TINDAKAN BEDAH JASA SARANA

LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR

: 19

TAHUN

: 2011

TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN

I.1

PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI

NO

JENIS PELAYANAN

1

Pemeriksaan dan Konsultasi dokter spesialis

2

Pemeriksaan dan Konsultasi dokter umum/ dokter gigi

3

Pemeriksaan dan/ atau Konsultasi tenaga ahli lain

I.2

TINDAKAN

I.2.1

TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

12.000

18.000

30.000

8.000

12.000

20.000

4.000

6.000

10.000

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Lepas implant

47.000

33.000

80.000

2

Lepas IUD

47.000

33.000

80.000

3

Pengambilan bahan Pap Smear

40.000

25.000

65.000

4

Pasang Implant

47.000

33.000

80.000

5

Pasang IUD

46.000

34.000

80.000

6

Perawatan luka operasi

28.000

15.000

43.000

7

Perawatan Nifas

26.000

14.000

40.000

8

Vaginal Toilet

30.000

16.000

46.000

9

Injeksi IV, IM, SC

9.000

6.000

15.000

I.2.2. TINDAKAN BEDAH NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Anuscopi

40.000

20.000

60.000

2

Buka jahitan/ angkat jahitan

12.000

8.000

20.000

3

Colok dubur

25.000

15.000

40.000

4

Cross incisi

50.000

32.000

82.000

5

Eksisi

150.000

100.000

250.000

6

Ekstirpasi

160.000

90.000

250.000

7

Ekstraksi Corpus Alienum

24.000

16.000

40.000

8

Perawatan luka 0 - 5 cm

18.000

12.000

30.000

9

Perawatan luka 5 - 25 cm

30.000

20.000

50.000

10

Perawatan luka di atas 25 cm

40.000

27.000

67.000

11

Perawatan luka bakar < 5%

17.000

11.000

28.000

12

Perawatan luka bakar < 10%

28.000

19.000

47.000

13

Perawatan luka bakar > 10%, atau setiap kali kelipatan 10%

28.000

19.000

47.000

14

Injeksi varises

31.000

21.000

52.000

15

Incisi abses

30.000

20.000

50.000

16

Biopsi

120.000

80.000

200.000

17

Jahit luka besar (> 10 cm)

90.000

60.000

150.000

18

Jahit luka sedang ( > 5 cm - 10 cm)

66.000

44.000

110.000

19

Jahit luka kecil (0 - 5 cm)

42.000

28.000

70.000

20

Nekrotomi debridemen besar

90.000

60.000

150.000

21

Nekrotomi debridemen sedang

67.000

43.000

110.000

22

Nekrotomi debridemen kecil

42.000

28.000

70.000

23

Pasang kateter

20.000

10.000

30.000

24

Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina

73.000

48.000

121.000

25

Rektuscopi

36.000

24.000

60.000

26

Sircumcisi

182.000

123.000

305.000

I.2.3

TINDAKAN PENYAKIT ANAK

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Imunisasi

19.000

11.000

30.000

2

Perawatan tali pusat

19.000

11.000

30.000

3

PPD test

42.000

18.000

60.000

4

Injeksi IV, IM, SC ,IC

9.000

6.000

15.000

5

Tindik

18.000

12.000

30.000

6

Skin test

9.000

6.000

15.000

I.2.4

TINDAKAN PENYAKIT DALAM

NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Injeksi IV, IM, SC, IC

9.000

6.000

15.000

2

Skin Test

9.000

6.000

15.000

3

Imunisasi

19.000

11.000

30.000

4

Injeksi intra artikuler

30.000

20.000

50.000

I.2.5

TINDAKAN PARU

NO

JENIS TINDAKAN

1

Biopsi jarum halus

2

Punksi Pleura

3

Spirometri

4 5

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

90.000

60.000

150.000

196.000

129.000

325.000

60.000

40.000

100.000

Uji Bronchodilatasi

30.000

20.000

50.000

Uji mantoex

32.000

18.000

50.000

I.2.6. TINDAKAN SYARAF NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

BLINK REFLEK

150.000

100.000

250.000

2

NCV

122.000

78.000

200.000

3

NCV & EMG

212.000

138.000

350.000

4

Lumbal Phunksi

110.000

74.000

184.000

I.2.7

TINDAKAN PSIKIATRI

NO

JENIS TINDAKAN

1

Hypnoterapi

2

MMPI

3

Psikotropi Insight

4

SCL 90

5

visum et repertum psychiatricum

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

60.000

40.000

100.000

150.000

100.000

250.000

45.000

30.000

75.000

62.000

38.000

100.000

150.000

100.000

250.000

I.2.8

TINDAKAN MATA

NO

JENIS TINDAKAN

1

Aff Hecting per jahitan

2

Anel/ Sondage

3

Aplanasi test

4

Autoref

5

Biometri mata

6

Ekstirpasi granuloma

7

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

6.000

4.000

10.000

30.000

20.000

50.000

6.000

4.000

10.000

9.000

6.000

15.000

30.000

20.000

50.000

150.000

100.000

250.000

Ekstirpasi korpus alineum konjungtiva

54.000

36.000

90.000

8

Ekstirpasi korpus alineum kornea

54.000

36.000

90.000

9

Ekstirpasi lithiasis yang banyak

54.000

36.000

90.000

10

Epilasi bulu mata

30.000

20.000

50.000

11

Fistel test

21.000

14.000

35.000

12

Gonioscopi

15.000

10.000

25.000

13

Insisi Hordeolum

139.000

93.000

232.000

14

Insisi Khalazion

139.000

93.000

232.000

15

Irigasi Mata

30.000

20.000

50.000

16

Jahit Ruptur Palpebra < 5

120.000

80.000

200.000

17

Jahit Ruptur Palpebra 5 - 10

170.000

130.000

300.000

18

Jahit Ruptur Palpebra >10

240.000

160.000

400.000

19

NCT

9.000

6.000

15.000

20

Pterigium bare sclera

150.000

100.000

250.000

21

Schiot

6.000

4.000

10.000

22

Scimer test

21.000

14.000

35.000

23

Sracing kornea

6.000

4.000

10.000

I.2.9

TINDAKAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

NO

JENIS TINDAKAN

1

Abses septum

2

Abses septum dengan penyulit

3

Biopsi

4

Biopsi dengan penyulit

5

Corpus alienum hidung/ lubang telinga

6

Corpus alienum hidung/ lubang telinga dgn penyulit

7

Cuci sinus

8

Ekstirpasi jaringan granulasi

9

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

72.500

47.500

120.000

120.000

80.000

200.000

60.000

40.000

100.000

90.000

60.000

150.000

25.000

15.000

40.000

45.000

30.000

75.000

60.000

40.000

100.000

60.000

40.000

100.000

Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit

90.000

60.000

150.000

10

Epistaksis dengan penyulit

90.000

60.000

150.000

11

Epistaksis tanpa penyulit

42.000

28.000

70.000

12

Incisi abses liang telinga

45.000

30.000

75.000

13

Incisi abses retroaurikula

90.000

60.000

150.000

14

Irigasi Telinga

42.000

28.000

70.000

15

Kaustik jaringan

42.000

28.000

70.000

16

Polipectomi/ biopsi

60.000

40.000

100.000

17

Polipectomi/ biopsi dengan penyulit

139.000

93.000

232.000

18

Pseudo kista aurikuler

19

150.000

100.000

250.000

Spooling cerumen telinga

42.000

28.000

70.000

20

Tampon anterior untuk diagnosa

31.000

19.000

50.000

21

Tampon epitaksis anterior

43.000

27.000

70.000

22

Tampon epitaksis anterior dengan penyulit

91.000

59.000

150.000

23

Tampon epitaksis posterior

75.000

50.000

125.000

24

Tampon epitaksis posterior dengan penyulit

152.000

98.000

250.000

I.2.10 TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Apeks reseksi

150.000

100.000

250.000

2

Aspirasi biopsi

30.000

20.000

50.000

3

Alveolektomi per regio

150.000

100.000

250.000

4

Angkat wire

110.000

74.000

184.000

5

Buka jahitan per elemen

18.000

12.000

30.000

6

Curetage dengan scaler

21.000

14.000

35.000

7

Debridement per rahang

250.000

170.000

420.000

8

Ekstraksi gigi susu dengan topikal

21.000

14.000

35.000

9

Eksisi biopsi

90.000

60.000

150.000

10

Ekstirpasi mucocelle < 1 cm

90.000

60.000

150.000

11

Ekstirpasi mucocelle > 1 cm

138.000

93.000

231.000

12

Ekstraksi gigi susu dengan injeksi

15.000

10.000

25.000

13

Ekstraksi komplikasi gigi permanen

150.000

100.000

250.000

14

Ekstraksi sederhana gigi permanen

30.000

20.000

50.000

15

Enukleasi kista < 1 cm

175.000

119.000

294.000

16

Fiksasi arch bar per rahang

220.000

149.000

369.000

17

Fiksasi ayelet per regio (2 rahang)

98.000

65.000

163.000

18

Frenectomi labialis

173.000

117.000

290.000

19

Ganti verban

31.000

19.000

50.000

20

Gingivektomi per regio

180.000

120.000

300.000

21

Incisi abses ekstra oral

180.000

120.000

300.000

22

Incisi abses intra oral

90.000

60.000

150.000

23

Occlusal adjustment

30.000

20.000

50.000

24

Odontectomi dengan penyulit

250.000

170.000

420.000

25

Odontectomi sederhana

165.000

110.000

275.000

26

Operculectomi

27.000

18.000

45.000

27

Pulp capping

12.000

8.000

20.000

28

PSA akar tunggal

32.000

18.000

50.000

29

PSA akar multipel

31.000

19.000

50.000

30

Scalling

60.000

40.000

100.000

31

Tambalan composite

62.000

38.000

100.000

32

Tambalan GIC

31.000

19.000

50.000

33

Tambalan sementara

12.000

8.000

20.000

34

Tutup OAF

152.000

98.000

250.000

I.2.11 TINDAKAN FISIOTERAPI NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

Aktinoterapi infrared radiation

30.000

20.000

50.000

2

Elektroterapi microwave diatermi

30.000

20.000

50.000

3

Elektroterapi Paradisasi

30.000

20.000

50.000

4

Paket terapi (micowave diaterm + inhalasi + vibrasi)

80.000

45.000

125.000

5

Terapi nebulizer

30.000

20.000

50.000

6

Terapi 2 modalitas

30.000

20.000

50.000

7

Terapi 3 modalitas

30.000

20.000

50.000

8

Terapi Exercise

25.000

15.000

40.000

9

Terapi massage/ manipulative

25.000

15.000

40.000

10

Terapi parafin bath

25.000

15.000

40.000

11

Terapi Vibrator

25.000

15.000

40.000

I.2.12 TINDAKAN LAIN_LAIN NO

JENIS TINDAKAN

JASA SARANA

JASA TARIF (Rp) PELAYANAN

1

visum et repertum hidup

65.000

35.000

100.000

2

visum et repertum mati

90.000

60.000

150.000

3

Perawatan di rumah pasien (home care) 1 (satu) shift : 20.000

50.000

70.000

a. Pelayanan b. Transportasi : '- zona 0 - 10 km

50.000

50.000

'- zona 10 - 20 km

100.000

100.000

'- zona 20 - 30 km

150.000

150.000

'- zona di atas 30 km

200.000

200.000

Keterangan : 1 shif maksimal 8 (delapan) jam 4

Perawatan dari RSUD ke RS Rujukan a. Pelayanan :

20.000

50.000

70.000

b. Transportasi '- zona 0 - 10 km

50.000

50.000

'- zona 10 - 20 km

100.000

100.000

'- zona 20 - 30 km

150.000

150.000

'- zona di atas 30 km

200.000

200.000

* Keterangan : tarif diluar biaya tol

WALIKOTA DEPOK, ttd H. NUR MAHMUDI ISMA'IL