LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KOTA DEPOK NOMOR
: 19
TAHUN
: 2011
TENTANG : TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RAWAT JALAN
I.1
PEMERIKSAAN DAN KONSULTASI
NO
JENIS PELAYANAN
1
Pemeriksaan dan Konsultasi dokter spesialis
2
Pemeriksaan dan Konsultasi dokter umum/ dokter gigi
3
Pemeriksaan dan/ atau Konsultasi tenaga ahli lain
I.2
TINDAKAN
I.2.1
TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
12.000
18.000
30.000
8.000
12.000
20.000
4.000
6.000
10.000
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Lepas implant
47.000
33.000
80.000
2
Lepas IUD
47.000
33.000
80.000
3
Pengambilan bahan Pap Smear
40.000
25.000
65.000
4
Pasang Implant
47.000
33.000
80.000
5
Pasang IUD
46.000
34.000
80.000
6
Perawatan luka operasi
28.000
15.000
43.000
7
Perawatan Nifas
26.000
14.000
40.000
8
Vaginal Toilet
30.000
16.000
46.000
9
Injeksi IV, IM, SC
9.000
6.000
15.000
I.2.2. TINDAKAN BEDAH NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Anuscopi
40.000
20.000
60.000
2
Buka jahitan/ angkat jahitan
12.000
8.000
20.000
3
Colok dubur
25.000
15.000
40.000
4
Cross incisi
50.000
32.000
82.000
5
Eksisi
150.000
100.000
250.000
6
Ekstirpasi
160.000
90.000
250.000
7
Ekstraksi Corpus Alienum
24.000
16.000
40.000
8
Perawatan luka 0 - 5 cm
18.000
12.000
30.000
9
Perawatan luka 5 - 25 cm
30.000
20.000
50.000
10
Perawatan luka di atas 25 cm
40.000
27.000
67.000
11
Perawatan luka bakar < 5%
17.000
11.000
28.000
12
Perawatan luka bakar < 10%
28.000
19.000
47.000
13
Perawatan luka bakar > 10%, atau setiap kali kelipatan 10%
28.000
19.000
47.000
14
Injeksi varises
31.000
21.000
52.000
15
Incisi abses
30.000
20.000
50.000
16
Biopsi
120.000
80.000
200.000
17
Jahit luka besar (> 10 cm)
90.000
60.000
150.000
18
Jahit luka sedang ( > 5 cm - 10 cm)
66.000
44.000
110.000
19
Jahit luka kecil (0 - 5 cm)
42.000
28.000
70.000
20
Nekrotomi debridemen besar
90.000
60.000
150.000
21
Nekrotomi debridemen sedang
67.000
43.000
110.000
22
Nekrotomi debridemen kecil
42.000
28.000
70.000
23
Pasang kateter
20.000
10.000
30.000
24
Pemeriksaan perlekatan tumor rektum ke vagina
73.000
48.000
121.000
25
Rektuscopi
36.000
24.000
60.000
26
Sircumcisi
182.000
123.000
305.000
I.2.3
TINDAKAN PENYAKIT ANAK
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Imunisasi
19.000
11.000
30.000
2
Perawatan tali pusat
19.000
11.000
30.000
3
PPD test
42.000
18.000
60.000
4
Injeksi IV, IM, SC ,IC
9.000
6.000
15.000
5
Tindik
18.000
12.000
30.000
6
Skin test
9.000
6.000
15.000
I.2.4
TINDAKAN PENYAKIT DALAM
NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Injeksi IV, IM, SC, IC
9.000
6.000
15.000
2
Skin Test
9.000
6.000
15.000
3
Imunisasi
19.000
11.000
30.000
4
Injeksi intra artikuler
30.000
20.000
50.000
I.2.5
TINDAKAN PARU
NO
JENIS TINDAKAN
1
Biopsi jarum halus
2
Punksi Pleura
3
Spirometri
4 5
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
90.000
60.000
150.000
196.000
129.000
325.000
60.000
40.000
100.000
Uji Bronchodilatasi
30.000
20.000
50.000
Uji mantoex
32.000
18.000
50.000
I.2.6. TINDAKAN SYARAF NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
BLINK REFLEK
150.000
100.000
250.000
2
NCV
122.000
78.000
200.000
3
NCV & EMG
212.000
138.000
350.000
4
Lumbal Phunksi
110.000
74.000
184.000
I.2.7
TINDAKAN PSIKIATRI
NO
JENIS TINDAKAN
1
Hypnoterapi
2
MMPI
3
Psikotropi Insight
4
SCL 90
5
visum et repertum psychiatricum
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
60.000
40.000
100.000
150.000
100.000
250.000
45.000
30.000
75.000
62.000
38.000
100.000
150.000
100.000
250.000
I.2.8
TINDAKAN MATA
NO
JENIS TINDAKAN
1
Aff Hecting per jahitan
2
Anel/ Sondage
3
Aplanasi test
4
Autoref
5
Biometri mata
6
Ekstirpasi granuloma
7
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
6.000
4.000
10.000
30.000
20.000
50.000
6.000
4.000
10.000
9.000
6.000
15.000
30.000
20.000
50.000
150.000
100.000
250.000
Ekstirpasi korpus alineum konjungtiva
54.000
36.000
90.000
8
Ekstirpasi korpus alineum kornea
54.000
36.000
90.000
9
Ekstirpasi lithiasis yang banyak
54.000
36.000
90.000
10
Epilasi bulu mata
30.000
20.000
50.000
11
Fistel test
21.000
14.000
35.000
12
Gonioscopi
15.000
10.000
25.000
13
Insisi Hordeolum
139.000
93.000
232.000
14
Insisi Khalazion
139.000
93.000
232.000
15
Irigasi Mata
30.000
20.000
50.000
16
Jahit Ruptur Palpebra < 5
120.000
80.000
200.000
17
Jahit Ruptur Palpebra 5 - 10
170.000
130.000
300.000
18
Jahit Ruptur Palpebra >10
240.000
160.000
400.000
19
NCT
9.000
6.000
15.000
20
Pterigium bare sclera
150.000
100.000
250.000
21
Schiot
6.000
4.000
10.000
22
Scimer test
21.000
14.000
35.000
23
Sracing kornea
6.000
4.000
10.000
I.2.9
TINDAKAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN
NO
JENIS TINDAKAN
1
Abses septum
2
Abses septum dengan penyulit
3
Biopsi
4
Biopsi dengan penyulit
5
Corpus alienum hidung/ lubang telinga
6
Corpus alienum hidung/ lubang telinga dgn penyulit
7
Cuci sinus
8
Ekstirpasi jaringan granulasi
9
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
72.500
47.500
120.000
120.000
80.000
200.000
60.000
40.000
100.000
90.000
60.000
150.000
25.000
15.000
40.000
45.000
30.000
75.000
60.000
40.000
100.000
60.000
40.000
100.000
Ekstirpasi jaringan granulasi dengan penyulit
90.000
60.000
150.000
10
Epistaksis dengan penyulit
90.000
60.000
150.000
11
Epistaksis tanpa penyulit
42.000
28.000
70.000
12
Incisi abses liang telinga
45.000
30.000
75.000
13
Incisi abses retroaurikula
90.000
60.000
150.000
14
Irigasi Telinga
42.000
28.000
70.000
15
Kaustik jaringan
42.000
28.000
70.000
16
Polipectomi/ biopsi
60.000
40.000
100.000
17
Polipectomi/ biopsi dengan penyulit
139.000
93.000
232.000
18
Pseudo kista aurikuler
19
150.000
100.000
250.000
Spooling cerumen telinga
42.000
28.000
70.000
20
Tampon anterior untuk diagnosa
31.000
19.000
50.000
21
Tampon epitaksis anterior
43.000
27.000
70.000
22
Tampon epitaksis anterior dengan penyulit
91.000
59.000
150.000
23
Tampon epitaksis posterior
75.000
50.000
125.000
24
Tampon epitaksis posterior dengan penyulit
152.000
98.000
250.000
I.2.10 TINDAKAN GIGI DAN BEDAH MULUT NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Apeks reseksi
150.000
100.000
250.000
2
Aspirasi biopsi
30.000
20.000
50.000
3
Alveolektomi per regio
150.000
100.000
250.000
4
Angkat wire
110.000
74.000
184.000
5
Buka jahitan per elemen
18.000
12.000
30.000
6
Curetage dengan scaler
21.000
14.000
35.000
7
Debridement per rahang
250.000
170.000
420.000
8
Ekstraksi gigi susu dengan topikal
21.000
14.000
35.000
9
Eksisi biopsi
90.000
60.000
150.000
10
Ekstirpasi mucocelle < 1 cm
90.000
60.000
150.000
11
Ekstirpasi mucocelle > 1 cm
138.000
93.000
231.000
12
Ekstraksi gigi susu dengan injeksi
15.000
10.000
25.000
13
Ekstraksi komplikasi gigi permanen
150.000
100.000
250.000
14
Ekstraksi sederhana gigi permanen
30.000
20.000
50.000
15
Enukleasi kista < 1 cm
175.000
119.000
294.000
16
Fiksasi arch bar per rahang
220.000
149.000
369.000
17
Fiksasi ayelet per regio (2 rahang)
98.000
65.000
163.000
18
Frenectomi labialis
173.000
117.000
290.000
19
Ganti verban
31.000
19.000
50.000
20
Gingivektomi per regio
180.000
120.000
300.000
21
Incisi abses ekstra oral
180.000
120.000
300.000
22
Incisi abses intra oral
90.000
60.000
150.000
23
Occlusal adjustment
30.000
20.000
50.000
24
Odontectomi dengan penyulit
250.000
170.000
420.000
25
Odontectomi sederhana
165.000
110.000
275.000
26
Operculectomi
27.000
18.000
45.000
27
Pulp capping
12.000
8.000
20.000
28
PSA akar tunggal
32.000
18.000
50.000
29
PSA akar multipel
31.000
19.000
50.000
30
Scalling
60.000
40.000
100.000
31
Tambalan composite
62.000
38.000
100.000
32
Tambalan GIC
31.000
19.000
50.000
33
Tambalan sementara
12.000
8.000
20.000
34
Tutup OAF
152.000
98.000
250.000
I.2.11 TINDAKAN FISIOTERAPI NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
Aktinoterapi infrared radiation
30.000
20.000
50.000
2
Elektroterapi microwave diatermi
30.000
20.000
50.000
3
Elektroterapi Paradisasi
30.000
20.000
50.000
4
Paket terapi (micowave diaterm + inhalasi + vibrasi)
80.000
45.000
125.000
5
Terapi nebulizer
30.000
20.000
50.000
6
Terapi 2 modalitas
30.000
20.000
50.000
7
Terapi 3 modalitas
30.000
20.000
50.000
8
Terapi Exercise
25.000
15.000
40.000
9
Terapi massage/ manipulative
25.000
15.000
40.000
10
Terapi parafin bath
25.000
15.000
40.000
11
Terapi Vibrator
25.000
15.000
40.000
I.2.12 TINDAKAN LAIN_LAIN NO
JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA TARIF (Rp) PELAYANAN
1
visum et repertum hidup
65.000
35.000
100.000
2
visum et repertum mati
90.000
60.000
150.000
3
Perawatan di rumah pasien (home care) 1 (satu) shift : 20.000
50.000
70.000
a. Pelayanan b. Transportasi : '- zona 0 - 10 km
50.000
50.000
'- zona 10 - 20 km
100.000
100.000
'- zona 20 - 30 km
150.000
150.000
'- zona di atas 30 km
200.000
200.000
Keterangan : 1 shif maksimal 8 (delapan) jam 4
Perawatan dari RSUD ke RS Rujukan a. Pelayanan :
20.000
50.000
70.000
b. Transportasi '- zona 0 - 10 km
50.000
50.000
'- zona 10 - 20 km
100.000
100.000
'- zona 20 - 30 km
150.000
150.000
'- zona di atas 30 km
200.000
200.000
* Keterangan : tarif diluar biaya tol
WALIKOTA DEPOK, ttd H. NUR MAHMUDI ISMA'IL
