TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN KARYA TULIS ILMIAH

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN

KARYA TULIS ILMIAH

Oleh: R. INDAH KESUMA SITORUS NIM. 1313466033

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN (APIKES) IMELDA MEDAN T.A 2015/2016

LEMBAR PERSETUJUAN



Penelitian Ini telah Disetujui oleh Oleh Pembimbing sebagai Pesyaratan Menyelesaikan Pendidikan Ahli Madya di Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan Imelda Medan

Disetujui : Dosen Pembimbing

(Fitriyani Lubis, SST, RMIK)

Disahkan : Direktur Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda

(dr. Suheri Parulian Gultom, M.Kes)

PERNYATAAN


TUGAS AKHIR Saya mengakui bahwa tugas akhir ini adalah hasil kerja saya sendiri, kecuali ada beberapa kutipan dan ringkasan yang masing-masing disebutkan sumbernya.

Medan, Agustus 2016

R. INDAH KESUMA SITORUS NIM. 1313466033

LEMBAR PENGUJIAN

Pelitian dengan judul : TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN


Telah diuji dan dipertahankan dihadapan Tim Penguji Pada tanggal 04 Agustus tahun 2016

Penguji I

: Valentina, SKM, M.Kes

(

)

Pengguji II

: Dewi Yanti Sitorus, SST

(

)

Pengguji III

: Fitriyani Lubis, SST, MIK

(

)

Disahkan Oleh : Direktur Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

(dr. Suheri Parulian Gultom, M. Kes)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

II.

III.

IDENTITAS DIRI NAMA

: R. Indah Kesuma Sitorus

Tempat/Tanggal Lahir

: Siraituruk,22 Juli 1995

Agama

: Kristen Protestan

Anak ke

: 1 dari 7 bersaudara

Alamat

: Jangga Dolok

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah

: Eduard Sitorus

Pekerjaan

: PNS

Nama Ibu

: Riana Manurung

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Jangga Dolok

RIWAYAT PENDIDIKAN 2001-2007

: SD Negeri 176378 Jangga Dolok

2007-2010

: SMP Negeri 2 luman Julu

2010-2013

: SMA Negeri 1 Lumban Julu

2013-2016

: APIKES Imelda Medan

AKADEMI PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN IMELDA MEDAN NAMA NIM JUDUL

: R.INDAH KESUMA SITORUS : 1313466033 : Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap Di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan. ABSTRAK

Ketidaklengkapan berkas resume medis merupakan masalah yang sangat penting karena dapat berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit. Berdasarkan survey awal bahwa ditemukan banyaknya data berkas resume medis triwulan pertama yang tidaklengkap, kasus yang ditemukan yaitu tidak terisinya identitas pasien dan catatan dokter secara tidaklengkap. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tinjauan ketidaklengkapan resume medis pasien rawat inap. Metode: Jenis dan rancangan penelitian ini menggunakan analisis deskriptif kuantitatif. Populasi dan sampel penelitian adalah 50 berkas resume medis pasien rawat inap. Metode pengumpulan data dengan observasi, sedangkan analisis data yang digunakan adalah analisis deskriptif, uji validitas dan realibitas, dan analisis. Hasil dan pembahasan: Dari hasil penelitian yang diperoleh bahwa menurut mayoritas tingkat mutu pelayanan dalam kategori tidak baik 6 orang, dan minoritas dalam kategori baik 3 orang, dan menurut responden mayoritas berkas resume medis tidaklengkap 6 orang, dan minoritas dalam kategori lengkap 3 orang. Sedangkan ketidaklengkapan berkas rekam medis diperoleh untuk hasil Identitas Pasien 6 berkas, Nomor Rekam Medis 7 berkas, Anamnesa 17 berkas, Diagosa 24 berkas, dan Tanda Tangan dokter 15 berkas. Dapat disimpulkan bahwa terdapat pengaruh ketidaklengkapan berkas resume medis pasien rawat inap dengan mutu pelayanan. Diharapkan kepada pegawai Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan agar dapat meningkatkan kesadaran dan kedisplinan petugas yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas resume medis, dan rumah sakit dapat mempertahankan kelengkapan berkas resume medis untuk pelayanan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Kata kunci

: Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap Dirumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan. Daftar Pustaka : 14 Referensi (2004-2013)

KATA PENGANTAR

Puji Syukur Penulisan Panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan kasih-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian ini dengan judul

“Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di

Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2016” Selama penelitian dan terselesainya karya tulis ilmiah ini tidak terlepas dari doa, bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik secara moril maupun material. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak/ Ibu: 1. 1.dr. H.R.Imron Ritonga, MSc selaku Ketua Yayasan Imelda Medan. 2. dr. Imelda L. Ritonga, S.Kep, M.Pd, MN selaku Koordinator Pendidikan Yayasan Imelda Medan 3. dr. Suheri Parulian Gultom, M,Kes selaku Direktur Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan 4. E2sraida Simanjuntak,SKM selaku Wadir I Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan. 5. Ali Sabela Hasibuan, S.kep, Ns selaku Wadir II Akademi Perekam Medik dan Informatika Kesehatan (APIKES) Imelda Medan 6. Rani Roberty M.kom selaku Wadir III Akademi Perekam Medik dan Informasi Kesehatan (APIKES) Imelda Medan

i

7. Fitriyani Lubis, SST.MIK selaku Dosen Pembimbing yang selalu memberikan arahan, bimbingan dan nasehat kepada penulis mulai dari awal sampai tersesainya penelitian ini. 8. Terima kasih kepada ayah saya tersayang Eduard Sitorus dan ibunda saya Riana Manurung yang telah membesarkan penulis sampai sekarang ini dan banyak memberikan dukungan kepada penulis sari segi materi, motivasi, semangat, Doa dan kasih saying dengan tulus yang tidak ternilai harganya dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah selama mengikuti perkuliahan di Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda Medan. 9. Adik kandung saya Daniel,Dewi,Ummi,Dedi,Junus&Jusuf Akhir kata penulisan berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis, tempat penelitian, instalasi pendidikan, pembaca dan peneliti selanjutnya.

Medan, Agustus 2016

(R. Indah Kesuma Sitorus)

ii

DAFTARISI

Halaman LEMBAR PERSETUJUAN LEMBAR PERNYATAAN LEMBAR PENGUJIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ABSTRAK KATA PENGANTAR .............................................................................. i DAFTAR ISI ............................................................................................. iii DAFTAR TABEL .................................................................................... v DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ vi BAB I : PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ................................................................ 1 1.2. Perumusan Masalah ........................................................ 3 1.3. Tujuan Penelitian ............................................................ 3 1.4. Manfaat ........................................................................... 4 BAB II

: TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tinjauan Teori ................................................................ 2.1.1. Defenisi Rumah Sakit ........................................... 2.1.2. Sejarah Rumah Sakit............................................. 2.1.3. Visi dan Misi......................................................... 2.2. Defenisi Rekam Medis ................................................... 2.2.1. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis .................... 2.2.2. Kelengkapan Pengisian Catatan Berkas Rekam Medis 2.2.3. Aspek Hukum Rekam Medis ................................ 2.2.4. Penulisan Rekam Medis ....................................... 2.2.5. Resume Medis ...................................................... 2.2.6. Tujuan dan Kegunaan Resume Medis .................. 2.2.7. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis .......... 2.3. Kerangka Konsep ............................................................

BAB III : METODOLOGI PENELITIAN 3.1. Jenis Penelitian ............................................................... 3.2. Waktu Dan Tempat Penelitian ........................................ 3.2.1. Waktu Penelitian ................................................... 3.2.2. Tempat Penelitian ................................................. 3.3. Populasi, Teknik Sampling dan Sampel ......................... 3.3.1. Populasi................................................................. 3.3.2. Teknik Sampling ................................................... 3.3.3. Sampel .................................................................. 3.4. Variabel Dan Definisi Operasional ................................. 3.4.1. Variabel Penelitian................................................ 3.4.2. Defenisi Operasional ............................................

iii

6 6 6 7 8 9 12 13 14 15 16 17 19

20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 22

3.5. Instrumen Dan Cara Pengumpulan Data ........................ 3.5.1. Instrumen penelitian ............................................. 3.5.2. Observasi .............................................................. 3.5.3. Studi dokumentasi dilakukan dengan menganalisis ketidaklengkapan berkas ....................................... BAB IV : HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 4.1. Gambaran Umum Tempat Penelitian ............................. 4.1.1. Deskripsi Hasil Penelitian..................................... 4.2. Pembahasan .................................................................... 4.2.1. Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis ........... 4.2.2. Mutu Pelayanan .................................................... BAB V

: KESIMPULAN DAN SARAN 5.1. Kesimpulan ..................................................................... 5.2. Saran ..............................................................................

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

iv

23 23 23 23

26 26 28 28 28

38 39

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kerangka Konsep...................................................................

v

20

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I

: Surat Izin Penelitian dari Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Imelda Medan

Lampiran II

: Surat Balasan Izin Penelitian dari Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan

Lampiran III : SK Dosen Pembimbing KTI Lampiran IV : Lembar Konsul

vi

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Rumah sakit merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis displin, agar rumah sakit maupun administrasi kesehatan mapu menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu disemua tingkatan. Didalam Rumah Sakit, terdapat berbagai proses pelayanan kesehatan. Proses tersebut akan berjalan dengan baik jika didukung dengan pelayanan kesehatan lainnya. dengan cara menyelenggarakan Rekam Medis. Rekam Medis merupakan berkas/dokumen yang penting bagi instansi Rumah Sakit Imelda. Menurut PERMENKES, 2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

kepada pasien. Sebuah Rumah Sakit harus

menyelenggarakan rekam medis sebagai bukti proses pelayanan Medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis tersebut memuat keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan

1

2

pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Bagi rumah sakit, berkas rekam medis merupakan dokumen kesinambungan perawatan atau pengobatan selama pasien rawat inap hingga kerawat jalan maupun sebaliknya. Sebagai dokumen yang memperlihatkan komunikasi antara dokter penanggung jawab pasien dan dokter konsultan atau tenaga kesehatan lainnya,dan sebagai dokumen pemberian kewenangan kepada tenaga medis atau kesehatan yang melakukan tindakan medis. Pelayanan yang baik digambarkan oleh rekam medis yang baik,sedangkan rekam medis yang kurang baik menggambarkan tingkat pelayanan rekam medis kurang baik. Hal ini merupakan tuntutan bagi seluruh praktisi sarana pelaksanaan kesehatan untuk menyelenggarakan rekam medis yang baik dan benar,diantaranya yaitu dengan pengisian formulir resume medis(ringkasan keluar) yang lengkap dan tepat. Resume medis (ringkasan keluar) merupakan ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Ringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien, Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan hasil, pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut, Nama dan tandatangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan. Pentingnya kelengkapan pengisian rekam medis ini juga ditunjukkan dengan dijadikannya sebagai salah satu indikator kualitas pelayanan, sehingga

3

kalau rekam medis tidak lengkap dapat mempengaruhi dokter atau perawat dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan rencana pengobatan karena kurang lengkapnya informasi yang diperlukan. Kemungkinan lain adalah kesulitan dalam melakukan evaluasi terhadap pelayanan medis yang diberikan dan pada akhirnya tidak bisa dijadikan bukti pengadilan dan sebagainya. Pada saat survey awal yang dilakukan oleh peneliti di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan ditemukan masalah dalam ketidaklengkapan penulisan resume medis rawat inap seperti ketidak lengkapan pengisian identitas pasien dan nama serta tandatangan dokter yang merawat. Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk mengambil judul mengenai”Tinjauan ketidak lengkapan penulisan resume Medis rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan”.

1.2

Perumusan Masalah Berdasarkan masalah diatas, maka rumusan masalah yang akan dipaparkan oleh

peneliti yaitu ketidak lengkapan penulisan resume Rekam Medis

Rawat inap di Rumah Sakit Imelda

1.3

Tujuan penelitian 1 Tujuan Umum Untuk mengetahui ketidaklengkapnya penulisan resume medis rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

4

2. Tujuan Khusus 1. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada formulir resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan. 2. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian nama dan tanda tangan dokter yang merawat. 3. Untuk mengetahui upaya apa saja yang dilakukan dalam mengatasi permasalahan tersebut, khususnya dalam ketidaklengkapan pengisian formulir resume medis(ringkasan keluar) rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

1.4

Manfaat 1 Bagi Rumah Sakit Memberikan manfaat untuk pihak Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan sebagai masukan dan pertimbangan kepada petugas rekam medis dan

tenaga

kesehatan

lainnya

dalam

mengatasi

permasalahan

ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat inap. 2 Bagi peneliti 1. Peneliti

dapat

mengetahui

permasalahan

yang terjadi

dalam

ketidaklengkapan resume medis rawat inap Rumah Sakit Imelda 2. Dapat mengetahui lebih jauh lagi mengenai ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat inap serta menambah pengetahuan dan

5

wawasan dalam mengkaji permasalahan yang ada dirumah sakit Imelda 3 Bagi lembaga Pendidikan Sebagai tambahan referensi pengembangan ilmu pengetahuan bagi mahasiswa memperkaya

rekam

medis

teori-teori

dan

informatika

khusunya

mengenai

kesehatan

dalam

ketidaklengkapan

penulisan resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Tinjauan Teori

2.1.1 Defenisi Rumah Sakit Menurut undang-undang Republik Indonesia Tahun 2009 ayat 1 rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis displin, agar rumah sakit maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjadi peningkatan mutu disemua tingkatan. 2.1.2 Sejarah Rumah Sakit Awal mula terbentuknya Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia adalah sebuah klinik kecil yang bernama Klinik bersalin Imelda, berdiri pada tahun 1979 di jalan Bilal No.103, Medan. Klinik bersalin ini sedemikian majunya, sehingga oleh pendirinya dr Rosa Dalima bersama suaminya dr H.R.I Ritonga, Msc., klinik bersalin ini dikembangkan menjadi sebuah rumah sakit umum yang bernama Rumah Sakit Umum Imelda, berdiri pada tahun 1986. Perlu pula dijelaskan pada

6

7

sejarah ini bahwa nama IMELDA adalah nama anak kedua dari pasangan pendiri rumah sakit ini. Pada tahun 2004 Rumah Sakit Imelda mendapat kesempatan dari Departemen Tenaga Kerja untuk menjadi rumah sakit pekerja sehingga Rumah Sakit Imelda iniberubah namanya menjadi RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan. Tahun demi tahun berbagai perkembangan terjadi di rumah sakit ini mulai dari kapasitas tempat tidur sampai kepada peralatan-peralatan kedokteran dan lainnya yang diperlukan untuk mendukung pemberian pelayanan prima yang sesuai dengan motto rumah sakit ini. Perkembangan di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan juga terkait dengan peningkatan jumlah pasien yang meminta pelayanan di RSU Imelda Pekerja Indonesia Medan semakin baik. 2.1.3 Visi dan Misi Visi, misi dan motto Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja Indonesia adalah: 1. Visi Rumah Sakit Imelda Rumah Sakit umum Imelda Pekerja Indonesia menjadi rumah sakit rujukan dan pendidikan, dengan standar Join Comitte Internasional (JCI) Tahun 2020. 2. Misi Rumah Sakit Imelda a. Memberikan pelayanan kesehatan mengenai pada standar medik yang dikeluarkan oleh persatuan profesi masing-masing keahlian di Indonesia yang terus menerus disempurnakan oleh rumah sakit sesuai kondisi dan berorientasi kepada pelayanan tertentu.

8

b. Memberikan pelayanan dengan mengutamakan kebutuhan pasien dan keluarga. c. Memberikan

pelayanan

dengan

mengutamakan

keamanan

dan

keselamatan pasien. d. Mengembangkan budaya komunikasi, informasi, dan edukasi serta melibatkan pasien dan keluarga dalam pelayanan. e. Mengembangkan budaya akademik yang mengutamakan peningkatan kualitas sumber daya manusia yang bekerja di rumah sakit. f. Mengembangkan budaya komunikasi dan kerja sama tim yang koperatif 2.2

Defenisi Rekam Medis Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU praktik kedokteran, yang dimaksud

dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut PERMENKES 2008,Rekam medis adalah berkas rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Menurut SK Dirjen pelayanan Medik Depkes 2006, tentang Rekam Medis dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan rawat darurat.

9

Menurut Gemala Hatta dalam buku Sunny Ummul Firdaus, 2008 rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakit, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis menurut Waters dan Murpy dalam Sofyan Dahlan (2000) Kompedium (ikhtisarari yang berisi informasi-informasi tentang keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan kesehatannya. 2.2.1 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Didalam uraian tujuan rekam medis ini terdapat 2 kaitan yang erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan. 1. Tujuan Rekam Medis Adalah

menunjang

tercapainya

tertib

administrasi

dalam

rangka

peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu system pengeloaan Rekam Medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi Rumah Sakit akan barhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tujuan primer Rekam Medis terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk: 1. Pasien Rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan

10

dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2. Pelayanan Pasien Rekam Medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman ini membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam Medis juga sebagai sarana komunikasi antarnegara lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Selain itu rekam medis setiap pasein juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. 3. Manjemen Pelayanan Rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4. Menunjang pelayanan Rekam Medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di Rumah Sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.

11

5. Pembiayaan Rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. Tujuan sekunder Rekam Medis ditujuan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan prima yaitu untuk kepentingan edukasi, peraturan, dan pembuatan kebijakan (Gemala Hatta,2008). 2. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan Rekam Medis menurut Depkes RI Direkrorat Jenderal Pelayanan Indonesia Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyakut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan (1997:7) dapat dilihat dilihat dari beberapa aspek, antara lain 1. Aspek Medis Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengolahan atau perawatan yang harus diberikan kepada seseorang pasien. 2. Aspek Hukum Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

12

3. Aspek Keuangan Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai usaha, karena isinya mengandung sebuah informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan. 4. Aspek penelitian Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 5. Aspek Pendidikan Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data dan informasi tentang pengembangan kronologi dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien.Informasi dapat digunakan sebagai bahan pengajaran dibidang profesi setiap pemakai. 6. Aspek Dokumentasi Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai dokumentasi dan dipakai sebagai pertanggung jawaban dan laporran Rumah Sakit. 2.2.2 Kelengkapan Pengisian Catatan Berkas Rekam Medis Menurut (Guwandi,2005) rekam medis yang sudah dianggap lengkap menurut 4 macam data seperti: 1. Data Pribadi(Personal) Seperti nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir,jenis kelamin, status perkawinan, alamat, pekerjaan,nama dokter dan lain-lain keterangan yang diperlukan untuk identifikasi.

13

2. Data Finansial Seperti nama perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung,tipe asuransi dan sebagainya. 3. Data Sosial Kewarganegaraan/kebangsaan,hubungan keluarga, agama dan data-data lain mengenai kedudukan sosial pasien. 4. Data Medis Merupakan data klinis dari pasien, rekaman riwayat pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di Rumah Sakit. Data ini memuat :hasil-hasil pemeriksaan fisik riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan,instruksi dokter, laporan labolatorium kinik, laporan-laporan konsultasi, amastesi,operasi, formulir informed consent,catatan perawatan dan laporan/catatan lain yang terjadi selama pasien dirawat. 2.2.3 Aspek Hukum Rekam Medis Dasar hukum tentang penyelenggaraan rekam medis yaitu antara lain: 1. PP.10 Tahun 1960 tentang Wajib Simpan rahasia kedokteran. 2. Peraturan Pemerintah No. 034/Birhub/1992 tentang perencanaan dan pemeliharaan rumah sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan:Mempunyai dan merawat statistik yang Up to date dan Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

14

3. Peraturan Menteri Kesehatan No.134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja Rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bab bagian adalah pencatatan medik. 2.2.4Penulisan Rekam Medis Cara penulisan berkam rekam medis yang benar adalah: 1. Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. 2. Menghapus tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 3. Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan arsip yang baku. 4. Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri. 5. Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan 6. Isi rekam medis milik pasien. 7. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan. 8. Wajib dijaga kerahasiaannya 9. Pema paran isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien. 10. Pimpinan sarana kesehatan bertanggung jawab ataskerusakan, kehilangan, pemalsuan. 11. keluar rumah sakit(hidup dan mati) untuk periode tahunan. Data dikumpulkan dari tanggal 1 Januari sampai 31Desember setiap tahunnya..

15

2.2.5. Resume Medis Dalam Permenkes 269/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, istilah resume medis disebut ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Isiringkasan pulang atau resume medis sekurang-kurangnya memuat : 1. Identitas pasien 2. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat 3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut 4. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan Kemudian setelah rekam medis selesai digunakan dari ruang rawat, maka dalam waktu 2×24 jam rekam medis tersebut harus dikembalikan ke bagian Rekam Medis. Tidak hanya Permenkes yang menyebutkan dan menjelaskan tentang resume medis, menurut Depes RI dalam pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medi Rumah Sakit di Indonesia (2006:72 ) bahwa resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait.

16

Ringkasan keluar dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan atau dengan lembaran tersendiri, bagi rumah sakit-rumah sakit kecil hal ini ditentukan oleh kegunaan catatan tersebut. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang dari 48 jam, cukup menggunakan rekam medis singkat, misalnya untuk kasus-kasu Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan dan sebagainya. 2.2.6 Tujuan dan Kegunaan Resume Medis Menurut dirjen yanmed depkes RI (1997:52) Tujuan dibuatnya resume medis ini adalah : 1. Untuk menjamin kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit. 2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan Pimpinan) 4. Untuk diberikan tembusan kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Lebih lanjut Hatta,R (2013:107) menjelaskan kegunaan dari ringkasan pulang atau resume medis adalah untuk : a. Menjaga kelangsungan perawatan di kemudian hari dengan memberikan tembusannya kepada dokter utama pasien, dokter yang merujuk dan konsultan yang membutuhkan

17

b. Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite telaahan staf medis c. Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang d. Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke rumah sakit. 2.2.7 Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis Jika dilihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan rekam medis dimana didalamnya terdapat resume medis, yaitu : 1.

Tanggung jawab dokter yang merawat Sebagaimana pasal 4 ayat (1) Permenkes 2008 menjelaskan bahwa ringkasan pulang dibuat ileh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. Walaupun dalam kenyataan dilapangan untuk melengkapi rekam medis khususnya resume medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap tanggung jawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis adalah dokter yang merawat pasien.

2.

Tanggung jawab petugas rekam medis Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali rekam medis. Analisa kelengkapan dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat didalam berkas rekam medis, termasuk kekurangan dari kelengkapan lembar resume medis.

3.

Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kelengkapan guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.

18

4.

Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis yang meliputi : ruangan rekam medis, peralatan dan tenaga yang memadai.

5.

Tanggung jawab Staff Medis 1. Staff medis terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lainnya. Mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian staff medis tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada pasien 2. Tanggung jawab Komite rekam medis Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau ulang rekam medis adalah hal penyelesaian tepat waktu, ketepatan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien, pengajatan, evaluasi, penelitian dan berdiskusi secara legal. Dalam menentukan format kelengkapan rekam medis, formulir yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan dengan penyimpanan dan pengembalian.

3. Kelekapan Pengisian Resume Medis Menurut Permenkes No 269 Tahun 2008, rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Rekam medis yang bermutu salah satunya dapat dilihat dari kelengkapan isi rekam medis. Kelengkapan tersebut ditambahkan dengan autentikasi dari rekam medis seperti nama dokter yang merawat, tanda tangan dan tanggal pembuatan.

19

Mengingat resume medis merupakan lembaran yang sangat penting dan mendasar dalam formulir rawat inap, maka kelengkapan isinya menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam pengisian resume medis tersebut karena resume medis yang lengkap adalah cermin mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit.

2.3. Kerangka Konsep Kerangka konsep adalah kerangka yang berhubungan antara konsep satu dengan yang lainnya (Hatta,2013). Kerangka konsep dalam penelitian ini bertujuan untuk mengedentifikasikan ketidaklengkapan berkas rekam medis (Resume Medis) pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Imdonesia. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan. KetidaklengkapanResume Medis Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis pasien (Resume Medis) pasien rawat inap yaitu: a. Identitas pasien b. Nomor Rekam Medis c. Anamnesa d. Diagnosa e. Tindakan/ pengobatan f. Tanda tangan/ Nama Dokter yang merawat

Mutu pelayanan di Rumah Sakit a. Baik b. Tidak Baik

BAB III METODOLOGI PENELITIAN

3.1

Jenis Penelitian Metode atau jenis penelitian yang dipakai dalam penelitian ini adalah

metode deskriptif kuantitatif. Metode deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk menggambarkan atau deskripsi tentang suatu keadaan secara obyektif, dan untuk mengetahui pengaruh ketidaklengkapan berkas (Resume Medis) pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

3.2

Waktu dan Tempat penelitian

3.2.1 Waktu Penelitian Penelitian ini dilakukan pada bulan Mei-juni 2016 3.2.2 Tempat Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan.

3.3

Populasi, Tekhnik Sampling dan Sampel

3.3.1 Populasi Menurut Sugiyono,2005 populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek atau subjek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh penelitian untuk dipelajari dan kemudian ditarik

20

21

kesimpulannya. Dalam penelitian ini yang menjadi populasi adalah berkas resume medis rawat inap yang berjumlah 200 berkas rekam medis di ruang mawar. 3.3.2 Sampel Arikunto, 2010 Sampel adalah sebagian atau wakil populasi yang diteliti. Apabila populasi penelitian berjumlah kurang dari 100 maka sampel yang diambil antara 10-15% atau 20-25% atau lebih. Sampel yang diambil dalam penelitian ini ialah 25 % dari jumlah populasi yakni 50 formulir resume medis. 3.4

Variabel Penelitian dan Defenisi Operasional

3.4.1 Variabel penelitian Variabel adalah sesuatu yang digunakan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang dimiliki

atau didapatkan oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep

pengertian tertentu Notoatmodjo,2010.Variabel dalam penelitian ini adalah Identitas

Pasien,

Nomor

Rekam

Medis,Anamnese,

Diagnosa,

consent,Tindakan Pengobatan dan Tanda tangan dokter yang merawat.

Informed

22

3.4.2 Defenisi Operasional Untuk membatasi ruang lingkup atau pengertian variabel-variabel yang diteliti, perlu sekali variabel-variabel tersebut diberi batasan atau defenisi operasional Notoatmodjo,2005. Tabel Defenisi Operasional Variabel 1. Identitas pasien

Defenisi Operasional Data-data mengenai keterangan pribadi seorang pasien yang meliputi:Nama pasien lengkap, Alamat lengkap,Tempat dan Tanggal lahir, Umur,Jenis Kelamin, Status Perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, dan Suku Bangsa (Budi,2010)

2. Nomor Rekam Medis

Nomor diisi ke berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai

dengan

aturan

masing-masing

rumah

sakit(Budi,2010) 3. Anamnesa

Catatan pemeriksaan fisik pasien, tindakan,terapi, pengobatan, yang dilakukan pada pasien dan perkembangan pasien tersebut.

4. Diagnosa

Hasil dari pemeriksaan fisik atau tindakan kepada pasien terlebih dahulu sehingga dapat disimpulkan nama penyakit yang diderita oleh pasien tersebut.

23

5. Tindakan Pengobatan

Suatu keharusan bagi dokter untuk mengisi resume

dan tanda tangan dokter

medis pada berkas rekam medis.

yang merawat

3.5 Instrumen dan cara Pengumpulan Data 3.5.1 Instumen Penelitian Instrumen Penelitian adalah alat ukur atau fasilitas yang digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data agar pekerjaanya lebih mudah dan hasilnya lebih baik (cermat, lengkap dan sistematis) sehingga lebih mudah diolah Saryono,2010. 3.5.2 Observasi Menurut Notoatmodjo,2010 observasi atau pengamatan adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain meliputi melihat dan mencatat jumlah dan taraf aktifitas tertentu yang ada hubungannya dengan masalah yang diteliti. Lembar observasi yang digunakan untuk melihat secara langsung berkas rekam medis(resume medis) rawat inap yang pengisiannya tidak lengkap. 3.5.3 Studi dokumentasi dilakukan dengan menganalisis ketidaklengkapan berkas Rekam medis (resume medis) rawat inap serta membandingkan dengan prosedur yang berlaku sebagai sumber data. Instrumen yang dilakukan untuk studi dokumentasi

adalah

lembar

observasi

medis(resume medis) pasien rawat inap.

ketidaklengkapan

berkas

rekam

24

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1

Hasil Penelitian

4.1.1 Deskripsi Hasil Penelitian Berdasarkan hasil penelitian dan pengumpulan data oleh penulis yang berjudul “Tinjauan Ketidaklengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan” maka diperoleh berbagai data tentang keadaan responden dan ketidaklengkapan penulisan resume medis. Data diperoleh dari 50 berkas rekam medis yang akan disajikan dalam bentuk kuantitatif. Adapun hasil yang diperoleh peneliti sebagi berikut: Berdasarkan hasil observasi dan studi dokumentasi terhadap 50 berkas rekam medis pasien rawat inap dengan 5 item yang telah ditentukan dalam setiap berkasnya seperti Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Anamnesa, Diagnosa, nama dan tandatangan dokter yang merawat lebih banyak berkas rekam medis yang lengkap dari pada berkas rekam medis yang tidak lengkap. Hasil analisis ketidaklengkapannya adalah sebagai berikut.

26

27

Tabel Ketidaklengkapan Berkas Resume Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2016 No

Jenis

Lengkap

Kelengkapan

Persentase TidakLengkap Persentase (%)

(%)

1

Identitas pasien

44

88

6

12

2

Nomor Rekam

43

86

7

14

Medis 3

Anamnesa

33

66

17

34

4

Diagnosa

26

52

24

48

5

Nama dan

35

70

15

30

Tandatangan Dikter yang merawat

Berdasarkan tabel ketidaklengkapan berkas rekam medis diatas menunjukkan bahwa dari 50 berkas rekam medis dengan 5 item yang telah ditentukan dalam setiap resume medis rawat inap. Terdapat mayoritas pengisian resume medis secara lengkap pada item anamnesa sebanyak 33 berkas (66 %), item nama dan tandatangan dokter yang merawat sebanyak 35 berkas (70 %), item Diagnosa sebanyak 26 berkas (52 %), item Nomor Rekam Medis 43 berkas (86%), dan minoritas pengisian resume medis secara tidaklengkap pada item Identitas Pasien sebanyak 44 berkas (88,00%).

28

4.2

Pembahasan

4.2.1 Ketidaklengkapan Lembar Resume Medis Berdasarkan hasil penelitian instrument kuesioner tentang ketidaklengkapan berkas rekam medis menurut responden menyatakan bahwa resume medis mayoritas lengkap sebanyak 6 orang (66,7%), dan minoritas lengkap sebanyak3 orang (33,3%). Dan berdasarkan hasil observasi tabel ketidaklengkapan resume medis menunjukkan bahwa dari 50 berkas resume medis dengan 5 item yang telah ditentukan dalam setiap, terdapat pengisian tesume medis secara tidaklengkap pada item Anamnesa sebanyak 17 berkas (34,00%), item nama dan tandatangan dokter yang merawat sebanyak 15 berkas (30,00%), item Diagnosa sebanyak 24 berkas (48,00%), item Nomor Rekam Medis 7 berkas (14,00%), dan minoritas pada item Identitas Pasien 6 berkas (12,00%). Ketidaklengkapan berkas adalah ketidaklengkapan yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pada pasien. Ketidaklengkapan berkas resume medis merupakan masalah yang sangat penting karena dapat berpengaruh terhadap proses pelayanan yang dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari mutu pelayanan suatu Rumah Sakit. Menurut SK Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI,2006 tentang Rekam Medis dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, labolatorium, diagnose serta segala pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun pelayanan rawat darurat.

29

Menurut asumsi peneliti, berdasarkan hasil penelitian instrumen kuesioner dan hasil pengamatan (observasi) berkas resume medis bhwa mayoritas pengisian berkas resume medis di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan tidak lengkap, ketidaklengkapan berkas resume medis ini dapat dipengaruhi oleh sumber daya manusia dan metode system operasional prosedur yang tidak baik. 4.2.2 Mutu Pelayanan Berdasarkan hasil penelitian tentang mutu pelayanan menunjukkan bahwa mayoritas responden yang mengatakan mutu pelayanan tidak baik sebanyak 6 orang (66,7%), dan minoritas responden yang mengatakan mutu pelayanan baik sebanyak 3 orang (33,3%). Menurut Azrul Azwar, 1996. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai sengan standart dan kode etik profesi. Mutu pelayanan kesehatan adalah suatu langkah kearah peningkatan pelayanan kesehatan baik untuk individu maupun untuk pupulasi sesuai dengan keluaran (outcome) kesehatan yang diharapkan dan sesuai dengan pengetahuan professional terkini. Pemberian pelayanan kesehatan harus mencerminkan ketepatan dari penggunaan pengetahuan terbaru secara ilmiah, klinis, teknik, interpersonal, manual, kognitif, organisasi,dan unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan, Gemala Hatta,2008. Menurut asumsi peneliti, dari hasil penelitian ini bahwa mayoritas responden menyatakan tingkat mutu pelayanan di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan dalam kategori baik karena pengaruh dari kedisiplinan dokter

30

dan ketelitian perawat dalam pengisian berkas resume medis karena mutu pelayanannya baik. Lembar Checklist Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan 2016. No No. Rekam Medis

Jenis Kelengkapan

1

1. Nama Pasien √ 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent √ Jenis Kelengkapan Lengkap 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis √ 3. Anamnesa 4. Diagnosa √ 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan Lengkap 1. Nama Pasien √ 2. Nomor Rekam Medis √ 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan Lengkap 1. Nama Pasien √ 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa √ 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan Lengkap 1. Nama Pasien √ 2. Nomor Rekam Medis √ 3. Anamnesa √ 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan Lengkap 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa √ 4. Diagnosa √ 5. Informed Consent √

No 2

3

No 4

No 5

No 6

001850

No. Rekam Medis 005586

027068




Lengkap

Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap

√ √ Tidak Lengkap √ √

31

No 7

No 8

No 9

No 10

No 11

No 12

No 13








Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent

Lengkap

√ √ Lengkap √ √ √ Lengkap √ √ √ Lengkap √ √ √ Lengkap √ √

Lengkap √ √

Lengkap √ √

Tidak Lengkap √ √ √

Tidak Lengkap √ √



Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √

32

No 14

No 15

No 16

No 17





No 18


No 19


No 20



Lengkap √ √ Lengkap √ √ Lengkap √ √ √ Lengkap √ √ Lengkap

Lengkap √ √ √ Lengkap √ √ √

Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √

Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ Tidak Lengkap √

√

33

No 21


No 22


No 23

No 24

No 25

No 26

No 27


No. Rekam Medis

No. Rekam Medis

No. Rekam Medis No. Rekam Medis



Lengkap √

√ Lengkap √ √

Lengkap

√ √ Lengkap √

Lengkap √ √ Lengkap √ √ √ Lengkap √ √

Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √

Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √

Tidak Lengkap √ √ √

34

No 28

No 29

No 30

No 31





No 32


No 33


No 34



Lengkap

√ Lengkap √ √ Lengkap

Lengkap √ √

Lengkap √

Lengkap √ √

Lengkap √ √

Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √

35

No 35


No 36


No 37


No 38

No 39

No 40

No 41






Lengkap √ √

Lengkap √

Lengkap

√ √ Lengkap √ √ √

Lengkap

√ Lengkap √ √

Lengkap √

√

Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √

Tidak Lengkap

√ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √

36

No 42


No 43


No 44


No 45

No 46

No 47

No 48






Lengkap

Lengkap √

Lengkap

√ Lengkap √ √

Lengkap √

√ Lengkap √

Lengkap

Tidak Lengkap √ √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ √

37

No 49

No 50



Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent Jenis Kelengkapan 1. Nama Pasien 2. Nomor Rekam Medis 3. Anamnesa 4. Diagnosa 5. Informed Consent

Lengkap √ √ √

Lengkap

Tidak Lengkap √ √ √ √ Tidak Lengkap √ √ √ √ √

38

BAB V PENUTUP

5.1

Kesimpulan Berdasarkan hasil dan pembahasan penelitian yang berjudul “ Tinjauan

Ketidak lengkapan Penulisan Resume Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan Tahun 2016” yang telah disajikan pada Bab IV dapat disimpulkan bahwa: untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisan identitas resume medis rawat inap dirumah sakit Imelda Medan untuk mengetahui upaya apa saja yang dilakukan dalam mengatasai permasalahan tersebut dalam pengisian formulir resume medis (ringkasan keluar) rawat inap. Yaitu mengingatkan dokter agar selalu melengkapi berkas resume medis pasien.

5.2 Saran Berdasarkan kesimpulan penelitian, maka disampaikan saran-saran sebagai berikut: 1. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian identitas pasien pada formulir resume medis di Rumah sakit Imelda Pekerja Indonesia Medan. 2. Untuk mengetahui ketidaklengkapan pengisian nama dan tanda tangan Dokter yang merawat.

39

DAFTAR PUSTAKA Acmad, SU. 2013. Data Resume Medis D Hernia Bekasi Amburadul. Dari http:/www.suarapembaruan.com/suarapembaca/data-resume-medisdihermia-bekasi-amburadul/29413. Diakses pada tanggal 7 Mei 2016. Pukul 20.30 Andikurnia,2010. Permendagri No.12 Tahun 2008 tentang ABK. Dari http//:adilkurnia.wordpress.com/2010/03/07/permrendagri-no-12-tahun2008-tentang-abk./Diakses pada tanggal 09 juni2016.pukul 21.00 WIB. Ery Rustiyanto, 2008. Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan: Graha Ilmu. Firdaus. US.,2008 Rekam Medik Dalam Sorotan. Sukarakarta:Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) UNS dan UNS press. Guwandi, J.,2005. Rahasia Medis. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hatta, Gamala.2010. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta:Universitas Indonesia. Mbahyat. 2009. Metode Penelitian.Dari htpp://yatinem.wordpress.com/2009/11/01/bab-iii. Diakses 25 Mei 2016 pukul 15.30 WIB Nurmanto,2011. Defenisi Dalam Istilah Statisti. Dari Nurmanto.com/defenisidalam istilah-statistik/. Diakses 25 Mei 2016. Pukul 15.00 WIB. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008. Rekam Medis. Dari http:// perpustakaan. depkes.go.id:8180/bitstream/13456789/1310/I/P MK 2690308.pdf.Diakses 29 Mei 2016. Pukul 21.00 WIB. Saryono,2008. Metodologi Penelitian Kesehatan. Yogyakarta: Mitra Cendikia. Setiadi.2007. Konsep& Penulisan Riset Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu. Sumantri, A. 2011. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Kencana. Sunyoto, Danang. 2011. Analisis Untuk Penelitian Kesehatan. Yogyakarta : Nuha Medika. Undang-undang RI No. 29.2004. Praktek Kedokteran. Jakarta: Indonesia Legal Center Publishing.

TINJAUAN KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN RESUME MEDIS RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT IMELDA PEKERJA INDONESIA MEDAN KARYA TULIS ILMIAH

Recommend Documents