TĚHOTENSTVÍ FARMAKOTERAPIE TĚHOTNÉ ŽENY V B Ě Ž N É L É K Á R E N S K É P R A X I. Červenec 2015

Verze 03

TĚHOTENSTVÍ FARMAKOTERAPIE TĚHOTNÉ ŽENY V BĚŽNÉ LÉKÁRENSKÉ PRAXI

Červenec 2015

Autoři odborného obsahu: Mgr. Markéta Gajdošová, Mgr. Veronika Ostrá, Mgr. Radka Grec Autoři testu: Mgr. Veronika Ostrá a Mgr. Markéta Gajdošová Odbornou recenzi provedli: MUDr. Michal Koucký a PharmDr. Miroslav Koška Případné komentáře a dotazy související s touto lekcí uvítáme na adrese: [email protected]

Pouze pro potřeby odborného e-learningového vzdělávání

Verze 03


Verze 03

OBSAH SOUHRN / ABSTRAKT VZDĚLÁVACÍ LEKCE ..................................................................................... 5 1.

2.

PRŮBĚH TĚHOTENSTVÍ ................................................................................................................ 9 1.1

PLÁNOVÁNÍ TĚHOTENSTVÍ......................................................................................................... 9

1.2

FÁZE FYZIOLOGICKÉHO TĚHOTENSTVÍ ..................................................................................... 27

1.3

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ V TĚHOTENSTVÍ ..................................................................................... 31

TĚHOTNÁ ŽENA V LÉKÁRNĚ ..................................................................................................... 38 2.1

OBECNÉ ZÁSADY FARMAKOTERAPIE TĚHOTNÉ ŽENY ................................................................. 38

2.2

BĚŽNÉ KOMPLIKACE TĚHOTENSTVÍ A FARMAKOTERAPIE V PROSTŘEDÍ LÉKÁRNY......................... 45

2.3

FARMAKOTERAPIE NEMOCNÉ TĚHOTNÉ ŽENY ........................................................................... 51

3.

ZÁVĚR ........................................................................................................................................... 53

4.

SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ .................................................................................................. 55

5.

PŘÍLOHA: LÉČIVÉ LÁTKY V TĚHOTENSTVÍ ............................................................................. 57 5.1.

ANALGETIKA, ANTIPYRETIKA, ANTIFLOGISTIKA........................................................... 61

5.2.

ANTIALERGIKA, ANTIASTMATIKA, NOSNÍ DEKONGESTANTY ..................................... 63

5.3.

ANTIBIOTIKA ...................................................................................................................... 65

5.4.

ANTIDEPRESIVA ................................................................................................................ 67

5.5.

ANTIHYPERTENZIVA ......................................................................................................... 69

5.6.

ANTIKONVULZIVA ............................................................................................................. 71

5.7.

ANTIMYKOTIKA .................................................................................................................. 72

5.8.

ANTIPSYCHOTIKA ............................................................................................................. 73

5.9.

ANTIVIROTIKA.................................................................................................................... 74

5.10.

LÉČIVA K TERAPII DIABETS MELLITUS ........................................................................... 75

5.11.

LÉČIVA PŘI DISLIPIDÉMII A HYPERCHOLESTEROLÉMII ............................................... 76

5.12.

LÉČIVA V TERAPII DNY ..................................................................................................... 76

5.13.

LÉČIVA

PŘI

DYSPEPSII

(ANTIEMETIKA,

PYRÓZA,

METEORISMUS,

PRŮJEM,

ZÁCPA)….. ........................................................................................................................................ 77 5.14.

LÉČIVA K TERAPII KAŠLE ................................................................................................. 78

5.15.

LÉČIVA V TERAPII PORUCH ŠTÍTNÉ ŽLÁZY ................................................................... 78

5.16.

PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA..................................................................................... 79

5.17.

SEDATIVA, HYPNOTIKA .................................................................................................... 80


Verze 03


Verze 03

SOUHRN / ABSTRAKT VZDĚLÁVACÍ LEKCE Těhotenství je pro většinu žen radostně vítané, v mnoha případech i toužebně očekávané, nicméně jen u několika mála z nich opravdu plánované. Jedná se o krátké, ovšem přesto velmi významné období života, kdy na jedné straně vyvíjející se plod klade na organismus matky značné 1

nároky, současně je však jeho zdárný vývoj významně ovlivněn zdravotním stavem matky. Proto by plánování početí a těhotenství i u zcela zdravé ženy měla být věnována mimořádná pozornost. Optimální hmotnost, výživa a eliminace rizikových faktorů již před otěhotněním jsou pro fyziologický průběh těhotenství významné. V případě nechráněného pohlavního styku, či podezření ze selhání antikoncepční metody lze nechtěnému těhotenství zabránit, nyní již volně prodejnými a hodně diskutovanými nouzovými pilulkami „po“. U přípravků obsahujících levonorgestrel lze dávku užít do 72 hodin od pohlavního styku, v případě ulipristalu až do 120 hodin. Ve všech případech má být žena poučena o tom, že nouzová kontracepce je metoda pouze pro příležitostné použití a nesmí nahradit jiné metody pravidelné kontracepce. Těhotenství lze již 7. den od početí orientačně prokázat těhotenským testem. Principem je měření hladiny lidského choriového gonadotropinu v moči. Avšak v případě plánovaného těhotenství je pro pacientku vhodnější test provádět až po vynechání menses, kdy je šance na pokračování těhotenství vyšší. Dle ultrazvukového vyšetření lze prokázat živé těhotenství (včetně srdeční akce) už za 6 týdnů od poslední menstruace. Za normální délku je považováno těhotenství trvající 280 dní (40 týdnů). Těhotenství se běžně člení na trimestry, kdy I. trimestr trvá do 12. týdne (od 3. do 7. týdne je nejvyšší riziko rozvoje rozsáhlých malformací), II. trimestr do 28. týdne a III. trimestr od 29. do 40. týdne. Nejenom plod, ale i matka prochází velkými změnami, které např. zvyšují eliminaci léčiv, a proto případná farmakoterapie v těhotenství vyžaduje vyšší dávky léčiva. Rostoucí plod také zvyšuje nároky na výživu matky. Od 10. týdne těhotenství se doporučuje navyšovat příjem potravy a to až na 2800 kcal za den. Za optimální nárůst hmotnosti během těhotenství u pacientky s normálním BMI se pak považuje 10-12 kg. Nejen množství, ale také skladba potravy je rozhodující. Pro správný vývoj CNS a krvetvorbu je třeba navýšit příjem kyseliny listové a to na 400 μg v I. trimestru a pak dále na 600 μg po zbytek těhotenství. Protože téměř 50 % populace je postiženo poruchou metabolismu kyseliny listové, jeví se jako vhodnější užívání již její aktivní formy, kyseliny 5-tetrahydrolistové. Pro správný vývoj mozku a oka je vhodné denně přijmout alespoň 250 mg DHA, například konzumací ryb. Doporučuje se také dostatečný přísun železa, jódu, hořčíku, vápníku a vitaminu D a naopak se vyhýbat potravinám s vysokým obsahem vitamínu A, který je od určitého množství prokazatelným teratogenem.

1. M. Moravcová. Farmakoterapie v těhotenství. Practicus 2009; 1: 23- 25.


Verze 03 Farmakoterapie v průběhu těhotenství a kojení je velmi specifickou a citlivou otázkou. Na jedné straně přibývá situací, kdy se podání léků nelze snadno vyhnout, na druhé straně však stojí obavy z možného poškození plodu. Incidence vrozených vývojových vad se pohybuje v lidské populaci okolo 3 % bez ohledu na to, zda byli novorozenci v průběhu těhotenství vystaveni účinkům nějakého přípravku nebo ne. To komplikuje v mnoha případech rozpoznání, zda použitý léčebný přípravek má, či nemá zvýšený teratogenní potenciál. Proto byly zřízeny národní i mezinárodní instituce, které shromažďují zprávy o možných nežádoucích účincích léčivých přípravků a na základě těchto informací vydávají doporučení k jejich užití v průběhu těhotenství. Jedna z nejuznávanějších kategorizací léků se řídí podle americké FDA (A, B, C, D, X), další používanou je australská klasifikace (A, B1, B2, B3, C, D, X). Hojně využívanou je také 11. stupňová německá klasifikace. Situaci přesto komplikuje nedostatek spolehlivých informací o bezpečnosti léků v graviditě a často alibistické informace uváděné výrobci v údajích o přípravcích. V dnešní době je velmi málo příbalových letáků, podle kterých je daný produkt indikován k podávání v případě obtíží v průběhu těhotenství. Texty informací o přípravcích jsou většinou velmi obecné a neaktualizované. Velmi často se stává, že přípravek je v letáku deklarován jako striktně kontraindikovaný v průběhu těhotenství, ale 1

kontraindikace je ve skutečnosti relativní. Rozhodnutí o tom, zda a jaký lék podat, může představovat velmi nepříjemný úkol, zvláště v akutních situacích, nicméně v rámci lékárenské praxe je zdravotnický pracovník lékárny vždy odkázán na informace v SPC nebo na rozhodnutí ošetřujícího lékaře pacientky. I v rámci tolerance v SPC je potřeba k podávání léčebných přípravků v průběhu těhotenství přistupovat velmi obezřetně. Toto pravidlo bude platit vždy. Na druhé straně je zbytečné a škodlivé nechat těhotnou trpět například bolestí nebo horečkami a odmítat jí podat léky obecně jen proto, že je těhotná. Například zmíněná hypertermie v těhotenství (nefyziologické zvýšení tělesné teploty nad 37 °C) má prokazatelný vztah k rozvoji vývojových vad plodu a podání paracetamolu převyšuje riziko spojené s horečkou. Možnosti lékárníka vydat těhotné ženě léčivý přípravek nebo doplněk stravy na běžné obtíže, kvůli kterým pacienti navštěvují lékárnu, bez doporučení lékáře jsou poměrně omezné, viz následující příklady. Na bolest a horečku lze bezpečně u jinak zdravé pacientky v průběhu celého těhotenství doporučit již zmíněné podávání paracetamolu, a to až v dávkách 2-3 gramy za den. Na bolest v krku lze v současnosti ze široké nabídky přípravků doporučit pouze tridekanamin - Septisan. Podobná situace nastává také v případě, že si pacientka stěžuje na ucpaný nos, kde mezi dostupné patří Pinosol a výplachy nosu hypertonickými roztoky solí. V případě terapie vlhkého kašle lze pacientce, kvůli opatrným formulacím v SPC všech dostupných registrovaných léčivých přípravků, doporučit pouze opatrné popíjení Vincetky, nebo doplněk stravy StopKašel. V důsledku fyziologických změn těhotné pacientky často trpí zažívacími obtížemi od těhotenské nevolnosti přes pálení žáhy a nadýmání až po zácpu. V případě, že režimová opatření nepomáhají, lze na těhotenskou nevolnost užívat zázvor, na pálení žáhy krátkodobě běžná antacida, nebo omeprazol, na nadýmání simeticon,

1 . R. Česka et al. Farmakoterapie v graviditě. Medicabaze 2010. Dostupné online na: http://www.medicabaze.cz/ index.php?sec=term_detail&categId= 33&letter=F&termId=3476&tname=Farmakoterapie+v+graviditě


Verze 03 nebo černé uhlí a na zácpu glycerinové čípky, nebo laktulózu. Na průjem lze doporučit černé uhlí, nebo diosmektit. U žen je v průběhu těhotenství také výrazně namáhaný cévní systém, což se může projevit otoky nohou nebo hemoroidy. Zde platí podobné pravidlo jako v případě zažívacích obtíží – pokud jsou režimová opatření nedostačující, lze sáhnout po některých léčivých přípravcích či zdravotnických přípravcích, které jsou hodnoceny jako relativně bezpečné. Naopak v případě poměrně běžných urogenitálních obtíží je okamžitá návštěva lékaře na místě. Samostatnou kapitolou je fytoterapie v průběhu těhotenství, kde registrované léčivé přípravky v rámci svých SPC užití u těhotných nedoporučují nebo jsou dokonce KI (polykomponentní směsi, šalvěj, senna, třezalka, aloe vera atd.), podobná situace je také s doplňky stravy. Rizikem je právě různorodost účinných látek v droze a zde dvojnásobně platí, že co je přírodní, nemusí být nutně zdraví přínosnější. Poměrně zajímavou problematikou jsou pak homeopatika, která v rámci příbalové informace užití v těhotenství a při kojení nedoporučují. Žádná e-learningová lekce nemůže postihnout všechny stavy, které se v těhotenství mohou vyskytnout, a komplikované těhotenství by mělo vždy probíhat pod dohledem lékaře. Proto i zaměření této lekce je cíleno zejména na nekomplikované těhotenství, faktory spojené se zdárným početím a optimálním vývojem plodu. Součástí lekce je také přehled nejčastěji používaných skupin léčebných přípravků, které je možné a vhodné v průběhu těhotenství podat, popřípadě zaměnit za stávající farmakoterapii a přípravků, kterých je třeba se striktně vyvarovat. Nejčastěji předepisované účinné látky v rámci běžných diagnóz a jejich bezpečnost u těhotných žen pak shrnuje tabulková příloha na konci lekce.


Verze 03


Verze 03

1. PRŮBĚH TĚHOTENSTVÍ 1.1 Plánování těhotenství1 Plánované rodičovství je snaha partnerského páru, aby otěhotnění a porod nastaly v nejvhodnější době. Jeho cílem je načasovat průbě těhotenství, porod i následnou péči o dítě tak, aby byl rodičovský pár připravený a způsobilý pečovat o dítě co nejlépe. Plánování rodičovství má charakter negativní (ochrana před neplánovaným početím) i pozitivní (zvolit optimální žádoucí dobu početí). Následující podkapitoly jsou vedle antikoncepce věnované těhotenským testům, farmakologickému ukončení těhotenství (postkoitální preventivní antikoncepce a farmakologické ukončení započatého nitroděložního těhotenství), plánování těhotenství u vybraných typů žen (nadváha, očkování, kouření, genitální a extragenitální infekce), jakož i významu vybraných doplňků stravy v rámci přípravy na těhotenství a nejčastějším možným příčinám neplodnosti. 1.1.1

Antikoncepce

Plánování rodičovství je v současnosti neoddělitelnou součástí života v rozvinutých zemích. Pojmem "antikoncepce" je označován soubor opatření vedoucí k zábraně nežádoucího otěhotnění. V dnešní moderní společnosti je informovanost o metodách antikoncepce, o jejich účinnosti a případných rizicích poměrně vysoká, zejména u žen. Dostupnost antikoncepčních prostředků je natolik široká, že umožňuje zodpovědně plánovat početí a dobu těhotenství, počet dětí i dobu jejich narození. Účinnosti jednotlivých technik snižujících riziko početí shrnuje Tabulka 1. Tabulka 1: Metody antikoncepce a jejich účinnost

METODA Žádná metoda Přerušovaná soulož Přirozené metody periodické abstinence  výpočet plodné/neplodné dny  hodnocení děložního hlenu  symptotermální metoda Spermicidy Pesar Ženský kondom (bez spermicidu) Mužský kondom (bez spermicidu) Pilulky Transdermální náplast Vaginální kroužek Injekce Podkožní implantát Hormonální nitroděložní tělísko Nitroděložní tělísko s mědí Ženská sterilizace Mužská sterilizace

2

Ženy s neočekávaným těhotenstvím během prvního roku užívání metody (v %) Typické užívání Perfektní užívání (nedůsledné a s chybami) (důsledné a správné) 85 22 4 24 5 4 0,4 28 18 12 6 21 5 18 2 9 0,3 9 0,3 9 0,3 6 0,2 0,05 0,2 0,8 0,6 0,5 0,15 0,1

1.A. Pařízek: Kniha o těhotenství a dítěti, Galén, Praha 2009 2. J. Trussell: Contraceptive silure in the United States.Contraception 2011; 85(5): 397-404.


Verze 03

1.1.2

Těhotenské testy

Těhotenství lze v současnosti prokázat již 7. den po početí, tj. v době, kdy se do systémového oběhu matky vyplavuje hormon produkovaný obaly zárodku (trofoblastem) – lidský choriový gonadotropin (human choriogandotropine, hCG). Imunologickými metodami lze stanovovat jeho hladiny v krvi ženy. hCG je ale rovněž vylučován do moče – proto lze těhotenství orientačně potvrdit i poměrně snadným vyšetřením moče. Dostupné jsou různé druhy těhotenských testů, které se liší především citlivostí, dobou vyhodnocení výsledku a způsobem provedení. U většiny testů se pozitivní výsledek žena dozví za méně než jednu minutu, čekání na negativní výsledek může být cca 5x delší. Hodnocení testu je obvykle velmi jednoduché, semikvantitativní – jedna čárka na testovacím proužku signalizuje negativní výsledek, dvě čárky pozitivní. Podstatou testu je imunochemická reakce – látky obsažené v moči reagují s barevně značenými protilátkami na testovacím proužku (proti definované prahové koncentraci hCG). Důležité je pacientky upozornit na to, že pozitivita testu ještě nemusí znamenat normálně se vyvíjející těhotenství v děloze. Pozitivní výsledek odráží pouze produkci hormonu hCG v těle ženy – proto i pozitivní výsledek testu by měl ženu v první řadě nasměrovat k lékaři. Teprve ultrazvukové hodnocení má schopnost rozpoznat lokalizaci a prosperitu těhotenství. Dle ultrazvukového vyšetření lze prokázat živé těhotenství (včetně srdeční akce) už za 6 týdnů od poslední menstruace. Proto se také doporučuje provádět těhotenský test nejdříve řádově dny až týden po vynechání předpokládaného termínu menstruace. Vysoké procento (předpoklad až 80 %) počatých těhotenství končí jako neprosperující ještě v době, kdy žena ani netuší, že byla „těhotná“, tj. v období kolem očekávaného termínu menses - taková 1

početí jsou od počátku chybně založená. Pokud si v takovémto případě žena provede test ještě před nástupem očekávaných menses a test vyjde pozitivní, může být později zbytečně stresována.

Obr. 1: Interpretace klasického těhotenského testu

1. M. Behinová, I. Ašebrenerová, K. Kaiserová. Velká kniha o mateřství. Mladá fronta, Praha 2012.


Verze 03

1.1.3

Farmakologické ukončení vyvíjejícího se nitroděložního těhotenství a postkoitální antikoncepce

After pill – pilulka „po“ Přípravky: Postinor, Escapelle, Nulsora [levonorgestrel] Jde o nouzové antikoncepční přípravky pro příležitostné použití, které jsou schopné zabránit otěhotnění i v případě, že se užijí až po pohlavním styku. Je však velmi důležité, aby tyto přípravky byly užity do 12 až 72 hodin po nechráněném styku – tj. ještě před tím, než dojde k uhnízdění oplodněného vajíčka v děložní sliznici. Dávkování je jednoduché – Escapelle a Nulsora 1x 1 tbl., Postinor 2 tablety (druhá tableta cca 12 hodin po první). V obou případech dostane žena celkovou dávku 1500 mikrogramů levonorgestrelu. Podle studie z roku 2002, při srovnatelné účinnosti obou přípravků, je Escapelle mírně efektivnější než Postinor (84% versus 79%).

1

Přípravky: EllaOne [ulipristal] Nově dostupný přípravek lze podat (1 tabletu) až do 120 hodin (5 dnů) po nechráněném pohlavním styku nebo selhání použité metody antikoncepce. V případě zvracení do 3 hodin od podání je třeba užít další tabletu. Účinná látka je metabolizována přes CYP3A4, proto některé současně užívané léky mohou snížit účinnost (např. třezalka a klasická antiepileptika). Výsledky dvou nezávislých randomizovaných kontrolovaných studií u žen, které požádaly o nouzovou antikoncepci mezi 0 a 72 hodinami po nechráněném pohlavním styku nebo po selhání použité metody antikoncepce, prokázaly, že účinnost ulipristal-acetátu v nouzové antikoncepci není horší v porovnání s levonorgestrelem. Při srovnání výsledků obou studií prostřednictvím meta-analýzy vyplývá, že riziko otěhotnění při užití ulipristal-acetátu bylo v porovnání s levonorgestrelem výrazně sníženo.

2

Po užití nouzové kontracepce se doporučuje používat lokální bariérové metody (např. prezervativ, cervikální pesar) až do začátku dalšího menstruačního cyklu. Užití těchto přípravků není kontraindikací pokračování hormonální kontracepce. Ve všech případech má být žena poučena o tom, že nouzová kontracepce je metoda pouze pro příležitostné použití a nesmí nahradit jiné metody pravidelné kontracepce. Hormonální náraz nouzových antikoncepčních přípravků obvykle naruší menstruační cyklus, následuje po něm období nepravidelného krvácení. Požití vysoké dávky hormonů v tabletách může také u citlivých žen vyvolat nevolnost – POZOR – případné zvracení pak zvyšuje riziko selhání této antikoncepce.

1.H. Hertzen, G. Piaggio, J. Ding et al. Low dose mifepristone and two regiment sof levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002, 360 (7): 1803-1810. 2. A. F. Glasier, S. T. Cameron, P. M. Fine et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 555-562.


Verze 03 Potratová pilulka Přípravky: Mifegyne [mifepriston], Mispregnol [misoprostol], Sunmedabon [mifepriston + misoprostol] I v tomto případě jde o nouzové antikoncepční přípravky pro příležitostné použití při selhání či absenci antikoncepce. V ČR jsou dostupné od r. 2014 a jejich používání je upraveno zákony a vyhláškami: 1. pouze na lékařský předpis, 2. lze podat pouze pod dohledem lůžkového nemocničního zařízení, 3. samotný mifepriston (bez následného podání prostaglandinu) lze použít k ukončení nitroděložního těhotenství do 49. dne od posledního menstruačního krvácení, 4. mifepriston s následným podáním prostaglandinu (misoprostol) lze použít k ukončení nitroděložního těhotenství do 63. dne od posledního menstruačního krvácení V ČR jsou v současnosti dostupné přípravky, které obsahují (1) pouze mifepriston (antagonista progesteronu: vyvolává změkčení a rozšíření děložního hrdla a senzibilizuje myometrium na kontrakci vyvolanou prostaglandiny), nebo přípravky obsahující (2) kombinaci mifepristonu s misoprostolem (analog prostaglandinu E1: vyvolává kontrakce hladkého svalstva myometria a uvolnění děložního hrdla, způsobuje aktivní vypuzení zárodku). Při použití samotného mifepristonu je popisováno cca 10% riziko selhání metody, graviditu je potřeba následně ukončit klasickou instrumentální cestou. Efektivnější je kombinace obou účinných látek – i při tomto postupu je potřeba v některých případech (řádově procenta) těhotenství ukončit chirurgicky.

1

Výhodou farmakologického ukončení gravidity je omezení rizika traumatu porodních cest (dilatace děložního hrdla a sliznice děložní). Stále ale platí, že jde o nouzové metody kontracepce určené pouze pro příležitostné použití.

1. N. T. Ngoc, J. Blum, S. Raghavan et al.: Comparing two early medical abortion regimens: mifepristone+misoprostol vs. misoprostol alone. Contraception. 2011;83(5): 410-417.


Verze 03

1.1.4

Plánování těhotenství

Pozitivní plánování rodičovství je cílená snaha o otěhotnění v „ideální dobu“. Znamená to také zvládnout intervenovatelné rizikové faktory, které mohou významně ovlivňovat těhotenství a vyvíjející se plod. Nadváha Těhotenství žen s vysokými hodnotami BMI (body mass index) je spojeno jednak s vyšším rizikem vzniku vrozených vývojových vad, ale i s vyšším rizikem úmrtí novorozenců. U matek s těžkou obezitou bývá častěji pozorováno zpomalení růstu plodu v průběhu těhotenství (růstová retardace). Ženy s vysokým BMI rodí obvykle děti s vyšší porodní hmotností (hypertrofický plod), u kterých bývá následně zvýšené riziko rozvoje obezity i v dospělosti. Obezita v těhotenství zvyšuje pravděpodobnost potřeby vedení porodu císařským řezem. Obézní rodičky mají též 2x vyšší výskyt poporodního krvácení, 2x větší riziko předčasného porodu a mnohem větší šanci nutnosti indukovat porod. Nadváha a obezita v těhotenství zvyšuje pravděpodobnost vzniku gestačního diabetu (i zdravá gravidní žena má fyziologicky zvýšenou inzulínovou rezistenci). U žen s nadváhou či obezitou se inzulínová rezistence dále zvyšuje, proto je u nich riziko vzniku gestačního diabetu 4x vyšší než u žen s normální hmotností. Gestační diabetes je pak známým predispozičním faktorem pro vznik diabetu 2. typu. S rozvojem diabetu – v důsledku vaskulární dysfunkce – dochází ke vzniku hypertenze. Hypertenze i samotná obezita pak jsou rizikovými faktory vzniku preeklampsie.

1

V neposlední řadě je u obézních žen zvýšené riziko výskytu infekcí močových cest jak během těhotenství, tak v poporodním období. Jaká by měla být „správná“ tělesná hmotnost na počátku těhotenství? Bylo již vypracováno několik způsobů k jejímu stanovení. Kromě zavedeného body mass indexu (váha v kg lomena výška v metrech na druhou) patří mezi jednodušší a praktičtější tzv. Brocův vzorec. Podle něho se „správná“ hmotnost lidského těla před početím vypočte tak, že od výšky těla vyjádřené v centimetrech se odečte konstantní číslo 100. Tím dostanete číslo, které udává správnou tělesnou hmotnost vyjádřenou v kilogramech. Například pro ženu měřící 168 cm je správná hmotnost na začátku těhotenství přibližně 68 kg.

1

Očkování Každá žena, která plánuje početí, by si měla být vědoma, jaký je její očkovací a infekční status. Tj. zda už prodělala takové infekce, které by v případě primoinfekce (prodělala by infekci poprvé) v průběhu těhotenství mohly vést k ohrožení plodu nebo matky. Mezi nejzávažnější takové infekce patří především zarděnky (rubeola) a plané neštovice. Infekce zarděnkami v těhotenství s sebou nese velké riziko poškození vývoje plodu. Plané neštovice prodělá většina dětí. Pokud však neštovice probíhají na konci těhotenství, je zde reálné riziko nedostatečné tvorby protilátek chránící plod. Pokud plod od matky nezíská potřebnou imunitu proti infekci, vzniká riziko závažného zánětlivého poškození 1. A. Jabor et al. Vnitřní prostředí. Grada, Praha 2008.


Verze 03 nervového systému novorozence. Pokud žena neví, zda uvedené očkování/infekci prodělala, má možnost cestou praktického lékaře zjistit svůj imunologický stav – tj. nechat si vyšetřit hladiny protilátek proti těmto infekcím. Pokud protilátky nemá, potom jí lze doporučit očkování především proti těmto dvěma závažným infekcím ještě před početím. Mezi další doporučovaná očkování se také řadí očkování proti hepatitidě typu B. Kouření cigaret, abúzus drog Žena plánující těhotenství by měla co nejdříve zanechat kouření, a zejména během těhotenství nekouřit. Kouření cigaret v těhotenství je spojeno s řadou komplikací – např. intrauterinní růstová restrikce plodu, předčasné odlučování placenty, hypoxie plodu během porodu apod. Populační studie zahrnující přes 300 000 těhotných žen s jednočetným těhotenstvím ukázala, že kouření více než 10 cigaret denně zvyšuje riziko spontánního předčasného porodu přibližně 1,7násobně. Zároveň není překvapující, že ve skupině těhotných kuřaček nalézáme častěji děti s nižší porodní hmotností.

1

Užívání měkkých či tvrdých drog není, přes původní zprávy, prokazatelně spojeno s rizikem 2

předčasného porodu, totéž platí pro nadměrný abúzus alkoholu. Přesto je potřeba, aby těhotné ženy s drogovou závislostí byly sledovány adiktologem a pokud možno – otěhotnět by měly při plné abstinenci nebo alespoň při adekvátní substituci buprenorfinem. Genitální infekce

3

Žena by neměla plánovat početí, pokud její poševní prostředí není stabilizované. Patogeny, jejichž přítomnost by mohla komplikovat těhotenství, je vhodné eradikovat pod dohledem lékaře – v tomto směru by se žena samotná neměla pokoušet o samoléčbu. V současné době existuje řada důkazů o vztahu mezi těhotenskými genitálními i extragenitálními infekcemi a předčasným porodem. Zároveň se rozlišují dva rozdílné základní stavy – kolonizace a infekce. Kolonizace označuje pouhou přítomnost (osídlení) mikroorganizmy, zatímco pojem infekce označuje stav, kdy na přítomnost mikroorganizmů lidské tělo už reaguje zánětlivou reakcí. Souvislost mezi infekcí porodních cest a předčasným porodem je dlouho známa. Narůstající pozornost je však v současnosti věnována prekoncepční kolonizaci porodních cest – tj. složení vaginálního mikrobiomu – a jeho úloze v patogenezi předčasného porodu. Samotná přítomnost mikroorganizmů v porodních cestách není jediným spouštěčem předčasného porodu – k tomu jsou potřebné i další dispozice na straně matky a plodu, které jsou v současnosti předmětem intenzivního studia. Z hlediska terapeutického, eliminace rizikových patogenů je již při probíhajícím těhotenství komplikovanější. Samostatnou kapitolou je bakteriální vaginóza. Je to stav, při kterém je koncentrace mikroorganizmů v poševní oblasti abnormálně vysoká – a to bez klinických projevů jakéhokoli manifestního onemocnění. Vzniká v důsledku takového narušení poševního ekosystému, který toto excesivní přemnožení mikroorganizmů umožní. V takovémto prostředí pak může snadno propuknout aktivní infekční onemocnění. Masivní koncentrace mikroorganizmů a metabolitů u těhotné ženy je zároveň 1. S. Cnattingius. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res. 2004; 2: 125-40. 2. K. Albertsen, A. M. Andersen, J. Olsen et al. Alcohol consumption during pregnancy and the risk of preterm delivery. Am J Epidemiol. 2004;159(2):155-61. 3. M. Koucký, J. Smíšek et al. Spontánní předčasný porod, Maxdorf, Praha 2014.


Verze 03 spojená se zvýšeným rizikem předčasného porodu. Za fyziologických podmínek v poševním prostředí dominují acidofilní bakterie (např. Lactobacillus acidophillus), které tvoří laktát. Proto je zde nízké pH, které představuje přirozenou obranu vůči patogenům. Při bakteriální vaginóze podíl laktobacillů klesá, v důsledku toho je poševní pH méně kyselé. Méně kyselé prostředí pak nebrání výraznému přemnožení jiných bakteriálních kmenů. Bakteriální vaginóza je v současnosti chápána jako jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů předčasného porodu. Léky volby jsou metronidazol nebo ornidazol. Bohužel však dosud není k dispozici žádný důkaz o tom, že by cílená léčba bakteriální vaginózy u těhotných žen snižovala pravděpodobnost předčasného porodu. Úměrně tomu, jak roste poznání lidského mikrobiomu, narůstají i snahy ovlivňovat abnormální poševní prostředí už v prekoncepčním období. Součástí těchto intervencí je i vývoj a používání lokálních i systémových (perorálních) přípravků s obsahem probiotických kultur.

1

Extragenitální infekce Neméně významné téma stran plánování početí představuje problematika stavu chrupu. Pokud chrup není před početím adekvátně ošetřen, může být přítomnost zubního kazu spojena s šířením zánětlivého procesu do tkání kolem zubů. Některé práce dále poukazují na možnou souvislost předčasného porodu a zánětu měkkých tkání kolem zubů – periodontitis. Nejčastěji diskutovaným mechanismem, který by vysvětloval vztah extragenitálních infekcí k předčasnému porodu, je hematogenní způsob šíření mikroorganismů do porodních cest.

1. P. Hay. Bacterial vaginosis. Medicine 2014; 42(7): 359-363.


Verze 03

1.1.5

Doplňky stravy v rámci přípravy na těhotenství

Omezení / vyřazení rizikových faktorů ovlivňujících početí a těhotenství představuje první krok v plánování rodičovství. Stejně významným krokem je suplementace doplňky stravy.

V současné

době patří mezi nejvíce diskutované a prokazatelně přínosné doplňky stravy obsahující foláty, dokosahexanovou kyselinu a myoinositol. Uvedené potravinové doplňky se jeví racionální užívat nejen v těhotenství, ale i v době plánování početí. a) Foláty Kyselina listová je ve vodě rozpustný vitamín, který je řazen do skupiny vitamínů B (B9). Samotný vitamín nemá biologické účinky, biologicky aktivní jsou až jeho metabolity vznikající v játrech. Pojem "foláty" je souhrnné označení pro k. listovou a její metabolity a jsou nezbytné pro syntézu nukleových kyselin v buněčném jádře a pro syntézu aminokyselin. Na úrovni celého organismu hrají zásadní roli všude tam, kde dochází k rychlému dělení buněk, tj. při krvetvorbě. Zvláštní význam mají pro normální růst a vývoj plodu. Před otěhotněním je doporučený denní příjem tohoto vitamínu přibližně 0,2 mg denně, v těhotenství je potřeba folátů vyšší, proto je vhodné užívat dávky přibližně dvoj- až trojnásobné, tj. 0,4 – 0,6 mg denně. Klíčovým enzymem v metabolizmu k. listové je enzym methyltetrahydrofolát reduktáza (MTHFR), který je zodpovědný za tvorbu její hlavní biologické aktivní formy, 5-methyltetrahydrofolátu (5-MTHF). Samotný 5-MTHF pak (1) reguluje metabolizmus homocysteinu a (2) ovlivňuje aktivitu enzymu NO-syntázy, a tím i tvorbu oxidu dusnatého (NO) zejména v cévních endoteliálních buňkách. Proto u pacientů s mutacemi genu pro MTHFR (např. mutace MTHFR C677T) nevznikají pouze poruchy metabolizmu homocysteinu, ale i poruchy tvorby NO. Je prokázáno, že (1) už malé snížení aktivity MTHFR vede ke snížení tvorby NO a zhoršení funkce cévního endotelu, ale (2) ke hromadění homocysteinu dochází v organizmu až při významném snížení příjmu k. listové, nebo při zvýšení její potřeby (např. v těhotenství). To znamená, že i při malých výkyvech hladiny 5-MTHF (při kterých ještě nedochází ke hromadění homocysteinu) už může klesat tvorba NO v důsledku čehož už může docházet k dysfunkci endotelu se všemi odpovídajícími konsekvencemi. Geneticky podmíněné (vrozené) poruchy MTHFR je možné vysledovat téměř u 50 % evropské 1

populace. Proto je v těhotenství jistější podávat nikoli k. listovou, ale přímo její aktivní metabolit – např. metafolin (vápenatá sůl kyseliny 5-methyltetrahydrolistové, kalcium 5-MTHF). Klinický efekt podávání biologicky aktivního metafolinu je v porovnání s podáváním kyseliny listové vyšší – a to nezávisle na přítomnosti nebo nepřítomnosti mutace MTHFR.

1 . Wilcken B, Bamforth F, Li Z, et al.: Geographical and ethnic variation of the 677C>T allele of 5,10 methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR): findings from over 7000 newborns from 16 areas world wide. J Med Genet. 2003 Aug;40(8):619-25.


PREZENTACE KOMERČNÍHO PARTNERA

Verze 03



Verze 03



Verze 03



Verze 03



Verze 03



Verze 03



Verze 03


Verze 03

Obr. 2. Vznik 5-MTHF1

b) Dokosahexanová kyselina (DHA) DHA je nezbytná pro normální vývoj mozku a očí (příjem alespoň 250 mg DHA denně). Středoevropská populace má obecně nedostatečný přísun DHA dietou (nízká konzumace mořských ryb a jiných přirozených zdrojů DHA). Bylo prokázáno, že zvýšený příjem DHA v těhotenství snižuje riziko předčasného porodu. Z dosavadních prací nicméně není jasné, jak dlouho před početím je vhodné DHA užívat. Mezi odborníky panuje zatím shoda o přínosu užívání DHA po celé těhotenství, a 2

dále ohledně nepřímé úměry délky užívání DHA k riziku komplikací.

c) Myo-inositol Myo-inositol je látka chemicky řazená mezi sacharidy a je důležitou strukturální částí „druhých poslů“ (second messengers) uvnitř lidských buněk (různé druhy inositolfosfátů). Je také součástí lipidů, konkrétně především fosfatidylinositolu, ty představují důležitou stavební jednotku buněčné stěny. Současné znalosti o jeho úloze v lidské fertilitě jednoznačně ukazují prospěch z užívání myo-inositolu jak v prekoncepčním období, tak i v průběhu těhotenství. Na základě uskutečněného výzkumu u žen s poruchami ovulace – konkrétně se syndromem polycystických ovarií - lze očekávat, že jeho prekoncepční využití může obecně zlepšit šanci na dosažení úspěšného početí.

3

Zprávy o možném příznivém vlivu suplementace myo-inositolem v těhotenství jsou poměrně čerstvé a týkají se především vztahu jeho užívání k diabetu v těhotenství. Využití myo-inositolu prokazatelně snížilo insulinovou rezistenci a zlepšilo tak metabolické ukazatele ji provázející.

4

1. M. Koucký. Patologie kyseliny listové v těhotenství. Prakt. lékáren. 2011; 7(4): 166-170. 2. S. E. Carlson, J. Colombo, B. J. Gajewski et al. DHA supplementation and pregnancy outcomes. Am J Clin Nutr. 2013; 97(4):808-15. 3. G. Morgante, R. Orvieto, A. Sabatino et al. The role of inositol supplementation in patients with polycystic ovary syndrome, with insulin resistance, undergoing the low-dose gonadotropin ovulation induction regimen. Fertil Steril. 2011;95(8):2642-4. 4. F. Corrado, R. D'Anna, G. Vieste et al. The effect of myoinositol supplementation on insulin resistance in patients with gestational diabetes. Diabet Med. 2011;28(8):972-5.


Verze 03

1.1.6

Možné příčiny neplodnosti

Neúspěšné snahy o početí mohou být dány problémem na straně ženy, muže a obou. Světová zdravotnická organizace definuje jako neplodnost páru situaci, kdy se pár snaží nejméně rok o početí, kdy má styk alespoň dvakrát týdně. Rozpoznáváme faktory ovlivňující plodnost na straně ženy (sterilita ženy), na straně muže (sterilita muže) či obou (sterilita páru). Přibližně 10 % párů je sterilních. Příčina je asi ve 35 – 45 % nalezena na straně muže, v 45 – 50 % na straně ženy, ve zbylých 5 – 10 % příčinu nenalezneme. U 15 - 20 % párů je porucha na straně muže i ženy zároveň. Nejdůležitějším faktorem ovlivňujícím ženskou plodnost je věk, fertilní potenciál ženy od 35 let věku výrazně klesá. Další oblastí, která se nově poměrně rychle vyvíjí, je problematika neschopnosti ženy donosit těhotenství – infertilita ženy. Neschopnost dosáhnout úspěšného donošení těhotenství má více možných příčin. Jako habituální potrácení označujeme stav, kdy žena prodělá tři a více po sobě jdoucích potratů. Na počátku je vždy nutné vyloučit anatomické problémy na straně ženy, tj. vrozené vady dělohy. Některé z nich lze chirurgicky řešit a významně tak zlepšit šance na donošení těhotenství. Podobně získané vady dělohy, nejčastěji myomy, představují relativně snadno ovlivnitelný problém. Dále je nutné vyloučit skrytou chorobu matky, např. diabetes mellitus či choroby štítné žlázy, a dále antifosfolipidový syndrom. V negativním smyslu se na plodnosti ženy také významnou měrou podílí vysoké BMI a psychika. Relativně často je však příčina navenek skryta. Nicméně jak se ukazuje, řada žen je nositelkami skrytých poruch imunity, které současná reprodukční imunologie teprve začíná popisovat. Takové poruchy s sebou nenesou žádný specifický problém, který by ženu trápil či by ho musela řešit mimo snahy o početí (nejčastěji poruchy Th1-lymfocytů).


Verze 03


Verze 03

1.2 Fáze fyziologického těhotenství Těhotenství je rozděleno na fáze, které odrážejí vývoj plodu a placenty. Délka těhotenství se počítá od prvního dne poslední menstruace. Od tohoto mezníku je považována za normální délku těhotenství doba 280 dní = 40. týdnů. Těhotenství pak můžeme také dělit po lunárních měsících (1 lunární měsíc = 4 týdny) a po trimestrech – viz dále. Podle posledních výzkumných dat za fyziologických podmínek sám plod reguluje počátek porodu. Za donošené těhotenství je dle WHO považováno takové, které dosáhne 37. ukončený týden. Za termínové těhotenství je pak označeno těhotenství od 37. ukončeného týdne do 42. ukončeného týdne. Jako pravé přenášení je označena délka těhotenství přesahující 42. ukončený týden. Nejnovější pohled na problematiku představuje pohled reprodukčního imunologa. Fáze těhotenství jsou z tohoto pohledu děleny do trimestrů. I. trimestr představuje dobu od početí až do přibližně 12. ukončeného týdne těhotenství. Období II. trimestru trvá přibližně do 28. týdne těhotenství. III. trimestr pokračuje od 28. týdne až do porodu.

Obr. 3: Vývoj plodu v průběhu těhotenství1

1. K. L. Moore, T. V. N. Persaud:The Developing Human:Clinically Oriented Embryology, Saunders; 6 edition, 1998. ISBN10: 0721669743. ISBN-13: 978-0721669748.


Verze 03 Vyvíjející se plod představuje pro mateřskou imunitu cizí tkáň (již buňky zárodku prezentují na svém povrchu antigeny otce). Bylo zjištěno, že pro toleranci těhotenství je klíčová souhra x-různých faktorů na straně matky a plodu a mezi ty nejvýznamnější patří mj. imunokompetentní buněčné řady na straně matky. V I. trimestru obecně převažuje aktivita cytotoxických Th1-lymfocytů a místo v děloze, kde došlo k implantaci (zahnízdění) zárodku (blastocysty) je považováno z imunologického pohledu za opravdové „bojiště“. Tento „boj“ mateřské imunity se zárodkem je natolik „bouřlivý“, že není překvapení, že ho provází četné „neduhy“, které matka relativně často může nepříznivě vnímat. Mezi ty nejvýznamnější patří pocit na zvracení, nevolnosti, únava apod. Pokud matka zárodek toleruje a přijme, dochází ke změně aktivity imunokompetentních buněk. Převažuje aktivita supresorových Th2 – lymfocytů, díky jejichž působení odeznívá mnoho nepříjemných vjemů vnímaných dosud těhotnou. K dalším výrazným změnám dochází až s úvodem třetího trimestru, kdy opět dochází ke zvýšení aktivity cytotoxických Th1 – lymfocytů. Cíleným působením této imunokompetentní řady probíhá postupná příprava v řádu týdnů na porod. Důsledkem aktivity Th1 – lymfocytů je v této fázi těhotenství změna kontraktility děložní svaloviny (myometria) kdy vznikají četné přirozené kontrakce (tzv. BraxtonHicksovy), remodelace (postupné zrání) děložního hrdla a současně i změna kvality plodových obalů, kdy v jejím důsledku dochází k postupné přípravě na separaci plodových obalů od sliznice dělohy – deciduy.


Verze 03

Tabulka 2: Základní změny a vývojové fáze embrya a plodu* Období

1. týden

2. – 3. týden

4. – 8. týden

3. měsíc

4. měsíc

5. měsíc

6. měsíc

7. měsíc

8. měsíc

9. měsíc

10. měsíc

Změny 

buněčné dělení



uchycení v děloze



prezentování prvních antigenů



zárodek placenty



tvorba základů některých orgánových soustav



postupné uzavírání neurální trubice



první náznaky cév a srdce



vznikají žaberní oblouky, uši a oči



tvorba končetin



ohýbání embrya



prsty jsou již viditelné



chrupavčitý základ kostry



začínají se diferencovat pohlavní orgány



vývoj placenty je dokončený



plod je 9 cm dlouhý, 20 g



jemná kůže pokrytá jemnými chloupky (lanugo)






na hlavičce se objevují vlasy a na prstech nehty



těhotná vnímá pohyby plodu






oční víčka jsou rozdělena






v plicích se tvoří surfaktant (umožňuje rozvinutí plic při prvním nadechnutí)



plod je 35 cm dlouhý, hmotnost 1200 g



v chrupavčitém základu kostry se začíná ukládat vápník (osifikace)



plod je 40 cm dlouhý, hmotnost 1800 g



vytvořený podkožní tuk



kůže se napíná, mizí vrásky



lanugo začíná mizet z břicha a obličeje



délka plodu je 45 cm, hmotnost 2700 g



plod by měl mít všechny známky zralosti



kůže se začíná pokrývat mázkem



délka plodu 48-50 cm, obvyklá hmotnost 3300 – 3500 g

* Měsíce udávané v tabulce jsou lunární, nikoli kalendářní


Verze 03

Tabulka 3: Základní změny ve fyziologii ženy v průběhu těhotenství1

Kardiovaskulární systém

    

  

zvětšení srdečního objemu o 12 % změny EKG zvýšení srdečního výdeje zvýšení tepové frekvence změny TK (obzvláště v závislosti na poloze těhotné – zvýšený hlavně vsedě, v některých částech těla – zvýšený ve vénách dolních končetin a rekta – zvýšený výskyt hemoroidů) zvýšení průtoku krve v některých oblastech (zejména děloha, ledviny, prsa a kůže) nárůst objemu extracelulární tekutiny výrazné navýšení objemu plasmy s růstem plodu (závislost také na výšce ženy, počtu a četnosti těhotenství) změny v hematokritu (počty krevních elementů a výskyt atypických molekul, např. fetální hemoglobin) změny v krevní srážlivosti (zvýšená) změny plicních objemů a kapacit (navýšení dechového objemu) změny bránice (poloha)

    

zvětšení ledvin a prodloužení vývodného systému změny ve filtraci plazmy (např. zvýšení clearance) zvýšení aktivity RAAS (systém renin-angiotenzin-aldosteron) častá je glykosurie změny v tonu svalů močového měchýře a častější močení

 

zvýšená kazivost zubů a změny dásní (zvýšená krvácivost apod.) zpomalení vyprazdňování žaludku, zvýšení jeho objemu a pokles pH snížená střevní motilita a zvýšené vstřebávání vody (častý výskyt zácpy) aktivita je zvýšená u jater (cholesterol, globuliny, fibrinogen) a snížená u žlučníku změny dělohy v průběhu těhotenství (velikost, poloha, prokrvení,…) corpus luteum ve vaječnících a placenta produkují hormony podílející se na udržení těhotenství (progesteron) a na prostředí pro vývoj plodu (relaxin)

   Tělesné tekutiny



Respirační systém

Vylučovací systém

Gastrointestinální systém

  

Reprodukční systém



Kůže

  

výskyt pavoukovitých névů, palmárního erytému a strií hyperpigmentace po porodu zvýšené vypadávání vlasů

    

rozmazané vidění (reverzibilní edém čočky a rohovky) zvýšení nitroočního tlaku snížení zásob jódu a kompenzační zvětšení štítné žlázy zvýšení absorpce vápníku z potravy (parathormon + kalcitonin + vitamín D) zvýšená hladina prolaktinu, estrogenů, ACTH a kortizolu

  

zvýšení bazálního metabolismu až o 15-20 % nárůst hmotnosti a zvýšená retence vody nárůst hladiny tuků v plazmě a změny v poměru LDL:HDL



mírné zvýšení pH a metabolické acidózy)

 

rozsáhlé změny nálad (progesteron a endogenní opioidy) zvýšení prahu bolesti

Zrak

Endokrinní systém

Metabolismus Acidobazická rovnováha Centrální nervový systém

v krvi

(výsledek

1. Z. Hájek, E. Čech, K. Maršál a kol. Porodnictví. Grada, Praha 2014.


respirační

alkalózy

Verze 03

1.3 1.3.1

Režimová opatření v těhotenství Výživa

Výživa těhotné ženy je důležitá jak z hlediska zdraví matky, tak z hlediska fyziologického vývoje plodu. Obzvláště u rizikových skupin (obézní, ženy s nízkým BMI, vegetariánky atd.) je velmi vhodné začít s nutriční přípravou již před těhotenstvím. Bylo dokumentováno, že optimální hmotnost ženy (BMI 2

v rozmezí 18,5–25 kg/m ) je spojena s nejnižším rizikem pro vývoj plodu a pro zdraví matky. Je také velmi vhodné, aby žena nevstupovala do těhotenství s vyčerpanými zásobami živin, což např. nastává při nevhodně sestavených a dodržovaných redukčních dietách. Proto se doporučuje, aby alespoň v posledních 3 měsících před plánovaným těhotenstvím měla žena stabilní hmotnost a dobře vyváženou a pestrou stravu. Během vlastního těhotenství je třeba zabezpečit optimální příjem celkové energie, který se dá podstatnou měrou kontrolovat žádoucím vývojem váhového přírůstku během těhotenství. Dále je třeba věnovat pozornost dostatečnému příjmu bílkovin a správnému výběru tuků. Z dalších živin mohou nastávat problémy – a to i v našich normálních podmínkách – s dostatečným příjmem folátů, železa, jódu, hořčíku, vápníku a vitaminu D. Jejich nedostatek během těhotenství může pak mít závažný dopad na vývoj plodu a zdraví matky. V našich běžných podmínkách, kdy jde většinou o energeticky dostatečnou výživu, se doporučuje navýšení energetického příjmu nad obvyklý u dobře živené ženy teprve od 10. týdne těhotenství. To u ženy s převažující lehkou fyzickou aktivitou znamená navýšení jejího navyklého příjmu zhruba o 1/10. Větší navýšení energie vyžadují ženy podvyživené, těhotné mladší 18 let, ženy s vícečetným těhotenstvím nebo ženy s nedostatečným váhovým přírůstkem. Nedostatečný příjem energie a hlavních živin je rizikem pro nesprávné prospívání plodu, zpomalení jeho vývoje, spontánního potratu, předčasného porodu, nízkou porodní hmotností novorozence a častější výskyt vývojových vad. Nadbytečný příjem energie však také není žádoucí. Za optimální příjem energie se považuje stav, kdy žena vstupuje do těhotenství s normální tělesnou hmotností a přibírá od 10. týdne 0,5 kg za týden. Měřítkem správného energetického příjmu je váhový přírůstek, který by měl u zdravé ženy s optimální vahou činit 10 – 12 kg, u podvyživených či adolescentních žen kolem 14 kg a u obézních 4 – 8 kg.

Tabulka 4: Výživová doporučení pro těhotné ženy Doporučený denní energetický příjem pro těhotné ženy 2800 kcal (11715 kJ) Doporučené denní podíly a množství jednotlivých složek potravy pro těhotné ženy Výživová doporučení pro dospělé + dostatek vitaminů (kromě vitaminu A) a minerálů (zejména Zn, Ca, I a Fe) + preference nenasycených mastných kyselin + před plánovaným početím a v I. trimestru dostatečný příjem kyseliny listové (až 600 μg denně) + ve 2. polovině těhotenství zvýšit příjem Ca (až na 1000 mg denně) + ve III. trimestru nekonzumovat nadýmavou stravu + nekonzumovat alkohol


Verze 03

Těhotná žena potřebuje více než kdy jindy dostatečný přísun vitaminů a minerálních látek. Toho docílí pestrou skladbou stravy. Některé minerály a vitamíny jsou však v graviditě potřeba ve vyšších dávkách a běžné stravovací návyky nemusí zajistit jejich adekvátní přísun. Ideální je zvýšit přísun minerálů a vitamínů v přirozené podobě. Pakliže těhotná tuto možnost z různých důvodů nemá, lze využít potravinové doplňky obsahující níže uvedené v dostatečné míře. I zde neplatí, že více je lépe a je vhodné doporučené denní dávky (DDD) u zdravé těhotné ženy příliš nepřekračovat. V případě doplňků stravy je vhodné také sledovat formu, v jaké se daný minerál/vitamín v přípravku vyskytuje. Např. hořčík ve formě anorganické soli (uhličitan, oxid) má vstřebatelnost nižší v porovnání s jeho organickou alternativou (laktát, fumarát, citrát apod.), konkrétní hodnoty vstřebatelnosti se ale liší (anorganické formy ovlivňuje více přítomnost jiných minerálů s přijatou potravou, organicky vázané zase více kolísají v závislosti na množství tuků v potravě – ovlivnění reabsorbce ze žlučníku).

Tabulka 5: Přehled vybraných vitamínů, minerálů a dalších látek, u nichž se zvyšují DDD v průběhu těhotenství a/nebo ženy v běžné populaci trpí jejich nedostatkem Doporučená denní dávka

Vitamín / prvek

Hlavní význam

Vitamín E

antioxidant, hojení

13 mg

Vitamín C

normální funkce kůže, vlasy, nehty, syntéza kolagenu

110 mg

Kyselina listová

vývoj neurální trubice

Vitamín D3

kosti, zuby, metabolismus vápníku kosti, zuby, krevní srážlivost, nervový systém, svaly

Vápník Železo Jód

Zinek Hořčík Selen DHA

tvorba hemoglobinu normální funkce štítné žlázy, vývoj mozku a nervového systému plodu dělení buněk, syntéza proteinů a metabolismus nukleových kyselin svaly, nehty, zuby, metabolismus makroživin antioxidant, normální funkce štítné žlázy normální vývoj mozku a očí

v 1. trimestru 400 μg, poté 600 μg 5 μg 1000 mg 30 mg

Výskyt olej z pšeničných klíčků, maso, mléko, sója brambory, zelí, špenát, citrusové plody, červená paprika, křen droždí, játra, listová zelenina, luštěnina (likvidace tepelnou úpravou) živočišné produkty, tučné ryby, vaječný žloutek mléko a mléčné výrobky, sardinky, losos maso, žloutek, zelená zelenina, luštěniny

230 - 250 μg

sůl s přídavkem jódu, mořské plody a ryby

10 mg

cereálie, maso, mléko, vejce

310 mg 30 – 70 μg nejméně 250 mg

luštěniny, obiloviny, zelené části rostlin ořechy, vnitřnosti, ryby, mořské řasy ryby


Verze 03 Vitamín A v těhotenství Vitamíny, minerály a potraviny, respektive účinné látky v nich obsažené a jejich účinek na těhotenství a zdraví plodu jsou intenzivně zkoumanou oblastí. Mezi nejdiskutovanější vitamíny v souvislosti s těhotenstvím patří vitamín A (retinol). Hypo- i hypervitaminóza retinolem v těhotenství působí teratogenně. Hypovitaminóza vitamínu A je v ČR vzácná, proto není rutinní suplementace vitaminu během gravidity doporučována. Nedostatek vitamínu A může ovlivnit vývoj placenty, očí, pohlavních orgánů, maturaci plic u plodu i novorozence a celkový růst, vývoj a odolnost narozených dětí. Hypervitaminóza retinolem během gravidity může vyvolat poruchy nervového a kardiovaskulárního systému plodu. Za rizikové se v těhotenství považují dávky od 3000 ug denně a to zejména od 15. do 60. dne po početí. Ženy by měly být upozorňovány na rizika nadměrného příjmu vitaminových přípravků a potravin bohatých na vitamín A (zejména játra a výrobky z nich) již prekoncepčně. Na rozdíl od samotného retinolu karotenoidy (provitamín A), které jsou jeho významným zdrojem, nepředstavují v době těhotenství žádné riziko. Proto je v mnoha doplňcích stravy vitamin A nahrazován zejména β-karotenem .


Verze 03

1.3.2

Pohyb

Sport v těhotenství je velmi specifický a každá žena k němu musí přistupovat jinak. Je mnoho aktivit, které se musí vypustit nebo změnit a které dříve byly běžnou součástí života. A tak je to i se sportem. Byl prokázán pozitivní vliv cvičení na ženu, ale nejsou důkazy o vlivu na hmotnost či donošenost plodu. Vždy nejvíce záleží na aktuálním zdravotním stavu, pocitech těhotné ženy, její předešlé sportovní aktivitě a trénovanosti. Těhotenství rozhodně není vhodná doba na zahájení pravidelného cvičení v posilovně nebo usilovného běhání za účelem zlepšení fyzické kondice. Naopak životní tempo v tomto období se zmírňuje vzhledem ke zvýšeným nárokům na organizmus i v klidu. Některé sportovní aktivity se stanou vysloveně nebezpečnými pro zdravý vývoj dítěte, některé se mohou provozovat s úpravami po celou dobu gravidity a s některými, jako je speciální těhotenská gymnastika, je naopak nejlepší doba začít. Postupem času je třeba i přijatelné sporty přizpůsobit pokročilosti těhotenství a tím vznikajícím problémům jako jsou bolesti v zádech, bolesti plosek nohou, ale i horší obratnost a pohyblivost. Udržet organismus v dobré tělesné i duševní kondici a tím vytvořit předpoklady pro zdravý vývoj plodu je velmi potřebné. Dobrá fyzická kondice je součástí komplexní přípravy organismu na porod tak, aby jeho průběh byl co nejméně komplikovaný a aby rodičku nevyčerpal. Fyzická kondice zároveň i pomáhá regulovat změny, které těhotenství a porod provázejí. Těhotné ženy by měly z bezpečnostních důvodů navštěvovat pouze speciální cvičební programy určené přímo pro ně. Mezi doporučené pohybové aktivity patří zejména specializovaná těhotenská cvičení, cvičení ve vodě, břišní tance, gravidjóga, volné plavání a chůze. V nejasných případech je potřeba zvolené cvičení před jeho zahájením konzultovat s lékařem.

Tabulka 6: Zásady sportování v těhotenství ANO Předejít přehřátí, tělesná teplota při fyzické aktivitě nesmí být vyšší než 38°C. Dodržovat pitný režim a tím předejít dehydrataci. Vhodné je cvičení, při kterém se zapojují velké svalové skupiny. Držet záda ve vzpřímené poloze nebo se opřít či podložit gymnastickým míčem nebo polštáři.

Předcházet metabolické acidóze (pokles pH krevní plazmy pod 7,35) – může jí vyvolat např. nadměrná fyzická aktivita a/nebo nesprávná technika dýchání při sportu.

NE Nezačínat s novým sportem, v provozovaném je možné pokračovat střední intenzitou. Netrénovat nebo necvičit až do úplného vyčerpání, velké únavy. Sportovní výkon nesmí vyvolat oběhové selhání (projevem je např. „černo před očima“) Neprovozovat cvičení, která na delší dobu zvyšují nitrobřišní tlak (zhoršení cévního zásobení plodu). Vyvarovat se cviků se zadržováním dechu (riziko závratí a zhoršení cévního zásobení plodu). Nepobývat ve vysokohorském prostředí nad 2500 m. n. m., kvůli nižšímu podílu kyslíku ve vzduchu. Neprovozovat sporty, při kterých hrozí poranění spojené s pohmožděním břicha. Necvičit / netrénovat při pocitu počínající nemoci, zvýšené teplotě, velké únavě. Vyvarovat se pohybů do krajních poloh – svaly, vazy a šlachy jsou více uvolněné a je zde tedy vyšší pravděpodobnost zranění. Neprovozovat cvičení, která by delší dobu stlačovala lýtka (např. dřep).


Verze 03

1.3.3

Vliv výživy a životního stylu na zdraví plodu a novorozence

1, 2, 3, 4, 5

Nejnovější evropské výzkumy ukazují, že fyzické zdraví, povahu a chování dítěte nastaví matka již výběrem stravy, kterou v těhotenství jí, a také životním stylem před a zejména v průběhu těhotenství. Vliv výživy matky a dítěte během těhotenství spolu s dalšími faktory ovlivňujícími zdraví dítěte je široké a komplexní téma, proto mu více prostoru bude věnováno v dalších vzdělávacích cyklech. Prokazatelný vliv byl prokázán zejména u: 

obezity těhotné ženy (vyšší porodní hmotnost dítěte, zvýšení rizika vrozených vad a zejména rozvoje obezity, diabetu a kardiovaskulárních onemocnění u dítěte a v dospělosti, komplikace v průběhu porodu v souvislosti s vysokou porodní hmotností, některé epidemiologické studie také diskutují vliv obezity na rozvoj ADHD, poruch autistického spektra a schizofrenie),



nedostatečné výživy jako je například nedostatečný přísun mikronutrientů, zejména kyseliny listové i prekoncepčně (vývoj neurální trubice), nebo jodu (poruchy funkce štítné žlázy, kretenismus), ale také makronutrientů (zpomalený růst, nízká porodní hmotnost, která může mít souvislost s metabolickým syndromem v dospělosti),



kouření před a během těhotenství (retardace růstu plodu, zvýšené riziko rozvoje atopie a astmatu, častější záněty a infekce cest dýchacích),



alkohol – žena by se během těhotenství měla vyhnout příjmu alkoholu, protože není definována bezpečná dávka, za významně rizikový je považován příjem 8 a více standardních nápojů během 6

týdne nebo 4 a více jednorázově při jedné příležitosti (vliv na rozvoj CNS), 

absence pohybu je také vnímána jako riziková, obzvláště v kombinaci s nedostatečnou výživou a stresem (riziko psychiatrických poruch),



v neposlední řadě může také vývoj plodu ovlivňovat stres matky v průběhu těhotenství (vysoce stresující události mohou poškodit plod a zvyšovat tak riziko rozvoje hypertenze v dospělosti a ovlivnit kognitivní funkce dítěte, předpokládá se vliv reflexního zvýšení hladiny kortizolu v reakci na stresovou událost jak u matky, tak u plodu a snížení tvorby enzymů odpovědných za jeho metabolizaci v průběhu těhotenství) a neléčená deprese (vliv na rozvoj CNS).

Všechny výše zmíněné aspekty mohou ovlivnit jak zdravotní stav a predispozice k různým onemocněním narozeného dítěte, tak také jeho reaktivitu na zevní podněty a exogenně podané látky. Příkladem je zvýšená reakce dítěte po očkování, kterou může zmírnit podání přípravku Provakcin PLUS (potravina pro zvláštní lékařské účely, od 3. měsíce dítěte).

1. J. M. Walsh, F. M. Auliffe. Impact of maternal nutrition on pregnancy outcome – Does it matter chat pregnant women eat? Best Pract Res Clin Obster Gyn 2015; 29:63-78. 2 K. L. Kind, V. M. Moore, M. J. Davies: Diet around conception and during pregnancy--effects on fetal and neonatal outcomes. Reprod Biomed Online. 2006;12(5):532-41. 3. A. Aviram, M. Hod, Y. Yogev. Maternal obesity: Implications for pregnancy outcome and long-term risk-a link to maternal nutrition. Int Jour Gyn Obst, 2011; 115(1):6-10. 4. A. H. Marques, A. L. Bjørke-Monsen, A. L. Teixeira, et al.: Maternal stress, nutrition and physical activity: Impact on immune function, CNS development and psychopathology. Brain Res. 2014; In press. 5. E. L. Sullivan, K. M. Riper, R. Lockard et al.: Maternal high-fat diet programming of the neuroendocrine system and behavior. Horm Behav. 2015; In press. 6. J. A. Kable, J. N. Reynolds, C. F. Valenzuela et al.: Proceedings of the 2013 annual meeting of the Fetal Alcohol Spectrum Disorders Study Group. Alcohol. 2014;48(7):623-30.



Verze 03


Verze 03


Verze 03

2. TĚHOTNÁ ŽENA V LÉKÁRNĚ 2.1 Obecné zásady farmakoterapie těhotné ženy V posledních desetiletích došlo k obrovskému rozvoji a pokroku téměř ve všech oborech medicíny, používá se stále více nových léků. S nabýváním nových poznatků o lécích a jejich působení v lidském organismu se postupně měnil a neustále mění i pohled na jejich používání u těhotných žen. Farmakoterapie u těhotných má být racionální, ne alibistická. Bezdůvodné odmítání indikované léčby může způsobit zbytečné poškození matky, a v některých případech i plodu. Mezi hlavní zásady farmakologické léčby u těhotných patří zejména: 

Zdraví matky je prioritou. Je obecně přijímanou zásadou, že pokud je nějaký léčebný postup nezbytný k tomu, aby zamezil poškození zdraví matky, má být použit i v případě, že představuje ohrožení pro plod. Je samozřejmě nutné matku o riziku informovat a respektovat její případné odmítnutí léčby.



Neléčená nemoc matky sama o sobě představuje často větší ohrožení pro plod než příslušná léčba. Pokud je tedy léčba obecně indikována, je obvykle indikována i v graviditě a laktaci. Do značné míry to platí i pro symptomatickou léčbu. Příkladem je i banální febrilní onemocnění: převládá názor, že teratogenní riziko spojené s horečkou je vyšší než riziko antipyretika. Podobně bolest spojená s výraznou sympatoadrenální aktivací může tímto mechanismem poškodit plod více než vhodně volené analgetikum.



Pokud možno volíme přípravky starší, déle používané. Toto je v rozporu s obecným trendem používat nové léky, které mají obvykle výhodnější vlastnosti. Vzhledem k velmi pomalému shromažďování údajů o účinku léků u těhotných je však u starších přípravků podstatně více dokladů o jejich bezpečnosti nebo naopak možných rizikách.



Pokud možno volíme monoterapii. Těhotenství může výrazně a většinou nepříliš známým způsobem změnit farmakokinetiku a metabolismus mnoha léků. Může proto docházet k neobvyklým interakcím léků a jejich metabolitů.



Terapie obvykle vyžaduje vyšší dávky, což souvisí se změnou farmakokinetiky – především zvětšením objemu extracelulární tekutiny.



V těhotenství jsou nevhodné různé „přírodní“ léky typu bylinných směsí, extraktů a podobných přípravků. Tyto přípravky obsahují velké množství biologicky aktivních substancí, jejichž vliv na plod není nikdy sledován (protože nepodléhají přísným pravidlům platným pro léky) a je zcela neodhadnutelný.


Verze 03 Změny metabolismu léků v graviditě

1

V graviditě dochází k množství fyziologických změn, které ovlivňují farmakokinetiku většiny léků. Především se zvyšuje objem plazmy (až o 50 %) a extracelulární tekutiny, klesá hladina albuminu (na který se mnohé léky vážou) a zvyšuje se průtok krve ledvinami (až o 50 %) a glomerulární filtrace o 50 %. Tyto změny jsou nejvýraznější kolem 34. týdne gravidity. Progesteron navíc indukuje metabolismus některých léků v játrech a absorpce mnoha léků z gastrointestinálního traktu je v těhotenství snížená. Všechny tyto faktory tedy vedou ke snížení absorpce, zvýšení distribučního objemu a zvýšené eliminaci léků. Z tohoto důvodu jsou v těhotenství obvykle potřebné vyšší dávky léků k dosažení stejně účinné hladiny. Např. u léků, které se distribuují především v extracelulárním prostoru a jsou vylučovány převážně ledvinami, je třeba kolem 34. týdne gravidity zvýšit dávku o 30– 50 %. V praxi je toto důležité především při léčbě antibiotiky, která jsou podávána poměrně často a u kterých poddávkování může nejen omezit účinnost léčby, ale také přispět ke vzniku rezistence. Rozsah a závažnost účinku léku na vývoj plodu závisí do značné míry na stáří plodu, účinnosti léku a dávce.

2.1.1

Posuzování léků z hlediska jejich bezpečnosti

2

Incidence vrozených vývojových vad se pohybuje v lidské populaci okolo 3 % bez ohledu, zda byli novorozenci v průběhu těhotenství vystaveni účinkům nějakého přípravku nebo ne. To komplikuje v mnoha případech rozpoznání, zda použitý léčebný přípravek má nebo nemá zvýšený teratogenní potenciál. Proto byly zřízeny národní i mezinárodní instituce, které shromažďují zprávy o možných nežádoucích účincích přípravků a na základě těchto informací vydávají doporučení k jejich užití v průběhu těhotenství. Je známo poměrně málo přípravků, u kterých je jednoznačně prokázán teratogenní efekt na lidský zárodek. U velké většiny přípravků zvýšené teratogenní působení nebylo prokázáno, ale protože není možné léčebné přípravky z hlediska teratogenního působení na lidských zárodcích testovat, nelze tyto účinky jednoznačně vyloučit. U řady nových přípravků chybí dostatek informací. Přípravky jsou z hlediska svého možného působení na lidský zárodek kategorizovány. 3

Jedna z nejuznávanějších kategorizací léků je podle americké FDA (Food and Drug Administration) – viz Tabulka 7. Tabulka 7: Kategorizace léků podle americké Food and Drug Administration (FDA) A B C D X

kontrolovaná studie u těhotných neprokázaly riziko poškození studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u těhotných nebyly provedeny prokazatelný teratogenní nebo embryocidní efekt u zvířat, studie na těhotných nebyly provedeny nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u těhotných existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodů nenahraditelnosti v kritických situacích mohou být podány riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem

1.I. Kacířová, M. Grundmann. Léky a těhotenství. Klin Farmakol Farm 2007; 21(3-4):137-143. 2. T. Binder. Farmakoterapie v graviditě. Interní Med. 2006; 10: 447-450. 3. A. H. Al-jedai, S. S. Balhareth, R. A. Algain. Assessment of metal risk associated with 93 non-US-FDA approved medications during pregnancy. Saudi Phamaceutical Journal 2012, 20 (4): 287-299.


Verze 03 Léků patřících podle FDA do kategorie A je poměrně málo (např. penicilin). Většina běžných léků podávaných v těhotenství patří do kategorie B (zde už výrobci udávají kontraindikaci). Pokud z jakýchkoli důvodů není možné použít žádný přípravek z kategorie A nebo B, potom v nutném případě může lékař indikovat podání přípravku z kategorie C. 1

Praktičtější je australská klasifikace (Australian Drug Evaluation Committee - ADEC) , která zohledňuje skutečnost, že léky na těhotných ženách dnes není z etických důvodů možné testovat. Celá řada léků však bohužel není ani v této databázi zařazena. Také Německo má svou klasifikaci léčiv v těhotenství. V Rote Liste rozlišuje 11 stupňů, avšak pro velké množství léčivých přípravků jsou vydávány speciální články a upozornění.

2

V současné době lze využít některé české a zahraniční databáze, ve kterých jsou shromažďovány informace o lécích v těhotenství a jejich možnému vlivu na těhotenství. Pro konzultaci lze využít např. Teratologickou informační službu, fungující při katedře histologie a embryologie 3. LF UK v Praze.

3

Tabulka 8: Kategorizace léků podle Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) A

B1

B2

B3

C

D

X

Léky, které byly užívány velkým počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž bylo pozorováno jakékoliv prokázané zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž by bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat neprokázaly zvýšený výskyt poškození plodu. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat jsou neadekvátní nebo mohou být nedostatečné, ale dostupné údaje nedokládají zvýšený výskyt poškození plodu. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat (studie na zvířatech předkládané na podporu žádosti o nový lék musí vyhovovat Australským směrnicím pro registraci léků) dokládají zvýšený výskyt postižení plodu, jehož význam je u lidí považován za nejistý. Léky, které vzhledem ke svým farmakologickým účinkům měly nebo mohly mít škodlivé účinky na plod nebo novorozence, aniž způsobily malformace. Tyto účinky jsou reverzibilní. Vždy je nutné se seznámit s podrobnějšími údaji, uvedenými například v souhrnu údajů o přípravku. Léky, které způsobily, mohly způsobit či lze očekávat, že způsobí zvýšenou incidenci malformací nebo ireverzibilní poškození lidského plodu. Tyto léky mohou rovněž mít nežádoucí farmakologické účinky. Vždy je nutné se seznámit s podrobnějšími údaji, uvedenými například v souhrnu údajů o přípravku. Léky s tak vysokým rizikem trvalého poškození plodu, že je nelze použít v těhotenství nebo v případě, kdy je možné, že je žena těhotná.

1. http://www.australianprescriber.com/magazine/37/2/38/40 2. http://online.rote-liste.de/texte/arzneimittel_schwanger.pdf 3. http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/histologie/cztis/


Verze 03

Tabulka 9: Kategorie rizika v těhotenství v Německu Kategorie Stupeň 1

Stupeň 2

Stupeň 3

Stupeň 4 Stupeň 5

Riziko Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo žádné podezření na embryotoxický nebo teratogenní účinek. Ani v pokusech na zvířatech nebyly zjištěny žádné embryotoxické nebo teratogenní účinky. Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo žádné podezření na embryotoxický nebo teratogenní účinek. Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo žádné podezření na embryotoxický nebo teratogenní účinek. V pokusech na zvířatech však byly doloženy embryotoxické nebo teratogenní účinky. Zdá se, že pro člověka nemají význam. Není dostatek zkušeností s použitím u člověka. V pokusech na zvířatech nebyly zjištěny žádné embryotoxické ani teratogenní účinky. Není dostatek zkušeností s použitím u člověka.

Stupeň 6

Není dostatek zkušeností s použitím u člověka. V pokusech na zvířatech byly doloženy embryotoxické nebo teratogenní účinky.

Stupeň 7

Existuje embryotoxické nebo teratogenní riziko u člověka (I. trimestr)

Stupeň 8

Existuje fetotoxické riziko u člověka (II. a III. trimestr)

Stupeň 9

Existuje riziko perinatálních poškození u člověka.

Stupeň 10

Existuje riziko nežádoucích hormonálních účinků na lidský plod.

Stupeň 11

Existuje riziko mutagenního nebo karcinogenního účinku.

komplikací

nebo

Poznámka

Jedná se o léky, které byly užívány malým počtem těhotných žen, které však podle dosavadních zkušeností nezpůsobily zvýšenou četnost malformací nebo jiných závažných následků pro embryo (např. léky, které jsou na trhu krátce, nebo indikace léku vylučuje použití u velkého počtu těhotných žen). Účinky na embryo způsobující malformace, trvalé poškození jiného druhu nebo smrt. Účinky na plod způsobující přímé přechodné (poruchy elektrolytů po diureticích) nebo přetrvávající účinky (zbarvení zubů po tetracyklinech). Nebo působí nepřímo (např. snížené prokrvení placenty). Účinky léků ovlivňující průběh porodu nebo mohou vyvolat poškození plodu nebo novorozence (novorozenecká žloutenka po sulfonamidech). platí zejména pro pohlavní hormony (např. maskulinizace ženských plodů androgeny a syntetickými progestiny).


Verze 03

2.1.2

Obecné negativní vlivy léčiv v těhotenství

Z hlediska působení léčivého přípravku na plod je zásadní především jeho schopnost pronikat placentární bariérou. Mezi další faktory, které ovlivňují celkovou expozici plodu dané látce, patří např. dávka léčiva, délka trvání léčby, schopnost plodu lék eliminovat případně kumulovat. Léky podávané ženě během těhotenství mohou přímým působením ovlivnit plod různými způsoby. 

Embryotoxický vliv se může ve velmi časné graviditě projevit potratem (např. metotrexát). Léky podané před implantací vajíčka (během embryonálního nebo zygotického stadia: prvních 14 až 20 dní od dne koncepce) mají účinek typu „všechno nebo nic“ – tj. buďto dojde k úplnému odumření embrya nebo se plod vyvíjí přípravkem neovlivněný („opravy chyb“ na úrovni genů pomocí DNAtopoizomeráz). Plod je v tomto stadiu velmi odolný vůči teratogenezi.



Teratogenní vliv léčiv se uplatňuje nejčastěji po implantaci vajíčka (v období organogeneze: 15. - 55. den nebo 3. - 12. týden). Historickým mementem zůstává thalidomid, jehož teratogennímu účinku se jiné přípravky zatím nepřiblížily ani vzdáleně. Léky podané v tomto kritickém období mohou vyvolat (1) potrat, (2) hrubé anatomické defekty (pravý teratogenní účinek), nebo (3) trvalé metabolické či funkční defekty, které se mohou projevit až v pozdějším životě (skrytá embryopatie).



Fetotoxický vliv se projevuje v pozdějších týdnech gravidity (např. některá nesteroidní antirevmatika - indometacin – předčasný uzávěr ducus Bottali vlivem prostaglandinů). Po porodu se mohou toxické účinky projevovat proto, že novorozenec není schopen daný přípravek metabolizovat (např. alkohol, chloramfenikol), nebo se mohou objevit abstinenční příznaky (opiáty).



Některé přípravky mohou ovlivňovat vývoj CNS na úrovni aktivity neurotransmiterů a mohou tak vyvolávat takzvanou behaviorální teratogenicitu, která se projeví až dlouho po porodu. Tento účinek bývá obvykle velmi obtížné odlišit od vlivu nestandardní výchovy nebo rodinného prostředí.

Léky užívané během těhotenství mohou ovlivňovat plod nepřímo tím, že zásadně ovlivňují metabolizmus a reaktivitu těla matky a/nebo placenty. Jedná se o přípravky, které: 

vyvolávají změny funkce placenty a ovlivňují výměnu živin a plynů mezi matkou a plodem – např. katecholaminy,



vedou ke změnám aktivity myometria, mohou vyvolat závažný děložní hypertonus a následné anoxické poškození plodu – např. uterotonika,



zasahují do metabolismu základních živin – např. perorální antidiabetika: mohou navodit anaerobní glykolýzu, jejíž metabolické produkty pak mohou (zejména v 1. trimestru) negativně ovlivnit plod.


Verze 03

Tabulka 10: Prokázané teratogeny v I. trimestru těhotenství Lék

Nejvnímavější období

Nežádoucí účinky

fenytoin, karbamazepin, valproát

18. – 60. den

defekty neurální trubice

lithium

18. – 60. den

srdeční malformace

warfarin

6. – 9. týden

perorální retinoidy

18. – 60. den

danazol (≥ 200 mg/den)

není známo

cytostatika

18. – 60. den

kostní deformity, chondrodysplazie, defekty CNS, růstová retardace defekty CNS a uší, srdce, končetin, jater, rozštěp rtu/patra, anomálie očí virilizace zevních genitálií plodů ženského pohlaví cytotoxicita, četné malformace

Tabulka 11: Prokázané škodlivé léky v období fetálního vývoje Léčivé přípravky

Nežádoucí účinky

ACE inhibitory

renální selhání, oligohydramnion

betablokátory (atenolol)

retardace růstu

tyreostatika (carbimazol, thiamazol, propylthiouracil)

hypotyreóza

benzodiazepiny, barbituráty

útlum CNS

nesteroidní antirevmatika

předčasný uzávěr ductus arteriosus, oligohydramnion

tetracykliny po 16. gestačním týdnu

poruchy vývoje skloviny, kostní hmoty

warfarin

intrakraniální krvácení

cytostatika

různé poruchy vývoje


Verze 03

Hypertermie jako teratogen

1

Nefyziologické zvýšení tělesné teploty nad 37 °C, neboli hypertermie, má prokazatelný vztah k rozvoji vývojových vad plodu. Při vyšší teplotě a jejím dlouhodobém působení dochází k výraznému zvýšení rizika potratu. Při mírnějším zvýšení teploty v období kritického vývoje může hypertermie způsobit vrozené vývojové vady. Ke vznikům defektů a poškození dochází při zvýšení tělesné teploty o 2 – 2,5 °C nad fyziologickou hodnotu tělesné teploty. Pokud zvýšení teploty nad tuto hranici trvá déle než jednu hodinu, riziko vzniku vad se také zvyšuje. Z těchto důvodů je důležité dbát na prevenci a vyvarovat se přehřátí (intenzivní sporty, saunování), nebo vzestupu teploty nad kritickou mez podáním antipyretik.

Tabulka 12: Výskyt vrozených vývojových vad po expozici vyšší teploty Vývojová vada

Kritický týden během těhotenství

Encefalokéla

3–4

Mikroftalmie

4–7

Rozštěpy rtu

4–7

Srdeční vady

5-6

Polydaktylie

7 - 15

Talipes equinovarus

7 - 20

Mikrocefalie

18 - 26

1. K. Vašut, T. Anděl, J. Kolář. Hypertermie v těhotenství – rizika a možnosti léčby. Praktická gynekologie 2004; 6: 25-27.


Verze 03

2.2 Běžné komplikace lékárny1,2

těhotenství

a

farmakoterapie

v prostředí

Těhotenství přináší pro většinu žen jedno z nejkrásnějších období života. Přesto je i v rámci fyziologických změn provázeno různými „neduhy“, které řadu žen mohou hodně trápit, obzvláště v I. a III. trimestru. Tento oddíl se zabývá nejčastějšími případy, kvůli kterým žena s nekomplikovaným těhotenstvím přichází do lékárny a lékárník / farmaceutický asistent má možnost tyto problémy v rámci omezené legislativy intervenovat. V rámci jednotlivých indikací bylo snahou autorů uvádět pouze účinné látky bez odkazu na konkrétní léčivý přípravek, pokud v dané skupině nebyl jediný dostupný. I zde platí, podávání jakéhokoli léku v těhotenství by mělo být přísně indikované, v doporučené dávce a po co nejkratší možnou dobu. Lékárník by měl kromě účinné látky zohlednit i lékovou formu a obsah dalších látek. Např. v tinkturách, kapkách a sirupech může být obsažen alkohol nebo propylenglykol, který je sám o sobě škodlivý pro plod.

2.2.1

Bolest, horečka

3

Analgetika a antipyretika Základním analgetikem i antipyretikem je paracetamol v dávkách do 2–3 g denně. Proniká placentou, do mléka jen omezeně. Nejsou známy škodlivé účinky obvyklých dávek pro plod u zvířat ani lidí. Dávky toxické pro matku však mohou pravděpodobně způsobit též poškození plodu, proto se v těhotenství doporučuje užívat spíše nižší dávky (2–3 g denně). Nesteroidní antirevmatika a kyselina acetylsalicylová Všechny látky této skupiny mají v důsledku společného mechanismu účinku (inhibice syntézy prostaglandinů) obdobné nežádoucí účinky v závislosti na fázi těhotenství. Jedná se především o zvýšenou možnost kardiovaskulárních malformací, např. předčasného uzávěru ductus arteriosus s rozvojem plicní hypertenze (III. trimestr), a dále poškození ledvin s možností vzniku oligohydramnia. V období porodu se může nepříznivě uplatnit také inhibice kontrakcí dělohy. Proto se jejich užití během celého těhotenství nedoporučuje (od roku 2015 nově také ibuprofen).

2.2.2

Gastrointestinální obtíže

Tyto obtíže se mohou v graviditě objevit stejně jako u netěhotných. V těhotenství se navíc častěji setkáváme s gastroezofageálním refluxem a zácpou. Farmakoterapie může být potřebná při větší intenzitě obtíží, kde režimová opatření nebyla účinná.

1. E. Nožinová. Léky v těhotenství a při kojení. Doporučený postup ČLnK 2010. 2. L. Tůmová, L. Holcová. Rizika používání léčivých rostlin v období těhotenství a kojení. Prakt. lékáren. 2013; 9(1): 34-37. 3. M. Novosadová. Racionální terapie bolesti v těhotenství. Prakt. lékáren. 2014; 10(4): 126-129.


Verze 03 Pálení žáhy Postihuje až dvě třetiny těhotných. Lékem první volby jsou antacida, která jsou v obvyklých dávkách po omezenou dobu zcela bezpečná (SPC: bez KI). Pro možnost iontových poruch se vyhýbáme vysokým dávkám a chronickému užívání. Blokátor H2-receptorů ranitidin je během těhotenství bezpečný, ale opatrnost dle SPC. Také inhibitor protonové pumpy omeprazol je zřejmě bezpečný (omezené údaje o fetotoxicitě u zvířat ve vysokých dávkách) a nemá v SPC u těhotných KI. Zácpa Téměř polovina všech těhotných žen trpí zácpou. Vzniká zejména v důsledku zvýšené produkce progesteronu, který snižuje motilitu GIT. Úporná těhotenská zácpa přispívá ke vzniku hemeroidů, které mohou komplikovat porod. Na prvním místě při léčbě zácpy by měla byt režimová opatření: přiměřený pohyb, příjem alespoň 3 litrů tekutin denně, strava bohatá na vlákninu. Většina laxativ je nevstřebatelná, a z hlediska možného ohrožení plodu proto neškodná. Dáváme přednost objemovým nebo osmotickým laxativům před kontaktními. Vzhledem k velké nabídce volně prodejných laxativ (jejichž složení nemusí lékař vždy znát) je vhodné pacientce doporučit konkrétní preparáty. Bez kontraindikací v těhotenství, a tím i za bezpečné, jsou v současnosti považovány laktulóza, psyllium a glycerinové čípky. Průjem Při nejčastějších příčinách průjmů (infekce, enterotoxikóza) jsou vhodná adsorbencia - diosmektit nebo černé uhlí, která jsou nevstřebatelná a v těhotenství i laktaci bezpečná (SPC bez KI). Nadýmání Podání přípravků obsahujících simeticon a černé uhlí se jeví jako bezpečné. Nevolnost a zvracení Postihuje 60 – 80 % těhotných žen, především v 1. trimestru (zejména mezi 4. – 8. týdnem, pokračovat mohou až do 16. týdne). Symptomy 1 – 2x denně v této době jsou fyziologické. Bez omezení lze doporučit pouze podpůrné přípravky obsahující zázvor do dávky 250 mg v kombinaci 1,2

s vitamínem B6 (A dle FDA).

1. 2.

A. Keating, R. A. Chez. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy. Alter. Ther. Health Medi. 2002; 5:89–91. G. G. Briggs, R. K. Freeman, S. J. Yaffe. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed Williams & Wilkins, 2005.


Verze 03

2.2.3

Kašel

Antitusika U silného vyčerpávajícího kašle, kdy je třeba zvolit farmakoterapii, je vhodnější pacientku odeslat k lékaři.

Expektorancia Bez omezení v rámci trimestrů a legislativy spojené s příbalovou informací u nekomplikovaného těhotenství lze doporučit opatrné popíjení minerálních vod typu Vincentka (ale hlídat denní příjem 1

jódu – obzvláště pozor pokud těhotná užívá doplňky stravy pro těhotné s jodem apod.) , nebo doplněk stravy StopKašel.

2.2.4

Zánět horních cest dýchacích

Rýma Z volně prodejných přípravků lze doporučit výplachy nosu roztoky solí a Pinosol kapky.

Bolest v krku Z širokého spektra léčivých přípravků mezi bezpečné látky patří pouze tridecanamin - Septisan.

2.2.5

Cévní potíže

Zejména v období těhotenství jsou kladeny na cévy vyšší nároky. Po případných úporných zácpách a tlaku dělohy na konečník je u těhotných vyšší riziko vzniku hemeroidů. Doporučují se zejména režimová opatření: polohovat nohy do výšky, sprchovat chladnou vodou, kompresní punčochy. U hemoroidů působí příznivě již každodenní třicetiminutová procházka či jiný pohyb.

Hemoroidy Ke zmírnění příznaků hemoroidů lze doporučit Preparation H (mast, čípky – ve všech trimestrech) a Procto-glyvenol (s výjimkou I. trimestru), popřípadě perorální přípravky s oxerutinem – Venoruton (opět kromě I. trimestru). Na anální fisury (poranění, trhliny v oblasti konečníku) a hemoroidy lze v průběhu celého těhotenství použít také zdravotnické prostředky na principu vlhkého hojení, např. HemaGel PROCTO.

Otoky nohou Na otoky a s nimi se vyskytující příznaky, jako je pocit bolestivých, unavených a těžkých nohou a křeče, lze užít krátkodobě bez porady s lékařem topické i perorální léčivé přípravky s oxerutinem Venoruton (s výjimkou I. trimestru) a topické heparinoidy - Heparoid (s výjimkou III. trimestru).

1. E. Potluková. Poruchy štítné žlázy a těhotenství. Prakt. lékáren. 2013; 9(4-5): 157-160.



Verze 03


Verze 03

2.2.6

Urogenitální infekce

Vaginální mykózy V tomto případě je vždy na místě doporučit návštěvu lékaře. Bez kontraindikací lze krátkodobě použít přípravky obsahující klotrimazol (zavádění bez aplikátoru, ne I. trimestr).

V průběhu celého

těhotenství lze doporučit Globulus cum natrio tetraborico. Zánět močových cest Je dostupná studie o užívání brusinek (ve formě plodů nebo džusu = doplňky stravy) v době 1

těhotenství bez průkazu nežádoucích účinků a některé doplňky stravy jejich použití u těhotných nezakazují.

Těhotná žena a rostlinné přípravky V rámci intervence v prostředí lékárny je třeba těhotnou ženu vyžadující rostlinné přípravky upozornit, že neplatí pravidlo, že co je rostlinné a přírodní, je bezpečné pro těhotné ženy (např. šalvěj na bolest v krku, list senny, aloe vera, třezalka). Rizikem je různorodost a široké spektrum účinných látek v rostlinách obzvláště u polykomponentních směsí. Navíc většina registrovaných léčivých přípravků v rámci SPC užití u těhotné nedoporučují (průduškové čajové směsi, jitrocel, zklidňující čajové směsi, žaludeční čaje atd.) nebo jsou přímo kontraindikovány (urologické čajové směsi). Poměrně neúprosné jsou v této problematice také statistiky, kde 75 % dotazovaných těhotných žen uvedlo, že o užívání rostlinného přípravku neinformovaly svého lékaře ani nikoho jiného ze zdravotnického personálu.2

1.

J. J. Dugoua, D. Seely, D. Perri et al. Safety and effi cacy of cranberry (vaccinium macrocarpon) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol, 2008; 15(1):80–86. 2. L. Holst, D. Wright,S. Haavik et al. The use and the user of herbal remedies during pregnancy, J. Altern. Complement. Med. 2009; 7: 787–792.


Verze 03


Verze 03

2.3 Farmakoterapie nemocné těhotné ženy Jak už bylo zmíněno v kapitolách výše, těhotenství je třeba plánovat. U zdravé ženy plánování těhotenství s sebou nese vhodnost omezení/vyřazení rizikových faktorů (kouření, infekce, očkovací status…) a zvážení suplementace výživy doplňky stravy. U žen, které mají dlouhodobou farmakoterapii, by plánování těhotenství měly konzultovat s lékařem, do jehož sféry péče daná problematika spadá. Stručný přehled doporučených léků v těhotenství u nejčastějších onemocnění shrnuje tabulka 13. Podrobnější informace o účinných látkách a jejich bezpečnosti v průběhu těhotenství shrnuje tabulková část na konci lekce.

Tabulka 13: Přehled doporučených léků v těhotenství1,2 1. volba

2. volba

Zásadní KI

Hypertenze

alfa-methyldopa, metoprolol

amlodipin, felodipin, thiazidová diuretika

ACEI. sartany, atenolol

Diabetes

inzulin

perorální antidiabetika

Poruchy krevní srážlivosti

heparin, nízkomolekulární hepariny

Epilepsie

fenobarbital, lamotrigin + suplement. B9

karbamazepin

Alergie

dimetinden, clemastin, kortikosteroidy

loratadin, fexofenadin

Astma

B2-mimetika, budesonid

teofylin

Deprese

fluoxetin, citalopram, paroxetin

amitriptylin

Bakteriální infekce

peniciliny, cefalosporiny, makrolidy, nitrofurantoin, sulfonamidy

1. 2.

warfarin

chinolony

valproát, fenytoin

tetracyklin, sulfametoxazol + trimetoprim, aminoglykosidy

V. Gregor. Teratogenní rizika v graviditě. Prakt gynekol 2001;3:37-40. M. Koucký, P. Čepický. Farmakoterapie v těhotenství. Moderní gynekol a porod 2003;2:278-284.


Verze 03

2.3.1

Onemocnění objevující se v průběhu těhotenství1

Gestační diabetes (rozvoj diabetu během těhotenství) se vyskytuje u 2-3% pacientek. Představuje pro plod riziko intrauterinního úmrtí, diabetické fetopatie, traumatického porodu a zvýšené riziko vzniku diabetes v dětství a během dospívání. Hypertenze, která se vyskytne po 20. týdnu těhotenství, je označována jako gestační. Nebezpečí spočívá v tom, že může přejít v preeklampsii až eklampsii. Dochází k zúžení cév a tím i nižšímu prokrvení ledvin, jater a mozku. Preeklampsie je charakterizována proteinurií, edémy a zvýšenou hladinou jaterních enzymů. Hlavními projevy jsou poruchy ostrosti vidění, bolesti hlavy, otoky končetin a váhový úbytek. Syndrom HELLP (hemolýza, zvýšení jaterních enzymů, snížený počet trombocytů) je formou závažné preeklampsie s vysokým podílem neonatální i mateřské morbidity. Lékem volby je magnesium sulfát, je podáván již při hospitalizaci. Při eklampsii se k tomuto stavu přidávají ještě záchvaty, které mohou být podobné epileptickým. V případě vzniku eklampsie je řešením okamžité ukončení těhotenství, kdy po odstranění placenty mizí i příznaky eklampsie. Eklampsie je typická záchvatem tonicko-klonických křečí, které mohou skončit i kómatem. Je to závažný a nebezpečný stav pro matku i pro plod. Trpí jí přibližně 7 % těhotných žen. Častěji křeče propuknou až koncem těhotenství (35 %) a za porodu (40 %), vzácně se objevuje i v šestinedělí. Častěji se vyskytuje u prvorodiček a u těhotných s cévními problémy (hypertenze, diabetes). Eklampsie vyžaduje okamžitý zásah, který spočívá v potlačení křečí, snižování zvýšeného krevního tlaku a rychlém provedení (nebo dokončení) porodu.

1. Z. Dostálová, R. Gerychová. Rizika těhotenství a porodu. Interní Med. 2008; 10 (9): 418-421.


Verze 03

3. ZÁVĚR 1. Těhotenství je závažným krokem s dopadem na několik generací. Vyžaduje proto zodpovědnost a plánování – a to nejen společenské a materiální, ale zejména i medicínské a zdravotní. 2. U zdravé ženy je součástí plánování těhotenství: a. racionální antikoncepce, b. úprava životosprávy a zlepšování fyzické kondice, c.

zvážení suplementace výživy doplňky stravy,

d. omezení a/nebo eliminace rizikových faktorů (např. nadváha, kouření), e. preventivní lékařské vyšetření a sanace infekčních fokusů (např. stomatolog), f.

znalost očkovacího statutu a event. preventivní očkování.

3. Žena s dlouhodobými zdravotními potížemi by při plánování těhotenství vždy měla ještě navíc: a. konzultovat zvažované těhotenství s lékařem, b. chápat dopad základního onemocnění na průběh a výsledek těhotenství, c.

chápat dopad těhotenství na další vývoj základního onemocnění i celkového zdravotního stavu,

d. ve spolupráci s lékařem maximálně stabilizovat základní onemocnění, e. ve spolupráci s lékařem přejít na léčebný režim s minimálními nežádoucími účinky na plod 4. Obecně platí: a) těhotenský test je vhodné provádět řádově dny až týden po vynechání předpokládaného termínu menstruace, b) v době plánování početí lze v rámci suplemetace doporučit foláty, kyselinu dokosahexanovou a myo-inositol, c) v době probíhajícího těhotenství je potřeba zajistit dostatečný přísun folátů, železa, jódu, vápníku a vitamínu D. 5. Obecné zásady farmakoterapie těhotné ženy: a) farmakoterapie má být racionální – musí jednak respektovat specifická omezení a kontraindikace, ale zároveň by nemělo docházet k bezdůvodnému odmítání indikované léčby b) neléčená nemoc matky může být pro plod větším rizikem než léčivý přípravek, c) při rozhodování o léčbě je potřeba respektovat bezpečnostní kategorizaci léčivých přípravků a v rámci intervence v prostředí lékárny aktuální SPC, d) při léčbě těhotné ženy upřednostňujeme monoterapii, e) volíme přípravky déle používané (ověřené), s jasným bezpečnostním profilem, f)

s ohledem na větší objem extracelulární tekutiny léčba obvykle vyžaduje vyšší dávky,

g) s ohledem na obsah velkého množství biologicky aktivních látek nepoužíváme bylinné směsi.


Verze 03


Verze 03

4. SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ 1. T. Binder. Farmakoterapie v graviditě. Interní Med. 2006; 10: 447-450. 2. A. Pařízek. Kniha o těhotenství a dítěti, Galén, Praha 2009 3. Z. Hájek, E. Čech, K. Maršál et al. Porodnictví. Grada, Praha 2014. 4. H. Hertzen, G. Piaggio, J. Ding et al. Low dose mifepristone and two regiment sof levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360(7):1803-1810. 5. S. E. Carlson, J. Colombo, B. J. Gajewski et al. DHA supplementation and pregnancy outcomes. Am J Clin Nutr. 2013; 97(4):808-815. 6. G. Morgante, R. Orvieto, A. Sabatino et al. The role of inositol supplementation in patients with polycystic ovary syndrome, with insulin resistance, undergoing the low-dose gonadotropin ovulation induction regimen. Fertil Steril. 2011; 95(8):2642-2644. 7. F. Corrado, R. D'Anna, G. Vieste et al. The effect of myoinositol supplementation on insulin resistance in patients with gestational diabetes. Diabet Med. 2011; 28(8):972-975. 8. N. T. Ngoc, J. Blum, S. Raghavan et al. Comparing two early medical abortion regimens: mifepristone+misoprostol vs. misoprostol alone. Contraception. 2011;83(5):410-417. 9. J. Bejdáková. Cvičení a sport v těhotenství. 1. vydání, Grada, Praha 2006. 10. V. Gregor. Teratogenní rizika v graviditě. Prakt gynekol 2001;3:37-40. 11. M. Koucký, P. Čepický. Farmakoterapie v těhotenství. Moderní gynekol a porod 2003;2:278284. 12. M. Moravcová. Farmakoterapie v těhotenství. Practicus 2009; 1: 23- 25. 13. E. Nožinová. Léky v těhotenství a při kojení. Doporučený postup ČLnK 2010. 14. R. Česka et al. Farmakoterapie v graviditě. Medicabaze 2010. Dostupné online na: http://www.medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&categId=33&letter=F&termId=3476&tname =Farmakoterapie+v+graviditě 15. M. Novosadová. Racionální terapie bolesti v těhotenství. Prakt. lékáren. 2014; 10(4): 126-129. 16. Z. Dostálová, R. Gerychová. Rizika těhotenství a porodu. Interní Med. 2008; 10 (9): 418-421. 17. B. B. Little. Drugs and pregnancy: A Handbook. A Hodder Arnold, New York 2006. 18. J. Suchopár. Léky v těhotenství. PANAX, Praha 2000. 19. L. Tůmová, L. Holcová. Rizika používání léčivých rostlin v období těhotenství a kojení. Prakt. lékáren. 2013; 9(1): 34-37. 20. A. Keating, R. A. Chez. Ginger syrup as an antiemetic in early pregnancy Alter. Ther. Health Medi. 2002; 5:89–91. 21. J. J. Dugoua, D. Seely, D. Perri et al. Safety and effi cacy of cranberry (vaccinium macrocarpon) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol, 2008; 15(1):80–86. 22. P. Macek. Infekce urogenitálního traktu v těhotenství a při kojení. Urolog. pro Praxi, 2010; 11(2):70-74. 23. L. Holst, D. Wright,S. Haavik et al. The use and the user of herbal remedies during pregnancy, J. Altern. Complement. Med. 2009; 7: 787–792. Pouze pro potřeby odborného e-learningového vzdělávání

Verze 03

24. G. G. Briggs, R. K. Freeman, S. J. Yaffe. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed Williams & Wilkins, 2005. 25. I. Kacířová, M. Grundmann. Léky a těhotenství. Klin Farmakol Farm 2007; 21(3-4):137-143. 26. K. Vašut, T. Anděl, J. Kolář. Hypertermie v těhotenství – rizika a možnosti léčby. Praktická gynekologie, 2004; 6: 25-27. 27. A. Aviram, M. Hod, Y. Yogev. Maternal obesity: Implications for pregnancy outcome and long-term risk-a link to maternal nutrition. Int Jour Gyn Obst, 2011; 115(1):6-10. 28. A. H. Marques, A. B. Monsen, A. L. Teixeira et al. Maternal stress, nutrition and physical aktivity: Impact on imine fiction, CNS development and psychopatology. Brain Research 2015, in press. 29. E. L. Sullivan, K. M. Riper, R. Lockard et al. Maternal high-fat diet programming of the neuroendocrine systém and behavior. Hormones and Behavior, 2015; in press. 30. J. Trussell. Contraceptive silure in the United States.Contraception 2011; 85(5): 397-404. 31. M. Behinová, I. Ašebrenerová, K. Kaiserová. Velká kniha o mateřství. Mladá fronta, Praha 2012. 32. Jabor et al. Vnitřní prostředí. Grada, Praha 2008. 33. K. Albertsen, A. M. Andersen, J. Olsen et al. Alcohol consumption during pregnancy and the risk of preterm delivery. Am J Epidemiol. 2004;159(2):155-61. 34. M. Koucký, J. Smíšek et al. Spontánní předčasný porod, Maxdorf, Praha 2014. 35. P. Hay. Bacterial vaginosis. Medicine 2014; 42(7): 359-363. 36. J. M. Walsh, F. M. Auliffe. Impact of maternal nutrition on pregnancy outcome – Does it matter chat pregnant women eat? Best Pract Res Clin Obster Gyn 2015; 29:63-78. 37. K. L. Kind, V. M. Moore, M. J. Davies: Diet around conception and during pregnancy--effects on fetal and neonatal outcomes. Reproductive Biomedicine. 2006;12(5):532-41. 38. J. A. Kable, J. N. Reynolds, C. F. Valenzuela et al.: Proceedings of the 2013 annual meeting of the Fetal Alcohol Spectrum Disorders Study Group. Alcohol. 2014;48(7):623-30. 39. A. H. Al-jedai, S. S. Balhareth, R. A. Algain. Assessment of metal risk associated with 93 nonUS-FDA approved medications during pregnancy. Saudi Phamaceutical Journal 2012, 20(4): 287-299. 40. A. F. Glasier, S. T. Cameron, P. M. Fine et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375: 555-562. 41. M. Koucký. Patologie kyseliny listové v těhotenství. Prakt. lékáren. 2011; 7(4): 166-170. 42. E. Potluková. Poruchy štítné žlázy a těhotenství. Prakt. lékáren. 2013; 9(4-5): 157-160.


Verze 03

5. PŘÍLOHA: LÉČIVÉ LÁTKY V TĚHOTENSTVÍ Tabulková část lekce v rámci svých podkapitol formou tabulek shrnuje nejčastěji předepisované účinné látky v rámci běžných onemocnění v populaci a v současnosti dostupné informace o jejich bezpečnosti v těhotenství v rámci americké (USA), australské (AUS) a německé klasifikace (SRN). V poznámce jsou podrobněji rozvedeny údaje o vlivu léčiva či ucelené skupiny léčiv na plod. * V rámci zjednodušení systému německé klasifikace je vedle stupňů také uvedeno, zda je účinná látka kontraindikována. Základním materiálem tohoto oddílu jsou publikace J. Suchopár: Léky v těhotenství. PANAX, Praha 2000 a B. B. Little: Drugs and pregnancy: A Handbook. Hodder Arnold, New York 2006 které jsou aktualizovány o současné dostupné údaje a účinné látky k 26.5.2015 zejména z databází:** 

www.safefetus.com



http://www.fetalrisk.com/fetalrisk/en-US/Default.aspx



https://www.tga.gov.au/prescribing-medicines-pregnancy-database#searchname



https://www.embryotox.de

*V rámci formulací u jednotlivých léčiv v oddílu „Poznámka“, tvrzení typu „nemá teratogenní účinky“ vždy znamená, že v době vzniku tohoto materiálu nebyl zaznamenán výskyt malformací, který by přesahoval jejich běžný výskyt v populaci.

**Případné KI reflektují kromě databází také SPC u HVLP dostupných v České Republice.


Verze 03

Klasifikační systémy léčiv Kategorizace léků dle FDA A kontrolovaná studie u těhotných neprokázaly riziko poškození studie na zvířatech neprokázaly riziko a kontrolované studie u těhotných nebyly B provedeny prokazatelný teratogenní nebo embryocidní efekt u zvířat, studie na těhotných nebyly C provedeny nebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u těhotných existují doklady rizika pro lidský plod, ale z důvodů nenahraditelnosti v kritických situacích D mohou být podány X riziko jednoznačně převažuje nad prospěchem

Kategorizace léků podle Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) Léky, které byly užívány velkým počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž A bylo pozorováno jakékoliv prokázané zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých škodlivých účinků na plod. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž by bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či B1 nepřímých škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat neprokázaly zvýšený výskyt poškození plodu. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých B2 škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat jsou neadekvátní nebo mohou být nedostatečné, ale dostupné údaje nedokládají zvýšený výskyt poškození plodu. Léky, které byly užívány jen omezeným počtem těhotných žen a žen v reprodukčním věku, aniž bylo pozorováno zvýšení frekvence malformací či jiných přímých či nepřímých B3 škodlivých účinků na plod. Studie u zvířat (studie na zvířatech předkládané na podporu žádosti o nový lék musí vyhovovat Australským směrnicím pro registraci léků) dokládají zvýšený výskyt postižení plodu, jehož význam je u lidí považován za nejistý. Léky, které vzhledem ke svým farmakologickým účinkům měly nebo mohly mít škodlivé účinky na plod nebo novorozence, aniž způsobily malformace. Tyto účinky jsou C reverzibilní. Vždy je nutné se seznámit s podrobnějšími údaji, uvedenými například v souhrnu údajů o přípravku. Léky, které způsobily, mohly způsobit či lze očekávat, že způsobí zvýšenou incidenci malformací nebo ireverzibilní poškození lidského plodu. Tyto léky mohou rovněž mít D nežádoucí farmakologické účinky. Vždy je nutné se seznámit s podrobnějšími údaji, uvedenými například v souhrnu údajů o přípravku. Léky s tak vysokým rizikem trvalého poškození plodu, že je nelze použít v těhotenství X nebo v případě, kdy je možné, že je žena těhotná.


Verze 03

Kategorie rizika v těhotenství v Německu Kategorie Riziko Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo žádné podezření na embryotoxický nebo Stupeň 1 teratogenní účinek. Ani v pokusech na zvířatech nebyly zjištěny žádné embryotoxické nebo teratogenní účinky. Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo Stupeň 2 žádné podezření na embryotoxický nebo teratogenní účinek. Při rozsáhlém použití u člověka nevzniklo žádné podezření na embryotoxický nebo teratogenní účinek. V pokusech na zvířatech Stupeň 3 však byly doloženy embryotoxické nebo teratogenní účinky. Zdá se, že pro člověka nemají význam. Není dostatek zkušeností s použitím u člověka. V pokusech na zvířatech nebyly Stupeň 4 zjištěny žádné embryotoxické ani teratogenní účinky. Není dostatek zkušeností s použitím u Stupeň 5 člověka. Není dostatek zkušeností s použitím u člověka. V pokusech na zvířatech byly Stupeň 6 doloženy embryotoxické nebo teratogenní účinky. Stupeň 7

Existuje embryotoxické nebo teratogenní riziko u člověka (I. trimestr)

Stupeň 8

Existuje fytotoxické riziko u člověka (II. a III. trimestr)

Stupeň 9

Existuje riziko perinatálních komplikací nebo poškození u člověka.

Stupeň 10

Existuje riziko nežádoucích hormonálních účinků na lidský plod.

Stupeň 11

Existuje riziko mutagenního karcinogenního účinku.

Poznámka

Jedná se o léky, které byly užívány malým počtem těhotných žen, které však podle dosavadních zkušeností nezpůsobily zvýšenou četnost malformací nebo jiných závažných následků pro embryo (např. léky, které jsou na trhu krátce, nebo indikace léku vylučuje použití u velkého počtu těhotných žen). Účinky na embryo způsobující malformace, trvalé poškození jiného druhu nebo smrt. Účinky na plod způsobující přímé přechodné (poruchy elektrolytů po diureticích), nebo přetrvávající účinky (zbarvení zubů po tetracyklinech). Nebo působí nepřímo (např. snížené prokrvení placenty). Účinky léků ovlivňující průběh porodu, nebo mohou vyvolat poškození plodu nebo novorozence (novorozenecká žloutenka po sulfonamidech). platí zejména pro pohlavní hormony (např. maskulinizace ženských plodů androgeny a syntetickými progestiny).

nebo


Verze 03


Verze 03

5.1.

ANALGETIKA, ANTIPYRETIKA, ANTIFLOGISTIKA

ANALGETIKA, ANTIPYRETIKA, ANTIFLOGISTIKA I Farmakologick á skupina

Analgetikaantipyretika

Podrobnosti a poznámka USA

AUS

SRN

kyselina acetylsalicylová

V dávkách do 100 mg/den se její podání jeví jako bezpečné. S užíváním dávek 100-500 mg/den není dostatek klinických zkušeností, proto platí výsledky epidemiologických studií pro dávky 500 mg/den a více, kdy se na jejich podkladě (riziko kardiovaskulárních malformací, inhibice syntézy prostaglandinů a negativní aspekty s tím spojené jak pro plod, tak průběh porodu) užívání během celého těhotenství nedoporučuje.

D

C

2

paracetamol

Nemá teratogenní účinky. V obvyklých terapeutických dávkách v rámci krátkodobého podání patří mezi bezpečné léky v těhotenství.

B

A

1

propyfenazon

Pro podání u těhotných žen chybí dostatek zkušeností. Předpokládají se podobné účinky jako u ostatních NSAIDs, proto se jeho užívání během těhotenství nedoporučuje.

-

-

5

metamizol

Na zvířatech nebyly prokázány teratogenní účinky a fetotoxicita se projevila pouze při vysokých dávkách. V I. a II. trimestru se nedoporučuje. Ve III. trimestru je kontraindikován.

C

-

-

Některé studie prokázaly nárůst kardiovaskulárních malformací přibližně o 0,5 % při podávání během I. trimestru. Riziko se zvyšovalo v závislosti na dávce a době podávání. Ani ve II. trimestru se jejich užívání nedoporučuje. Ve III. trimestru jsou všechny kontraindikované kvůli inhibici tvorby prostaglandinů a opět se může projevit negativní vliv na kardiovaskulární systém plodu.

C-D

C

-

C-D

C

-

-

-

-

indometacin diklofenak ibuprofen ketoprofen Nesteroidní antiflogistika

Riziko

Příklady účinných látek

naproxen piroxikam meloxikam

nimesulid

Z důvodu nedostatku informací spojených s užíváním těhotnými ženami a předpokladu stejných rizik jako u ostatních NSAIDs nejsou po celou dobu těhotenství doporučované.


Verze 03

ANALGETIKA, ANTIPYRETIKA, ANTIFLOGISTIKA II Farmakologická skupina

Riziko


Podrobnosti a poznámka

tramadol

Teratogenní účinky nebyly pozorovány. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dosud dostatečné zkušenosti. Podaný během porodu, nevyvolává u novorozence útlum dechového centra

fentanyl

buprenorfin

Opioidní analgetika

USA

AUS

SRN

C

C

-

C

C

6

C

C

4,9

Bezpečnost podávání v těhotenství u lidí nebyla doposud ověřená klinickými studiemi. Podání se také nedoporučuje během porodu (respirační deprese novorozence).

morfin

Morfin má prokázané mutagenní vlastnosti. U lidí nejsou dostupná adekvátní data pro posouzení teratogenního potenciálu. V případě, že je matka na morfinu závislá, můžou u novorozence po porodu vzniknout abstinenční příznaky.

alfentanil

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi. Podání se také nedoporučuje během porodu (respirační deprese novorozence).


Verze 03

5.2.

ANTIALERGIKA, ANTIASTMATIKA, NOSNÍ DEKONGESTANTY

ANTIALERGIKA, ANTIASTMATIKA, NOSNÍ DEKONGESTANTY I Farmakologická skupina


Riziko Podrobnosti a poznámka USA

AUS

SRN

C

B3

3, 6

B

A

3

C

B3

5, 6

C

B3

5, 6

C

B3

-

C

A

3

C

B3

3

B

A

-

C

A

7

C

B3

5

C

-

4

B

B1

4, 5

C

A

-

C

-

-

kromoglykát disodný

Nemá teratogenní účinky. Při podávání v těhotenství byl výskyt malformací odpovídající neexponované populaci (3 % postižených novorozenců na 296 těhotenství).

B

A

-

nedokromil

Nemá teratogenní účinky. Jeho podávání v těhotenství se zdá být bezpečné.

B

B1

4

beklometazon budesonid inhalační kortikosteroidy

flutikazon mometazon ciklesonid

systémové kortikosteroidy

prednison metylprednisolon

terbutalin

beta2-mimetika salbutamol salmeterol formoterol anticholinergika

Rozsáhlými klinickými studiemi bylo ověřeno, že používání těchto léčivých přípravků v těhotenství nezvyšuje riziko vzniku malformací nebo poškození plodu. Zároveň byly ověřené jejich nežádoucí účinky na plod: snížení funkce nadledvin, vznik šedého zákalu (katarakta) a zpomalení růstu. Budesonid prokazatelně není teratogenní.

ipratropium teofylin

metylxantiny aminofylin

kromony

V současnosti nebyly prokázány teratogenní a embryotoxické účinky. Podávání v těhotenství ale může u plodu vyvolávat tachyarytmie nebo dokonce vést ke vzniku nekrózy myokardu. Možné teratogenní účinky a podíl na rozvoji abnormalit plodu zatím nebyly prokázány. Ve III. trimestru nejsou vhodné kvůli svému tokolytickému účinku. V současnosti nebyly prokázány teratogenní a embryotoxické účinky. Nemá teratogenní účinky. Podávání v těhotenství ale může u plodu vyvolávat nežádoucí účinky (sympatomimetické účinky léčiva), v průběhu této léčby je proto vhodné monitorování.


Verze 03

ANTIALERGIKA, ANTIASTMATIKA, NOSNÍ DEKONGESTANTY II Farmakologická skupina


promethazin

V terapeutických dávkách nemá teratogenní účinky. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi.

dimetinden

antihistaminika

ostatní

cetirizin

Ve studiích na zvířatech nebyly prokázány přímé ani nepřímé škodlivé účinky na vývoj embrya nebo plodu a porod. Jeho podávání v těhotenství se zdá být bezpečné.

USA

AUS

SRN

C

C

-

B

-

-

B

B2

4

loratadin

Na velkém počtu těhotných žen nebyl prokázaný zvýšený výskyt malformací.

B

B1

4

levokabastin

Má patrně embryotoxické a teratogenní účinky u zvířat. Protože riziko pro člověka není známo, jeho podávání v těhotenství není vhodné.

C

B3

4

montelukast

Studie na zvířatech nenaznačují škodlivý účinek na vývoj embrya/plodu.

B

B1

5

ketotifen

Pravděpodobně nezvyšuje riziko vzniku malformací. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi.

C

B1

6

omalizumab

Studie na zvířatech nenaznačují škodlivý účinek na těhotenství nebo na vývoj embrya/plodu.

B

B1

1, 4

C

-

KI

C

-

-

C

-

5

C

B2

-

nafazolin oxymetazolin dekongestanty

Riziko


xylometazolin

fenylefrin

Studie na zvířatech nenaznačují škodlivý účinek na těhotenství nebo na vývoj embrya/plodu. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi. Podávání v těhotenství může u plodu vyvolávat nežádoucí účinky a vznik závislosti.


Verze 03

5.3.

ANTIBIOTIKA

ANTIBIOTIKA I Farmakologická skupina

Riziko



penicilin V

Nemá teratogenní účinky. Patří k bezpečným lékům v těhotenství.

amoxicilin ampicilin

V terapeutických dávkách nemají teratogenní účinky. Jejich podávání v těhotenství není zpochybňováno.

USA

AUS

SRN

B

A

1

B

A

1,2

B

A

1

B

-

4

B

-

-

B

B1

-

B

B1

-

B

B1

-

B

-

-

C

B3

-

B

B1

-

peniciliny

ampicilin/ sulbaktam

V terapeutických dávkách nemají teratogenní účinky. Jejich podávání v těhotenství není zpochybňováno. Bezpečnost podávání sulbaktamu v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi.

cefadroxil cefazolin cefalosporiny

cefuroxim cefuroxim axetil

V terapeutických dávkách nemají teratogenní účinky. Jejich podávání v těhotenství není zpochybňováno.

cefprozil klaritromycin

makrolidy

tetracykliny

azitromycin

Nemají teratogenní účinky u zvířat. Bezpečnost podávání v těhotensví nebyla doposud ověřená klinickými studiemi.

erytromycin

Nemá teratogenní účinky. Patří k bezpečným lékům v těhotenství.

B

A

-

doxyciklin

V těhotenství je kontraindikovaný. Proniká planetární barierou, může způsobovat toxické poškození plodu.

D

D

KI


Verze 03

ANTIBIOTIKA II Farmakologická skupina


AUS

SRN

C

B3

KI

C

B3

KI

C

B3

KI

bacitracin

V terapeutických dávkách nemá teratogenní účinky u zvířat. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi.

C

-

-

klindamycin

V terapeutických dávkách nemá teratogenní účinky u zvířat. Profylaktické podání v těhotenství významně zvyšuje riziko následného vzniku infekčních nemocí novorozence.

B

A

1,2,4

chloramfenikol

V terapeutických dávkách nemá teratogenní účinky u zvířat. Vzhledem k potenciálnímu toxickému účinku na plod smí být podán těhotné ženě pouze tehdy, pokud možný přínos léčby převáží možné riziko pro plod.

C

A

-

D

D

5,6

D

D

-

norfloxacin chinolony ofloxacin

linkosamidy

amfenikoly


ciprofloxacin

polypeptidy

Riziko

V terapeutických dávkách nemají teratogenní účinky u zvířat. Bezpečnost podávání v těhotenství nebyla doposud ověřená klinickými studiemi. U zvířat vyvolávají poškození nezralých chrupavek. Jejich podávání v těhotenství se nedoporučuje.

amikacin kanamycin aminoglykosidy

neomycin tobramycin

Potencionálně teratogenní a toxické pro plod (např. vrozená hluchota). Pokud během jejich užívání pacientka otěhotní, je třeba jí informovat o možném riziku poškození plodu.

gentamicin sulfametoxazol

Nemá teratogenní účinky. Jeho podávání v těhotenství zpochybňováno.

není

C

C

-

trimetoprim

V těhotenství je kontraindikovaný. Proniká placentární barierou, může způsobovat malformace plodu.

C

B3

KI

sulfonamidy


Verze 03

5.4.

ANTIDEPRESIVA

ANTIDEPRESIVA I Farmakologická skupina

Tricyklická AD


AUS

SRN

imipramin

U některých zvířat byl prokázaným teratogenem. Jeho užití během těhotenství je přísně KI.

D

C

KI

klomipramin

U některých zvířat byl prokázaným teratogenem Omezená data jeho užívání během těhotenství naznačují nepříznivý účinek na plod a riziko vzniku malformací. Při podávání v těhotenství je nezbytně nutné monitorovat novorozence pro riziko vzniku křečí nebo jiných poruch.

C

C

4

amitriptylin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. U doposud jediného publikovaného případu malformací nebyla prokázána příčinná souvislost.

C

C

7

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Z velkého počtu dat užívání těhotnými pacientkami nebyla prokázána indukce malformací.

C

C

fluoxetin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Některé epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s užíváním fluoxetinu v I. trimestru těhotenství.

C

C

4, 7

paroxetin

Má teratogenní potenciál u člověka. Některé epidemiologické studie naznačují zvýšené riziko kardiovaskulárních defektů související s užíváním paroxetinu v I. trimestru těhotenství.

D

D

4,6,7

sertralin

citalopram

SSRI

Riziko



6

Verze 03

ANTIDEPRESIVA II Farmakologická skupina

Riziko



AUS

SRN

lithium

Má teratogenní potenciál u člověka. Lithium působí jako teratogen v I. trimestru těhotenství. Jeho užíváním během těhotenství se může projevit toxicita na novorozenci, proto se doporučuje monitorování hladin v séru.

D

D

7

mirtazapin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Omezené údaje o podávání v těhotenství nenaznačují zvýšené riziko vrozených malformací.

C

B3

-

bupropion

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Při jeho užívání v I. trimestru byly ojediněle zaznamenány KVS malformace.

C

B2

-

venlafaxin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Z velkého počtu dat užívání těhotnými pacientkami nebyla prokázána indukce malformací.

C

B2

6, 9

Ostatní AD


Verze 03

5.5.

ANTIHYPERTENZIVA

ANTIHYPERTENZIVA I Farmakologická skupina



AUS

SRN

V těhotenství jsou kontraindikované. Pronikají placentární bariérou, jejich podávání v graviditě vedlo u plodu k hypotenzi, selhání ledvin, malformaci tváře nebo lebky, deformitě končetin, retardaci růstu, vzniku hyponastických plic, až k úmrtí plodu

D

D

KI

Stejně jako ACE-inhibitory v těhotenství kontraindikovány.

D

D

KI

C-D

C

4, 9

B

C

9

C

C

4

C

C

9

D

C

9

C

C

9

C

C

C

C

6

C

C

-

enalapril perindopril ACE inhibitory

kaptopril lisinopril ramipril quinapril losartan

Blokátory rp. angiotensinu II

valsartan

jsou

telmisartan propranolol sotalol Beta-blokátory

betaxolol bisoprolol atenolol

Studie dosud provedené u zvířat i lidí neprokázaly teratogenní účinky. Jejich podávání ve III. trimestru těhotenství vede k hypotenzi a bradykardii u plodu. Podávání atenololu vede ke snížení porodní hmotnosti dítěte.

metoprolol

verapamil

Blokátory kanálů

Nemá teratogenní účinky. S podáváním v těhotenství, obzvláště v I. a II. trimestru jsou jen velmi omezené zkušenosti. Přestože prochází placentární bariérou, lze jej v těhotenství použít.

diltiazem

Nemá teratogenní účinky. Byly publikovány zprávy, že jeho podávání bylo bez vlivu na těhotenství nebo plod.

nifedipin

Nemá teratogenní účinky. Lze jej podávat v těhotenství.

amlodipin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. V I. trimestru se jeho podání jevilo jako bezpečné. Pro zbývající trimestry nejsou dostupná data.

felodipin

Jeho podání je během těhotenství kontraindikováno. Byly prokázány negativní vlivy na vývoj plodu.

Ca


6

Verze 03

ANTIHYPERTENZIVA II

Farmakologická skupina

Diuretika

Látky s centrálními účinky

Riziko



AUS

SRN

acetazolamid

Ve vysokých dávkách u zvířat byl zaznamenán zvýšený výskyt malformací (zejména končetin). U lidí nebyly studie dosud provedeny, ale byla popsána neonatální metabolická acidóza, hypokalémie a hypomagnezémie. Jeho podání během těhotenství je KI.

C

B3

KI

hydrochlorothiazid

Nemá teratogenní účinky. Podání v těhotenství může vést k řadě nežádoucích účinků (porucha rovnováhy elektrolytů, trombocytopenie).

B

C

-

furosemid

Ve studiích na zvířatech způsoboval hydronefrózy. U těhotných snižuje uteroplacentární průtok krve. Proto je podání furosemidu během těhotenství KI.

C

C

-

indapamid

Nemá teratogenní účinky. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dosud zkušenosti. Předpokládá se, že u těhotných snižuje uteroplacentární průtok krve.

B

C

KI

spironolakton

Nemá teratogenní účinky. Prochází placentární bariérou. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dosud zkušenosti.

C

B3

KI

amilorid

Nemá teratogenní účinky u zvířat. U lidí nebyly dosud provedeny studie. Jeho podání je během těhotenství KI.

B

C

KI

alfa-methyldopa

Redukuje placentární vaskulární rezistenci, vede k neonatální nasální obstrukci, zkracuje těhotenství a snižuje porodní hmotnost. Přesto patří k lékům volby při hypertenzi v těhotenství.

B

A

4

-

B3

4, 6

-

-

-

moxonidin rilmenidin

Nemá teratogenní ani embryotoxické účinky u zvířat. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dostatečné zkušenosti.


Verze 03

5.6.

ANTIKONVULZIVA*

ANTIKONVULZIVA Farmakologická skupina



AUS

SRN

Má teratogenní účinky (rozštěpy rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice – až 3násobné navýšení oproti běžné populaci).

D

D

7

klonazepam

Teratogenní potenciál jednoznačně prokázán.

D

C

-

karbamazepin

Karbamazepin vykazoval v testech na zvířatech při vysokých dávkách nepatrný teratogenní potenciál (jako u ostatních antiepileptik). Tyto změny byly zaznamenány i u lidí.

D

D

-

kyselina valproová

Má teratogenní účinky. Její užívání, obzvláště v kombinaci s dalšími antiepileptiky během těhotenství, se nedoporučuje.

D

D

-

C

B1

6

C

D

-

D

D

6

fenytoin I. generace primidon

II. generace

gabapentin

lamotrigin III. generace topiramát

nebyl

dosud

Má teratogenní účinky (rozštěpy rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice – až 3násobné navýšení oproti běžné populaci). S podáváním u těhotných nejsou dostatečné zkušenosti. Má teratogenní účinky (rozštěpy rtu, kardiovaskulární malformace a defekty neurální trubice – až 3násobné navýšení oproti běžné populaci). Byl také prokázán negativní vliv na porodní hmotnost dítěte.

*Přestože jsou všechna zmíněná antiepileptika potenciální, nebo prokázané teratogeny, žena s epilepsií by na toto onemocnění měla být léčena. Obecně platí, že se riziko vzniku malformací s kombinovanou terapií antikonvulzivy zvyšuje. V případě užívání antiepileptik jako prevenci migrén lze hovořit o jejich KI během těhotenství v rámci této indikace. Výskyt záchvatů z důsledku náhlého vysazení těchto léků může mít závažné důsledky pro matku i dítě.


Verze 03

5.7.

ANTIMYKOTIKA

ANTIMYKOTIKA Farmakologická skupina

Riziko



AUS

SRN

klotrimazol

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Studie u lidí nepotvrdily teratogenní účinky. S výjimkou I. trimestru, kde data nejsou považována za dostatečná, jej lze považovat za bezpečný.

B

A

1

ekonazol

Ve studiích na zvířatech byly prokázány nepříznivé účinky na plod. Jeho podání u 117 těhotných žen nevedlo k malformacím nebo jiným poškozením plodu.

C

A

5,6

flukonazol

Při jeho podání v I. trimestru nebylo u těhotných žen prokázáno zvýšené riziko vzniku malformací. Vysoké dávky po dobu více jak 3 měsíců ale vedly ke vzniku kraniofaciálních abnormalit.

C

D

6

V terapeutických dávkách nemá teratogenní účinky u zvířat. Krátkodobá terapie v I. trimestru nevedla ke zvýšenému výskytu malformací.

C

B3

6

mikonazol

Nemá teratogenní účinky. Byl testován na rozsáhlém souboru těhotných a jeho podávání v těhotenství se proto zdá být bezpečné.

C

A

5

natamycin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Lze jej použít během těhotenství.

C

-

4

amfotercin B

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Podání v těhotenství u těžkých infekcí nevedlo k malformacím.

B

B3

5

terbinafin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. S jeho systémovým podáváním v těhotenství nejsou dostatečné zkušenosti, lokální aplikace se zdá být bezpečná.

B

B1

4, 5

naftifin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. S podáváním v těhotenství nejsou dosud zkušenosti.

B

-

-

azoly

itrakonazol ketokonazol

polyeny

ostatní


Verze 03

5.8.

ANTIPSYCHOTIKA

ANTIPSYCHOTIKA Farmakologická skupina

Riziko



AUS

SRN

chlorpromazin

V terapeutických dávkách patrně nemá teratogenní účinky. Jeho podávání v nízkých dávkách se zdá být bezpečné, může však vést k řadě nežádoucích účinků u plodu (letargie, extrapyramidové příznaky).

C

C

1

flufenazin

Nemá teratogenní účinky. S podáváním v těhotenství nejsou dostatečné zkušenosti, a proto je v tomto období KI.

C

C

4, 6

C

-

5

C

C

3, 6

C

B3

5

C

C

-

olanzapin

Nemá teratogenní účinky. Jeho užívání ve III. trimestru vedlo k extrapyramidových příznakům a syndromu z vysazení u novorozenců. Na těhotné má negativní metabolické účinky (nárůst hmotnosti a rozvoj gestačního diabetes).

C

C

-

klozapin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. U těhotných žen v obvyklých dávkách nevykazoval teratogenní účinky, ale měřený soubor byl malý. Užívání ve III. trimestru vedlo k extrapyramidových příznakům a syndromu z vysazení u novorozenců.

B

C

KI

aripiprazol

Teratogenní účinky u zvířat v souvislosti s podáním aripiprazolu nebyly jednoznačně prokazatelné. Zatím neexistuje dostatek případů jeho užívání během těhotenství. Jako u ostatních antipsychotik se předpokládá rozvoj extrapyramidových příznaků u novorozence v případě jeho užívání během III. trimestru.

C

C

6

antipsychotika typická

chlorprotixen haloperidol risperidon

Nemá teratogenní účinky. Užívání ve III. trimestru vedlo k extrapyramidových příznakům a syndromu z vysazení u novorozenců.

quetiapin

antipsychotika atypická


Verze 03

5.9.

ANTIVIROTIKA

ANTIVIROTIKA Farmakologická skupina


USA

AUS

SRN

B

B3

4

B

B3

6

ganciklovir

Má teratogenní účinky u zvířat. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dosud zkušenosti, proto je jeho perorální podání KI.

C

D

6,11

amantadin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Byly pozorovány komplexní kardiovaskulární léze u dětí, jejichž matky užívaly 100 mg/den v I. trimestru. Jeho podání v průběhu těhotenství je KI.

C

B3

-

oseltamivir

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Omezená pozorování jeho užívání těhotnými ženami nevedly k jednotnému názoru, zda způsobuje malformace během I. trimestru.

C

B1

4

didanosin

Nemá teratogenní účinky u zvířat. S jeho podáváním v těhotenství nejsou dosud dostatečné zkušenosti.

B

B2

4

stavudin

Teratogenní účinky u zvířat byly zaznamenány pouze u vysokých dávek léčiva. Ač jsou klinické údaje u těhotných žen omezené, byly zaznamenány případy vrozených anomálií i potratů plodu.

C

B3

6

zidovudin

Nemá teratogenní účinky. Jeho podávání u velkého počtu těhotných nevedlo ke zvýšení rizika vzniku malformací nebo jiného poškození.

C

B3

11

ribavirin

Má teratogenní a mutagenní účinky. Jeho užití během těhotenství je KI.

X

X

KI

aciklovir (lokálně) proti herpetickým virům

aciklovir (systémově)

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Studie u lidí neprokázaly vyšší výskyt abnormalit, než odpovídá spontánnímu výskytu.

valaciklovir

proti chřipce

proti HIV

ostatní

Riziko Podrobnosti a poznámka


Verze 03

5.10. LÉČIVA K TERAPII DIABETS MELLITUS* LÉČIVA K TERAPII DIABETES MELLITUS Farmakologická skupina



AUS

SRN

insulin

Nemá teratogenní účinky. Insulin a jeho analoga jsou lékem volby těhotenství.

B

-

-

biguanidy

Nemá teratogenní účinky. Omezené množství údajů o použití metforminu u těhotných žen nenaznačuje zvýšené riziko vrozených abnormalit.

B

C

-

glibenklamid

C

C

-

glipizid

C

C

-

C

C

-

C

B3

-

C

C

4

C

B3

-

B

B3

5

saxagliptin

B

B3

6

alogliptin

B

B3

-

vildagliptin

-

B3

6

C

D

-

deriváty sulfonylurey

metformin

gliklazid thiazolidindiony

pioglitazon

inkretinová mimetika

exenatid liraglutid sitagliptin

inhibitory DDP4

inhibitory sekrece glukagonu

dapagliflozin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. S jejich podáváním v těhotenství nejsou dosud dostatečné zkušenosti, a proto se dává přednost jiným farmakoterapeutickým skupinám, obzvláště inzulinu.

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod zejména v souvislosti s vývojem ledvin během II. a III. trimestru. Proto je doporučováno během těhotenství zvolit přechod na inzulin.

* Nekontrolovaný diabetes během těhotenství (těhotenský nebo trvalý) je spojován se zvýšeným rizikem vrozených abnormalit a perinatální mortality.


Verze 03

5.11. LÉČIVA PŘI DISLIPIDÉMII A HYPERCHOLESTEROLÉMII* LÉČIVA PŘI DISLIPIDEMII A HYPERCHOLESTEROLEMII Riziko

Farmakologická skupina



fibráty

fenofibrát

USA

AUS

SRN

Nemá teratogenní účinky u zvířat. S podáváním v těhotenství nejsou dosud dostatečné zkušenosti.

C

B2

5

Mají prokázané teratogenní účinky. Statiny jsou proto v průběhu těhotenství KI.

X

D

KI

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Ohledně jeho použití během těhotenství nejsou k dispozici žádné klinické údaje (užívá se převážně v kombinaci se statiny, které jsou KI).

C

B3

-

atorvastatin fluvastatin statiny lovastatin simvastatin selektivní inhibitory absorpce cholesterolu

ezetimib

*Pryskyřice (colestyramin apod.) a deriváty kyseliny nikotinové v této indikaci nejsou dlouhodobě na trhu dostupné.

5.12. LÉČIVA V TERAPII DNY LÉČIVA V TERAPII DNY Farmakologická skupina



AUS

SRN

kolchicin

Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. V současnosti není dostatek případů užívání kolchicinu během těhotenství, a proto je jeho podání během těhotenství KI.

C

D

8

inhibitory xanthinoxidázy

Byl prokázán teratogenní účinek u zvířat. Neexistuje žádný důkaz, že by allopurinol způsoboval abnormality plodů u lidí, ale zkušenosti s jeho užíváním během těhotenství jsou omezené. Proto je během těhotenství relativně KI, zejména v I. trimestru.

C

B2

-

allopurinol


Verze 03

5.13. LÉČIVA PŘI DYSPEPSII (ANTIEMETIKA, PYRÓZA, METEORISMUS, PRŮJEM, ZÁCPA) LÉČIVA PŘI DYSPEPSII Farmakologická skupina

Riziko



cimetidin

USA

AUS

SRN

Nemá teratogenní účinky u zvířat. U těhotných nebyly dosud provedeny dostatečné studie.

B

B1

KI

famotidin

Nemá teratogenní účinky. Jeho použití se zdá být bezpečné, přesto však není doporučován.

B

B1

4

ranitidin

Nemá teratogenní účinky. Dosavadní studie prokazují jeho bezpečnost i v I. trimestru těhotenství.

B

B1

1,4,5

omeprazol

Nemá teratogenní účinky. Omeprazol nezvyšuje výskyt malformací a jeho užívání během těhotenství se jeví jako bezpečné.

B

B3

4

dimenhydrinát

Vzhledem k nebezpečí psychické a somatické retardace plodu zejména při podání vysokých dávek léčiva a snížení kontraktility dělohy během porodu je během celého těhotenství KI.

B

A

KI

metoklopramid

Nemá teratogenní účinky. Jeho použití se zdá být bezpečné.

B

A

1,4,5

antacida

Nemají teratogenní účinky. Jejich použití během těhotenství se zdá být bezpečné.

B

A

-

deflatulencia

simetikon

Vzhledem k předpokladu nesystémového působení se nepředpokládají teratogenní účinky a lze jej během těhotenství užívat.

C

-

-

laktulóza

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Lze ji během těhotenství užívat.

B

-

-

B

A

5

-

-

-

H2antihistaminika

inhibitory protonové pumpy

antiemetika

bisakodyl laxativa pikosíran sodný

antidiarhoika

Nemají teratogenní účinky. Dlouhodobé zkušenosti nepřinesly důkazy o nežádoucích nebo škodlivých účincích během těhotenství, přesto je Bisacodyl z nedostatku informací v I. trimestru KI.

kloroxin

Pro užívání kloroxinu během těhotenství není dostatek informací.

-

-

-

střevní adsorbencia

Jejich užívání je vzhledem k nesystémovým účinkům považováno za bezpečné.

-

-

-

loperamid

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Nebyly dosud provedeny dostatečné studie a u těhotných se nedoporučuje.

B

B3

KI


Verze 03

5.14. LÉČIVA K TERAPII KAŠLE KAŠEL Farmakologická skupina



Riziko USA -

AUS -

SRN -

C

A

KI

B

B2

-

C

A

-

C

A

7

C

A

2, 5

-

-

-

-

-

5

USA

AUS

SRN

Nemají v normálních dávkách teratogenní účinky. Jejich podávání v těhotenství se zdá být bezpečné.

A

A

-

propylthiouracil

Má teratogenní účinky. Výskyt malformací se ale nelišil od kontrolní skupiny, je však třeba monitorovat hladiny kvůli riziku hypotyreózy plodu.

D

C

-

radioaktivní jod

Má teratogenní účinky. Je KI během těhotenství.

X

-

KI

ambroxol

bromhexin

expektorancia acetylcystein

guajfenezin

kodein

antitusika dextrometorfan

butamirát dropropizin

Nemají teratogenní účinky. Pro nedostatek informací ohledně užívání v I. trimestru jsou v tomto období KI. Rozsáhlé klinické zkušenosti po 28. týdnu těhotenství neodhalily žádný důkaz škodlivých účinků pro plod. Nemá teratogenní účinky. Pro acetylcystein nejsou k dispozici dostatečné údaje o podávání těhotným ženám. Studie na zvířatech prokázaly nepříznivý účinek a toxicitu na plod. Pro nedostatek dat je u nás během celého těhotenství KI. Nemá teratogenní účinky u zvířat. Jeho užití během prvních tří měsíců vedlo rozvoji malformaci respiračního traktu. Ve III. trimestru je vhodné se mu vyvarovat – deprese dechu a abstinenční příznaky u novorozence. Nemá teratogenní účinky u zvířat. Je po celou dobu těhotenství KI, zejména ve III. trimestru (deprese dechu). Nemá teratogenní účinky u zvířat. Pro nedostatek dat se jeho užívání, během těhotenství nedoporučuje. Je KI po celou dobu těhotenství.

5.15. LÉČIVA V TERAPII PORUCH ŠTÍTNÉ ŽLÁZY LÉČIVA V TERAPII PORUCH ŠTÍTNÉ ŽLÁZY Farmakologická skupina


hormony štítné žlázy

levothyroxin liothyronin

thyreostatika*

Riziko Podrobnosti a poznámka

* Neléčený hyperthyreoidizmus matky v graviditě je spojen se zvýšeným počtem potratů a malformací .


Verze 03

5.16. PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA* PERORÁLNÍ ANTIKOAGULANCIA Farmakologická skupina

dihydrokumariny

xabany

Riziko



AUS

SRN

warfarin

Má teratogenní účinky. Jeho podání vede k tzv. fetálnímu warfarinovému syndromu. Je KI během celého těhotenství.

X

D

KI

dabigatran

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu, u lidí nebyla stanovena. V těhotenství nemá být podáván.

C

C

6

rivaroxaban

Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Bezpečnost a účinnost v těhotenství nebyly stanoveny. V těhotenství je kontraindikován.

-

-

-

apixaban

Studie na zvířatech neprokázaly přímou ani nepřímou reprodukční toxicitu. O použití apixabanu u těhotných žen nejsou k dispozici žádné údaje. V těhotenství není doporučován.

B

C

4

*V těhotenství se všechny zmíněné skupiny nahrazují heparinem, nebo nízkomolekulárními hepariny.


Verze 03

5.17. SEDATIVA, HYPNOTIKA SEDATIVA, HYPNOTIKA Farmakologická skupina

barbituráty


fenobarbital

Má teratogenní účinky. Jeho užití v této indikaci je poměrně obsolentní a během těhotenství se nedoporučuje.

alprazolam oxazepam

benzodiazepiny

selektivní agonisté benzodiazepino vých receptorů

Riziko


diazepam

Mají teratogenní účinky. V I. trimestru jsou KI (zvýšené riziko rozštěpu patra a dalších malformit). Ve III. trimetru hrozí riziko rozvoje závislosti a dalších negativních účinků na plod (letargie, hypotonie, bradykardie, hypotermie atd.). Obecně je jejich užívání během těhotenství nevhodné.

USA

AUS

SRN

D

D

7

D

C

6

midazolam

Nemá prokázané teratogenní účinky u zvířat. S podáváním v těhotenství nejsou dosud zkušenosti.

zolpidem

Nemá teratogenní účinky u zvířat. S podáváním v těhotenství nejsou dostatečné zkušenosti.

B

B3

4

zopiklon

Nemá teratogenní účinky u zvířat. Jeho podávání v těhotenství patrně nezvyšuje riziko vzniku malformací.

C

C

4


TĚHOTENSTVÍ FARMAKOTERAPIE TĚHOTNÉ ŽENY V B Ě Ž N É L É K Á R E N S K É P R A X I. Červenec 2015

Recommend Documents