TINJAUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS DALAM MENJAMIN ASPEK HUKUM KERAHASIAAN DI RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN
HASIL PENELITIAN
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya
OLEH : HAIJAH MANULLANG NIM : 1313466014
AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (APIKES) ANGKATAN VI IMELDA MEDAN TA. 2016/2017
TINJAUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS DALAM MENJAMIN ASPEK HUKUM KERAHASIAAN DI RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN
HASIL PENELITIAN
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memperoleh Gelar Ahli Madya
OLEH : HAIJAH MANULLANG NIM : 1313466014
AKADEMI PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (APIKES) ANGKATAN VI IMELDA MEDAN TA. 2016/2017
LEMBAR PERSETUJUAN
TINJAUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS DALAM MENJAMIN ASPEK HUKUM KERAHASIAAN DI RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN
OLEH : HAIJAH MANULLANG NIM. 1313466014
Penelitian ini telah disetujui oleh Dosen Pembimbing sebagai Persyaratan Menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya di Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda Medan
Disetujui: Dosen Pembimbing
(Sarida Surya Manurung, S.Kep, Ns, M.Kes)
DiketahuiDirektur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan
(dr. Suheri Parulian Gultom. M. Kes)
PERNYATAAN
TINJAUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS DALAM MENJAMIN ASPEK HUKUM KERAHASIAAN DI RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN
TUGAS AKHIR Saya mengakui bahwa tugas akhir ini adalah hasil kerja saya sendiri, kecuali ada beberapa kutipan dan ringkasan yang masing-masing disebutkan sumbernya.
Medan, Agustus 2016
HAIJAH MANULLANG NIM : 1313466014
LEMBAR PENGUJIAN
Pelitian dengan judul : TINJAUAN PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS DALAM MENJAMIN ASPEK HUKUM KERAHASIAAN DI RUMAH SAKIT IMELDA MEDAN
OLEH : HAIJAH MANULLANG NIM : 1313466014 Telah diuji dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji Pada tanggal Agustus tahun 2016
Penguji I
:
(
)
Pengguji II
:
(
)
Pengguji III
:
(
)
Disahkan Oleh : Direktur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan
Dr. Suheri Parulian Gultom, M. Kes
AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA MEDAN Nama : Haijah Manullang NIM : 1313466014 Judul : Tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Dalam Menjamin Aspek Hukum Kerahasiaan Di Rumah Sakit Imelda Medan.
ABSTRAK
Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat didalam rekam medis terhadap kemungkinanhilang, rusak, pemalsuan dan akses yang tidak sah. Secara keseluruhan,keamanan (security), privasi (privacy), kerahasian (confidentiality) dankeselamatan (safety) adalah perangkat yang membentengi informasi dalamrekam medis. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pelepasan informasi rekam medis di Rumah Sakit Imelda Medan. Jenis penelitian berupa deskriptif yaitu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan untuk membuat gambaran tentang suatu keadaan secara objektif. Populasi penelitian ini adalah pelepasan informasi rekam medis dalam menjamin aspek hukum kepada pihak ketiga, sampel penelitian 20permintaan visum. Teknik pengambilan sampel yaitu dengan cara teknik nonprobability. Dari hasil penelitian diketahui bahwa Data permintaan visum kepolisian/pengadilan pada bulan juni – juli tahun 2016 di Rumah sakit Imelda Medan berjumlah 20 permintaan dengan persentase (66%). Sedangkan penggunaan informasi untuk penelitian sebanyak 10 permintaan dengan persentase (33%).
Kata Kunci
: Tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Dalam Menjamin Aspek Hukum Kerahasiaan Di Rumah Sakit Imelda Medan. Daftar Pustaka : 11 Referensi (1996-2010)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
IDENTITAS DIRI Nama
: Haijah Manullang
Tempat Tanggal Lahir
: Tanjung Pura, 27Oktober1995
Agama
: Kristen
Anak
: 1 dari 1 bersaudara
Alamat
: Tanjung Pura
II. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah
: Hotman Manullang
Pekerjaan
: PNS
Nama ibu
: Hotmariani Simanjuntak
Alamat
:Tanjung Pura
III. RIWAYAT PENDIDIKAN SD Negeri 050728 Tanjung Pura
: 2001-2007
SMP Negeri 2 Tanjung Pura
: 2007-2010
SMK Negeri 1 Tanjung Pura
:2010-2013
APIKES Imelda Medan
: 2013-2016
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan judul “Tinjauan Pelepasan Informasi Rekam Medis Dalam Menjamin Aspek Hukum Kerahasiaan di Rumah Sakit Imelda Medan. Karya tulis ilmiah ini merupakan syarat dalam memenuhi tugas Tugas Akhir dalam mencapai gelar Ahli Madya Kesehatan. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempernaan Karya Tulis Ilmiah ini. Keberhasilan penulis dalam menyusun Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan dukungan moril dari berbagai pihak, maka dalam kesempatan ini dengan segala kerendahan hati dan rasa hormat penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1. Dr. H.R. Imran Ritonga,MSc selaku Ketua Yayasan Imelda. 2. Dr. Imelda Liana Ritonga, S.Kep, M.Pd,MN selaku Ketua Stikes Yayasan Imelda Medan. 3. Dr. Suheri P. Gultom, M.Kes selaku Direktur Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan. 4. Esraida Simanjuntak, SKM, selaku Pudir 1 APIKES Imelda Medan. 5. Ali Sabela Hasibuan, S.Kep.Ns, selaku Pudir II APIKES Imelda Medan. 6. Dra. Rani Robeti, M. Kom, selaku pudir III APIKES Imelda Medan.
i
7. Sarida Surya Manurung, S.Kep, M. Kes, selaku pembimbing Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda Medan. 8. Seluruh Staf Pengajar dan Staf Administrasi Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda Medan yang telah banyak memberikan bantuan dan dukungan serta membekali penulis ilmu pengetahuan. 9. Terima kasih kepada ayah saya tersayang Hotmandan ibunda saya Hotmariani yang telah membesarkan penulis sampai sekarang ini dan banyak memberikan dukungan kepada penulis dari segi materi, motivasi, semangat, doa dan kasih sayang dengan tulus yang tidak ternilai harganya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah selama mengikuti perkuliahan di Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda Medan. 10. Buat Teman-teman satu kamar saya Ita, Nurul, Atika, Murti, Eva, Winsi, Ruth,dan terkhusus kepada ruko 2 lantai satu Hikmah yang tersayang, Dede Saharani, Gita, Ega, Kristi, Amny, Chichiliayang telah banyak membantu dan memberikan dukungan kepeda penulis dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah. 11. Buat adik-adik kelas saya :,Hotsinar Simbolon, Yulianti Sihite, yang selalu memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah. 12. Buat Teman- teman tersayang : Juli Sembiring, Yovie Marselina Ginting, Romauli Febriani Purba, Helen Simbolon, Sabina, Ayda Debora yang selalu memberi motivasi kepada penulis dalam menyelesaikan penyusunan Karya Tulis Ilmiah.
ii
13. Buat abang Irvan yang selalu memberikan dukungan dan motivasi kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan dukungan maupun bantuan dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, mudah-mudahan bermanfaat bagi para pembaca, semoga Tuhan menyertai kita semua. Amin.
Medan, Agustus 2016 Penulis
(HAIJAH MANULLANG)
iii
DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PERNYATAAN LEMBAR PENGUJIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ABSTRAK KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... DAFTAR TABEL .......................................................................................... DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................
i iv vi vii
BAB I
PENDAHULUAN ......................................................................... 1.1 Latar Belakang.................................................................... 1.2 Rumusan Masalah .............................................................. 1.3 Tujuan Penelitian ................................................................ 1.3.1 Tujuan Umum ........................................................... 1.3.2 Tujuan Khusus .......................................................... 1.4 Mamfaat Penelitian ............................................................. 1.4.1 Bagi Rumah Sakit ...................................................... 1.4.2 Bagi Petugas Rekam Medis ...................................... 1.4.3 Bagi Peneliti .............................................................
1 1 2 3 3 3 3 4 4 4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Kajian Teori ........................................................................ 5 2.1.1 Pengertian Rekam Medis .......................................... 5 2.1.2 Tujuan Rekam Medis ................................................... 6 2.1.3 Kegunaan Rekam Medis ............................................ 6 2.1.4 Kepemilikan Rekam Medis ...................................... 8 2.1.5 Nilai Informasi Yang Terkandung Dalam Rekam Medis
9
BAB III
2.1.6 Pelepasan Informasi Rekam Medis .......................... 2.1.7 Persetujuan Pelepasan Informasi Medis ................... 2.2 Landasan Teori ................................................................... 2.3 Kerangka Konsep .............................................................. METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian ................................................................... 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ............................................ 3.2.1 Waktu Penelitian ...................................................... 3.2.2 Tempat Penelitian ..................................................... 3.3 Populasi .............................................................................. 3.3.1 Sampel ......................................................................
iv
9 10 11 12 13 13 13 13 13 14
3.4 Variabel Penelitian dan Defenisi Operasional .................... 3.4.1 Variabel Penelitian ................................................... 3.4.2 Defenisi Operasional ................................................ 3.5 Instrumen Penelitian .......................................................... 3.6 Teknik Pengumpulan Data ................................................. 3.6.1 Observasi .................................................................. 3.6.2 Wawancara ................................................................ 3.7 Teknik Analisis data ..........................................................
14 14 15 17 17 17 17 17
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Gambaran Umum Tempat Penelitian ................................. 18 4.1.1 Sejarah RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan ....... 18 4.1.2 Visi dan Misi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan 19 4.1.3 Falsafah dan Motto ................................................... 20 4.1.4 Struktur Organisasi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan ...................................................... 20 4.2 Hasil Penelitian................................................................... 21 4.2.1 Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien Kepada pihak ke-3 ................................................... 22 BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan ......................................................................... 24 5.2 Saran ................................................................................... 24 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN-LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Persentase Keperluan Penggunaan Informasi Rekam Medis Bulan Juni- Juli ....................................................................................21
vi
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 2.1 Kerangka Konsep .........................................................................
12
Gambar 4.1 Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien Kepada Pihak Ke-3……………………………………………...
vii
23
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk melindungi informasi kesehatan yang terdapat di dalam rekam medis terdapat di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilang, rusak,pemalsuan dan akses yang tidak sah. Secara keseluruhan, keamanan (security) privasi (privacy), kerahasian (confidentiality) dan keselamatan (safety) adalah perangkat yang membentengi informasi dalam rekam medis. Nah, disinilah terletak kendala dalam perkembangan Hukum Medis nya. Menjadi tersendat-sendat karena mencakup dua disiplin sekaligus, Hukum dan Medis. Namun karena Hukum Medis adalah cabang dari Ilmu Hukum, maka sebagai suatu cabang ia harus menganuti prinsip-prinsip dari hukum. Disiplin medis berfungsi untuk “mengisi” bidang-bidang tertentu yang diperlukan oleh Hukum Medis (J.Guwandi 2004) Rumah sakit berdasarkan SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.340/MENKES/PER/III/2010 adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,rawat jalan dan gawat darurat. Beberapa rumah sakit memiliki salah satu institusi pelayanan kesehatan dengan berbagai fungsi, anatar lain fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, agar mampu melaksanakan fungsi tersebut, rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional. Salah satu diantaranya sumber daya rekam medis.
1
2
Rumah sakit merupakan bagian dari kehidupan perwujudan derajat kesehatan.Salah satu kegiatan yang diadakan dalam proses pelayanan kesehatan sebagai mana yang di nyatakan dalam Undang-Undang No.36 Tahun 2009 mengatakan bahwa: “kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik ,mental, spiritual, maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial maupun ekonomis”. Untuk mencapai tujuan tersebut berbagai upaya kesehatan dijalankan dengan berpedoman
kepada
kebijakan
operasional
yang
salah
satunya
adalah
pengembangan tenaga kesehatan. Pengembangan tenaga kesehatan bertujuan meningkatkan penyediaan jumlah, mutu kesehatan yang mampu mengembang tugas untuk perwujudan perubahan, pertumbuhan, dan pembaharuan, dalam rangka memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan bagi seluruh lapisan masyarakat. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah tersebut maka perumusan masalah dalam penelitian ini adalah “Apakah pelepasan informasi rekam medis RSU Imelda Medan telah menjamin aspek hukum kerahasian rekam medis pasien”?
3
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pelepasan informasi rekam medis di RS Imelda Medan dalam menjamin aspek hukum kerahasian rekam medis pasien. 1.3.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. . Mengidentifikasi para pengguna informasi rekam medis khususnya pihak ke-3 2. Mengidentifikasi prosedur pelepasan informasi rekam medis pasien rawat inap kepada pihak ke-3 3. Mengidentifikasi orang-orang atau pihak yang terlibat dalam proses pelepasan informasi rekam medis pasien rawat inap kepada pihak ke-3 4. Mendapatkan informasi tentang penggunaan ijin tertulis pasien dalam proses pengeluaran informasi medis ke pihak ke-3 5. Mengidentifikasi prosedur yang dilakukan RSU Imelda Medan dalam menjamin aspek hukum kerahasiaan pasien.
4
1.4 Manfaat Penelitian Dengan demikian penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat sebagai berikut: 1.4.1 Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan evaluasi dan masukan bagi pihak RSU Imelda Medan dalam meningkatkan aspek hukum kerahasiaan rekam medis pasien. 1.4.2 Bagi Petugas Rekam Medis Hasil penelitian ini dapat menjadi masukan kepada petugas rekam medis agar lebih mengetahui hukum rekam medis saat pelepasan informasi berkas rekam medis. 1.4.3 Bagi Peneliti Peneliti diharapkan dapat menambah ilmu, wawasan dan pengalaman serta sebagai sarana untuk menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada di lapangan khususnya dalam bidang aspek hukum kerahasiaan pasien.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kajian Teori 2.1.1 Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah data-data yang terdapat didalam berkas rekam medis itu bersifat rahasia. Karena hubungan dokter-pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala sesuatu yang dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi terhadap pengungkapan lebih lanjut. Hal ini sejak zaman Hippokrates sudah dirasakan demikian dan terdapat perlindungan dan pengaturan, baik dalam bidang Etika maupun Hukum Medis. (j.guwandi 2005) Rekam medis “keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”(Depkes RI 1997) Kemudian rekam medis menurut (Huffman 1994) “himpunan fakta tentang kehidupan seorang pasien dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan lampau yang di tulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien”. Dalam pelayanan kesehatan terutama yang dilakukan para dokter di rumah sakit peranan catatan rekam medis sangat penting dan melekat dengan kegiatan pelayanan. Rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien.
5
6
Hal ini dapat dipahami karena catatan tersebut akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan. Sesuai PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 tentang rekam medis, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan. Catatan atau rekaman ini menjadi sangat berguna untuk mengingatkan kembali dokter akan keadaan hasil pemeriksaan dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat ulang setelah beberapa hari, beberapa bulan bahkan beberapa tahun kemudian. Dengan adanya rekam medis, maka dokter bisa mengingat atau mengenali keadaan pasien waktu diperiksa sehingga lebih mudah melanjutkan strategi pengobatan dan perawatannya Rekam medis wajib di buat oleh setiap sarana pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekam medis besar pengaruhnya terhadap kualitas pelayanan kesehatan yang diterima oleh pasien, juga menyumbangkan hal yang penting digunakan di bidang hukum kesehatan. Rekam medis dapat di pergunakan sebagai bahan pendidikan, penelitian dan akreditasi. 2.1.2 Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan benar tertib administrasi dirumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
7
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes RI,1994) Menurut
Ery Rustiyanto,(2009)
Tujuan
rekam
medis
adalah
untuk
mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan aduket dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang,juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan. 2.1.3 Kegunaan Rekam Medis Pada lingkup lingkungan pelayanan kesehatan yang penuh persaingan, informasi medis adalah kunci utama, dimana peran rekam medis saat ini telah jauh melewati taraf asuhan pasien secara individu. Menurut Edna K Huffman, 1994 bahwa rekam medis berguna untuk : a. Manajemen Pelayanan Pasien 1. Sebagai dokumentasi perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat pada institusi pelayanan kesehatan. 2. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan profesional kesehatan lainnya yang ikut dalam memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien. 3. Sebagai dasar informasi bagi profesional kesehatan yang menyediakan asuhan selanjutnnya. b. Dalam pengevaluasian kualitas pelayanan kesehatan. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan.
8
c. Dalam penggantian biaya . Sebagai dasar bukti klaim dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien. d. Perlindungan hukum Menyediakan data dalam membantu melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan fasilitas pelayanan kesehatan. e. Pendidikan Menyediakan kasus aktual untuk pendidikan profesional kesehatan f. Dalam pelayanan kesehatan masyarakat Mengidentifikasi insiden penyakit sehingga rencana bisa di susun untuk memperbaiki kesehatan menyeluruh. g. Perencanaan dan pemasaran Mengidentifikasi kebutuhan data guna memilih dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dengan kemajuan teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dari 2 kelompok besar yakni : a. Kegunaan utama Kegunaan utama yaitu tujuan yang berhubungan langsung dengan pasien. Kegunaan utama rekam medis di bagi lagi menjadi 5 kepentingan yaitu untuk : 1. Pasien 2. Pelayanan pasien 3. Manajemen pelayanan 4. Menunjang pelayanan
9
5. Pembiayaan b. Kegunaan sekunder rekam medis Kegunaan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yakni : 1. Edukasi 2. Peraturan 3. Riset 4. Pengambilan kebijakan 5. Industri Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah : 1. Sebagai alat komunikasi di antar dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perwatan kepada pasien 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien 3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah sakit 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya
10
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan 7. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan Menurut pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan No . 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa : Rekam Medis dapat digunakan sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan penelitian pendidikan. d. Dasar pemabayar biaya pelayanan kesehatan e. Data statistik kesehatan Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek (Depkes RI,1994) antara lain: 1. Aspek administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena lainnya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
11
2. Aspek medis Suatu berkas medic mempunyai nilai medic karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien . 3. Aspek hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan. 4. Aspek keuangan Suatu berkas rekam medic mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggung jawabkan 5. Aspek penelitian Suatu berkas rekam medic mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medic yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai 6. Aspek pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
12
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai. 7. Aspek dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. 2.1.4 Fungsi Rekam Medis Fungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam Pasal 14 Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu dapat dipakai untuk : 1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien 2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum 3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan 4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan 5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Rekam medis yang diisi oleh para pihak dalam transaksi terapeutik menampilkan mutu kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien. Oleh karena itu, menurut kepustakaan, dapat dikaji bahwa untuk memenuhi persyaratan bagi satu rekam medis/haruslah ditandatangani oleh semua pelayan medik yang terlibat . Ada tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter dan para medis) harus wajib menandatangani rekam Medis yang berisi sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu :
13
1. Pasien harus dilindungi 2. Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai di pengadilan 3.
Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh akreditasi.
2.1.5 Manfaat Rekam Medis Manfaat
Rekam
Medis
berdasarkan
Permenkes
Nomor
269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam medis sebagai berikut : 1. Pengobatan, rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencankan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. 2. Peningkatan
Kualitas
Pelayanan
membuat
Rekam
Medis
bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal 3. Pendidikan dan penelitian Rekam Medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi. 4. Pembiayaan. Rekam Medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana
14
kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien 5. Statistik kesehatan Rekam Medis dapat digunakan sebagai bahan statistic kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu 6.
Pembuktian Masalah Hukum, disiplin dan Etika Rekam Medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etika.
2.1.6
Kepemilikan rekam medis Dari defenisi rekam medis di atas sudah jelas dapat diketahui bahwa
informasi yang terkandung di dalam rekam medis adalah menjadi milik pasien yang diperoleh dari kontak medis antara pasien dan dokter selama masa perawatan pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, oleh karena itu pasien tidak berhak untuk membawa rekam medis pasien tersebut keluar dari sarana pelayanan kesehatan tersebut. Hal ini dijelaskan pula oleh PerMenKes No.269/MENKES/PER/III/2008 BAB V pasal 12 yaitu : Ayat (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan Ayat (2) Isi rekam medis milik pasien
15
Ayat (3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Selanjutnya kepemilikan rekam medis ini juga dipertegas dalam undangundang RI No.29 Tahun 2004 Pasal 47 ayat (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Basbeth,2005 mengemukakan bahwa pasien dapat mengcopy rekam medisnya, namun rekam medis yang asli harus tetap berada di tangan rumah sakit. Walaupun hak pasien untuk melihat dan membuat duplikasi dari rekam medis nya adalah mutlak, namun hal tersebut harus dengan alasan yang jelas. Bila sebuah permohonan yang rasional diajukan, maka seorang pasien dapat melihat atau bahkan membuat duplikat dari rekam medis nya pada waktu yang di tentukan . 2.1.7 Nilai Informasi Yang Terkandung Dalam Rekam Medis Informasi adalah data yang diolah menjadi bentuk yang lebih berguna dan lebih berarti bagi penerimanya. Informasi yang merupakan sumber daya strategis bagi organisasi atau suatu entitas yang mendukung kelangsungan hidup bagi organisasi. Oleh karena itu informasi merupakan faktor yang sangat berpengaruh terhadap kelangsungan organisasi (murdani 2007) Rekam Medis mengandung 2 macam informasi yaitu : a. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan merupakan catatan yang mengenai hasil pemeriksaan, diagnosis, pengobatan pengamatan dan seterusnya
16
mengenai penderita yang bersangkutan. Mengenai hal ini ada kewajiban simpan rahasia kedokteran, sehingga tidak boleh disebar luaskan tanpa ijin penderita tersebut. b. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan yaitu mengenai identitas pasien (nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Berkas rekam medis asli tetap harus di simpan di rumah sakit dan tidak boleh di serahkan kepada pengacara atau siapapun, yang berhak atas rekam medis adalah rumah sakit. Pengisian dan penyelesaiannya adalah tanggung jawab penuh dokter yang merawat dimana catatan harus di cermat, singkat dan jelas. 2.1.8 Pelepasan Informasi Rekam Medis Informasi yang terdapat dalam rekam medis sifatnya rahasia dan harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter maupun tenaga profesi kesehatan lainnya. Dalam etika dan hukum di bidang kesehatan mengatakan bahwa di Indonesia tidak menganut paham kewajiban menyimpan rahasia kedokteran secara mutlak, namun terdapat pengecualian bahwa rahasia kedokteran dapat dibuka berdasarkan beberapa alasan yaitu : a. Karena Daya Paksa Pasal 48 KUHP yang berbunyi : “Barang siapa melakukan sesuatu perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak dapat di pidana”. Dengan adanya pasal tersebut, maka tenaga kesehatan terpaksa membuka rahasia pasien karena pengaruh daya paksa untuk melindungi : 1. Kepentingan umum 2. Kepentingan orang yang tidak bersalah
17
3. Kepentingan pasien 4. Kepentingan tenaga kesehatan itu sendiri tidak dapat dipidana . b. Karena Menjalankan Perintah Undang- Undang (pasal 50 KUHP) Seorang tenaga kesehatan yang dipanggil sebagai saksi ahli atau saksi dalam sidang pengadilan, kewajiban untuk menyimpan rahasia pasien dapat gugur atas perintah hakim yang memimpin sidang c. Karena Perintah Jabatan ( pasal 51 KUHP) Seorang tenaga kesehatan yang diperintahkan untuk membuka rahasia pasien oleh atasannya yang berhak untuk itu, tidak dapat dipidana. d. Karena Untuk Mendapatkan Santunan Asuransi Seorang dokter wajib mengisi formulir yang di perlukan oleh pasien atau keluarganya untuk mendapat santunan asuransi. Dalam hal ini kewajiban untuk menyimpan rahasia kedokteran menjadi gugur, karena berdasarkan peraturan yang dikeluarkan oleh Menteri Tenaga Kerja, tanpa keterangan dari dokter yang merawat, maka santunan asuransi tenaga kerja tidak akan dapat diberikan kepada yang bersangkutan . Hal pembukaan rahasia kedokteran dipertegas kembali dalam PerMenKes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 BAB IV pasal 10 : Ayat (2) Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
18
b. Memenuhi permintaan aperatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan. c. Permintaan atau persetujuan pasien sendiri d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. Ayat (3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelyanan kesehatan. Beberapa Pelepasan Informasi Medis : 1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila pimpinan rumah sakit itu mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilnya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit.
19
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi namun untuk data medis nya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawat nya . 7. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang di tanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien, atau keluarga terdekat. Surat kuasa juga di tanda tangani dan diberi tanggal oleh perekam medis yang mengeluarkan dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut. 8. Rekam medis yang asli tidak boleh keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 2.1.9 Persetujuan Pelepasan Informasi Medis Walaupun informasi yang terkandung dalam rekam medis dapat dibuka, namun pelepasan informasi tersebut harus melalui persetujuan atau izin tertulis dari pasien ataupun kuasa pasien itu sendiri. Ini dimaksudkan untuk melindungi hak privasi pasien dan melindungi sarana pelayanan kesehatan dalam tindak hukum perlindungan hak kerahasiaan informasi pasien.
20
Ijin tertulis atau persetujuan pelepasan informasi medis ini harus dilengkapi dengan tanda tangan pasien. Selanjutnya Huffman, 1994 menyebutkan bahwa formulir pelepasan informasi setidaknya memuat unsur- unsur yang meliputi : a. Nama institusi yang akan membuka informasi b. Nama perorangan atau institusi yang akan menerima informasi c. Nama lengkap pasien, alamat terakhir dan tanggal lahir d. Maksud dibutuhkannya informasi e. Jenis informasi yang diinginkan termasuk tanggal pengobatan pasien. f. Tanggal yang tepat, kejadian, kondisi hingga batas waktu ijin yang ditetapkan g. Pernyataan bahwa ijin dapat di cabut dan tidak berlaku bagi masa lampau maupun mendatang h. Tanggal ijin di tanda tangani. i. Tanda tangan pasien/kuasa Kemudian WHO dalam medical record manual menjelaskan apabila suatu permintaan dibuat untuk pelepasan informasi, permintaan tersebut harus mengandung hal-hal sebagai berikut : 1. Nama lengkap pasien, alamat dan tanggal lahir 2. Nama orang atau lembaga yang akan meminta informasi 3. Tujuan dan kebutuhan informasi yang diminta 4. Tingkat dan sifat informasi yang akan dikeluarkan, termasuk tanggal keluar informasi
21
5. Ditandatangani oleh pasien atau wakilnya yang sah (misalnya orang tua atau anak nya 2.1.10 Aspek Hukum Kerahasiaan Rekam Medis Hukum kesehatan mencakup segala peraturan dan aturan yang secara langsung berkaitan dengan pemeliharaan dan perawatan kesehatan yang terancam atau kesehatan yang rusak. Hukum kesehatan mencakup penerapan hukum perdata dan hukum pidana yang berkaitan dengan hubungan hukum dalam pelayanan kesehatan. Menjaga keamanan dalam menyimpan informasi, Unsur keakuratan informasi dan kemudahan akses menjadi tuntutan pihak organisasi pelayanan kesehatan, praktisi kesehatan serta pihak ke-3 yang berwenang. Sedangkan pihak yang membutuhkan informasi harus senantiasa menghormati privasi pasien. Secara keseluruhan, keamanan,privasi, kerahasiaan dan keselamatan adalah perangkat yang membentengi informasi dalam rekam medis. Dengan begitu berbagai pihak yang berwenang yang membutuhkan informasi yang lebih rinci sesuai dengan tugasnya senantiasa menjaga keempat unsure diatas. Dalam konsep pelayanan kesehatan, dikenal istilah privasi,kerahasiaan, dan keamanan. a. Privasi adalah hak seseorang untuk mengontrol akses informasi atas rekam medis pribadinya . b. Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam medis dan informasi lain pasien dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya.
22
Dalam pelayanan kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang berwenang. c. Keamanan adalah perlindungan terhadap privasi seseorang dan kerahasian rekam medis. Dengan kata lain, keamanan hanya memperbolehkan pengguna yang berhak untuk membuka rekam medis. Dalam pengertian yang lebih luas, keamanan juga termasuk proteksi informasi pelayanan kesehatan dari rusak, hilang atau pengubahan data akibat ulah pihak yang tidak berhak (hatta 2009) Rahasia kedokteran yang harus disimpan dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain tanpa ijin pasien yang dalam praktek masih belum disadari sepenuhnya. Ini sudah berlaku universal dan dijelaskan dalam yurispudensi berbagai negara di dalam pertimbangan hakim. Permintaan keterangan medis, misalnya dari pihak asuransi harus ada surat pernyataan persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga terdekatnya. Surat tersebut diserahkan kepada rumah sakit untuk disimpan didalam berkas rekam medis sebagai alat bukti jika ada tuntutan kelak (guwandi 1994) Dengan aturan hukum yang ada, salah satu perlindungan hukum terhadap pasien yang paling banyak digunakan dan sangat berpengaruh baik pasien maupun pihak medis, yaitu dokter atau petugas sehetan adalah suatu bentuk pemberian ganti rugi karena kesalahan ataupun kelalaian yang dilakukan oleh pihak medis. Hal tersebut terjadi karena pasien yang sadar hukum dan bertujuan melindungi hak nya mengajukan gugatan atas kelalaian atau keselahan tersebut.
23
Oleh sebab itu berdasarkan peraturan pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan, di sebutkan BAB V Pasal 21 tentang standar profesi dan perlindungan hukum pada bagian satu sudah jelas bahwa setiap tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi tenaga kesehatan. Dan pasal 22 di wajibkan bagi tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya harus : 1. Menghormati hak pasien 2. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien 3. Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan 4. Meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan 5. Membuat dan memelihara Rekam Medis Hal-hal yang menyangkut tentang kerahasiaan rekam medis, diatur didalam PerMenKes RI No 269/MENKES/PER/III/2008 Bab IV: Pasal 10 ayat (1) “informasi
tentang
identitas,
diagnosa,
riwayat
penyakit,
riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus di jaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
24
Pasal 11 ayat (1) “Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dibuka oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan Bab V : Pasal 12 ayat (4) “Ringkasan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat di catat atau di copy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu” Pasal 13 ayat (3) “ Pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila digunakan untuk negara” Pasal 14 “ Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/ atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap Rekam Medis” KepMenKes RI No 377/MENKES/SK/III/2007 tentang standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, dalam batasan dan ruang lingkup menyebutkan bahwa : Membuat standard dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal dengan unsur keamanan(saftety), kerahasiaan (convidential),privasi serta integritas data. Dalam menjaga memelihara hubungan baik dengan
25
masyarakat perlu adanya menjaga ketentuan-ketentuan yang wajar dalam senantiasa dijaga. Pentingnya
menjaga informasi yang terkandung di dalam Rekam Medis
maka sarana pelayanan kesehatan harus memiliki surat persetujuan yang di tanda tangani oleh pasien atau walinya dalam pelepasan informasi. Petunjuk teknis penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (1997) menjelaskan bahwa : Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi Rekam Medis dengan memberi surat kuasa. Orang- orang yang membawa surat kuasa harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan Rumah Sakit sebelum mereka meneliti isi Rekam Medis yang di minta .Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa di ingat oleh petugas Rekam Medis adalah “ Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang di tanda tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan harus di tanda tangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Aspek Hukum dan Etika a. Peraturan peraturan Yang menjadi dasar Hukum Rekam Medis 1. UU Nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan 2. UU Nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran 3. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesi
Nomor:
749a/MENKES/PER/XII/1989 Tentang Rekam Medik yang telah dirubah
26
dengan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis 4. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik NO. 78/YANMED/RS UMDIK/ YMU/I/91 tentang penyelenggaraan Rekam Medik 5. Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia Tentang Rekam Medik/Kesehatan 6. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran 7. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
nomor
585/MEN.KES/PER/IX/1989 Tentang Persetujuan Tindakan Medik 8. Akreditasi Rumah Sakit Bidang Pelayanan Rekam Medis 9. Keputusan KKI Nomor 18/KKI/KEP/IX/2006 Tertanggal 21 September 2006 tentang penyelenggaraan Praktik Kedokteran yang baik Beberapa ketentuan perundang-undangan yang mengatur tentang rekam medis adalah : 1. Pasal 21 PP No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan. a. Setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk memenuhi standart profesi tenaga kesehatan b. Standar profesi tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat(1) ditetapkan oleh menteri c. Bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk: 1) Menghormati hak pasien 2) Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien
27
3) Memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan 4) Membuat dan memelihara Rekam Medis 2. Pasal 47 UU No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran a. Dokumen Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien b. Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan c. Ketentuan mengenai Rekam Medis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan Menteri 3. Pasal 5 ayat (1), (2), (3) Permenkes RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat (1) menyatakan: Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat Rekam Medis Pasal 5 ayat (2) menyatakan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pasal 5 ayat (3) menyatakan Pembuatan Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan
melalui
pencatatan
dan
pendokumentasian
hasil
28
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien 4. Pasal 10 ayat (1), 11 ayat (1) dan (2), 12 ayat (1) dan (2) Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/ 2008 tentang Rekam Medis Pasal 10 ayat (1) menyatakan : Informasi
tentang
identitas,
diagnose,
riwayat
penyakit,
riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan Pasal 11 ayat (1) dan (2) menyatakan Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi Rekam Medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan Pasal 12 ayat (1) dan (2) menyatakan Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan . Isi Rekam Medis milik pasien
29
B. Aspek Hukum Rekam Medis Ada beberapa hal dari Rekam Medis yang perlu di pahami dari aspek hukumnya secara benar oleh semua pihak, baik manajer, profesional, maupun pasien. Hal- hal yang penting itu ialah tentang 1. Kepemilikan Rekam Medis Dasar pemikiran sesuai dengan pandangan filosofi yang menyatakan bahwa “patient pays the treatment, not the record”. Oleh sebab itu sudah tepat jika pasal 12 ayat (1) Permenkes Tentang Rekam Medis menegaskan bahwa berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. Bahwa Rekam Medis milik health care provider sedang isinya bukan milik tetapi tentang pasien, dimana pasien juga berhak tahu atau di beritahu sesuai penjelasan Pasal 53 Undang-Undang Kesehatan serta berhak memanfaatkan Rekam Medis untuk menunjang kepentingan-kepentingan nya 2. Sifat data/ isi Data Rekam Medik Sebagaimana diterangkan pada bagian penjelasan dan Pasal 53 undang – undang No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan bahwa pasien berhak atas rahasia kedokteran adapun hal – hal yang harus di rahasiakan itu menurut Peraturan Pemerintah Tentang wajib Simpan Rahasia Kedokteran meliputi segala sesuatu yang di ketahui selama melakukan pekerjaan di lapangan kedokteran. Dan segala sesuatu yang diketahui itu ialah segala fakta yang di dapat pada pemeriksaan interprestasi untuk menegakkan diagnosa dan melakukan pengobatan. Hal ini meliputi anamnesa, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan dengan alat – alat kedokteran, fakta yang di kumpulkan dan sebagainya.
30
3. Pemanfaatan data/isi Rekam Medis Pada hakekat nya Rekam Medis merupakan sumber data yang dapat di manfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Mengingat data tersebut bersifat konfindensial maka dalam hal penarikan, pemaparan ataupun penggunaan data untuk berbagai macam kepentingan perlu memperhatikan aspek hukumnya. Untuk data medik tanpa identitas (nameless data), tidak ada masalah hukum yang berarti. Hal tersebut dapat ditarik, dipaparkan atau digunakan untuk berbagai kepentingan( misalnya penelitian) tanpa harus meminta izin pasien tersebut. 2.2 Landasan Teori Ketentuan hukum yang menjamin kerahasiaan informasi yang ada dalam rekam medis yaitu: a. Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, tentang wajib simpan rahasia kedokteran b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.269/ MENKES/ PER/III/2008 tentang rekam medis. c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan. Pasal 44 ayat 3 “ Uji coba pada manusia harus dilakukan dengan memperhatikan kesehatan dan keselamatan yang bersangkutan. Penelitian dan perkembangan yang menggunakan manusia sebagai subjek harus mendapat informed consent. Sebelum meminta persetujuan subyek penelitian, peneliti harus memberikan informasi mengenai tujuan penelitian dan pengembangan kesehatan serta penggunaan
31
hasilnya, jaminan kerahasian tentang identitas dan data pribadi, metode yang digunakan, resiko yang mungkin timbul dan hal lain yang perlu di ketahui oleh yang bersangkutan dalam rangka penelitian dan pengembangan kesehatan” d. Undang- undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit . Pasal 32 “ setiap pasien mempunyai hak mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang di derita termasuk data-data medisnya” 2.3 Kerangka Konsep 1. Rekam medis
-
1. Mengidentifik
oleh pihak ke-
asi proses
Pelepasan
3:
pelepasan
informasi yang
Pengadilan /
informasi
menjamin
kepolisian
rekam
kerahasiaan dan
mediskepada
privasi pasien
pihak ke-3
sesuai dengan
tentang :
aspek hukum
Pihak yang
rekam medis
-
terlibat dalam pelepasan informasi -
Penggunaan izin pasien
BAB III METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Penelitian ini adalah penelitian deskriptif yang bertujuan untuk mengetahui keterkaitan terhadap pelepasan informasi berkas rekam medis terhadap aspek hukum kerahasiaan rekam medis di sebuah rumah sakit. Menurut Notoatmodjo (2012).
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian 3.2.1 Waktu Penelitian Penelitian dilaksanakan pada bulan juni-juli 2016 3.2.2 Tempat Penelitian Tempat yang dipilah menjadi penelitian adalah RS. Imelda Medan, karena menurut peneliti RS Imelda Medan merupakan tempat yang sesuai dan dijangkau oleh peneliti.
3.3 Populasi Populasi merupakan keseluruhan sumber data yang diperlukan dalam suatu penelitiian, Suryono (2008). Populasi dalam penelitian ini adalah pelepasan informasi rekam medis dalam menjamin aspek hukum kepada pihak ke-3 di Rumah Sakit Imelda Medan pada tahun 2016 3.3.1 Sampel Sebagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti dan dianggap mewakili seluruh populasi. (Notoatmodjo, 2005). Dalam penelitian ini sampel
32
33
yang digunakan adalah sebagian pelepasan informasi rekam medis khususnya kepada pihak ke -3 pada bulan juni – juli 2016. Sehingga dalam penelitian penulis mengambil sampel dengan menggunakan teknik nonprobability Teknik non probability sampling digunakan penulis karena dalam penarikan sampel penulis mempertimbangkan hal- hal tertentu yang berkaitan dengan penelitian, sehingga yang menjadi sampel adalah obyek/subyek yang telah memenuhi pertimbangan yang berkaitan dengan penelitian.
3.4 Variabel Peneliti dan Defenisi Operasional 3.4.1 Variabel Peneliti Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang dimiliki atau didapatkan oleh satuan peneliti tentang sesuatu konsep pengertian tertentu . (notoatmodjo, 2010). Variabel dalam penelitian ini adalah : a. Permintaan informasi rekam medis oleh pihak ke-3 -
Asuransi
-
Pendidikan/penelitian
-
Kepolisian/pengadilan
b. Penggunaan ijin tertulis pasien/wali c. Keterlibatan unit Rekam Medis, petugas rekam medis dan tenaga medis dalam pelepasan informasi medis d. Hukum kerahasiaan Rekam Medis
34
3.4.2 Defenisi Operasional Untuk membatasi ruang lingkup atau pengertian variabel-variabel yang diteliti / diamati, perlu sesekali variabel-variabel tersebut diberi batasan atau defenisi operasional (Notoatmodjo, 2005). a. Permintaan informasi rekam medis oleh kepolisian / pengadilan adalah upaya yang dilakukan oleh pihak kepolisian / pengadilan untuk mendapatkan informasi rekam medis dengan harapan guna memperoleh informasi sebagai bukti di pengadilan. b. Permintaan informasi rekam medis oleh pendidikan/penelitian adalah upaya yang dilakukan oleh institusi pendidikan ataupun penelitian untuk mendapatkan informasi rekam medis dengan tujuan digunakan sebagai referensi pembelajaran. c. Permintaan informasi rekam medis oleh kepolisian/pengadilan adalah upaya
yang
dilakukan
oleh
pihak
kepolisian/pengadilan
untuk
mendapatkan informasi rekam medis dengan harapan guna memperoleh informasi sebagai bukti otentik di pengadilan. d. Prosedur/aturan intern tentang pelepasan informasi rekam medis kepada asuransi, pendidikan/penelitian dan kepolisian/pengadilan adalah peraturan atau aturan yang dikeluarkan oleh pihak rumah sakit dalam hal pengeluaran
informasi
rekam
medis
kepada
pihak
asuransi,
pendidikan/penelitian dan kepolisian/pengadilan. e. Prosedur/aturan ekstern tentang pelepasan informasi rekam medis kepada pihak asuransi, pendidikan/penelitian dan kepolisian/pengadilan adalah
35
peraturan yang dikeluarkan oleh pemerintah ataupun perundang-undangan yang
berhubungan
dengan
pelepasan
informasi
kepada
pihak
asuransi,pendidikan/penelitian dan kepolisian/pengadilan. f. Penggunaan izin tertulis pasien / wali adalah pemberian hak atau kewenangan kepada institusi pelayanan kesehatan untuk mengeluarkan atau memberikan informasi medis pasien dengan menandatangani suatu formulir baik dilakukan oleh pasien itu sendiri ataupun dikuasakan kepada wali kepercayaannya. g. Keterlibatan sub bagian rekam medis, petugas rekam medis dan tenaga medis adalah keikutsertaan atau partisipasi sub bagian rekam medis dan tenaga medis dalam mengeluarkan informasi dalam menjawab permintaan informasi
oleh
pihak
asuransi,
pendidikan/penelitian
dan
kepolisian/pengadilan h. Hukum kerahasiaan rekam medis adalah peraturan perundang-undangan yang menyatakan bahwa rekam medis memiliki nilai hukum kerahasiaan yang wajib di jaga.
3.5 Instrumen Penelitian Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian adalah : a. Pedoman wawancara b. Pedoman observasi
36
3.6 Teknik Pengumpulan Data 3.6.1 Observasi Observasi atau pengamatan adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti (notoatmodjo 2010). Proses dan syarat pelepasan informasi pasien akan menjadi objek observasi. 3.6.2 Wawancara Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk mengumpulkan data, dimana peneliti mendapat keterangan atau perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti atau bercakap-cakap secara face to face (Notoatmodjo, 2010).
3.7 Teknik Analisa Data Analisa data yang digunakan adalah analisis univariat yang dilakukan terhadap tiap variabel dari hasil penelitian. Pada umumnya analisis ini hanya menghasilkan distribusi dan persentase dari tiap variabel. Cara penyajian data dalam penelitian ini adalah dengan penyajian data dalam bentuk tabular dan tekstular.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1
Gambaran Umum Tempat Penelitian
4.1.1
Sejarah Rumah Sakit Imelda Medan Awal berdirinya Rumah Sakit ini di mulai dari klinik bersalin yang
terletak di Jl. Bilal No. 48 Medan dan didirikanoleh yayasan imelda pada tahun 1982. Seiring bertambah nya pasien bersalin dan berobat umum, memperluas lahan dan pindah lokasi di Jl. Bilal No. 5 Medan serta mendapat izin sementara sebagai RSU Imelda. Pada tahun 1997 perpanjangan izin penyelenggaraan rumah sakit, berdasarkan keputusan menteri kesehatan RI. No YM, 02.04.3.5.5504 pada tanggal 15 desember 1997. Pada tahun 2002 perpanjangan izin penyelenggaraan rumah sakit keputusan menteri kesehatan RI. No Ym, 02. 04. 2. 2. 864. Pada tanggal 04 Maret 2003. Pada tahun 2004 RSU Imelda bertambah menjadi RSU Imelda Pekerja Indonesia tepat nya pada tanggal 24 mei 2004. Pada tahun 2008 RSU Imelda Pekerja Indonesia Menerima sertifikat Akreditasi penuh tingkat dasar dari departemen kesehatan republik Indonesia pada tanggal 06 februari 2004. Pada tahun 2009 keluarlah keputusan menteri kesehatan republik Indonesia No. 822/MENKES/SK/IX/2009. Tentang penetapan RSU Imelda pekerja Indonesia sebagai rumah sakit kelas B pada tahun 2008 izin tetap RSU
37
38
Imelda Pekerja Indonesia saat ini adalah dari departemen kesehatan republik Indonesia No.07. 06/II/522. 4.1.2 Visi dan Misi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan 1. Visi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan Rumah sakit Umeum Imelda Pekerja Indonesia menjadi rumah sakit dan pendidikan dengan setandar Joint Committee International, ( JCI ) tahun 2020. 2. Misi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan 1. Meninggkatkan derajat kesehatan masyarakat pekerja, pengusaha dan umum demi terciptanya produktivitas kerja yang tinggi melalui upaya promotif, Preventif, kuratif dan rehabilitative. 2. Meninggkatkan sarana pendidikan kesehatan termasuk bidang kesehatan kerja. 3. Berperan aktif mengkampanyekan kesehatan kerja kepada para pekerja dan pengusaha. 4. Meninggkatkan kinerja manajemen
RSU Imelda Pekerja Indonesia
Medan sesuai dengan standart peraturan pemerintah, kebijakan manajemen dan kebutuhan pasien. 5. Meningkatkan sumber daya manusia RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan melalui pendidikan dan pelatihan 6. Meninggkatkan pengenalan dan informasi kepada masyarakat luas bahwa RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan siap menerima dan
39
memberikan pelayanan prima. Serta besarnya rentan
kendali dari
semua pimpinan diseluruh tinggkat organisasi. 7. Struktur organisasi menetapkan pengelompokkan individu menjadi bagian-bagian organisasi menjadi suatu organisasi yang utuh. 4.1.3 Falsafah dan Motto RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan 1. Falsafah Mengutamakan keputusan pasien pelanggan secara utuh. 2. Motto Memberi pelayanan prima 4.1.4 Struktur Organisasi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan Organisasi merupakan sekelompok atau sekumpulan orang yang mau bekerja sama untuk mencapai suatu tujuan yang telah ditentukan sebelumnya dalam organisasiitu sendiri. Sedangkan struktur organisasi adalah gambaran secara skematis tentang hubungan atau kerjasama dan melaksanakan kerja antara orang-orang yang ada dalam organisasi stuktur. Dengan adanya organisasi, maka setiap tugas dan kepastian dapat di distribusikan dan dikerjakan oleh setiap anggota kelompok secara efisien dan efektif. Ada 3 hal dasar yang dapat dilihat pada struktur organisasi yaitu : 1. Stuktur organisasi memberikan gambaran mengenai pembagian tugas serta tannggung jawab kepada individu maupun bagian-bagia suatu Organisasi. 2. Struktur organisasi memberikan gambaran mengenai hubugan pelaporan yang di tetapkan secara resmi dalam suatu organisasi.
40
Struktur organisasi menetapkan pengelompokkan individu menjadi bagian-bagian organisasi menjadi suatu organisasi yang utuh. 4.2
Hasil Penelitian Dari penelitian yang dilakukan penulis mengenai “ Tinjauan pelepasan
informasi rekam medis dalam menjamin aspek hukum kerahasiaan di RSU Imelda Medan”. Table 4.1 Persentase Keperluan Penggunaan Informasi Rekam Medis Bulan Juni-Juli tahun 2016 No Keparluan penggunaan Informasi 1 Visum 2
Penelitian Total
Jumlah 20
Persentase % 66 %
10
33%
30
100 %
Data permintaan visum kepolisian/pengadilan pada bulan juni – juli tahun 2016 di Rumah sakit Imelda Medan berjumlah 20 permintaan dengan persentase (66%). Sedangkan penggunaan informasi untuk penelitian sebanyak 10 permintaan dengan persentase (33%).
41
4.2.1 Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis Pasien Kepada Pihak Ke-3 Dari hasil observasi dan wawancara yang telah dilakukan oleh peneliti, diperoleh 1 macam alur prosedur pengeluaran informasi medis pasien kepada pihak ke-3 yaitu : Prosedur pelepasan informasi kepada pihak kepolisian di Rumah Sakit Imelda Medan Korban datang dengan kasus perkelahian datang ke kantor polisi untuk mengadu dan meminta surat visum dari kepolisian, dan kemudian korban datang ke Rumah Sakit Imelda Medan untuk melakukan visum, setelah korban di visum oleh dokter dan kemudian dokter mengisi surat visum korban, dan kepolisian datang mengambil surat hasil visum korban untuk diproses ke pengadilan setelah mendapat surat izin dari korban untuk hasil visum untuk di perlanjutkan ke proses pengadilan.
42
a. Prosedur Pelepasan informasi kepada pihak pendidikan atu penelitian. Unit Diklat Rumah Sakit
Pendidikan/penelitian -
Mahasiswa/ instansi
Meminta persetujuan dari direktur
pendidikan -
Memberikan surat balasan kepada instansi pendidikan yang
ingin
bekerjasama
dengan rumah sakit -
Mahasiswa
menyerahkan
surat penelitian kepada Ka. Unit rekam Medis
Unit Rekam Medis
-
Pengarsipan surat penelitian
-
Memproses permintaan informasi yang diberikan
-
Menyerahkan data yang dibutuhkan
Gambar 4.1 Prosedur Pelepasan Informasi Untuk Penelitian
BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Dari hasil penelitian yang telah dilakukan dapat disimpulkan sebagai berikut : Penggunaan informasi medis di Rumah Sakit Imelda Medan, di dominasi oleh penggunaan informasi medis dengan keperluan visum sebanyak 20 permintaan dengan persentase (66%). Sedangkan penggunaan informasi untuk keperluan penelitian sebanyak 10 permintaan (33%). Adapun pihak-pihak yang terlibat dalam proses pelepasan informasi medis pasien Rumah Sakit Imelda Medan adalah Diklat, Sub Bag Rekam Medis, Dokter/Tenaga Medis dan petugas ruangan. 5.2 Saran Bagi Rumah Sakit Imelda Medan 1. Dalam menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi pasien di Rumah Sakit Imelda Medan, sebaiknya didalam sub bagian Rekam Medis terdapat buku pencatatan pengguna informasi rekam medis yang bertujuan untuk mendokumentasikan pengguna informasi rekam medis yang bertujuan untuk mendokumentasikan pengguna informasi medis serta sebagai bentuk bukti apabila terjadi tuntutan kelak .
43
44
2. Sebaiknya diadakan sosialisasi tentang prosedur tetap mengenai pelepasan informasi medis pasien kepada petugas rekam medis ataupun pihak yang terlibat dalam pelepasan informasi medis pasien. Bagi Apikes Imelda Medan Diharapkan agar lebih memperbanyak waktu dalam melakukan praktek kerja lapangan yang sesuai dengan ketentuan yang ada agar menambah wawasan bagi mahasiswa-mahasiswi APIKES Imelda Medan. Bagi Peneliti Bagi peneliti sebagai bahan pembelajaran dalam memberikan pelayanan yang baik bagi pasien serta mengetahui kompetensi perekam medis yang ada di Rumah Sakit. Bagi Peneliti Selanjutnya Diharapkan dapat menjadi referensi bagi peneliti selanjutnya.
DAFTAR PUSTAKA Depkes RI (1997) Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit, Jakarta : Dirjen Yanmed Ery Rustiyanto, 2009 Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta: Graha Ilmu J. Gusnandi, 2005 Rahasia Medis, Jakarta Graha Ilmu Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.(2008) peraturan 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis
Nomor
:
Jakarta : Departemen Kesehatan RI Notoatmodjo,s. 2010 Metodologi penelitian kesehatan edisi Revisi Jakarta: rineka cipta Notoatmodjo, soekidjo (2005) Metodologi Penelitian Kesehatan Jakarta: rineka cipta Presiden Republik Indonesia (1996) Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1996, tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, Jakarta Presiden Republik Indonesia 2004 . Undang – undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran , Jakarta Presiden Republik Indonesia (2009) Undang- undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan, Jakarta Rustiyanto, Ery 2009 Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta : Graha Ilmu Sunny Ummul Firdaus,2008 Rekam Medis Dalam Sorotan Hukum dan Etika , Surakarta World Health Organization (2006) Medical Records Manual A Guide For Developing Countries. Geneva WHO
