1
Thorax trauma Demeyer I. OLV Ziekenhuis Aalst
Casus GM • 8 dec 2012 • Met eigen middelen naar spoedgevallen • > uren: stamp van paard op de borst
Blanco voorgeschiedenis
1
GM, man, ° 3/5/1951 • Observatie: – Zweet diffuus – Bleek – Getrokken facies (pijn +++)
• Parameters: – 110/min (regelmatig?) – Tachypnoe (20/min), dyspnoe – 100/40 mm Hg – Sat: 95%
Vraag: • Wat ga je doen? (in je urgentiebox)
• Anamnese: – Stomp thoraxtrauma – Bewustzijnsverlies? – Waar pijn? – Dyspnoe omschrijven
2
• Klinisch onderzoek – Volledig fysisch onderzoek (neurologisch, abdominaal, vasculair!) – Auscultatie: cor/longen – Palpatie/percussie thorax
Vraag • Welke technische onderzoeken?
• Labo: – Hct/HB, (CK), Trop, Crea
• Via IV lijn: – 2 perifere lijnen (< of = 16 G) – ‘life’line (plasmaexpander/ringerlactaat)
3
• Technische onderzoeken: – Focused Assessment Sonography Trauma (FAST) – RX thorax (face-profiel?) – RX ribbenroosters/sternum • Echo abdomen
– spiraalCT thorax, abdomen (met contrast) – Echo cardio (TTE of TEE)
GM • Labo: normaal • RX: ribfracturen en sternumfractuur • CT thorax: – Geen pericardvocht – Nl aorta – Hypoventilatie bibasaal – Subcutaan emfyseem thv fracturen – Linker bovenlong anterolat lucht
Wat ga je doen?
4
• Analgesie ! – Intercostaal block: • Xylo 2% 4 cm dorsaal breuk, boven en onderliggende • ???
– Peroraal: • Niet effectief
– IV: – Thoracale epidurale
Opname • Geen plaats in ziekenhuis, dus in spoedgevallen blijven • Pijnvrij doch dyspnoe neemt progressief toe
Plaatsen Tx drain • Midaxillair • Tussen 5de – 6de rib (is vrij hoog, okselregio) • Controle RX Tx: Tx drainpunt in longtop – Extra gaatje knippen in radioopake lijn
5
Spiraal CT met contrast • Aortadissectie/ruptuur • Longcontusie • Anterieure pneumothorax • pericardvocht
Echo cardio • Rechter hart falen – Tricuspidklepruptuur – Mitralisklepruptuur • Papillair spier scheuren
Quid? • RX: toename longcontusiebeeld • aBGW: – Ph: 7,5 85 mmHg
PCO2: 22 mmHg
PO2:
6
Quid a BGW? • Tevreden? • Diagnose: hyperventilatie en ? • Hypoxemie of niet? • pO2/fiO2
Take home message 1 • pO2/fiO2 – pO2: 100 mm Hg – fiO2: 0,21 of 1/5 – pO2/fiO2: 100/0,2 = 500 – < 300 = Acute Lung Injury – < 250= beademen !
21
7
Mortaliteit voor hospitaalontslag
P=0.0054
22
Mediaan Ventilator-vrije dagen
23
Samenvattend Bij acute longbeschadiging is beademen met 6 ml/kg IBW geassocieerd met: – Gedaalde mortaliteit – Toename aantal ventilator-vrije dagen – Toename aantal orgaan-falen vrije dagen – Daling plasma cytokines (IL-6) 24
8
Acute Long Beschadiging beademings protocol Laag Volume Mechanische Ventilatie
26
1. Opstarten Lengte: …..cm Geslacht: Ideaal lichaamsgewicht berekenen (IBW) man: 50 + 0.91*(lengte - 152.4) vrouw: 45.5 + 0.91*(lengte - 152.4) Ideaal lichaamsgewicht = ….. kg 27
9
2. Instellingen beademingstoestel • Mode: Volume gecontroleerd - geassisteerd Tidal Volume (doelstelling): 6 ml/kg (IBW) • Start: 8 ml/kg (IBW) • Verminder: 1 ml/kg (IBW) per 2 uur 6 ml/kg (IBW) • Frequentie: basisminuutvolume nastreven < 35/min • Inspiratoire Flow: > 80 L/min 28
Tidal Volume en frequentie aanpassen volgens pH en plateaudrukken (volgens schema)
29
Arteriële pH doelstelling pH = 7.30 - 7.45 • Acidose beleid: pH = 7.15 - 7.30: – frequentie ↑ tot pH > 7.30 of pCO2 < 25 – frequentie = 35/min en pH < 7.30: men mag maar moet geen NaHCO3 geven
• Acidose beleid: pH < 7.15 (al dan niet na NaHCO3 toediening): – tidal volume ↑ 1ml/kg IBW tot pH > 7.15 (Pplat mag overschreden worden) 30
10
Arteriële pH doelstelling pH = 7.30 - 7.45 • Alkalose beleid bij pH > 7.45 – verminder frequentie zo mogelijk
31
Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O • Check inspiratoire plateaudruk (Pplat) • steeds 0.5 sec inspiratoire pause • iedere 4 uur en/of • na iedere verandering in PEEP en/of Tidal Volume 32
Plateau druk: doelstelling Pplat < 30 cm H2O • Pplat > 30 cm H2O: ↓ tidal vol 1 ml/kg IBW (min 4 ml/kg) • Pplat < 25 cm H2O + tidal vol < 6 ml/kg: ↑tidal vol 1ml/kg tot Pplat > 25 cm H2O of tidal vol = 6 ml/kg • Pplat < 20 cm H2O en luchthappen: ↑tidal vol 1ml/kg tot maximum 8 ml/kg 33
11
Doelstelling Oxygenatie
PaO2 = 55 – 80 mm Hg of SpO2 = 88 – 95 %
34
FiO2 / Peep combinaties
FiO2 30 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP 5
5
8
8
10 10 10 12 14 14 14 16 18 20à24
35
36
12
Wanneer starten we de weaning?
CPAP TRIAL DAGELIJKS FiO2 ≤ 40% en PEEP ≤ 8 cm H2O & PEEP & FiO2 ≤ waarden dan vorige dag & Poging spontaan ademen & Syst BD ≥ 90 mm Hg zonder inotropie (4 dobu mag) 38
5 min. CPAP trial • 5 cm CPAP en FiO2 = 50 % • Ademhalingsfrequentie ≤ 35 /min gedurende 5 min: start PS procedure • Ademhalingsfrequentie > 35 /min Evt opnieuw na probleemoplossing 39
13
CPAP trial lukt niet terug geassisteerd beademen instellingen zoals vóór de CPAP-trial evalueer opnieuw ‘s anderendaags ‘s ochtends 40
Pressure Support: weaning procedure • Initiële instellingen: • PEEP = 5 cm H2O & FiO2 = 50% • Stel PS in gebaseerd op een CPAP trial – Ademfrequentie met CPAP < 25 5 cm PS (indien niet goed: 10 cm) – Ademfrequentie met CPAP 25 – 35 20 cm PS (↓5 cm/5 min tot RR 26 – 35) 41
Pressure Support wordt niet verdragen terug naar vorige geassisteerde beademingsinstellingen volgende morgen opnieuw CPAP weaning trial 42
14
Afbouw Pressure Support GEEN aanpassingen Pressure Support NA 17u00
43
Afbouw Pressure Support (1/2) • ↓ 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren ≤ 10 cm H2O niet verdragen: terug beademen • Begin ‘s anderendaags ‘s ochtends bij de laatst verdragen PS: ↓ 5 cm H2O iedere 1 tot 3 uren 44
Afbouw Pressure Support (2/2) • PS = 5 cm H2O en niet verdragen: zet PS = 10 cm H2O • Laat staan tot ‘s anderendaags ‘s ochtends • PS = 5 cm H2O > 2 uren: spontaan (niet- geassisteerd) ademen trial 45
15
Definitie: Verdragen van weaning CPAP & Pressure Support Ademhalingsfrequentie ≤ 35/min. &
O2Sat ≥ 88% &
Afwezigheid van Dyspnoe (< 2 symptomen) 46
Afwezigheid van respiratoire distress < 2 van volgende: • • • • •
Polsfrequentie ↑ > 120 % nl. pols > 5 min. ↑ Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van dyspnoe 47
Niet-geassisteerd ademen trial (1/3)
• T-piece of Tracheo (mist of CPAP < 5 cm) • Herstart 5 cm Pressure Support bij niet verdragen spontaan ademen (volgende dia)
48
16
niet verdragen spontaan ademen (2/3)
één of meer van volgende criteria: • • • •
Ademfrequentie > 35/min O2Sat < 90% en/of PaO2 < 60 mm Hg Spontaan ademen Tidal Volume < 4ml/kg IBW Respiratoire distress (volgende dia)
49
respiratoire distress 2 of meer van volgende • • • • •
Polsfrequentie ↑ > 120 % nl. pols > 5 min. ↑ Gebruik hulpademhalingsspieren Paradoxaal abdominaal ademen Diaphoresis (speekselvloed) Duidelijke klachten van ongemak 50
niet geassisteerd ademen > 2 uren overweeg spontaan ademen
51
17
Vrij van mechanische beademing Of: Extubatie - Masker - Neussonde Of: T-piece (mist) Of: Tracheostomie (mist) Of: CPAP ≤ 5 cm (zonder press. supp.) 52
53
18
