Thorax trauma. Casus GM. Demeyer I. OLV Ziekenhuis Aalst. 8 dec 2012 Met eigen middelen naar spoedgevallen > uren: stamp van paard op de borst

1

Thorax trauma Demeyer I. OLV Ziekenhuis Aalst

Casus GM • 8 dec 2012 • Met eigen middelen naar spoedgevallen • > uren: stamp van paard op de borst

Blanco voorgeschiedenis

1

GM, man, ° 3/5/1951 • Observatie: – Zweet diffuus – Bleek – Getrokken facies (pijn +++)

• Parameters: – 110/min (regelmatig?) – Tachypnoe (20/min), dyspnoe – 100/40 mm Hg – Sat: 95%

Vraag: • Wat ga je doen? (in je urgentiebox)

• Anamnese: – Stomp thoraxtrauma – Bewustzijnsverlies? – Waar pijn? – Dyspnoe omschrijven

2

• Klinisch onderzoek – Volledig fysisch onderzoek (neurologisch, abdominaal, vasculair!) – Auscultatie: cor/longen – Palpatie/percussie thorax

Vraag • Welke technische onderzoeken?

• Labo: – Hct/HB, (CK), Trop, Crea

• Via IV lijn: – 2 perifere lijnen (< of = 16 G) – ‘life’line (plasmaexpander/ringerlactaat)

3

• Technische onderzoeken: – Focused Assessment Sonography Trauma (FAST) – RX thorax (face-profiel?) – RX ribbenroosters/sternum • Echo abdomen

– spiraalCT thorax, abdomen (met contrast) – Echo cardio (TTE of TEE)

GM • Labo: normaal • RX: ribfracturen en sternumfractuur • CT thorax: – Geen pericardvocht – Nl aorta – Hypoventilatie bibasaal – Subcutaan emfyseem thv fracturen – Linker bovenlong anterolat lucht

Wat ga je doen?

4

• Analgesie ! – Intercostaal block: • Xylo 2% 4 cm dorsaal breuk, boven en onderliggende • ???

– Peroraal: • Niet effectief

– IV: – Thoracale epidurale

Opname • Geen plaats in ziekenhuis, dus in spoedgevallen blijven • Pijnvrij doch dyspnoe neemt progressief toe

Plaatsen Tx drain • Midaxillair • Tussen 5de – 6de rib (is vrij hoog, okselregio) • Controle RX Tx: Tx drainpunt in longtop – Extra gaatje knippen in radioopake lijn

5

Spiraal CT met contrast • Aortadissectie/ruptuur • Longcontusie • Anterieure pneumothorax • pericardvocht

Echo cardio • Rechter hart falen – Tricuspidklepruptuur – Mitralisklepruptuur • Papillair spier scheuren

Quid? • RX: toename longcontusiebeeld • aBGW: – Ph: 7,5 85 mmHg

PCO2: 22 mmHg

PO2:

6

Quid a BGW? • Tevreden? • Diagnose: hyperventilatie en ? • Hypoxemie of niet? • pO2/fiO2

Take home message 1 • pO2/fiO2 – pO2: 100 mm Hg – fiO2: 0,21 of 1/5 – pO2/fiO2: 100/0,2 = 500 – < 300 = Acute Lung Injury – < 250= beademen !

21

7

Mortaliteit voor hospitaalontslag

P=0.0054

22

Mediaan Ventilator-vrije dagen

23

Samenvattend Bij acute longbeschadiging is beademen met 6 ml/kg IBW geassocieerd met: – Gedaalde mortaliteit – Toename aantal ventilator-vrije dagen – Toename aantal orgaan-falen vrije dagen – Daling plasma cytokines (IL-6) 24

8

Acute Long Beschadiging beademings protocol Laag Volume Mechanische Ventilatie

26

1. Opstarten Lengte: …..cm Geslacht: Ideaal lichaamsgewicht berekenen (IBW) man: 50 + 0.91*(lengte - 152.4) vrouw: 45.5 + 0.91*(lengte - 152.4) Ideaal lichaamsgewicht = ….. kg 27

9

2. Instellingen beademingstoestel • Mode: Volume gecontroleerd - geassisteerd Tidal Volume (doelstelling): 6 ml/kg (IBW) • Start: 8 ml/kg (IBW) • Verminder: 1 ml/kg (IBW) per 2 uur 6 ml/kg (IBW) • Frequentie: basisminuutvolume nastreven < 35/min • Inspiratoire Flow: > 80 L/min 28

Tidal Volume en frequentie aanpassen volgens pH en plateaudrukken (volgens schema)

29

Arteriële pH doelstelling pH = 7.30 - 7.45 • Acidose beleid: pH = 7.15 - 7.30: – frequentie ↑ tot pH > 7.30 of pCO2 < 25 – frequentie = 35/min en pH < 7.30: men mag maar moet geen NaHCO3 geven

• Acidose beleid: pH < 7.15 (al dan niet na NaHCO3 toediening): – tidal volume ↑ 1ml/kg IBW tot pH > 7.15 (Pplat mag overschreden worden) 30

10

Arteriële pH doelstelling pH = 7.30 - 7.45 • Alkalose beleid bij pH > 7.45 – verminder frequentie zo mogelijk

31

Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O • Check inspiratoire plateaudruk (Pplat) • steeds 0.5 sec inspiratoire pause • iedere 4 uur en/of • na iedere verandering in PEEP en/of Tidal Volume 32

Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O • Pplat > 30 cm H2O: ↓ tidal vol 1 ml/kg IBW (min 4 ml/kg) • Pplat < 25 cm H2O + tidal vol < 6 ml/kg: ↑tidal vol 1ml/kg tot Pplat > 25 cm H2O of tidal vol = 6 ml/kg • Pplat < 20 cm H2O en luchthappen: ↑tidal vol 1ml/kg tot maximum 8 ml/kg 33

11

Doelstelling Oxygenatie

PaO2 = 55 – 80 mm Hg of SpO2 = 88 – 95 %

34

FiO2 / Peep combinaties

FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100

PEEP 5

5

8

8

10 10 10 12 14 14 14 16 18 20à24

35

36

12

Wanneer starten we de weaning?

CPAP TRIAL DAGELIJKS FiO2 ≤ 40% en PEEP ≤ 8 cm H2O & PEEP & FiO2 ≤ waarden dan vorige dag & Poging spontaan ademen & Syst BD ≥ 90 mm Hg zonder inotropie (4 dobu mag) 38

5 min. CPAP trial • 5 cm CPAP en FiO2 = 50 % • Ademhalingsfrequentie ≤ 35 /min gedurende 5 min: start PS procedure • Ademhalingsfrequentie > 35 /min Evt opnieuw na probleemoplossing 39

13

CPAP trial lukt niet terug geassisteerd beademen instellingen zoals vóór de CPAP-trial evalueer opnieuw ‘s anderendaags ‘s ochtends 40

Pressure Support: weaning procedure • Initiële instellingen: • PEEP = 5 cm H2O & FiO2 = 50% • Stel PS in gebaseerd op een CPAP trial – Ademfrequentie met CPAP < 25 5 cm PS (indien niet goed: 10 cm) – Ademfrequentie met CPAP 25 – 35 20 cm PS (↓5 cm/5 min tot RR 26 – 35) 41

Pressure Support wordt niet verdragen terug naar vorige geassisteerde beademingsinstellingen volgende morgen opnieuw CPAP weaning trial 42

14

Afbouw Pressure Support GEEN aanpassingen Pressure Support NA 17u00

43

Afbouw Pressure Support (1/2) • ↓ 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren ≤ 10 cm H2O niet verdragen: terug beademen • Begin ‘s anderendaags ‘s ochtends bij de laatst verdragen PS: ↓ 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren 44

Afbouw Pressure Support (2/2) • PS = 5 cm H2O en niet verdragen: zet PS = 10 cm H2O • Laat staan tot ‘s anderendaags ‘s ochtends • PS = 5 cm H2O > 2 uren: spontaan (niet- geassisteerd) ademen trial 45

15

Definitie: Verdragen van weaning CPAP & Pressure Support Ademhalingsfrequentie ≤ 35/min. &

O2Sat ≥ 88% &

Afwezigheid van Dyspnoe (< 2 symptomen) 46

Afwezigheid van respiratoire distress < 2 van volgende: • • • • •

Polsfrequentie ↑ > 120 % nl. pols > 5 min. ↑ Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van dyspnoe 47

Niet-geassisteerd ademen trial (1/3)

• T-piece of Tracheo (mist of CPAP < 5 cm) • Herstart 5 cm Pressure Support bij niet verdragen spontaan ademen (volgende dia)

48

16

niet verdragen spontaan ademen (2/3)

één of meer van volgende criteria: • • • •

Ademfrequentie > 35/min O2Sat < 90% en/of PaO2 < 60 mm Hg Spontaan ademen Tidal Volume < 4ml/kg IBW Respiratoire distress (volgende dia)

49

respiratoire distress 2 of meer van volgende • • • • •

Polsfrequentie ↑ > 120 % nl. pols > 5 min. ↑ Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van ongemak 50

niet geassisteerd ademen > 2 uren overweeg spontaan ademen

51

17

Vrij van mechanische beademing Of: Extubatie - Masker - Neussonde Of: T-piece (mist) Of: Tracheostomie (mist) Of: CPAP ≤ 5 cm (zonder press. supp.) 52

53

18