Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden

Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden Een literatuurreview naar verbetering van de therapietrouw

Menal Ahmad April 2013

Pharos, 2013 © Therapietrouw niet-westerse migran ten en mensen met beperkte gezondheidsvaardighed en

2

Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden Een literatuurreview naar verbetering van de therapietrouw

Hogeschool Utrecht Faculteit Gezondheidszorg Bolognalaan 101 3508 AD Utrecht Student:

Menal Ahmad

Stagedocent/ tutor:

Wan Yen Khouw

Stagebegeleider:

Marga Vintges

Stageadres:

Pharos, kenniscentrum gezondheid migranten en laagopgeleiden Arthur van Schendelstraat 620 3511 MJ Utrecht

Periode onderzoek:

februari 2013 – april 2013

Aantal woorden:

9.816

(excl . voor en- na werk)


3

Over Pharos Pharos is het landelijke kennis- en adviescentrum voor de gezondheid van migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. In het werk van Pharos staat het principe ‘kwaliteit en effectiviteit van gezondheidszorg voor alle burgers’ centraal. In Nederland hanteert Pharos het uitgangspunt dat iedereen recht heeft op kwalitatief goede en toegankelijke gezondheidszorg. Gezondheid van mensen is op de eerste plaats van belang voor de kwaliteit van leven van mensen zelf. Maar ook voor de samenleving, de economie, de arbeidsmarkt, participatie en de kosten van zorg. Pharos zet haar kennis in voor de verbetering van de kwaliteit en effectiviteit van zorg voor migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Uit vele onderzoeken is bekend dat deze vaak achterligt op de zorg aan andere cliënten. Inmiddels is bekend dat daar heel goed iets aan te doen is. In alle sectoren van zorg, gezondheidsbevordering en (jeugd)hulpverlening.


4

Samenvatting Therapieontrouw is wereldwijd een belangrijk probleem. Diverse factoren spelen hierbij een rol, zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de zorgverlener. Onderzoek wijst uit dat therapieontrouw vaker voorkomt bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het doel van dit onderzoek is om aan de hand van de beschikbare literatuur de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden in kaart te brengen. Ook heeft dit onderzoek als doel te achterhalen welke (effectief bewezen) interventies door de apotheek toegepast kunnen worden, om de therapietrouw bij deze patiënten te bevorderen. De onderzoeksvraag luidt als volgt: Wat is in de beschikbare literatuur te vinden over de therapietrouw en interventies bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden? Bij de bovenstaande hoofdvraag horen de volgende deelvragen: 1. In hoeverre zijn patiënten met een niet-westerse afkomst therapietrouw? 2. In hoeverre zijn patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden therapietrouw? 3. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst verbeteren? 4. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verbeteren? Het onderzoek levert de volgende inzichten op: Niet-westerse migranten ervaren vaak problemen omtrent taal en gezondheidsvaardigheden, wat verder versterkt wordt door culturele barrières. Dit leidt tot het niet of verkeerd begrijpen van de geneesmiddelinstructies, met als gevolg therapieontrouw. Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ervaren problemen met het begrijpen en toepassen van de mondelinge en schriftelijke geneesmiddelinformatie. Dit vergroot het risico op therapieontrouw, aangezien het kan leiden tot incorrecte identificatie van de medicatie, misinterpretatie van de instructies op het receptlabel en moeite met het begrijpen van waarschuwingen op het recept label. Nederland staat nog in de kinderschoenen wat betreft onderzoek en farmaceutische interventies ter verbetering van de therapietrouw bij deze specifieke doelgroepen. Er zijn een aantal interventies ontwikkeld, echter zijn deze (nog) niet geëvalueerd op effectiviteit. In het buitenland zijn interventies ontwikkeld die inspelen op verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Deze interventies richten zich op mondelinge, schriftelijke en/of digitale communicatie.


5

De volgende aanbevelingen worden gedaan voor verder onderzoek. Aanbevolen wordt: 

Een gedeelte van het onderzoek te repliceren, namelijk de literatuursearch naar succesvolle farmaceutische interventies die leiden tot verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.



Een literatuursearch uit te voeren naar succesvolle interventies die buiten de farmaceutische zorg- en dienstverlening uitgevoerd zijn bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.



Een vervolg op dit onderzoek uit te voeren door te onderzoeken hoe apothekers in Nederland omgaan met therapieontrouw bij niet-westerse patiënten en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.


6

Voorwoord In het kader van mijn onderzoeksstage voor de opleiding Farmakunde aan de Hogeschool Utrecht, heeft Pharos mij in de periode van 1 februari 2013 tot 20 april 2013 als stagiaire in dienst genomen. Graag wil ik een aantal mensen bedanken voor het leveren van een bijdrage aan het ontstaan van dit rapport. In de eerste plaats wil ik Robbert van Bokhoven en mijn stagebegeleider Marga Vintges bedanken voor het mogelijk maken van mijn onderzoeksstage. Daarnaast wil ik Marga Vintges bedanken voor haar betrokkenheid gedurende mijn stageperiode. Veel heb ik gehad aan haar begeleiding, feedback en tips. Ook mijn tutor Wan Yen Khouw bedank ik voor haar feedback. De begeleidingsbijeenkomsten leverden altijd goede ideeën op. Philip van der Walt wil ik bedanken voor zijn uitleg over zoekstrategieën en booleaanse operatoren. Tijdens mijn eerste stagedag heeft hij uitgebreid de tijd genomen dit aan mij uit te leggen. Ik bedank Liset van Dijk voor haar oprechte enthousiasme en interesse in dit onderzoek. Ook wil ik haar bedanken voor de nuttige tips en informatie. Tot slot bedank ik Carmen Chan voor de gezelligheid, leuke gesprekken en omdat zij altijd bereid was mee te denken over problemen waar ik tegenaan liep. Utrecht, 2013 Menal Ahmad


7

Inhoud Samenvatting................................................................................................................................ 5 Voorwoord ................................................................................................................................... 7 1.

2.

3.

Inleiding ............................................................................................................................... 9 1.1.

Achtergronden............................................................................................................... 9

1.2.

Probleemstelling en doelstelling.................................................................................... 11

1.3.

Hoofdvraag en deelvragen ............................................................................................ 11

1.4.

Operationalisatie van begrippen ................................................................................... 12

Methode ............................................................................................................................ 13 2.1.

Onderzoekspopulatie ................................................................................................... 13

2.2.

Onderzoeksontwerp..................................................................................................... 13

2.3.

Meetinstrumenten ....................................................................................................... 14

2.4.

Analysemethoden ........................................................................................................ 14

Resultaten .......................................................................................................................... 16 3.1.

Feiten .......................................................................................................................... 16

3.1.1.

Niet-westerse migranten........................................................................................... 16

3.1.2.

Beperkte gezondheidsvaardigheden .......................................................................... 17

3.2.

Oorzaken ..................................................................................................................... 18

3.2.1.

Niet-westerse migranten........................................................................................... 18

3.2.2.

Beperkte gezondheidsvaardigheden .......................................................................... 20

3.3.

Interventies ................................................................................................................. 22

4.

Discussie............................................................................................................................. 30

5.

Conclusie ............................................................................................................................ 32

6.

Aanbevelingen voor verder onderzoek ................................................................................. 34

7.

Referentielijst ..................................................................................................................... 35

Bijlage: Zoekstrategie .................................................................................................................. 40


8

1.

Inleiding

1.1.

Achtergronden

Therapietrouw De Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) definieert therapietrouw als volgt: ‘Therapietrouw is de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar’ (Westein, 2008). In Nederland wordt het percentage medicijngebruikers dat niet therapietrouw is geschat op 30% tot 40% (Brink-Muinen, Dulmen, 2004). Door verkeerd medicijngebruik overlijden jaarlijks in Nederland ruim 1250 mensen en belanden nog eens 19.000 mensen in het ziekenhuis, terwijl dit te vermijden is (RIVM, 2012). Behalve dat therapieontrouw nadelige gevolgen voor de patiënt heeft, leidt het ook tot onnodige zorgkosten (verspilling). Uit onderzoek blijkt dat therapieontrouw de Nederlandse samenleving jaarlijks zo’n 2,4 miljard euro kost (Maas, 2012). Deze gegevens laten zien dat therapieontrouw een groot probleem is. Diverse factoren spelen hierbij een rol, zowel aan de kant van de patiënt als aan de kant van de zorgverlener. De aard van de ziekte en behandeling, het gezondheidszorgsysteem, culturele, demografische en sociaaleconomische factoren zijn voorbeelden (WHO, 2003; Peeters et al., 2011). Uit meerdere onderzoeken blijkt dat niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden een risicogroep vormen ten aanzien van therapie ontrouw. Dit wordt in dit hoofdstuk en verder in het rapport besproken. Therapietrouw bij niet-westerse migranten Nederland verandert steeds meer in een multiculturele samenleving. Op dit moment heeft 11% van de bevolking een niet-westerse afkomst. Dit zijn met name eerste- en tweede generatie arbeidsmigranten en hun kinderen, asielzoekers, vluchtelingen en studenten (Vintges, van den Muijsenburg, 2012). ‘Niet-westers’ wordt gedefinieerd als mensen die geboren zijn in Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië (Japan en Indonesië uitgezonderd) (Suurmond et al., 2012). Het is bekend dat therapietrouw bij chronisch zieken een groot probleem is, echter bij veel patiënten met een migrantenafkomst is dit probleem vaak nog groter (Manna, 2007). Onderzoeksgegevens uit de Verenigde Staten, Canada en Europa wijzen op onjuist medicijngebruik bij mensen met een nietwesterse afkomst (Morgan et al., 2011). Het is daarom van groot belang dat de apotheek hiermee rekening houdt bij het verstrekken van medicijnen aan deze groep patiënten. Therapieontrouw bij niet-westerse migranten is complex en kan meerdere oorzaken hebben. Culturele achtergrond, taalvaardigheid en opleidingsniveau kunnen hierbij een rol spelen (Vintges, van den Muijsenbergh, 2012). Bovendien verschilt de gezondheidszorg in Nederland vaak van de gezondheidszorg die men in het land van herkomst gewend is (Denktas, 2010). Bij het ontvangen van farmaceutische zorg kan men andere behoeften en verwachtingen hebben, waar de apotheek doorgaans niet van op de hoogte is (Morgan et al., 2011). Ook blijkt dat nietwesterse migranten negatieve opvattingen ten opzichte van het geneesmiddel kunnen hebben, met als gevolg dat de medicatie niet volgens het artsenvoorschrift ingenomen wordt (Horne et al., 2004).


9

Therapietrouw bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) omschrijft gezondheidsvaardigheden als volgt. Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011). De World Health Organization hanteert het begrip ‘health literacy’, dat in Nederland wordt vertaald naar ‘gezondheidsvaardigheden’ (Twickler et al., 2009; Nutbeam, 2008). In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van gezondheidsvaardigheden, namelijk: 1. functionele gezondheidsvaardigheden: de basis lees- en schrijfvaardigheden die nodig zijn om adequaat om te gaan met informatie over ziekte, gezondheid en zorg; 2. interactieve gezondheidsvaardigheden: de vaardigheden om schriftelijke en mondelinge informatie over ziekte en gezondheidszorg te verkrijgen en toe te passen op de individuele situatie; 3. kritische gezondheidsvaardigheden: de vaardigheden om de informatie over ziekte en gezondheidszorg kritisch te analyseren en toe te passen, om zo meer controle uit te oefe nen over het eigen leven (Twickler et al., 2009; Nutbeam, 2008). Laaggeletterdheid valt onder het begrip beperkte gezondheidsvaardigheden. Lees- en schrijfvaardigheden zijn voorwaarden voor goede gezondheidsvaardigheden. In Nederland is ongeveer anderhalf miljoen van de populatie laag- en ongeletterd. Twee derde van deze mensen heeft een autochtone afkomst. De groep mensen met beperkte gezondheidsvaardi gheden is nog groter (Twickler et al., 2009). Geringe gezondheidsvaardigheden hebben vooral een negatief effect op de communicatie tussen de zorgverlener en patiënt en de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg en geneesmiddeleninformatie. Dit heeft een negatief effect op het managen van de medicatie, wat leidt tot therapieontrouw (Poureslami et al., 2007). De prevalentie van chronische aandoeningen is significant hoger bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Desondanks blijken deze mensen vaker therapieontrouw te zijn. Onderzoeksgegevens uit de Verenigde Staten, Engeland en Australië wijzen uit dat bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden de kennis en zelfmanagement op het gebied van de ziekte en therapeutische behandeling laag is. Ook hebben zij moeite met het begrijpen van de ziekteprocessen, geneesmiddeleninformatie, advies en instructies (Poureslami et al., 2007). Eerder werd opgemerkt dat de therapietrouw bij mensen met een migrantenafkomst laag is. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een niet-westerse migrantenafkomst vaak over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken (Denktas et al., 2010).


10

Apotheker als behandelaar De apotheek kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de therapietrouw bij nietwesterse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Bovendien is de apotheek hier wettelijk toe verplicht. Conform de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is de apotheker namelijk sinds 2007 behandelaar. Dit brengt verschillende verantwoordelijkheden en plichten met zich mee, waaronder het verstrekken van informatie, adviezen en instructies die afgestemd zijn op de individuele patiënt. Dit is noodzakelijk voor een doeltreffend en veilig geneesmiddelengebruik (KNMP/WINAp, 2007).

1.2.

Probleemstelling en doelstelling

Kwaliteit van zorg betekent niet alleen dat de zorg voldoet aan regels en richtlijnen van de overheid of de beroepsgroepen, maar ook dat rekening wordt gehouden met de wensen en verwachtingen van patiënten, cliënten of hun vertegenwoordigers (Greuningen, 2009). Binnen de context van dit onderzoek houdt dat in dat apothekers(assistenten) zich bewust moeten worden van verschillen in therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Indien apothekers(assistenten) deze verschillen beter leren begrijpen en de vaardigheden ontwikkelen om hiermee om te gaan, kunnen zij een belangrijke bijdrage leveren aan verbetering van de therapietrouw. Ook interventies die zich richten op verbetering van de zelfmanagement bij deze patiënten kunnen een bijdrage leveren aan verbetering van de therapietrouw. Tegelijkertijd zal dit leiden tot het tegengaan van onnodige zorgkosten. Het doel van dit onderzoek is om aan de hand van de beschikbare literatuur de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden in kaart te brengen. Ook heeft dit onderzoek als doel te achterhalen welke (effectief bewezen) interventies door de apotheek toegepast kunnen worden, om de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden te bevorderen.

1.3.

Hoofdvraag en deelvragen

Om het doel van dit onderzoek te behalen, dient de volgende vraag beantwoord te worden: Wat is in de beschikbare literatuur te vinden over de therapietrouw en interventies bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden? Bij de bovenstaande hoofdvraag horen de volgende deelvragen: 1. In hoeverre zijn patiënten met een niet-westerse afkomst therapietrouw? 2. In hoeverre zijn patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden therapietrouw? 3. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst verbeteren? 4. Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verbeteren?


11

1.4.

Operationalisatie van begrippen

Farmaceutische zorg

Patiëntgerichte service en dienstverlening vanuit de apotheek, waarbij de focus ligt op management van de medicatie en de ziekte (Cheng et al., 2012).

Therapietrouw

De mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar (Westein, 2008).

Gezondheidsvaardigheden

Gezondheidsvaardigheden zijn de vaardigheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen, en te gebruiken bij het nemen van gezondheidsgerelateerde beslissingen (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011).

Laaggeletterdheid

Onvoldoende basisvaardigheden in het lezen en schrijven (Twickler et al., 2009).

Niet-westerse migrant

Een persoon die in het buitenland geboren is en van wie ten minste één ouder in het buitenland is geboren (1e generatie), of een persoon die in Nederland geboren is waarvan ten minste één ouder in het buitenland geboren is (2e generatie). De groep niet-westerse migranten wordt gedefinieerd als mensen die geboren zijn in Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië (Japan en Indonesië uitgezonderd). Westerse migranten zijn met name afkomstig uit Europa en Noord-Amerika (Suurmond et al., 2012).

Interventies

Alle activiteiten die determinanten kunnen veranderen en daarmee op termijn kunnen doorwerken op gezondheid (Reenen van et al., 2008).


12

2.

Methode

2.1.

Onderzoekspopulatie

Het betreft een literatuurreview naar volwassen medicijngebruikers met een niet-westerse afkomst en volwassen medicijngebruikers met beperkte gezondheidsvaardigheden.

2.2.

Onderzoeksontwerp

Er is een literatuurreview uitgevoerd naar onderzoekspublicaties met betrekking tot de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Er is daarbij ook gezocht naar geëvalueerde farmaceutische interventies die zich richten op het bevorderen van de therapietrouw bij deze twee doelgroepen. Er is een literatuursearch verricht in zowel nationale als internationale zoekmachines en databanken, te weten:        

ScienceDirect Sage Journals PubMed Cochrane Library Pharos Database Platform PM Google Scholar Google Nederland

De zoektermen die gebruikt zijn hadden betrekking tot: medicatie, therapietrouw, niet-westerse migranten, beperkte gezondheidsvaardigheden en farmaceutische interventies. Bij het zoeken naar literatuur zijn verschillende termen en synoniemen gecombineerd. De zoektermen (Engels en Nederlands) en combinaties die gebruikt zijn staan in het onderstaande weergegeven. Een volledig overzicht van de zoektocht is te vinden in de bijlage. Engels:

Nederlands:

1.

medication OR pharmacy

medicatie OF apotheek

2.

AND compliance OR adherence

EN therapietrouw

AND migrant OR immigrant OR ethnic OR racial OR cultural OR cultural competence OR low literacy OR health literacy

EN migrant OF etniciteit OF culturele verschillen OF allochtonen OF gezondheidsvaardigheden OF laaggeletterdheid OF achterstandswijk OF lage sociaaleconomische status

AND intervention

EN interventie

3.

4.

Figuur 1. Zoektermen en combinaties


13

Toelichting op figuur 1. De zoektermen zijn als volgt gecombineerd. Bij het zoeken naar literatuur met betrekking tot de therapietrouw bij de doelgroepen is minimaal één term uit rij 1, 2 en 3 gecombineerd. Ook zijn synoniemen toegevoegd. Bijvoorbeeld: medication AND adherence AND migrant OR ethnic OR racial. Bij het zoeken naar interventies is minimaal één term uit rij 1, 2, 3 en 4 gecombineerd. Ook hier zijn synoniemen toegevoegd. Bijvoorbeeld: medication OR pharmacy AND adherence AND health literacy AND intervention. Het bovenstaande omschrijft de systematische zoekstrategie die bij het onderzoek gebruikt is. Naast deze onderzoeksmethode is ook veelvuldig gebruik gemaakt van de zogenaamde sneeuwbalmethode (‘snowball sampling’). Er is hierbij gebruik gemaakt van de volgende manieren:   

gezocht op naam van de auteur (n.a.v. eerder gevonden publicaties van de betreffende auteur); gezocht via de literatuurverwijzingen van de gevonden publicatie; contact opgenomen met een onderzoeker (van het Nivel) in dit werkveld.

2.3.

Meetinstrumenten

Het onderzoek is individueel verricht door één persoon. De literatuur is beoordeeld aan de hand van de benoemde criteriapunten in paragraaf 2.4. Het zoekplan diende als meetinstrument bij het systematisch zoeken naar relevante literatuur. Bij de literatuur die geëxcludeerd werd ging het om publicaties die:     

niet relevant zijn voor de vraagstellingen; niet gericht zijn op de farmaceutische zorg- en dienstverlening (maar veelal op huisartsen en overige zorgverleners); proefschriften en andere grijze literatuur; interventies die niet geëvalueerd zijn; interventies die ineffectief zijn gebleken.

2.4.

Analysemethoden

De gevonden literatuur is beoordeeld en geanalyseerd naar betrouwbaarheid en validiteit, oftewel de geldigheid van de resultaten. Als eerst werd de verzamelde literatuur gescreend op titel en/of abstract. Literatuur die niet relevant was werd geëxcludeerd. Bij de overgebleven literatuur werd vervolgens beoordeeld hoe de gegevens verzameld en verwerkt zijn en wat de resultaten zijn. Nadat dit vastgesteld was, werd het belang van de resultaten beoordeeld aan de hand van de onderstaande criteriapunten. De literatuur die niet aan de criteria voldeed werd geëxcludeerd. In figuur 2 (pagina 15) wordt dit proces weergegeven aan de hand van een flow chart. Inclusiecriteria: Met betrekking tot literatuur over therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden:    

moet relevant zijn voor de vraagstellingen; uitkomstmaat moet iets zeggen over de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden; vermelding van de auteur(s); de literatuur dient gepubliceerd te zijn in een erkend en wetenschappelijk tijdschrift of website.


14

Met betrekking tot interventies ter verbetering van de therapietrouw bij patiënten met een nietwesterse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden:         

moet relevant zijn voor de vraagstellingen; vermelding van de auteur(s); het artikel dient gepubliceerd te zijn in een erkend en wetenschappelijk tijdschrift; de interventie is volledig ontwikkeld en niet nog in ontwikkeling; de interventie is specifiek op de apotheek en/of haar patiënten gericht; het doel van de interventie is duidelijk geformuleerd; de doelgroep is in kaart gebracht; de methode wordt zo volledig mogelijk omschreven; de effectiviteit is geëvalueerd en vastgelegd.

De literatuur die voldoet aan de criteria is overzichtelijk gemaakt in twee Excel databases (therapietrouw en interventies), doordat per publicatie de volgende aspecten zijn vastgelegd: auteur; jaartal; titel; omschrijving; interventie; interventie succesvol J/N; etniciteit; laaggeletterdheid J/N; type en methode; onderzoekspopulatie; tijdschrift; land; relevantie (tussen 1 en 5, waarbij 5 zeer relevant is en 1 weinig relevant); trefwoorden; vermelding kostenaspecten (J/N). Ter ondersteuning van de selectie van de onderzoekspublicaties en rapportage van het onderzoek is gebruik gemaakt van de volgende literatuur:  

Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties (Dassen et al., 2011) Evidence-based practice voor paramedici (Kuiper et al., 2012)

Therapietrouw

Interventies

93 gescreend op titel/ abstract

50 gescreend op titel/ abstract

25 geëxcludeerd

16 geëxcludeerd

68 tekst beoordeeld

34 tekst beoordeeld

58 overgehouden

15 overgehouden

73 totaal overgehouden

Figuur 2. Flow chart van de literatuurstudie


15

3.

Resultaten

In dit hoofdstuk wordt eerst per groep ingegaan op de feiten zoals beschreven in de literatuur. Hierna volgt per onderdeel een weergave van de oorzaken voor therapieontrouw.

3.1.

Feiten

3.1.1. Niet-westerse migranten Mensen met een Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse herkomst vormen in Nederland de vier grootste groepen migranten met een niet-westerse afkomst. De overige niet-westerse migranten zijn afkomstig uit een groot aantal landen in Azië en Afrika, waaronder Afghanistan, Iran, Irak, Somalië en China (CBS, 2012). De medicijnkosten liggen voor mensen met een niet-westerse afkomst tot 65 jaar ruim 30% hoger dan voor autochtonen, zo blijkt uit figuur 3 (CBS, 2013). Uit onderzoek blijkt dat een hoger medicijngebruik hiervan de oorzaak is. Dit wordt gedeeltelijk verklaard door een hogere prevalentie van chronische aandoeningen, zoals Diabetes mellitus en COPD onder met name Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen (Denktas et al., 2010). Ondanks het hogere medicijngebruik, is de therapietrouw met name onder Turken en Marokkanen significant lager (Uiters et al., 2006; Denktas et al., 2010). Gemiddelde medicijnkosten basisverzekering naar herkomst, gestandaardiseerd tot 65 jaar, 2010

Figuur 3. Medicijnkosten (CBS, 2013)

Uit meerdere onderzoeken blijkt dat patiënten met een niet-westerse afkomst vaker therapieontrouw zijn dan patiënten met een westerse afkomst. Dit blijkt uit zowel nationaal (Denktas et al., 2010; Uiters et al., 2006; Beune et al., 2008; Dijk van et al., 2007) als internationaal onderzoek (Traylor et al., 2007; Morgan et al., 2011; Nakhutina et al., 2011; Gazmararian et al., 2006; Bautista et al., 2011). Uit een Nederlands onderzoek onder patiënten die antidepressiva voorgeschreven krijgen, is gebleken dat bij patiënten met een niet-westerse afkomst de kans op het stoppen met de behandeling vijf keer groter is dan bij autochtone patiënten. Sommige van deze patiënten starten de behandeling met antidepressiva helemaal niet, echter wat dit betreft is er geen verschil met autochtone patiënten (Geffen van et al., 2009).


16

Onderzoek van Denktas et al. (2010) onder Turkse, Marokkaanse, Surinaamse en Antilliaanse ouderen laat zien dat een ondergebruik van de diabetes medicatie bij Turkse en Marokkaanse ouderen vaker voorkomt dan bij de overige etnische groepen. Bij Turkse ouderen is sprake van ondergebruik van de COPD medicatie. In dit onderzoek komt verder naar voren dat een goede beheersing van de Nederlandse taal, co-morbiditeit en een hogere leeftijd een positieve invloed hebben op het consequent innemen van de medicatie. Onderzoek onder Afrikaanse-Amerikanen en blanke Amerikanen toont aan dat bij AfrikaanseAmerikanen de medicijnen sneller opraken. Dit wijst op overgebruik van de medicatie. Dit gegeven blijft ook bestaan wanneer gecorrigeerd wordt voor beperkte gezondheidsvaardigheden en socialeen demografische factoren. Dat betekent dat de etnische achtergrond een significante associatie heeft met therapieontrouw. In dit onderzoek zijn geen significante etnische verschillen gevonden in het vergeten van de medicijninname (Gerber et al., 2010).

3.1.2. Beperkte gezondheidsvaardigheden In hoofdstuk 1 zijn de drie niveaus van gezondheidsvaardigheden besproken. De mate waarin men over voldoende gezondheidsvaardigheden beschikt hangt samen met de mate waarin men ove r functionele basisvaardigheden beschikt (de geletterdheid), met de situatie waarin die vaardigheden nodig zijn en met de culturele achtergrond (Saan, Singels, 2006). Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ondervinden problemen bij het begrijpen en toepassen van de schriftelijke en mondelinge geneesmiddeleninformatie (Schulz, Nakamoto, 2013) Met name bij mensen met een niet-westerse afkomst komt het vaak voor dat zij over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken (Masland et al., 2011; Denktas et al., 2010; Poureslami et al., 2007; Saan, Singels, 2006). Verder behoren ook laagopgeleiden en ouderen tot de groep patiënten die vaker problemen ondervinden om gezondheidsinformatie te vinden en toe te passen (Saan, Singels, 2006). Uit de literatuur kan geconcludeerd worden dat therapieontrouw vaker voorkomt bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden (Kripalani et al., 2006; Gazmararian et al., 2006; Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011; Twickler et al., 2009; Masland et al., 2011; Nutbeam, 2008; Osborn et al., 2006) . Zo blijkt bijvoorbeeld uit een Amerikaans onderzoek (Marks et al., 2010) dat bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden het risico op therapieontrouw groter is. Deze patiënten hebben weinig kennis omtrent het geneesmiddel, de behandeling en het ziektebeeld ( Poureslami et al., 2007). Ook uit een Amerikaans onderzoek (Gazmararian et al., 2006) onder ouderen (65+) met beperkte gezondheidsvaardigheden kwam naar voren dat onvoldoende gezondheidsvaardigheden geassocieerd wordt met therapieontrouw. Dit werd gemeten door na te gaan of men de medicatie consequent komt ophalen in de apotheek. Uit onderzoek door Masland et al. (2011) kan geconcludeerd worden dat met name een goede taalbeheersing van belang is voor therapietrouw, aangezien dit noodzakelijk is bij het begrijpen van het receptlabel. Daarnaast kwam ook naar voren dat de zorgverlening afgestemd dient te worden op cultuur en opleidingsniveau, aangezien deze aspecten aan elkaar gerelateerd zijn.


17

3.2.

Oorzaken

In de voorgaande paragrafen werd benoemd dat therapieontrouw vaker voorkomt bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Meerdere factoren spelen hierbij een rol. In het onderstaande wordt ingegaan op de verschillende oorzaken die kunne n leiden tot therapieontrouw.

3.2.1. Niet-westerse migranten Niet-westerse migranten vormen een diverse groep, maar taal- en cultuurverschillen en hun veelal sociaaleconomische achterstandspositie maken dat deze groep moeilijker toegang heeft tot goede farmaceutische zorg (Schaafsma, 2002). Taalbarrière Bij patiënten met een migrantenachtergrond is vaker sprake van een taalbarrière en miscommunicatie met de zorgverlener (Traylor et al., 2010). Voor veel (niet-westerse) migranten geldt dat de Nederlandse taal niet de moedertaal is. Het gaat hierbij met name om niet-westerse migranten uit de eerste generatie (Schaafsma et al., 2003). Uit onderzoek blijkt dat Surinamers en Antillianen de Nederlandse taal relatief goed beheersen. Dit in tegenstelling tot Turken en Marokkanen, waarbij de beheersing van de Nederlandse taal middelmatig tot laag is. Bovendien zijn de eerste generatie migranten uit Turkije en Marokko over het algemeen laagopgeleid en zijn de vrouwen vaak analfabeet (Denktas, 2010). Niet-westerse migranten die hier als vluchteling zijn gekomen, zijn vaak goed opgeleid. Echter, geldt dit niet voor alle vluchtelingen (Schaafsma et al., 2003). Voor een optimaal geneesmiddelgebruik is het van essentieel belang dat de patiënt de instructies op het receptlabel begrijpt. Echter, uit meerdere onderzoeken blijkt dat onvoldoende taalbeheersing bij niet-westerse patiënten leidt tot het niet of verkeerd begrijpen van de geneesmiddelinstructies (Masland et al., 2009; Leyva et al., 2005; Schaafsma, 2002; Smeenk et al., 2013; Poureslami et al., 2007) Uit een onderzoek onder Spaanssprekende Latino’s in Amerika (Leyva et al., 2005) is gebleken dat ook de helft van de respondenten die aangaf de Engelse taal voldoende te beheersen, de instructies op het receptlabel niet goed begreep. Hieruit kan opgemaakt worden dat apotheekmedewerkers niet alleen moeten vertrouwen op de verbale communicatie van de patiënt. Naast de schriftelijke informatie is het ook van groot belang dat de patiënt de mondelinge geneesmiddeleninformatie van de apotheker(sassistent) begrijpt. Uit een Amerikaans onderzoek (Traylor et al., 2010) onder etnische minderheden is gebleken dat de therapietrouw verbeterd wanneer de apotheker(sassistent) de communicatie afstemt op de patiënt. Dit blijkt ook uit een onderzoek onder Afrikaanse Amerikanen (Schoenthaler et al., 2009). Een goede relatie tussen patiënt en zorgverlener is de kern van effectieve communicatie naar de patiënt toe. Voor een goede communicatie is het daarom van belang dat de apotheker(sassistent) een relatie met de patiënt opbouwt (Schoenthaler et al., 2009). Uit recent onderzoek van het IVM, Nivel en FBA is gebleken dat ouderen met een migrantenachtergrond de schriftelijke en mondelinge geneesmiddeleninformatie vaak niet begrijpen. Dit vergroot de kans op therapieontrouw. Uit het onderzoek kwam naar voren dat met name Chinese en Turkse ouderen taalproblemen ervaren in de apotheek. Chinese ouderen ervaren de meeste problemen wanneer zij hun medicatie ophalen bij de apotheek. De taalbarrière en onbekendheid met het Nederlandse apotheeksysteem leidt ertoe dat bij deze patiënten de voorkeur uitgaat naar de


18

geneesmiddelenvoorziening in het land van herkomst. Ook Turkse ouderen ervaren taalproblemen in de apotheek, echter hebben zij het voordeel dat zij vaak terecht kunnen in apotheken waar iemand aanwezig is die Turks spreekt (Smeenk et al., 2013). Vertalen van de geneesmiddeleninformatie naar de moedertaal van de patiënt kan soms echter nog steeds problemen opleveren. Letterlijke vertalingen van belangrijke termen zijn soms niet mogelijk. Zo betekent bijvoorbeeld het woord Remska in het Somalisch zowel een virus als een bacterie. In dat geval is het erg lastig om uit te leggen dat verkoudheid vaak een virale infectie is en het gebruik van antibiotica daarom niet helpt (Schaafsma et al., 1997). Culturele verschillen Taalbarrières en culturele verschillen zijn sterk aan elkaar gerelateerd aangezien opvattingen, overtuigingen, normen en waarden geuit worden in taal (Schaafsma et al., 2003). Echter, zelfs wanneer de taalbarrière zo veel mogelijk verlaagd wordt, kan er sprake zijn van culturele barrières. In het land van herkomst wordt vaak anders omgegaan met ziekte, gezondheidszorg en geneesmiddelen (Schaafsma et al., 1997). De culturele achtergrond van de patiënt heeft daarom effect op gezondheidsopvattingen zoals: oorzaken van de aandoening, effectiviteit van de medicamenteuze behandeling en het gewenste gedrag van de zorgverlener (Schaafsma et al., 2003). Zo blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek dat zelf dokteren relatief vaak voorkomt onder Iraanse en Afghaanse patiënten. Veel Iraanse asielzoekers hebben geneesmiddelen meegenomen uit Iran. Zij komen uit een cultuur waarin het voorschrijven van veel geneesmiddelen gezien wordt als dé manier om te voorkomen dat ziektes erger worden. Door een ander gezondheidszorgsysteem voelen zij zich niet serieus genomen en gebruiken zij hun eigen meegenomen geneesmiddelen uit het land van herkomst (Sabzewar, 2002). Uit een onderzoek onder Nederlandse, Ghanese en Surinaamse hypertensie patiënten kwam naar voren dat culturele en sociale aspecten een belangrijke rol spelen in het maken van keuzes met betrekking tot de medicijninname. De meerderheid van deze patiënten maakt de bewuste keuze een geneesmiddel wel of niet in te nemen. Ongeveer de helft van de respondenten nam het besluit om af te wijken van het voorschrift van de arts, door de medicijninname te verminderen. Een aantal Ghanese en Surinaamse patiënten gaf aan zelf de medicatie te kunnen monitoren aan de hand van lichamelijke symptomen. Ook komt het bij sommige patiënten voor dat ze besluiten de behandeling te stoppen wanneer ze op vakantie gaan naar het land van herkomst (Beune et al., 2008). Lage sociaaleconomische status (SES) Eerder werd benoemd dat bij niet-westerse migranten sprake is van een hogere prevalentie van chronische aandoeningen, waardoor het medicijngebruik ook hoger is dan bij autochtonen ( Denktas et al., 2010). De oorzaak hiervan is gedeeltelijk te verklaren door de lage sociaaleconomische status. De sociaaleconomische status die men heeft wordt bepaald door een aantal aspecten, namelijk: opleidingsniveau, beroepsstatus en inkomen (Reijneveld, 1998). Zoals eerdere in dit hoofdstuk werd benoemd, zijn eerste-generatie migranten uit Turkije en Marokko vaak laagopgeleid. Turkse en Marokkaanse ouderen zijn vaak voor een langere tijd werkloos en hebben een laag inkomen. Vergeleken met Turken en Marokkaanse ouderen, hebben Surinaamse en Antilliaanse ouderen veelal een betere (gemiddelde) sociaaleconomische status (Denktas et al., 2010; CBS, 2012). Meer dan 20% van de niet-westerse migranten leeft in een huishouden dat voornamelijk van uitkeringen moet rondkomen, terwijl dit aandeel onder autochtonen slechts 5% is (CBS, 2012). Mogelijk mijden patiënten met een laag inkomen farmaceutische zorg. In Nederland geldt dit met name voor migranten die niet over een verblijfvergunning beschikken (Beune et al., 2008).


19

De benoemde aspecten met betrekking tot een lage SES, in combinatie met taalbarrières en culturele verschillen kan ertoe leiden dat geneesmiddeleninformatie niet toegankelijk is voor deze patiënten (Schaafsma et al., 2003). Onderzoek van Denktas et al. (2010) laat echter zien dat een lage SES (opleidingsniveau en inkomen in het bijzonder) geen significante oorzaak is voor therapieontrouw bij niet-westerse migranten. Uit een ander onderzoek (Reijneveld, 1998) blijkt dat een lage SES slechts voor een klein gedeelte bijdraagt aan therapieontrouw bij niet-westerse migranten. Religie Vergeleken met autochtonen zijn oudere migranten over het algemeen religieuzer (Denktas et al., 2010). Aangezien Turken en Marokkanen een grote migrantengroep vormen, wordt in het onderstaande in het kort ingegaan op medicijngebruik tijdens de Islamitische vastenmaand Ramadan. Chronisch zieken en mensen met acute ziektes hoeven volgens de Islam niet te vasten, echter blijkt uit de praktijk en meerdere onderzoeken dat patiënten dit vaak wel doen. Men neemt zelf het besluit om tijdens de Ramadan af te wijken van het artsenvoorschrift, door de dosering en tijdinname van de medicatie te veranderen of soms door de behandeling tijdelijk te stoppen. Dit heeft een nadelige invloed op de werking en doeltreffendheid van de behandeling (Aadil, Houti, Moussamih, 2004).

3.2.2. Beperkte gezondheidsvaardigheden In de apotheek is mondelinge en/of schriftelijke informatieverstrekking het meest gangbaar. Deze informatie is voor veel patiënten moeilijk te begrijpen, met name de schriftelijke informatie. Echter, ligt de barrière voor sommige patiënten nog hoger. Zij hebben moeite met het lezen en begrijpen van deze informatie. Het gaat hierbij om patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden en mensen die de taal onvoldoende beheersen (niet-westerse migranten) (Schaafsma et al., 2003). Beide groepen zijn in de voorgaande paragrafen besproken. In deze paragraaf wordt ingegaan op de oorzaken van therapieontrouw bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Beperkte gezondheidsvaardigheden hebben een negatief effect op de toegankelijkheid van de zorg en geneesmiddeleninformatie, communicatie tussen de zorgverlener en de patiënt en zelfmanagement van de ziekte en therapeutische behandeling. Verder hebben deze mensen moeite met het begrijpen van de ziekteprocessen, geneesmiddeleninformatie, adviezen en instructies. Deze factoren vergroten het risico op therapieontrouw (Poureslami et al., 2007). Uit een Amerikaans onderzoek is gebleken dat therapieontrouw bij deze mensen met name te maken heeft met het niet- of verkeerd begrijpen van de geneesmiddeleninformatie. Het gaat hierbij zowel om mondelinge als schriftelijk informatie die de patiënt ontvangt. Beperkte gezondheidsvaardigheden spelen een grote rol in het herkennen/begrijpen van de geneesmiddelnaam, dosering, indicatie en mogelijke bijwerkingen van het geneesmiddel (Marks et al., 2010). Ook het begrijpen van waarschuwingslabels op de verpakking of het receptlabel vormt een barrière voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Zo blijkt bijvoorbeeld uit een onderzoek naar de begrijpelijkheid van waarschuwingslabels dat de meerderheid van de patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden deze niet begrijpt. Dit geldt ook voor veel patiënten die wel gezondheidsvaardig zijn. De tekst wordt als verwarrend en moeilijk ervaren. Ook de iconen die soms gebruikt worden ter ondersteuning van de tekst, vindt men onduidelijk (Webb et al., 2008).


20

Meerdere onderzoeken wijzen uit dat met name mensen met beperkte functionele gezondheidsvaardigheden (laaggeletterden) door schaamte niet gauw zullen toegeven dat ze problemen ondervinden bij het managen van het medicijngebruik. Laaggeletterdheid heeft namelijk een stigma en het leidt tot een gevoel van ontoereikendheid, angst en laag zelfvertrouwen bij de patiënt. Het is belangrijk dat zorgverleners hier rekening mee houden, bijvoorbeeld door een vertrouwensrelatie op te bouwen en door te voorkomen dat de patiënt zich blootgesteld voelt (Parikh et al., 1996). Goede gezondheidsvaardigheden zijn een voorwaarde voor therapietrouw (Osborn et al., 2011; Kripalani et al., 2006). Om therapietrouw te bereiken is het noodzakelijk dat de patiënt:      

de medicatie correct identificeert; inzicht heeft in de juiste hoeveelheid medicatie die per keer moet worden ingenomen; inzicht heeft in de tijdstippen waarop de medicatie moet worden ingenomen; kan bepalen wanneer een dosering is overgeslagen (vergeten o.i.d.); behoefte heeft de medicatie consequent te herhalen en de noodzaak hiervan begrijpt; waarschuwingen en bijkomende instructies op het recept label begrijpt (bijvoorbeeld ‘’kan het reactievermogen beïnvloeden’’ of ‘’innemen op een lege maag’’) (Osborn et al., 2011).

Uit de bovenstaande punten kan opgemaakt worden dat het correct innemen van de medicatie een complexe activiteit is die meerdere vaardigheden vereist. Beperkte gezondheidsvaardigheden vergroten het risico op incorrecte identificatie van de medicatie, misinterpretatie van de instructies op het recept label en moeite met begrijpen van waarschuwingen op het recept label (Osborn et al., 2011). Zoals eerder benoemd is, ondervinden mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden problemen in de zelfmanagement van de therapeutische behandeling. Om de medicatie optimaal te kunnen managen is het namelijk van essentieel belang dat de patiënt de vaardigheden heeft om de medicatie correct te identificeren en in te nemen volgens het artsenvoorschrift (Kripalani et al., 2006). Eerder in dit rapport werd gezegd dat mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden naast het begrijpen en toepassen van de schriftelijke geneesmiddeleninformatie, ook moeite hebben met het begrijpen van de mondelinge informatie/instructies van de apotheek (Marks et al., 2010). Het verkeerd of niet begrijpen van de mondelinge informatie is een belangrijke oorzaak van therapieontrouw, aangezien goede communicatie tussen de apotheker en patiënt van groot belang is bij het informeren, voorlichten en motiveren van de patiënt (Schulz, Nakamoto, 2013). Uit onderzoek blijkt dat de communicatie tussen patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden en de zorgverlener vaak moeizaam verloopt. Deze patiënten zijn vaak niet mondig. Dit heeft met name te maken met een gebrek aan kennis over de ziekte en behandeling, passieve communicatie en schaamte (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011). Maar het is ook bekend dat zorgverleners de communicatie vaak niet afstemmen op de patiënt, door het gebruik van medische termen of door teveel informatie te geven (Fransen, Stronk, Essink-Bot, 2011; Young et al., 2013).


21

3.3.

Interventies

In de voorgaande paragrafen is ingegaan op de therapietrouw bij mensen met een niet-westerse afkomst en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. In deze paragraaf wordt een weergave gegeven van interventies die effectief zijn gebleken. De meerderheid van deze interventies is afkomstig uit de Verenigde Staten. Naast de gevonden interventies zijn 2 review artikelen geselecteerd, namelijk: 

Cheng Y. et al. (2012). Economic, clinical, and humanistic outcomes (ECHOs) of pharmaceutical care services for minority patients: A literature review. In dit onderzoek zijn 24 studies met betrekking tot de effectiviteit van farmaceutische zorg bij patiënten met een andere etnische afkomst bestudeerd. Hiervan zijn 23 interventies effectief gebleken. Uit de review kan geconcludeerd worden dat farmaceutische zorg die is afgestemd op patiënten met een andere etnische afkomst leidt tot betere gezondheidsuitkomsten. Er zijn echter meer studies nodig naar het effect van dergelijke interventies, zodat bepaald kan worden welke interventies het meest effectief zijn bij deze patiënten.



Clement S. et al. (2009). Complex interventions to improve the health of people with limited literacy: A systematic review Er is een systematische review verricht naar interventies ter verbetering van gezondheidsuitkomsten bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Er zijn 15 interventies geselecteerd, waarvan 5 interventies specifiek gericht zijn op de farmaceutische zorg- en dienstverlening binnen de apotheek. Deze interventies blijken een positief effect te hebben op de kennis en motivatie van de patiënt.

Nederland staat nog in de kinderschoenen wat betreft onderzoek en farmaceutische interventies ter verbetering van de therapietrouw bij deze specifieke doelgroepen. Er zijn een aantal interventies ontwikkeld, echter zijn deze (nog) niet geëvalueerd op effectiviteit. Een voorbeeld van een interventie die in Nederland toegepast kan worden door zorgprofessionals is de toolkit Gezondheidsvaardigheden. De toolkit bevat hulpmiddelen en instrumenten (tools) om mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden te herkennen en de communicatie met hen te verbeteren (NIGZ, 2011). Vanaf de volgende pagina worden de gevonden interventies schematisch weergegeven. Deze interventies zijn allen effectief gebleken. De interventies richten zich op mondelinge, schriftelijke en/of digitale communicatie. Bij schriftelijke communicatie kan gedacht worden aan pictogrammen en afbeeldingen. Deze interventies verbeteren de begrijpelijkheid van de geneesmiddelinstructies, wat leidt tot verbetering van de therapietrouw (Kripalani et al., 2007; Dowse, Ehlers, 2005; Mohan et al., 2012; DeWalt et al., 2006; Murray et al., 2007; Braich et al., 2011; Blake et al., 2010). Bij mondelinge communicatie gaat het om communicatieve strategieën die de communicatie met de deze patiënten vergemakkelijkt (Watermeyer, Penn, 2009; Blake et al., 2010; Murray et al., 2007) en de patiënt met beperkte gezondheidsvaardigheden identificeert (Barnett, Kaske, 2012). Digitale interventies die zijn afgestemd op de geletterdheid van de patiënt kunnen leiden tot gedragsverandering, verbetering van het kennisniveau en therapietrouw (Muir et al., 2011 Ownby et al., 2013; Blake et al., 2010; Lapane et al., 2012). Hierbij kan gedacht worden aan een educatieve video-interventie (Muir et al., 2011) of dvd interventie (Lapane et al., 2012), een interactief en educatief programma met behulp van touch screen computers (Ownby et al., 2013) of aan een telefonische herinneringssysteem (Blake et al., 2010).


22

Auteur(s) en jaartal Watermeyer, Penn, 2009

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

‘‘Tell me so I know you understand’’: Pharmacists’ verification of patients’

Communicatieve strategieën die gericht zijn op het contact met patiënten met die een andere taal spreken, en/of een andere cultuur hebben.

Observaties en interviews.

26 patiënten, waarvan de meerderheid laagopgeleid is en 2 apothekers.

ZuidAfrika

Communicatieve interventie gericht op apothekers. De apothekers voeren de volgende patiëntgerichte strategieën uit: - patiënt laten vertellen/demonstreren dat hij/zij de info begrepen heeft; - specifieke vragen stellen waaruit herleid kan worden of de patiënt de info begrepen heeft; - uitnodigen tot een reactie op de gegeven informatie door aan het einde van de zin bijv. ‘oke?’ of ‘klopt dit?’ te zeggen. De ‘pill card’ is een geïllustreerd inname schema van de dagelijkse medicatie van de patiënt. Afbeeldingen en pictogrammen maken de medicijninname en indicatie van het geneesmiddel duidelijk.

De strategieën hebben als doel te verifiëren of de patiënt de gebruikersinstructies goed heeft begrepen, wat moet leiden tot therapietrouw. De eerste taal van de apothekers is Afrikaans, bij de patiënten is dit Setswana. De gesprekken tussen apotheker en patiënt werden in het Engels gevoerd.

Kripalani et al., 2007

"Development of an illustrated medication schedule as a lowliteracy patient education tool"

Een geïllustreerd inname schema (pill card’) ontwikkeld voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Het onderzoek is verricht door middel van: - observaties van 26 video-opnames van gesprekken tussen apotheker en patiënt; - interviews met de apothekers en patiënten.

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De patiënten zijn geïnterviewd aan de hand van een vragenlijst.

De etniciteit is Sotho (ZuidAfrikaans)

209 patiënten, waarvan de meerderheid AfrikaansAmerikaans (91%)

Verenigde Staten


23

Uitkomstmaat en effect van de interventie De strategieën zijn effectief gebleken. Dit blijkt uit observaties en de interviews die naderhand zijn afgenomen bij de patiënten en apothekers. Bij de observaties werden communicatieprocessen geanalyseerd aan de hand van Conversation Analysis Techniques. Deze technieken gaan uit van bewijs van slagen of falen van de communicatie binnen een gesprek. Uit de interviews blijkt dat de meeste patiënten de informatie van de apotheker begrepen. Ook de apothekers zijn van mening dat de interventie effectief is bij het communiceren met deze patiënten.

Aan de hand van interviews is geconcludeerd dat de interventie effec tief is. Gegevens uit de interviews zijn gelinkt met niveau van geletterdheid van de patiënt. Bijna alle patiënten gaven aan dat de ‘pill card’ zeer makkelijk te begrijpen is (92%) en dat het ondersteuning biedt in correct medicijngebruik (94%). De interventie is met name geschikt voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, laagopgeleiden en patiënten met cognitieve stoornissen.

Auteur(s) en jaartal Dowse, Ehlers, 2005

Blake et al., 2010

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

Medicine labels incorporating pictograms: do they influence understanding and adherence?

Afbeeldingen en pictogrammen die de begrijpelijkheid van de medicijninstructies en de therapietrouw verbeteren bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Het onderzoek is verricht bij poliklinische patiënten in een van de armste provincies in Zuid-Afrika, waar extreem veel werklozen wonen en 20% van de bevolking (boven de 20 jaar) laagopgeleid is.

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek.

Experimentele groep N=46

ZuidAfrika

Medicijnlabel met pictogrammen m.b.t. de medicijninname en een grafische tijdschema die na overleg met de patiënt wordt ingevuld. Het label wordt op de achterzijde van de medicijnverpakking geplakt.

Een interventie die zich op meerder e aspecten richt, met als doel verbetering van de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Interviews en focusgroepen.

Verenigde Staten

Multidisciplinaire interventie: 1. automatische telefonische herinneringssysteem 2. geïllustreerde medicatie schema (‘PictureRx’) 3. communicatie training voor apothekers

A Qualitative Evaluation of a Health Literacy Intervention to Improve Medication Adher ence for Underserved Pharmacy Patients

De patiënten zijn geïnterviewd aan de hand van een vragenlijst.

Interviews met apothekers en focusgroepen met patiënten

Controlegroep N=41 De etniciteit is Zuid-Afrikaans (Xhosa etniciteit)

23 patiënten , waarvan de meerderheid AfrikaansAmerikaans is en een laag inkomen heeft 7 apothekers: Experimentele groep N=4 Controlegroep N=3


24

Uitkomstmaat en effect van de interventie Uit het onderzoek blijkt dat de interventie de begrijpelijkheid van de instructies en de therapietrouw verbeterd. Dit kan geconcludeerd worden aan de hand van de interviews. 3-5 dagen na gebruik van de medicijnlabel was er sprake van therapietrouw van ten minste 90% bij 52% van de experimentele groep tegen slechts 2% van de controlegroep. De begrijpelijkheid van de medicijninstructies was significant beter in de experimentele groep (95%) dan de controlegroep (69%).

De interventie is succesvol gebleken. Een maand en 6 maanden na implementatie van de interventie zijn de apothekers geïnterviewd en is er een focusgroep voor de patiënten opgezet. Hieruit is gebleken dat de communicatie training voor apothekers het communiceren met de deze patiënten vergemakkelijkt. Patiënten gaven aan dat zowel de telefonische reminder als de geïllustreerde medicatieschema ondersteunen in het medicijngebruik.

Auteur(s) en jaartal Braich et al., 2011

Barnett, Kaske, 2012

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

Effects of pictograms in educating 3 distinct lowliteracy populations on the use of postoperative cataract medication

Voorlichting over het gebruik van oogdruppel medicatie m.b.v. ondersteunende pictogrammen die de begrijpelijkheid van de instructie verbeter en bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden


225 patiënten, die allen laagopgeleid zijn (below the 10th-grade education level).:

India

Mondelinge voorlichting over het medicijngebruik m.b.v. pictogrammen en het meegeven van deze pictogrammen

Impact of a health literacy presentation during an Introductory Pharmacy Practice Experience

134 tweedejaars studenten Doctor of Pharmacy hebben een presentatie gegeven aan apothekers in openbare apotheken. Met de presentatie is getracht de apothekers aan te zetten tot het identificeren en ondersteunen van patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden

De patiënten zijn opgesplitst in 1 controlegroep en 2 experimentele groepen. De controlegroep kreeg alleen verbale medicijninstructies. Experimentele groep 1 kreeg in de kliniek medicijn instructies m.b.v. ondersteunende pictogrammen. Dit geldt ook voor experimentele groep 2, maar de pictogrammen werden daarnaast ook meegegeven aan de patiënt.

Enquêteonderzoek

Experimentele groep N=75 Experimentele groep N=75 Controlegroep N=75

36 apothekers

Uitkomstmaat en effect van de interventie Uit het onderzoek blijkt dat voorlichting door de zorgverlener en het meegeven van gebruikersinstructies d.m.v. pictogrammen de meest effectieve manier van voorlichting is bij mensen met lage gezondheidsvaardigheden. Het leidt tot verbetering van de therapietrouw. Dit geldt voor oogdruppel medicatie die 28 dagen of langer gebruikt moet worden. Indien de medicatie 7 dagen of korter gebruikt moet worden, dan volstaat uitsluitend een voorlichting (d.m.v. pictogrammen) in de kliniek ook. De effectiviteit van de interventie is gemeten aan de hand van een mondelinge test die 3 keer is afgenomen door de patiënten. Bij het laatste bezoek aan de kliniek, is de hoeveelheid vloeistof in de oogdruppelflacon gemeten.

Verenigde Staten

Na de interventie is een nameting verricht, waarbij het effect van de interventie en de kennis van de apothekers werd gemeten.


25

Educatieve interventie, gericht op gedragsverandering van apothekers. De focus ligt op identificatie van en communicatie met patiënten met beperkte gezondheidsvaardighe den.

Het effect van de interventie is gemeten d.m.v. een nameting bij de apothekers. Het effect is positief. Na de interventie geeft de meerderheid (61%) van de apothekers aan ten minste 1 verandering door te voeren ter verbetering van de zorgverlening bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Auteur(s) en jaartal Murray et al., 2007

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

"Pharmacist Intervention to Improve Medication Adher ence in Heart Failure"

Het gaat om een combinatie van bestaande interventies, gericht op verbetering van de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

50+ patiënten met hartfalen

Verenigde Staten

Multidisciplinaire interventie. Aan de hand van een afgestemde medicatieschema gaf de apotheker informatie (mondeling en schriftelijk). Iedere medicatiecategorie werd met een icoon gelabeld op verpakking of etiket en op het medicatieschema (bijv. een ACEremmer is een rode aas van harten). De schriftelijke instructie bevat ook een makkelijk te volgen tijdlijn voor inname van de medicatie. De apotheker controleerde het medicijngebruik via het informatiesysteem. Indien nodig meldde de apotheker relevante patiënteninformatie aan de verpleegkundige en/of huisarts.

Verenigde Staten

Educatieve (video) interventie die afgestemd is op de geletterdheid van de patiënt (4th, 7th, or 10th grade level ).

De apothekers werden getraind voor implementatie van de interventie. Zij werden getraind door een team van medische specialisten, onderzoekers, een gedrags wetenschapper, psycholoog en een apotheker die gespecialiseerd is in patiëntgerichte educatie.

Muir et al., 2011

The influence of health literacy level on an educational intervention to improve glaucoma medication adherence

Educatieve (video) interventie gericht op verbetering van de therapietrouw bij patiënten met glaucoom, waarbij de gezondheidsvaardigheden beperkt zijn.

De therapietrouw werd bijgehouden en gemeten aan de hand van het apotheekinformatie systeem en of er sprake was van ziekenhuisopname of spoedeisende hulp.

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

Experimentele groep N=122 (45.1% is AfrikaansAmerikaans) Controlegroep N=192 (52.1% is AfrikaansAmerikaans)

Experimentele groep N=67 Controlegroep N=60 De etniciteit is AfrikaansAmerikaans (70%) en blanke Amerikanen (29%)


26

Uitkomstmaat en effect van de interventie Patiënten in de controlegroep kregen standaard informatie van apothekers die niet getraind waren voor de interventie. De uitkomsten van beide groepen zijn met elkaar vergeleken. Hieruit is gebleken dat de interventie in vergelijking met de standaard dienstverlening leidt tot verbetering van de therapietrouw en vermindering van zorggebruik (ziekenhuisopname en/of spoedeisende hulp).

6 maanden na de interventie is de therapietrouw (volgens het apotheekinformatiesysteem) bij de experimentele groep en controlegroep onderzocht en met elkaar vergeleken. Hieruit blijkt dat de interventie effec tief is bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Auteur(s) en jaartal Morrow et al., 2007

Ownby et al., 2013

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

Patients’ Health Literacy and Experience With Instructions

Educatieve interventie om het medicijngebruik bij ouderen met chronisch hartfalen en beperkte gezondheidsvaardighe den te bevorderen.

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en een enquêteonderzoek

Experimentele groep N=83

Verenigde Staten

De interventie bestaat uit schriftelijke informatie die mondeling toegelicht werd door de apotheker. In vergelijking tot de standaard schriftelijke informatie heeft de patiëntgerichte info een groter lettertype, makkelijkere leesbaarheid en het bevat minder informatie over interacties en bijwerkingen (omdat dit mondeling werd toegelicht).

Digitale interventie voor HIV patiënten met beperkte gezondheidsvaardighe den. Bij de ontwikkeling van deze interventie is het Information– Motivation–Behavioral Skills model gebruikt om de informatie behoefte van patiënten te begrijpen.

Interviews en analyse van de therapietrouw aan de hand van het Medica tion Even t Monitoring System. Dit is een systeem dat ieder e opening van de medicijnpot registreert.

Verenigde Staten

De interventie is ontwikkeld door professionals op het gebied van farmacie, farmacotherapie, verpleegkunde, psychologie, en maatschappelijk werk. Voor de interventie zijn touch screen computers gebruikt, wat weinig computerkennis vereist. De interventie duurt ± 1 uur en richt zich o.a. op: info over het ziektebeeld, medicatie en strategieën voor tijdig en correct medicijngebruik. Het is een interactieve interventie. Na de informatieoverdracht volgen multiple choice vragen. Bij correct antwoord gaat het programma verder en bij onjuist antwoord wordt de informatie nogmaals uitgelegd.

Baseline medication adherence and response to an electronically delivered health literacy intervention targeting adherence

De voorkeur voor patiëntgerichte informatie is onderzocht bij de experimentele groep en bij de controlegroep. Na 6 maanden zijn de resultaten van de groepen met elkaar vergeleken aan de hand van een enquête.

Controlegroep N= 153 47,5% is AfrikaansAmerikaans

118 patients

AfikaansAmerikaans N=78 Blanke Amerikanen N=45


27

Uitkomstmaat en effect van de interventie Er is onderzocht in hoeverre de patiënten tevreden zijn met de interventie (in vergelijking tot de standaard voorlichting), doordat de patiënten gevraagd is welke manier het beste bijdraagt aan informatie over: een vergeten dosis; bijwerkingen; geneesmiddelindicatie; medicijnnaam; interacties; hoeveelheid en tijdstip van de dosis. Hieruit is gebleken dat ouder en met beperkte gezondheidsvaardigheden de patiëntgerichte interventie preferer en. De interventie is geëvalueerd op effec tiviteit, toegankelijkheid en verbetering van therapietrouw. Hieruit is gebleken dat de interventie leidt tot gedragsverandering, verbetering van het kennisniveau en op de lange tijd bevorderd het de therapietrouw. Effect van de interventie is 3x gedurende 1 maand geëvalueerd aan de hand van interviews en het Medica tion Even t Monito ring System.

Auteur(s) en jaartal DeWalt et al., 2006

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

"A heart failure selfmanagement program for patients of all literacy levels: A randomized, controlled trial"

Zelfmanagementprogramma voor patiënten met hartfalen (die furosemide gebruiken) en beperkte gezondheidsvaardigheden, met als doel ziekenhuisopname en morbiditeit te verkleinen en de therapietrouw verbeter en.


Experimentele groep N=59 (waarvan 54% AfrikaansAmerikaans)

Verenigde Staten

De interventie richt zich op verbetering van zelfmanagement en empowerment bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden, door het aanleren van zelfmanagement, de patiënt te leren om tekenen en symptomen van verergering van hartfalen te herkennen en om de diuretica zelf aan te passen op basis van gewicht schommelingen. Er is gebruik gemaakt van afbeeldingen/pictogrammen , een digitale weegschaal en een telefonisch gesprek ter bevordering van de therapietrouw. De interventie is uitgevoerd door een apotheker of gezondheidsvoorlichter. Geïllustreerde medicatieschema (PictureRx). De interventie is eerder onderzocht door Blake et al. (2010) (zie pag. 23). Echter, deze interventie richt zich specifiek op Spaanssprekende patiënten. De medicatieschema bevat daarom naast de Engelstalige instructies, een Spaanstalige vertaling. Het schema is geïllustreerd met afbeeldingen en pictogrammen.

De controlegroep werd alleen voorzien van een algemene folder over hartfalen en de standaard zorg. Om tot conclusies te komen werden de verschillen in kennis, zelfredzaamheid en ziekenhuisopnames vergeleken.

Mohan et al., 2012

"Illustrated medication instructions as a strategy to improve medication management among Latinos: A qualitative analysis"

Geïllustreerde medicatieschema gericht op Spaanssprekend diabetes patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden.

Controlegroep N=64 (waarvan 55% AfrikaansAmerikaans)

Focusgroep en interviews

38 diabetes patiënten

De interventie is geëvalueerd d.m.v. interviews en een focusgroep onder de patiënten.

De etniciteit is SpaansAmerikaans

Verenigde Staten


28

Uitkomstmaat en effect van de interventie De interventie is gedurende 12 maanden onderzocht en effec tief gebleken. Gedurende deze periode was het aantal ziekenhuisopnames bij de controlegroep (111x) hoger dan bij de experimentele groep (65x). Door de interventie wordt h et risico op ziekenhuisopname en morbiditeit verkleint en worden adviezen vaker opgevolgd. De interventie kan door alle patiënten toegepast worden, maar is met name geschikt voor kwetsbare groepen zoals mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Uit de focusgroep en interviews blijkt dat de patiënten voorkeur uitgaat naar PictureRx. Barrieres voor een juist medicijngebruik is ook onderzocht bij deze patiënten, hieruit blijkt dat de patiënten ontevreden zijn over de communicatie met de zorgverlener en dat ze de standaard medicatie instructies op het rec eptlabel vaak niet begrijpen.

Auteur(s) en jaartal Lapane et al., 2012

Titel

Omschrijving

Onderzoeksmethode

Populatie

Land

Interventie

Tailored DVDs: A novel strategy for educating racially and ethnically diverse older adults about their medicines

Educatieve Dvd’s die bestemd zijn voor geneesmiddeleneducatie aan Spaanssprekende patiënten die de Engelse taal onvoldoende beheersen.

Telefonische interviews en focusgroepen.

Spaanssprekende patiënten (65+) met comorbiditeit.

Verenigde Staten

Bij de ontwikkeling van de interventie is gebruik gemaakt van een systematische review, data-analyse van patiëntgegevens, telefonische interviews en meerdere focusgroepen. Drie van de Dvd’s zijn daarna geëvalueerd d.m.v. feedback bij twee focusgroepen.

Voor ontwikkeling van de interventie: - Telefonische interviews N=326 - 11 focusgroepen N=106

Educatieve dvd’s m.b.t. geneesmiddeleninformatie die is afgestemd op de taal en cultuur van Spaanssprekende patiënten.

Het doel van de interventie is het verstrekken van geneesmiddeleninformatie die is afgestemd op de taal en cultuur van oudere Spaanssprekende patiënten met comorbiditeit.

Voor evaluatie van de interventie (3 Dvd’s): - 2 focusgroepen N=16


29

Uitkomstmaat en effect van de interventie De ontwikkeling en evaluatie van de interventie heeft 3 jaar geduurd. Drie van de Dvd’s zijn geëvalueerd tijdens twee focusgroepen onder Spaanssprekende patiënten in een buurhuis voor ouderen met een laag inkomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat deze patiënten de informatie begrijpelijk en informatief vinden en dat de interventie goed afgestemd is op de doelgroep.

4.

Discussie

In dit onderzoek is een literatuurreview verricht naar de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Ook is gezocht naar succesvolle farmaceutische interventies die leiden tot verbetering van de therapietrouw bij deze patiënten. Het onderzoek heeft zowel sterke als zwakke punten. Het is van belang deze zaken in gedachten te houden. In het onderstaande worden deze punten ter discussie gesteld. In de eerste plaats is het goed bij de resultaten van dit onderzoek rekening te houden met het korte tijdsbestek waarin het onderzoek is uitgevoerd. Er is niet getracht alle beschikbare literatuur en interventies weer te geven; gezien de tijdsplanning zou dat ook niet mogelijk zijn. Met dit onderzoek is vooral getracht een overzicht te geven van de belangrijkste oorzaken van therapieontrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden en effectieve interventies hierbij. Wat betreft de gevonden interventies is het belangrijk om op te merken dat waarschijnlijk meerdere (soortgelijke) interventies zijn onderzocht op effectiviteit. Het is daarom aan te raden een deel van dit onderzoek (m.b.t. de interventies) te repliceren, opdat meer zekerheid over de resultaten verkregen kan worden. In de tweede plaats moet worden bedacht dat de gevonden interventies in het buitenland zijn ontwikkeld, uitgevoerd en geëvalueerd. De meerderheid van deze interventies is afkomstig uit de Verenigde Staten, aangezien zij voorlopen op het gebied van patiëntgerichte interventies. In Nederland is op dit moment geen farmaceutische interventie (gericht op deze doelgroepen) beschikbaar die geëvalueerd is op effectiviteit. Het is echter de vraag in hoeverre de interventies generaliseerbaar zijn naar de Nederlandse cultuur, waarin migranten met een niet-westerse afkomst een andere groep vormen dan de verschillende etnische groepen in bijvoorbeeld de Verenigde Staten. De gevonden interventies bieden daarentegen handvaten voor verder onderzoek naar de ontwikkeling van geschikte interventies. Bovendien kan van de meeste interventies aangenomen worden dat deze ook toegepast kunnen worden binnen de Nederlandse farmaceutische zorg- en dienstverlening. Een voorbeeld is de geïllustreerde medicatieschema (Mohan et al., 2012; Blake et al., 2010; Dowse, Ehlers, 2005; Kripalani et al., 2007). Er dient hierbij wel opgemerkt te worden dat patiëntgerichte interventies waarschijnlijk alleen van nut zijn wanneer de patiënt begrijpt en inziet dat gedragsverandering nodig is. Bij de ontwikkeling van nieuwe interventies dient hier daarom aandacht aan besteed te worden. In de derde plaats is tijdens het verrichten van de literatuursearch niet op gelijke wijze gezocht naar literatuur. Aan het begin van de zoektocht zijn telkens 2 of 3 zoektermen/synoniemen gecombineerd. Na overleg is later besloten een combinatie van meerdere termen en synoniemen te gebruiken, om de kwaliteit van de zoekstrategie te verbeteren. Terugblikkend op deze zoekmethoden kan geconcludeerd worden dat een combinatie van beide strategieën het meest effectief is, omdat dit resultaten van goede kwaliteit opleverde. Voorafgaande aan de literatuursearch zijn meerdere zoektermen en synoniemen opgesteld. Echter, gedurende de zoektocht zijn uiteindelijk niet alle zoektermen en synoniemen gebruikt. Er is gebruik gemaakt van de zoektermen die het meest specifiek en relevant zijn voor de vraagstelling. Deze termen hebben veel resultaten opgeleverd die aan de inclusiecriteria voldoen en van goede kwaliteit zijn. Gezien de tijdsplanning was het niet mogelijk om daarnaast ook de andere zoektermen te gebruiken. Een aantal voorbeelden van termen die niet gebruikt zijn: marginal groups, socioeconomic health differences, low income, deprived area, economic, etnische verschillen, gezondheidsverschillen.


30

Tot slot moet in ogenschouw worden genomen dat buiten de farmaceutische zorg- en dienstverlening meerdere interventies ontwikkeld zijn op het gebied van verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Er is bij de zoektocht niet gezocht naar deze interventies, aangezien deze geen betrekking hebben op de vraagstelling van het onderzoek. Gezien de tijdsplanning was het ook niet mogelijk naar dergelijke interventies te zoeken. Echter is het van wezenlijk belang dit in gedachten te houden, aangezien de vraag opkomt of deze interventies geschikt zouden kunnen zijn binnen de farmaceutische zorg- en dienstverlening van de apotheek. Voorgaande in ogenschouw nemende kan op basis van de gevonden resultaten geconcludeerd worden dat het onderzoek antwoord geeft op de onderzoeksvraag. Het onderzoek is grotendeel systematisch verricht. De kwaliteit en betrouwbaarheid van de resultaten is gewaarborgd doordat de literatuur is beoordeeld en geselecteerd aan de hand van de benoemde criteriapunten in paragraaf 2.4. van dit rapport. Bovendien is grijze literatuur uitgesloten, er is namelijk uitsluitend gebruik gemaakt van literatuur die gepubliceerd is in wetenschappelijk erkende tijdschriften of websites. In hoofdstuk 1 (paragraaf 1.1.) werd therapietrouw als volgt gedefinieerd: ‘Therapietrouw is de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met de afspraken die hij heeft gemaakt met zijn behandelaar’ (Westein, 2008). Gedurende het onderzoek werd geconcludeerd dat deze definitie niet overeenkomt met de huidige situatie binnen apotheken. Deze definitie impliceert namelijk dat er sprake is van een overeenstemming die tussen patiënt en behandelaar (in dit geval de apotheker) is bereikt over het te volgen behandeltraject. Er kan opgemaakt worden dat deze overeenstemming een voorwaarde is van therapietrouw. Echter, uit het onderzoek kan opgemaakt worden dat dit niet het geval is. Immers, het gezamenlijk maken van afspraken houdt in dat de patiënt zo volledig mogelijk geïnformeerd is over de behandeling en dat deze informatie afgestemd is op de individuele patiënt. Op die manier kunnen samen afspraken gemaakt worden over de therapeutische behandeling. Er dient daarom teruggekomen te worden op deze definitie. In de internationale literatuur worden een aantal verschillende definities gebruikt voor therapietrouw, namelijk: Adherence: de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met de aanbevelingen van de voorschrijver die met de patiënt zijn afgesproken. Compliance: de mate waarin de patiënt de aanbevelingen van de voorschrijver opvolgt. In deze situatie vertelt de zorgverlener de patiënt wat hij zou moeten doen. Concordance: het bereiken van overeenstemming tussen de patiënt en de zorgverlener over de behandeling. Persistence: de mate van continuïteit van het gebruik van een geneesmiddel. Overgenomen van Geneesmiddelenbulletin (Onzenoort van, 2012).


31

5.

Conclusie

In dit hoofdstuk staan de conclusies weergegeven, doordat antwoorden zijn geformuleerd naar aanleiding van de onderzoeksvraag en de daarbij horende deelvragen. Aan het begin van het onderzoek is de volgende vraag geformuleerd: Wat is in de beschikbare literatuur te vinden over de therapietrouw en interventies bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden? Op basis van de resultaten van dit rapport kan worden gesteld dat therapieontrouw vaker voorkomt bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Dit kan verschillende oorzaken hebben. Een taal- en cultuurbarrière en een lage sociaaleconomische status zijn aspecten die ertoe kunnen leiden dat niet-westerse migranten moeilijker toegang hebben tot goede farmaceutische zorg. Ook religie kan een rol spelen bij therapieontrouw. Verder kan uit het onderzoek geconcludeerd worden dat mensen met een niet-westerse afkomst vaak over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken. Echter, dit betekend niet dat beperkte gezondheidsvaardigheden uitsluitend voorkomt onder de groep niet-westerse migranten. Twee derde van de mensen die laaggeletterd is, heeft een autochtone afkomst. Uit het onderzoek blijkt dat de benoemde doelgroepen sterk met elkaar zijn verweven. Onderzoek en farmaceutische interventies ter verbetering van de therapietrouw bij deze specifieke doelgroepen is in Nederland zeer beperkt. Dit blijkt uit het onderzoek en ook werd dit bevestigd door een onderzoeker uit het werkveld (van het Nivel). In het buitenland (met name in de Verenigde Staten) zijn interventies ontwikkeld die inspelen op verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. In het onderstaande wordt hier verder op ingegaan, doordat antwoorden zijn geformuleerd op de deelvragen. 1) In hoeverre zijn patiënten met een niet-westerse afkomst therapietrouw? De bevindingen van dit rapport tonen aan dat het medicijngebruik hoger is onder niet- westerse migranten. Desondanks is de therapietrouw bij deze groepen significant lager. Met name Turken en Marokkanen zijn vaak therapieontrouw. 2) In hoeverre zijn patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden therapietrouw? Mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden ervaren problemen met het begrijpen en toepassen van de mondelinge en schriftelijke geneesmiddelinformatie. Deze problemen vergroten de kans op therapieontrouw, aangezien het kan leiden tot incorrecte identificatie van de medicatie, misinterpretatie van de instructies op het receptlabel en moeite met het begrijpen van waarschuwingen op het recept label. Verder blijkt uit het onderzoek dat bij mensen met beperkte gezondheidvaardigheden de vaardigheid om het medicijngebruik te kunnen managen ontbreekt. Dit probleem wordt verder versterkt doordat de communicatie van zorgverleners vaak niet afgestemd is op de patiënt, door het gebruik van medische termen of doordat teveel informatie gegeven wordt.


32

3) Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst verbeteren? 4) Welke succesvolle of veelbelovende interventies zijn beschreven bij farmaceutische zorg- en dienstverlening die de therapietrouw bij patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden verbeteren? Aan het begin van dit hoofdstuk werd opgemerkt dat mensen met een niet-westerse afkomst vaak over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken en dat de benoemde doelgroepen sterk met elkaar zijn verweven. Er kan daarom aangenomen worden dat de gevonden interventies toegepast kunnen worden op beide doelgroepen. Ter beantwoording van de bovenstaande deelvragen kan de volgende conclusie getrokken worden. Farmaceutische interventies die zich richten op schriftelijke, mondelinge en/of digitale communicatie zijn effectief wanneer deze zijn afgestemd op patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. De interventies verbeteren de informatieoverdracht en begrijpelijkheid van de geneesmiddelinstructies, wat leidt tot verbetering van de therapietrouw. Pictogrammen en/of afbeeldingen van de instructies, een groter lettertype en makkelijkere leesbaarheid zijn manieren om de begrijpelijkheid van de geneesmiddelinstructies te verbeteren. Het effect van de schriftelijke interventies kan vergroot worden wanneer deze mondeling toegelicht worden. Uit de resultaten blijkt dat communicatieve strategieën (toegepast door de apotheekmedewerkers) de communicatie met deze patiënten vergemakkelijkt en bovendien de patiënt met beperkte gezondheidsvaardigheden identificeert. Digitale interventies (zoals een educatieve video-interventie) leiden tot gedragsverandering, verbetering van het kennisniveau en therapietrouw. Uit de resultaten kan verder geconcludeerd worden dat een multidisciplinaire interventie zeer effectief is. Hiermee wordt bedoeld dat een combinatie van meerdere interventies toegepast wordt, bijvoorbeeld interventies gericht op schriftelijke en mondelinge communicatie in combinatie met een telefonische herinneringssysteem (digitale communicatie). Tot slot kan geconcludeerd worden dat verbetering van de zelfmanagement en empowerment bij deze patiënten leidt tot verbetering van de therapietrouw.


33

6.

Aanbevelingen voor verder onderzoek

Op basis van de voorgaande hoofdstukken, worden in dit hoofdstuk aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek. Aanbevolen wordt: 

Een gedeelte van het onderzoek te repliceren, namelijk de literatuursearch naar succesvolle farmaceutische interventies die leiden tot verbetering van de therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Naast de gevonden interventies zijn waarschijnlijk meerdere (soortgelijke) interventies onderzocht op effectiviteit.



Een literatuursearch uit te voeren naar succesvolle interventies die buiten de farmaceutische zorg- en dienstverlening uitgevoerd zijn bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Buiten de farmaceutische zorg- en dienstverlening zijn waarschijnlijk ook interventies ontwikkeld op dit gebied. Deze zouden ook geschikt kunnen zijn binnen de apotheek.



Een vervolg op dit onderzoek uit te voeren door te onderzoeken hoe apothekers in Nederland omgaan met therapieontrouw bij niet-westerse patiënten en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Ook dient onderzocht te worden of zij bepaalde strategieën hanteren ter verbetering van de therapietrouw bij deze patiënten. Hierover dienen apothekers geïnterviewd te worden.


34

7.

Referentielijst

Aadil N., Houti I.E., Moussamih S. (2004). Drug intake during Ramadan. Morocco: BMJ Group, British Medical Association Barnett S.G., Kaske B. (2012). Impact of a health literacy presentation during an Introductory Pharmacy Practice Experience. Elsevier Inc. Bautista D. et al. (2011). Health disparities in medication adherence between African-Americans and Caucasians with epilepsy. Elsevier: Epilepsy & Behavior Beune E.J.A.J. et al. (2008). How Ghanaian, African-Surinamese and Dutch patients perceive and manage antihypertensive drug treatment: a qualitative study. Journal of Hypertension Blake C. et al. (2010). A Qualitative Evaluation of a Health Literacy Intervention to Improve Medication Adherence for Underserved Pharmacy Patients. Nashville: Journal of health care for the poor and underserved Braich S.P. et al. (2011). Effects of pictograms in educating 3 distinct low-literacy populations on the use of postoperative cataract medication. Canadian Journal of Ophtalmology Brink-Muinen van den A., Dulmen van A.M. (2004). Factoren gerelateerd aan farmacotherapietrouw van chronisch zieken. Utrecht: NIVEL CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (2013). Zorgkosten niet-westerse allochtonen verschillen van autochtonen. Opgevraagd op 18 maart 2013 via: http://www.cbs.nl/nlNL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2013/2013-11mrt-zorgkostppherkomst-art.htm CBS Centraal Bureau voor de Statistiek (2012). Jaarrapport integratie 2012. Den Haag/Heerlen: CBS Cheng Y. et al. (2012). Economic, clinical, and humanistic outcomes (ECHOs) of pharmaceutical care services for minority patients: A literature review. USA: Research in Social and Administrative Pharmacy Clement S. et al. (2009). Complex interventions to improve the health of people with limited literacy: A systematic review. Elsevier Ireland Dassen Th. W.N. et al. (2011). Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff Denktas S. et al. (2010). Underutilization of prescribed drugs use among first generation elderly immigrants in the Netherlands. BMC Health Services Research DeWalt A.D. et al. (2006). A heart failure self-management program for patients of all literacy levels: A randomized, controlled trial. BMC Health Services Research Dijk van L. et al. (2007). Patient risk profiles and practice variation in nonadherence to antidepressants, antihypertensives and oral hypoglycemics. BMC Health Services Research


35

Dowse R., Ehlers M. (2005). Medicine labels incorporating pictograms: do they influence understanding and adherence? Elsevier Ireland Fransen M.P., Stronk K., Essink-Bot M.L. (2011). Gezondheidsvaardigheden: stand van zaken. CEG Centrum voor Ethiek en Gezondheid Gazmararian J.A. et al. (2006). Factors Associated with Medication Refill Adherence in Cardiovascularrelated Diseases: A Focus on Health Literacy. USA: Journal of General Internal Medicine Geffen van E.C.G. et al. (2009). Initiation of antidepressant therapy: do patients follow the GP’s prescription? British Journal of General Practice Gerber B.S. et al. (2010). Racial Differences in Medication Adherence: A Cross-Sectional Study of Medicare Enrollees. USA: The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy Greuningen van M. et al. (2009). Het discriminerend vermogen van de CQ-index Farmaceutische Zorg. Utrecht: NIVEL Horne R. et al. (2004). Medicine in a multi-cultural society: the effect of cultural background on beliefs about medications. United Kingdom: Elsevier KNMP/WINAp (2007). NAN richtlijn 2: Farmaceutische zorg- en dienstverlening. Den Haag: KNMP/WINAp Kreps G.L., Sparks L. (2008). Mini-review: Meeting the health literacy needs of immigrant populations. Elsevier Ireland Kripalani S. et al. (2006). Predictors of Medication Self-management Skill in a Low-literacy Population. JGIM Journal of General Internal Medicine Kripalani S. et al. (2007). "Development of an illustrated medication schedule as a low-literacy patient education tool." Elsevier Ireland Kuiper C. et al. (2012). Evidence-based practice voor paramedici. Den Haag: Boom Lemma uitgevers Lapane et al. (2012). Tailored DVDs: A novel strategy for educating racially and ethnically diverse older adults about their medicines. Elsevier Ireland. Maas L. (2012). Keuzevrijheid in medicatie goed voor therapietrouw. Opgevraagd op 20 september 2012 via: http://www.zorgvisie.nl/Kwaliteit/14259/Keuzevrijheid-in-medicatie-goed-voortherapietrouw.htm Manna R. (2007). Therapietrouw bij etnische minderheden. Groningen: Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine. Marks J.R. et.al (2010). The association of health literacy and socio-demographic factors with medication knowledge. Elsevier Ireland Masland M.C. et al. (2009). Association between limited English proficiency and understanding prescription labels among five ethnic groups in California. United Kingdom: Routledge


36

Mohan A.V. et al. (2012). Illustrated medication instructions as a strategy to improve medication management among Latinos: A qualitative analysis. USA: Journal of Health Psychology Morgan S. et al. (2011). Ethnic differences in the use of prescription drugs: a cross-sectional analysis of linked survey and administrative data. Canada: Open Medicine 2011 Morrow D.G. et al. (2007). Patients’ Health Literacy and Experience With Instructions. USA: Journal of Aging and Health Muir K.W. et al. (2011). The influence of health literacy level on an educational intervention to improve glaucoma medication adherence. Elsevier Ireland Murray M.D. et al. (2007). "Pharmacist Intervention to Improve Medication Adherence in Heart Failure." Annals of Internal Medicine Nakhutina L. et al. (2011). Adherence to antiepileptic drugs and beliefs about medication among predominantly ethnic minority patients with epilepsy. USA: Epilepsy & Behavior Nutbeam D. (2008). The evolving concept of health literacy. Australië: Elsevier NIGZ Gezondheidsinstituut (2011). Toolkit Gezondheidsvaardigheden. Opgevraagd op 14 april 2013 via: http://www.nigz.nl/index.cfm?act=project.details&proj=40 Onzenoort van H.A.W. (2012). Therapietrouw. Utrecht: Geneesmiddelenbulletin. Opgevraagd op 15 april via: http://gebu.artsennet.nl/Archief/Tijdschriftartikel/Therapietrouw2.htm#definities_van_therapietrouw Osborn C.Y. et al. (2011). Health Literacy Explains Racial Disparities in Diabetes Medication Adherence. USA: Journal of Health Communication Ownby L.R. et al. (2013). Baseline medication adherence and response to an electronically delivered health literacy intervention targeting adherence. USA: Journal of Neurobehavioral HIV Medicine Parikh N.S. et al. (1996). Shame and health literacy: the unspoken connection. Elsevier Ireland Peeters B. et al. (2011). Factors associated with medication adherence to oral hypoglyclaemic agent is different ethnic groups suffering from Type 2 diabetes: a systematic literature review and suggestions for further research. België: DiabeticMedicine Poureslami M.J. et al. (2007). A Systematic Review of Asthma and Health Literacy: A Cultural Ethnic Perspective in Canda. Canada: Medscape General Medicine Reenen van H.H. et al. (2008). Diabetesinterventies in kaart. Bilthoven: RIVM Reijneveld S.A. (1998). Reported health, lifestyles, and use of health care of first generation immigrants in the Netherlands: do socioeconomic factors explain their adverse position? Amsterdam: TNO Prevention and Health RIVM (2012). Veilig medicijngebruik. Opgevraagd op 20 september 2012 via: http://www.kiesbeter.nl/ziekte-en-gezondheid/tv/veilig-medicijngebruik/


37

Saan H., Singels L. (2006). Gezondheidsvaardigheden en informed consent. De bijdrage van het health literacy-perspectief aan patiëntenrechten. Woerden: NIGZ Sabzewar A.M. (2002). Misverstanden over geneesmiddelengebruik bij asielzoekers: Een zak vol medicijnen. Den Haag: Pharmaceutisch Weekblad Schaafsma E. et al. (1997). Geneesmiddelenvoorlichting aan vluchtelingen. Den Haag: Pharmaceutisch Weekblad Schaafsma E. et al. (2002). Allochtone patiënten in de apotheek: Zorg op maat, ondanks cultuurverschillen. Den Haag: Pharmaceutisch Weekblad Schaafsma E. et al. (2003). Accessing medication information by ethnic minorities: barriers and possible solutions. Deventer: Kluwer Academic Publishers Schoenthaler A. et al. (2009). Provider communication effects medication adherence in hypertensive African Americans. Elsevier Ireland Schulz P.J., Nakamoto K. (2013). The evolving concept of health literacy. Elsevier Ireland Smeenk I. et al. (2013). Communicatie met oudere migrant kan beter. Den Haag: Pharmaceutisch Weekblad Suurmond J. et al. (2012). Een arts van de wereld: etnische diversiteit in de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Traylor A.H. et al. (2010) Adherence to Cardiovascular Disease Medications: Does Patient-Provider Race/Ethnicity and Language Concordance Matter? USA: Journal of General Internal Medicine Twickler Th.B. et al. (2009). Laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden vragen om een antwoord in de zorg. Amsterdam: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde Uiters et al. (2006). Ethnic minorities and prescription medication; concordance between self-reports and medical records. Rotterdam: BMC Health Services Research Vintges M.M.Q., van den Muijsenbergh M.E.T.C., (2012). Etnische en culturele diversiteit in farmacotherapie. Houten: MFM Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie Watermeyer J., Penn C. (2009). ‘‘Tell me so I know you understand’’: Pharmacists’ verification of patients’ comprehension of antiretroviral dosage instructions in a cross-cultural context. Elsevier Ireland Webb J. et al. (2008). Patient-centered approach for improving prescription drug warning labels.Elsevier Ireland Westein M. (2008). Tijd voor een beter gebruik van medicijnen. Arnhem: NPCF namens NHG, LHV, KNMP, DGV, Platform PI en CG-Raad WHO World Health Organization (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Zwitserland: WHO


38

Wolf M.S. et al. (2007). To err is human: Patient misinterpretations of prescription drug label instructions.Elsevier Ireland Young H.N. et al. (2013). Pharmacists’ provision of information to Spanish-speaking patients: A social cognitive approach. USA: Elsevier Inc.


39

Bijlage: Zoekstrategie Informatiebronnen

Zoektermen/trefwoorden

Combineren

PubMed/ Cochrane Library / Platform PM/ Google Scholar/ Google Nederland/ Sage Journals/ ScienceDirect/ Pharos Database Engels:

Nederlands:

medication OR pharmacy

medicatie OF apotheek

AND compliance OR adherence OR concordance

EN therapietrouw

AND

EN

migrant OR immigrant OR etnic OR ethnic OR racial OR cultural OR cultural competenc e OR low literacy OR health literacy OR marginal groups OR socioeconomic health differences OR low income OR deprived area OR economic

migrant OF etniciteit OF etnische verschillen OF culturele verschillen OF allochtonen OF gezondheidsvaardigheden OF laaggeletterdheid OF achterstandswijk OF lage sociaaleconomische status OF SES OF gezondheidsverschillen

AND

EN

intervention

interventie

AND

EN

costs

kosten

Alle bovengenoemde zoekter men met AND/ EN

Begrenzing

    

Nederlandstalig en Engelstalig Adolescenten en volwassenen Medicijngebruikers met een niet-westerse afkomst Medicijngebruikers met beperkte gezondheidsvaardigheden Geëvalueerde apotheekinterventies, gericht op de doelgroepen

Selectiecriteria

 

Moet relevant zijn voor de vraagstellingen Uitkomstmaat moet iets zeggen over effectieve interventies of therapietrouw bij niet-westerse migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden De interventies dienen geëvalueerd te zijn op effectiviteit




40

Beschrijving zoektocht van 31 februari tot 14 maart 2013 Waar gezocht

Zoektermen

Hits

PubMed PubMed Platform PM

Adher ence AND Intervention AND Literacy Adher ence AND Intervention AND Ethnic Migranten EN Therapietrouw

Google Nederland Google Scholar Google Scholar Google Scholar Google Scholar Google Scholar Google Scholar

(geavanceerd zoeken op jaartal) Sociaaleconomische status EN Medicatie (geavanceerd zoeken op jaartal) Ethnic AND Adher ence (geavanceerd zoeken op jaartal) Migranten EN Apotheek (geavanceerd zoeken op jaartal) Apotheek EN Asielzoekers Laaggeletterdheid EN Gezondheidsvaardigheden Gezondheidsvaardigheden EN Allochtonen Therapietrouw EN Achterstandswijken

80 254 8 (geen relevantie) 2.160 25 1260 197 29 31 52

Google Scholar Google Scholar Google Scholar

Therapietrouw EN Etnisch EN Interventies Therapietrouw EN interventies EN allochtonen OF migranten OF etnisch Gezondheidsvaardigheden EN apotheek EN allochtonen OF migranten OF etnisch Apotheek EN interventies EN therapietrouw EN migranten OF etnisch OF allochtonen Interventies EN apotheek EN therapietrouw EN gezondheidsvaardigheden OF laaggeletterden

Google Scholar Google Scholar

177 187 6 61

Cochrane Library Cochrane Library Cochrane Library Sage Journals Sage Journals Sage Journals ScienceDirect ScienceDirect

Adher ence AND Pharmacy AND Intervention AND Migrant OR Cultural Intervention AND Pharmacy And Ethnic OR Migrant Or Cultural Compliance AND Pharmacy AND Ethnic OR Cultural OR Immigrant Health Literacy AND Ethnic Pharmacy AND Ethnic Ethnic AND Pharmacy AND Interventions Compliance AND Ethnic Multi-cultural society AND Medication

3 (geen relevantie) 413 491 441 4661 1359 752 664 225

ScienceDirect ScienceDirect ScienceDirect

Cultural competence AND Pharmacy AND Interventions Health literacy AND Medication AND Adherenc e Minority groups OR Ethnic AND Pharmacy OR Adherence OR Compliance

633 1.789 1197

ScienceDirect Pharos Database

Pharmacy AND Cultural Competence AND Intervention Health Literacy AND Ethnic

638 163


41

Therapietrouw bij patiënten met een niet-westerse afkomst en patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden

Recommend Documents