita merasa tertekan karena kehilangan seluruh perannya sebagai wanita dan harus menghadapi masa tuanya. Gambaran diri Gambaran diri adalah sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar dan tidak sadar. Sikap ini mencakup persepsi dan perasaan tentang ukuran dan bentuk, fungsi, penampilan, dan potensi tubuh. Gambaran diri merupakan sesuatu
yang dinamis sebab terus-menurus berubah dengan persepsi
pengalaman yang baru, yang merupakan sasaran atau pelindung penting dari perasaan-perasaan seseorang, kecemasan dan nilai-nilai (Stuart 2007).
13
Perubahan perkembangan yang normal seperti pertumbuhan dan penuaan memiliki efek penampakan yang lebih besar terhadap tubuh dibandingkan aspek lainnya dari konsep diri. Perubahan ini bergantung pada kematangan fisik. perubahan hormonal yang terjadi pada masa remaja dan akhir tahun kehidupan juga mempengaruhi gambaran diri (seperti menopause). Penuaan mencakup penurunana ketajaman penglihatan, pendengaran, dan mobilitas, yang dapat mempengaruhi gambaran diri (Kozier et al. dalam Marga 2007). Kecemasan Kecemasan adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar, yang berkaitan dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidak memiliki objek yang spesifik. Penyebab kecemasan dapat dipahami melalui berbagai teori psikoanalisis dimana Sigmund Freud mengidentifikasi kecemasan sebagai konflik emosional dua kepribadian, yaitu id dan superego. Id mewakili golongan insting dan impuls primitif sedangkan superego mencerminkan hati nurani dan dikendalikan oleh norma budaya (Stuart 2007). Kajian biologis menyebutkan bahwa otak mengandung reseptor khusus untuk benzodiazepine, obat-obat yang meningkatkan neoregulator inhibisi asam gama aminobutirat (GABA) yang berperan penting dalam metabolisme biologis yang berhubungan dengan kecemasan. Selain itu, kesehatan umum individu dan riwayat kecemasan keluarga memiliki efek nyata predisposisi kecemasan. Kecemasan mungkin disertai oleh gangguan fisik dan selanjutnya menurunkan kemampuan individu untuk mengatasi stressor (Stuart 2001).
Pengetahuan Gizi dan Menopause Menurut Notoatmojo (1993) dalam Marga (2007), tingkat pengetahuan mencakup 6 tingkatan, yaitu (1) Tahu atau dapat mengingat materi yang sebelumnya; (2) Memahami, yaitu kemampuan untuk menjelaskan dan menginterpretasikan dengan benar objek yang diketahui; (3) Aplikasi yaitu menggunakan materi yang telah dipelajari pada kondisi yang sebenarnya; (4) Analisis yaitu kemampuan menjabarkan materi kedalam komponen-komponen; (5) Sintesis yaitu kemampuan menghubungkan bagian-bagian menjadi satu kesatuan yang baru; (6) Evaluasi yaitu kemampuan melakukan penilaian terhadap suatu objek.
14
Pengetahuan adalah hasil “tahu” dan ini terjadi setelah melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Brieger (1992) mengemukakan bahwa pengetahuan umumnya datang dari pengalaman yang dapat diperoleh dari informasi yang disampaikan oleh guru, orang tua, keluarga, teman, buku, surat kabar dan majalah. Berdasarkan pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa pengetahuan adalah proses untuk mengetahui sesuatu yang dilakukan oleh manusia berdasarkan pengalaman, perasaan, pola pikirnya terhadap objek tertentu. Pengetahuan gizi adalah pemahaman seseorang tentang ilmu gizi, zat gizi, serta interaksi antar zat gizi terhadap status gizi dan kesehatan. Secara medis istilah menopause berarti berhentinya masa menstruasi (Reitz 1993). Terhentinya haid menyebabkan perubahan pada tubuh dan akan muncul beberapa gangguan. Pengetahuan gizi dan menopause adalah pengetahuan menopause
yang
menopause
dan
kemudian
dikaitkan
penanganannya.
gizi
dengan
Pengetahuan
gizi
tentang yang
bagaimana baik
dapat
menghindarkan seseorang dari konsumsi pangan yang salah atau buruk. Pengetahuan gizi dapat diperoleh melalui pendidikan formal maupun informal. Pengetahuan gizi tentang menopause yang baik dapat menghindarkan terjadinya sindrom menopause yang berlebihan dan dapat meningkatkan kualitas hidup wanita di usia lanjut. Karakteristik Fisik Berat Badan Berat badan adalah jumlah keseluruhan unsur tubuh dan merupakan ukuran kasar simpanan jumlah energi tubuh. Oleh karena itu, perubahan berat badan biasanya selaras dengan keseimbangan tenaga dan protein (WHO 1995). Menurut Dey et al. (1999), berat badan menurun secara perlahan dengan peningkatan usia dan pola perubahan ini berbeda menurut jenis kelamin. Data pengukuran berat badan diperlukan untuk penentuan indeks antropometri seperti Indeks Massa Tubuh (IMT), berat badan terhadap tinggi badan, dan untuk menilai perubahan berat badan dalam tempo waktu tertentu. Tinggi badan Tinggi badan usia lanjut sulit diukur karena kebanyakan dari mereka sudah tidak dapat berdiri tegak. Secara umum telah dapat diterima bahwa
15
seseorang akan kehilangan tinggi badan kurang lebih 1 cm setiap dekade setelah berumur 20 tahun disebabkan oleh penyempitan ruang inverterbrae disk (Lipschitz 1994). Chumlea et al. (1988) menemukan bahwa lansia kulit putih yang berumur 60-80 tahun akan kehilangan kurang lebih 0.5 cm setiap tahun. Penemuan yang sama turut dinyatakan oleh Dey et al. (1999) yang mendapati tinggi badan merosot masing-masing 4 cm dan 4.9 cm pada laki-laki dan wanita yang berusia antara 70-95 tahun.
Status Gizi Status gizi adalah keadaan tubuh seseorang atau sekelompok orang sebagai akibat dari konsumsi, penyerapan, dan penggunaan zat gizi makanan. Penilaian status gizi dapat memberikan gambaran tentang baik atau tidaknya status gizi orang tersebut (Gibson 2005). Status gizi adalah ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu atau perwujudan dari keadaan gizi dalam bentuk variabel tertentu (Supariasa et al. 2001). Penilaian status gizi dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu melalui konsumsi makanan, antropometri, biokimia, dan klinis. Menurut Riyadi (2001), penilaian status gizi dapat dilakukan secara tunggal dengan satu indikator atau dapat menggunakan beberapa indikator gabungan agar didapat hasil yang lebih efektif. WHO
(2000)
menyatakan
bahwa
wanita
cenderung
mengalami
peningkatan penyimpanan lemak. Kekurangan dan kelebihan gizi pada orang dewasa adalah masalah penting karena akan menimbulkan resiko penyakit tertentu.
Pemantauan
keadaan
tersebut
perlu
dilakukan
secara
berkesinambungan salah satunya adalah dengan mempertahankan berat badan normal. Menurut Manual Of Medical Nutritional Therapy (2011), penentuan status gizi seseorang juga dapat dilakukan dengan menggunakan persentase berat badan aktual terhadap berat badan ideal. Tabel 1 Kriteria status gizi berdasarkan persentase berat badan aktual terhadap berat badan ideal Persentase Berat Badan Ideal (%) ≥200 ≥150 ≥120 80-90 70-79 ≤69
Kriteria Obesitas II Obesitas I Overweight Gizi kurang I Gizi kurang II Gizi kurang III
Penilaian status gizi secara antropometri dapat menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT), pengukuran lingkar lengan atas (LLA), pengukuran lingkar
16
betis, dan pengukuran lingkar pinggang. Masing-masing metode memiliki kategori yang menggolongkan apakah seseorang memiliki gizi yang baik atau tidak. Indeks Massa Tubuh (IMT) Status gizi seseorang dapat dihitung dengan mengukur bobot tubuh dalam satuan kg dan tinggi badan dalam satuan meter kuadrat (Groff & Gopper 2000) atau disebut juga Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah salah satu penentu status gizi seseorang. Hasil studi baru-baru ini menunjukkan bahwa banyak populasi Asia memiliki proporsi lemak tubuh yang lebih tinggi dibanding ras Kaukasoid pada usia, jenis kelamin, dan IMT yang sama. WHO telah merevisi cut off point IMT pada tahun 2005 dengan menekankan pada resiko kesehatan yang dapat ditimbulkan. Tabel 2 Kriteria IMT menurut WHO (2005) 2
IMT (kg/m ) <14.9 15.0-18.4 18.5-22.9 23.0-27.5 27.6-40.0 >40.0
Status Sangat kurus Kurus Normal Gemuk Obesitas I Obesitas II
Resiko Kesehatan Resiko penyakit Defisiensi gizi Resiko rendah Resiko sedang Resiko tinggi
Lingkar Lengan Atas (LLA) Lingkar Lengan Atas (LLA) adalah ukuran lemak subkutan dan otot lengan. Perubahan LLA menunjukkan pengumpulan atau penghilangan otot ataupun lemak subkutan (Lee & Nieman 1996; Kuczmarski & Kuczmarski 1998; Jeejeebhoy 2000). Menurut James et al. (1994), ukuran LLA lebih sensitif terhadapa atrofi jaringan daripada berat badan. Ukuran LLA juga mempunyai nilai intrinsik yang dapat dinyatakan sebagai simpanan energi dan protein jaringan perifer (Kuczmarski 1989). Penurunan nilai LLA menunjukkan kehilangan berat badan termasuk jaringan adiposa dan berat badan tanpa lemak (Manadhar et al. 1997). LLA diukur dari pertengahan antara ujung bahu (acromium) dengan ujung siku (olecranon). Pengukuran LLA sensitif untuk mengukur
gizi
kurang.
Kriteria
penilaian
penyusutan
perifer
dengan
menggunakan LLA berdasarkan nilai rujukan Ferro-Luzzi dan James (1996). Tabel 3 Kriteria penyusutan otot menggunakan LLA Kriteria Penyusutan Otot Undernourised Severe wasting Extreem wasting
Laki-laki <23.0 cm <20.0 cm <17.0 cm
Wanita <22.0 cm <19.0 cm <16.0 cm
17
Lingkar Betis Pengukuran antropometri dapat dilakukan dengan cara mengukur lingkar betis. Penentuan lingkar betis yang menunjukkan tidak adanya kemerosotan otot untuk laki-laki adalah lebih dari 30.0 cm dan wanita lebih dari 27.5 cm (Sakinah et al. 2004 dalam Shahar 2007). Batas aman untuk menghindari malnutrisi adalah lingkar betis lebih dari 31.0 cm (Guigoz et al. 1996). Lingkar Pinggang Lingkar pinggang adalah pengukuran yang dilakukan dengan menilai pengumpulan lemak pada bagian intraabdomen berbanding rasio pinggangpinggul (Pouliot et al. 1994). Pengukuran lingkar pinggang merupakan pengukuran yang mudah dan sederhana untuk mengetahui indeks massa lemak intra-abdominal dengan total lemak tubuh. Lemak berlebih pada bagian abdomen merupakan penunjuk faktor resiko dan komplikasi penyakit terkait obesitas (Shahar et al. 2007). Penumpukan massa lemak yang besar pada abdomen disebut obesitas abdominal. Nilai lingkar pinggang yang tinggi juga dikaitkan dengan peningkatan resiko
diabetes
melitus
tipe
II,
dislipidemia,
hipertensi
dan
penyakit
kardiovaskular. Resiko sindrom metabolik akan meningkat jika lingkar pinggang lebih dari sama dengan 102 cm untuk pria dan lebih dari sama dengan 80 cm untuk wanita (Scott et al. 2004). Aktivitas Fisik Aktivitas fisik sangat menentukan berat badan. Aktivitas dan kemampuan fisik mempengaruhi kejadian kematian dan kesakitan yang terkait dengan berat badan dan obesitas. Aktivitas fisik dipengaruhi oleh kondisi fisik dan fisiologis. Wanita usia lanjut perlu melakukan aktivitas fisik yang seimbang guna menjaga tubuh tetap sehat. Perubahan kebutuhan zat gizi pada usia lanjut mempengaruhi aktivitas fisik yang dapat dilakukan. Pada usia lanjut, aktivitas fisik cenderung menurun karena terjadi juga penurunan fungsi biologis. Menurut Harris (2000), pada proses penuaan, tubuh akan mencapai kematangan fisiologis. Pada masa itu, proses katabolisme atau perubahan degeneratif pada tubuh manusia akan lebih besar daripada proses regeneratif anabolis. Hal tersebut akan berakibat pada kehilangan banyak sel yang berdampak pada penurunan fungsi organorgan tubuh.
18
Perubahan terbesar yang terjadi pada usia lanjut adalah kehilangan massa tubuhnya, termasuk tulang, otot, dan massa organ tubuh, sedangkan massa lemak meningkat (Doewes 1996). Peningkatan massa lemak dapat memicu resiko penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit degeneratif lainnya. penurunan aktivitas fisik pada usia lanjut harus diimbangi dengan penurunan asupan kalori. Hal tersebut untuk mencegah terjadinya obesitas. Jika asupan kalori tidak diimbangi dengan penggunaan kalori maka akan dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit degeneratif (Wirakusumah 2001). Pada usia lanjut perlu melakukan aktivitas fisik secara rutin salah satunya adalah dengan olahraga. Olahraga ringan yang dapat dilakukan oleh usia lanjut adalah jalan kaki. Jalan kaki merupakan jenis olahraga sederhana yang minim cedera. Hardinsyah dan Martianto (1992) menyatakan bahwa aktivitas fisik yang tinggi dapat meningkatkan kebutuhan terhadap energi tubuh sehingga dapat membantu mengontrol berat badan.
Kecukupan Gizi Seseorang
yang
berusia
70
tahun akan mengalami
penurunan
metabolisme basal sebesar 20% dibandingkan dengan mereka yang berusia 30 tahun (Astawan & Wahyuni 1988). Menurut Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII (LIPI 2004), angka kecukupan gizi rata-rata yang dianjurkan untuk lansia di atas 60 tahun adalah: Tabel 4 Angka kecukupan gizi rata-rata yang dianjurkan untuk usia lanjut Zat gizi Energi (kkal) Protein (g) Vitamin A (µg RE) Vitamin D (µg) Vitamin E (mg) Vitamin K (µg) Thiamin (mg) Riboflavin (mg) Niasin (mg) Sianokobalamin (µg) Asam Folat (µg) Vitamin C (mg) Kalsium (mg) Fosfor (mg)
Angka Kecukupan Gizi 50-64 tahun ≥65 tahun 1750 1600 50 50 500 500 10 15 15 15 55 55 0.9 0.8 1.1 1.1 14 14 2.4 2.4 400 400 75 75 800 800 600 600
Studi mengenai pemilihan makanan pada manusia melibatkan banyak faktor yang saling berinteraksi mulai dari mekanisme biologis, perilaku makan
19
secara psikologis, sosial, budaya, hingga kesehatan umum (David & Annie 2004). Angka Kecukupan Gizi (AKG) adalah suatu kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi hampir semua orang, menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh dan aktifitas untuk mencegah terjadinya defisiensi maupun kelebihan gizi. Kecukupan gizi seseorang akan lebih besar dibandingkan kebutuhan gizinya. Dalam perhitungan kecukupan gizi, sudah diperhitungkan faktor variasi kebutuhan individual kecuali untuk energi setingkat dengan kebutuhan rata-rata ditambah dengan dua kali simpangan bakunya. Angka Kecukupan Energi (AKE) pada WNPG VIII bagi orang dewasa didasarkan pada Oxford Equation yang merupakan hasil meta analisis untuk estimasi energi basal metabolisme (EBM) berdasarkan berat badan. Komponen utama yang menentukan kecukupan energi adalah Energi Basal Metabolik (EBM) atau Basal Metabolic Rate (BMR). Menurut Manual of Medical Nutritional Therapy (2011), EBM adalah pengeluaran energi seseorang yang diukur pada saat status post-absorptif (tidak ada konsumsi makanan dalam 12 jam terakhir) setelah beristirahat selama 30 menit dalam lingkungan dengan temperatur normal. Perhitungan EBM Oxford Equation lebih sesuai karena dalam sampelnya termasuk populasi Asia (China dan Filipina) yang postur tubuhnya mirip orang Indonesia. Disamping studi yang dilakukan di Malaysia dan Filipina juga menunjukkan bahwa Schofield Equation yang digunakan FAO/WHO (1985) overestimate sekitar 10%-15% tergantung usia dan jenis kelamin. Tingkat kegiatan diadopsi dari review kajian di Filipina (FNRI 2003). Koreksi umur bagi orang dewasa setelah usia 30 tahun juga dilakukan (FAO/WHO 1985 & IOM 2002). Penurunan kebutuhan energi 5% pada usia 30-64 tahun dan 10% pada usia >65 tahun. Hasil estimasi AKE bagi wanita dewasa disajikan dalam tabel 5. Tingkat Kegiatan Fisik (TKF) dalam perhitungan bagi orang dewasa adalah pada tingkat kegiatan ringan. Faktor tingkat kegiatan fisik, menggunakan hasil berbagai penelitian Guzman et al. yang direview oleh FNRI (2003), yaitu 1.58 dan 1.45 masing-masing bagi pria dan wanita kegiatan ringan; 1.67 dan 1.55 bagi pria dan wanita kegiatan sedang; dan 1.88 dan 1.75 bagi pria dan wanita kegiatan berat. Angka ini sedikit lebih rendah dibandingkan faktor tingkat kegiatan FAO/WHO (1985) terutama untuk wanita. AKE pria dan wanita dewasa menggunakan tingkat kegiatan fisik sedang.
20
Tabel 5 Umur Wanita 19-29 30-49 50-64 65+
Proses estimasi AKE wanita dewasa berdasarkan EBM yang menggunakan Oxford Equation BB (kg)
Rumus EBM
EBM (kkal)
TKF (ringan)
Koreksi umur
52 55 55 55
13.4B + 517 9.59B + 687 9.59B + 687 9.59B + 608
1214 1214 1214 1135
1.55 1.55 1.55 1.55
1.00 0.95 0.95 0.90
AKE (kkal/hr) 1882 1788 1788 1583
AKE diperhalus 1900 1800 1750 1600
Angka Kecukupan Protein (AKP) wanita dewasa didasarkan pada ratarata kebutuhan protein dikalikan berat badan, ditambah sejumlah safe level (24%) dan dikoreksi dengan faktor koreksi mutu sebesar 1.2. Tambahan 24% didapat dari review FAO/WHO (1985) yang masih valid menurut IOM (2002), yaitu berasal dari koefisien variasi 12% (2 x koefisien variasi). Koreksi mutu protein didasarkan pada kenyataan bahwa pangan hewani hanya berkontribusi sekitar 4% terhadap total energi, artinya mutu protein makanan penduduk Indonesia masih rendah, sehingga perlu adanya faktor koreksi mutu yaitu sebesar 1.2.
Konsumsi pangan dan gizi Konsumsi pangan adalah jumlah pangan yang dikonsumsi seseorang atau kelompok orang dengan tujuan memperoleh sejumlah zat gizi yang diperlukan tubuh. Supariasa et al. (2002) menjelaskan bahwa dalam penelitian konsumsi pangan terdapat tiga metode yang digunakan, yaitu metode kualitatif, metode kuantitatif, serta gabungan keduanya. Metode kualitatif digunakan untuk mengetahui frekuensi makan, frekuensi konsumsi menurut jenis bahan pangan, dan menggali informasi tentang kebiasaan makan. Metode kuantitatif digunakan untuk mengetahui jumlah makanan yang dikonsumsi sehingga dapat dihitung asupan zat gizi. Menurut Riyadi (1996) pola konsumsi pangan dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya yaitu, (1) ketersediaan pangan, jenis, dan jumlah pangan dalam pola makanan di suatu daerah tertentu. Bila pangan tersedia secara kontinyu maka akan membentuk kebiasaan makan, (2) pola sosial, budaya, dan pola kebudayaan mempengaruhi seseorang dalam memilih pangan. Pilihan pangan biasanya ditentukan oleh adanya faktor-faktor penerimaan atau penolakan terhadap pangan oleh seseorang atau sekelompok orang. Pola konsumsi pangan yang baik hendaknya diartikan dengan membudayakan makan
21
yang memenuhi konsumsi makanan yang bermutu, beragam, bergizi seimbang, dan sesuai kebutuhan serta aman dan halal. Metode food recall 24 jam adalah salah satu metode dalam melakukan penilaian konsumsi pangan dengan tujuan untuk mengetahui kebiasaan makan dan gambaran tingkat kecukupan bahan pangan dan zat gizi pada tiap kelompok, rumah tangga, dan individu serta faktor-faktor yang mempengruhi konsumsi pangan. Prinsip dari metode ini adalah melakukan pencatatan jenis dan jumlah bahan pangan yang dikonsumsi pada periode 24 jam yang lalu. Data yang diperoleh cenderung bersifat kualitatif. Data kuantitatif didapatkan dengan menanyakan secara lebih rinci jumlah makanan yang dikonsumsi dengan menggunkan alat ukuran rumah tangga (URT) seperti sendok, gelas, piring, dan lain-lain (Supariasa et al. 2002). Isoflavon Kedelai Isoflavon merupakan suatu struktur kimia yang mirip dengan estrogen mamalia. Isoflavon secara alami terdapat dalam bahan pangan nabati dan termasuk ke dalam fitoestrogen. Cincin fenolik pada struktur isoflavon merupakan elemen struktural utama yang dapat berikatan dengan reseptor estrogen. Isoflavon banyak dijumpai pada tanaman Leguminoceae tropis. Hal itu karena tanaman tersebut mempunyai enzim kalkon isomerase yang mampu mengubah 2(R)-naringenin menjadi 2-hidroksidaidzein. Isoflavon ditemukan dalam kedelai sejumlah 1-3 mg/g kedelai atau 0.025-3 mg/g produk kedelai (Coward et al. 1993).
Gambar 1 Perbandingan struktur metabolit isoflavon equol dan estradiol menunjukkan kesamaan dalam susunan spasial planar (Setchell & Cassidy 1999) Isoflavon merupakan golongan flavonoid, memiliki sifat esterogenik yang mungkin dapat membantu menurunkan resiko beberapa penyakit kronis.
22
Isoflavon kedelai, baik secara sendiri atau bersama-sama dengan protein kedelai, mampu menurunkan kadar LDL dan kolesterol total dalam darah. Sebuah review studi klinis menunjukkan bahwa isoflavon kedelai dapat bermanfaat terhadap osteoporosis wanita menopause (USDA 2008). Terdapat dua bentuk isoflavon dalam makanan, yaitu Isoflavon ditemukan terutama dalam bentuk glikosida, seperti genistin, daidzin, dan glisetin yang kemungkinan juga termalonisasi dan terasetilasi. Kedelai utuh dan produk kedelai non-fermentasi seperti tahu dan susu kedelai mengandung isoflavon dalam bentuk glikosida. Bentuk lain dari isoflavon adalah aglikon seperti genistein, daidzein, dan glisetein yang banyak terdapat dalam makanan kedelai terfermentasi seperti tempe, oncom, dan tauco. Proses fermentasi dapat mengubah bentuk glikosida isoflavon menjadi aglikon. Aktivitas antioksidatif isoflavon aglikon lebih kuat daripada isoflavon glikosidik. Hal itu karena gugus hidroksi lebih banyak dijumpai pada isoflavon aglikon daripada isoflavon glikosidik (Coward et al. 1993). Biotransformasi Isoflavon Struktur
fenolik
isoflavon
merupakan
determinan
utama
dalam
kemampuannya berikatan dengan reseptor estrogen. Stuktur metabolit isoflavon berupa equol sangat mirip dengan estrodiol pada estrogen. Kesamaan ini memungkinkan isoflavon berikatan dengan reseptor estrogen. Fenomena tersebut dikenal dengan nama aksi steroid, dan merupakan salah satu pendorong untuk melakukan riset lebih jauh tentang molekul dengan aksi estrogen selektif (Dodge et al. 1997). Isoflavon glukoronida diekskresikan secara cepat ke dalam cairan empedu (Sfakianos et al. 1997) dan urin (Zhang 1997). Gugus hidroksil dari komponen fenolik dapat ditransformasi oleh sulfotransferase (STs) dengan kosubstrat
fosfoadenosilfosfosulfat
(PAPS)
(Sipes
&
Gandolfi
1986).
Perpanjangan relatif transformasi fenolik menjadi glukoronida melawan konjugat sulfat bergantung pada spesies dan gender. Pria memiliki aktivitas ST yang lebih besar dibandingkan wanita, oleh karena itu, perpanjangan konjugat sulfat akan lebih besar pada pria dibanding wanita (Runge-Morris 1997). Tapi, metabolit utama dari genistein dan daidzein (secara umum merupakan isoflavon utama pada kedelai dan isoflavon utama pada diet) pada pria dan wanita adalah glukoronida dari kedua jenis isoflavon tersebut, dan mungkin, dalam bentuk
23
spesifik 7-O-glukoronida. Total isoflavon yang ditemukan baik pada sampel plasma maupun urin pada manusia 90% terdiri atas glukoronida daidzein dan genistein (Coward et al. 1993). Isoflavon glisetein menyumbangkan 5%-10% dari total isoflavon dalam makanan. Berikut adalah kandungan isoflavon dalam beberapa bahan pangan kedelai. Tabel 6 Kandungan isoflavon dalam bahan pangan (mg/100g) Isoflavon Daidzein Genistein Glisetein Total isoflavon
Tempe 22.66 36.15 3.82 60.61
Tahu 15.59 16.01 2.77 33.91
Oncom 6.6 3.1 9.7
Taucho 33.2 37.6 10.5 82.3
Susu Kedelai 4.84 6.07 0.93 10.73
Kedelai 62.07 80.99 14.99 154.53
Kedelai dan Produk Turunannya Kandungan serat larut pada kedelai memberikan kontribusi pada kesehatan jantung dengan cara menurunkan kadar kolesterol. Kandungan lesitin, saponin, dan fitosterol dalam kedelai yang juga berperan aktif menurunkan kadar kolesterol tubuh. selain itu, minyak kedelai mengandung kira-kira 8% asam lemak esensial omega-3 yang berperan penting dalam mencegah penyakit jantung. Wanita usia 55 tahun memiliki resiko 10 kali lebih tinggi terserang penyakit jantung daripada wanita yang belum mengalami menopause. Asupan kedelai dan produknya dapat membantu mencegah timbulnya penyakit tersebut. Produk kedelai juga mengandung fitoestrogen alami (isoflavon) yang dapat berperan sebagai estrogen saat diserap tubuh. Tempe. Tempe merupakan hasil fermentasi kedelai oleh kapang Rhizopus sp. Tempe merupakan sumber estrogen alami. Proses fermentasi mengakibatkan kedelai lebih mudah dicerna dan mengubah isoflavon glikon menjadi aglikon sehingga lebih mudah diserap oleh tubuh. Tempe juga mengandung vitamin B12 yang terbentuk dari aktivitas bakteri Klabsiella pneumoniaeae (Wirakusumah 2004). Vitamin B12 berperan dalam mengubah folat menjadi bentuk aktif dan dalam fungsi normal metabolisme semua sel, terutama sel saluran cerna, sum-sum tulang, dan jaringan saraf (Almatsier 2002). Oncom. Oncom merupakan makanan fermentasi tradisional Indonesia yang telah dikonsumsi dan diproduksi terutama di Jawa Barat. Bahan baku oncom berasal dari ampas tahu dan dicampur dengan kapang. Pembuatan oncom mirip dengan pembuatan tempe. Perbedaannya adalah oncom siap dipasarkan setelah kapang menghasilkan spora, sedangkan tempe siap
24
dipasarkan ketika kapang belum menghasilkan spora (baru tahap hifa). Ada dua jenis utama oncom, yaitu oncom merah dan oncom hitam. Oncom merah didegradasi oleh kapang oncom Neurospora sitophila (Sastraatmadja 2002) atau N. intermedia sedangkan oncom hitam didegradasi oleh kapang tempe Rhizopus oligosporus dan/atau jenis-jenis Mucor (Sastraatmadja 2002). Tahu. Menurut Wirakusumah (2004), tahu terbuat dari endapan (whey) sari kedelai yang dipadatkan. Tekstur tahu yang lembut cocok untuk dikonsumsi wanita usia lanjut yang sudah mengalami gangguan pada gigi. Banyak jenis tahu yang beredar dipasaran, contohnya, tahu sutra, tahu cina, tahu takwa, dan kembang tahu. Susu Kedelai. Susu kedelai adalah minuman yang terbuat dari ekstrak kedelai dan dapat digunakan sebagai pengganti susu sapi. Bagi wanita usia lanjut sangat baik dikonsumsi sebagai sumber fitoestrogen (Wirakusumah 2004). Kebiasaan konsumsi kedelai dan produk turunannya pada populasi Asia terbilang tinggi. Kedelai telah menjadi makanan sehari-hari penduduk Asia. Sebagian besar negara Asia penduduknya mengonsumsi isoflavon kedelai 25-25 mg/hari. Negara-negara barat cenderung mengonsumsi isoflavon kedelai lebih rendah, yaitu sekitar 5 mg/hari (Koswara 2006). Kebiasaan makan adalah suatu istilah yang menggambarkan kebiasaan dan perilaku yang berhubungan dengan makanan dan makan, seperti tata krama makan, frekuensi makan seseorang, pola makan, kepercayaan tentang maknan (misalnya pantangan makan), distribusi makanan dalam anggota keluarga, penerimaan terhadap makanan, dan cara pemilihan maknan yang hendak dimakan.
Program Lifeskill Wanita Pra dan Usia Lanjut Program ini merupakan program pemberdayaan wanita usia lanjut. Program ini diadakan oleh Kementrian Pendidikan Nasional yang bekerjasama dengan Yayasan Aspirasi Muslimah Indonesia (YASMINA). Program ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan, keterampilan dan produktivitas wanita usia lanjut. Sasaran dan peserta dalam kegiatan adalah ibu-ibu usia lanjut dan/atau keluarga Terdapat 6 kegiatan yang dilaksanakan dalam program lifeskill wanita pra dan usia lanjut, yaitu 1) penyuluhan tentang perawatan dan pengasuhan usia lanjut; 2) pelatihan daur ulang sampah plastik; 3) pelatihan menyulam pita dan mayet; 4) pelatihan kelembagaan; 5) pendampingan; dan 6) pemeriksaan
25
kesehatan (klinis) usia lanjut. Kegiatan-kegiatan tersebut menjalin kemitraan dengan Yayasan Emong Lansia (YEL), Puskesmas Dramaga, Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor, Koperasi Usaha Kecil Menengah (UKM) Trashion, Posdaya Desa Babakan, serta Pusat Penelitian dan Pengembangan Kewirausahaan IPB.
