UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA SOCIÁLNÍCH VĚD Institut sociologických studií Katedra sociologie
Kateřina Hovorková
„Těhotenství není nemoc, ale…“ Analýza diskurzu rizik v těhotenství Diplomová práce
Praha 2009
Autor práce: Kateřina Hovorková Vedoucí práce: Prof. Jiří Kabele, PhD. Oponent práce: Datum obhajoby: 2009 Hodnocení:
Bibliografický záznam HOVORKOVÁ, Kateřina. „Těhotenství není nemoc, ale…“ Analýza diskurzu rizik v těhotenství. Praha: Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra sociologie, 2009. 73 s. Vedoucí diplomové práce Prof. Jiří Kabele, PhD.
Anotace Tato diplomová práce se zabývá fenoménem rizik v těhotenství. Konkrétně se zaměřuje na rizikový diskurz mezi těhotnými. Teoreticky vychází především z governmentality přístupu, ale i z přístupu rizikové společnosti Ulricha Becka a Anthony Giddense. Obě tyto teorie vnímají rizika jako velmi vlivný kulturní a politický koncept v současné západní společnosti. Zatímco přístup rizikové společnosti se více soustředí na makrosociální procesy související s rozvojem nových institucí modernity, governmentality přístup se zaměřuje na konstruovanost rizik, důležité jsou pro něj diskurzy, strategie, praktiky a instituce, díky kterým rizika vznikají. Z hlediska rizik v těhotenství jsou důležité změny v systému zdravotní péče, kdy došlo v posledních desetiletích ke zvýšení medikalizace těhotenství. Zároveň se v poslední době prosazuje koncept na služby orientovaného veřejného zdravotnictví, ve kterém je větší důraz kladen na osobní zodpovědnost a sebekontrolu občanů a všeobecnou prevenci. Analytickou metodou je tematická analýza inspirovaná kritickou diskurzivní analýzou, pomocí které je identifikován diskurz rizik a projevy, v jakých se objevuje v internetových diskuzích. Nakonec je rozebíráno to, jakou roli hrají rizika v prožívání těhotenství a jaké různé funkce naplňují.
Annotation This Master thesis „Risk discourse and pregnancy“ deals with the phenomenon of risk in pregnancy. It focuses on risk discourse among pregnant women. It builds on the risk society theory of Ulrich Beck and Anthony Giddens and the governmentality approach. Both theories see the risk as an influential cultural and political concept in the contemporary western society. The risk society theory focuses on macrosocial processes related to the new institutions of modernity, whereas the governmentality approach concentrates at social construction of the risks; that is why it analyses discourses, strategies, practices and institutions which give to arise of risks. With respect to the relation of the risk and pregnancy, the changes in the system of public health are of great importance. They brought a rise of medicalization of the pregnancy and the concept of new public health which stress the individual responsibility and self-control of the citizens. Thematic analysis inspired by the critical discourse analysis was employed as an analytical method
through which the risk discourse and its different manifestations were identified in the analyzed internet discussions. Finally, the different roles of risks on the experience of pregnancy and their functions are analyzed.
Klíčová slova Rizika, těhotenství, koncept nového veřejného zdraví, diskurz, governmentality
Keywords Risk, pregnancy, new public health, discourse, governmentality
Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. 2. Souhlasím s tím, aby práce byla zpřístupněna veřejnosti pro účely výzkumu a studia.
V Praze dne 20. 5. 2009
Kateřina Hovorková
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala svému školiteli Prof. Jiřímu Kabelemu, PhD za odborné vedení, podnětné připomínky a vstřícný přístup při vedení práce. Zároveň děkuji všem, kteří hlídali Matěje, hlavně Aleně a Lukášovi.
Diplomová práce
Analýza diskurzu rizik v těhotenství
OBSAH PROJEKT DIPLOMOVÉ PRÁCE .........................................................................................................1 1. ÚVOD .......................................................................................................................................................5 1. 1. Cíle a rozvržení práce .....................................................................................................................8 2. RIZIKA V SOCIOLOGICKÉ TEORII...........................................................................................11 2. 1. Úvod................................................................................................................................................11 2. 2. Teoretické přístupy ke studiu rizik..............................................................................................14 2. 2. 1. Kognitivně psychologický přístup......................................................................................14 2. 2. 2. Sociokulturní přístup............................................................................................................15 2. 2. 3. Přístup rizikové společnosti ................................................................................................16 2. 2. 4. Governmentality přístup .....................................................................................................18 2. 3. Shrnutí.............................................................................................................................................19 3. TĚHOTENSTVÍ A RIZIKA..............................................................................................................20 3. 1. Vztah rizik a zdraví obecně..........................................................................................................20 3. 2. Těhotenství jako rizikové období ...............................................................................................22 3. 3. Rizika v těhotenství v perspektivě teorií rizika .........................................................................26 4. METODOLOGIE ................................................................................................................................30 4. 1. Diskurz a diskurzivní analýza ......................................................................................................30 4. 2. Různé typy diskurzivní analýzy ...................................................................................................31 4. 3. Kritická diskurzivní analýza .........................................................................................................32 4. 4. Kriteria výběru a práce s daty ......................................................................................................33 4. 5. Internet jako zdroj dat ..................................................................................................................36 5. ANALYTICKÁ ČÁST .........................................................................................................................37 5. 1. Výběr a roztřídění diskuzí ............................................................................................................37 5. 2. Diskurz rizik v diskuzích..............................................................................................................42 5. 2. 1. Rizika jako obavy..................................................................................................................44 5. 2. 2. Opatrnost a změna priorit...................................................................................................46 5. 2. 3. Zvládání rizik – způsoby zmírňování obav ......................................................................49 5. 2. 4. Zdroje informací a rozpory mezi nimi ..............................................................................52 5. 2. 5. Reflexe diskurzu rizik...........................................................................................................56 5. 3. Postoje k rizikům ve vztahu k různým aktérům .......................................................................59 5. 3. 1. Původ rizik ...........................................................................................................................59 5. 3. 2. Kdo z diskurzu rizik profituje?...........................................................................................61 6. ZÁVĚR ...................................................................................................................................................64 7. RESUMÉ ................................................................................................................................................67 8. LITERATURA.......................................................................................................................................68 9. SEZNAM PŘÍLOH ..............................................................................................................................70
Diplomová práce
PROJEKT DIPLOMOVÉ PRÁCE
Předpokládaný název: Konstrukce rizik v těhotenství – lékařská věda versus laické vědění Konzultant diplomové práce: Prof. Jiří Kabele, PhD Kateřina Hovorková (
[email protected]) ISS, mgr. studium, 2. ročník, 7. červen 2007
1. ÚVOD Cílem diplomové práce bude zkoumání fenoménu rizik v těhotenství a analýza toho, jakým způsobem jsou tato rizika utvářena a jak následně ovlivňují životy těhotných žen. Těhotenství je v životě budoucí matky důležitým obdobím, její tělo prochází řadou fyziologických i psychických změn. Těhotenství lze však také chápat ze sociálního hlediska jako rizikové období nejistoty, na což má nemalý vliv i rozvoj lékařské vědy, která paradoxně postupem vědění více rizik spíše vytváří, než odstraňuje.1 To se děje na jednu stranu postupným rozvojem poznání, které další rizika rozpoznává – tato nová rizika tu vlastně existovala vždycky, ale dříve se o nich nevědělo. Na druhou stranu však s rozvojem lékařské vědy další rizika také vznikají – například díky novým metodám umělého oplodnění ve zkumavce, dárcovství spermií nebo vajíček je možné „zařídit“ i taková těhotenství, která by dříve nebyla možná, což pochopitelně vytváří nová rizika.2 Díky novým znalostem v oboru prenatální péče dnes víme, že život budoucího dítěte neovlivňuje jenom porod a péče po něm, ale i chování a životospráva ženy během těhotenství (Bode 1992: 33). Díky dokonalejší prenatální péči se snížila kojenecká úmrtnost i úmrtnost rodiček (Lewis 1994), významnou úlohu hraje také možnost diagnostikovat vážné vývojové vady ještě před porodem a někdy je i úspěšně napravit a zachránit tak život dítěte. Lékařská věda však není neomylná, konkrétně v případě těhotenství a posuzování různých vlivů na zdravý vývoj plodu došlo k několika tragickým chybám.3 Podobně také prenatální diagnostika nemá vždy jednoznačné výsledky. Některé testy mají určitou pravděpodobnost pozitivního nálezu, ačkoli těhotenství probíhá naprosto v pořádku, což může mít za následek zbytečné zásahy, které přinášejí další rizika jak pro matku, tak pro dítě (Chapple 2004: 12). V posledních desetiletích probíhají debaty kritizující přílišnou medikalizaci pro člověka v zásadě přirozených událostí. Například v případě porodů se vedou spory o nejlepší způsob jeho vedení (lékařsky vedený vs. přirozený porod) (např. Hašková 2001). V případě těhotenství – možná proto, že nepředstavuje tak významnou událost jako porod – se však zmíněný trend projevuje minimálně.
1
Zajímavý je v tomto směru např. nárůst počtu rizikových těhotenství v posledních desetiletích.
2
Viz http://www.novinky.cz/zena/ (přístup 22.6.2007).
3
Viz např. aféra v 50. letech s thalidomidem, nebo dříve masově používané, nyní zakázané, DDT.
1
Diplomová práce
Vztah rizik a těhotenství se dá analyzovat z mnoha různých pohledů – ze sociologického pohledu mě bude zajímat především to, jak k rizikům přispívá rozvoj lékařského vědění a jak je s riziky nakládáno jak odborníky, tak samotnými ženami.
2. VYMEZENÍ VÝZKUMNÉHO PROBLÉMU Těhotenství představuje období plné nejistot, které s postupem vědeckého poznání nemizí, ale řada rizik naopak přibývá. Podobně moderní rizika popisuje i Beck, když píše, že tato rizika se vymykají lidské schopnosti bezprostředního vnímání a odkazují nás tak na důvěru v expertní vědění (Beck 2004: 35). Beck sice popisuje především nezamýšlená rizika spojená s pokrokem techniky a jejím užitím pro zajišťování vyššího životního standardu a komfortu, ale i tato rizika lze v těhotenství najít (dala by se sem zařadit např. jakákoli rizika spojená s umělým oplodněním). Beck si méně všímá rizik, která vznikají spíše lepšími možnostmi jejich rozpoznání. Tato rizika považuji – alespoň zatím – pro těhotenství jako typičtější. Teoreticky lze také vycházet ze současných teorií rizika, jejichž přehled přinášejí Gooby, Zinn (2006): především z konstruktivisticky zaměřených teorií aplikující governmentality perspective (viz např. Dean 2001). Přítomnost (probíhající těhotenství) tak ovlivňuje budoucnost (zdraví dítěte), ale s nejistým výsledkem. Dokonce ani po narození není jasné, jestli se některá z rizik neprojeví v pozdějším věku.4 Posudky závažnost rizik pro budoucí zravotní stav dítěte mají zpravidla pravděpodobnostní charakter odvozovaný z výskytu různě závažných zdravotních újem. Nedají se z pohledu budoucích rodiček ignorovat a jejich vědomí nevyhnutelně ovlivňuje jejich přítomné jednání (Beck 2004: 44). Vstupuje-li do hry též nejistota vědeckého poznání, třeba i jen domnělá, a možnost vážných a nevratných poškození – což je případ některých rizik v těhotenství – otevírá se v jednání budoucích rodiček prostor pro uplatnění v ekologii známého principu předběžné opatrnosti (the precautionary principle, Ewald 2002: 283 – 284), ale též pověr anebo postupů alternativní medicíny. Rizika nechápu jako něco, co reálně existuje bez ohledu na sociální kontext. Stejně jako Dean je beru spíše jako určitý způsob organizace reality, resp. postupů jednání (Dean 2001: 176). Rizika jsou konstrukce, které v případě těhotenství vznikají především na základě daného stavu lékařského vědění, ale jejich podoba a závažnost není stanovitelná s objektivní platností již proto, že jsou dotvářená laickým anebo alternativním věděním a přesvědčeními. Informace o rizicích nemusí být vždy jen čistě lékařského původu. Původně lékařská zjištění a závěry se často rozšířily do obecného povědomí – existují všeobecně známá pravidla, jak by se těhotná žena měla chovat.5
4
Některé studie ukazují, že existuje vztah mezi tím, co jí matka v těhotenství, a mezi alergiemi dítěte, což
jsou pochopitelně věci, které se projeví v pozdějším věku, a přímá kauzalita je navíc nejasná. 5
Nebo spíše, jak by se chovat neměla. Např. si stačí představit, jak pohoršené reakce vyvolá pouze
hypotetická situace, kdy by si viditelně těhotná žena objednala u baru alkohol.
2
Diplomová práce
Její život je tak během devíti měsíců podřízen rizikům, která sama může posoudit jen částečně, a přesto se jimi musí zabývat a nemůže je jednoduše ignorovat. Expertní vědění, na které je žena nejvíce odkázána, ani to, že vlastně nemá možnost sama rizika posuzovat a kalkulovat, ji však nezbavují odpovědnosti, kterou má během těhotenství nejen za sebe, ale i za vyvíjející se dítě. Naopak tato situace na ni klade ještě mnohem větší tlak, aby na jednu stranu zodpovědně vyhledávala informace o rizicích, která jsou pro ni relevantní, a na druhou stranu se těmito informacemi také řídila. Některé ženy prožijí celé těhotenství v úzkosti, jestli náhodou neudělaly něco špatně, a snaží se dodržovat všechna možná i pochybná doporučení, kterých se jim dostane. Jiné žijí stejně jako předtím a s přístupem „těhotenství není nemoc“ a „co je dobré pro mě, je dobré i pro dítě“ se nijak výrazně se neomezují. Přesto tvrdím, že povaha rizik v těhotenství je taková, že i ony jsou ve svém jednání ovlivněny starostí o nenarozené dítě a své postoje musí před sebou i druhými často obhajovat. Ve své diplomové práci bych se chtěla zaměřit na to, jak k nejdříve lékaři (experty) formulovaným rizikům přistupují těhotné ženy a jakým způsobem je následně přijímají a reagují na ně. Nejde přitom však pouze o vztah těhotná žena vs. lékaři, protože ti nejsou jedinými zdroji informací, dále existují např. porodní asistentky s alternativním přístupem k porodnictví a tedy i k těhotenství, významnou roli hrají také zkušenosti známých. Důležité je z tohoto hlediska především to, kde ženy získávají informace o tom, co je škodlivé a co naopak vhodné během těhotenství, a návody, jak uplatňovat předběžnou opatrnost.
3. METODOLOGIE Protože rizika chápu jako konstruovaná transferem poznatků z vědy do laického povědomí, bude mě zajímat především to, jak se utvářejí a jak se informace o rizicích šíří. Z tohoto hlediska pro mě bude klíčové, odkud ženy informace o těhotenství i o porodu získávají. Je to jistě celá řada knih, letáky v nemocnici (porodnici), dále informace od gynekologa i od známých (efekt sociálních sítí). Stále významnější roli má v dnešní době internet. Ten je na jednu stranu rychlým a jednoduchým zdrojem informací, který může kompenzovat nedostatek sociální podpory a může se stát prostředkem svépomoci čelící i „nadvládě“ medicíny, na druhou stranu však nemusí být vždy jednoduché informace zde získané utřídit a zhodnotit (Hart, Henwood, Wyatt 2004). Důležitými materiály pro mne tedy budou zaprvé lékařské odborné knihy, kde jsou případná rizika přímo popsaná – a to jak rizika týkající se života matky, tak vývoje plodu. Abych zjistila, nakolik jsou si ženy těchto rizik vědomy a nakolik je jejich jednání svázáno s existencí těchto rizik či jejich modifikací, budu analyzovat diskuze na internetových stránkách věnovaných
3
Diplomová práce
mateřství a rodině.6 Ženy, které se diskuzí aktivně zúčastní, rozhodně nereprezentují reprezentativní vzorek žen, ani nelze předpokládat, že představují Mertonovy „názorové vůdce“ v záležitostech těhotenství. V těchto diskuzích lze nicméně dobře sledovat nejen to, do jaké míry plní tyto diskuze svépomocné funkce, ale též jak ženy o rizicích přemýšlejí a jak se jejich různé přístupy navzájem konfrontují a diskurzivně formují. Hlavní výzkumnou metodou tedy bude diskurzivní analýza textů, nevylučuji však ani použití dalších výzkumných metod, jako jsou např. polostrukturované rozhovory.
4. HARMONOGRAM PRÁCE Literaturu k danému tématu budu studovat průběžně již od června. První analýzy bych ráda udělala během září a října, další postup bude do jisté míry záviset na prvních sebraných datech. Předpokládané dokončení diplomové práce je květen 2008.
5. LITERATURA Beck, Ulrich 2004. Riziková společnost. Praha: SLON Bode, Janet 1992. Kids Still Having Kids. People Talk about Teen Pregnancy. New York: Franklin Watts Chapple, Jean 2004. „An Introductoction to Maternal, Perinatal and Infant Mortality.“ In: Edwards, Grace (ed.): Adverse Outcomes in Maternity Care. London: Books for Midwifes, s. 1 – 19 Dean, Mitchell 2001. Governmentality. London: Sage Ewald, Francois 2002. „The Return of Descartes’s Malicious Demon: An Outline of a Philosophy of Precautions.” In: Baker, T. a J. Simon: Embracing risk. Chicago: University of Chicago Press, s. 273 – 301 Gooby, P. T. a J. Zinn 2006. „Current directions in risk research: New developments in psychology and sociology.“ In: Risk Analysis 26 (2): 397 – 411 Hart, Angie, Flis Henwood a Sally Wyatt 2004. „The Role of the Internet in Patient-Practitioner Relationships: Findings from a Qualitative Research Study“, J Med Internet Res., Jul-Sep, 6(3): e36 Hašková, Hana 2001. Sociální aspekty porodu. Praha: Diplomová práce FSV UK, katedra sociologie Lewis, Gwyneth 1994. „History of the Confidentaial Enquiries into Maternal Deaths.“ In: Edwards, Grace (ed.): Adverse Outcomes in Maternity Care. London: Books for Midwifes, s. 21 – 43.
6
Například adresy jako: www.rodina.cz, www.aperio.cz, www.duly.cz, www.pdcap.cz, www.unipa.cz,
www.materstvi.cz, www.iham.cz.
4
Diplomová práce
1. ÚVOD Těhotenství je v životě ženy, která se stává matkou, významným obdobím. Má svoji fyziologickou, psychologickou i sociální rovinu, hovoří se o něm jako o „jiném stavu“ a jako takové značně mění život těhotné ženy. Nejenže sám proces těhotenství i bez jakýchkoli vedlejších znalostí o vývoji dítěte a možných vlivech na něj znamená změny, které se nedají ignorovat, těhotenství také funguje jako přechod k mateřství, což s sebou nese celou řadu očekávání spojených s novou7 rolí matky. Ivo Možný tento přechod k rodičovství označuje jako zlomový, nevnímá ho jako pozvolný přechod, což vysvětluje tím, že těhotenství sice připravuje na mateřství ženu fyziologicky ne však sociálně (Možný 1999: 131). Faktem je i to, že ve srovnání s životními změnami, které na ženu čekají po porodu, lze na těhotenství nahlížet jako na krátkou a ne tak významnou epizodu. Ovšem z hlediska rozsahu změn a společenských tlaků, kterým je žena během těhotenství na základě představ o jeho správném průběhu vystavena a které se navíc koncentrují do poměrně krátkého období, je to velmi důležitá životní etapa. Těhotenství ovlivňuje ženu i po psychické stránce (např. Rodriguez 1998), vzhledem k nejistotě, kterou je těhotenství obestřeno (každý chce mít zdravé dítě, na výsledek si ale musí počkat devět měsíců), se zvyšuje náchylnost těhotných k různým obavám. Těhotné jsou tak snáze manipulovatelné. Ve vztahu k rizikům jde o to, že všichni jsme vystaveni jejich působení, ale během těhotenství je ženy vnímají mnohem citlivěji. Zvláště výjimečné je z tohoto hlediska první těhotenství, protože při něm je žena odkázána pouze na informace z druhé ruky a nemůže se opřít o žádnou vlastní zkušenost. V této práci se chci zaměřit na problém vnímání rizik těhotnými a na to, jak rizika ovlivňují jejich jednání. Zaměřím se přitom na rizikový diskurz v jejich výpovědích. Téma své diplomové práce jsem si zvolila v době, kdy jsem byla sama těhotná, s „riziky“ v těhotenství mám tedy osobní zkušenost. Stejně jako těhotné ženy, o kterých píšu, jsem si prožila devět měsíců obav a očekávání, během kterých jsem byla víceméně donucena změnit některé své návyky související se životosprávou. Mé zážitky a zkušenosti tak tuto práci nevyhnutelně ovlivnily. Své těhotenství jsem zjistila v zahraničí a internet se mi osvědčil jako snadný a dostupný zdroj informací. Minimálně první dva týdny těhotenství jsem nedělala nic jiného, než pročítala servery věnované tomuto tématu s pocitem, že se o svém novém stavu musím pořádně informovat. Mnohdy se jako zajímavější než samotné články o těhotenství a porodech ukázaly diskuze, které tyto články vyvolaly. Aniž bych měla sama touhu se jich účastnit, zaujalo mě, co všechno se v nich řeší, jejich otevřenost, různorodost názorů a hlavně živost a vypjatost
7
Tato role je samozřejmě nová pouze v případě prvního těhotenství.
5
Diplomová práce
některých diskuzí. Ve velké většině příspěvků se objevoval strach o miminko, často se diskutovaly návody, co dělat a co nedělat, aby bylo všechno v pořádku, řešily se těhotenské nevolnosti a obecně se probíraly veškeré zkušenosti spojené s těhotenstvím. Rady, které se v diskuzích objevovaly, přitom byly často nejednoznačné, někdy šlo jen o jakousi předběžnou opatrnost – téměř každá neobvyklejší činnost byla některými přispěvatelkami vnímána jako potenciálně riziková a tudíž bylo podle nich lepší se jí vyhnout. Zároveň se však v diskuzích objevovaly i běžné činnosti nebo návyky, o kterých by mě v této souvislosti nikdy nenapadlo přemýšlet, a i ty byly podrobeny zkoumání a kritice, zda náhodou nemohou negativně ovlivnit zdraví ženy nebo dítěte během těhotenství. Právě při čtení těchto diskuzí jsem si uvědomila, jak moc je celé těhotenství ovládáno diskurzem rizik a jak výrazně vědomí rizik ovlivňuje chování mnohých těhotných žen. Když jsem se pak tématem zdravotních rizik v těhotenství začala blíže zabývat i ze sociologického hlediska, zjistila jsem, že existuje spousta literatury týkající se porodu, či mateřství obecně, ale těhotenství (asi proto, že to není taková zlomová událost) je ve srovnání s těmito „velkými“ tématy mnohem méně rozebírané. Přitom právě během těhotenství může nastat celá řada situací, kdy musí žena učinit důležitá rozhodnutí potenciálně ovlivňující zdraví a život jejího dítěte – od otázek typu „mám ve třetím měsíci lyžovat?“ po „mám podstoupit riskantní genetické vyšetření?“. Odpovědi na tyto otázky mohou být různé, to, jak k nim přistupujeme, je sociálně konstruováno – jiné obavy měly ženy na začátku 20. století a jiné mají dnes. Postoje k těhotenství se tak mění s novými lékařskými poznatky, ale vliv mají i konkurenční myšlenkové proudy. Zvláště v posledních desetiletích můžeme sledovat trend kritiky přílišné medikalizace procesů, které jsou pro člověka v zásadě přirozené. V případě porodu jde o propagaci „přirozeného porodu“ místo „lékařského“, podobné postoje však můžeme pozorovat i v souvislosti s těhotenstvím. Kritika se týká např. některých plošných vyšetřovacích testů (screeningů) zaměřených na zjištění vrozených vad, protože mohou mít negativní vliv na pocity těhotných žen, bez ohledu na to, zda vyjdou pozitivní či negativní (více např. Buckley 2006). Tyto testy také vytvářejí nová morální dilemata (Helén 2004), jsou postavené na myšlence, že vědět je vždy lepší, a i když není přesně stanoveno, jak se v případě nepříznivých výsledků zachovat, všeobecně jsou postaveny na předpokladu, že „většina žen, které se dozvědí o postižení svého dítěte, zváží a následně uskuteční ukončení svého těhotenství“ (Buckley 2006). Je ale otázka, jestli všechny ženy přistupují k těhotenství s touhou po neustálé kontrole a ujišťování, a hlavně, jestli jim vůbec testy mohou nějakou jistotu dát. To, proč vlastně ženy nemohou „rizika“ v těhotenství ignorovat a pohledu na těhotenství jako rizikovému období se prostě vyhnout, souvisí s trendy moderní medicíny a způsobem 6
Diplomová práce
systému péče o zdraví. Zdraví je v naší společnosti žádanou hodnotou, nemoc není prezentována jako něco, co nás postihne nečekaně, často jsou známy faktory, které zvyšují pravděpodobnost propuknutí nějakého onemocnění8. Nemoc je potom vnímána jako výsledek životního stylu i osobních kvalit jedince9 (Helén 2004: 42, Parusniková 2000: 139). Díky rozvoji technologií, genetických screeningů apod., je dnes věda schopná detekovat riziko nějaké komplikace ještě dříve, než tato komplikace nastane a postižený/á začne subjektivně problém pociťovat. Odhalení dispozic k onemocnění však neznamená, že dotyčný/á bude pasivně čekat, až nemoc propukne; existuje přesvědčení (podporované médii a lékařskou osvětou), že je možné učinit kroky, kterými je možné rizika minimalizovat (jinak by takové odhalení rizika onemocnění ani nemělo smysl). Racionální a zodpovědné chování v perspektivě lékařů pak znamená, že se každý bude v zájmu svého zdraví snažit tyto kroky podniknout, bude chodit na preventivní prohlídky apod. Zároveň podle mě platí, že technologický rozvoj v lékařství v podstatě tím, že umožňuje zjistit dopředu rizika, čímž dává jednotlivcům možnost se na ně připravit, na ně klade i povinnost, aby byli zodpovědní a riziky se zabývali. A to navzdory tomu, že se např. prenatální screeningy prezentují jako vymoženost umožňující ženám svobodnou volbu, protože ve spojení se společenskou žádaností zdraví je svoboda této volby značně problematická10. Protože je těhotenství z principu věci ženskou záležitostí, objevuje se toto téma i ve feministickém výzkumu. Většina feministické literatury týkající se současných změn v péči o těhotné konstruuje svůj výzkumný předmět okolo otázky nových reprodukčních a diagnostických technologií a zaměřuje se na jejich kontrolující moc nad ženskými těly (Weir 1996: 375). To však není jediný možný pohled, jak se na danou problematiku dívat, velmi dobře podle mého názoru vystihují povahu věci práce, které přijímají governmentality přístup11, který není tak úzce zacílený na lékařské pokroky, ale více si všímá fenoménu rizik a konstruování těhotenství jako rizikového období. Z tohoto pohledu fungují rizika jako způsob kontroly populací (jde o způsob biomoci, Škála presymptomatických nemocí zahrnuje např. diagnózu HIV nebo specifické dědičné poruchy, ovšem vědomí rizik se promítá i do přístupu k léčení chronických onemocnění jako je cukrovka nebo rakovina a samozřejmě v přístupu k péči o těhotné. 9 Např. rakovina plic u silného kuřáka asi málokoho překvapí, někteří si možná i pomyslí, že to mohl očekávat. 10 Jak píše Parusniková o rizicích a zdraví, „obranné reakce na hrozby a rizika nejsou tedy ve foucaultovském pohledu svobodnou volbou a promyšleným záměrem autonomního subjektu, ale součástí disciplinární technologie moci“ (Parusniková 2000: 137). 11 Governmentality (složení slov government (vláda) + mentality (způsob myšlení) (O’Malley 2008: 55) je takový přístup k vládnutí, který více než vnější utlačivou moc využívá seberegulující tendence ovládaných. Sociologický přístup, který tento pohled přijímá, vnímá rizika jako technologii vládnutí. Více viz dále v teoretické kapitole. 8
7
Diplomová práce
který Foucault označuje termínem biopolitika) – těhotné ženy se ve svém vlastním zájmu snaží dostatečně o rizicích informovat a předcházet tak nežádoucím následkům. Tento model v sobě ovšem obsahuje určitý paradox. V podstatě odráží feministický požadavek, aby ženy samy aktivně kontrolovaly své těhotenství, což je jim v současnosti umožněno v mnohem větší míře, než tomu bylo v případě jejich matek a babiček. Na druhou stranu se to, co bylo původně právem (informované rozhodování), stává povinností, a díky zodpovědnosti, která je tím na těhotné ženy delegována, může tento model fungovat. Nelze přitom říci, že by tento model ženy nějakým způsobem diskriminoval, ženy zde nejsou pouhými schránkami na dítě, jejich role je aktivní, bez jejich spolupráce by ostatně tento způsob liberální správy ani nemohl fungovat (Ruhl 1999: 109). Tento paradox je dobře pochopitelný foucaultovskou optikou, kdy je disciplinující moc na jedné straně něčím, co podporuje rozvoj vědění, má tedy tvořivý potenciál, který je ovšem vykoupen nutností přizpůsobit se. Bezpečí je tak vykoupeno poslušností (Parusniková 2000: 135). Problémem pak zůstává, že diskurz rizik tím, že ze své podstaty hledá něco a někoho, kdo „za to“ může, způsobuje, že se těhotné ženy mohou cítit provinile i za takové problémy a komplikace, které samy neměly šanci ovlivnit. .
1. 1. Cíle a rozvržení práce Ve své diplomové práci se chci zaměřit na to, jak k rizikovosti těhotenství přistupují těhotné, klíčové pro mě bude to, jak rizika rozpoznávají a řeší a jak o nich v této souvislosti mluví. Rizika chápu jako dominantně konstruovaná transferem poznatků z vědy do laického povědomí, vliv mají ale i „babské rady“, proto mě bude zajímat především to, jak se informace o rizicích ve vyjádřeních budoucích matek utvářejí a jak se šíří. Z tohoto hlediska je důležité, odkud ženy informace o těhotenství i o porodu získávají. Je to jistě celá řada knih, letáky v nemocnici (porodnici), dále informace od gynekologa i od známých (efekt sociálních sítí). Stále významnější roli však má v dnešní době internet. Ten je na jednu stranu rychlým a jednoduchým zdrojem informací, který může kompenzovat nedostatek sociální podpory a může se stát prostředkem svépomoci čelící i „nadvládě“ medicíny, na druhou stranu však nemusí být vždy jednoduché informace zde získané utřídit a zhodnotit (viz např. Hart, Henwood, Wyatt 2004). Rizika, se kterými se těhotné během těhotenství setkávají, jsou na jedné straně ta definována experty, ale zároveň i ony si v interakci mezi sebou rizika nově redefinují a předávají o nich informace. V této práci mě bude zajímat, co všechno je v jejich očích rizikové a jak je rizikový diskurz spojený s lékařskými prohlídkami a životním stylem obecně. Zároveň mě budou zajímat důsledky takto osvojených rizik pro jednání těhotných. Chtěla bych ukázat, jak funguje expertní kontrola
8
Diplomová práce
populace těhotných pomocí rizik a jakým způsobem je v jejich výpovědi těhotenství jako celek konstruováno jako rizikové období života. Abych zjistila, nakolik jsou si ženy určitých rizik vědomy a nakolik je jejich jednání svázáno s existencí těchto rizik či jejich modifikací, budu analyzovat diskuze na internetových stránkách věnovaných mateřství a rodině.12 Ženy účastnící se těchto diskuzí nepředstavují reprezentativní vzorek populace těhotných. Protože ale uvažované diskuse plní svépomocné funkce, můžeme je chápat jako případy diskurzivního formování vypovídání o rizicích, ve kterém dochází ke konfrontaci různých přístupů a které analyzovatelně charakterizují, jak ženy o rizicích přemýšlejí. Práce je rozdělená na tři části, teoretickou, metodologickou a samotnou analýzu. V teoretické části nejprve podávám stručný přehled sociologicky relevantních teorií rizik (od psychologizujících přístupů po sociálně konstruktivistický governmentality přístup), důvodem je to, že pojem riziko je v mé práci klíčový, myslím, že je proto důležité vysvětlit, z jakých různých pozic k němu lze přistupovat. Další, na co se zaměřím, je vztah rizik a zdraví (především pojetí systému zdravotní péče) obecně. V dané kapitole popisuji i některé obecné trendy, jako je konzumerismus nebo vliv nových myšlenkových proudů vyzdvihujících přírodní léčbu a celistvý přístup k pacientům, které sice s riziky přímo nesouvisejí, ale pro pochopení kontextu, ve kterém debaty o rizicích probíhají, jsou podle mě nezbytné. Následně se zaměřuji na vztah rizik a těhotenství konkrétně – jaké má vlastně těhotenství v systému zdravotní péče postavení, vzhledem k tomu, že nejde o nemoc, ale přesto jde o stav, který často lékařskou péči vyžaduje (nehledě na pravidelné preventivní prohlídky), a pokusím se také přiblížit povahu rizik, se kterými těhotné ženy přicházejí do styku a které pak ovlivňují jejich život. Následuje metodologická část, kde popisuji, jakou jsem zvolila metodu a jakým způsobem jsem se dostala ke zkoumaným diskuzím. Je zde uveden pojem diskurz a popsány základní typy diskurzivní analýzy, podrobněji je vysvětlena kritická diskurzivní analýza, ze které jsem vycházela především. Následuje část týkající se výběru dat, ovšem spíše z obecného hlediska (jak a proč jsem vybrala daný server a o jaký typ diskuzí jde) konkrétně se výběru a třídění diskuzí věnuji ještě v úvodu analytické části. Vzhledem k tomu, že diskuze jsem získala z internetu a že prostředí internetu je svým způsobem specifické, zařadila jsem sem i podkapitolu týkající se základních pravidel internetové komunikace. Analytická část, která tvoří hlavní díl práce, je rozdělena na tři základní části: v úvodu obecně popisuji témata, jimiž se diskuze o těhotenství zabývají a také to, jak jsem vybrala diskuze, které jsem potom analyzovala podrobně. Následuje samotná analýza, která je vedena napříč 12
Analyzované servery: www.rodina.cz, www.modrykonik.cz
9
Diplomová práce
diskuzemi, předmětem jsou různé projevy rizik v diskuzích a to, jak se k nim těhotné vztahují, vodítkem mi byla témata, která jsem získala na základě seskupení kódů do pěti tematických skupin. V poslední části se pak zaměřuji na jednotlivé aktéry rizikového diskurzu, a to z pohledu governmentality přístupu. Hlavní otázky, které si kladu, znějí: odkud se rizika berou a komu přinášejí užitek. V závěru je shrnut přehled nejdůležitějších zjištění, to, jaký vliv mají rizika na prožívání těhotenství, jaký vztah mají k různým aktérům (lékařům x těhotným apod.). Zamýšlím se také nad tím, jakou funkci plní internetové diskuze z hlediska governmentality přístupu, a úplně v závěru nad otázkou závislosti na expertním vědění.
10
Diplomová práce
2. RIZIKA V SOCIOLOGICKÉ TEORII 2. 1. Úvod V této kapitole představím základní sociologické přístupy ke zkoumání rizik. Představa rizik tak, jak o nich mluvíme dnes, nebyla vždycky stejná a většina autorů se shoduje na tom, že myšlení o rizicích je spojeno teprve s nástupem moderních analytických metod, s rozvojem statistiky a teorie pravděpodobnosti v 17. století (např. Hacking 2003: 27). Ne, že by dříve lidé neměli obavy z různých věcí, které je ohrožovaly, v jejich životě byla přítomná nejistota stejně jako v našem, ale možnost spočítat pravděpodobnost, že dojde k nějakému neštěstí nebo obecně jakékoli události, umožnila dále analyzovat souvislosti a vztahy mezi různými jevy a pokoušet se je vysvětlovat i jinak než jako Boží vůli nebo nevyhnutelný osud. Přímo sociologie se riziky začala zabývat až někdy v 70. letech, kdy navázala především na práce ekonomů a behaviorálních psychologů13. Co tedy vlastně znamená pojem riziko v diskurzu moderních společností? Modernita uvedla pojem rizika jako neutrální výraz pro událost, která na základě daných znalostí s určitou pravděpodobností může nastat (Lupton 1999: 7). Pojem rizika je však dnes do jisté míry zaměnitelný s pojmem nebezpečí, vyjadřuje určitý stupeň nejistoty, hrozí-li mi riziko, znamená to, že se může stát něco špatného14 (Heimer 1988: 493). Jak totiž uvádí Mary Douglas, původní neutrální diskurz o rizicích, kdy riziko mohlo zahrnovat, jak pravděpodobnost nějaké pozitivní události, tak událost negativní, v obecném povědomí na konci 20. století nahradil negativní diskurz, kdy rizikem vyjadřujeme hrozící špatnou událost (Douglas 1992: 24). Tento negativní diskurz se přitom objevuje nejenom v obecném laickém povědomí, kdy rizika téměř výhradně představují neštěstí, ale i ve více odborných směrech, jako je např. analýza zisků a nákladů; rizika jako negativní výsledky, tedy vysoké náklady, téměř vždy dostávají větší prostor před pozitivními aspekty problému (Short 1984: 711, cit. dle Lupton 1999: 8). Představa pozitivního rizika, které je nutné podstoupit za účelem nějakého zisku, tak zůstává zachována hlavně v ekonomické teorii (Lupton 1999:8). Rizika tedy souvisejí s nebezpečím, do jisté míry jsou tyto termíny i zaměnitelné, ovšem ne úplně. Tam, kde se dříve mluvilo o nebezpečí, se nyní používá pojem riziko. Rozdíl ve změně diskurzu od nebezpečí k rizikům je podle Mary Douglas charakterizován větší vědeckostí
K ekonomickým a psychologickým teoriím rizik významně přispěli např. Daniel Kahneman, Amos Tversky a Paul Slovic. 14 Existují i rizika, která lidé podstupují dobrovolně, někdy dokonce pro potěšení – např. adrenalinové sporty. Ta však nebudou předmětem mého zájmu (více viz. např. Lupton 1999: 148 – 172). 13
11
Diplomová práce
druhého typu diskurzu, nebo alespoň takovým zdáním (Douglas 1992: 14). Podobně se vyjadřuje i Ewald, podle něhož je myšlenka rizika založena na analýze situace pomocí statistiky a pravděpodobnosti (Ewald 2002: 278). Víme-li, že je něco rizikové, stojí za tím tedy expertní vědění, často i přesně spočítaná hodnota daného rizika. Pojem nebezpečí je více vágní a více souvisí se strachem – jak ovšem píše Hacking, strach a rizika spolu vůbec nemusejí přímo souviset, naopak, často se nejvíce bojíme věcí, u nichž je velmi malá pravděpodobnost, že nastanou (Hacking 2003: 27). Vztah úzkosti a vědomí rizik je ostatně ambivalentní, jak to popisuje Iain Wilkinson, na jednu stranu rizika pomáhají naše strachy racionalizovat a činí je tak zvládnutelnými, ale také to lze formulovat tak, že vědomí rizik a debaty o nich naopak nejistotu a obavy vyvolávají15 (Wilkinson 2001: 89). V současné společnosti, v níž získává na důležitosti představa, že můžeme více kontrolovat vlastní život, funguje koncept rizik jako způsob, jak uchopit to, co nám hrozí; neštěstí a smůlu lze vyjádřit jako odchylku od normy (Lupton 1999: 3). Toto pojetí v sobě také zahrnuje myšlenku zodpovědnosti za své činy – pokud podniknu určité kroky, je možné hrozící nebezpečí odvrátit. Touto otázkou vztahu rizik a zodpovědnosti se podrobněji zabývá François Ewald, především v souvislosti s principem předběžné opatrnosti. Ten označuje takový proces rozhodování, kdy musí být brány v úvahu i ještě dosud neznámá rizika, rozhodování vedené tímto principem se snaží předvídat negativní důsledky těchto možných rizik, i když nejsou potvrzená. Jeho platnost byla původně omezena na oblast životního prostředí, ovšem stále více se uplatňuje i v jiných sférách života. Z hlediska posloupnosti vývoje rozlišuje Ewald tři typy paradigmat, která vysvětlují, jak se vypořádat s nejistotou a především otázkou zodpovědnosti. První paradigma, které převládalo v 19. století, nazývá paradigmatem zodpovědnosti. Hlavní myšlenkou je to, že člověk je zodpovědný za své činy, a proto sám musí nést jejich následky. Zároveň však člověk může být zodpovědný pouze ve vztahu k dostupnému vědění (od čehož se pak významně liší právě princip předběžné opatrnosti) (Ewald 2002: 276). Druhé paradigma je podle Ewalda paradigma solidarity a bylo typické pro 20. století. Zde problém viny a zodpovědnosti nahrazuje problém rizika, který se stává ústřední. Důležitá není otázka, „čí to byla vina“, ale „kdo ponese následky“. Tato změna souvisí se zavedením nejrůznějších typů pojištění, Ewald ho dále nazývá jako paradigma kompenzace, ale i paradigma prevence (Ewald 2002: 279 – 281). Nástup posledního paradigmatu, paradigmatu bezpečnosti, podle něho souvisí se třemi zásadními událostmi: s medicínskými neštěstími (krevní transfuze infikované HIV), s hrozbami životnímu prostředí a s riziky spojenými s pokrokem a inovací (tedy něco podobného jako rizika 15
Druhé stanovisko podle něho zastávají např. Beck s Giddensem (Wilkinson 2001: 90), více viz dále.
12
Diplomová práce
u Becka, viz dále). Objevily se tak velké hrozby, proti kterým se není možné pojistit, a zároveň už zodpovědnost za ně nelze připisovat Bohu nebo přírodě, ale lidské činnosti (Ewald 2002: 283). Vznikla nová rizika, která se vyznačují tím, že jejich následky jsou nevratné, obětem nemohou být škody nahrazeny. Zároveň jsou to rizika nejistá, nelze je dopředu spočítat, přesto je musíme brát v úvahu. Od prevence, která byla svázána s tradiční zodpovědností, kdy jsme měli znalosti o tom, co nám hrozí, se tak dostáváme k předběžné opatrnosti, kdy existuje pouze hypotetická vazba mezi příčinou a následkem, přesto se tato vazba nedá ignorovat. Princip předběžné opatrnosti tak oproti předchozím paradigmatům nestaví na objevech a jistotách vědy, ale naopak na vědecké nejistotě. Pokud přece jen dojde k nehodě, nastává problém zpětného hodnocení jednání, které k nehodě vedlo – souzeno je nejen to, co měl člověk vědět, ale i to, co měl předpokládat, proto není možná vina a zodpovědnost v tradičním smyslu (Ewald 2002: 287). V tomto paradigmatu se rizika jakoby vytrácejí, protože zde je riziko pouze to spočítané a o hrozbách, kterým se snaží čelit princip předběžné opatrnosti, toto neplatí. Co pro nás tedy dnes představuje rizika? Jak uvádí Lupton, to že něco identifikujeme jako „riziko“, znamená, že to má pro nás bezprostřední význam, ovlivňuje to naši existenci nebo alespoň naši bezpečnost. To, co definujeme jako rizika, tak není něco objektivně daného a neměnného, ale vychází to z daného sociokulturního kontextu – v různých dobách se vyskytují různé pochybnosti a nejistoty, existují tedy i různá rizika (Lupton 1999: 13). Konkrétně Lupton uvádí šest základních oblastí rizik, která lze v současné západní společnosti vysledovat (Lupton 1999: 13 – 14): -
enviromentální rizika (ta, která jsou spojena se znečištěním, radiací, záplavami, globálním oteplováním apod.),
-
rizika spojená s životním stylem (sem patří rizika spojená s konzumací jídla, drog, otázka zdravého pohybu, sexuální aktivity, stres, nemoci atd.),
-
lékařská rizika (tj. rizika vztažená k lékařské péči jako rizika při operacích, transfúzích, porodech atd.),
-
interpersonální rizika (rizika spojená s mezilidskými vztahy, tedy především různá citová rizika – rozvod, úmrtí, přátelství, rodičovství atd.),
-
ekonomická rizika (jako např. nezaměstnanost, investice, hypotéky),
-
rizika spojená s kriminalitou. Všechna tato rizika se přímo vztahují ke světu, v němž žijeme. Jejich přítomnost (tj. to, že
je vnímáme) ovlivňuje naše každodenní životy, náš pohled na sebe sama. Platí to ale i naopak – naše subjektivní zkušenosti mají vliv na to, jak tato rizika vnímáme a jaký jim přikládáme význam. 13
Diplomová práce
2. 2. Teoretické přístupy ke studiu rizik V sociálních vědách existuje řada přístupů, jak zkoumat rizika. Liší se různým pojetím rizik, různou pozicí aktérů, různým vztahem expertního a laického vědění, a tedy si kladou a zodpovídají odlišné otázky. Hlavní rozdělení je možné vymezit na dvě základní větve – realistický a sociálně konstruktivistický přístup. První postoj se více objevuje v technických a přírodních vědách; v sociálních vědách se prosazuje v kognitivní psychologii a ekonomii. Sociálně konstruktivistický přístup se objevuje ve směrech, které se více soustředí na sociální a kulturní aspekty rizik. Kromě prací založených na teorii racionální volby patří v zásadě všechny sociologické směry do druhé skupiny, i když se pochopitelně liší v tom, nakolik považují rizika za konstruovaná, či naopak objektivně daná. V této kapitole nejprve přiblížím realistický přístup vycházející z psychologie a poté tři hlavní sociologické přístupy16 – sociokulturní (sociocultural perspective), rizikové společnosti (risk society perspectives) a governmentality (governmentality perspective).
2. 2. 1. Kognitivně psychologický přístup Přístupy vycházející hlavně z technických směrů jako je inženýrství, dále z psychologie, ekonomie, epidemiologie apod. se riziky zabývají především jako objektivně danými nebezpečími, která lze pomocí výpočtů pravděpodobnosti zachytit a ohodnotit. Velká většina výzkumů tohoto směru se soustředí na problém, který představuje rozpor mezi postojem veřejnosti k rizikům a expertními vládními institucemi, např. při zavádění nejrůznějších bezpečnostních opatření. Ústřední je tedy problém konfliktu mezi laickým a expertním věděním, přičemž tento konflikt podle zastánců tohoto směru vyplývá z rozdílné povahy přístupu expertů a laiků k rizikům (Heimer 1988: 507 – 508). Laické vědění je ve srovnání se znalostmi expertů považováno za určitým způsobem zkreslené (Heimer 1988: 492). Snahou výzkumníků zkoumajících rizika z tohoto pohledu je objasnit sociální a psychologické faktory, které mají vliv na zkreslené vnímání rizik laiky. Často k tomu požívají experimenty, jimiž zjišťují, jak lidé odhadují rizika a jakým způsobem se rozhodují, která rizika podstoupit. Jedním z cílů tohoto přístupu je vyřešit problém cynismu a nedůvěry veřejnosti v expertní instituce a dosáhnout tak lepšího porozumění. V tomto přístupu naopak vůbec nejde o otázku, jak jsou rizika konstruována jako sociální fakta – rizika jsou chápána jako reálná nebezpečí, která je možné pomocí vědy změřit a na základě toho zvládat (Lupton 1999: 18).
16
Rozdělení viz Taylor-Gooby, Zinn (2006) a Lupton (1999).
14
Diplomová práce
Zatímco laické vědění je chápáno jako nepřesné a nevědecké, expertní vědění je často bráno jako neutrální a nezkreslené. Laici některá rizika přeceňují a jiná podceňují, bez ohledu na objektivní pravděpodobnost, že daný jev může nastat. Podle zastánců tohoto pojetí se laici nejsou schopni řídit pravděpodobností: rizika, plynoucí z událostí, které nastanou s nízkou pravděpodobností, ale jejichž následky jsou hrozivé, jsou tedy přeceňována oproti rizikům, která jsou poměrně běžná, ale lidé je chápou jako součást každodenního života (Heimer 1988: 495 – 496) (příkladem může být riziko nukleárního zamoření oproti riziku rakoviny plic z kouření nebo riziku automobilové havárie). Velký vliv v tomto směru mají média, která vnímání rizik významně ovlivňují (více např. Denney 2005: 82 – 103). Tyto teorie obecně vycházejí z představy racionálního aktéra (Heimer 1988: 492) – vyhýbání se rizikům je považováno za racionální jednání, podstupování rizik za iracionální. Model jednání je potom založen na tom, že na prvotní znalost nebezpečí musí navazovat víra, že je vůbec možné podniknout kroky, které riziko zmírní nebo odstraní. Podle kritiků tento přístup nebere v úvahu emoce, ani kulturní a etické teorie jednání. Jde o subjektivistické interpretace rizik, ale uvnitř realistického paradigmatu. Vnímání rizik je tak redukováno na individuální úroveň, aniž by se výzkumy zabývaly symbolickými a kulturními konstrukcemi, na základě kterých aktéři formují své představy o světě a následně řídí své jednání (Lupton 1999: 22 – 23).
2. 2. 2. Sociokulturní přístup Tento přístup k rizikům vychází z prací antropoložky Mary Douglas. Cílem její práce bylo porozumět základním principům, podle kterých lidé vnímají sami sebe a druhé. V její teorii je důležité rozlišení na „my“ a „oni“, zabývá se především sociální konstrukcí hranic mezi „námi“ a „ostatními“. Jde přitom hlavně o to, jak udržet pořádek a stabilitu, což se týká jak skupin, tak společnosti obecně. Její přístup vychází z funkcionálního strukturalismu, od antropologických prací zabývajícími se otázkami tabu a čistoty se postupně dostala až k politickému významu konceptu rizik v moderní západní společnosti. Tento přístup k rizikům se nazývá kulturně symbolický, protože zdůrazňuje kulturní a symbolické aspekty rizik (Lupton 1999: 24), někdy bývá také označován jako „kulturní teorie“ rizik. Každý kulturní klasifikační systém podle Douglas vykazuje anomálie, které systém ohrožují a jsou proto brané jako „rizikové“. Každý kulturní systém však zároveň zahrnuje způsoby, jak se s daným nebezpečím vypořádat. V tradiční společnosti k tomu sloužil systém tabu a hříchů, který byl v moderní společnosti nahrazen rétorikou rizik (Douglas 1992: 5 – 6). Koncept rizika v moderní společnosti a tabu v tradičních komunitách si tak jsou v mnohém podobné. Ve srovnání tradiční a moderní společnosti nachází Douglas významný posun v otázce vnímání 15
Diplomová práce
zodpovědnosti za nějaké neštěstí. Zatímco v tradiční společnosti bylo jako příčina neštěstí bráno porušení tabu, tedy hřích, vina byla směrována proti jednotlivci a cílem tak bylo chránit integritu komunity, moderní západní společnost je více individualistická, ochrana jednotlivce má přednost před zájmy společnosti, což rétorika rizik reflektuje. Neštěstí v moderní společnosti nejsou brána jako následky porušení tabu, ale jako více či méně předvídatelná rizika. Hrozí- li někomu riziko, stává se součástí rizikové skupiny, a proto potřebuje zvýšenou péči. Není to totéž, jako pokud porušil tabu, směr viny je přesně opačný. Pojem riziko podle Douglas nahradil pojem tabu, jako dříve porušení tabu trestalo jednotlivce a stmelovalo komunitu, tak nyní riziko působí opačně tak, že chrání jednotlivce, špatné je vystavit někoho riziku (Douglas 1992: 25 – 29). Zároveň však moderní snaha o bezpečnost není o nic méně svazující než tradiční systém tabu a zákazů. Například v lékařském prostředí, které mě zajímá především, rizika významně ovlivňují a svazují jednání doktorů – ohrozit někoho dalšího je nepřípustné, takže se často musejí dodržovat přesné předpisy, bez ohledu na to, jestli to je v danou chvíli nejlepší. Dělá se to ze strachu před případným obviněním ze zanedbání péče17 (Douglas 1992: 14 – 15). Douglas se dále zabývá politickým významem rizik a jejich vztahem k vědě, která právě díky politické povaze rizik může jen těžko zůstat neutrální – od chvíle, kdy jsou rizika součástí politického diskurzu, není možné je používat jako čisté pravděpodobnosti, protože se nelze zříci politické zodpovědnosti, která za konkrétními rozhodnutími leží (Douglas 1992: 22 – 23). V tomto ohledu je podle mě kulturní teorie rizik blízká governmentality přístupu (viz dále), ačkoli od toho se liší v tom, nakolik považuje nebezpečí za reálná.
2. 2. 3. Přístup rizikové společnosti Teorie rizikové společnosti patří mezi nejvlivnější teorie rizik v uplynulých dvaceti letech. Ačkoli se tato teorie nedá cele přiřadit pouze jednomu člověku, nejdůležitějším představitelem je bezesporu Ulrich Beck se svou knihou Riziková společnost (Beck 2004). K tomuto přístupu náležejí i další autoři zabývající se modernitou, především Anthony Giddens nebo Zygmunt Bauman. Podstatou tohoto směru je analýza vnímání rizik ve vztahu k rozvoji nových institucí, které tvoří modernitu, oproti předchozím dvěma pojetím jde tedy více o makrosociální procesy. Modernita je chápána jako určitá společenská forma se souborem tomu odpovídajících institucí, která řídí
Podobné jednání lékařů – tedy úzkostlivé lpění na pravidlech popisuje i Carol A. Heimer v rámci psychologického pojetí rizik; i zde je daný jev vysvětlen z pohledu doktora, kterému hrozí riziko obvinění ze zanedbání péče. Pozornost je však více než na společenské dopady a na institucionální změny zaměřena na lékařské rozhodnutí, které je motivováno snahou vyhnout se obvinění (Heimer 1988: 500). 17
16
Diplomová práce
lidské životy od 17. století. Podle Becka se však nyní nacházíme na prahu nové modernity, kterou charakterizuje právě jako rizikovou společnost. Hlavní posun je podle Becka v tom, že nová doba přináší nové technologie, které však neprodukují pouze pozitiva, ale i hrozby (Beck 2004, kap. 1). To způsobuje narušení modernity, pokrok už není přijímán bezvýhradně pozitivně. Vzniká tak světová riziková společnost, přičemž nová rizika nejenže často překračují hranice tradičních národních států, ale ani se neřídí tradičními třídními rozdíly (Beck 2004: 47). Beckova společenská analýza je zaměřena hlavně na změny tradičních společenských institucí, jako jsou manželství, kohabitace, ale i věda a politické instituce (tyto změny lze vztáhnout i na instituci těhotenství), které se tedy mění hlavně pod vlivem nových rizik. Anthony Giddens, jenž je dalším teoretikem pozdní moderny, věnuje větší pozornost dopadu kulturních změn modernizace na individuální úroveň. Společně s Beckem zavádí pojem reflexivní moderna, lidé si podle něho více uvědomují sociální kontext, v němž žijí, což ve vztahu k rizikům znamená nižší důvěru v expertní vědění, nebo přinejmenším větší obezřetnost. Konkrétní změny v prožívání rizik jsou podle Giddense důsledkem tří charakteristik rizik pozdní modernity – 1) lidé si rizika uvědomují jako rizika, chápou jejich pravděpodobnostní pozadí (na rozdíl od pojmu nebezpečí), zároveň také ale vnímají to, že koncept rizika nedává řádu světa jistotu (na rozdíl od náboženství nebo magie), 2) vědomí rizik je široce rozšířené a 3) lidé si uvědomují meze expertizy v tom smyslu, že „žádný systém nemůže být plně expertní s ohledem na důsledky přijatých expertních zásad“ (Giddens 1990: 113). Obranné strategie, které lidé vůči rizikům zaujímají, rozlišuje na 1) pragmatické přijetí (soustředění se na každodenní činnosti a ignorace velkých rizik), 2) trvalý optimismus (osvícenská víra v pokrok jako doposud), 3) cynický pesimismus (nespokojenost, ale v zásadě smířenost) a 4) radikální angažovanost (hybatelem jsou nejrůznější sociální hnutí) (Giddens 1990: 121 – 123). Lidé si tedy více všímají nejednotnosti vědeckých závěrů i vědeckých omylů. Tato nedůvěra spolu s oslabením dalších tradičních institucí moderny (jako je manželství, práce, rodina) podle něho může vést k větší nejistotě a obavám. Podle kritiků Beckovy teorie rizikové společnosti je často nejasné, nakolik jsou v jeho teorii popisovaná rizika vnímána jako reálná, a tedy jako důvody společenských změn, a nakolik jsou braná jako myšlenkové konstrukce aktérů, které naopak vycházejí z toho, jak tito vnímají sociální kontext, ve kterém se nacházejí (Taylor-Gooby, Zinn 2006: 404, Wynne 1996: 44). I když někdy tyto dva pohledy směšuje18, první pohled na rizika u Becka převládá a celkově se tak jedná o více realistický přístup, než jaký nabízí např. Mary Douglas.
18
Např. když píše, že „nikdy není jasné, zda se zvýšila rizika, nebo zda je přísnější náš pohled na ně“ (Beck 2004: 73).
17
Diplomová práce
Druhý bod kritiky se zaměřuje proti Beckovu přesvědčení, že převládající rizikový diskurz je výsledkem až současných společenských změn – úplně přitom pomíjí, že otázka rizik se řešila už v 19. století, jak to uvádí např. Ewald (2002). Beckovi i Giddensovi je dále vyčítáno, že věnují jen malou pozornost třídním a sociálním rozdílům, důležitý je pro ně jednotlivec a jeho vztah k rizikům. Podle některých tak dostatečně nereflektují, že různé skupiny lidí reagují na kontext pozdní moderny odlišně, a tedy ani jejich vnímání rizik není univerzální (Taylor-Gooby, Zinn 2006: 404).
2. 2. 4. Governmentality přístup Autoři tohoto směru vycházejí především z prací Michela Foucaulta a jeho popisu ovládání populací národních států v zájmu dosahování národních cílů (governmentality) (Dean 1999: 10 – 20). Stejně jako koncept rizikové společnosti, i governmentality přístup dává nárůst diskuzí o rizicích do souvislosti s nedávnými společenskými změnami (jako je např. rozšíření lékařské péče, globální oteplování apod.) Na rozdíl od přístupu rizikové společnosti, který zastává slabě konstruktivistický pohled na rizika, však tito autoři uplatňují radikální konstruktivistický přístup. Z jejich pohledu není důležité, jaká rizika ve skutečnosti jsou, to, čím se zabývají a co je podle nich klíčové, jsou diskurzy, strategie, praktiky a instituce, díky kterým rizika vznikají. Rizika tak představují určitý způsob organizace reality, na základě kterého může být potom organizováno i jednání (Dean 1999: 177). Stejně jako v předchozím přístupu, i zde je významná role expertního vědění. Není zde však prostředkem k dosažení reflexivity, ale slouží jako prostředek k monitorování a ovládání populací, a to díky možnosti stanovit hodnoty normality a odchylky od ní. Data o rizicích jsou sbírána a analyzována odborníky z nejrůznějších disciplín, aby byla následně aplikována na jednotlivce. Z pozorování populací a agregovaných dat se získává obraz toho, co je normální a žádoucí a určují se kritéria rizikovosti. Strategie governmentality se však nezakládá pouze na donucovacích strategiích regulace populací19, ale také na méně přímých strategiích sebekontroly, kdy se jednotlivec ve svém vlastním zájmu řídí doporučeními odborníků20 a přizpůsobuje tak své jednání obecnějším společenským zájmům. Dean rozlišuje konkrétně tři strategie nakládání s riziky: ty, které se týkají pojistných rizik, epidemiologických rizik a konečně rizik vybočujících případů (Dean 1999: 189). První typ se zabývá pojistitelností rizik, rozpracovává ho např. Ewald (Ewald 2002, viz výše). V zásadě vše, co
19 20
Příkladem tohoto typu praktiky může být plošné očkování jako prevence šíření nemocí. Příkladem může být vyhledávání informací v těhotenství a dodržování správné životosprávy.
18
Diplomová práce
lze pojistit nebo kde je možné nějak kalkulovat výši kompenzace, lze brát jako riziko. Druhý typ strategií se týká epidemiologických rizik, která se na rozdíl od předchozího týkají nemocí. Na základě studia populací jsou vytvářeny předpovědi rizikovosti jednotlivců, snahou je zapojit právě jednotlivce, aby se sám ve svém vlastním zájmu vyhýbal rizikům. Lze sem zařadit celý koncept nového veřejného zdravotnictví21, jak ho definují Alan Petersen a Deborah Lupton (Petersen, Lupton 1996: 11 – 12), viz dále. Třetí strategie řešení rizik je více individuální než předchozí dvě, na rozdíl od nich je založena na kvalitativním přístupu. Zabývá se jednotlivými případy, především těmi, kteří nějak vybočují z obecně doporučeného rámce vyhýbání se rizikům, těmi, kteří fungují jako narušitelé systému. Tento přístup je individuálně zaměřen na ty, kteří jsou na základě určitých symptomů identifikováni jako „rizikoví“, a s těmi je poté pracováno – tento přístup k nakládání s riziky se objevuje např. v sociální práci, policejním dozoru a v kriminální sféře. U všech tří přístupů lze sledovat důraz na zodpovědnost jednotlivce, která ho sama vede k tomu, aby reguloval své jednání. Podle kritiků věnují zastánci governmentality přístupu příliš velkou pozornost diskurzivním praktikám a strategiím okolo rizik na úkor zkoumání toho, jak vlastně lidé ve skutečnosti na rizika reagují v každodenním životě. Nakolik je bezvýhradně přijímají a řídí se doporučeními expertů a nakolik a na základě čeho je vůbec jsou schopni sami zhodnotit, jednotlivci jsou často prezentováni jako příliš snadno manipulovatelní (Taylor-Gooby, Zinn 2006: 405). Dále je jim vytýkáno, podobně jako i Beckovi nebo Giddensovi, že ve svých analýzách podceňují role faktorů jako je gender, věk, etnicita, třída apod. (Lupton 1999: 102 – 103).
2. 3. Shrnutí Jak už jsem zmínila na začátku a jak vyplývá i ze stručného přehledu, pohled na rizika a hlavně otázky, které si kladou, se u různých přístupů liší. Přesto však lze vysledovat společné znaky, zvláště u sociokulturních směrů, kam podle Taylor-Goobyho a Zinna patří tři poslední sociologické přístupy (Taylor-Gooby, Zinn 2006). Všechny tři přístupy vnímají rizika jako velmi vlivný kulturní a politický koncept v současné západní společnosti. Rizika jsou vnímána jako něco, co lze změnit lidským zásahem (ne tedy jako nebezpečí přírody). A konečně, ve všech pojetích jsou rizika spojena s otázkou volby (rozhodování), zodpovědnosti a viny (Lupton, 1999: 25). Zároveň je u všech přístupů důležitá i instituce vědy a konstrukce vědění obecně, zvláště vztahu expertního a laického vědění. Anglicky se tento koncept označuje jako New public health. Ačkoli přesný překlad do češtiny není příliš výstižný, budu ho v práci používat, podstatné je to, že jde o takový systém veřejného zdravotnictví, který je orientován na služby a ve kterém je větší důraz na osobní zodpovědnost a sebekontrolu občanů a všeobecnou prevenci. 21
19
Diplomová práce
3. TĚHOTENSTVÍ A RIZIKA 3. 1. Vztah rizik a zdraví obecně V předchozí části jsem stručně nastínila, jak se sociologická teorie staví k rizikům obecně, nyní se zaměřím konkrétně na oblast zdravotní péče. Zkoumání rizik v tomto odvětví začalo počátkem 19. století s rozvojem epidemiologie a statistiky. Pomocí těchto metod si moderní medicína úspěšně vybudovala pozici jako exaktní věda, díky čemuž brzy získala dominantní postavení v poskytování zdravotní péče, mimo jiné kvůli všeobecnému přesvědčení, že je schopna úspěšně identifikovat rizika a také je řešit, což znamená léčit a především provádět prevenci (Helén 2004: 33). Ještě důležitější pak bylo ovlivnění přírodními vědami – biologií a chemií, díky kterým se medicína zaměřila na biochemické aspekty lidských těl. Nemoc byla chápána jako organická porucha těla a osoba lékaře jako jediný kompetentní specialista na rozpoznání a léčení chorob (Kapr, Koukola 1998: 38). Toto přesvědčení však bylo ve druhé polovině dvacátého století otřeseno. Důvodem byly některé omyly a neštěstí22, které způsobily oslabení důvěry veřejnosti v lékařskou vědu, dále také zvýšené povědomí o nejednotnosti lékařských názorů. Západní medicína tak ztratila své monopolní postavení, paralelně se rozvíjejí alternativní typy péče. Ty jsou často vnímány jako méně nebezpečné, protože jde o „přirozené“ postupy a je zde větší prostor pro kontrolu ze strany pacienta, v kontrastu s konvenční medicínou, která je chápána jako technicistní a vysoce expertní (Alaszewski 2006: 160 – 162). Z hlediska problematiky rizik jsou současné zdravotnické systémy postavené na aktuariálním (tedy pojistném) přístupu k rizikům, podstatné je pro ně způsob pojetí veřejného zdraví – důležitým se stává zdraví populací. Tento přístup vyzdvihuje epidemiologii, která na základě statistických závěrů zkoumá rozložení nemocí a jejich příčin v populaci a identifikuje specifické faktory, jež vystavují konkrétního jedince riziku. Klíčová je deklarovaná snaha dát veřejnosti informace, aby ta mohla učinit správná (předpoklad racionálního jednání) rozhodnutí. Občané a pacienti jsou na základě aktuariálních dat zahrnuti radami a názory odborníků týkajících se nejrůznějších zvyků a chování, vzhledem k jejich rizikovosti. Jako od neoliberálních subjektů se od nich poté očekává, že se těmito doporučeními budou z racionálních důvodů řídit, a ve svém vlastním zájmu tak budou zajišťovat i zdraví populací. Ignorování expertních doporučení je pak vnímáno jako nezodpovědné (Murphy 2000: 292), ale i nemorální (Petersen, Lupton 1996, kap. 1). V případě těhotenství může jako příklad posloužit aféra s thalidomidem, která se odehrála na přelomu 50. a 60. let v Evropě (ve Spojených státech lék nebyl povolen, neprodával se ani v Československu). Těhotným byl podáván na zmírnění ranních nevolností lék, který poškozoval vývoj plodu (rodily se děti se znetvořenými končetinami, celkem bylo postižených asi 12 000) (zdroj: http://cs.wikipedia.org/wiki/Thalidomid [naposledy navštíveno 3. 5. 2009]). 22
20
Diplomová práce
Vzhledem ke společenské žádanosti zdraví a výše popsanému vývoji, kdy je zodpovědnost za vlastní zdraví kladena převážně na občany, jsou pacienti nuceni nespoléhat se pouze na informace, které jim poskytne jejich lékař, ale aktivně si je vyhledávat i z dalších zdrojů, kterými jsou rodina, přátelé a v poslední době zejména internet. Informacím z různých zdrojů pak přikládají různou váhu, přičemž tato důvěra ve zdroje je podle Alaszewského ústřední ve vztahu zdraví a rizik a v komunikaci o rizicích (Alaszewski 2006: 171). Významným trendem, na který je třeba v souvislosti se zdravotní péčí upozornit, je nárůst konzumerismu, který v posledních desetiletích proniká i do zdravotní sféry. Zdravotní péče je, zvláště v některých odvětvích, chápána jako určitý typ služby (můžeme zde pozorovat sémantickou změnu, často se přestává mluvit o péči, a místo toho se mluví o zdravotních službách), kdy si pacient (klient) může vybrat z nabídky poskytovatelů, podle toho, co mu nejlépe vyhovuje – objevuje se zde tržní princip, např. možnost připlatit si za nadstandard. Změny, které s tím souvisejí, ovlivňují vztahy na makroúrovni, ale i vztah mezi lékařem a pacientem, což podle některých může vést k dalšímu oslabení dominantního postavení medicíny na poli poskytování zdravotní péče (Zadoroznyj 2001: 118). Do centra dění se totiž dostává klient, vše je strukturováno vůči němu, o jeho prospěch jde především. Získává také aktivnější roli, už to není pouze pasivní příjemce péče. Pacienti mají větší možnosti využívat postupy alternativní medicíny, díky rozvoji nových médií, především internetu, se také zvýšila dostupnost alternativních zdrojů informací a možnost ustavení nejrůznějších svépomocných skupin23. I přes tento trend však ve vztahu doktor – pacient zůstává znalostní (a tudíž i mocenská) asymetrie, která je vychýlená ve prospěch lékaře. Důvodem je více faktorů, které odlišují charakter služeb v oblasti poskytování zdravotní péče od jiných tržních vztahů. Podstatné je například to, že pacienti nevyhledávají péči na základě svého přání, ale na základě potřeb – ne tedy proto, že by chtěli, ale že musejí (Zadoroznyj 2001: 118). A také stav, ve kterém pacienti lékaře vyhledají, je často emočně vypjatý. V oblasti péče o těhotné se tento trend projevuje dost výrazně, což je dané zvláštním charakterem těhotenství jako stavu, kdy nejde o nemoc, ale o fyziologický proces. Při normálním fyziologickém průběhu těhotenství v podstatě nemusí těhotná žena lékaře během těhotenství vyhledat, a přesto může bez komplikací porodit zdravé dítě. Z toho plyne, že přístup těhotných žen k lékařům není tolik svázaný bezprostřední nutností nebo úzkostí a péči, které se jim dostává, podrobují mnohem větší kritice. Jde obecně o skupiny lidí postižených stejnou krizovou situací, případně nemusí jít ani o krizi, ale o situaci se specifickými zážitky a zkušenostmi (jako je tomu v případě těhotných). Tyto skupiny mají různou úroveň spontánnosti, některé mohou být i částečně řízené, s účastí specialistů z řad psychologů nebo sociálních pracovníků. Účast nemocných v takové skupině mimo medicínské instituce snižuje u nemocných pocit izolace a dává jim příležitost k výměně zkušeností a informací (Kapr, Koukola 1998: 41). 23
21
Diplomová práce
3. 2. Těhotenství jako rizikové období Těhotenství je v životě budoucí matky bezesporu důležitým obdobím. Její tělo prochází řadou fyziologických i psychologických změn, které se nedají jednoduše přehlédnout a mají vliv i na změny v chování. Zároveň se mění i sociální postavení, žena se stává matkou, což je (především v případě prvního těhotenství) společenská role, ke které se vztahuje celá řada nových očekávání a povinností. V naší společnosti je těhotenství vnímáno jako stav, kdy je třeba zvýšené opatrnosti. Je to doba přípravy a očekávání, konečný výsledek (narození zdravého dítěte) však není vzhledem k množství možných zdravotních komplikací nikdy jistý. To jak je těhotenství v dnešní společnosti pojímáno – tedy jako období, kdy žena vyžaduje zvýšenou lékařskou péči, musí se v mnoha ohledech hlídat a omezovat, a které je obecně často charakterizováno jako rizikové, je historicky podmíněné. Prenatální péče na Západě se od konce 60. let výrazně transformovala, přičemž tato změna je charakterizována definicí těhotenství jako rizikového procesu, zvýšil se důraz na vymezení a rozpoznání rizikových těhotenství a prenatální monitorování vývoje plodu se stalo málem stejně tak důležité jako péče o těhotnou ženu (Helén 2004: 31). Díky dokonalejší prenatální péči se snížila kojenecká úmrtnost i úmrtnost rodiček (Lewis 1994), významnou úlohu hraje také možnost diagnostikovat vážné vývojové vady ještě před porodem a někdy je i úspěšně napravit, a zachránit tak život dítěte. Vůdčí role lékařů při vedení porodů je záležitostí druhé poloviny dvacátého století, přičemž s přesunem porodů do nemocnic (v ČR v 60. letech) se masově rozšířily i preventivní těhotenské prohlídky.24 Těhotenství tak znamená pro většinu žen nutnost zvýšeného kontaktu s lékaři, např. Maria Zadoroznyj uvádí porod jako nejdůležitější důvod hospitalizace mladých žen v Austrálii (Zadoroznyj 2001: 119). Vyšetření v těhotenství významně ovlivňují prožívání těhotenství a dávají mu určitý řád. Důvodem je to, že minimálně během těchto vyšetření mají ženy kontakt s „experty“ na těhotenství, od kterých získávají informace nejen o svém zdravotním stavu, ale i o tom, co pro ně je, anebo není vhodné. Nastávající maminky tam mohou být ujištěny, že je vše v pořádku nebo mohou být odhaleny komplikace, zároveň jim třeba ultrazvuk dává možnost poprvé svého potomka spatřit. Jak se ukazuje v diskuzích, návštěvy těhotenské poradny jsou většinou očekávány s napětím, fungují jako jakési přechody k vyššímu stadiu, potvrzení, že těhotenství dobře postupuje a že konec se blíží. V tomto smyslu se podobají i takovým významným událostem jako jsou první pohyby. Výsledky screeningů také často vyvolávají nové otázky a tak i důvod pídit se po dalších informacích, ať už na internetu, v knihách, u lékařů nebo u Analyzovat vliv prohlídek na prožívání těhotenství je mimo možnosti této práce, v příloze č. 1 podávám alespoň jejich stručný přehled. 24
22
Diplomová práce
kamarádek.25 Četnost návštěv se může lišit v závislosti na průběhu těhotenství i praxi lékaře, obvykle jsou intervaly 4 – 6 týdnů do 22. týdne těhotenství, potom cca po 4 týdnech až do 37. tt, od kterého jsou pak kontroly každý týden. Těhotenství přitom (jak upozorňují zvláště zastánci přirozených porodů a obecně kritici přílišné medikalizace pro člověka „přirozených“ procesů) není nemoc, a právě vzhledem k charakteru těhotenství jako přirozené události (tj. ne nemoci) je v přijímání péče pro těhotné obzvláště patrný konflikt mezi tradiční biomedicínou, kde je role lékaře autoritativní a role pacienta jen podřízeného vykonavatele instrukcí, a novými pojetími přístupu ke zdraví, kdy je pacient aktivnější. Protože se těhotné ženy necítí jako nemocné, jejich přístup k lékařům může být uvolněnější, návštěvy nejsou podmíněny akutní potřebou. Znatelně se zde proto objevuje trend konzumerismu popsaný výše. Projevuje se to mimo jiné v otázce výběru doktora – na základě internetových diskuzí, rozhovorů se svými známými, ale i z vlastní zkušenosti si myslím, že těhotenství bývá obdobím, kdy mnoho žen mění svého gynekologa, nebo alespoň jeho činnost podrobuje kritice26. Reflexe výše popsaného se také projevuje na straně poskytovatelů služeb – mnohá zdravotnická zařízení nabízejí nejrůznější nadstandardní služby, které pojišťovna běžně nehradí (např. 3D ultrazvuk apod.). Těhotenství lze tedy chápat jako období rizik a nejistoty, na což má nemalý vliv i rozvoj lékařské vědy, která paradoxně postupem vědění více rizik spíše vytváří, než odstraňuje.27 Je to dáno tím, že z pohledu lékařů fungují rizika jako nástroje třídění a zvládání cizích těhotenství – více definovaných rizik neznamená selhání vědy, ale naopak vyšší šance na úspěšnou péči o rizikové pacientky a vyšší šance na narození zdravých dětí. Rizika nejsou z pohledu lékařů cílena na jednotlivá těla, ale na rizikové faktory a statistické korelace, čímž vzniká více možností pro preventivní akce (Petersen 1996: 47). Trend moderní medicíny, která jde především cestou prevence, prezentuje zdraví jako něco, co lze mít pod kontrolou., což se vztahuje i na těhotenství. Na základě poznatků moderní medicíny (ale nejen těch, zdroje vědomostí jsou různé, viz dále),
Pro tento fakt svědčí i rozsah diskuzí na serveru „rodina“ týkajících se 6., 20. a 32. týdne těhotenství, které jsou obsáhlejší oproti ostatním týdnům, protože právě v této době se provádí ultrazvukové vyšetření. 26 K podobným závěrům dochází ostatně i Maria Zadoroznyj ve studii týkající přístupu těhotných Australanek k výběru zdravotnického zařízení (Zadoroznyj 2001). 27 Zajímavý je v tomto směru např. nárůst počtu rizikových těhotenství v posledních desetiletích. Je to důsledek na jedné straně lepších diagnostických metod a na straně druhé dokonalejších metod umělého oplodnění, po kterém je každé těhotenství lékaři označeno jako rizikové. Jak píše Hašková, pravidelná těhotenská vyšetření dala vzniknout formulaci rizikových těhotenství a těhotenství s vysokým rizikem pro porod, zároveň ale došlo i k vymezení nerizikových těhotenství a těhotenství s nízkým rizikem pro porod (Hašková 2001: 19 – 20). 25
23
Diplomová práce
jsou těhotné ženy zahrnovány radami a návody28, jak se chovat, aby přispěly ke zdraví svého dítěte. Tyto rady a návody vlastně představují mimo jiné rizika, jichž je třeba se vyvarovat, anebo je alespoň zmírnit, diskuze o těhotenství jsou proto významně prostoupeny diskurzem rizik. Nové poznání tedy rizika objevuje a definuje (s tím, že tu byla vždy, ale nebyla rozpoznána jako rizika) – uplatníme-li zde konstruktivistický pohled, rizika jsou až to, co je jako riziko definováno a spočítáno. Podobně i těhotenství je rizikovým obdobím proto, že je jako rizikové konstruováno, takto se o něm mluví. Riziková jsou na jednu stranu těhotenství, která tak jsou označená lékaři (podle jedné studie jsou to v západních zemích až tři ze čtyř těhotenství (Schwarz, Schücking 2005: 12)), ale zároveň i každé těhotenství bez výjimky je rizikové, protože se k němu nevyhnutelně váže diskurz rizik (Ruhl 1999; Weir 1996: 378). Lze tedy říct, že rizikovost zde nabývá více významů. Jaká je tedy povaha rizik v těhotenství? Možností kategorizace se nabízí více, např. Helén rozlišuje rizika definovaná lékařskou péčí na skupinová rizika, klinická rizika a technická rizika. Skupinové riziko je stanoveno na základě příslušnosti těhotné ženy k některé rizikové kategorii (např. ženy nad 35 let). Druhý typ rizik, klinická rizika, jsou přesně spočítaná na základě symptomů a osobní anamnézy těhotné ženy. Technická rizika jsou spojena s lékařskými zásahy, patří sem např. riziko potratu při amniocentéze29 (Helén 2004: 33). Rizika v jejím podání jsou tak pouze ta, co jsou jako rizika definována expertní vědou, což je dané tím, že uplatňuje pouze medicínský pohled. Kromě medicínských rizik sloužících k organizaci péče o těhotné, se však v souvislosti s těhotenstvím mluví i o jiném typu rizik – jde o rizika nespočítaná, mající charakter pouhých doporučení, často jde o to vyvarovat se něčeho, jen z nejistého důvodu „co kdyby“ to mohlo škodit (aniž by existoval důkaz, že to škodí). Takto se rizika vyskytují ve formě různých obecných rad a fám, které se vztahují na všechny těhotné bez výjimky a které často nemají žádné statistické podklady a nemusejí mít ani původ v expertním diskurzu.
Příkladem takového vlivného zdroje návodů může být těhotenská průkazka, která je pro mnohé ženy jakýmsi prvním oficiálním potvrzením těhotenství. Zaznamenávají se do ní informace týkající se zdravotního stavu matky i plodu a těhotná žena by ji měla nosit všude s sebou. Z pohledu rizik je zajímavá především její 10. stránka, která obsahuje Rady pro těhotné. Protože vycházím z toho, že tuto průkazku dostane každá těhotná žena, představuje tento soubor rad ty nejzákladnější informace, které těhotné o svém stavu získají. Soubor rad obsahuje příloha č. 2. 28
29
Jde o vyšetření, které zdaleka nepodstupují všechny těhotné ženy, je ale tak významné a diskutované, že je nelze opominout. Při tomto vyšetření je jehlou skrz břišní stěnu matky odebrána plodová voda, která obsahuje i uvolněné buňky plodu. Jejich vyšetřením je možno s vysokou přesností potvrdit nebo vyvrátit podezření na genetické vady. Při samotném zákroku se však udává riziko potratu až 1,5%, více viz příloha č. 1.
24
Diplomová práce
Pro povahu rizik v těhotenství je dále důležitá otázka zodpovědnosti, kterou má těhotná žena najednou nejen za sebe, ale i za nenarozené dítě. Petersen a Lupton připomínají dlouhou historii, kdy byla těhotná žena v západních zemích brána pouze jako „schránka pro dítě“ (1996: 76). Právě postoj k těhotenství je podle nich v současnosti výrazně formulován diskurzem nového veřejného zdravotnictví (new public health), které klade důraz na osobní zodpovědnost těhotných, aby si vyhledávaly relevantní informace a poctivě absolvovaly všechny těhotenské prohlídky – neštěstí (narození postiženého dítěte, potrat) pak může být interpretováno jako jejich osobní selhání30 (Petersen, Lupton 1996: 76 – 77). Rozvoj moderních medicínských technologií však s sebou nese celou řadu sporných otázek, například ohledně prenatálních screeningů31. Ty v současnosti podstupuje prakticky každá těhotná, nejde ovšem o diagnostický test, ale pouze o screening, což znamená, že tyto testy produkují určité množství falešně pozitivních výsledků. Například tzv. triple test32, který se provádí mezi 16. a 18. týdnem těhotenství, má pozitivní výsledek v jednom případě z dvaceti, ačkoli jen jedna z padesáti takto diagnostikovaných pozitivních matek bude mít opravdu postižené dítě (Buckley 2006). Ženy s pozitivním testem jsou následně posílány na amniocentézu, jejíž výsledky jsou přesnější, avšak riziko potratu se při tomto zákroku uvádí až 1,5%, zároveň jsou falešně diagnostikované ženy vystavené zbytečnému stresu. Podobně kriticky hodnotí situaci i Ilpo Helén, podle které není největším problémem screeningů to, že by byly nespolehlivé nebo samy o sobě špatné, ale jejich spojení s možností selektivního potratu (Helén 2004: 35). Na příkladu problematiky genetických screeningů je dobře vidět to, že rizikový diskurz není jen výsadou lékařů, ale je přítomen i na straně kritiků lékařského pojetí těhotenství. Kritici přílišného přeceňování výsledků prenatálních screeningů a jejich provádění vůbec argumentují riziky stejně, jako jejich zastánci, i když každý si pod tím, co je rizikové, představuje něco jiného. Lékaři se snaží předejít riziku, že se narodí postižené dítě, kdežto „ženy, které se „zapletou“ s některou z těchto technologií (prenatálními diagnostickými metodami – vložila autorka) se vystavují riziku kaskády intervencí od indukce porodu k císařskému řezu, resp. od screeningu k potratu, v obou případech pod tlakem vyhovět představám o „správném rozhodnutí““ (Buckley 2006). Podobně popisuje rizikovost na obou stranách i Hašková v diskuzi o přirozených porodech: jedni argumentují nutností lékařsky vedeného porodu v důsledku jeho nepředvídatelnosti a rizikovosti, druzí naopak konstruují rizika Vystavení dítěte škodlivým vlivům např. drog je v některých zemích trestným činem, nejenže může být těmto matkám dítě po porodu odebráno, ale ještě mohou jít do vězení (Petersen, Lupton 1996: 76 – 77, Lupton 1999: 90). 31 Problematiku genetických screeningů z hlediska etiky a možností regulace pojednává podrobně např. Williams, Alderson a Farsides (2007). 32 Více viz příloha č. 1. 30
25
Diplomová práce
lékařských zásahů. Lékařské zásahy jsou tedy na jednu stranu interpretovány jako nástroje k redukci rizikovosti, jinými jsou naopak pojímány jako rizikové (Hašková 2001: 28). Rizika zde figurují jako mocenský nástroj, zdůvodňují nevyhnutelnost anebo racionalitu určitého jednání vždy podle toho, kdo jimi argumentuje. Pro vývoj medicíny jsou rizika nepostradatelným fenoménem, protože fungují jako dobré zaklínadlo, ospravedlnění a vysvětlení nových technologií (Helén 2004: 32). Z toho všeho vyplývá, že rozhodnutí, za která nesou těhotné ženy zodpovědnost, musejí často provádět na základě nejistých zpochybnitelných informací. To může mít za následek snížení jejich důvěry v lékařské diagnostické metody (expertní vědění), na druhou stranu na něm ale nemohou přestat být závislé33; i k alternativním informacím mají totiž přístup pouze skrze experty. Právě díky zodpovědnosti kladené na těhotnou ženu a nejisté povaze mnoha rizik, lze v těhotenství stejně jako v jiných oblastech uplatnit princip předběžné opatrnosti, jak ho popisuje Ewald (Ewald 2002). Zvláště typ pojistných rizik často představuje soubor takových pokynů a doporučení, která si často protiřečí, nebo mají povahu fám. Když je ale v otázce zdraví nenarozeného dítěte, vyplatí se zvýšená opatrnost a to často i u činností, které jako rizikové označeny původně nebyly – nová rizika tak mohou v interakci těhotných vznikat (i když samozřejmě ne v tom tradičním, experty propočítaném smyslu).
3. 3. Rizika v těhotenství v perspektivě teorií rizika Nelze říci, že se pro mou práci zkoumání rizik v těhotenství hodí pouze jedna z perspektiv představených ve druhé kapitole, každý přístup se určitým způsobem vztahuje k subjektivitě, což je právě to, co mě na rizicích zajímá. V předchozí části této kapitoly jsem se pokusila rozebrat, jaká jsou vlastně rizika v těhotenství, tj. jak je můžeme charakterizovat. Nyní se zaměřím na rizika v těhotenství z hlediska sociologických teorií tak, jak to odpovídá konkrétním záměrům mé práce. Za zdaleka nejpřínosnější (právě i pro studium rizik v těhotenství) považuji přístup Johna Tullocha a Deborah Lupton, jak ho popisují v knize Risk and Everyday Life (2003) a dále pojetí rizik, jako určitého způsobu organizace reality, resp. postupů jednání, jak je popisuje governmentality přístup (Dean 2001: 177). V první zmíněné studii se její autoři zabývají tím, jak jsou rizika chápána a prožívána v kontextu každodenního života (Tulloch, Lupton 2003: 2). Předmětem zkoumání jsou především významy, které mají rizika pro laiky, tedy „neexpertní“ znalosti rizik. Ty jsou podle
Podobně (jako otázku důvěry, ale zároveň závislosti) vztah mezi laickým a expertním věděním popisuje Brian Wynne, viz dále (1996). 33
26
Diplomová práce
autorů utvářeny na základě příslušnosti k určité kultuře či subkultuře a také na základě osobní zkušenosti. Taylor-Gooby a Zinn řadí práci Risk and Everyday Life
do přístupu rizikové
společnosti (Taylor-Gooby, Zinn 2006: 405), stejně jako sami autoři, kteří vycházejí z Beckových myšlenek, které dále rozvádějí a upravují. Podle Becka a Giddense je důsledkem modernizace a individualizace mimo jiné to, že stále více aspektů života je považováno za kontrolovatelných lidmi (Tulloch, Lupton 2003: 4), což znamená, že jednotlivec je stavěn před mnohem větší počet rozhodování, než tomu bylo dříve. Zároveň je však v reflexivní modernizaci zpochybněn jistý základ pro rozhodování, důvodem je zpochybnění důvěry v autority (podle Becka jsme svědky druhé fáze scientizace, expertní vědění je často nejednoznačné (Beck 2004: 261 – 268)), svět se tak stává více nejistým, což znamená, že rozhodnutí se dělají stále obtížněji, od lidí se ale přesto očekává, že za svá rozhodnutí ponesou zodpovědnost (Lupton 1999: 107) – v případě těhotných jde navíc o dvojí zodpovědnost, za sebe i za ještě nenarozené dítě. Uznání osobní zodpovědnosti a přijímání závěrů a doporučení expertů však nepředstavuje jediný způsob reakce na rizika, což vlastně Beck tvrdí – podle něho jsou totiž laické reakce na expertní znalosti konstruovány stejným způsobem, jako expertní vědění. Jde tak o souboje alternativních expertiz, což popisuje ve své teorii druhé fáze scientizace (Beck 2004: 268). Ve vědě odlišuje dvě fáze scientizace – prostou a reflexivní. První fáze byla charakterizována vírou v pokrok a vědu, jejíž racionalitu nemohly zpochybnit ani vědecké omyly. Vědecké poznatky byly jednoznačně nadřazené laickému vědění, jejich uvádění do praxe probíhalo direktivně shora, pochybování bylo povoleno, ale pouze uvnitř vědy podle jejích pravidel, ne navenek (Beck 2004: 263). Oproti tomu reflexivní fáze scientizace, která se objevuje zhruba od druhé poloviny dvacátého století, se vyznačuje aplikací vědeckého přístupu sama na sebe. Věda zjišťuje, že vědecko-technický vývoj se stává sám problémem, věda rizika nejen řeší, ale i vytváří, přičemž tato modernizační rizika mohou být vědám vnucena i z vnějšku prostřednictvím sociálních hnutí34 (Beck 2004: 264). I ta ale využívají vědu – kritika vědy je podložena alternativními vědeckými studiemi, věda tedy nejen vytváří problémy, ale zároveň nabízí i prostředky, jak tyto problémy rozpoznat a zvládnout (Beck 2004: 268). Podle Becka tak lidé mohou být osvobozeni od diktátu expertů, vzhledem k prokázaným nejednotným vědeckým závěrům je vždy možné hledat alternativní vědecké názory. Odlišně vnímá laické vědění a jeho konstrukci Brian Wynne, který Beckovi vytýká, že se soustředí téměř jen na expertní vědění a na formální instituce (Wynne 1996: 47). Wynne souhlasí s tím, že lidé hodnotí expertní vědění, ale nedělají to na základě alternativních expertiz, které by 34
Např. hnutí za aktivní mateřství (www.iham.cz) apod.
27
Diplomová práce
jim pomohly posuzovat expertní závěry stejně odborně, jako tyto vznikají. Lidé podle něho posuzují expertní doporučení na základě důvěryhodnosti, kterou ta či ona organizace v jejich očích a na základě jejich předchozích zkušeností má – zahrnuty jsou zde i sociokulturní rámce a zájmy společnosti (expertů), která expertizy vydává. Expertní vědění přitom laici neberou jako něco, s čím je třeba nutně soupeřit, protože si dobře uvědomují, jak jsou na něm závislí. Závislost přitom nemizí ani s vědomím, že expertní závěry jsou často nejasné a jejich doporučení si mohou protiřečit, takže není jasné, jaké stanovisko vlastně zaujmout. Expertní znalosti pro ně spíše představují jeden z prostředků, na základě kterého potom formulují vlastní závěry. Výsledkem je to, že laické postoje k rizikům jsou proměnlivé – někdy se jim pokoušejí vyhnout (na základě expertních rad) a někdy k nim zaujmou fatalistické postoje a na snahu vyhnout se jim rezignují (Wynne 1996). Wynne také nesouhlasí s Giddensovou představou, že dříve lidé expertům věřili, kdežto teprve reflexivní modernita toto změnila (Wynne 1996:48). Podle něho nejde o problém poslední doby, laické znalosti jsou zkrátka odjakživa utvářené jinak. Něco podobného se ostatně odehrává i v případě těhotenství. Těhotné jsou zahrnuty lékařskými názory, ale to neznamená, že by jejich kvalitu neposuzovaly a nekonzultovaly s rodinou, či přáteli, jejichž rady jsou často odlišné. Dunn, Pirie a Hellerstedt rozlišují laické a lékařské rady z více hledisek, srovnávají jejich obsah, dostupnost a kvalitu. Rady přítelkyň (laiků) se většinou týkají obecných zdravotních otázek a porodů, zatímco konzultace s lékaři jsou zaměřené na projednání konkrétních symptomů, dotazované respondentky ve výzkumu zdůrazňovaly význam osobní zkušenosti např. s porodem, kterou u doktorů často postrádaly. Co se týká druhého aspektu, tak těhotné často hledají pomoc a radu mezi známými dříve, než věc konzultují s doktorem, obecně jsou rady přítelkyň a příbuzných hodnoceny jako snáze dostupné. Poslední hledisko rozlišuje laická a lékařská doporučení podle jejich kvality – zde respondentky neměly pocit, že by jejich rady byly horší nebo lepší než lékařské. Doktoři byli ceněni pro svoji profesionální zkušenost a vzdělání, laické rady zase pro svou praktičnost a zdravý rozum. Některé respondentky poukázaly na to, že ani lékaři nejsou neomylní, a připomněly chyby, kterých se dopustili doktoři při těhotenstvích jejich přítelkyň. Rady zkušených známých byly také vyhledávány tehdy, když byla nějaká rizika z lékařského hlediska neurčitá (Dunn, Pirie, Hellerstedt 2004: 67 – 69). Co se týká governmentality přístupu k rizikům, ten podle mě dobře vysvětluje to, jakým způsobem funguje současný přístup ke zdraví; obzvlášť důležitý je prvek sebekontroly (často právě zcela nevědomé). Jak popisují koncept nového veřejného zdravotnictví (který z governmentality vychází) Petersen a Lupton, nejde o nic jiného než o „soubor diskurzů zaměřených na těla a regulaci způsobů, jakými tyto těla fungují v určitém čase a prostoru. Diskurzy nového veřejného 28
Diplomová práce
zdravotnictví se snaží transformovat vědomí individuí takovým způsobem, že se stávají více sebekontrolující a produktivní jak ve svém vlastním zájmu, tak v zájmu celé společnosti“ (1996: 12). Koncept nového veřejného zdravotnictví je tak nutné vidět jako soubor mocenských vztahů a zájmů, kdy expertizy profesionálů jsou nadřazené laickým zjištěním. Příkladem jsou naučné zdravotní rady populacím, jak mají jednat, aby dosáhly dobrého zdraví (Petersen, Lupton 1996: 8). Rizika zde fungují jako donucovací prostředek pro určité jednání, i když často k donucování není třeba žádného násilí, rizikový diskurz se stává prostředkem kontroly (Murphy 2000: 303). Jedinci potom sami sebe vidí ve světle rizik a sami se chovají v souladu s tím, jak jsou podle rizikových faktorů strukturováni. Díky uvědomování si rizik také požadují další a další informace o rizicích a návody, jak se jim vyhýbat (Parusniková 2000: 137). Governmentality pohled je tedy užitečný pro popis vztahů mezi laickým a expertním věděním, které se do prožívání rizik těhotnými ženami bezpochyby významně promítají. Prvek napětí mezi expertními a laickými znalostmi je ostatně patrný i v přístupu rizikové společnosti; zde je spornou otázkou závislost/ nezávislost na expertním vědění.
29
Diplomová práce
4. METODOLOGIE Při zkoumání rizik v těhotenství se chci zaměřit na laický rizikový diskurz, tedy to, jak se v souvislosti s těhotenstvím mluví o rizicích, jak je tento diskurz formulován, s čím souvisí a také to, jak tento diskurz ovlivňuje jednání těhotných žen. Jako hlavní výzkumnou metodu jsem zvolila diskurzivní analýzu textů, konkrétně jsem dělala tematickou analýzu inspirovanou kritickou diskurzivní analýzou. Laické koncepty rizik jsem potom interpretovala ve světle teorie governmentality a sledovala, do jaké míry jí odpovídají, anebo neodpovídají a svědčí pro alternativní výklady. Zaměřila jsem se přitom hlavně na problém přizpůsobení chování pod vlivem vědomí rizik, otázku vztahu strachu a rizik, protože ho vnímám jako hlavní motivační faktor, a na to, odkud těhotné informace o rizicích čerpaly. Jako texty pro analýzu mi posloužily internetové diskuze. Ty jsou dobře dostupným, a zároveň z mého hlediska i poměrně bohatým, zdrojem dat. Data jsem analyzovala v programu Atlas.ti. V úvodu kapitoly stručně popisuji metodologická východiska použité analýzy, následuje část týkající se způsobu výběru dat a problematiky internetové komunikace.
4. 1. Diskurz a diskurzivní analýza Pojem diskurz je používán často v mnoha různých situacích, je proto nutné jej nějak vymezit. Norman Fairclough rozlišuje tři různé podoby diskurzu. Zaprvé, užití jazyka jako sociální praktika, tedy promluva, vyprávění, diskuze. Zadruhé se pojmem diskurz označuje jazyk použitý ve specifickém prostředí – například vědecký diskurz. A konečně, diskurz může být způsob promluvy o nějakém tématu, který tomuto tématu a zkušenostem s ním spojeným dává význam z určité perspektivy – příkladem je feministický nebo neoliberální diskurz (Fairclough 1995: 135, cit. dle Phillips, Jørgensen 2002: 66 – 67). Pro potřeby své analýzy chápu diskurz, jako užití komunikačních prostředků (nejen verbálních, ale i textových nebo vizuálních) ve vztahu k nějakému tématu. Jde tedy o to, jak se o daném tématu mluví (nebo píše), jak se k němu přistupuje, což ovšem nikdy není dané a neměnné, naopak je to diskurzivně formované a v čase proměnlivé. Tím, že diskurzy reprezentují realitu určitým způsobem, definují subjekty i objekty jedinečným způsobem a určují hranice toho, co je vnímáno jako pravdivé, čímž činí některé typy jednání relevantní na rozdíl od jiných (Phillips, Jørgensen 2002: 145). Diskurzivní zobrazení reality je tedy důležité a má důsledky pro jednání, protože realitou je pro jednajícího to, co je jako realita diskurzivně formováno. Protože diskurzy nemůžeme chápat jako něco neměnného, významy, jež připisujeme tématům a jevům, o kterých mluvíme, jsou vlastně neustále vyjednávány v rámci diskurzu jako 30
Diplomová práce
komunikativní události, nejde při diskurzivní analýze o to, aby byla odhalena nějaká realita za diskurzem. Cílem není odhalit, co lidé „opravdu“ myslí tím, co říkají. Diskurzivní analýza vychází z premisy, že realita nikdy nemůže být odhalena mimo diskurz, a proto se právě diskurz stává objektem analýzy (Phillips, Jørgensen 2002: 21).
4. 2. Různé typy diskurzivní analýzy Diskurzivní analýza však nepředstavuje jeden jediný metodologický postup, existuje řada typů diskurzivní analýzy, které se liší ve svých teoretických východiscích, v tom, jak chápou diskurz, na co se při analýze zaměřují a čeho chtějí dosáhnout. Zodpovězení těchto otázek tedy ovlivňuje výběr použité metody, avšak neexistuje jediný správný postup, ani striktní oddělení mezi jednotlivými přístupy, důležité je kritické čtení analyzovaného textu, přičemž všechny přístupy mohou něčím přispět. A i přes některé odlišnosti je zásadní to, že všechny typy diskurzivní analýzy představují spíše než pouze metodu analýzy, celou metodologii, která zastává silně konstruktivistický pohled na svět (Phillips, Hardy 2002: 5). Vávra (2008) rozlišuje tři přístupy DA: analýzu diskurzu podle M. Foucaulta, kritickou diskurzivní analýzu a diskurzivní psychologii. Phillips a Jørgensen jako hlavní směry DA shodně popisují diskurzivní psychologii a kritickou diskurzivní analýzu, místo Foucaulta ale představují jako třetí přístup diskurzivní teorii, jejímiž autory jsou Ernesto Laclau a Chantal Mouffe. Hlavní rozdíly mezi těmito přístupy pak vidí v tom, jak vnímají roli diskurzu v konstrukci světa a na co se zaměřují při analýze (Phillips, Jørgensen 2002: 18, Vávra 2008: 214 – 215). Diskurzivní psychologie, diskurzivní teorie Laclaua a Mouffe i Foucault vidí diskurz jako základní princip, který vnáší do světa okolo významy a tím určuje, jaký pro nás svět bude, diskurz je tedy v jejich pojetí konstitutivní. Zároveň ztrácí smysl zabývat se nediskurzivní částí reality, protože nic nediskurzivního není, lépe řečeno zabývat se tím lze pouze skrze diskurz. Oproti tomu kritická diskurzivní analýza odlišuje diskurzivní složku od nediskurzivní a vidí mezi nimi vzájemný vztah, kdy sice diskurz má konstitutivní moc, zároveň ale i vnější svět ovlivňuje podobu diskurzu. Další rozdílnosti jsou v analytickém zaměření: jde o to, s jakými typy jazykových projevů jednotlivé metody pracují (Vávra 2008: 215). Na jednom konci pomyslné škály stojí diskurzivní psychologie, která se zabývá každodenním diskurzem, zaměřuje se na analýzu běžných projevů, data tedy nejčastěji získává ze záznamů interakcí. Na opačném konci je potom diskurzivní teorie Laclaua a Mouffe, která je zaměřena čistě na abstraktní diskurz, soustředí se na obecná pravidla, která diskurz formují. Obecnými pravidly, „řádem diskurzu“, se zabýval i Foucault, čemuž odpovídá i výběr analyzovaných materiálů – soustředil se na „důležité výpovědi“, tedy vědecká 31
Diplomová práce
díla, filozofii, zákony apod. Kritická diskurzivní analýza se v tomto schématu nachází někde na pomezí – zabývá se jak detailní lingvistickou analýzou textů, tak jejich vztahem k okolnímu světu a jiným textům, předmět zájmu přitom nemá nijak specificky vyhraněný. Pro potřeby mého výzkumu se mi jako nejpřínosnější jeví kritická diskurzivní analýza, ačkoli nezastávám tak kritické stanovisko, které zaujímá (viz dále). Pojem moci diskurzu chápu více ve foucaultovském smyslu, kdy nejde pouze o moc utlačivou, ale důležitý je i její potenciál produkovat vědění, i když se to děje za cenu určitých omezení. Na druhou stranu mi kritická diskurzivní analýza více umožňuje zaměřit se v duchu governmentality přístupu na mimodiskurzivní praktiky a nesoustředit se pouze na abstraktní foucaultovský řád diskurzu.
4. 3. Kritická diskurzivní analýza Za autora, který vypracoval jeden z nejucelenějších přístupů ke kritické diskurzivní analýze CDA (Critical discourse analysis), je považován Norman Fairclough. Podle něho má diskurzivní analýza tři dimenze, na které je třeba se zaměřit – první dimenzí je text, tedy lingvistické vlastnosti, organizace a struktura konkrétního sdělení; další dimenzí jsou diskurzivní praktiky, zde se zkoumá intertextualita a další prvky, které sdělení zařazují do kontextu, a konečně třetí dimenzí je diskurz jako sociální praxe, kdy jsou hledány vztahy s nediskurzivní částí reality (např. z oblasti politiky, ekonomie) (Phillips, Jørgensen 2002: 68). Podstatnou věcí, které je třeba při analýze věnovat pozornost, je podle Fairclougha intertextualita, čímž se míní odkazování k jiným textům apod. – texty mohou být pochopeny pouze ve vztahu k ostatním textům, ne samostatně. Zároveň to také odkazuje k tomu, že je třeba všímat si i nevyřčených věcí. Na jednu stranu jde tedy o rozbor jednotlivých textů jako při konverzační analýze, důležité je ale i hledání souvislostí (Fairclough 2003: 39 – 61). Podle Fairclougha není diskurzivní analýza sama o sobě postačující ke studiu sociální praxe, protože ta se skládá i z nediskurzivní části, texty je vždy třeba zasadit do sociálního kontextu, k čemuž je pak nezbytná sociální a kulturní teorie. CDA chápe diskurz na jednu stranu jako nástroj moci a kontroly, a na druhou stranu i jako způsob konstrukce reality (Cholt 2006: 24). CDA se zaměřuje na diskurzivní praktiky a jejich potenciál pro udržení sociálního řádu, případně nastolení sociální změny. Diskurzy si ale nejsou rovnocenné – některé jsou silnější, dominantní, možnost změny je tak podle CDA limitována existujícími mocenskými vztahy. Cílem CDA je ukázat, jak se jazyk odráží v sociálních procesech, a v duchu kritické tradice Frankfurtské školy a západního marxismu, ze kterých vychází, odhalit existující ideologické dominance a vykořisťování a tak přispět k sociální spravedlnosti (Fairclough 2003: 202 – 204).
32
Diplomová práce
S kritickou diskurzivní analýzou sdílím konstruktivistický postoj k pohledu na sociální realitu. Z hlediska teorie governmentality je pro mě stejně jako pro Fairclougha důležitá otázka moci a sociálních bojů, ačkoli mi jde více o popis než o přímou kritiku. Při analýze považuji za přínosné soustředit se jak na čistě lingvistické otázky, tak i na zasazení výpovědí do kontextu a jejich vztah k ostatním textům, nejde mi tedy čistě o konverzační analýzu, jak ji aplikuje např. diskurzivní psychologie. V mém případě jde o popis žánru diskuzí, jaký mají charakter a jaká je jejich funkce. Důležitá je pro mě rovněž nediskurzivní složka analýzy – pro pochopení sociálního fenoménu rizik se neomezuji pouze na diskurzivní analýzu, klíčové je studium teorií ještě před samotnou analýzou dat (viz např. Vašát 2008: 103).
4. 4. Kriteria výběru a práce s daty Jako texty pro analýzu jsem zvolila internetové diskuze, což bylo bezesporu ovlivněno mou vlastní zkušeností z těhotenství, díky které jsem na podobné diskuze narazila. Pročítání nejrůznějších názorů vztahujících se k těhotenství mě vlastně na téma rizik v těhotenství přivedlo, takže jsem věděla, že zmíněné diskuze mi poskytnou dostatek materiálu k analýze. Texty, které jsem se rozhodla analyzovat, nevznikly kvůli mému výzkumu, jejich původní účel nemusí přímo souviset s riziky v těhotenství, nicméně toto téma se v nich dá vystopovat, protože jde o diskuze týkající se těhotenství. Jde o texty, které byly vytvořeny spontánně, tedy bez zásahu výzkumníka (Silverman 2005: 52). O těhotenství je toho na internetu samozřejmě spousta, stejně tak stránek, kde je možné diskutovat, ať už v rámci různých poraden, nebo prostě jen tak o čemkoliv. Prvním krokem tedy byla volba serveru. Zde jsem se řídila přehledností uspořádání diskuzí i celkovým charakterem serveru. Před poměrně rozsáhlou a neosobní rodinou (www.rodina.cz) jsem proto dala přednost novějšímu serveru35 – www.modrykonik.cz, právě i z toho důvodu, že modrý koník má více komunitní charakter, mezi diskutujícími panuje vyšší důvěra a obecně se objevuje méně provokativních příspěvků.
Server www.rodina.cz patří k nejstarším a nejnavštěvovanějším, měřeno počtem odkazů při vyhledávání nejrůznějších témat spojených s rodinou, bych řekla, že je i největší. Na druhou stranu novější www.modrykonik.cz, který má i slovenskou verzi, ho v poslední době v návštěvnosti předběhl, což je podle mě dáno přehledností tohoto serveru a velkou neosobností a obecností serveru www.rodina.cz. K dalším významným serverům (měřeno denní návštěvností) zabývajícím se problematikou těhotenství a porodů patří www.baby-cafe.cz a www.emimino.cz (zdroj: http://www.toplist.cz/zdravi [naposledy navštíveno 24. 2. 2009]). 35
33
Diplomová práce
Co se týká výběru diskuzí, nabízelo se několik možností. První možnost byla vybrat diskuze tematicky – mohla jsem se věnovat diskuzím pod články, které se k otázce rizik v těhotenství přímo vztahují. Druhou možností, kterou jsem zvažovala, bylo vybrat diskuze pod články, které popisují, co se děje v těhotenství v jednotlivých týdnech – tak bych do své analýzy dostala i nějaké časové určení, co je ve kterém týdnu pro těhotné ženy relevantní apod. Třetí možností bylo vybrat diskuzi, která sleduje těhotenství od začátku do konce, účastní se jí ženy, které mají přibližně stejný termín porodu, a diskuze je vlastně jakýmsi chatem, kde probírají své těhotenství a otázky s ním spojené. Nevýhodou tohoto typu diskuze byl ale poměrně velký rozsah analyzovaného materiálu, kromě otázek spojených s těhotenstvím se totiž probíralo všechno možné, od nákupu výbavičky přes problémy ve vztazích nebo v práci po to, co se bude vařit k obědu. Nakonec jsem se proto zaměřila na diskuze umístěné v sekci těhotenství. Tím jsem sice přišla o přirozenost, se kterou plynula diskuze žen se společným termínem porodu, na druhou stranu věřím, že se mi otevřelo mnohem více témat, které se co do otevřenosti a intimity předchozí zmíněné diskuzi vyrovnají, což je dané mimo jiné povahou stránek i anonymitou internetu. Vybrané diskuze jsem nejprve probrala – vyřadila jsem všechny, které byly administrátory uzamčené (nejčastěji to totiž bylo z důvodů zdvojení témat), a také všechny, které měly malý počet příspěvků (méně než 30). Zbylé diskuze jsem roztřídila do několika kategorií, podle toho, jakým tématem se zabývaly a také jakým způsobem ho řešily. Po této systematické katalogizaci jsem se zaměřila na obsah diskuzí z hlediska rizikového diskurzu, což je předmětem následující kapitoly. Charakter diskuzí tedy podporoval věcnost příspěvků, důvěryhodnost, neobjevovaly se žádné urážlivé ani provokativní příspěvky – ty byly ostatně zakázány administrátory stránek a byly by případně vymazány. Diskuze byly těhotnými využívány k tomu, aby v nich probíraly pocity a zkušenosti spojené s těhotenstvím, v přehledně organizovaném systému témat pak řešily nejrůznější problémy a otázky, na které během těhotenství narážejí. Diskuze tak mnohdy slouží především jako výměna informací a zkušeností, čímž ovšem nemyslím to, že by si těhotné navzájem byly nejvyšší autoritou, spíše jde jen o výměnu různých pohledů a názorů. Nejvyšší autoritou zůstávají až na výjimky lékaři (viz dále), v diskuzních fórech jsou však jejich rady často podrobovány dodatečné kontrole a kritice. Také samotný průběh těhotenství si těhotné navzájem kontrolují a srovnávají s ostatními, v případech problémů se pak navzájem podporují a povzbuzují. Všemi diskuzemi výrazně prostupuje jeden hlavní společný cíl, kterým je touha donosit a porodit zdravé dítě, čemuž je podřízené veškeré konání a snažení. Jakýkoli jiný výsledek je vnímán jako tragédie (obdobně viz Williams, Alderson, Farsides 2007: 63). 34
Diplomová práce
Z hlediska možností zobecňování závěrů výzkumu má typ zvolené analýzy své meze. Nejde mi však o to podat reprezentativní obraz celé populace těhotných žen v ČR a rozebrat, co je podle nich rizikové a jak se s tím vypořádávají – pro to by bylo použití internetu jako zdroje dat samo o sobě omezující, i kdybych analyzovala diskuze všechny. Mým cílem bylo ukázat, jak rizikový diskurz strukturuje těhotenství, jak se promítá do života těhotných žen a jak se objevuje v jejich výpovědích, k čemuž je analýza textů ideální a více než dostačující. Analýza by se samozřejmě prohloubila, kdyby se varieta výpovědí zvětšila, což je ovšem nad možnosti této práce. Z povahy věci je také jasné, že ženy, jejichž názory zkoumám, nepředstavují reprezentativní vzorek populace, minimálně už tím, že mají doma internet a aktivně ho využívají36. Z hlediska problému, který zkoumám, jsou však účastnice diskuzí právě ty, na kterých je postaven model zdravotnictví, tak jak jsem ho popsala v předcházející kapitole – tedy model postavený na prevenci a vědomí rizik, kterým je možné správným jednáním předcházet. Kdo jiný by se totiž účastnil diskuzí na internetu a vyhledával tam informace o svém zdravotním stavu, než zodpovědný neoliberální aktér, jak ho popisuje Lealle Ruhl (Ruhl 1999). Neoliberální model vládnutí skrze rizika (tedy model governmentality) lze podle ní použít pouze na specifickou vrstvu žen – vzdělanou střední třídu, která cítí zodpovědnost za své zdraví a má také prostředky se jím zabývat. Bez těchto žen by zmíněný model nemohl fungovat, protože je postaven na dobrovolnosti a vnitřní disciplíně populace, na kterou je zaměřený37 (Ruhl 1999: 103).
Pro představu uvádím data z Českého statistického úřadu. Osobní počítač (PC) má doma 40% domácností (celkem 1,68 mil. domácností). Připojení k internetu má 32% domácností (1,36 mil. domácností), z toho 80% z nich (1,08 mil.) vysokorychlostní. Počet domácností vybavených osobním počítačem a připojením k internetu v letech 2003 až 2007 výrazně vzrostl, stejně jako počet uživatelů internetu. Zaznamenány byly značné rozdíly v používání internetu podle věku a vzdělání. Nejvíce internet využívají studenti (93% studentů jsou uživatelé internetu), osoby ve věku 16-24 let (82%) a jednotlivci s vysokoškolským vzděláním (80%). S přibývajícím věkem počet uživatelů internetu klesá. 86% uživatelů internetu jsou pravidelní uživatelé (tj. používají internet alespoň jednou týdně). Podíl uživatelů internetu v populaci je v ČR ve srovnání s průměrem EU nižší. [naposledy navštíveno (zdroj: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/domacnosti_a_jednotlivci 22.1.2009]). 37 Podobně se vyjadřuje i Adam Burgess, když píše, že zájem o rizika je podněcován určitým typem aktérů, například v kauze MMR vakcíny ve Velké Británii lze jako nejvíce zainteresované identifikovat rodiče, kteří jsou příslušníky městské liberální střední třídy (2006: 330). 36
35
Diplomová práce
4. 5. Internet jako zdroj dat Internet je médium, kde probíhá speciální typ komunikace, jazyk diskuzí je sám o sobě specifický, dá se říct, že jde o hybrid mezi interakcí tváří v tvář a psaným projevem (Mann, Stewart 2000: 182). Na jedné straně je bezprostřednost a možnost okamžité reakce jako při rozhovoru, na druhé straně je zde prostor pro promyšlené formulace, od účastníků vyžaduje určitý stupeň literární gramotnosti. Lidé zde nemusí vystupovat pod svým pravým jménem, což může některým dávat uklidňující pocit anonymity, mohou si také díky tomu vytvářet různé identity, což může ovlivňovat důvěryhodnost dat. Cenné je však to, že internetové diskuze v kontextu kvalitativního výzkumu představují texty, které obsahují informace, k jakým by se výzkumníci dříve dostávali jen těžko. Dávají možnost nahlédnout do, sice bezpochyby nějakým způsobem omezené, ale výzkumníkem nenarušené komunikace. Existuje celá řada studií zabývajících se interakcí na internetu a online sebeprezentací. I když mi nejde o výzkum internetové komunikace a internet mi pouze slouží jako zdroj dat, některé otázky a zjištění jsou důležité i pro mě, protože se týkají důvěryhodnosti dat. Vzhledem k tomu, že se nebudu zabývat identitami zkoumaných žen, ale jejich názory a představami, které v textech diskuzí o rizicích formulují, myslím, že se na autenticitu diskuzí mohu docela spolehnout. Dovedu si představit, že si někdo vymyslí fiktivní identitu, ale ne to, že někdo předstírá nějaký postoj k prožívání těhotenství. Nahrává mi také celkový charakter zkoumaného serveru, kde je registrováno sice mnoho uživatelů, nicméně přesto má poměrně komunitní charakter, protože ne všichni přispívají stejnou měrou a z těch, co přispívají častěji, se stávají jacísi internetoví „známí“. Při výzkumu internetu samozřejmě nelze pominout etické otázky (Mann, Stewart 2000, kap. 3). Ve své analýze vycházím z předpokladu, že internet je veřejný prostor jako každý jiný. Diskuze, kterou analyzuji je veřejně přístupná, dostanou se k ní i neregistrovaní uživatelé, a jako taková podle mě i dalších autorů (více viz např. Mann, Stewart 2000: 46) nevyžaduje žádné nadstandardní zacházení s daty, obvyklé zásady (citace zdroje, ochrana soukromí) jsou z hlediska etiky postačující. Při svém výzkumu jsem navíc nesbírala žádná osobní data, analyzovala jsem pouze veřejně přístupné texty, účastnice diskuzí (jedná se totiž, až na velmi málo výjimek, pouze o ženy) zde vystupují pod přezdívkami, které uvádím i pod jednotlivými citacemi. Navíc se více soustředím na texty jako na diskurz, ne na jednotlivé účastnice diskuzí a jejich identity.
36
Diplomová práce
5. ANALYTICKÁ ČÁST V této kapitole se zabývám analýzou diskurzu rizik ve vybraných internetových diskuzích. Části věnované samotné analýze předchází ještě úvod, který se týká toho, jak konkrétně jsem analyzované diskuze vybrala. I když to není pro následnou analýzu nezbytné, protože ta jde napříč diskuzemi, podle mého názoru je tato část důležitá z hlediska obecného přehledu, o jakých tématech se v diskuzích píše. Následuje samotná analýza, ve které se zaměřuji na to, jak diskurz rizik strukturuje prožívání těhotenství. Nejprve jsem se obecně soustředila na to, jak se tento diskurz v diskuzích objevuje, poté jsem se zabývala klíčovými tématy, které se k němu vážou. Zaměřila jsem se přitom na takové otázky, jako jak jsou rizika těhotnými vnímána – jako reálná nebezpečí nebo jako uměle vytvořená a zčásti přehnaná bezpečnostní opatření, co těhotným způsobuje největší obavy a jakým způsobem hledají uklidnění apod. V poslední části jsem se zaměřila na to, jakou roli hrají v rámci zkoumaného diskurzu jednotliví aktéři (porodní asistentky, lékaři, média, příbuzní a samotné těhotné) z hlediska governmentality přístupu.
5. 1. Výběr a roztřídění diskuzí Diskuze pro analýzu jsem získala ze serveru www.modrykonik.cz v sekci těhotenství. V době, kdy jsem začala s analýzou, se v této sekci nacházelo 875 diskuzních témat. Velký počet diskuzí vylučoval analyzovat veškerý dostupný materiál. Abych se mohla rozhodnout, na které diskuze se zaměřím blíže, rozhodla jsem se nejprve kategorizovat a obecně popsat, čím vším a jakým způsobem se diskuze zabývají – v tomto kroku jsem se tedy soustředila pouze na témata diskuzí. Úplně nejdříve jsem vyřadila témata, která byla administrátory uzamčená, což bylo často z důvodu zdvojení témat, a také ta témata, která měla málo příspěvků (jako hranici jsem si stanovila 30). Tak mi zbylo asi 430 diskuzí. Na základě tematické analýzy jsem vytvořila osm kategorií38, podle toho, čím se diskuze zabývaly: výživa v těhotenství, nejrůznější činnosti a vnější vlivy a jejich vztah k těhotenství, příznaky a průběh těhotenství, vývoj plodu, lékařská vyšetření a zákroky, porod, vztahy a výbava. Díky tomu jsem získala obecný přehled o tématech, která těhotné na internetu řeší. Umožnilo mi to zaměřit se konkrétně na diskuze, ve kterých se více objevuje rizikový diskurz, a zároveň mít přehled o tom, jakým způsobem se v nich o rizicích hovoří. Některé kategorie jsou Použila jsem otevřené kódování, jak ho popisují Strauss a Corbinová (1990: 42 – 52). Nekódovala jsem přitom všech 430 diskuzí, po určité době se začala témata opakovat, zvolené kategorie se ukázaly jako dostačující pro postižení všech nových témat. 38
37
Diplomová práce
totiž pro mou analýzu z principu nepodstatné, a ačkoli se i v nich určitě mohou objevit příspěvky, ve kterých se bude problém rizik tak, jak ho budu zkoumat jinde, řešit, nic se nestane, pokud je z analýzy vypustím. Mezi kategorie témat, kterými se ve své analýze nebudu zabývat, spadá porod, vztahy a výbava. Důvodem je to, že tyto kategorie se více než těhotenstvím zabývají jinými tématy – v případě kategorie porod se řeší otázky spojené s nadcházejícím porodem a vším okolo, v případě kategorie vztahy se řeší problémy s rodinou či s partnerem a v kategorii výbava se primárně řeší spíše materiální otázky. Počet diskuzí v těchto třech kategoriích byl navíc výrazně nižší než ve zbývajících pěti. Do kategorie porod jsem zařadila diskuze, jejichž tématem byly nejrůznější okolnosti nadcházejícího porodu – od výběru porodnice a průběhu porodu, po otázky, jak poznat začátek porodu, konkrétní témata potom byla např. jakou zvolit porodnici, masáž hráze, přenášení miminka, termín porodu, prvorodička – obavy, poslíčci atd. Zároveň jsem sem zařadila témata týkající se kojení. Jak už z názvů diskuzí vyplývá, mnohem více je zde tématem porod než těhotenství a také rizika, která se zde případně řeší, souvisejí spíše s porodem než s těhotenstvím. Kategorie vztahy se nejčastěji týkala problémů s partnerem nebo širší rodinou, ale také např. nechtěného těhotenství. Témata, která jsem sem zařadila, byla nechtěné těhotenství, jak jste oznámili rodičům nový přírůstek, otravná tchyně – co s tím???39, jak to zvládnout sama nebo můj partner nechce naše dítě. Problémy, které se v těchto diskuzích řešily, jsou často velmi obecné, a ačkoli těhotenství mohlo být v některých případech jejich spouštěč, většinou s těhotenstvím přímo nesouvisejí, ani se nedotýkají problému rizik tak, jak jsem jej popsala v předchozí kapitole. Kategorie výbava obsahuje diskuze zabývající se výbavičkou na miminko, případně pro těhotné. Zde se řeší otázky okolo výběru kočárků, baby-monitorů nebo kojících podprsenek (témata jsou: kniha o těhotenství, těhotenský pás, šátek na miminko, jakou velikost kojící podprsenky apod.). Zároveň jsem sem také zařadila diskuze, které sice přímo s výbavou nesouvisejí, ale mají podobně věcný charakter, kdy se vlastně nic příliš zásadního neřeší, a to otázky ohledně pohlaví miminka a výběru jmen. Z hlediska diskurzu rizik má úplně jiný charakter zbylých pět kategorií. Kategorie výživa v těhotenství a činnosti a vnější vlivy si jsou v mnohém podobné – v obou jsou zařazeny diskuze, jejichž tématem je vliv něčeho na těhotenství, v prvním případě jde o to, co těhotné jedí, ve druhém o to, co dělají nebo nedělají. Do kategorie výživa v těhotenství jsem zařadila diskuze: nevhodné potraviny, stravování v těhotenství, bylinky v těhotenství, vitamíny v těhotenství, ale i antibiotika v těhotenství nebo alkohol, cigarety a tonik, protože se obecně jedná o látky, které se konzumují. V těchto diskuzích je už z principu přítomná otázka – jaké je riziko toho, když např. 39
Otazníky jsou součástí názvu diskuze, názvy přepisuji přesně tak, jak jsou uvedené na serveru. 38
Diplomová práce
budu pít alkohol, a jak případná rizika minimalizovat. V této, stejně jako v následující, kategorii se přímo objevuje snaha zodpovědně se informovat, jak to popisuje Ruhl (1999). V kategorii činnosti a vnější vlivy a jejich vztah k těhotenství se objevovaly dotazy týkající se běžných činností (některé by možná mnohé ani nenapadlo v souvislosti s těhotenstvím řešit) a zároveň jsem sem zařadila i působení vnějších vlivů, které se od předchozího liší v tom, že je těhotné často nemají šanci ovlivnit. Mezi ty první jsem zařadila témata jako létání v těhotenství, diskotéka??, sex během těhotenství, vířivka?, mobilní telefony, notebook v těhotenství, věšení záclon, mytí oken, jízda na kole, návštěva veřejného koupaliště apod., mezi vnější vlivy jsem zařadila diskuze nachlazení v těhotenství, listerióza40, toxoplazmóza41, hluk v těhotenství, plnoštíhlá v těhotenství, SAVO – III. trimestr, endometrióza, nakloněná děloha atd. Nutno podotknout, že ne všechny tyto diskuze se otázkou rizik zabývaly pouze ve smyslu, jak se vyvarovat škodlivých vlivů na těhotenství a jestli se něco smí nebo nesmí, někdy šlo pouze čistě o výměnu zkušeností, jako např. v případě diskuze o věšení záclon nebo mytí oken, vždy se ale našel příspěvek, který na rizikovost dané činnosti poukázal nebo ji nadhodil jako téma: Holky chtěla jsem se zeptat, myjete v těhotenství okna? Mám kámošku je v 5 měsíci a myje okna. Myslíte, že to je dobrý nápad? (ada80) Já sem myla okna ve 20.tt42 a ve 40.tt a nic se nestalo. Ale taky se mohlo stát, teď už bych to neriskla, ve 40.tt jsem tím chtěla malou vyhnat ven, ale nepodařilo se. (luucia) Někdo říká, že když se moc natahuješ nahoru, tak se mimčo může omotat do pupeční šňůry. A ke konci těhotenství se natahování zase nemá, protože tím je větší tlak na pánev a může to povzbudit stahy dělohy. (kacka.va)
V kategorii příznaky a průběh těhotenství se objevovalo více diskuzí, ve kterých se řešila čistě zkušenost s těhotenstvím, účastnice se vzájemně porovnávaly a tak trochu kontrolovaly, jak jsou Jedná se o onemocnění, které u zdravých lidí s dostatečnou imunitou probíhá bezpříznakově nebo jako onemocnění podobné chřipce, ale je příčinou potratů u těhotných žen, celkových septických onemocnění novorozenců a zánětů mozku a mozkových blan u starých a oslabených osob (http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/480241-listerioza [naposledy navštíveno 3. 4. 2009]). 41 Jedná se o parazitární onemocnění člověka a zvířat, které způsobuje prvok Toxoplasma gondii. Infekce probíhá u většiny lidí bez klinických příznaků nebo jen s mírnými příznaky (uzlinová forma). Infekce je však nebezpečná pro plody matek v prvním a druhém trimestru gravidity (http://encyklopedie.seznam.cz/heslo/531615-toxoplazmoza [naposledy navštíveno 3. 4. 2009]). 42 38tt až 40tt označuje 38. až 40. týden těhotenství, přičemž fyziologické těhotenství trvá okolo 40 týdnů. 40
39
Diplomová práce
na tom vzhledem k ostatním. Byly tu jak diskuze týkající se nepříjemných stránek těhotenství (bolest kyčlí a třísel od 38tt do 40tt – problémy s chůzí, těhotenské nevolnosti, kolik jste přibraly v těhotenství, strie), tak i těch příjemných nebo alespoň neutrálních, i když těch bylo oproti předchozím minimum (např. kdy jste cítily poprvé pohyby). Zároveň jsem sem zařadila i diskuze týkající se různých příznaků, kdy šlo většinou o otázky, jestli jde o normální fyziologický projev a všechno je v pořádku, případně jaké kdo má zkušenosti, pokud jde o něco špatného (bolesti v podbřišku, špinění v těhotenství, zvýšená teplota v těhotenství, kontrakce apod.). Podobný ráz, jako diskuze, ve kterých se porovnávaly příznaky těhotenství, měly i diskuze v kategorii vývoj plodu. Nejčastěji šlo o otázky týkající se pohybů miminka, jeho váhy a růstu, což jsou údaje, které mohou být buď přímo subjektivně pociťované (pohyby), anebo je těhotné získávají na pravidelných lékařských prohlídkách. Styl dotazů byl většinou stejně jako u kategorie příznaky a průběh těhotenství převážně ujišťovací a srovnávací, což ilustruje následující ukázka, ze které je patrné, jak pečlivě některé těhotné sledují veškeré možné indikátory průběhy těhotenství. Ahoj maminky, chtěla bych porovnat to naše zlatíčko… Kolik vaše mimi vážilo přibližně ve 29/30 tt??? (werminka) Ahoj, já ležela v nemocnici kvůli hrozícímu předčasnému porodu, takže mi malého vážili každý týden. Ve 29.tt měl 1,70kg a ve 30.tt 1,90kg. Nakonec jsem rodila ve 36+2 tt a Tadeášek měl 49cm a 3,50 kg. Přeju krásné a zdravé miminko☺ (barnovi) Ahoj holky, přidávám se k velikosti miminka – měření ve 31+4 ukázalo 1500 gramů. Je to trochu podmíráček, tak mám strach, jestli bude OK, když je tak malinký. Doteď odpovídal stáří dle PM43, tak nevím, co teď blbne. (knobloska)
Do poslední zvolené kategorie lékařská vyšetření a zákroky jsem zařadila diskuze, které se vztahovaly nejčastěji k pravidelným preventivním prohlídkám, ale i k více specializovaným vyšetřením, pokud na ně v průběhu těhotenství došlo, jako např. k amniocentéze nebo specializovanému genetickému vyšetření. Obecně lze říci, že tyto diskuze byly přímo vyvolány lékařským věděním a jeho pohledem na těhotenství, těhotné si zde předávaly zkušenosti a znalosti, které měly od svých lékařů, ale zároveň je podrobovaly kritice, často mezi sebou konzultovaly výsledky, kterým úplně neporozuměly. Mnohdy na mě příspěvky působily tak, že pro některé těhotné je snazší zeptat se na nejasnosti v anonymní diskuzi než přímo svého lékaře, 43
PM znamená datum poslední menstruace, od kterého se počítá délka těhotenství a stáří plodu.
40
Diplomová práce
což ale nemusí být dáno pouze zábranami, důvod může být také ten, že je konkrétní otázky napadají až doma a ne na místě v ordinaci. Dále se zde konzultovala nejenom vyšetření, ale i odbornost jednotlivých pracovišť a konkrétních lékařů, hodnocení bylo postavené převážně na zkušenostech. Následující ukázka je z diskuze na téma hamiltonův hmat, což je zákrok, kterým je možné vyvolat na konci těhotenství porod. Gimik, můžu se zeptat, do jaké porodnice chodíš? Ne náhodou na Obilňák v Brně? Tam je totiž na ambulanci taková mladá doktorka, která si myslím, že mi dělala toho Hamiltona teď v pondělí, aniž by mě upozornila, nebo informovala. Po jejím vyšetření (dost to bolelo), jsem hodně špinila hnědou krví skoro 4 dny. Zatím jsem neporodila. Ani mě tak neštve, že mi to udělala – už by mi ani nevadilo rodit, ale jsem naštvaná, že mi to předem neřekla. (katzi) Mně to taky přijde dost nefér, když to neřeknou. (sisstin) Sisstin, někde jsem i četla, že to neříkají schválně, že by jim ty ženský pak na té koze uhýbaly, tak že jako překvápko a fik. Ale to je neomlouvá, každá bysme měly mít na výběr, jestli to chcem udělat, nebo ne. (katzi)
Mezi diskuze, které jsem do této kategorie zařadila, patří např. genetika, ultrazvuk Ostrava, 3D ultrazvuk, vrozené vývojové vady, zvýšené HCG po triple-testu, odmítnutí amniocentézy, jmenovaný hamiltonův hmat aj. Jak jsem už zmínila výše, diskurzem rizik se budu zabývat v diskuzích, které spadají do pěti kategorií, jež jsou výživa v těhotenství, nejrůznější činnosti a vnější vlivy a jejich vztah k těhotenství, příznaky a průběh těhotenství, vývoj plodu a lékařská vyšetření a zákroky. Diskuze zařazené v těchto kategoriích se navzájem liší v tom, jakým způsobem řeší těhotenské otázky, a tedy také v tom, jakým způsobem se v nich rizikový diskurz objevuje. V diskuzích, které přímo reagují na poznatky lékařské vědy, se například častěji objevuje lékařský diskurz a lékařský pohled na rizika, zatímco v diskuzích týkajících se prožívání těhotenství (např. diskuze poslední dny těhotenství – jak to zvládáte?) jde více o subjektivní pocity a prožitky. Rozhodla jsem se tedy z každé kategorie vybrat několik diskuzí, abych získala co možná nejpestřejší pohled na to, jak těhotné řeší své problémy a jakým způsobem se do jejich debat promítá rizikový diskurz. Jaké diskuze jsem vybrala, je znázorněno v tabulce 1.
41
Diplomová práce
Tabulka 1 Přehled analyzovaných diskuzí Kategorie
Diskuze
výživa v těhotenství
vitamíny v těhotenství alkohol, cigarety a tonik na začátku těhotenství co jíst a pít v těhotenství činnosti a vnější vlivy a jejich vztah k těhotenství sport v těhotenství těhotenství a hluk stres v těhotenství zkušenosti s létáním v těhotenství příznaky a průběh těhotenství těhotenské nevolnosti těhotenství bez příznaků bolesti v těhotenství vývoj plodu váha miminka ve 29/30 tt srdíčko miminka lékařská vyšetření a zákroky 3D ultrazvuk jak často ultrazvuk? riziko postižení 1:37 porod vztahy neanalyzováno výbava
5. 2. Diskurz rizik v diskuzích Rizika se v diskuzích objevují v různých souvislostech, nejčastěji jsou vysledovatelná ve formě obav a úzkostí týkajících se činností, které by mohly mít potenciálně vliv na těhotenství, nebo i nezvyklých symptomů. V diskuzích těhotné hledají uklidnění, ale i nové návody, co dělat a co ne, v některých případech mohou také diskuze nové obavy vyvolat. Názory na vhodnost či škodlivost některých faktorů se přitom různí, stejně tak jako postoje k rizikům a k celému těhotenství obecně. To, jak je možné jednu a tutéž událost vnímat různě, ukazuje například postoj k prenatálnímu testování. Pro některé těhotné to znamená zbytečný zásah do těhotenství, který může v případě nejistých výsledků přinést i několik týdnů stresu, podobné zkušenosti zaznamenaly v rozhovorech např. Wesfall a Benoit, kdy se jedna z respondentek vyjádřila, že „prenatální testování ničí těhotenství“ (přeložila autorka) (2008: 4.17).
Pro jiné ženy jsou
pravidelné prohlídky a měření uklidňující, a veškeré testování podstupují s touhou ujistit se, že je vše tak, jak má. Co znamená bezpečí pro jednoho, tak může být rizikem pro jiného, například vyšetření ultrazvukem: 42
Diplomová práce
Holky, co bych za to dala mít ultrazvuk třeba denně, jen abych věděla, že mimi je v pořádku :). (romana27) Klasický ultrazvuk by neměl být škodlivý, ale s tím vaginálním bych byla opatrná, stejně jako s častými prohlídkami u doktora, i když vyšetřuje jen prstem. Vím o případu, kdy díky tomu došlo k zanesení infekce a nakažení plodu. (berynka) Nevím, jak moc je ultrazvuk škodlivý, ale já bych zas neriskovala být ve 3. měsíci a už 4x ho projít… Ale to je každého věc. (rova)
V následující části se zaměřím na to, jak se rizika objevují v diskuzích, nebudu se přitom držet výskytu rizikového diskurzu v jednotlivých diskuzích, analýzu povedu napříč diskuzemi. Výše zmíněné rozdělení diskuzí do pěti kategorií mi pouze umožnilo zahrnout rozdílná témata a tedy i rozdílná řešení rizik, jak se objevují ve výpovědích těhotných. Na základě analýzy vybraných diskuzí jsem vytvořila síť kódů, ze kterých mi vyplynuly čtyři hlavní skupiny témat, která představují hlavní způsoby výskytu rizik. Označila jsem je jako prožívání těhotenství, zdroje informací o rizicích, reflexe fungování rizik a samotná rizika a příběhy o nich. Do první skupiny jsem zařadila kódy týkající se obav, opatrnosti a změny priorit v souvislosti s těhotenstvím. Zdroje informací kódují zmínky, ze kterých se dovídáme, odkud odevšad získávají těhotné informace o rizicích a na jaké zdroje se odvolávají. Ve skupině, kterou jsem označila jako reflexe fungování rizik a sebepozorování, jsou kódy, které označují úryvky, ve kterých se hodnotí práce lékařů, postoje k prenatálnímu testování, ale které se týkají také vztahů mezi těhotnými a lékaři nebo rozpory a nejasnostmi v podávaných informacích. Tato skupina kódů je z hlediska diskurzu rizik nejkritičtější a také ho nejvíce problematizuje. V poslední skupině jsou přímo probírána konkrétní rizika a ilustrační příběhy, ať už uklidňující, anebo varovné. Výše uvedeného rozdělení se však nebudu držet úplně striktně, protože jednotlivé oblasti spolu úzce souvisejí, například popisy rizik a příklady či zážitky z cizích těhotenství, které si těhotné navzájem popisují, by se daly vztáhnout k prožívání těhotenství (fungují jak jako uklidňující příklady, tak jako výstražné příklady vybízející k opatrnosti) i ke zdrojům informací. Struktura analýzy tedy bude následující: vliv rizik na prožívání těhotenství je nejobsáhlejší téma, rozdělila jsem je proto do tří podkapitol – obavy v těhotenství, opatrnost a změna priorit a způsoby zvládání rizik. Další dvě podkapitoly se týkají informací o rizicích a jejich původu a
43
Diplomová práce
reflexe fungování rizik. Příběhy o rizicích se prolínají všemi částmi, protože vyprávění o nich se vztahují ke všem výše zmíněným tematickým oblastem.
5. 2. 1. Rizika jako obavy Rizika se v diskuzích objevují nejčastěji skrze obavy, které vyvolává vědomí či představy o tom, že existují. Přestože totiž většina žen vnímá těhotenství jako zcela přirozenou věc, strachu se neubrání a ani jejich chování tomu v zásadě neodpovídá (Westfall, Benoit 2008: odst. 4. 6). Obavy tak významně ovlivňují prožívání těhotenství, právě zodpovědné shánění informací a starost, aby něco nezanedbaly, totiž přivádí většinu těhotných k účasti v diskuzních fórech. Strachy, které těhotné prožívají, mají přitom různý charakter. Někdy jde spíše o jakousi předběžnou opatrnost, jindy je mohou vyvolat nezvyklé příznaky, špatné výsledky testů, anebo dokonce nové informace, které se dočtou třeba v diskuzi v případě, že mají pocit, že něco (ony samy nebo jejich lékař) zanedbaly. Nejčastější obavy souvisejí s možným potratem a s přáním, aby bylo dítě v pořádku a zdravé. Tak jsou tedy obavy definovány skrze předmět, kterého se týkají. Zároveň se ale objevují i explicitní obavy, aby ony samy něco nezanedbaly – zde se tedy implicitně projevuje vědomí vlastní zodpovědnosti a povinnosti chovat se správně, hlavním předmětem strachu je pak osobní selhání. Vzhledem k možné závažnosti problémů spojených s těhotenstvím se to, že těhotné mohou být někdy přehnaně starostlivé, všeobecně přijímá a toleruje. Mnohdy se objevuje názor, že je lepší přehnaná opatrnost, než něco zanedbat. Moje gyn. říká, že cokoliv mě znepokojí, tak mám jet do nemocnice. Že mi může být jedno, co si pomyslí personál, že těhotný mají na obavy nárok a mají právo na vyšetření kdykoliv. (campi)
Konkrétní obavy, které se v analyzovaných diskuzích vyskytovaly, jsou odvislé od výběru diskuzí. Týkaly se všech možných činností – létání, cvičení, tenisu, jízdy na kole, sportu obecně, opalování atd. Dvě diskuze se týkaly výživy, řešilo se, zda brát vitamíny a jaké – zde působila největší obavy informace, že po některých přípravcích se rodí velké děti, co jíst a co pít (problematizovaná byla káva, coca-cola, bylinky, houby, čokoláda). Také se probíraly a porovnávaly různé symptomy, často velmi detailně – skoro takovým stylem, jako by dotyčná danou situaci popisovala svému lékaři.
44
Diplomová práce Ahoj holky, včera mě začalo bolet né v podbřišku, ale na pravý straně břicha – trvalo to asi půl hodiny a přes den se to zopakovalo ještě cca. 6x, v noci mě to taky dvakrát vzbudilo. Neumím tu bolest ale vůbec popsat, začne mi tam jakoby píchat, ale celou dobu to není píchání, ani křeče, prostě to absolutně nedokážu k ničemu přirovnat – asi to bude tak všechno dohromady. Každopádně to bolí úplně strašně tu cca půl hoďku vždycky nemůžu vůbec nic, a pořád je to jenom na tý pravý straně. Nemáte někdo tušení, co by to mohlo být?? Napadnul mě i slepák, protože je to fakt taková zvláštní bolest, nic jinýho mě nenapadá. Jsem 17tt, takže že by malý kopalo, to rozhodně nepředpokládám, navíc by bylo divný, že pořád do stejnýho místa a takhle strašnou silou. (petua)
Pokud se těhotné nechovají podle obecně sdílených přesvědčení nebo rad doktora, jsou si toho vědomy. Ahoj všechny, já se musím přiznat, že jsem v 18tt lyžovala. Uvědomuji si, že to nebylo dvakrát zodpovědné44, ale nic se mi nestalo, jen nohy v přeskáčích docela trpěly. (berynka)
V případě, že se nic špatného nestalo, o nic nejde, ale v opačném případě to může těhotným přinést výčitky, i když třeba nejde přímo o jejich osobní zavinění, což dokládá následující příspěvek, ve kterém si diskutující stěžuje, že jí její doktor nepředepsal na začátku těhotenství kyselinu listovou, ačkoli všechny ostatní ji berou: Nechápu, proč mě doktor na tu kyselinu listovou neupozornil. A riziko postižení mám 1:190. Doktoři jsou od toho, aby budoucím maminkám poradili, ne? Já ho asi přiškrtím. Snad to na mimi nebude mít žádný vliv, že jsem nebrala žádné vitamíny a hlavně tu kyselinu listovou. Asi je fakt hodně důležitá, když ji tu bere každá. Teď si to trochu vyčítám. (lukin)
Z příspěvku mimo jiné vyplývá, že pro úspěšné těhotenství je třeba udělat víc, než jen pravidelně chodit do poradny a nekriticky věřit svému lékaři (ačkoli „ti by tu měli být od toho, aby dobře poradili“). Tím, že si autorka lukin vyčítá, že nebrala kyselinu listovou, přestože ji na to její lékař vůbec neupozornil, přijímá výhradní zodpovědnost za své těhotenství, podobně, jako ji formuluje diskurz nového veřejného zdravotnictví (Petersen, Lupton 1996: 76 – 77). Leale Ruhl to označuje jako individualizovaný model rizik, kdy je těhotná žena rozhodující autoritou v péči o sebe i nenarozené dítě (1999: 97). Za případné negativní dopady rizik nese vinu ona sama, ačkoli by se dle tradičního modelu péče, kdy se pacienti řídí hlavně tím, co jim řeknou lékaři, dalo říci, že 44
Zvýrazněno autorkou.
45
Diplomová práce
vlastně žádnou chybu neudělala. Posun zde vidím v míře kontroly, kterou chce lukin nad svým těhotenstvím mít, což souvisí se znalostí rizik a s možností je kontrolovat. Zodpovědné a správné chování podle autorky příspěvku tedy znamená, že je třeba shánět informace i z jiných zdrojů než od svého lékaře, jinak může dojít k opomenutí, které by mohlo mít nepříjemné následky a za které by nepřímo mohla i těhotná, například Petersen v tomto směru píše přímo o povinnosti (1996: 54). Ostatně právě v diskuzích se toto přesvědčení objevuje poměrně hodně (což souvisí s tím, jaký typ žen se jich účastní). V následujícím příspěvku sice vzbuzuje obavy to, že lékař provádí málo ultrazvuků, ovšem to že to diskutující probírá v diskuzích, odpovídá shánění dodatečných informací, a kontroluje tím vlastně lékaře. Také tady je tedy hlavním předmětem obav to, aby nedošlo k nějakému zanedbání, ať už by byl viníkem kdokoli. Dendiso, tak já mam zase úplně opačný problém. Doktor mi potvrdil těhotenství v 5. týdnu a řekl mi, že mám zase přijít až ve 12. týdnu. Do té doby nic. A na první ultrazvuk půjdu až ve 13. týdnu. Já mám zase obavy, že nic nesleduje a vůbec se nestará. (zabza)
5. 2. 2. Opatrnost a změna priorit S tématem obav úzce souvisí celková změna životního stylu těhotných – vše se podřizuje zájmu dítěte, nejdůležitější je opatrnost a mírnění rizik. Přestože se mnohokrát opakuje formulka „těhotenství není nemoc“ nebo „dělat se může vše, na co se žena cítí“, vždy je to doplněné poznámkou „že je nutné vše dělat s mírou, či opatrně“. Jako např. v následující ukázce, kde lanka reaguje na předchozí dotaz týkající se vhodnosti aerobiku v těhotenství: Týna – těhotenství není nemoc. Nebála bych se, pokud jsi už dřív neměla nějaký problém. Ale nechceš pro jistotu počkat, než se dostaneš do druhého trimestru a pomine riziko samovolného potratu? Možná by bylo prozatím něco klidnějšího lepší. (lanka)
Rizikem může být cokoliv, často se dočítáme, že sice nějaká činnost (např. sport nebo létání letadlem) v těhotenství neškodí, ale zároveň je vyjmenovaná celá řada způsobů, jak přece jen případná rizika minimalizovat. Jitulech, myslím si to samé co Baruna. Fyzické aktivity jsi měla spoustu, tak pokud se cítíš dobře a nemáš problémy, tak já bych určitě pokračovala (a taky, že pokračuju). Ale, jak jsem už psala, určitě bych omezila intenzitu, vynechala poskoky, prudké otočky, posilování břišních svalů a sledovala tepovku. Svaly v těhotenství jsou také díky relaxinu uvolněnější, a
46
Diplomová práce proto hrozí větší nebezpečí při cvičení, že třeba zakopneš, podvrkneš si nohu a i je větší riziko pádu. Takže určitě cvič opatrněji než předtím. Já si momentálně snížila step o jeden schůdek. Když to půjde, chtěla bych ještě několik měsíců vydržet předcvičovat. Ještě mám rezervu jeden schůdek, takže pak budu možná už cvičit pouze na té horní desce. (zabza) Ahoj, já jsem se na to taky docela informovala, protože žiju v Irsku, tak abych občas mohla lítat domů. Ale kamarádka porodní asistentka mi to naprosto schválila, že prý létání není vůbec nebezpečné, pokud všechno probíhá v pořádku. Zná i těhulky, co lítají v 9. měsíci, ale to už je docela extrém, hlavně tam jde o to, jak bříško tlačí na cévy, tak aby se neudělala sraženina, jak dlouho sedíte. Ale je jedno, jestli jedete vlakem, autem nebo letíte letadlem, to platí pro všechno. Takže hodně chodit, aspoň co hodinu hýbat nohama a kroutit v kotnících a procvičovat nohy, a neměl by být problém. S malým bříškem to nevadí ani na delší lety, ale když už tlačí hodně, tak se má fakt hýbat. (pistalka.x)
V obou úryvcích je důležitá podmínka provozování potenciálně rizikových činností – „pokud se cítíš dobře a nemáš problémy“ a „pokud všechno probíhá v pořádku“. V opačném případě není rizika možné zhodnotit, protože se zapojují další faktory, což si pisatelky uvědomují. I tak je ale dobré podniknout další opatření – ve sportu ubrat a při létání cvičit a více se hlídat. Ve druhém příspěvku je navíc létání schváleno odbornou autoritou – porodní asistentkou, dokonce je připuštěna i možnost létání v 9. měsíci těhotenství, ale tím, že to pisatelka označuje jako extrém, to vlastně tak úplně neschvaluje, spíše to funguje pro srovnání jako způsob ubezpečení, že létání s malým bříškem takové riziko zdaleka nepředstavuje. Také ve srovnání s jízdou autem nebo vlakem nepůsobí létání nijak rizikově, což je dáno tím, že se pro většinu lidí jedná o mnohem běžnější dopravní prostředek. Z hlediska přístupu k rizikům to funguje taktéž jako potvrzení a ujištění, že létání nepředstavuje zbytečný hazard – těhotné mají potřebu své chování jakoby schválit a označit za málo rizikové, nebo alespoň najít způsoby, kterými mohou rizika mírnit, aby byla přijatelná. Co se týká opatrnosti, tak nejen, že je pro všechny účastnice diskuzí samozřejmostí, že budou opatrné během těhotenství, ale několikrát se objevila i zmínka, že je dobré být pozorná a opatrná už při možném těhotenství (z důvodu možného potratu), a některé ženy se jako těhotné chovají dokonce i půl roku před plánovaným početím (aby dostatečně očistily své tělo a zodpovědně se připravily na těhotenství). baby, nechcem strašiť, ale moje tehu nedopadlo, neviem, či to má súvis s tým, čo som povystrájala, keď som ešte nevedela, že som tehu, ale ak sa snažíte o bábo, tak sa radšej správajte k svojmu telu pekne, lebo čo keby náhodou.
47
Diplomová práce
nestraším, možno to nemá súvis, len ak sa niekto aktívne snaží, tak by tomu mal prispôsobiť aj svoj životný štýl, ja pri prvom tehu som pol roka dopredu nefajčila a nepila, telo sa mi trošinku prečistilo a bolo v pohode, malého som donosila 4,5kilového, teraz som bábo moc nechcela, preto som sa neobmedzovala, nejako sme sa nesnažili, boli na dovolenke, mali kopec letných žúrov… (tilly)
V této ukázce autorka srovnává své dvě těhotenství, z nichž to druhé hned v počátcích předčasně skončilo, což si vysvětluje špatnou životosprávou v době, kdy o svém těhotenství ještě nevěděla. Svůj příklad podává jako varování pro ostatní a ačkoli přiznává, že neví, zda měl potrat souvislost s jejím chováním, v duchu principu předběžné opatrnosti doporučuje ostatním, aby se chovaly zodpovědně už v době snažení se o miminko. Podobných varovných příběhů, kdy nějaké chování během těhotenství ovlivnilo průběh porodu nebo zdraví dítěte je v diskuzích více. Holky dávejte pozor na míčové sporty. Neměly byste v těhotenství skákat. A je tam také nebezpečí, že dostanete míčem do břicha. Jedna moje kamarádka takhle při volejbale potratila (v 1. měsíci) a byla z toho hodně nešťastná. (paula) Moje švagrová, když byla těhotná, tak hodně sportovala a jezdila na kole (ale jen jak jí to bylo příjemné), a pak měli s malým spoustu problémů. Od předčasného porodu po omotání pupeční šňůry (to bylo to kolo). Takže bych to nepřeháněla. (berenika)
Rizika tak dostávají konkrétní rozměr – už to není pouze nějaká abstraktní hrozba nebo i přesně spočítaná pravděpodobnost, která však má stále poněkud odtažitý charakter. Najednou se setkáváme se skutečnými postavami (kamarádka, švagrová), které na nevhodné chování doplatily, ať už mohly své jednání ovlivnit, jako ve druhém případě, či nikoliv, jako v prvním. Ve druhém příspěvku je navíc zdůrazněno, že ačkoli švagrová jezdila na kole jen tak, jak jí to bylo příjemné45, přesto její chování zapříčinilo „spoustu problémů“. Je přitom záhadou, odkud bere berenika jistotu, že za omotání pupeční šňůry mohlo právě kolo. Kromě varovných příkladů se také objevují rizika ve formě doporučení, někdy přímo zákazů.
To je jakési zaklínadlo, které charakterizuje diskurz důvěry ve vlastní tělo, jenž může být chápán jako protiváha rizikového diskurzu, čemuž se věnuji více v části týkající se reflexe rizik. 45
48
Diplomová práce … ale třeba takový aerobik je úplně zakázán – to natřásání není vůbec vhodné pro těhotenství. Nejlepší je plavání. Ale holky – pokud chcete otěhotnět, tak rozhodně nějak nepřeceňujte to posilování – někdy může dojít i ke spontánnímu potratu – první tři měsíce a poslední tři je to dost rizikové. Ten druhý trimestr je nejvhodnější pro cvičení, ale spíš posílit svaly k přípravě na porod. Nic drastického – dobré je cvičení ve vodě pro těhotné. Já bych první tři měsíce opravdu moc neriskovala. Chodila jsem na aerobik a pak, když jsme dělali děťátko, tak jsem raději přestala. (leniik1)
V tomto případě přitom vůbec není jasné, na jakou autoritu se autorka leniik1 odvolává, pouze obecně konstatuje, že může dojít ke spontánnímu potratu. Každopádně rovněž zdůrazňuje to, že když se rozhodla otěhotnět, raději se cvičením přestala. Ne všechny těhotné jsou ochotné vzdát se svých oblíbených činností (aerobiku, jízdy na kole atd.), přesto je pro všechny naprosto automatické, že zdraví dítěte je tou nejdůležitější hodnotou, kvůli čemuž se vyplatí snášet určité nepohodlí. A okrem toho, hrozí snad predcasny porod, tak som zacala brat Calibrum, nech mi naozaj nic nechýba, a aj ked ma byt babo vacsie, tak nevadi… Radsej sa ja potrapim pri porode, len nech je zdravunke… (jankapo)
Následující příspěvky od sebe dělí několik měsíců, během kterých autorka eho otěhotněla. Mimo jiné je na nich možné ilustrovat to, že ačkoli si ženy často těhotenství dopředu plánují a shánějí si o něm informace, nakonec vše může dopadnout úplně jinak. S těhotenstvím se obavy umocňují, vnímavost k rizikům stoupá a těhotné se chovají mnohdy opatrněji, než zamýšlely. Nemůže třeba desetihodinový let poškodit miminko v prvním trimestru? Máte někdo zkušenosti? Budu vděčná za jakýkoliv názor. Samozřejmě pro mě bude miminko tím nejdůležitějším. (eho) Všechny služební cesty jsem až do odvolání zrušila, protože mám nevolnosti a jsem unavená a nestojím o to. Prostě se mi změnily priority. (eho)
5. 2. 3. Zvládání rizik – způsoby zmírňování obav Důležitou funkcí diskuzí je také to, že v nich těhotné nacházejí vzájemné pochopení a uklidnění. Prvotním popudem účasti v nich bývá shánění informací, jako je tomu i v případě
49
Diplomová práce
diskuze riziko postižení 1:37, která byla založena na základě špatného výsledku genetického vyšetření. Ahoj. Minulý týden jsem podstoupila vyšetření na zjištění genetických vad a výsledky jsou: riziko 1:37. Hned jsem podstoupila odběr choriových klků. Měli by z toho zjistit to samé jako z odběru plodovky. Výsledky budou za 14 dní, ale já jsem úplně na dně, protože 1:37 mi přijde strašně vysoké. Pořád jen brečím a nedokážu myslet na nic jiného. Neměla tu nějaká z Vás podobné výsledky a mimi zdravé? (ellenk)
Nejde ovšem o jakékoli informace, z poslední věty je patrné, že pisatelka potřebuje především uklidnění a povzbuzení, aby nějak přečkala dva týdny do výsledků testů. Z reagujících příspěvků je patrné, že toto je všem zúčastněným zřejmé. Znám někoho, kdo se i po pozitivní amniocentéze na Downa rozhodl donosit mimi, a narodila se ZDRAVÁ holčička. Nevěš hlavu a neházej flintu do žita, naděje umírá poslední! (romana 28) To riziko je opravdu vysoké a hlavně doba, než dostaneš výsledky, je velice dlouhá, ale tyto testy zřejmě stejně nejde urychlit a proto doufej, že byly falešně pozitivní a vše dobře dopadne. Každopádně, že budeš nebo nebudeš mít Downa, ti nikdo na 100% nezaručí. Četla jsem článek v Reflexu, kde se mělo mamince údajně narodit zdravé miminko, během těhu nic nezjistili a narodilo se miminko postižené, potom jí říkali, že druhé dítě je na 95% postižené, ona přesto trvala na jeho donošení a má krásného zdravého chlapce! Vím, že je to velice těžké a je mi úzko i za tebe, ale pevně věřím, že nakonec budeš maminka zdravého miminka. (petja)
Ve druhém příspěvku je vidět hned několik způsobů, jak čelit zvýšenému riziku postižení na základě testů a jakým způsobem se těhotné uklidňují. První způsob se týká zpochybnění výsledků testů, autorka úryvku uznává, že riziko 1:37 je vysoké, ale naznačuje možnost, že testy mohou být také falešně pozitivní. Navíc to celé ještě ilustruje příběhem z Reflexu (odvolání se na důvěryhodný zdroj, na rozdíl od prvního příspěvku, kde jde pouze o „někoho“, což ovšem nikterak nesnižuje funkci příspěvku), kdy testy vůbec nefungovaly, jak měly, a výsledek byl pokaždé přesně opačný. Oproti tomu v následující ukázce je přímo zpochybněna i samotná hodnota rizika: 50
Diplomová práce
Ellenko – nezoufej, pravděpodobnost 1/37 znamená, že ze 37 narozených dětí bude jedno postižené, je to pravděpodobnost menší než 3%, tak se prosím tě, zbytečně nenervuj, znám spoustu holek, které probrečely x dní, a pak to bylo ok. (andira)
Lépe řečeno není zpochybněna samotná hodnota 1:37, ale informace o pravděpodobnosti postižení je podaná takovým způsobem (menší než 3%), že zdaleka nevyznívá tak strašidelně. Zároveň i zde nacházíme odvolání na jiné příběhy těhotných vystrašených výsledky testů, které nakonec dopadly dobře, což je obecně nejčastější způsob uklidňování, ať už se jedná o vlastní zkušenost, o zkušenosti kamarádek nebo třeba žen z časopisů. Dalším způsobem, jak zpochybnit pravděpodobnost, je zpochybnění celého konceptu rizik a připomenutí, že jde vždy jen o pravděpodobnost a ne jistotu: Má známá měla riziko Downa 1:30, šla na amnio a bylo to v pořádku. Holčička už je na světě a je zdravá jak řípa. Nějaká "pravděpodobnost" ti prostě nic nezaručí. Postižené dítě můžeš mít u pravděpodobnosti 1:3000. Amnio má být stoprocentně spolehlivá (buď tam ten chromozom navíc je, nebo není), ale bohužel tam hraje roli lidský faktor (ten, kdo to vyhodnocuje, to musí správně vidět). Nezoufej! (listicka77)
Uklidňujícím argumentem může být také to, že jinde (v zahraničí) se zmíněný test vůbec neprovádí, anebo pouze někomu. ellenk: jojo, buď v pohodě, tady ten test dělají málo komu… V 16tt bys měla jít ještě na tzv. triple test. Nevím přesně, jak to je, ještě jsem na něm nebyla, zatím si o tom jen něco zjišťuji, a ten může vyjít už jinak, tak zatím nevěš hlavu, může být vše o. k. (denousek)
V tomto příspěvku je jakoby zpochybněna objektivita rizik. Rizika existují pouze na základě testu, který je definuje, pokud se test nedělá, rizika nejsou. Tím, že se v nějaké zemi (jde přitom o vyspělou západní zemi; argumentovat tím, jak to chodí např. v africkém zdravotnictví, by asi nebylo příliš uklidňující) zmíněné testy vůbec neprovádějí, reagující těhotná naznačuje, že nejsou tak důležité a není třeba se výsledky tolik znepokojovat. Pokud jiný test (v tomto případě triple test) vyjde jinak, změní se rázem i pohled na realitu a stupeň ohrožení. Ačkoli je tedy těžké nestresovat se špatnými výsledky testů, je vidět, že si některé těhotné uvědomují sociální konstruovanost rizik a v případech, jako je tento, v tom mohou nacházet útěchu.
51
Diplomová práce
Vědomí toho, že testy mohou vyvolat zbytečné obavy, nefunguje pouze jako zpětné uklidnění, ale ovlivňuje i plánování budoucího jednání – nastoluje otázku, zda je vůbec podstupovat. ahoj, mojí kamarádce vyšlo taky asi 1:40, hrozné nervy, šla na amnio a vše ok. Chlapečkovi je teď 9 měsíců a já přemýšlím, jestli vůbec na ty triple testy jít, když nejsou moc přesné (je to už poněkolikáté v mém okolí, kdy vyšly hodně špatné testy, pak si mamina prošla peklem a dítě je ok). (lu777)
Osobní zkušenosti získané od známých tak vyvracejí představu, že testování pomůže dosáhnout vytouženého cíle – zdravého dítěte, a místo toho, aby nastávající maminku ujistily o tom, že je vše v pořádku, ji mohou zbytečně stresovat (což je potom samozřejmě další rizikový faktor…). Podobně ambivalentní postoje k testům uváděly i respondentky ve výzkumu Rachel Westfall a Cecilie Benoit (2008: odst. 4. 13 a 4. 14) – většina žen je podstupuje automaticky a nepřipouštějí si možnost, že by mohly vyjít nepříznivě. Pokud však mají špatnou zkušenost, ať už ony samy, nebo ze svého okolí, rutinní podstupování vidí více problematicky, vlastně se brání tomu, aby bylo zvýšené riziko jejich těhotenství vyřčeno (což se dá ovšem v případě nespolehlivosti testů chápat jako racionální jednání).
5. 2. 4. Zdroje informací a rozpory mezi nimi Nejčastější autoritou, u které těhotné hledají radu, jsou lékaři. Jejich mínění také přikládají velkou váhu. To, že je lékař nejdůležitější zdroj informací, je bráno jako naprostá samozřejmost (proto je pak o to nepříjemnější, když tato jistota v očích těhotné ženy selže – jako tomu bylo ve výše zmíněném případě užívání kyseliny listové). Všechno má svá pro a proti. Pokud je na sebe žena opatrnější a cvičení přizpůsobí svému stavu, je to určitě lepší, ale 100% se poradit s doktorem. (mobina) Teď jste mě docela rozhodili s tou jízdou na kole. Je to můj nejoblíbenější sport během letních měsíců. Až to bude aktuální, budu se muset taky zeptat doktora, jaký má na to názor. (vero)
V obou příspěvcích je autorita lékaře nepochybná. Druhý příspěvek navíc reaguje na diskuzi týkající se bezpečnosti jízdy na kole v těhotenství, kde se vyskytlo několik protichůdných názorů.
52
Diplomová práce
Lékař v tomto případě funguje jako kapacita, jejíž mínění je pro rozhodování evidentně důležitý („budu se muset zeptat doktora“). Doktoři vystupují jako odborníci, takže je jen přirozené brát informace od nich vážně, jejich důvěryhodnost může být navíc ještě zvýrazněna, a to právě zmíněnou odborností:
Já jsem zase slyšela (od pana doktora Peterky – embryologa), že velmi nebezpečná je jízda na kole, protože v prvním trimestru je velmi vysoké riziko potratu. (ladida.l) Nezávisle na tom mě pak varovala kamarádka gynekoložka, ať beru dál jen listovku a jodid, že to stačí. (zuzik03)
V prvním příspěvku je konkrétní lékař dokonce jmenován přímo, zároveň je uvedena i jeho specializace, ve druhém příspěvku je zdrojem informací kamarádka, ale zmíněné je to, že je gynekoložka, takže opět důraz na odbornost. Autorita lékaře může být v diskuzích naznačená také nepřímo, jako v tomto případě: Možná bys to mohla vyzkoušet, ale nejsem cvičitelka a ani doktorka, tak zas nemůžu s určitostí říct, že je to vhodné. Spíš to ber jako nápad. (skafandrik)
Je ovšem nutné upozornit na to, že je rozdíl, pokud jsou lékaři bráni jako profese, jak tomu bylo ve výše zmíněných případech, nebo pokud jsou hodnoceni jako jednotlivci. Nejen samotní lékaři, ale i jednotlivá lékařská zařízení jsou podrobována kritice a jejich rozhodnutí jsou v diskuzích kontrolována a přezkoumávána – někdy mohou být srovnávána s radami ostatních lékařů, někdy mohou být zpochybněna pouze na základě něčích zkušeností, viz dále. Další prameny, na které se těhotné odkazovaly, byla média, jako knihy, časopisy, televize, dále jiný zdravotnický personál, nejčastěji porodní asistentky, příbuzné a známé, a konečně i neurčité, jako „říká se“ nebo „z různých stran jsem slyšela“. Co se týká autority těchto zdrojů, už zdaleka nepanuje taková shoda jako v případě lékařů, na druhou stranu těhotné původ informací o rizicích prakticky nepodrobovaly žádné kritice, posuzování různých pramenů z textu vyplývalo vždy jen nepřímo, málokdy se objevila argumentace ve smyslu, že by ten nebo jiný zdroj byl důvěryhodnější. Výjimkou byli již zmínění lékaři, jejichž rady byly doporučovány nejčastěji a kteří tak fungovali jako nejvyšší soudci. Tato nekritičnost k původu informací pro mě byla překvapující, protože je jasné, že někteří aktéři mohou sledovat různé zájmy. Jak píše Petersen, „o povaze a kvalitě doporučení na „svobodném“ trhu vůbec není možné mít jistotu, neboť na něm dominují racionality soutěže a zisku – odlišné skupiny mají odlišné zájmy, a proto vyzdvihují různá rizika“ (přeložila 53
Diplomová práce
autorka) (Petersen 1996: 54). I v diskuzích jsem našla jedno zpochybnění, které poukazovalo na to, že lékaři mohou mít na předepisování určitých léků i jiné zájmy než jen zdraví těhotných: Ahoj! Myslím, že spousta lékařů propaguje už třeba formou letáků a nezávazných doporučení farmaceutické firmy. Pokud jíš vyváženou stravu (tmavé pečivo, mléčné výrobky, maso – i červené, zeleninu, ovoce…), tak do sebe nemusíš rvát vitamíny v tabletách. (berry07)
V tomto příspěvku berry07 reflektuje vliv dalších možných aktérů na utváření názorů na to, zda brát nebo nebrat vitamíny – farmaceutické firmy mají především obchodní zájmy, jimž diskurz rizik slouží jako dobrá záminka pro propagaci vitamínových preparátů. Vícekrát se v diskuzích objevily rozpory v názorech na to, co se smí, a co ne. V takových případech právě nabylo na důležitosti to, z jakých zdrojů informace pocházely, za nejdůvěryhodnější přitom byly považovány rady přímo od lékaře, objevovaly se ale i jiné věrohodné zdroje, jako např. porodní asistentky, televizní pořady, časopisy, literatura. Pokud je ovšem názor doktora přehlasován názory z jiných zdrojů, i když třebas méně důvěryhodných, rozhodování těhotných to ztěžuje. Doktor říká, že plavání super a že mám chodit. Ale dočetla jsem se a z různých stran doslechla, že ve veřejném bazénu hrozí z vody nákaza různýma mykózama, která se (v krajním případě) může přenést i na dítě. No tak tápu. Moc ráda bych chodila, ale ta obava tu je. (kalo)
V tomto příspěvku je názor doktora zpochybněn pouze neurčitým „dočetla jsem se“ a „z různých stran slyšela“, což je jeden z nejméně určitých zdrojů. Sama autorka navíc poznamenává, že k přenosu nákazy na dítě dochází jen v krajním případě, tedy výjimečně, riziko je tedy malé, ale možné následky závažné. Vzhledem ke zvýšené opatrnosti mnohých těhotných, jak bylo popsáno výše, proto i takovéto informace stojí za zvážení, a pokud je opatrnější než názor lékaře, může ho přebít. Toho, že ne všichni mají ohledně nejrůznějších otázek o těhotenství stejný názor, si jsou těhotné dobře vědomy. Často se vyskytují situace, v nichž se neshodnou ani experti, což má za následek zvýšení pocitu nejistoty a nemožnosti jednoduše se s riziky vypořádat. Při konfrontaci protichůdných doporučení nezbývá, než se spolehnout na vlastní úsudek – v tu chvíli je potom rozhodující, ke komu mají těhotné větší důvěru, tedy jak píše Dokoupilová, k jakému diskurzu
54
Diplomová práce
patří nebo patřit chtějí (2007: 37). Konečné rozhodnutí však závisí na více faktorech – důležité je to, komu více důvěřují, ale také míra rizika, která se s konkrétní volbou váže. Zuzik, mně doktor taky doporučil vitamíny, i když se budeš pestře stravovat, nic tím nezkazíš… Beru taky calibrum mami, je na nich napsáno, že se berou 2 tablety denně, tak beru jednu denně a myslím, že je to akorát. Je to pro miminko dobré brát vitamínky, aby rostlo do krásy a bylo zdravé a silné, tak si je určitě kup. Velké děti, se říkalo, že jsou hlavně po gravitalu… ale calibrum mami mi doporučilo nejvíc maminek, i gynekolog a i v lékárně. Je to nejprodávanější… (denousek)
V tomto úryvku se autorka denousek rozhodla pro braní vitamínů hned na základě několika různých zdrojů – doporučil jí je její doktor, konkrétní značku pak poradilo nejvíce maminek, gynekolog i lékárník. Z fráze „nic tím nezkazíš“ navíc vyplývá, že rozhodně nemá pocit, že by vitamíny mohly nějak uškodit, tato volba je tedy z hlediska možných rizik bezpečná, lepší, než něco zanedbat, tím, že by je nebrala vůbec. Proti nejčastějším obavám v souvislosti s braním vitamínových preparátů, tedy příliš velkým dětem, argumentuje, že to se stává po jiném přípravku (ačkoli není jasný zdroj této informace, pouze nejisté „se říkalo“). I přes rozhodnost, s jakou se zastává umělých vitamínů, se však dá v uvedené ukázce vysledovat náznak rozporu mezi tím, co autorka říká, a tím, co dělá. Jak totiž přiznává, bere pouze jednu tabletu denně, ačkoli na příbalovém letáčku jsou doporučené dvě – to podle mě dobře ilustruje přístup těhotných k rizikům a k jejich vyhodnocování. Vyplývá z toho, že nakonec se těhotné rozhodují především na základě svých pocitů (které jsou pochopitelně ovlivněny dostupnými informacemi), a to tak, že se snaží jít cestou kompromisů. Ahojky, tak já brala od početí Centrum Matterna, komplex vitamínů, a od začátku 4. měsíce beru Calibrum mami… Mně ho zase doktorka doporučila… ale nevím… mně přijde, že každý doktor říká něco jiného. Být tebou, tak beru to, co tobě samotné připadá nejlepší, protože cpát do sebe vitamíny, pokud jim nevěříš, nemá smysl. Zbytečně by ses stresovala. (svetluska.l) Díky, i za odkazy já se tím nestresuju, spíš mě zajímalo, jak jsou na tom ostatní. S těma doktorama máš pravdu, každý má jiný názor, aspoň si člověk může vybrat, co mu vyhovuje. (zuzik03)
S faktem, že i lékaři mají na jednu věc různé názory, byly některé diskutující nespokojené, protože jim chyběl pocit jistoty, ale v zásadě všechny byly smířené. V těchto dvou příspěvcích je tento 55
Diplomová práce
problém autorkou svetluskou.l viděn dokonce jako určitá výhoda, kdy přes všechny rady a doporučení, si nakonec těhotné s klidným svědomím (což myslím z pohledu neoliberálních zodpovědných matek, které nechtějí nic zanedbat) a bez výčitek stejně mohou dělat, co chtějí.
5. 2. 5. Reflexe diskurzu rizik Diskuze o těhotenství jsou prostoupené diskurzem rizik, ať už ve formě obav, procesů rozhodování, nebo konkrétních rad a doporučení. Citlivost těhotných vůči možným rizikům stoupá, hlídají se dokonce i při činnostech, jejichž potenciálně škodlivý vliv je sporný. Důvodem je to, že možné následky jsou příliš závažné, aby bylo možné je ignorovat, a vinu za případný potrat nebo postižené dítě by si dávaly ony samy. Této prostoupenosti těhotenství riziky si jsou některé těhotné vědomy, zároveň však poukazují na to, že je jen velmi obtížné se tomu vyhnout: Je šílený, jak se člověk začne hlídat. Vždycky jsem si říkala, že až jednou budu těhotná vyprdnu se na nějaké příručky, co jíst a co ne, ale pak se jednou začteš a začne, že tohle nesmíš a tohle vlastně taky ne. Miluju plísňový sýry a nedovedu si představit 9 měsíců bez nich. No to je tak, když člověk pocítí strach i o to malý. (linda02)
Text mimo jiné ukazuje, jak se liší představy o prožívání těhotenství a realita – dokud žena není těhotná, důvody obav se jí zdají přehnané a má pocit, že nic nebude tak úzkostlivě řešit, ovšem když otěhotní, vše se změní. Z této citace nepřímo vyplývá, že vliv mají právě dostupné informace o rizicích („pak se jednou začteš a začne…“), které těhotnou donutí změnit přístup. Ale holky, když o tom nevíte, že jste těhotné, tak přece děláte věci, které normálně, takže i sport. (mmmk) Máš naprostou pravdu. Asi to zbytečně moc řešíme. Hezký den (kaktus)
V tomto úryvku se objevuje tentýž rozpor mezi představami o těhotenství těch, co jsou těhotné, a těch, které ještě ne. Diskutující mmmk není sama těhotná, zatímco kaktus ano. Ve své reakci na příspěvek mmmk uznává, že vše možná příliš řeší, její reakce je ale zároveň oproti jiným příspěvkům poměrně strohá, jako by vyjadřovala názor, že netěhotné obavy těhotných stejně nemohou pochopit a nemá cenu jim to více vysvětlovat. S dalšími prožitými těhotenstvími může být tato sebekontrola mírnější, protože těhotná může čerpat i z vlastních zkušeností a není už zdaleka tolik odkázána na informace odjinud. Prvorodičky bývají vnímány jako nejnáchylnější k přehnanému sebepozorování: 56
Diplomová práce
mám také divné pocity… hrúza, cítim sa ako prvorodička, príliš sa asi sledujem, stále ma niečo pichá, tlačí… (tilly)
Způsobem, jak se s přehnaně úzkostlivým přístupem k těhotenství vyrovnat, může být odhalení rizik jako umělých a přehnaných subjektivních tj. psychických konstrukcí. Něco podobného se ostatně objevilo na příkladech uklidňování v kap. 5. 2. 3., kdy byla rizika zpětně buď zcela odmítnuta, anebo alespoň transformována do přijatelné podoby. Další možností, jak je možné odkrýt konstruovanost rizik, je odhalení vlivů, která jsou v pozadí jejich vytváření – o něco takového šlo v případě užívání vitamínových preparátů, na kterých profitují farmaceutické firmy (nutno ovšem podotknout, že takovýto příklad byl v textech ojedinělý). Další způsoby, kterými se těhotné přehnanému sledování bránily, bylo připomenutí toho, že rizika, jak se řeší dnes, tu nebyla odjakživa: Naše babičky brali kys. listovu??? Keď sa tak zamyslím, nemali žiadné zdroje, z ktorých by ťažili info o vitamínoch. (terkaa) terkaa- naše babky ju jest nemuseli, ale dnešna doba je taká vystresovaná a ovzdušie také zničené, že sa nemóžeme porovnávať s našimi babkami. Vtedy neboli ani žiadné alergie a potraty. Dnes trpí alergiou každý tretí človek a každá druhá žena potratí, takže musíme sa chránit. (loss) Lukin, neblbni, naše matky nic nebraly a jak jsme zdravé. A to za komančů rozhodně neměli tak pestrou stravu jako my teď. (zuzuik03)
Také zde se poukazuje na to, že různé rizikové typy chování existují až na základě dostupných informací – „nemali žiadné zdroje, z ktorých by ťažili info o vitamínoch“. Důkaz je potom v tom, že ačkoli neměly naše babičky tolik informací, co my, také svá těhotenství zvládaly, jinak bychom tu nebyli. Nejen, že se informace o rizicích mění v průběhu několika generací, někteří si všímají mnohem rychlejších změn: Ale když si vzpomenu na předchozí ty tři těhu, tak jsem neužívala nic, jen železo. O listovce nikdy nepadlo ani slovo, to až poslední roky to dr doporučují. A musím podotknout, že mám děcka zdravá… (daluri)
57
Diplomová práce
Jakousi protiváhou diskurzu rizik, kdy se řeší, co je vhodné a co ne a který je provázen představou, že sháněním informací a řízením se podle nich je možné ovlivnit kvalitu těhotenství a zdraví svého dítěte, je diskurz důvěry ve vlastní tělo nebo také diskurz přirozenosti. Podstatou je představa, že pokud se těhotná bude řídit svými pocity, tělo si samo řekne, co je potřeba. Nejdůležitější je poslouchat vlastní tělo (a mimi!), ono si samo řekne, kdy a s čím přestat. (iga) Ono to asi člověk fakt pozná, když je to nepříjemný pro mámu, tak se to asi nelíbí miminku, ale když jí to nevadí, tak bych se toho taky nebála. (cibule)
Zároveň je také oslabena představa toho, že tolik záleží na tom, jak se těhotná chová – obzvláště ve chvílích, kdy o svém těhotenství ještě neví. Zdravé těhotenství se zkrátka nedá naplánovat. A s tím plánováním – připadá mi to tak, že rodiče mohou plánovat, jak chtějí, dítě se ale i tak samo rozhodne, kdy přijde. (etnicka)
Názor, že vliv chování matky v počátcích těhotenství na plod je přeceňován, však může být stejně tak součástí diskurzu rizik, pokud funguje jako zpětné uklidnění a ne jako stanovisko, kterým je možné se řídit. Už jsem tu jednou psala, co mi řekla dr. na to – alkohol, léky, cigarety na začátku těhu. Já mimi taky neplánovala, takže prostě stalo se. Buď to mimi ublíží a většinou tak spontánně potratíte, anebo se mimi bez žádných následků vyvíjí dál a v pořádku a většinou první tři týdny po oplodnění je mimi dostatečně imunní, protože je to moc malé embrijko. (andykov)
Autorka andykov sice píše, že v prvních třech týdnech po oplodnění je embryo dostatečně imunní proti škodlivým vlivům alkoholu a cigaret, podstatné je však to, že tato informace slouží jako zpětné uklidnění, ne jako omluva nebo návod pro někoho, kdo by se tak chtěl chovat. Zároveň je to informace od lékařky, takže opět víra v odborníky. Stejně tak následující citace vyznívá jako důvěra ve vlastní tělo a jakoby nechává těhotenství volný průběh:
58
Diplomová práce Nijak se zbytečně neomezujte a kor, když jste zvyklé jíst vše... naopak co tělo žádá, o to si řekne (petra.v)
Ovšem ne tak úplně, jak naznačuje věta „a kor, když jste zvyklé jíst vše“. Tím vlastně autorka připouští, že nesmí jít o extrémy a že přece jen určité normy existují.
5. 3. Postoje k rizikům ve vztahu k různým aktérům Jiní aktéři jako lékaři, porodní asistentky nebo příbuzní (nejčastěji manžel nebo jiná žena z rodiny) se v diskuzích objevují skrze vyprávění těhotných. Pokud jde o jiné těhotné, často jde o demonstrativní příběhy s dobrým koncem nebo naopak o odstrašující příklady, co nedělat a čeho se vyvarovat. V případě manželů a ostatních příbuzných a známých jde o jakési vnější mínění, které ovlivňuje rozhodování těhotné ženy, někdy ji podporuje, někdy její rozhodnutí naopak zpochybňuje. Jinak jde většinou o zdroje informací (lékaři, média, těhotné), ke kterým diskutující zaujímají různé postoje. Z hlediska diskurzu rizik však jmenovaní aktéři zaujímají různé pozice. Těhotné ženy jsou vědomím rizik zasaženy nejvíce – ve snaze všechna jim známá rizika minimalizovat přizpůsobují své chování, jejich cílem je donošení zdravého dítěte. Jejich okolí rizika nemusí řešit tak úzkostlivě, protože na nich zodpovědnost primárně neleží, nicméně i oni mají zájem na tom, aby se těhotné ženy chovaly v souladu se známými doporučeními, a mohou působit jako jakási kontrola. Lékaři potom fungují jako oficiální autorita přes rizika. Oni by jako reprezentanti vědy měli být těmi, kdo problematice nejlépe rozumí, a to i přesto, že důvěryhodnost vědy může být existujícími rozpory zpochybněna. V této části se zaměřím na dvě klíčové otázky, které z hlediska governmentality přístupu souvisejí s dalšími aktéry diskurzu rizik: odkud se informace o rizicích berou a komu přináší rizikový diskurz užitek?
5. 3. 1. Původ rizik Zdroji informací o rizicích ve výpovědích těhotných jsem se zabývala už v kapitole 5. 2. 4. Jejich přehled uvádím v tabulce 2. Zde však jde o prameny, které byly konečnými poskytovateli informace, nic to však nevypovídá o tom, odkud se povědomí o konkrétním riziku vzalo původně. Zdroje uvedené v tabulce 2 tak představují spíše média, skrze která se informace o rizicích k těhotným dostávají.
59
Diplomová práce
Tabulka 2 Šíření informací o rizicích Věda
média
okolí
vlastní názor
lékař/ka
literatura
manžel
selský rozum
lékárna
chytrá knížka
kamarádky
vlastní názor
porodní asistentka časopis (neurčitý)
maminky
vlastní zkušenost
porodní babička
všichni okolo
časopis Reflex
televizní dokument všeobecná znalost z různých stran Na základě analýzy vybraných diskuzí jsem přesvědčena, že tím, kdo rizikový diskurz ovládá významnou měrou, je věda, konkrétně medicína, protože povaha rizik v těhotenství se vesměs váže ke zdraví. Informace o rizicích se potom šíří různými kanály a mohou být různě zkreslené, jejich původ (alespoň tedy většiny z nich) je ale ve vědeckém vědění. Dokladem toho je odborný jazyk, který se k popisům rizik váže a který je často součástí expertního diskurzu, a také vysoká důvěra v lékaře, kteří tento jazyk jako experti na danou problematiku přirozeně ovládají. Já jsem se setkala s názorem, že není dobré pro ženu v době plánování moc sportovat. Prý snad endorfiny, či jak se ten hormon jmenuje, co tělo vylučuje u sportu, tak může zabraňovat růstu vajíček, ale nejsem lékař, tak za případné chyby se omlouvám… (matlova)
V tomto příspěvku je vidět, že autorka matlova přiznává, že její znalosti jsou pouze laické, takže mohou obsahovat chyby, na rozdíl od znalostí lékařů. Odborný termín proto nepoužívá s jistotou („či jak se ten hormon jmenuje“). Přesto to svědčí něco o původu informace, ať už se k ní dostala skrze jakýkoli kanál (klidně třeba i od kamarádky, která je v medicíně laik jako ona). Jinak co se týče cvičení v těhotenství – dříve se nedoporučovalo, dnes věda pokročila a ví se, že pokud nejsou nějaké zdravotní komplikace, tak žena může pokračovat ve cvičení jako před početím. (simona.w)
V této citaci se diskutující dokonce přímo odkazuje na vědu a formulací „ví se“ ukazuje, jak se vědecké závěry transformují do obecného povědomí. Samozřejmě nelze pominout to, že také samotné diskuze představují médium, prostřednictvím kterého si těhotné aktivně vyměňují své znalosti a zkušenosti, jakož i informace odjinud. Kvalitu informací je možné z hlediska rozhodování těhotných posuzovat z více hledisek 60
Diplomová práce
(více viz kap. 5. 2. 4.), podstatné je však to, že velká většina má svůj původ v expertním diskurzu, což není nijak překvapivé, protože jsou to nejčastěji experti, kdo rizika definují (Lupton 1999: 32).
5. 3. 2. Kdo z diskurzu rizik profituje? První, co přijde na mysl, když se mluví o něčím prospěchu, jsou peníze a jiné materiální výhody. Problém strachu, který s diskurzem rizik úzce souvisí, ostatně takovým úvahám nahrává – celý diskurz rizik ve zdravotní oblasti není ničím jiným, než spoustou informací o tom, jaká jsou rizika, jak je minimalizovat a jak změnit svůj životní styl, aby člověk dosáhl kýženého výsledku – tedy zdravého těla. Tím, že se do obecného povědomí rozšíří informace o hrozbách a o možnosti se jim bránit, vzniká nezřídka prostor pro dobrý byznys – sem patří všechna nadstandardní vyšetření, vitamínové preparáty, kurzy cvičení pro těhotné atd. Otázka peněz se v diskuzích k těhotenství taktéž objevila, a to v souvislosti s lékaři, pojišťovnami a farmaceutickými firmami. Můj bývalý doktor mě poslal na ultrazvuk 6tt, aby se potvrdilo, že těhotná jsem, a teď mě chtěl poslat až ve 20tt! Což byla poslední kapka k tomu, abych ho změnila (ale jinak má pravdu, protože podle všeobecné zdravotní pojišťovny máme hrazeny pouze 3 ultrazvuky za celé těhotenství, většinou 6-20-30 týden…). Přesto jsem si sama ultrazvuk zařídila v nemocnici, kde ho provedli bez řečí :) (romana27)
Pojišťovny fungují jako určení toho, co je v těhotenství přiměřená péče, nastavují tak jakési standardy. Je ale vidět, že některým těhotným to nestačí, dobrovolně si připlácejí za nadstandardní vyšetření, nebo hledají zařízení, kde jim požadované vyšetření udělají bezplatně – v tomto případě to, že se lékař řídil pravidly pojišťovny, bylo dokonce důvodem (i když asi ne jediným) k jeho změně. Ahoj a promiňte, že vám sem lezu. Byla jsem na vyšetření NT-plus biochemický screening v 1. trimestru. U nás v nemocnici to nabízejí všem budoucí maminkám aspoň teda, co jsem slyšela. Provádí se to v 11tt – 13tt. Odebráním krve a ultrazvuku. Stojí to 1450kč. Výhody: - vysoká spolehlivost s minimálním rizikem - přesné určení stáří těhotenství a stanovení termínu porodu - diagnózu vícečetného těhotenství - časné odhalení větších malformací plodu Pak když nechceš, tak už se na ty testy v 16tt nemusí. (onno)
61
Diplomová práce
Já byla na screeningu v tom 11tt – 13tt a neplatila jsem ani korunu! To samé, když mě pozvali pak i na velký UTZ ve 20tt. (petja) Mám spíš pocit, že tam u vás chtějí doktoři vydělávat (dobrých 1400, že?), tak proč svorně netvrdit, že se na výsledky čeká tak dlouho? (dendiska)
Na tomto příkladě je přímo vidět rozdílný přístup zdravotnických zařízení k provádění různých vyšetření, v posledním příspěvku jsou dokonce lékaři přímo obviněni z toho, že na těhotných vydělávají. Výčet výhod v prvním příspěvku je naopak jak vystřižený z reklamního letáku (pravděpodobně je to také přímo z nějakého zkopírované), jde o to vychválit a prodat zboží, které v tomto případě představuje speciální vyšetření. V tom se právě promítá trend konzumerismu, jak jsem ho popsala v teoretické části. Kromě materiálního prospěchu, který může některým lékařům a farmaceutickým firmám diskurz rizik přinášet, je však z hlediska expertů a dalších aktérů, kteří přicházejí do styku s těhotnými a mají za ně určitou zodpovědnost, možné spatřovat i jiné výhody. Tím, že jsou určeny limity, je možné této zodpovědnosti dát jasná pravidla. Dobře je to vidět na příkladu leteckých společností, které využívají stanovení limitů (na základě vyhodnocení rizik) ke své ochraně – brání se tak proti komplikacím během letu: Letěla jsem jednou na začátku šestého měsíce (transit s čekáním cca 8 hodin) a bylo mi úplně fajn. Měla jsem potvrzení od lékaře, že jsem v pořádku. Od sedmého měsíce je to na zvážení dopravce. (binki)
Stejně tak pro lékaře jsou rizika nástrojem, který jim pomáhá vědecky zvládat těhotenství, pomocí stanovení rizik mohou kontrolovat a třídit rizikové faktory a vylepšovat tak své statistiky – roli zde hraje také to, že v případě potvrzení vrozených vad plodu, žena často podstoupí umělé přerušení těhotenství, což, jakkoli to zní cynicky, statistiky zdravě narozených dětí zvyšuje. Následující citace, ve které lékař přímo doporučuje potrat, je však naštěstí ojedinělou výjimkou: Jsem v 16 tt, dnes mi volal doktor, že mi vyšly špatně testy z krve na genetiku, a na středu mě rovnou objednal na genetickou ambulanci, že tam už budou vědět co a jak, řekl pouze do telefonu, že 18. chromozom je třikrát, což je hodně špatné a jestli se to potvrdí, musí miminko pryč. (andilekir)
62
Diplomová práce
A jakou roli hrají rizika v životě těhotných? Z governmentality pohledu se dá říci, že těhotné jsou ty „řízené“ riziky, a ačkoli se jejich diktátu poddávají zcela dobrovolně, svobodná volba je to vzhledem ke společenské povinnosti „být zdravý“ značně problematická. Z hlediska rizikového diskurzu jsou to právě ony, na které je tento diskurz zacílen, a tento diskurz z nich dělá rizikovou populaci – tomu odpovídá to, jak se rizika v diskuzích řeší. V zásadě všechny diskutující už jen tím, že se těchto diskuzí účastní, rizikový diskurz reflektují a jednají pod jeho vlivem.
63
Diplomová práce
6. ZÁVĚR Ve své diplomové práci jsem se zabývala fenoménem rizik v těhotenství, a to především z pohledu governmentality přístupu, který vidí rizika jako nástroje moci a kontroly nad veřejností (O’Malley 2008: 55). Nejde přitom o nijak násilné donucovací prostředky, individua pouze na základě získaných informací o rizicích a možných následcích nějakého jednání sami upraví své návyky tak, jak je to z pohledu společnosti žádoucí. Zajímalo mě především to, jak se k rizikům staví těhotné, jak na vědomí „rizikovosti“ svého stavu reagují a jak své chování kontrolují v závislosti na vědomí rizik. V analytické části jsem se proto zaměřila na rizikový diskurz, tak jak se prolíná diskuzemi o těhotenství. Jako texty pro analýzu mi posloužily internetové diskuze, které se ukázaly jako dobrý zdroj dat, a to nejen z hlediska samotného obsahu, ale také z hlediska jejich funkce a vzhledem k roli internetu jako média, které velmi usnadnilo šíření informací, což je ve vztahu k rizikům důležité. Volba internetových diskuzí byla v jistém směru omezující a bezpochyby limituje vzorek žen, jejichž postoji jsem se zabývala, ve své práci jsem však nezodpovídala, a ani to nebylo účelem, otázku, jaké procento žen se skutečně zajímá o rady pro těhotné, které vrstvy tak činí více, které méně, kolik procent si čte knihy o těhotenství atd. Je mi jasné, že ačkoli z pohledu rizikového diskurzu lze jako rizikové označit každé těhotenství, ne všechny těhotné to tak musejí vnímat. Ale vzhledem k tomu, že jsem si jako texty k analýze zvolila internetové diskuze, kterých se těhotné účastní na základě určité motivace, se už z principu zabývám těmi ženami, které vlastně, ať už vědomě nebo ne, rizika řeší a naplňují tak model liberálního sebekontrolujícího aktéra46. Rizikový diskurz se debatami o těhotenství prolíná prakticky neustále, a to především ve formě nejrůznějších obav, návodů k opatrnosti a výměny informací o rizicích. Zvláště významná je otázka vztahu strachu a rizik, protože z hlediska rizik jako nástrojů kontroly jednání je představa nějaké hrozby, pokud se člověk nebude chovat „správně“, klíčovým momentem – strach zde funguje jako motivace k žádoucímu jednání. Wilkinson (2001: 89) popisuje tento vztah jako ambivalentní, kdy nám rizika na jednu stranu pomáhají redukovat pocit strachu a nejistoty tím, že můžeme přesně spočítat, jak vysoké je riziko, že nějaká nepříjemná událost nastane, čímž nejistotu transformujeme na něco zvládnutelného a jakoby kontrolovatelného. Na druhou stranu rizika také tím, že se o nich ví a mluví, mohou nejistotu a strach vyvolávat. V případě těhotenství se objevují oba postoje, i když u různých aktérů. Zatímco pro lékaře znamenají rizika nástroj zvládání problémů, tak, jak je to popsáno v prvním případě, pro těhotné ženy je tomu často naopak – z jejich pohledu se během těhotenství objevuje mnoho
46
(např. Ruhl 1999)
64
Diplomová práce
různých rizik, což jim ve většině případů přináší spíše obavy než pocit uklidnění, nehledě na případy, kdy jim při nějakém testu vyjde zvýšené riziko nějaké vrozené vady. Takto jsou pro ně tedy rizika spíše zdrojem problémů. Jak totiž bylo ukázáno na příkladu prenatálních screeningů, může vědomí zvýšeného rizika těhotným přinést jen zbytečný stres, pokud se nakonec ukáže, že šlo o planý poplach. Na druhou stranu, pokud je žena rozhodnutá přijmout do svého života pouze zdravé dítě47, pak jí v dosažení tohoto cíle testy (a tedy vyhodnocování rizik) pomáhají a jsou pro ni spíše uklidňující. Ne všechny ženy však podobné ujištění potřebují (obdobně i Westfall, Benoit 2008: odst. 4. 8). Další důležitou otázkou je význam internetových diskuzí a jejich vztah k problematice rizik. Z hlediska governmentality přístupu, kdy jsou rizika spatřována jako nástroje vlády, je možné vidět ve funkcích diskuzí dvě protichůdné tendence. Diskuze fungují jako médium, skrze které se informace o rizicích šíří, díky čemuž je lze interpretovat v duchu governmentality také jako nástroj, skrze který jsou těhotné ovládány. Dobrovolně se zde účastní výměny informací o rizicích za účelem co nejlepší kontroly svého těhotenství, jak to odpovídá governmentality strategii. Zároveň ale lze diskuze vidět také jako platformu, na které si těhotné navzájem vyměňují znalosti, které jim umožňují se nadvládě doktorů (což jsou většinou ti, kdo formulují rizika) bránit. Podobně popisuje situaci i Dokoupilová ve vztahu k porodům – v internetových fórech vidí možnost odboje vůči převládajícímu diskurzu a projev občanské společnosti (Dokoupilová 2001). Internet dává těhotným do rukou nové informace, které si jsou vzhledem k převládajícímu rizikovému diskurzu nucené hledat, ale také jim mohou sloužit jako pomůcka ve vybojování „svého“ těhotenství tak, jak si ho přejí prožít. Lékaři tak z tohoto pohledu ztrácejí nedotknutelné postavení expertů, protože těhotné se s nimi sice chodí radit, nakonec ale jednají i na základě pokynů z jiných stran, v čemž se ještě v diskuzích vzájemně utvrzují. Této hypotéze odpovídá také způsob nakládání s riziky v případě rozporů v informacích. Místo zvýšení pocitu nejistoty z toho, že se na některé otázky odpovědi různí, v tom některé těhotné spatřovaly výhodu, že si vlastně mohou s klidným svědomím dělat, co chtějí. To v žádném případě neznamená, že by postoj k jejich těhotenství byl lehkovážný, pouze tak reflektují situaci, kdy se i názory odborníků na různé problémy rozcházejí. Rozpory přitom nemusejí vznikat pouze mezi názory lékařů, jednoznačnost lékařského rozhodnutí mohou narušit i vědomosti založené na zkušenostech48, pokud jim těhotné přikládají větší váhu. Otázka důvěry je ve vztahu k rizikům klíčová, což bylo ukázáno i v analýze – ačkoli lékaři jsou obecně jako celek
Přání mít zdravé dítě mají pochopitelně všechny, některé jsou však rozhodnuté, že by ani v případě pozitivních testů, např. na Dawna, na potrat nešly, roli hraje hodnotová orientace žen, často náboženství. 48 Přičemž pro výměnu právě tohoto typu vědomostí jsou internetové diskuze obzvlášť příhodné. 47
65
Diplomová práce
vnímáni jako nejvyšší autorita, jednotlivě jsou jejich rozhodnutí často podrobována kritice a v případě nespokojenosti těhotné neváhají svého lékaře vyměnit za takového, který jim bude vyhovovat (tedy i jeho přístup k těhotenství bude podobný jako jejich – opatrné a úzkostlivé těhotné si najdou takového doktora, který nabízí nadstandardní služby a provádí více ultrazvuků, naopak ženy zastávající přírodní přístup a odpůrkyně přílišné medikalizace zase takového, kterému nebude vadit to, když některou z prohlídek nebo testů vynechají). Podobně se vyjadřuj i Denney, když píše, že vyhodnocování rizik se neděje na racionální bázi, ale na takových základech jako je důvěra v konkrétního lékaře postavená i na jiných než odborných měřítkách (Denney 2005: 70). Z toho všeho vychází, že laici (tedy těhotné) přistupují k rizikům na základě každodenních zkušeností a důvěry, kterou v nich konkrétní lékař nebo zdravotnické zařízení vzbuzuje, což je podobný postoj, jaký popisuje ve vztahu k přístupu k rizikům Wynne (1996). Podle něho jsou laici odkázáni na expertní vědění, ale posuzují je podle sebe. Stejně tak těhotné si nedovolí úplně ignorovat lékařská doporučení, pokud se jim ale nezdají, snaží se nalézt přijatelnou alternativu, a to třeba i na jiném než expertním základě. Podobné shrnutí najdeme i u Becka, který vidí postavení vědy v reflexivní moderně jako natolik zpochybněné, že expertní vědění přestává být určující, protože je vždy možné hledat alternativní vědecké názory (Beck 2004: 268). Tím však věda monopol na poznání neztrácí, protože vyhledávání alternativních expertiz neznamená nic jiného, než závislost na expertních znalostech. Tato závislost se v analyzovaných diskuzích projevovala ve formě absolutní víry v lékaře (jako profesi), kdy byli lékaři nejčastěji jmenováni jako autorita, u které hledat radu v případě nejasností. Rizikový diskurz v těhotenství lze nahlížet skrze model vládnutí pomocí rizik tak, jak ho vidí teorie governmentality. Jednání těhotných, jejichž výpovědi jsem analyzovala, je určitě ovlivněno diskurzem rizik, pod jejich vlivem upravují své chování, zároveň si aktivně vyhledávají dodatečné informace, čehož je dokladem už jen to, že se internetových diskuzí účastní. Pohled na rizika jako na nástroje kontroly v těhotenství však problematizuje otázka, kdo rizika definuje a na čí vědění se nakonec těhotné spolehnou. Tím, že těhotné rizika řeší, že si vyhledávají informace o nich a že se potom podle nich i zařizují, sice odpovídají představě modelu řízení skrze rizika, ale také to těhotným dává do rukou moc kontrolovat informace o rizicích a tím i určitý prostor, aby se diskurzu rizik (a tedy nadvládě lékařů) bránily. V diskuzích se však ukázalo, že přímá reflexe diskurzu rizik a například toho, odkud nějaká doporučení pocházela, se objevovala jen minimálně, spíše šlo o to, že rady lékaře mohly být někdy přehlasovány i hlasy z jiných stran a že těhotné nakonec stejně vzhledem k rozmanitosti názorů (i expertních) jednají tak, jak to vyhovuje jejich založení (i když jednají pod vlivem vědomí rizik). 66
Diplomová práce
7. RESUMÉ This Master thesis „Risk discourse and pregnancy“ deals with the phenomenon of risk in pregnancy. It focuses on lay risk discourse among pregnant women using the internet discussions as a source of data. It builds on the governmentality approach which sees the risk as an influential cultural and political concept in the contemporary western society. The governmentality approach concentrates at social construction of the risks and sees risks as tool of power and control over the population. It focuses not on overt force, but on more nuanced strategies when individuals using the information about the risks and their possible consequences change their behavior and habits so that it fits with the requirements of the society. That is why it analyses discourses, strategies, practices and institutions which give to arise of risks. The main research question was how the pregnant women face the risks, how they react on the awareness of their “risk status” and how they control their behavior in the basis of this awareness. The analytic part of the thesis focuses on the risk discourse within the discussions among pregnant women. Texts used for analysis come from the internet discussions devoted to various topics connected to the pregnancy. Thematic analysis inspired by the critical discourse analysis was employed as an analytical method through which the risk discourse and its different manifestations were identified in the analyzed discussions. Firstly, the different roles of risks on the experience of pregnancy were analyzed. The risk discourse diffuses the debates about pregnancy constantly, especially in the form of various fears, instructions of safe and cautious behavior and exchanges of information about possible risks. The relation between fear and risk seems to be of a great importance: from the point of view of behavior control the idea of the thread plays the key role because the fear works here as the driving motivation force of “correct” behavior. This relationship is, however, ambivalent. On the one side, the risks help to reduce the feeling of the fear and uncertainty as it is possible to calculate the risk of a happening of an unpleasant event; this transforms the risk into controllable and solvable phenomenon. On the other hand, the risks are able to produce fear and uncertainty by only being mentioned. Second part of the presented research focused on the meaning and function of the internet discussions. Following the governmentality approach it is possible to interpret them in two contradictory ways. The discussions function as a medium through which information about risks are diffused. Thus, it is possible to interpret them as tools of control. The pregnant women voluntarily engage in the flow of information with the aim of the best possible control of their pregnancy. On the other hand, it is possible to see discussions as a platform where pregnant women exchange the knowledge which helps them to resist the dominance of the physicians. Consequently, doctors are losing the untouchable status of experts; pregnant women search them for an advice, at the end however, they follow also instructions from other sources. 67
Diplomová práce
8. LITERATURA Alaszewski, Andy 2006. „Health and Risk.“ In: Taylor-Gooby, Peter and Jens O. Zinn (eds.): Risk in Social Science. Oxford: University Press, s. 160 – 179 Beck, Ulrich 2004. Riziková společnost. Praha: SLON Buckley, Sarah J. 2006. „Triumf techniky, nebo Pandořina skříňka?“, Porodní asistence, 3 Burgess, Adam 2006. „The making of the risk-centred society and the limits of social risk research.“, Health, Risk and Society, 8 (4), s. 329 – 342 Dean, Michel 1999. Governmentality. London: Sage Denney, David 2005. Risk and Society. London: Sage Dokoupilová, Hana 2007. Subpolitika a utváření kritické veřejnosti v prostoru diskuzních fór pro těhotné. Brno: Diplomová práce FSS MU Douglas, Mary 1992. Risk and Blame. London: Routledge Dunn, Caroline L., Phyllis L. Pirie a Wendy L. Hellerstedt 2004. „Lay Advice on Alcohol and Tobacco during Pregnancy.“, Health Care for Women International, 25, s. 55 – 75 Ewald, François 2002. „The Return of Descartes΄s Malicious Demon: An Outline of a Philosophy of Precaution.“ In: T. Baker, J. Simon (eds.): Embracing Risk. The Changing Culture of Insurance and Responsibility. Chicago: University of Chicago Press, s. 273 – 301 Fairclough, Norman 1995. Critical Discourse Analysis. London: Longman Fairclough, Norman 2003. Analysing Discourse. London: Routledge Giddens, Anthony 1990. Důsledky modernity. Praha: SLON Hacking, Ian 2003. „Risk and Dirt.“ In: R. V. Ericson, A. Doyle (eds.): Risk and Morality. Toronto: University of Toronto Press, s. 22 – 47 Harrington, Austin a kol. 2006. Moderní sociální teorie. Praha: Portál Hart, Angie, Flis Henwood and Sally Wyatt 2004. „The Role of the Internet in PantientPractitioner Relationships: Findings from a Qualitative Research Study.“, Journal of Medical Internet Research, (http://www.jmir.org) Hašková, Hana 2001. Sociální aspekty porodu. Praha: Diplomová práce FSV UK, katedra sociologie Heimer, Carol A. 1988. „Social Structure, Psychology, and the Estimation of Risk.“, Annual Review of Sociology, 14, s. 491 – 519 Helén, Ilpo 2004. „Technics over Life: Risk, Ethics and the Existential Condition in High-tech Antenatal Care.“, Economy and Society, Vol 33, 1, s. 28 – 51 Cholt, Jan 2006. Diskurzivní analýza globálních změn klimatu. Případ emisí – argumentační strategie aktérů. Praha: Diplomová práce FSV UK, katedra sociologie Kapr, Jaroslav, Bohumil Koukola 1998. Pacient: Revoluce v poskytování péče. Praha: SLON 68
Diplomová práce
Lewis, Gwyneth 1994. „History of the Confidentaial Enquiries into Maternal Deaths.“, Edwards, Grace (ed.): Adverse Outcomes in Maternity Care. London: Books for Midwifes, s. 21 – 43 Lupton, Deborah 1999. Risk. London: Routledge Mann, Chris, Fiona Steward 2000: Internet Communication ans Qualitative Research. A Handbook for Researching Online. London: Sage Možný, Ivo 1999. Sociologie rodiny. Praha: Slon Murphy, Elizabeth 2000. „Risk, Responsibility and Rhetoric in Infant Feeding.“, Journal of Contemporary Ethnography, 29: 3, s. 291 – 325 O’ Malley, Pat 2008. „Governmentality and Risk.“, Zinn, Jens O. (ed.): Social Theories of Risk and Uncertainty. An Introduction. Oxford: Blackwell Publishing, s. 52 – 75 Parusniková, Zuzana 2000. „Biomoc a kult zdraví.“, Sociologický časopis, Vol 36, 2, s. 131 – 142 Petersen, Alan R. 1996. „Risk and the Regulated Self: the Discourse of Health Promotion as Politics of Uncertainty.“, Journal of Sociology, Vol 32, 1, s. 44 – 57 Petersen, Alan R., Deborah Lupton 1996. The New Public Health. Health and Self in the Age of Risk. London: Sage Phillips, Louise, Marianne W. Jørgensen 2002. Discourse Analysis as Theory and Method. London: Sage Phillips, Nelson, Cynthia Hardy 2002. Discourse Analysis. Investigating Processes of Social Construction. Thousand Oaks: Sage Rodriguez, Alina 1998. Predicting Health Behaviors and Health Outcomes during Pregnancy. A Biopsychosocial Approach. Uppsala: PhD Thesis, Uppsala University, Department of Psychology Ruhl, Lealle 1999. „Liberal Governance and Prenatal Care: Risk and Regulation in Pregnancy.“, Economy and Society, Vol 28, 1, s. 95 – 117 Short, J. 1984. „The Social Fabric at Risk: Toward the Social Transformation of Risk Analysis.“, American Sociological Review, 49, s. 711 – 25 Schwarz, Clarissa M., Beate A. Schücking 2005. „Loučení s normálním porodem? Výsledky výzkumného projektu.“, Porodní asistence, 1, s. 12 – 14 Silverman, David 2005. Ako robiť kvalitatívny výskum. Bratislava: Ikar Strauss, Anselm, Juliet Corbinová 1990. Základy kvalitativního výzkumu. Brno: Sdružení Podané ruce a Boskovice: Nakladatelství Albert Taylor-Gooby, Peter, Jens O. Zinn (2006). „Current Directions in Risk Research: New Developments in Psychology and Sociology.“, Risk Analysis, Vol. 26, 2, s. 397 – 411 Tulloch, John, Deborah Lupton 2003. Risk and Everyday Life. London: Sage 69
Diplomová práce
Vávra, Martin 2008. „Diskurz a diskurzivní analýza v sociologii.“ In: Jiří Šubrt a kol.: Soudobá sociologie II. (Teorie sociálního jednání a sociální struktury). Praha: Karolinum, s. 204 – 221 Vašát, Petr 2008. „Kritická diskurzivní analýza: sociální konstriktivismus v praxi.“, Antropowebzin, 2, 3, s. 101 – 112 Weir, Lorna 1996. „Recent Developments in the Government of Pregnancy.“, Economy and Society, Vol 25, 3, s. 372 – 392 Wesfall, Rachel, Cecilia Benoit 2008. „Interpreting Compliance and Resistance to Medical Dominance in Women’s Accounts of Their Pregnancies.“, Sociological Research Online, Vol. 13, 3 Wilkinson, Iain 2001. Anxiety in a Risk Society. London: Routledge Williams, Clare, Priscilla Alderson and Bobbie Farsides 2002. „‘Drawning the Line’ in Prenatal Screening and Testing: Health Practioners Discussion.“, Health, Risk and Society, 4:1, s. 61 – 75 Wynne, Brian 1996. „May the sheep safely graze? A reflexive view of the expert-lay knowledge divide.“ In: S. Lash, B. Szerszynski a B. Wynne (eds.): Risk, Evironment and Modernity: Towards a New Ecology. London: Sage, s. 45 – 83 Zadoroznyj, Maria 2001. „Birth and the ‘Reflexive Consumer’: Trust, Risk and Medical Dominance in Obstetric Encounters“, Journal of Sociology, 37:2, s. 117 – 139
9. SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Standardní vyšetření v těhotenství (přehled) Příloha č. 2: Těhotenská průkazka – rady pro těhotné (přehled)
70
Diplomová práce
Příloha č. 1: Standardní vyšetření v těhotenství Na tomto místě podávám přehled nejdůležitějších vyšetření v těhotenství, která absolvuje každá těhotná žena v ČR, tedy za předpokladu, že své těhotenství nahlásí lékaři a pak chodí do poradny.49 Nejde mi o úplný lékařský výčet, protože každé těhotenství probíhá jinak a také názory lékařů na četnost nutných vyšetření se různí. Frekvence návštěv se může lišit v závislosti na průběhu těhotenství i praxi lékaře, obvykle jsou intervaly 4 – 6 týdnů do 22. týdne těhotenství, potom cca po 4 týdnech až do 37. tt, od kterého jsou pak kontroly každý týden. Ultrazvuková vyšetření Ačkoli někteří lékaři dělají ultrazvuk při každém vyšetření, standardně se dělají vyšetření ultrazvukem tři (tak jsou také hrazená zdravotní pojišťovnou) + jedno při ověření těhotenství na jeho začátku. První vyšetření se dělá mezi 11. – 14. týdnem, měří se velikost plodu a stanovuje se datum porodu. Lze při něm také odhalit vývojové vady i stanovit vyšší míru rizika vývojové vady plodu. Druhé vyšetření se provádí mezi 18. a 22. tt, provádí se při něm kontrola jednotlivých orgánů plodu a hledají se možné odchylky. Třetí vyšetření se dělá mezi 30. a 32. tt, stejně jako u obou předchozích se měří velikost plodu a sledují se možné vývojové vady. Triple test (16. týden) Jde o biochemický screening, při kterém se sledují v krvi hladiny tří hormonů (alfafetoprotein, hCG a estriol - proto název triple test) a následně se přepočítávají na věk ženy. Při pozitivním výsledku odhalí riziko genetické vady s 64% pravděpodobností, v takovém případě je doporučena těhotné ženě amniocentéza (vyšetření plodové vody, viz. dále), která je plně hrazena pojišťovnou. Tento test však bývá nejčastěji kritizován pro poměrně vysokou nepřesnost. Jak píše Buckley, až jedna z dvaceti matek má pozitivní výsledek, přitom však jen každá padesátá pozitivní má opravdu postižené dítě. Vyšší pravděpodobnost falešně pozitivního výsledku roste s věkem ženy, vliv může mít i vegetariánství (Buckley 2006, podobně i Weir 1996: 380). Zároveň při detekční schopnosti testu mezi 60 a 70% jedno ze tří dětí s Downovým syndromem není vůbec rozpoznáno. Z těchto důvodů patří tento test k nejspornějším a z pozic zastánců přirozenosti těhotenství je nejvíce kritizován.
49
Žádná zákonem daná povinnost pro nahlášení těhotenství neexistuje.
71
Diplomová práce
Amniocentéza Jde o vyšetření, které zdaleka nepodstupují všechny těhotné ženy, je ale tak významné a diskutované, že je nelze opominout. Při tomto vyšetření je jehlou skrz břišní stěnu matky odebrána plodová voda, která obsahuje i uvolněné buňky plodu. Jejich vyšetřením je možno s vysokou přesností potvrdit nebo vyvrátit podezření na genetické vady. Při samotném zákroku se však udává riziko potratu 1,5%.
Zdroj: http://www.babyonline.cz/tehotenstvi/prohlidky-vysetreni.html (přístup: 2008-02-26, 11:00)
72
Diplomová práce
Příloha č. 2: Těhotenská průkazka – rady pro těhotné 1. Docházejte pravidelně do poradny pro těhotné. Ochráníte tak zdraví své i svého dítěte. Hlaste se u lékaře při všech nepravidelnostech těhotenství. 2. Dodržujte pravidelnou životosprávu (pravidelnou dobu jídla, procházek, tělesných cvičení, spánku). Nekuřte. Nepijte alkoholické nápoje. 3. Jezte rozmanitou stravu, zvláště hodně zeleniny, mléka, mléčných výrobků a vajíček. Jezte lehká masa a ryby, ne mnoho sladkostí, moučných jídel a tuku. Nejezte uzeniny a tučná masa. Nepřejídejte se. V druhé polovině těhotenství omezte solení, nepijte mnoho a jezte méně živočišných tuků, nejezte sádlo. 4. Denně si omývejte nebo sprchujte celé tělo. Omývejte si čistou vodou rodidla. Noste volné šaty a pohodlnou obuv na nízkých podpatcích. Nenoste kulaté podvazky a podkolenky, napomáhají vzniku křečových žil. 5. Nepobývejte v přeplněných a zakouřených místnostech. Nejspíše se tam můžete nakazit chřipkou, angínou apod. 6. Nepodceňujte lehká horečnatá onemocnění a včas vyhledejte lékaře. Léky berte jen na radu lékaře. 7. Zúčastněte se kurzu tělocviku a v době mateřské dovolené před porodem kurzu přípravy na porod (psychoprofylaxe). Žádejte informace v poradně. 8. O tom, co si máte vzít s sebou do porodního ústavu, vás poučí ženská sestra. Pro novorozence vezměte s sebou věci, které budete potřebovat při odchodu z ústavu. Veškeré prádlo pro novorozence vyperte a vyžehlete. 9. V případě bolestí v břiše, které přiložením dlaně na břicho jsou pociťovány současně jako ztvrdnutí jinak měkké dělohy, dále v případě krvácení z rodidel nebo odtékání plodové vody ihned ulehněte a dejte zavolat ženskou sestru nebo lékaře. Ti zařídí váš převoz sanitním autem do nemocnice. 10. Informace o porodu podá manželovi příslušný porodnický ústav. Dbejte na to, aby se dodržovala doba návštěv, aby vás navštěvoval jenom manžel, a to v místech k tomu určených. Návštěvy na pokojích matek jsou zakázány, aby se zabránilo zavlečení infekce. 11. Těhotná žena v obtížné sociální situaci má možnost obrátit se o radu a pomoc na odbor sociálního zabezpečení okresního (obvodního, městského) úřadu, v jehož obvodu má trvalý pobyt. Těhotná žena, která není provdána za otce dítěte, může také požádat soud, aby předběžně uložil otci dítěte přispět jí na úhradu nákladů spojených s těhotenstvím a porodem a na úhradu nákladů na její výživu dítěte (§ 95 zákona o rodině, úplné znění č. 66/1983 Sb.).
73
