Timing van klasse II-therapie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts

Timing van klasse II-therapie In de orthodontie is de timing van klasse II-behandelingen een controversieel onderwerp. Vooral in de Verenig-

sie en overjet bijvoorbeeld ook sprake van kruisbeten, ruimtegebrek, prematuur verlies, agenesieën of afwijkende eruptiepatronen (afb 1-2). Dit zijn voorbeelden van bijko-

de Staten is vroeg behandelen onder een deel van de orthodontisten en tandartsen populair geweest. Gerandomiseerde klinische onderzoeken hebben echter tot de conclusie geleid dat deze vroege tweefasenbehandelingen

mende aspecten van de malocclusie die aanleiding kunnen zijn een (deel van de) behandeling eerder te doen plaatsvinden. Belangrijk daarbij is ook tijdige diagnostiek om de gehele problematiek van de patiënt op tijd in beeld te

geen betere resultaten geven dan late éénfasebehande-

krijgen. Eerder verschenen van mijn hand in dit tijdschrift

lingen met vaste apparatuur in het permanente gebit.

artikelen over timing bij kruisbeten, prematuur verlies, en

Onlangs schreven Kuipers en Kuijpers-Jagtman een artikel over deze onderzoeken in het NTvT. De indruk die

gebruik van leeway space bij ruimtegebrek. De artikelenserie van Adriaan Vrijman belicht ook een aantal indicaties

bij de algemeen practicus na het lezen van dat artikel

voor vroeg behandelen. Een weerslag van de internationaal

zou kunnen ontstaan is dat iedereen met een klasse IIafwijking pas in het blijvende gebit moet worden behandeld. Dit lijkt in tegenspraak met bijvoorbeeld de artikelenserie van Adriaan Vrijman in dit tijdschrift onder de

gezien gangbare huidige inzichten wat betreft behandeltiming is te vinden in tabel 1, op pagina ... De gedachtegang dat ieder kind met een klasse II-afwijking eerst moet uitwisselen alvorens te worden behandeld, gaat voorbij aan

titel ‘Vroeg is op tijd’. De bedoeling van onderstaand artikel is meerdere dimensies van de discussie over klasse II-behandelingstiming naar voren te brengen en daar voor de dagelijkse praktijk enkele conclusies aan te verbinden.

het bovenstaande.

Dimensie 2: Een andere parameter voor de timing dan de wisseling Er is in de orthodontische wereld een breed gedeelde

Dimensie 1: Patiënten met een klasse II-afwijking hebben vaak niet alléén een klasse II-afwijking

opvatting dat klasse II-behandeling het meest effectief is

De klasse II-malocclusie komt vaak niet alleen. In voor-

groei vertoont. Een belangrijk deel van het onderzoek wat

komende gevallen is er naast de kenmerkende disto-occlu-

betreft de timing van klasse II-behandelingen richt zich de

wanneer de mandibula van de patiënt de meest actieve

1a-b. Jongen van 8 jaar die in de eerste wisselfase is. Er is sprake van

een klasse II/1-malocclusie met een kruisbeet met dwangbeet. De klasse II is niet de aanleiding om al in te grijpen, wel de kruisbeet met dwangbeet.

2a. Deze patiënt met een vroege gemengde dentitie heeft ook een 1a

klasse II-malocclusie. Verder is er sprake van prematuur verlies van de 85 en afwijkende eruptie van de 23. Het corrigeren van de klasse II kan misschien nog wel wachten, echter het dreigende ruimteverlies in het 4e kwadrant en de afwijkende eruptie van de 23 bepalen de timing. Er is ingegrepen door de 63 te extraheren en een palatinale boog en een linguale boog te plaatsen in combinatie met extraorale tractie. 2b. Opname precies een jaar later dan op 1a: De 45 heeft normaal kun-

nen erupteren, de 23 heeft het normale eruptiepad hervonden. De 75 is in infraocclusie geraakt, de 35 resorbeert de distale wortel van de 75 niet, extractie van 75 ligt voor de hand. De klasse II is inmiddels door de headgear gecorrigeerd, na eruptie van de 35 kan de behandeling met relatief eenvoudige vaste apparatuur worden 1b

12

tandartspraktijk april 2008

afgerond.

www.tandartspraktijk.nl

De cervical vertebral maturation-methode (CVM) is gebaseerd op veranderingen in de vorm van de wervellichamen van de nekwervels die op röntgenschedelprofielfoto’s (RSP’s) kunnen worden waargenomen. Afhankelijk van de vorm van de wervellichamen van C2, C3 en C4 worden individuen ingedeeld in de stadia cervical stage 1 (CS1) tot en met CS6 (afb. 3 en 4). De meest actieve groeifase van de onderkaak treedt op tussen CS3 en CS4. Wanneer

3. Schematische weergave van de opvolgende ‘cervical stages ’. De drie wervellichamen die wor-

groeimodificatie wordt toegepast, is dat dus de ideale

den bekeken in de CVM-methode zijn die van de tweede nekwervel C2 (de dens), C3 en C4.

periode. Dat kan zijn wanneer kinderen zijn uitgewisseld,

Verschillen die de verschillende stadia markeren zijn het vormen van een concaviteit aan de

1

maar ook als ze nog niet zijn uitgewisseld.

onderzijde van eerst C2, dan C3, dan C4, vervolgens verandert ook de vorm van eerst C3 en dan C4 van schuin afgevlakt naar rechthoekig.

laatste tien jaar op een methode die die actieve groeifase

tijd op zich zal laten wachten (afb. 6, volgende pagina).

kan voorspellen. Het gaat om een methode die een relatie

Het individuele geval moet bepalen wanneer klasse II-

heeft gelegd tussen de tijdens de groei veranderende

behandeling niet langer kan worden uitgesteld. De effec-

morfologie van de nekwervels en de groei van de mandi-

tiviteit van het gebuik van de CVM voor klasse II-behandel-

bula. De nekwervels zijn te zien op de röntgenschedel-

timing is aangetoond met controlled clinical trials.

profielfoto (RSP). De methode heet de cervical vertebral

analyseren en te scoren met de CVM werd duidelijk dat de

Dimensie 3: Streven we naar dentale compensatie van de klasse II of naar skeletale correctie van de klasse II?

nekwervelmorfologie de timing van klasse II-behandeling

Bij klinisch onderzoek naar de correctie van klasse II-

kan verbeteren.(Zie de kadertekst hierboven en afb. 3 en 4.)

afwijkingen worden de eindresultaten meestal beoordeeld

Deze timing op geleide van de CVM staat dus los van de

op basis van de eindmodellen (meestal met de PARindex).

gebitsontwikkeling. Het kan dan ook zijn dat je een

Het is echter mogelijk een eindresultaat te behalen met

patiënt treft die nog niet is uitgewisseld, maar bij wie de

een lage PARscore (wat betekent dat er een goed dentaal

klasse II-therapie eigenlijk al gestart had moeten worden

resultaat is bereikt) zonder dat de onderliggende skeletale

omdat de meest actieve groei al achter hem ligt (afb. 5).

afwijking is gecorrigeerd. De stand van het gebit compen-

Het kan ook zijn dat we een patiënt treffen die helemaal is

seert (camoufleert) dan de onderliggende kaakliggings-

uitgewisseld maar bij wie de meest actieve groei nog een

afwijking (afb. 7, volgende pagina).

maturation index (CVM). Door grote series RSP’s van groeionderzoek en van klinisch klasse II-onderzoek opnieuw te

4a

lees verder op pag. 16

4c

4a. Detail van een

RSP met een CS1 4b. RSP met CS3: de

meest actieve groeifase van de mandibula mag in het komende jaar worden verwacht. 4c. Detail van een

RSP met CS4: de 2a

meest actieve groeifase van de mandibula ligt achter ons.

2b


4b


13

»

5. Deze RSP laat een meisje zien

van 12j en 6m. Ze heeft een forse klasse II. Ze is nog midden in de tweede wisselfase. Het wervellichaam van C4 is al hol van onderen, C3 is al vierkantig geworden, er is dus zeker sprake van CS4, hetgeen betekent dat we voor skeletale correctie met behulp van groei een minder gunstige uitgangspositie hebben. 5

6a

6a-b. OPT en RSP van een jongen

van bijna 9 jaar oud. Hij heeft een klasse II-malocclusie; hij is (erg vroeg!) al helemaal uitgewisseld. Aan de nekwervels kunnen we zien (CS1) dat de meest actieve groei nog enkele jaren op zich zal laten wachten. De behandeling kan dus ook nog wachten. 7.

Orthodontische behandeling bij dit meisje van 15 jaar heeft in het verleden plaatsgevonden door de tandstand te laten

6b

7

compenseren voor de terugliggende onderkaak. De klasse II is dus niet door verbetering van de kaakligging opgelost, maar door steilstand van het bovenfront en proclinatie van het onderfront; tevens is het occlusievlak voor naar beneden gekanteld. Het profiel is daarmee zeer onbevredigend geworden. Wanneer we deze behandeling volgens de PARscore zouden beoordelen, zou het resultaat er prima uit-

8a

8b

komen omdat dan alleen naar dentale aspecten op het beginen eindmodel wordt gekeken. 8a. Timing met behulp van de

CVM: deze jongen van 11j en 2m heeft een gemengde dentitie met een klasse II/1-malocclusie. De CVM-methode geeft aan dat de meest actieve groei van de onderkaak eraan gaat komen (CS3). 8b. Na 1 jaar en 3 maanden met een

headgear en intrusie van het bovenfront met een utility arch, is de onderkaak zonder daar therapeutisch ‘aan te zitten’ 3 mm gegroeid (Co-Gn). De klasse II is daardoor opgeheven. 8c

8c. Superponeringen van de

tracings van 8a en 8b, die aangeven wat er veranderd is.



15

Adepten van vroegere behandeling zien juist de meer-

Recent Fins onderzoek laat zien dat kinderen tijdens de

waarde van hun langere interventie in een betere skeletale

eerste wisselfase (start op 5- à 6-jarige leeftijd) effectief aan

correctie. Ze proberen de skeletale problemen op te lossen

hun klasse II-afwijking kunnen worden behandeld met

door groeimodificatie waarna een klasse I-occlusie ontstaat

eruptiegeleidende apparatuur (EGA), zoals de Occlus-o-

met goede bogen, maar dan in een gebalanceerd gezicht

Guide (afb. 9 en kadertekst hieronder). Binnenkort ver-

(afb. 8). Het streven naar een lager extractiepercentage

wachten we de vervolgrapportage van dit onderzoek. De

speelt daarbij overigens ook nog een rol. Een dergelijke

grote vraag is daarbij of de extra 4 mm skeletale lengte

klinische benadering laat zich echter moeilijker in

van de mandibula bij de behandelden ten opzichte van de

protocollen voor gerandomiseerd klinisch onderzoek

controlegroep, in de vervolgobservatie in stand blijft.

gieten. De claim dat dit dus de ware benadering is, kan

Mogelijk kan een heel vroege fase met EGA een latere fase

in de discussie met aanhangers van de evidence based

met vaste apparatuur helemaal overbodig maken.

dentistry die alleen naar het hoogste niveau van evidence kijken (de gerandomiseerde clinical trial), niet hard

Conclusie

worden gemaakt.

De kunst van de timing van klasse II-behandelingen is de

De claim dat alleen een late fase met vaste apparatuur de

behandeling zo effectief en dus zo kort mogelijk te houden

ware benadering is, kan echter ook niet worden afgeleid

zonder daarbij water bij de wijn te doen wat betreft het

uit de in het NTvT aangehaalde studies. Het onderzoek van

eindresultaat. Elke individuele patiënt heeft zijn/haar

Tulloch e.a. uit North Carolina bijvoorbeeld geeft meer dan

eigen individuele optimale timing, afhankelijk van de

30% ‘less than satisfactory outcomes’ (eind-PARscore 10 of

omvattende diagnose, de behandelingsplanning en het

meer) in de groep die met alleen vaste apparatuur in het

verloop van de groei. Om deze aspecten goed in kaart te

blijvende gebit werd behandeld. Dat is geen nastrevens-

brengen, is tijdige diagnostiek onontbeerlijk.

waardige score voor een orthodontisch clinicus. Een bedrijf

Is de klasse II niet gecompliceerd door bevindingen die

als Orthocenter meet bij ISO-kwaliteitscontrole bijvoor-

eerder ingrijpen nodig maken, dan is de CVM een handig

beeld een veel betere score van minder dan 15% eind-PAR

hulpmiddel om een beslissing te nemen over de timing

boven de 10 (steekproef N=691).

van de inzet van de behandeling. Indien verantwoord wat

Wie interesse heeft in de wijze waarop de bewijslast voor

betreft de groei, kan men wachten totdat de wisseling is

een vroegere benadering wordt vormgegeven: zie Sheldon

voltooid en in één fase behandelen.

Baumrind ‘Another perspective on early treatment.

2

Dreigt de meest actieve groei voorbij te zijn voordat de wisseling is voltooid, dan is een goed getimede eerste fase (late

Dimensie 4: Recent Fins onderzoek wijst op effectieve behandeling van klasse II-malocclusie op juist jongere leeftijd c.q. tijdens de eerste wisselfase.

Onderzoek naar heel vroege klasse II-therapie in 3 Finland (zie TP Selectief, pag. …)

mixed dentition) goed gefundeerd in de literatuur. Deze benadering moet echter niet in beton worden gegoten: de komende jaren zouden weer andere inzichten leidend kunnen worden. «

Tabel 1

Melkgebit 4-6 jaar

Early mixed 6-8 jaar

Late mixed 8-11 jaar

Blijvend gebit met groei

kruisbeet met dwangbeet

kruisbeet zonder dwangbeet

kruisbeet zonder dwangbeet

ernstig ruimtegebrek leidend tot serie-extractie

matige tot ernstige crowding onderkaak

matige tot ernstige crowding onderkaak

klasse IIbehandeling

klasse IIbehandeling

Blijvend gebigeen groei

Bij jonge kinderen werd bij het begin van de eerste wisselfase eruptiegeleidende apparatuur (EGA) geplaatst (Nite-Guide of Occlus-o-Guide Ortho-Tain, Inc.). 167 kinderen met hetzelfde geboortejaar met (klasse II) malocclusies werden behandeld met EGA. Ze werden vergeleken met een groep van 104 kinderen met dezelfde malocclusies uit een andere gemeente, die niet werden behandeld. De apparatuur werd ’s nachts gedragen gedurende de eruptie van de permanente incisieven en eerste molaren. Gemiddeld betekende dit een periode van 3,3 jaar.

duimzuigen en spenen afleren

chirurgische behandeling klasse II

Resultaten: Na de ruim 3 jaar durende interventie hadden de behandelde kinderen een sterk verbeterde occlusie. De malocclusies in de controlegroep waren verslechterd. Zo was

klasse IIItherapie met facemask

klasse IIItherapie met facemask

chirurgische behandeling klasse III

het percentage kinderen na behandeling met overbeet > 5 mm in de interventiegroep 0% en in de controlegroep 30%. In de interventiegroep had 0% van de kinderen een

Naar de samenvattende tabel van het hoofdstuk ‘Appropriate timing for orthodontic treatment’ uit het

palatumbeet en 40% van de controlegroep. Ten slotte

net verschenen leerboek o.a. voor orthodontisten in opleiding ‘Mosby’s Orthodontic Review’, onder

hadden de behandelde kinderen een gemiddeld 4 mm

redactie van J.D.English (Houston), T. Peltomäki (Zürich), K.Pham-Litschel (Zürich), uitgegeven door

langere onderkaak (Co-Gn op RSP).

Mosby, St. Louis 2008

16



1

Voor achtergronden zie: Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr. JA: ‘The

website van het Craniofacial Research Instrumentation Laboratory van de

cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics’. Seminars in Orthodontics, vol 11 sept 2005 119-129) 2

University of the Pacific op www.cril.org (study 1030) 3

Een publicatie over dit onderzoek (Keski-Nisula K, Keski-Nisula L, Salo

H, Voipio K, Varrela J. ‘Dentofacial changes after orthodontic intervention

Sheldon Baumrind ‘Another perspective on early treatment’, in het boek

with eruption guidance appliance in the early mixed dentition’. The

‘Early orthodontic treatment: is the benefit worth the burden?’ (Cranio-

Angle Orthodontist 2008. Vol. 78, no. 2, pp. 324–331) is ‘full text’ te down-

facial growth series, vol 44, ed. J.A. McNamara) en de daarin genoemde

loaden op www.angle.org

9a. Eruptiegeleidende

apparatuur (dit type is de Multi T van RMO). 9b-d. Jongen van 7 jaar

in de eerste wisselfase. Er is een klasse II/1 met ¾ premolaarbreedte distoocclusie en een overjet van 6 mm. 9a

9b

9e. Gedurende 6 maan-

den draagt hij eruptiegeleidende apparatuur van het type Multi-T ‘s nachts. 9f-h. Na 6 maanden is er

een normalisatie van de front- en molaarrelatie. Het dragen van de apparatuur wordt gereduceerd tot twee nachten per week. 9c

9d

9e

9f

Correspondentie-adres voor dit artikel: Rijksstraatweg 49a 4194 SK Meteren email: 9g


9h


[email protected]

17

Timing van klasse II-therapie

Recommend Documents