thema: SOLK Voorspellingsmodel blindedarmontsteking Steun voor arts Vaak wervelfracturen bij ouderen Verhoogde kans op overlijden

magazine thema

2014 | jaargang 22 | nummer 4

Voorspellingsmodel blindedarmontsteking Steun voor arts Vaak wervelfracturen bij ouderen Verhoogde kans op overlijden Gecoate knieprothese Geen klinisch voordeel

thema: SOLK

magazine

In het magazinedeel van deze laatste editie van het jaar 2014 van het Linnaeus Wetenschapsmagazine staat een interview met geriater Hanna van der Jagt. Zij heeft voor haar promotie onderzoek gedaan naar het vóórkomen en voorkómen van wervelfracturen bij ouderen. Uit onderzoek blijkt dat de helft van de geriatrische patiënten een wervelfractuur heeft, ook zonder dat zij dit zelf merken. De kans op overlijden bij een wervelfractuur is ook verhoogd, 46% is na 3 jaar overleden.

3 Voorwoord



4 Promotie



7 5 vragen aan



8 Meester - leerling

| Oók in de MDL-praktijk

| Geriater Hanna van der Jagt | Ruud van Hove

| Voorspellingsmodel blindedarmontsteking biedt arts steun

11

Korte berichten



Nieuwe groep start met leergang topklinisch verpleegkundige Rectificatie foto winnares Posthumus Meyjesprijs Borstvoeding zorgt voor gunstige keelbacteriën Linnaeus Wetenschapssymposium 2015

Dit zijn cijfers waar je toch wel van schrikt, het percentage is veel hoger dan ik verwacht zou hebben. Veel dokters zullen er wel eens mee te maken krijgen. Ook in de MDL-praktijk zien we patiënten met wervelfracturen. Laatst nog werd bij een patiënt een CT abdomen verricht vanwege buikpijn. Bij toeval vonden wij multipele wervelfracturen. Ik vertelde deze bevinding aan de patiënt, waarop hij uitriep: “Oh, dus daardoor heb ik al jaren pijn in mijn rug”. Omdat ik als MDL-arts niet wist in hoeverre de pijn te verklaren was door de fracturen, verwees ik hem door naar een orthopedisch chirurg. Fijn om nu wat meer te weten over wervelfracturen, zodat ik vragen van patiënten hieromtrent in de toekomst beter kan beantwoorden! Amabel Vehmeijer, MDL-arts hoofdredacteur

12 Van norovirus tot vleermuizen met rabiës Aios Marieke Bierhoff loopt stage bij de CDC 14 Onderzoek: | Wetenschappelijk onderzoek goedgekeurd door

de raad van bestuur, juni t/m september 2014

17

Themadeel: SOLK

39 Nieuw bestuur Linnaeusinstituut linnaeus wetenschapsmagazine | 3

Voorwoord



thema

Oók in de MDL-praktijk

magazine

Hanna van der Jagt promoveert op onderzoek wervelfracturen bij geriatrische patiënten

thema

‘Kwetsbaar en breekbaar’ Ouderen verdienen aandacht, vindt geriater Hanna van der Jagt. Zij deed onderzoek bij ouderen naar de diagnose en behandeling van wervel­ fracturen, in de volksmond ook wel ‘ingezakte wervels’ genoemd. Bij hen is de kans op nieuwe (wervel)fracturen groot en bij patiënten die anti-osteoporosemedicatie bij patiënten met een levensverwachting van minstens 6 maanden. Op 3 november promoveerde zij op dit onderwerp. Els Heeremans

Feiten - Na 8 maanden effect anti­o steo­ porose­m edicatie aantoonbaar. -B  ij 1 op de 2 ouderen komen wervelfrac­tu(u)r(en) voor. -G  rotere over­ lijdens­k ans na 3 jaar bij patiënten met wervel­ fracturen. - Standaard laterale thorax­ foto biedt goed beeld van de wervelkolom voor diagnose wervelfracturen.

W

e worden steeds ouder in de westerse wereld en de geriatrie is nog maar een jong vak in de geneeskunde. Hoe gaan we om met onze 80-plussers, die meer aandoeningen tegelijkertijd krijgen? Hanna van der Jagt legde haar onderzoeksbevindingen op het gebied van wervelfracturen vast in het proefschrift ‘Wervelfracturen bij geriatrische patiënten: prevalentie en klinische relevantie’. De onder­ zoeksopzet nam 6 jaar in beslag en haar eerste artikel verscheen in 2012. Het onderzoek deed zij naast haar fulltime baan, in de avond- en weekenduren. Dit duurde wel langer dan ze had gedacht: “Vooral de experimentele analyse kostte veel tijd, dat heb ik geweten!”

geriatrische dagkliniek van het Slotervaartziekenhuis. Deze ouderen hadden allerhande klachten, zoals geheugen­ klachten, valproblemen, maar ook lichamelijke aandoeningen of onbegrepen lichamelijke klachten. “Ik heb gekeken naar hoe vaak en hoeveel wervelfracturen bij hen voorkomen en welke risicofactoren er zijn voor het krijgen van (nieuwe) wervelfracturen. Bij 51% bleek een wervelfractuur voor te komen, waarvan de helft 1 fractuur had, 25% 2 en 25% 3 tot 8 fracturen per patiënt. Ik vroeg mij af of de aanwezigheid van meerdere ziekten op de leeftijd van 80 jaar en ouder meer kans gaf op vermindering van de botkwaliteit, waardoor er wervel­fracturen kunnen optreden. Dit bleek niet het geval te zijn. Wél de gebruikelijke risiciofactoren als leeftijd, prednison­gebruik en eerdere fracturen.”

Hart voor geriatrie Hanna’s (voor)opleiding verliep voorspoedig. Op haar 17e verliet ze de middelbare school, waarna ze de studies Beleid & Management Gezondheidszorg en Geneeskunde combineerde, door een aangepaste route voor haar coschappen te volgen. Na enige twijfel tussen kindergenees­ kunde en geriatrie koos ze voor het laatste. “Ik verloor mijn hart aan de geriatrie, ik heb een klik met ouderen en vind het heerlijk om totaalzorg te kunnen bieden. Je overstijgt de grenzen van de interne geneeskunde, er komt een beetje neurologie en psychiatrie bij, maar je kijkt vooral ook naar het systeem: waarom faalt de zelfzorg bij die oudere en hoe kun je hierin interveniëren?”

“Hoe krommer je bovenrug hoe vaker je valt” Uit Hanna's onderzoek blijkt bovendien dat je voor het diagnosticeren van wervelfracturen geen extra röntgenfoto’s hoeft te maken. De laterale thoraxfoto, die standaard gemaakt wordt in het Slotervaart­ziekenhuis, is even geschikt om wervelfracturen te diagnosticeren als een laterale wervelkolomfoto.

46% overleden Comorbiteit geen risicofactor Ze startte haar onderzoek in 2008 bij een groep van 303 patiënten die voor het eerst werden verwezen naar de 4 | nr 4 | 2014

De volgende stap in haar onderzoek was het vaststellen van de incidentie na 3 jaar. “Bij het patiëntenvervolg viel mij op dat de mortaliteit in het cohort zo hoog was. Daarom heb ik

uit het basiscohort een ronde erbij genomen en 395 patiënten, 3 jaar na hun eerste presentatie op de dagkliniek, terug­ gevraagd. Gelukkig was voor een ander onderzoek een extra röntgenfoto gemaakt, zodat ik over die gegevens kon beschik­ ken. Hieruit kwam naar voren dat 46% van de patiënten met een wervelfractuur was overleden, 3 jaar na het eerste bezoek. Dit percentage is hoger dan we hadden gedacht.” Verder beschrijft Hanna in een systematische review de relatie tussen wervelfracturen en vallen bij patiënten die een verstoorde balanshandhaving hebben. Vervolgens heeft ze onderzoek gedaan bij ouderen die zich melden op de geriatriepoli, die de ‘besten van de besten’ waren (‘vitale’ ouderen die 180 meter konden lopen zonder te manken of een hulpmiddel te gebruiken). Hoe vaak hebben zij nu wervelfracturen, hoe krom is hun bovenrug, en gaan ze ook werkelijk vaker vallen in het volgende jaar? Hieruit kwam naar voren hoe krommer je bovenrug hoe vaker je valt. Wervelfracturen spelen hierbij geen significante rol (de groep was te klein om dit vast te stellen).

Time-to-benefit Het laatste gedeelte van het proefschrift gaat over de time-to-benefit bij de behandeling van osteoporose. “Voor de geriatrische patiënt is het van belang om te weten hoe veel tijd de preventieve medicatie nodig heeft om het bot te versterken en de kans op een fractuur te verminderen. In de meeste studies van 3 jaar of langer, vind je geen antwoord op deze vraag, omdat er weinig tussentijdse analyses zijn. Als je kijkt naar mijn cohort waarvan de helft na 3 jaar is overleden, dan is het van belang om te weten wanneer dit beschermende effect optreedt. Als iemand een levensverwachting van een jaar heeft en het effect zou pas over een jaar aantoonbaar zijn, dan heeft diegene geen baat meer bij het voorschrijven van anti-osteo­ porose­medicatie. We wilden een maat ontwikkelen om te zien hoe je dit nu goed in beeld kunt brengen. Wat mijn collega Esther van de Kamp en ik niet helemaal goed hadden gerealiseerd, is dat er zó veel werk in zat”, verzucht ze lachend. “Het heeft ons heel wat bloed, zweet en tranen gekost, maar het leverde uiteindelijk wel veel op.”

Experiment Voor deze nieuwe experimentele analyse werd gebruik­ gemaakt van een statische methode om de gegevens goed in beeld te brengen: de statische procescontrole (SPC). “Het werd een groot project waar heel veel mensen over mee moesten denken.

“Iedereen wil oud worden maar niemand wil het zijn” En dan kregen we als respons dat ze het niet goed konden beoordelen omdat we iets experimenteels hadden opgezet. Je begeeft je op onontgonnen terrein en dat is ontzettend moeilijk. Wel heel erg leuk om te zien is dat deze methode eenvoudig met een grafiek inzichtelijk maakt wanneer het effect optreedt. De medicatie (alendroninezuur) sorteert al na 8 maanden effect bij ouderen. Je kunt de medicatie dus ook voorschrijven bij mensen met een beperkte levens­ verwachting.”

Oudere mens promoten “Ik houd wel van experimenteren, bij andere studies doe je de standaard dingen, dit was voor mijn gevoel nóg meer weten­ schap. Het brengt je tot echt nieuw inzicht. Osteoporose is een aandoening waarvan veel artsen denken hoe relevant is dit eigenlijk, want van broos bot voel je niets, het wordt pas anders als je valt en wat breekt. Dit overkomt vooral oudere mensen. Ik denk dat er wel enige tijd overheen gaat voordat zorgverleners er anders tegenaan gaan kijken: dat men beseft dat osteoporose niet een ziekte is maar een risicofactor voor toekomstige fracturen en dat we hier in een eerder stadium iets aan moeten doen. Voor de geriatrie is deze maat belangrijk. Het is mijn missie om de komende jaren hier aandacht voor te vragen. Door het geven van presentaties, ook aan huisartsen. Daarnaast ben ik actief in het landelijk osteoporosenetwerk: de oudere mens wordt gepromoot!” linnaeus wetenschapsmagazine | 5

De Promotie | Hanna van der Jagt

wervelfracturen hebben, is de kans op overlijden verhoogd. Zij pleit voor

Hanna Cunera van der Jagt-Willems werd op 5 oktober 1976 geboren in Alkmaar. In juni 1994 behaalde zij haar gymnasiumdiploma aan het Barlaeusgymnasium te Amsterdam. Zij sloot haar studie geneeskunde cum laude af aan het AMC in augustus 2002. Parallel met het volgen van de coschappen behaalde zij een bachelor degree in Beleid Management Gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit. De opleiding klinische geriatrie volgde zij in het Slotervaartziekenhuis, waar ze ook haar promotieonderzoek startte. Vanaf 2010 werkte zij in dit ziekenhuis als klinisch geriater en was zij gedetacheerd bij de Parnassia Bavo groep. Sinds 2012 werkt Hanna als geriater in het SZ op de afdeling interne geneeskunde. Binnenkort rondt zij de opleiding tot internist ouderengeneeskunde af. Samen met haar collega’s, en met de reumatologen en orthopedisch chirurgen biedt zij osteoporosezorg aan patiënten boven de 70 jaar met een heupfractuur op de geriatrie/trauma-unit (GTU-unit).

6 | nr 4 | 2014

van wie recent een artikel of proefschrift is verschenen.

Maar voorlopig is dat nog niet aan de orde. Hanna (38) is nog volop aan het werk en gaat verder met onderzoek doen. "Met ingang van 1 februari kan ik beginnen als geriater/ onderzoeker in het AMC. Maar eerst is er nu meer ruimte voor mijn gezin: onze kinderen vinden het heerlijk dat ik straks minder met mijn hoofd achter de pc zit!”

Uit proefschrift, 'discussie' (pag 144) ‘Concluderend kan worden gesteld dat wervelfracturen, en vooral de matige en ernstige fracturen, vaak voorkomen

invloed kunnen hebben op de klinische uitkomst na een totale knieprothese.”

2

Ruud van Hove werkt als orthopedisch chirurg in het Spaarne Ziekenhuis. Sinds 1 april 2014 heeft hij een

fellowship gericht op de schouder. Hij schreef een artikel over de invloed van coating bij een totale knie­

(prevalentie van 50%) bij

prothese, dat het laatste onderdeel

geriatrische patiënten, en dat

vormt van zijn promotietraject. In dit

deze fracturen bewijzend zijn

interview vertelt hij meer hierover.

voor de onderliggende osteoporose. Wervelfracturen zijn klinisch relevant: de kans op nieuwe (wervel)fracturen is groot en zelfs in dit cohort is aangetoond dat de kans op overlijden is verhoogd als er prevalente wervel­ fracturen zijn. Verder is bij een hyperkyfose, eventueel ontstaan door wervelfracturen, de kans op vallen toegenomen. Screening van deze groep patiënten zou moeten worden opgenomen in het Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), de standaard werkwijze van de geriaters in Nederland, waarbij de laterale thoraxfoto gebruikt kan worden om wervelfracturen aan te tonen. Anti-osteoporose medicatie moet worden gestart bij patiënten met een levensverwachting van minstens 6 maanden, met een wervelfractuur van tenminste 25% hoogteverlies, om deze kwetsbare groep patiënten te beschermen tegen toekomstige fracturen.'

José Bouman

1

Wat was de aanleiding voor

het onderzoek?

“Een totale knieprothese is een goede oplossing voor patiënten met een pijnlijke knie op basis van gonarthrose, die niet meer reageert op conservatieve therapie zoals pijnstilling, fysiotherapie en gewichtsreductie. Ondanks dat veel patiënten tevreden zijn na de operatie, zijn er ook patiënten die pijn blijven houden en last hebben van een dikke, warme knie zonder dat daar duidelijke oorzaken voor worden gevonden. De femur- en tibiacomponent van de totale knieprothese worden gemaakt van een cobalt-chroomlegering. Preklinische onderzoeken suggereren dat ionen van deze legering een negatief effect kunnen hebben, waarbij cytokinen vrijkomen. Mogelijk veroorzaakt dit aanhoudende pijnklachten na een totale knieprothese. Er zijn ook prothesen waarbij een keramische coating van titanium-nitride is aangebracht op de prothese. Dit zorgt ervoor dat het oppervlak van de prothese harder en meer slijtvast wordt, en dat het cobalt-chroom van de prothese niet in contact komt met het lichaam. Dit zou

Wat voor soort onderzoeks-

design heb je gebruikt?

“We hebben een dubbelblind gerandomiseerde klinische trial opgezet, waarbij mensen die in aanmerking kwamen voor een totale knieprothese gevraagd werden om deel te nemen. Na randomisatie kregen patiënten onze standaard cobaltchroomlegering ongecementeerde totale knieprothese of een vergelijkbare ongece­menteerde totale knieprothese met een titanium-nitride coating. Om een klinisch belangrijk verschil aan te tonen in postoperatieve pijn tussen beide groepen, werd een poweranalyse verricht bij 50 patiënten in beide groepen. Zij werden vóór de operatie onderzocht, en 6 weken, 6 maanden, 1 jaar en 5 jaar na de operatie. We hebben onderzoek gedaan naar pijn, zwelling, temperatuur en functie van de knie op de verschillende tijdsmomenten.”

3

Wat vond je het meest opvallende resultaat?

“Gedurende 5 jaar is er geen verschil geweest in de klinische uitkomst tussen beide groepen. Misschien is dat niet een heel opvallend resultaat, maar we kunnen dit wel met zekerheid zeggen. De studie is goed opgezet, en de resultaten zijn aan de juiste statistiek onderworpen en daarmee is het goed onderzocht. Het onderzoek heeft dus aangetoond dat er geen klinisch voordeel is van een gecoate knieprothese.”

te verbeteren. Die veranderingen van prothesedesign en operatietechnieken, kunnen natuurlijk ook negatief uitwerken. Introductie van een nieuwe prothese moet daarom aan een gedegen onderzoek worden onderworpen, voordat deze wordt geïmplementeerd.”

5

Wat is de belangrijkste les uit jouw onderzoek?

“De patiënten heb ik persoonlijk gevolgd van voor de operatie tot geruime tijd na de operatie. Hierdoor heb ik goed inzicht gekregen in het postoperatieve beloop na een totale knieprothese en dit helpt mij goed om patiënten die in aanmerking komen voor deze ingreep adequaat te adviseren. Veel patiënten hebben minder pijn en een betere functie na een totale knieprothese, maar sommige patiënten knappen niet op. En hoewel dit een klein deel is, ongeveer 10%, is het wel belangrijk om patiënten deze informatie mee te geven, voordat zij besluiten tot een operatie.” Referentie Van Hove RP, Brohet RM, van Royen BJ, Nolte PA. No clinical benefit of titanium nitride coating in cementless mobile-bearing total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct 5. [Epub ahead of print].

4

Wat zou je de praktijk nu adviseren?

“Dit onderzoek past in een reeks van andere onderzoeken waar kritisch wordt gekeken naar veranderingen van prothesedesign en operatietechnieken, die als verbetering worden aangemerkt. De huidige prothesen halen een goed resultaat, het zal moeilijk zijn om dit linnaeus wetenschapsmagazine | 7

5 vragen aan... Ruud van Hove

Het hele interview verloopt in een rap tempo, maar bij de vraag hoe ze zelf tegen ouder worden aankijkt, valt ze heel even stil en formuleert dan behoedzaam: “Ik hoop dat ik de gave heb om te berusten in de beperkingen die dan gaan komen en de wijsheid om daar goed mee om te gaan. Dat gun ik eigenlijk alle ouderen. Je ziet ze vaak worstelen omdat ze niet meer kunnen wat ze willen, terwijl die levensfase wel een rijkdom aan ervaringen biedt en wijsheid. Acceptatie blijkt heel moeilijk, bijna dagelijks hoor ik: ‘ik wil die rollator niet, want dan zie ik er uit als een oud wijf’. En dat zegt dan iemand van 86 met de passie van een jonge vrouw. Terwijl je met dit hulpmiddel vallen en fracturen kunt voorkomen. Ik vind dat bijzonder, en het heeft ook iets schrijnends; iedereen wil oud worden, maar niemand wil het zijn. Dat hebben we gecreëerd met onze maatschappij, zo kijken we ernaar. Maar ik geloof en vertrouw erop dat we de wijsheid van ouderen meer gaan waarderen”, vervolgt ze optimistisch. “In de politiek is er al meer aandacht voor (kwetsbare) ouderen dan ooit. Ik ga in ieder geval mijn grijze haren koesteren!”

magazine

In deze rubriek leggen we 5 vragen voor aan de onderzoeker

Zelf ouder worden

thema

5 vragen aan… Ruud van Hove

magazine

Dossieronderzoek geeft verrassend resultaat

thema

Voorspellingsmodel blindedarmontsteking biedt arts steun Marianne Voskamp

Tijdens een gesprek aan de lunchtafel tussen kinderarts Peter de Winter en patholoog Krijn van

Meester en leerling.

geboren: is te voorspellen hoe groot de kans is dat

Profielwerkstuk

een kind een ernstige geperforeerde blindedarm­

Peter: “Het onderzoek is gestart met de ondersteuning van twee middelbare scholieren, die om een opdracht gevraagd hadden in het kader van hun profielwerkstuk. Zij wilden ‘iets medisch’ doen, omdat ze beiden het plan hadden om geneeskunde te gaan studeren. Vanwege de privacy zorgde ik voor het aanleveren van de benodigde, geanonimiseerde informatie. De leerlingen hebben een deel van deze gegevens verwerkt en bestudeerd, en al snel werd duidelijk dat we dit verder moesten uitzoeken. Hierna heb ik Veerle gevraagd er een wetenschappelijk onderzoek van te maken. En ja, nu zijn die jongens ook apetrots: je bent (inmiddels) eerstejaarsstudent geneeskunde en je wordt medeauteur van een wetenschappelijk artikel, als dat geen stimulans is!”

ontsteking heeft, wanneer het zich met buikpijn op de spoedeisende hulp presenteert? En zou die voorspelling dan behulpzaam kunnen zijn bij de afweging om over te gaan tot operatie? Het antwoord op deze vragen is gevonden door masterstudent Veerle van den Bogaard, tijdens haar weten­ schappelijke stage op de afdeling kindergenees­ kunde van het Spaarne Ziekenhuis (SZ).

O

p de middag van het interview, als ik binnenstap bij Peter en Veerle, word ik verwelkomd met: “We waren net de auteurs op een rijtje aan het zetten”. Op mijn vraag: “Gaat er gepubliceerd worden dan?”, antwoordt Peter: “Ja, we hebben goede resultaten, we vermoedden het al in een eerder stadium maar nu weten we het zeker.”

Observeren of opereren? Veerle: “Geregeld zien wij kinderen op de spoedeisende hulp met buikklachten die kunnen passen bij een blinde­ darmontsteking. Er wordt dan bloed geprikt en een echo gemaakt. Soms is er twijfel over de diagnose ‘blinde­ darmontsteking’ en wordt het kind ter observatie opgenomen op de afdeling kindergeneeskunde. In eerste instantie wachten we dan met opereren. De volgende ochtend loopt een arts langs om te kijken of de klachten toenemen en of de diagnose blindedarmontsteking meer waarschijnlijk wordt. Wanneer we besluiten om het kind te opereren en de blindedarm eruit te halen, zien we soms dat deze ondertussen geperforeerd is. Dit betekent dat er pus en soms poep in de buik van het kind zit, wat potentieel nadelige gevolgen heeft voor het kind.” 8 | nr 4 | 2014

Masterstudent Veerle van den Boogaard en kinderarts Peter de Winter.

Voorspelbaar Veerle: “Het doel van mijn onderzoek was om de ka­­rak­­ teristieken van een ernstige (geperforeerde) blinde­ darmontsteking te ontdekken en daarvan een voorspel­ lingsmodel te maken. Dit model geeft een procentuele kans of het kind, dat zich presenteert op de spoedeisende hulp, een ernstige (geperforeerde) blindedarmontsteking heeft. Mocht het kind hierop een grote kans hebben, dan is ons advies om direct te opereren en niet te wachten tot de volgende dag om het opnieuw te beoordelen. Het onderzoek was een retrospectieve studie. We hebben alle dossiers doorgenomen, van 2009 tot en met 2013, van alle kinderen waarvan de blindedarm verwijderd is.”

Zondagen Peter: “Om de vraag naar de voorspelbaarheid te beant­ woorden, moest informatie uit de elektronische patiënten­­ dossiers gegenereerd worden. We wilden een overzicht maken van variabelen die mogelijk een aanwijzing vormden voor de verdenking op een ernstige (geperforeerde) blindedarmontsteking. In eerste instantie verzamelde ik zelf de gegevens uit honderden dossiers. Daar zijn heel wat zondagen in gaan zitten.”

Patholoog Veerle: “We hebben ruim 400 dossiers gezien. Het bijzondere van ons onderzoek is dat we zijn begonnen bij de patholoog, want daar lag het uitgangspunt voor de geselecteerde dossiers: de verwijdering van de blindedarm in verband met de verdenking op een acute appendicitis. Daarna hebben we een onderscheid gemaakt in de ernst van de infectie: niét ontstoken, ontstoken, of ernstig ontstoken/geperforeerd. De vraag die we ons in dit onderzoek stelden, luidde: hoe verliep de weg naar de geperforeerde appendix, kun je aan de hand van observaties en eenvoudige onderzoeken de perforatie voorspellen?” Peter: “Het idee hierachter is dat je een geperforeerde blindedarm moet zien te voorkomen. Vooral bij jonge meisjes kan dit ernstige gevolgen hebben in de vorm van verklevingen in de buik die later van invloed kunnen zijn op de vruchtbaarheid.”

5 variabelen Veerle: “Vele variabelen uit de inventarisatie uit het medisch dossier bleken significant van belang te zijn. Al deze variabelen zijn in een multivariate analyse verwerkt.

“Vooral bij meisjes kan een geperforeerde blindedarm ernstige gevolgen hebben” Hieruit ontstond ons voorspellingsmodel. Uiteindelijk draait het om 5 variabelen: de temperatuur van het kind, de CRP-waarde, of er bij echo-onderzoek vrij vocht in de buik zichtbaar is, of er een duidelijke blindedarm te zien is en wat de diameter van de blindedarm is. Al deze variabelen zijn significant, wat betekent dat zij niet op toeval berusten. Overigens is de zichtbaarheid van de blindedarm op de echo een beschermende factor, deze pleit voor géén perforatie. Uit het voorspellingsmodel hebben we een rekenkundige formule gecreëerd. Door het invullen van de variabelen rolt er een procentuele kans uit, die de kans op een perforatie weergeeft: de Probability. Peter: “Het is een prospectieve toets, het voorspelt een risico op perforatie. Maar uiteindelijk beslist de chirurg aan de hand van het klinische beeld over wel of niet opereren.”

Toekomstperspectief Veerle: “Nu dit onderzoek zo succesvol blijkt en ik kan gaan publiceren, heb ik wel het gevoel ‘dit smaakt naar meer’. Ik ben aan het denken gezet en wil wel graag onderzoeken of promoveren mogelijk is. Als ik de kans krijg, dan ga ik het doen. En in dat geval wordt de kans groter dat ik daarná kan specialiseren in de kindergeneeskunde.” Peter vult aan: “We bespreken dit onderzoeksresultaat met een hoog­ leraar kinderchirurgie aan de VU. Veerle’s resultaten kunnen interessant zijn voor een lopende, grote gerandomiseerde studie (naar de keuze tussen opereren bij blindedarmontsteking of starten met antibiotica), die momenteel aan de VU plaatsvindt. We willen hier onze bijdrage aan leveren, maar wel zodanig dat het linnaeus wetenschapsmagazine | 9

Meester en leerling

Groningen werd het idee voor dit onderzoek

Veerle: “Het was eigenlijk een relatief kleine studie, ik heb het helemaal alleen kunnen doen. En als mijn stage straks afgerond is, hoef ik het aan niemand over te dragen, het zijn mijn bevindingen!" Peter: “Ja nu je het zegt, ‘klein’, maar dat komt ook wel door de vraagstellingen die ik heb; ik wil vaak relatief ‘kleine’ dingen uitgezocht hebben. Mijn collega’s houden zich vaak met grotere studies bezig, zoals de vaccinstudies. Ik voel me persoonlijk meer tot kleinschalige onderwerpen aangetrokken en ik ben blij dat mijn collega’s me hiertoe ook de ruimte geven.”

“Niet wachten tot de volgende dag met opnieuw beoordelen” Refereeravond Veerle heeft ontdekt dat ze feeling heeft voor de wetenschap, ze is er enthousiast over. Het resultaat van haar onderzoek is goed voor een refereeravond. Deze wordt begin 2015 georganiseerd. Verschillende disciplines die met dit onderwerp te maken hebben, zoals de anesthesioloog, radioloog en chirurg, leveren een bijdrage en Veerle zal met haar bevindingen de avond af sluiten.

magazine

Wisselwerking Veerle: “Peter is zó betrokken en zelf ook enthousiast. Door zijn positieve feedback is hij echt een stimulans.” Peter: “Concreet bestaat de begeleiding uit een wekelijkse afspraak en vooral die open deur.” Veerle: “Als ik bij het uitzoeken van de gegevens in Epic twijfels heb, kan ik via een ‘InBasket bericht’ in het elektronisch patiëntendossier vragen stellen. Ik krijg dan altijd direct antwoord van Peter. Het is echt een luxe hoe je hier begeleid wordt.” Peter: “Wanneer coassistenten interesse hebben voor een wetenschappelijke stage raad ik ze vooral aan de specialist aan zijn jasje te trekken. En specialist, heb geen koudwatervrees, je helpt een student bij zijn opleiding tot arts, wat is er nu mooier!”

Probability

Gestart

Rectificatie

8 verpleegkundigen uit het Kennemer Gasthuis en 8 uit het Spaarne Ziekenhuis startten op 20 oktober met de leergang topklinisch verpleegkundige aan de VUmc Amstel Academie. Deze éénjarige opleiding is gericht op het ver­krijgen van meer kennis, inzicht en vaardigheden in top­klinische activiteiten en wetenschappelijk onderzoek, en het voeren van de regie over de zorgprocessen op de afdeling. De leergang is in 2012 ontstaan uit een samen­werkingsverband tussen het Linnaeusinstituut (KG en SZ), MCA, SLAZ en VUmc Amstel Acacemie.

Per abuis is in nr. 3 van het LWM (2014-jaargang 22) een verkeerde foto geplaatst bij de tekst over de winnaar van het Posthumus Meyjessymposium van het Kennemer Gasthuis dat op 11 juni jl. plaatsvond. Op deze foto ziet u winnares Brenda Kazemier, arts-assistent obstetrie & gynaecologie KG. Zij won de Posthumus Meyjesprijs 2014 met haar onderzoek ‘Maternal and neonatal consequences of (un)treated asymptomatic bacteriuria in pregnancy, the ASB trial’.

Een rekenkundige formule, die het risico op blindedarmperforatie voorspelt.

Borstvoeding zorgt voor gunstige keelbacteriën

De 5 variabelen in deze formule zijn: - temperatuur van het kind

Leerling

- CRP-waarden

Veerle: “In de beginfase van mijn onderzoek heb ik veel hulp gehad van epidemioloog Sjoerd Euser en statisticus Tjeerd van der Ploeg van het wetenschapsbureau. Sjoerd hielp me met hoe ik de verzamelde informatie op een goede, wetenschappelijk manier moest gaan verwerken: welke informatie is belangrijk? Tjeerd hielp me met de statistiek: hoe krijg ik er harde cijfers uit. Daarnaast heb ik veel gehad aan de trainingen die het wetenschapsbureau aanbiedt: de Good Clinical Practice training en de beide cursussen SPSS.” Veerle raadt het iedereen aan om een wetenschappelijke stage in het SZ te doen, ze vindt dat je hier kansen en mogelijkheden krijgt. “Heb je vragen: je kunt zó even naar binnen lopen bij arts, epidemioloog of statisticus. En Willy Salemink, de bibliothecaris – ‘haar naam wil ik graag noemen’ – heeft me enorm geholpen bij de search!”

- zichtbaarheid op de echo van een duidelijke

Borstvoeding kan een gunstige invloed hebben op de bac­ teriesamenstelling in de keel en neus van baby’s. Gunstige bacteriën gaan vaak samen met minder luchtweginfecties. Dit blijkt uit de onderzoeksresultaten van dr. Debby Bogaert en prof. Lieke Sanders van de afdeling kinderinfectieziekten en immunologie van het WKZ/UMC Utrecht, die in oktober werden gepubliceerd. Aan dit onderzoek werkte dr. Giske Biesbroek mee, anios op de afdeling kindergeneeskunde in het SZ. (Zij promoveerde eerder dit jaar (22 mei) op haar proefschrift ‘Dynamics and drivers of the respiratory microbiome in healthy infants’.)

blindedarm - zichtbaarheid op de echo van vrij vocht in de buik - diameter van de blindedarm op de echo

Peter de Winter: “Thuis naast mijn bureau hangt een lijstje aan de muur, waarop ik ideeën voor onderzoek inventariseer. Iedere dag borrelen er ideeën op, praktische zaken. Bij bijna iedere patiënt denk ik ‘hier moet ik wat mee’. Maar dit allemaal zelf oppakken, dat kan natuurlijk niet. Wat is er dan mooier om tegen

Meester

een coassistent te kunnen zeggen: zou jij dit willen

Peter: “Het is erg leuk om een wetenschapsstagiair te begeleiden. En een enthousiaste stagiair maakt het extra bijzonder. Veerle was op een assertieve manier aan het zoeken naar kansen. Ze had zich al eerder gemeld om te vragen of ze mee mocht doen aan het coeliakieonderzoek. Uiteindelijk is ze bij die publicatie medeauteur geworden. Daarna wilde ze per se haar semi-arts-stage in het SZ doen.

uitzoeken?"

10 | nr 4 | 2014

thema

Kleinschalige studies

Zulke studenten moet je eruit pikken. Als je van tevoren onderzoekt of je een klik met de student hebt, komt het goed en is het begeleiden alleen maar leuk. Je biedt praktische ondersteuning bij de aanpak van het onderzoek. Per jaar begeleid ik twee (lange) wetenschapsstages, iedere keer weer een nieuw onderwerp. Hier komen publicaties uit voort. Het is raadzaam om voor vooruitstrevende tijdschriften te kiezen, zodat ze zijn terug te vinden in PubMed.”

LINNAEUS WETENSCHAPSSYMPOSIUM 2015 Op woensdag 14 januari 2015 organiseert het wetenschapsbureau Linnaeusinstituut het zesde Linnaeus Wetenschapssymposium. Tijd en plaats: ontvangst vanaf 17.00 uur, start programma om 17.30 uur in het Amfitheater Kennemer Gasthuis locatie zuid. Op het symposium zullen 6 à 8

sprekers een voordracht houden over het door hen uitgevoerde weten­ schappelijk onderzoek. Tevens worden er abstracts geselecteerd voor de posterwalk voorafgaand aan het symposium. Voor wie? Alle medewerkers van het KG, het SZ, het Streeklab, Atal-Medial, de SAHZ en

de huisartsen in het verzorgingsgebied van de beide ziekenhuizen.

Meer informatie tel: (023) 530 7858 www.wetenschapsbureau.nl. e-mail: [email protected]

linnaeus wetenschapsmagazine | 11

Korte berichten

een duidelijke eigen bijdrage van het SZ is. Een Spaarne­ stempel dus, ‘dit is van ons’. We zijn trots op het resultaat van ons onderzoek!”

Van norovirus tot vleer muizen met rabiës 2e casus: Vleermuizen in ziekenhuis Dinsdagmiddag, 15.00 uur: In South Carolina zijn in een ziekenhuis sinds 6 weken vleermuizen gezien. Het begon met enkele vleermuizen in de kelder, maar ondertussen zijn ze gezien in de luchtventilatie en hangen ze aan de deurposten van de hemodialyseafdeling.

de zenuw die deze spier innerveert. Daarna vindt verspreiding plaats via perifere zenuwen naar het centrale zenuwstelsel (CZS). Antistofproductie vindt pas plaats nadat het virus het CZS heeft bereikt, en vanaf dat moment is de prognose infaust. Post-expositie profylaxe bestaat uit menselijk antirabiësimmuunglobuline (MARIG) en vaccinatie.

Post-expositie profylaxe

De vraag aan de CDC was wat de risico’s zijn op rabiës voor de patiënten. Vleermuizen hebben het rabiësvirus in hun speeksel en brengen het normaliter over via een beet. De patiënten kunnen echter ook besmet raken zonder beet, door contact van het speeksel van de vleermuis met bestaande wonden. Als iemand geïnfecteerd raakt met rabiës, vermenigvuldigt het virus zich in spiercellen en migreert naar

De ongeveer 800 patiënten die mogelijk in contact zijn gekomen met de vleermuizen zijn onderzocht. Veel patiënten wisten niet zeker of ze contact hadden gehad met de vleermuizen. Zo was er uiteindelijk een groep van 186 patiënten die in aanmerking kwam voor post-expositie profylaxe. Er zijn vooralsnog geen meldingen geweest van rabiës bij de patiënten en de vleermuizen zijn verdwenen.

En verder

Dodelijke af loop

Marieke (l) in een Biohazard suit.

Met steun van het Posthumus Meyjes (PM) Fonds liep

Ziek en toch werken

aios interne geneeskunde Marieke Bierhoff 4 maanden

Initieel was er een verdenking op cryptosporidiuminfectie door de ziekteduur van 4 tot 10 dagen. Maar ook door wat er aan voorafging aan de uitbraak: 3 dagen voordat de eerste patiënt ziek werd, stroomden de toiletten van het restaurant over en liep de ontlasting uit het riool zo de keuken en het restaurant in. Uit angst voor sluiting had de manager van het restaurant niet de lokale public health ingeschakeld, maar het personeel laten schoonmaken. Deze 4 medewerkers waren de eerste patiënten. Toen zij ziek werden, zijn ze niet thuis gebleven tot ze 24 uur klachtenvrij waren, maar gewoon weer aan het werk gegaan.

stage bij de Centers for Disease Control and Prevention in Amerika. Marieke: “De CDC is een van de belangrijk­ ste spelers in de wereld van de publieke gezondheid. Zij zijn de mensen in pakken die naar een uitbraak gaan, publiceren bijna iedere week in NEJM en The Lancet en zijn het adviesorgaan voor de WHO en VN.” Verslag van Marieke Bierhoff, bewerkt door Ilse Groesz

M

arieke liep stage op de afdeling viral diseases. “Mijn werk bestond uit dataanalyse, veldwerk bij een kinkhoestuitbraak in Vermont, maar ook het assisteren bij kleinere uitbraken over de hele wereld. Ter illustratie van mijn werk geef ik hier twee voorbeelden.”

1e casus: Uitbraak in restaurant Vrijdagochtend 09.15 uur: North Carolina belt over een vreemde uitbraak van braken en diarree in een restaurantketen. De uitbraak begon 2 weken eerder met 8 zieke personeelsleden. Al snel werden kinderen van personeelsleden ziek, 1 echtgenoot, en daarna nog 4 personeelsleden en 27 klanten.

12 | nr 4 | 2014

Snelheid van noro Na tests bleek het niet om cryptosporidium of Giardia te gaan, maar om het norovirus. De incubatietijd van 3 dagen past hier goed bij en ook de symptomen van de patiënten kwamen overeen. De ziekteduur is niet typisch voor het norovirus, maar niet geheel ongewoon. Het betrof een uitbraak met de genus II. Op hetzelfde moment kwam er een melding van een norovirusuitbraak in een verzorgingshuis in hetzelfde gebied. Bij navraag bleek dat enkele dagen daarvoor eten besteld was bij het betreffende restaurant en dat dit bezorgd was in het verzorginghuis. Deze casus illustreert de snelheid waarmee een norovirus zich door een populatie kan bewegen.

thema

magazine

Aios Marieke Bierhoff loopt stage bij CDC

Epicurve van de casus norovirusuitbraak in het restaurant. Vooral de toename van incidente gevallen na de komst van de loodgieter in het restaurant is opvallend.

PM Fonds steunt verdieping Het PM fonds geeft onder andere subsidie voor activiteiten in het kader van de opleiding tot medisch specialist, onderwijs aan coassistenten, wetenschappelijk onderzoek, en bij-/nascholing. Ook verdieping tijdens een stage is een reden voor het fonds om een bijdrage uit te keren en zo ontving Marieke Bierhoff € 1750,- om haar stage bij CDC mede mogelijk te maken. Marieke: “Het was een afwisselende en leerzame stage, en ik wil het KG en het Linnaeusinstituut bedanken voor hun steun!”

linnaeus wetenschapsmagazine | 13

In dit internationale registratieonderzoek wordt onderzocht wat de impact is van ORALAIR® op de levenskwaliteit van de patiënt tijdens het graspollenseizoen. Onderzoeker KG: T.M. Bruggink, allergologie.

Bronchopulmonary dysplasia (BPD) follow-up studie In deze retrospectieve cohortstudie, geïnitieerd door het LUMC, wordt bij prematuur geborenen (<30weeks) met milde tot ernstige BPD onderzocht wat de gevolgen op korte en lange termijn zijn. Onderzoeker SZ: J.P. de Winter, kinder­ genees­kunde.

BOOG Een biomarkerstudie. In deze side-studie moet meer inzicht worden verkregen in de tumorkarakteristieken om zo te kunnen voorspellen welke patiënten een grote kans hebben op progressievrije overleving. Onderzoeker SZ: B. de Valk, interne geneeskunde.

CAIRO 5 In deze gerandomiseerde fase-III studie wordt onderzoek gedaan naar behandelingsstrategieën voor patiënten met darmkanker met uitzaaiingen in alleen de lever, die (nog) niet in aanmerking komen voor chirurgische behandeling. Deze studie is geïnitieerd door de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG). Onderzoeker SZ: B. de Valk, interne geneeskunde.

DiapriFIT In deze observationele studie wordt onderzocht of er verschillen zijn in de voedingstoestand en de lichamelijke conditie van patiënten die ’s nachts dialyseren ten opzichte van de patiënten die overdag dialyseren. Onderzoeker SZ: C.E. Douma, interne geneeskunde.

EINSTEIN CHOICE In deze multicenter gerandomiseerde studie wordt rivaroxaban in verlaagde dosis (10 mg), rivaroxaban in 14 | nr 4 | 2014

standaarddosis (20mg) vergeleken met acetylsalicylzuur (ASA, acetylsalicylic acid) 100 mg voor langetermijnpreventie van recidiverende symptomatische veneuze trombo-embolie bij patiënten met symptomatische diepveneuze trombose en/of longembolie. Onderzoeker SZ: A. Griffioen, interne geneeskunde.

FAST-TIA In deze multicenter retrospectieve studie wordt het verband onderzocht tussen patiënt- en eventgebonden kenmerken en de snelheid waarmee door patiënten medische hulp wordt gezocht na een TIA. Onderzoekers: F.de Beer (KG) en M. Eurelings (SZ), neurologie.

GANS (zie ook kader) In deze lokaal geïnitieerde gerandomiseerde studie wordt onderzocht of vrouwen na een primaire sectio caesarea eerder mobiliseren met een PCA (patient controlled analgesia) met morfine dan met epidurale analgesie. Onderzoeker KG: K.C. Vollebregt, gynaecologie.

GOLD In dit observationele cohortonderzoek wordt onderzocht of er een relatie is tussen het pre-dialyse geriatrisch assessment en dialysegerelateerde complicaties en eventuele sterfte in patiënten van 65 jaar en ouder. Onderzoeker SZ: C.E. Douma, interne geneeskunde.

GRIEP 3 (zie ook kader) In deze studie met invasieve metingen wordt de effectiviteit van griepvaccinaties in ouderen ≥ 60 jaar onderzocht. Onderzoeker SZ: M.A. van Houten, kindergeneeskunde.

HD-MTX Een retrospectieve studie. Effect en toxiciteit van de combinatie van HD-MTX en (R-)CHOP bij patiënten met systemisch diffuus grootcellig B-cel of T-cel nonHodgkin lymfoom en een lokalisatie in of tegen het centraal zenuwstelsel en een

vergelijking met patiënten met secundaire lokalisatie in het centraal zenuwstelsel behandeld met tweedelijns HD-MTX. Onderzoeker SZ: J.G. Schrama, interne geneeskunde.

INCAS In deze validatiestudie wordt getracht de “Infant Caregiving Assessment Scales” (INCAS) te valideren voor de Nederlandse bevolking, in samenwerking met de universiteiten van Sydney (ontwikkelaar INCAS) en Oregon. Met dit instrument wordt ouderschap van SMI-moeders verdeeld in meerdere toetsbare domeinen van enerzijds o.a. basisvaardigheden, flexibiliteit en planning (instrumentele zorg), en anderzijds o.a. empathie, affectie, en interactie (emotionele zorg). Onderzoeker SZ: D.E.S. Boks, gynaecologie.

Knieprothese-evaluatie In dit lokaal geïnitieerde observationele onderzoek wordt het functioneren na een meniscal bearing knieprothese vergeleken met het functioneren na een rotating platform knieprothese middels de Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Onderzoeker SZ: P.A. Nolte, orthopedie.

LOCoMOTive In deze multicenter studie wordt onderzoek gedaan naar het effect van multidisciplinaire teamtrainingen, gericht op de implementatie van een gestructureerde overdracht, op zowel de perinatale zorguitkomsten als de samenwerking binnen een Verloskundig Samenwerkingsverband. Onderzoeker KG: P.J.M. Pernet, gynaecologie.

MASTER Een multicenter gerandomiseerde kosteneffectiviteitstudie naar de behandelmogelijkheden bij mannelijke subfertiliteit. Onderzoeker SZ: D.E.S. Boks, gynaecologie.

Melatonine Een prospectieve observationele multi­ center studie naar de invloed van de melatoninespiegel op het ontstaan van een delier. Onderzoeker SZ: J. Weenink, intensive care.

MIRA Een gerandomiseerd onderzoek en een kosteneffectiviteitanalyse naar de effectiviteit van de mirena spiraal versus endometriumablatie in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies. Onderzoeker KG: J. Gianotten, gynaecologie.

MonaLEEsa-2

GRIEP-3 Welke pathogenen zorgen voor griepachtige verschijnselen bij ouderen? Onderzoek naar het voorkomen van virussen en bacteriën (waaronder het influenzavirus) in de nasopharynx en oropharynx bij ouderen (≥ 60 jaar) met griepachtige verschijnselen. Mw. dr. M.A. van Houten, kinderarts SZ en hoofdonderzoeker Ieder jaar komt griep voor in het winterseizoen in Nederland. Griep is een infectie aan de luchtwegen en wordt veroorzaakt door een virus: het influenzavirus. Griepachtige verschijnselen (dat wil zeggen koorts in combinatie met hoofdpijn, spierpijn, algemene malaise, hoesten, pijnlijke keel en/of neusverkoud­heid) kunnen echter ook veroorzaakt worden door andere virussen en/of bacteriën. In Nederland komen personen van 60 jaar en ouder in aanmerking voor griepvaccinatie. Deze vaccinatie helpt wél griep – veroorzaakt door het influenzavirus – te voorkomen, maar werkt níet tegen griepachtige verschijn­selen die worden veroorzaakt door andere virussen en/of bacteriën. Doel Met het GRIEP-3 onderzoek willen we nagaan welke virussen en bacteriën betrokken zijn bij personen van 60 jaar en ouder met griepachtige verschijnselen. Daarnaast willen wij onder andere de humorale en cellulaire immuunrespons tegen deze micro-organismen en de rol van het intestinale microbioom onderzoeken. De resultaten van het onderzoek leveren belangrijke informatie op voor de bestrijding van griep en andere luchtweginfecties in de bevolking.

Een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek met LEE011 en letrozol voor de behandeling van postmenopauzale vrouwen met hormoongevoelige HER2 negatieve gevorderde borstkanker die niet eerder zijn behandeld voor gevorderde ziekte. Onderzoeker SZ: B. de Valk, interne geneeskunde.

Methode Aan dit observationele cross-sectionele onderzoek doen in totaal 2500 deelnemers mee. Zodra zij zich telefonisch melden met griepachtige verschijnselen zullen de onderzoeks­medewerkers thuis wat bloed, speeksel, ontlasting en een neus- en keeluitstrijkje afnemen. Na 2-3 weken en na 2 maanden wordt dit onderzoek herhaald. De verwachting is dat gemiddeld zo’n 10% zich op deze manier meldt met griepachtige verschijnselen. Tevens zullen dezelfde materialen worden verzameld bij 200 deelnemers op een moment dat zij nog geen griepachtige verschijnselen hebben om als referentiegroep te dienen.

Neo-TN

Tijdpad Het includeren van de deelnemers is in juli 2014 gestart. Per 1 oktober kunnen deelnemers met griepachtige verschijnselen zich melden en zullen de huisbezoeken plaatsvinden. De verwachting is dat het onderzoek in mei 2015 wordt afgerond.

Een gerandomiseerd fase II/III onderzoek naar neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met borsttumoren met negatieve hormoonreceptoren en afwezigheid van het HER2 eiwit (‘triple negative’ ). Onderzoeker KG: P.M.M. Kuijer, interne geneeskunde.

NVALT 16 In deze multicenter open-label single arm fase-II studie wordt gekeken naar behande­ ling met gefitinib bij EGFR-gemuteerde NSCLC-patiënten, die eerder behandeld zijn geweest met een tyrosine-kinaseremmer en chemotherapie. Onderzoeker SZ: F. Krouwels, longgeneeskunde.

OCEAN In dit observationele post-registratie­ onderzoek wordt gekeken naar de veiligheid en werkzaamheid van proefpersonen

magazine

Een multicenter, gerandomiseerd, pla­ cebo­gecontroleerd, fase IIIA onderzoek naar de werking van mepolizumab in vergelijking met placebo als toegevoegde behandeling bij COPD-patiënten met veel exacerbaties en een verhoogd aantal eosinofielen. Onderzoeker SZ: C.F. Melissant, longgeneeskunde.

thema

ALTO

MEA117113

die behandeld worden met azacitidine in de dagelijkse praktijk in Nederland. Onderzoeker KG: I. Houtenbos, interne geneeskunde.

PC In deze multicenter gerandomiseerde studie wordt onderzocht of een pessarium de cerclage kan vervangen in de preventie van vroeggeboorte bij zwangere vrouwen met een vroeggeboorte in de

voorgeschiedenis. Onderzoekers: P.J.M. Pernet KG en M.A. Müller SZ, gynaecologie.

PHACE In deze multicenter studie wordt gekeken naar de voorspellende waarde van geno­ typering bij het optreden van de bijwerking angio-oedeem bij patiënten die ACEremmers gebruiken. Onderzoeker SZ: E.B.J. van Nieuwkerk, kno.

linnaeus wetenschapsmagazine | 15

Onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek goedgekeurd door de raad van bestuur juni t/m september 2014

Prevalentie tendinosis calcarea In deze retrospectieve studie wordt onderzoek gedaan naar de prevalentie van verkalkingen in de rotator cuff. Dit wordt gedaan in drie patiëntenpopulaties, namelijk (1) patiënten zonder schouder­ klachten, (2) patiënten met subacromiale pijnklachten en (3) patiënten met rotator cuff letsel. Onderzoeker SZ: A. van Noort, orthopedie.

SALTO 2 In deze gerandomiseerde multicenter studie wordt vaginale sacrospinale fixatie vergeleken met de laparoscopische sacrocolpopexie voor de behandeling van een vaginatopprolaps. Onderzoeker SZ: A. Vollebregt, gynaecologie.

SUPER In deze gerandomiseerde studie wordt bij vrouwen met onverklaarde infertiliteit onderzocht of follikelstimulerend hormoon effectiever is dan clomifeencitraat om maximaal 2 dominante follikels voor IUI te verkrijgen. Onderzoeker KG: J. Gianotten, gynaecologie.

SUSTAIN 4

Leidt het gebruik van patient controlled analgesia tot betere pijnstilling en sneller ontslag dan epidurale pijnstilling? Onderzoek naar het effect van twee methodes van pijnstilling na een keizersnede: epidurale analgesie (de ruggenprik) versus morfine PCA-pomp (patient controlled analgesia) L. Bank, mw S. Snijder, mw. dr. K. Vollebregt, gynaecologie KG Goede pijnstilling is belangrijk na een keizersnede om de moeder optimaal de kans te geven zich te binden met haar kind. In het KG wordt na een keizersnede standaard epidurale pijnstilling (ruggenprik) gegeven voor de eerste 36 uur. Dit geeft goede pijnstilling, maar het nadeel hiervan is dat vrouwen hierdoor ook geïmmobiliseerd zijn en dit de mogelijkheden om zelf voor het kind te zorgen beperkt. Naast epidurale pijnstilling zijn er ook andere vormen van pijnstilling mogelijk, zoals bijvoorbeeld een PCA-pomp (patient controlled analgesia) met morfine. Toediening verloopt in dit geval via een infuus. Deze vorm van pijnstilling is weliswaar mogelijk minder effectief maar heeft als voordeel dat de patiënt de pijnbestrijding in eigen beheer heeft en mobiliseren mogelijk blijft. Vooral dit laatste kan voor de nieuwe moeder van cruciaal belang zijn. Doel Met deze studie willen we uitzoeken of een morfine PCA-pomp leidt tot een snellere mobilisatie, tevredenheid en mogelijk sneller ontslag bij patiënten die een geplande keizersnede hebben ondergaan. Methode Een gerandomiseerde pilot-studie. In totaal zullen 20 patiënten die ingepland staan voor een keizersnede worden geïncludeerd voor dit onderzoek; 10 patiënten in elke onderzoeksarm. Randomisatie vindt plaats middels het programma Research Manager. Blindering is niet mogelijk. Tijdens de opname wordt aan de patiënte gevraagd om de pijnstilling te beoordelen middels de VASscore. Ook zal een verpleegkundige vragen naar eventuele bijwerkingen. Van de patiënte wordt verwacht dat zij bijhoudt wanneer ze voor het eerst uit bed komt, voor het eerst doucht en voor het eerst naar het toilet gaat. Tijdpad Het onderzoek start in december 2014 en duurt ongeveer 12 weken.

In dit multicenter gerandomiseerde onderzoek wordt semaglutide vergeleken met insuline glargine bij patiënten met diabetes type 2 die metformine of een combinatie van metformine en sulfonylurea gebruiken. Onderzoeker SZ: W.H.W.F.M. van Houtum, interne geneeskunde.

obstetrisch bloedverlies bij patiënten met abnormale placentatie voorkomen. Onderzoekers: P.J.M. Pernet (KG) en M.A. Müller (SZ), gynaecologie.

TeMpOH-3

Triple B

In deze nationale retrospectieve studie wordt onderzocht of profylactische radiologische interventies van massaal

Een gerandomiseerd fase IIb onder­ zoek naar biomarkers bij een eerste­ lijnsbehandeling van gevorderde tripel

thema: 18 Voorwoord

Wouter van Kempen

19 NHG-Standaard SOLK

Nettie Blankenstein en Henriëtte van der Horst

20 SOLK-spreekuur in universitaire huisartsenpraktijk VUmc

Henriëtte van der Horst en Nettie Blankenstein

24 De patiënt met vermoeidheid

Steven van Lelyveld

25 SOLK-poli Kennemer Gasthuis

Anna Joosten en Joke Niezen

28 SOLK in de neurologische praktijk

Laura de Schipper en Henriette Bienfait

30 SOLK in de obstetrie en gynaecologie

Jos Lips

32 Column

Kris Mooren

33 Final test, SOLK-patiënten in de huisartsenpraktijk

negatieve borstkanker met carbo­ platin-cyclofosfamide in vergelijking met paclitaxel met of zonder bevacizumab. Onderzoeker SZ: B. de Valk, interne geneeskunde.

magazine

In dit onderzoek wordt onderzocht welke uitkomstindicatoren bruikbaar en valide zijn om de kwaliteit van de palliatieve zorg te evalueren. Onderzoeker KG: G.J. de Klerk, interne geneeskunde.

thema

Pilot palliatieve zorg Achmea

Wouter van Kempen

34 Begeleiding bij SOLK door de psychosomatisch

gespecialiseerde fysiotherapeut



Annet de Jong

36 Een Turkse man met SOLK Bektas Atasever

38 Column

Wouter van Kempen

40 W  at ziet u? 16 | nr 4 | 2014

thema: SOLK | 17

NHG-Standaard SOLK

Wouter van Kempen

‘SOLK’ is de afkorting van Somatisch Onvoldoende Verklaarde Klachten. Alle artsen, maar ook fysiothera­ peuten en psychologen, hebben in meer of mindere mate te maken met SOLK-patiënten. Voor iedereen zijn dit ‘lastige’ patiënten. Vaak gaat het over klachten als moeheid, bewegingspijnen, hoofdpijn, globusklachten, buikpijn, duizeligheid, tinnitus, kortademigheid, jeuk, hartkloppingen, slaapproblemen, zenuwpijnen enzovoort. Voor veel aandoeningen hebben wij een termijn waarbinnen de klachten meestal verdwijnen. Wordt die termijn heel erg overschreden, dan is er iets bijzonders aan de hand. Natuurlijk is het dan belangrijk dat er adequaat medisch onderzoek gedaan is. En er moet goed met de patiënt gepraat worden. Zijn er factoren die de klacht in stand houden? SOLK is een werkhypothese gebaseerd op de (gerecht­ vaardigde) aanname dat somatische/psychische pathologie reeds afdoende is uitgesloten. Maar wat dan? Hoe gaan we verder? Voor medisch specialisten lijkt het soms wat makkelijker. Zij sturen zo’n patiënt terug naar de huisarts met de mededeling: “op mijn vakgebied geen verklaring gevonden voor de klachten”. De SOLK-Standaard* die het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in mei 2013 uitbracht, heeft als doel om huisartsen en andere

Amabel Vehmeijer, MDL-arts en Wouter van Kempen, huisarts, themaredacteuren

hulpverleners bewust te maken van het fenomeen SOLK. Is er een specifieke aanpak mogelijk voor deze patiënten? In deze aflevering van het LWM wordt het probleem van SOLK-patiënten op vele manieren belicht. Hoe eerder we SOLK onderkennen, des te minder ingeslepen schade er ontstaat. En vaak kunnen we dan het tij nog keren. Maar dan zal vooral de huisarts bij de eerste contacten direct alle zeilen moeten bijzetten in de consultvoering: tijdsinvestering in het begin is een diepte-investering. Als deze patiënten doorverwezen worden naar medisch specialisten, hebben ze juist kans verder te ‘versolken’. Soms echter kan een verwijzing een strategische zet zijn. De medisch specialist moet dit dan wel weten. * www.nhg.org

Nettie Blankenstein en Henriëtte van der Horst

Inleiding Als werkgroeplid hebben wij meegewerkt aan de totstandkoming van de multidisciplinaire richtlijn SOLK en Somatoforme Stoornissen en de NHG-Standaard SOLK. In dit artikel geven we de kernpunten van beide richtlijnen weer en de competenties die de huisarts nodig heeft om goede zorg aan SOLK-patiënten te verlenen. Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) als lichamelijke klachten langer dan enkele weken duren en als er bij adequaat medisch onderzoek geen ziekte is gevonden die de klachten voldoende verklaart. SOLK-consulten vormen een groot deel van het spreekuur van huisartsen (10-30%) en ook van neurologen, internisten, MDLartsen en reumatologen (20-30%).

De multidisciplinaire richtlijn SOLK In 2010 verscheen de multidisciplinaire richtlijn (MDR) SOLK en Somatoforme Stoornissen [1]. Deze MDR is bestemd voor alle artsen, paramedici en psychologen die zorg verlenen aan SOLK- patiënten. Het is een algemene moederrichtlijn, die voor elke discipline specifiek uitgewerkt kan worden. De richtlijn kan ook dienen als basis om zorgprogramma’s op te zetten. De richtlijn beveelt een stepped care beleid aan: milde SOLK wordt behandeld door de huisarts, bij matig-ernstige SOLK wordt zorg verleend door meerdere eerstelijnsdisciplines en bij patiënten met ernstige SOLK is tweedelijns GGZ en/of revalidatie geïndiceerd. Monodisciplinaire pijnpoli’s worden niet aanbevolen. In de richtlijn wordt een centrale regierol gegeven aan de huisarts. In de MDR-werkgroep zaten onder andere vijf huisartsen, die daarna ook weer deel uit maakten van de werkgroep die de NHG-Standaard opstelde. We verwachtten dat we vrij makkelijk de algemene MDR-aanbevelingen zouden kunnen toespitsen op de huisarts. Toch hebben we daar nog twee jaar op geploeterd. We hebben geprobeerd een middenweg te vinden tussen de veeleisende centrale rol van de huisarts bij SOLK en de haalbaarheid qua tijdsinvestering en vaardigheidsniveau.

De NHG-Standaard SOLK De NHG-Standaard SOLK uit 2013 [2] geeft de huisarts richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassen patiënten met SOLK. De specifieke taken van de huisarts zijn: het tijdig stellen van de werkhypothese SOLK, brede klacht­ exploratie, uitleggen dat er geen sprake is van een ziekte en aandacht voor factoren die bij deze individuele patiënt de 18 | nr 4 | 2014

klachten in stand houden (en, indien mogelijk, hoe ze zijn ontstaan), een plan maken om de instandhoudende factoren te beïnvloeden, gericht doorverwijzen en de regie houden. Als de klachten veranderen, gaat de huisarts na of de werkhypothese moet worden herzien. De werkhypothese SOLK is het uitgangspunt van deze standaard. Adequate diagnostiek heeft dan al plaatsgevonden, op basis van de bij de klacht passende standaarden of richtlijnen. Na het formuleren van de werkhypothese SOLK maakt de huisarts een inschatting van de ernst van de SOLK. De ernst is bepalend voor het stepped care beleid. De onderverdeling is als volgt: - Bij milde SOLK is sprake van lichte functionele belemmeringen en één of enkele SOLK-klachten binnen een of twee klachtenclusters (hart-long, buik, bewegingsapparaat, algemeen). De klachten bestaan minder dan 3 maanden. Het beleid bestaat uit uitleg geven en activerend beleid door de huisarts. - Bij matig-ernstige SOLK is sprake van matig-ernstige functionele belemmeringen, SOLK-klachten in ten minste 3 klachtenclusters en/of de duur is langer dan verwacht bij de betreffende klacht. Het beleid is uitleg geven en acti­ verend beleid door de huisarts en overige eerstelijns­ disciplines (fysio-/oefentherapeut, POH-GGZ, eerstelijns psycholoog). - Bij ernstige SOLK is sprake van ernstige functionele belemmeringen, SOLK-klachten in alle vier de klachtenclusters en/of duur langer dan 3 maanden. Het beleid omvat verwijzing voor tweedelijns multi­ disciplinaire aanpak door GGZ + revalidatie. Daarbij houdt de huisarts de regie: voert een verwijsgesprek waarin doelen worden geformuleerd, monitort of de patiënt de multidisciplinaire aanpak opstart en volhoudt, evalueert wat de interventie heeft opgeleverd en of vervolgbeleid nodig is.

Wat moet een huisarts kunnen om deze standaard toe te passen? Bovengenoemde taken doen een beroep op verschillende competenties van de huisarts. In het kader van het landelijk opleidingsplan van de huisartsopleiding hebben we deze competenties op een rij gezet. We noemen er een aantal die ook voor ervaren huisartsen nieuw kunnen zijn.

Vakinhoudelijk handelen en communicatie zijn bij SOLK sterk verweven De uitlegfase heeft als doel dat huisarts en patiënt tot een gemeenschappelijke probleemformulering komen. Bij SOLK introduceert de huisarts een voor veel patiënten nieuwe manier om naar klachten te kijken: het optreden van lichamelijke klachten is normaal en wijst niet altijd op ziekte, de vraag is waarom de klachten blijven aanhouden/zo veel last geven. Daarom wordt gezocht naar factoren die de klachten in stand houden en hoe deze beïnvloed kunnen worden. In stand houdende factoren kunnen heel divers zijn en liggen op somatisch, emotioneel, cognitief, gedragsmatig, en/of sociaal vlak. Een extra thema: SOLK | 19

magazine

Flinke kluif voor de huisarts

thema

SOLK

Samenwerken Bij goede afstemming kan een POH-GGZ bij lichte en matigernstige SOLK het maken en uitvoeren van plannen van de huisarts overnemen, deels misschien ook het monitoren na verwijzing. Daarnaast dient de huisarts het verwijscircuit in de eigen regio te kennen: bewegingstherapeuten en CGT (cognitieve gedragstherapie)-therapeuten in de eerste lijn, SOLK-poli’s psychiatrie met multidisciplinair aanbod in de tweede lijn, derdelijns SOLK-centra met opname of dagbehandeling en specifiek revalidatieaanbod. Bij lang­ durig werkverzuim kunnen huisarts, bedrijfsarts en verzekeringsarts elkaar van informatie voorzien; de huisarts kent de thuiscontext van de patiënt, de bedrijfsarts kent de werkcontext, de verzekeringsarts kent de wetten en regelingen. Organiseren Het heeft veel voordelen om diagnostiek, uitleg en plan te spreiden over twee of meer consulten. SOLK past dan binnen de normale spreekuurplanning, met eventueel een dubbel vervolgconsult. Professionaliteit Het is essentieel dat de huisarts openstaat voor de wijze waarop de patiënt met zijn klachten omgaat, de klachten beleeft en interpreteert. De huisarts moet kunnen omgaan met eigen gevoelens zoals angst een ziekte te missen, het gevoel niets te bieden te hebben of angst voor onwelkome reacties van de patiënt. Durf is nodig om grenzen te stel­ len aan eisen van patiënten met behoud van de relatie. Samenvattend, spreekt de NHG-Standaard de huisarts aan op een aantal uitdagende competenties. Gelukkig biedt het NHG huisartsen een helpende hand met de training ‘Beleid bij SOLK’. Mw. dr. A.H. Blankenstein, Hoofd Huisarts­opleiding VUmc. Mw. prof. dr. H.E. van der Horst, Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde&ouderengeneeskunde VUmc. Beiden zijn lid van de werkgroepen die de MDR SOLK en de NHG-Standaard SOLK samenstelden. Contact via e-mail: [email protected]; [email protected].

20 | nr 4 | 2014

Een uit de hand gelopen pilot

SOLK-spreekuur in universitaire huisartsenpraktijk VUmc Henriëtte van der Horst en Nettie Blankenstein

Het plan Bijna vijf jaar geleden trokken wij de stoute schoenen aan om een lang gekoesterde wens in daden om te zetten. We hebben in onze universitaire huisartsenpraktijk (UHP) een apart spreekuur opgezet voor mensen met lichamelijk onverklaarde klachten. De Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra participeerde in ons project en leverde een enthousiaste huisarts, Joop Stam, die ook spreekuur deed. We hebben een en ander voorbereid in een projectgroep, waarin ook een neuroloog, internist, gynaecoloog, reumatoloog, psychiater en een bedrijfsgeneeskundige participeerden. Gezamenlijk kwamen we tot de volgende opzet. De huisartsen (Joop Stam en ondergetekenden) van het SOLK-spreekuur analyseren de somatische dimensie van de klachten grondig en exploreren welke factoren de klachten in stand kunnen houden. Na deze analyse, waarbij zij eventueel meerdere specialisten/disciplines in consult kunnen roepen, geven ze aan de patiënt en diens eigen huisarts een uitgebreid behandeladvies. Dit advies bespreken ze eerst met de patiënt. De werkwijze bestaat in essentie uit vijf stappen: 1. verwijsprocedure 2. eerste consult: grondige exploratie 3. aanvullende info opvragen, zo nodig aanvullend onderzoek, of specialistisch consult 4. tweede consult: uitleg probleemanalyse en bespreking conceptadvies 5. advies

Verwijsprocedure De verwijzend huisarts vult een voorgestructureerde verwijs­ brief in waarin hij de gebruikelijke zaken beschrijft, en ook het aantal huisartsbezoeken in het afgelopen jaar, de ingestelde behandelingen en resultaten met betrekking tot de klacht, en de houding van de patiënt ten opzichte van de verwijzing. De patiënt ontvangt een brief met een afspraak voor twee consulten met een tussenliggende periode van 3 weken, een folder over onze werkwijze en twee vragenlijsten om thuis te beantwoorden: de 4-DKL (Dimensionele Klachten Lijst: distress, angst, depressie en somatisatie klachten) en de Whitely index (die de ongerustheid over de gezondheid meet).

Eerste consult Voor het eerste consult nemen we 3 kwartier de tijd. We leg­gen eerst onze werkwijze uit en vragen naar de ver­ wachtingen en de reacties op de folder. Vervolgens ex­plo­ reren we heel grondig de 5 klachtdimensies (SCEGS). We starten met de Somatische dimensie. Hierna volgen, niet altijd in chronologische volgorde, de andere vier: de Cogni­ tieve dimensie, de Emotionele dimensie, de Gedragsdimensie en de Sociale dimensie. In kader 1 staat een overzicht van de bij de verschillende dimensies behorende vragen. Na de SCEGS-exploratie en het gericht lichamelijk onderzoek nemen we samen met de patiënt de 4 DKL-scores door en kijken we of er aanwijzingen zijn voor een depressie of angststoornis. In dat geval doen we nadere diagnostiek (zoals beschreven in de NHG-standaarden ’Angst’ en ’Depressie’). Vervolgens vatten we de kernpunten van de exploratie samen, inclusief het lichamelijk onderzoek, zonder interpretaties te geven of conclusies te trekken. We doen een voorstel om wel/ geen aanvullend onderzoek te doen, een specialist in consult te roepen, of aanvullende informatie bij de huisarts op te vragen. Dit voorstel bespreken we met de patiënt. Als we samen met de patiënt besluiten om een medisch specialist of andere discipline te raadplegen, of de patiënt voor een consult te verwijzen, kunnen we een beroep doen op ervaren medisch specialisten. Zij zijn als consulent aan het SOLKspreekuur verbonden en rapporteren binnen 2 weken terug.

Tweede consult, 3 weken later In het tweede consult, waar we een halfuur voor uittrekken, bespreken we de uitslagen van het aanvullend onderzoek of het specialistisch consult als dat aan de orde is. We integreren die informatie in de samenvatting van de bevindingen uit het eerste consult (SCEGS en lichamelijk onderzoek). We vragen of de patiënt zich kan vinden in die samenvatting, of dat er nog belangrijke elementen aan ontbreken.

Gemeenschappelijke probleemanalyse Vervolgens proberen we samen met de patiënt tot een probleemanalyse te komen (zie voorbeeld in kader 2). We geven eerst een uitleg: er zijn geen aanwijzingen voor ziekte als oorzaak voor de klachten. Verdere verbetering is nu niet te bereiken door op een ziektespoor door te

z­ oeken, want dat is grondig uitgeplozen. Wel zijn instand­ houdende factoren aan te pakken. We benoemen eventuele kwetsbaarheid door langdurige stress/pijn/chronische aan­ doening (allostasismodel, zie kader 3) en we gebruiken vaak een vicieuze cirkel of een visgraat om de rol van de instandhoudende en bijdragende factoren uit te leggen. Daarna nodigen we de patiënt uit om te reageren en even­ tueel weerwerk te leveren. In een ´socratisch gesprek´ proberen we te komen tot een gemeenschappelijke pro­ bleemanalyse. Als dit niet of slechts gedeeltelijk lukt, is dat op zich een deel van de probleemanalyse. Als we het gevoel hebben dicht tegen een doorbraak, dan wel overeenstemming aan te zitten, maken we een derde afspraak.

Het conceptadvies Als laatste onderdeel van het tweede consult bespreken we het conceptadvies. Daarin geven we heel concreet aan op welke manieren de instandhoudende factoren te beïnvloeden zijn. We besteden daarbij ook aandacht aan de uitvoerbaarheid (zie kader 3, rapportage). De rapportage is gericht aan de patiënt. De huisarts ontvangt deze tegelijkertijd. Op deze manier betrekken we de patiënt optimaal bij het beleid en verkleinen we de kans dat de huisarts en de patiënt twee verschillende verhalen overhouden van de verwijzing. We merken dat patiënten dit erg op prijs stellen.

Het plan, hoe verder Na enige jaren ging Joop Stam met pensioen, en zijn wij samen doorgegaan. We streven ernaar drie dagdelen per maand spreekuur te houden. We mikken op de groep patiënten bij wie de huisarts na een aantal maanden denkt ”hier kom ik niet verder mee, misschien toch maar een keer naar de internist/neuroloog/reumatoloog et cetera, ook al verwacht ik er niets van.” Door dit in een relatief vroeg stadium te ondernemen, denken we te kunnen voorkomen dat mensen op een eindeloze zoektocht door het somatische circuit gaan en vastlopen in hun klachten en beperkingen. In de praktijk krijgen we vooral mensen die al jaren klachten hebben, veelal ernstige beperkingen ervaren in hun dagelijks leven, vele specialisten en behandelingen achter de rug hebben en vastgelopen zijn in hun klachten en soms ook in hun leven. Ook dan blijkt onze aanpak verrassend vaak nieuwe inzichten op te leveren en niet zelden handvatten voor het beleid. We werken intensief samen met de ‘polikliniek onverklaarde klachten’ van de afdeling psychiatrie van het VUmc. We verwijzen een aantal mensen hiernaar voor behandeling, maar krijgen omgekeerd ook vaak het verzoek om een grondige exploratie te doen omdat een deel van de naar hen verwezen patiënten nog ongerust is of vragen heeft over de aard en herkomst van hun klachten. Momenteel zijn we bezig ons spreekuur en de samenwerking met voornoemde poli te evalueren zodat we met de zorg­ verzekeraar kunnen onderhandelen over een tarief. Dan krijgen we de mogelijkheid om het spreekuur voort te zetten en verder uit te bouwen. thema: SOLK | 21

magazine

Literatuur 1. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30. Te downloaden via www. nhg.org/standaarden. 2. Fisher E, Boerema I, Franx G. Multidisciplinaire richtlijn somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen (2010). Trimbosinstituut, Utrecht. Te downloaden via www.diliguide.nl.

thema

aandachtspunt is dat het aanhouden van de klacht zelf en de ongerustheid en stress die dit oproept ook factoren kunnen zijn die de klacht in stand houden. De huisarts kan uitleg geven in eenvoudige woorden over somatische mechanismen die een rol kunnen spelen bij het ontstaan en voortduren van klachten (zoals somatosensore amplificatie, sensitisatie, ontregeling van de HPA-as). Daarnaast zegt de huisarts toe continu alert te blijven op mogelijke tekenen van ziekte. Dit impliceert dat de huisarts in vervolgconsulten informeert naar veranderingen in de klachten.

Voorbeeld probleemanalyse

Rapportage

De hoofdpijn is voor u de belangrijkste klacht. Deze

De rapportage bevat drie onderdelen:

magazine

Kader 4

hoofdpijn heeft de kenmerken van spierspannings­ hoofdpijn met daarbovenop pijnstillerafhankelijke

Samenvatting diagnostisch traject

hoofdpijn. De klachten hebben grote gevolgen:

- verwijsvraag huisarts

1. slechte stemming, waardoor de hoofdpijn nog moeilijker

- SCEGS klachtenexploratie

te verdragen is 2. gespannen pijnlijke spieren

- scores 4-DKL en WI - voorgaand en nieuw specialistisch onderzoek

3. angst voor ernstige ziekte, zenuwen, overmatig gebruik van kalmerings- en slaapmiddelen => helpt niet meer

Probleemanalyse

tegen slaapprobleem maar verergert wel duizeligheid

- hoe zijn de klachten ontstaan en waardoor worden

en slap voelen

Sigmund. Peter de Wit.

4. verstoord dag-/nachtritme: u gaat te vroeg naar bed

Kader 3

gaan? - wat doet het met u, dat u zo lang klachten heeft? Boos,

- begeleidende klachten

verdrietig, ongerust? Als u ongerust/boos/verdrietig

- eerder gehad

bent, waar gaat het dan met name om?

We bespreken dat elk mens een ingewikkeld regelsysteem

de aanpak kent

heeft dat allerlei veranderingen van binnen en buiten steeds weer opvangt en dat ervoor zorgt dat je lichaam goed blijft functioneren (allostasis). Maar als je jezelf steeds een beetje overvraagt, of als je veel lichamelijke

Gedrag

klachten hebt, dan raakt dat systeem overvraagd en

- wat doet u als u klachten hebt (afleiding zoeken, rusten,

uitgeput. Dan kan het allerlei prikkels, ook gezonde stress,

met anderen praten, negeren, medicijnen gebruiken)? - zijn er dingen die u door de klachten niet meer doet?

niet meer goed opvangen, en dan blijven klachten, zoals moeheid en spierpijn of andere klachten voortduren. Als dat systeem een tijd lang overvraagd is, duurt het

u zelf een mogelijke verklaring in uw hoofd?

gemeld, zo ja welke periode?

wel even voordat het zich weer kan herstellen naar het

- hebt u informatie opgezocht over de klachten? Wat leverde dat op? - hebt u een idee over hoe het zal gaan met de klachten? - wat verwacht u dat artsen hierbij voor u kunnen doen? - zijn uw klachten te wijten aan iemand anders (iemand

herkennen van hernieuwde ongerustheid) liefst gericht verwijzen naar een persoon van wie je

Helpen die maatregelen? Lukt dat ook op het werk? Ziek

zeiden zij erover?

aanmoedigen tot doorzetten gestarte therapie,

Patiëntenuitleg over allostasismodel

nadenken over waar de klachten vandaan komen. Hebt - hebt u met anderen gesproken over deze klachten? Wat

meerdere sporen. Aandacht voor uitvoerbaarheid

- Bij verwijzing zo precies mogelijk doel aangeven, - denkt u wel eens dat de klachten niet meer over zullen

- u hebt al een tijd lang klachten, dan ga je meestal

instandhoudende factoren te beïnvloeden zijn. Liefst

van de probleemanalyse, ondersteunen van verandering,

Emoties

Cognities

- concreet aangeven op welke manieren de

- rol van de huisarts (regie, meersporenbeleid, herhalen

Somatisch

familieanamnese

Voorgestelde aanpak

voldoende uitgesloten door de aard en lange duur van neurologisch onderzoek, EEG, schedelfoto en CT-scan.

SCEGS klachtexploratie

- voorgeschiedenis: indien relevant risicofactoren/

Een ernstige ziekte als oorzaak voor de hoofdpijn is de klachten en de normale uitslagen van herhaald

Kader 1

- patroon: uitlokkende factoren; samenhang met…

- in hoeverre onderschrijft de patiënt deze analyse?

=> u wordt te vroeg wakker

Mw. prof. dr. H.E. van der Horst, Hoofd afdeling Huisartsgeneeskunde&ouderengeneeskunde VUmc. Mw. dr. A.H. Blankenstein, Hoofd Huisartsopleiding VUmc. Beiden zijn lid van de werkgroepen die de MDR SOLK en de NHG-Standaard SOLK samenstelden. Contact via e-mail: [email protected]; [email protected]

- aard van de klachten: begin, duur, ernst

deze nu in stand gehouden?

Sociaal - welke gevolgen hebben de klachten voor uw werk, voor andere activiteiten, hobby’s, sport, huishouden? - welke gevolgen hebben de klachten voor uw relatie/ gezin/vrienden? Hoe reageren zij op uw klachten? Wat vindt u van die reactie?

oorspronkelijke niveau. Ook moet je leren om op een verstandige manier om te gaan met de energie die je in een bepaalde periode hebt. Hollen of stilstaan, is niet handig, want daarmee put je het systeem ook uit. Veel energie steken in willen dat het anders is, helpt ook niet en put vaak uit.

op het werk/werkgever/ weggebruiker/arts of ziekenhuis)? - klachten door een ongeval verkeer/thuis/arbeid/ medische fout)?

22 | nr 4 | 2014

thema: SOLK | 23

thema

Kader 2

Casus Een 26-jarige vrouw wordt naar de polikliniek interne geneeskunde verwezen in verband met vermoeidheids­ klachten. De vermoeidheid bestaat al vele jaren, en gaat gepaard met klachten van duizeligheid en hoofdpijn. Daarnaast heeft zij regelmatig last van hartkloppingen en tintelingen in handen en voeten. Ze is al door meerdere medisch specialisten onderzocht in verschillende zieken­ huizen: een internist, een neuroloog en een longarts. Zij hebben allen geen verklaring voor haar klachten kunnen vinden.

Achtergrond Vermoeidheid is een veelvoorkomende klacht. Uit buiten­ landse onderzoeken blijkt de prevalentie tussen de 6,0 en 7,5 % te liggen; 21 tot 33 % van de patiënten die de eerste lijn bezochten, bleek vermoeidheid als klacht te rapporteren[1]. Er worden ook veel patiënten naar de polikliniek interne geneeskunde van het Kennemer Gasthuis verwezen in verband met vermoeidheidsklachten. In 2013 werd de DBC ‘analyse vermoeidheid/algehele malaise’ 374 keer geregistreerd, bij 135 mannen en 239 vrouwen (leeftijd mediaan 57 en 47 jaar). Vermoeidheid is een klacht die bij vele aandoeningen kan passen. Het is belangrijk dat een onderscheid gemaakt wordt met andere klachten, bijvoorbeeld dyspneu, spierzwakte en somnolentie. Enkele bekende voorbeelden van aandoeningen waarbij vermoeidheid voorkomt, zijn endocrinologische (hypothyreoïdie, bijnierschorsinsufficiëntie) en infectieuze aandoeningen (hiv, EBV, CMV), depressie, chronische nier­­insufficiëntie, anemie en maligniteiten. Wanneer de vermoeidheid langer dan 6 maanden bestaat, is er sprake van chronische vermoeidheid, en van idiopathische chronische vermoeidheid wanneer er geen somatische oorzaak wordt gevonden. Dit is iets anders dan het ‘chronisch vermoeidheidssyndroom’ [CVS, ook soms aangeduid als myalgische encefalomyelitis (ME), bij een specifieke subpopulatie van patiënten die voldoet aan bepaalde criteria. Vermoeidheid is bij deze patiënten meestal de belangrijkste klacht, maar er zijn vaak ook andere symptomen en soms staan klachten zoals pijn en cognitieve dysfunctie even sterk op de voorgrond als vermoeidheid[2]. Er is al jaren veel discussie over de kwestie of het daadwerkelijk een ziekte-entiteit is, en wat de pathofysiologie hiervan is. Het hoofdcriterium voor de diagnose CVS luidt: ‘Klinisch geëvalueerde chronische vermoeidheid die onverklaarbaar is, continu aanwezig is, of herhaaldelijk terugkeert, die nieuw is, of een duidelijk begin heeft (niet het hele leven al aanwezig), die niet het resultaat is van voortdurende belasting en niet 24 | nr 4 | 2014

Diagnostiek De eerste stap, en vaak ook de belangrijkste hulpvraag, is het aantonen van een onderliggende oorzaak. Aanbevolen wordt om naast het uitvoeren van een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek, minimaal het volgende aanvullende onderzoek te doen: hemoglobine, hematocriet, erytrocyten, leukocytenaantal en –differentiatie, bezinkingssnelheid, ferritine, schildklierstimulerend hormoon en fT4, glucose, kreatine, ALAT, bilirubine, gamma GT, alkalische fosfatase, urine op leukocyten, eiwit en erytrocyten. Bij jongere patiënten tevens coeliakieserologie, IgA, natrium, kalium, calcium en albumine. Bij volwassenen ook een X-thorax en ecg[3]. Het is mijn ervaring dat slechts zeer zelden een somatische oorzaak wordt gevonden, wat geen probleem hoeft te zijn. De oorzaak lijkt vaak multifactorieel, bijvoorbeeld een lange periode van drukte of stress in zowel de privésfeer als op het werk, weinig tijd of energie om te sporten wat leidt tot een slechte conditie, met soms als druppel die de emmer doet overlopen een intercurrente ziekte zoals een milde virale infectie.

Behandeling Erkenning van de klacht en geruststelling (uitleg dat er geen pathologie is gevonden) is de eerste stap. In de meerderheid van de gevallen is dit ook voldoende, is de patiënt gerust­gesteld en gaat hij/zij er zelf verder mee aan de slag. Vaak herkennen zij zelf bepaalde factoren in hun leven die gerelateerd zijn aan de klachten. Hoewel ik deze patiënten natuurlijk niet vaak meer terug zie op mijn spreekuur, heb ik de indruk dat de prognose ten aanzien van herstel goed is. Patiënten voor wie dit niet geldt, vooral de patiënten met idiopathische chronische vermoeidheid en CVS, kunnen verwezen worden voor verdere behandeling. De prognose zonder behandeling lijkt namelijk minder gunstig te zijn, bij slechts 5% (range 0-31%) van patiënten met CVS is sprake van volledig en bij 39.5% (range 8-63%) van gedeeltelijk herstel[4]. Overigens is er zowel bij idiopathische chronische vermoeidheid als CVS geen sprake van een verhoogde mortaliteit of grotere kans op orgaanfalen, wat belangrijk is om uit te leggen aan patiënten. Er zijn slechts twee behandelingen bewezen effectief:

‘graded exercise therapy (GET)’ en cognitieve gedrags­ therapie. Langdurig gebrek aan beweging zorgt voor een slechte conditie en spierzwakte. Bij GET wordt onder profes­ sionele begeleiding een individueel programma ontworpen met een geleidelijke uitbreiding van fysieke activiteiten met uiteindelijk conditieverbetering als doel. Cogni­tieve gedragstherapie is een algemene vorm van psycho­­therapie gericht op het veranderen van conditiegerelateerde cognities en gedrag. Enkele centrale componenten van cognitieve gedrags­therapie specifiek voor CVS zijn: bespreking van het etiologische model van CVS, het veranderen van aan vermoeidheid gerelateerde cognities, het bereiken van een minimale dagelijkse basale fysieke activiteit en het geleidelijk doen toenemen hiervan, en het plannen van het hervatten van werkzaamheden en het herstellen van persoonlijke relaties. Cognitieve gedragstherapie is een meer complexe behandeling dan GET, wat mogelijk het betere responspercentage verklaart: ongeveer 70% versus 55%[2]. Aangetekend dient te worden dat de betekenis van ‘herstel’, zoals ervaren door de patiënt zelf, enorm kan variëren.

Conclusie Er worden veel patiënten naar de polikliniek interne geneeskunde verwezen in verband met vermoeidheid. Uitsluiten van somatische pathologie en daaraan gekoppeld geruststelling is vaak de belangrijkste stap. Slechts bij een klein percentage patiënten is sprake van idiopathische chronische vermoeidheid of het chronische vermoeidheidssyndroom. Deze patiënten kunnen verwezen worden voor graded exercise therapy of cognitieve gedragstherapie. Dr. S.F.L. van Lelyveld is internist en werkzaam in het KG. Contact via e-mail: [email protected] Literatuur [1] www.uptodate.com. Approach to the adult with fatigue. 22 oktober 2014. [2] Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2001; 357: 841–47. [3] R ichtlijn Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS). CBO. Februari 2013. [4] Cairns R, Hotopf M. A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome. Occup Med 2005; 55: 20–31.

SOLK-poli Kennemer Gasthuis Anna Joosten en Joke Niezen

magazine

Steven van Lelyveld

duidelijk minder wordt door rust, en die een aanzienlijke afname van het vroegere activiteitenniveau op het gebied van werk, studie, sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg heeft’. Daarnaast moeten deze patiënten nog 4 andere symptomen (‘nevencriteria’) hebben[3]. De prevalentie van CVS varieert (mede afhankelijk van welke definitie wordt gekozen), maar het lijkt vaker voor te komen bij vrouwen. CVS komt niet vaak voor bij patiënten die naar de polikliniek interne geneeskunde verwezen worden. Maar een klein aantal patiënten (1-9%) bij wie de vermoeidheid langer dan 6 maanden bestaat, voldoet namelijk aan de criteria voor CVS[1].

Introductie De uitstralende rugpijn naar benen en voeten van meneer Boels kan niet verklaard worden door littekenweefsel van een herniaoperatie twee jaar geleden. Op de SOLK-poli van de afdeling Psychiatrie & Medische Psychologie van het KG wordt hij geholpen met het verminderen van zijn klachten. Hoe wordt dat hier gedaan? En werkt dat?

Diagnostiek Alle verwezen patiënten krijgen een intake met een psycholoog en een psychiater. Op basis van de klachten, de gevolgen, de somatische geschiedenis, de motivatie, de hulpvraag en eventuele comorbide psychiatrische pro­ blematiek, wordt gekeken welke behandeling het meest passend is. In tegenstelling tot wat je zou verwachten bij diagnostiek, wordt hier niet per definitie gezocht naar een psychologische oorzaak voor de klachten. Vaak is er sprake van aan SOLK-gerelateerde syndromen zoals fibromyalgie, chronische vermoeidheid, whiplash, prikkel­ baredarmsyndroom of chronisch pijnsyndroom. Maar, net als bij meneer Boels, kunnen ook klachten behandeld worden die wel een somatische oorzaak hebben, maar ernstiger zijn dan verwacht. Uit de tekening die meneer Boels over zijn klachten maakte (figuur 1), blijkt dat hij meer lichamelijke klachten heeft dan de uitstralende rug­pijn. Hij raakte door zijn klachten in de ziektewet en kreeg financiële problemen. Het lukt niet meer zijn hobby’s, als nordic walking en lezen (bewegen en stilzitten), uit te oefenen. De beperkte sociale contacten die hij had, zijn verder teruggelopen. De klachten irriteren hem, maar maken hem ook onzeker en somber. Hij blijkt een turbulent leven achter de rug te hebben met drugsmisbruik, criminaliteit, scheidingen en momenteel de zorg voor een partner met recidiverende depressies. Op basis van zijn voorgeschiedenis wordt persoonlijkheidsproblematiek vermoed, maar niet in die mate dat het een klachtgerichte behandeling in de weg staat. Meneer Boels denkt zelf dat zijn klachten verband houden met stress en wil graag leren zich fysiek te ontspannen en zijn grenzen beter te bewaken. Hij heeft zelf een verwijzing geregeld, na het lezen van de informatie over SOLK op de website van het KG, en is gemotiveerd voor een gedragsmatige aanpak.

Behandeling Alle SOLK-patiënten, ook de ernstige, met een hulpvraag gericht op het verminderen van de klachten (in plaats van het zoeken van de oorzaak) en die open staan om dit op een gedragsmatige manier te proberen, kunnen deelnemen aan mindfulness, psychomotorische therapie, of cognitieve gedragstherapie. De multidisciplinaire richtlijn van het CBO [1] adviseert voor deze doelgroep vooral cognitieve thema: SOLK | 25

thema

De patiënt met vermoeidheid

Figuur 1: De klachtentekening van meneer Boels.

gedragstherapie, omdat dit effectief bewezen is bij deze doelgroep. Common sense is echter dat ook nonverbale en aandachtsgerichte therapieën effectief zijn bij deze problematiek. Om dit wetenschappelijk te ondersteunen, is van mei 2013 tot oktober 2014 op de afdeling onder­zoek gedaan naar het effect van mindfulness op het prikkel­ baredarmsyndroom. Uit de analyses blijkt inderdaad dat mindfulness een significante verbetering van de kwaliteit van leven geeft bij deze patiënten (p= .043)[2]. Meneer Boels kiest voor deelname aan de SOLK-groeps­­­ behandeling waarin voornoemde behandelingen gecomb­i­­ neerd worden aangeboden gedurende een weke­lijks pro­ gramma van 3 maanden. Voorafgaand krijgen alle deelnemers een kortdurende individuele cognitieve gedrags­therapie, waarin met het gevolgenmodel [3] gekeken wordt wat de individuele behandeldoelen moeten worden om te werken aan vermindering van de klachten. Vaak zijn deze doelen gericht op het voorkomen van over- of onderbelasting. Na een analyse met het gevolgenmodel (figuur 2) wordt met meneer Boels overeengekomen dat zijn pijnklachten inderdaad zouden kunnen verminderen als hij leert zijn grenzen te bewaken door vaker nee te zeggen, eerder te stoppen met activiteiten, vaker hulp te vragen en lichamelijk meer te ontspannen. Gedurende de groepsbehandeling wordt getraind met vaardigheden die nodig zijn om deze doelen te behalen, zoals het herkennen van de eigen lichaamssignalen, emoties, gedachten en automatische gedragspatronen. Daar­ naast vormen ontspannings- en mindfulness-oefeningen een belangrijk onderdeel. Bij de cognitieve gedragstherapie wordt aan deze vaardigheden gewerkt door de klachten te registreren en in de thuissituatie te oefenen met de gestelde doelen. Vanuit deze oefensituaties kunnen mensen leren hoe zij denken, en hoe niet-helpende gedachten het gevoel en het gedrag beïnvloeden. Bij psychomotorische therapie worden verschillende oefensituaties gecreëerd in een sportzaal en zijn directe feedback en correctie mogelijk op deze automatische gedragspatronen. Omdat het veranderen van gedragspatronen een van de moeilijkste dingen is om te leren, worden ook partners of naaste familieleden betrokken bij de behandeling. Zij kunnen in de thuissituatie ondersteunen bij het uitvoeren van nieuw gedrag. 26 | nr 4 | 2014

De SOLK-groepsbehandeling start 2 tot 3 keer per jaar en per keer kunnen er 5-10 patiënten deelnemen. Gedurende de intakefase, de start, het einde van de behandeling en 3 maanden na de behandeling, vinden effectmetingen plaats. Een overall analyse van de tot nog toe verzamelde scores is nog niet gemaakt. De scores van meneer Boels op de afgenomen vragenlijsten laten zien dat hij nog steeds dezelfde lichamelijke klachten ervaart, en deze ook meer als een beperking is gaan zien. Zijn sociale functioneren is echter wel verbeterd. Hij ervaart minder emotionele problemen en voelt zich mentaal sterker na afloop van de behandeling. Zijn scores wijzen erop dat hij minder angstig is geworden en minder overgevoelig voor het oordeel van anderen. Ook wordt minder boosheid gemeten. Deze verschillen worden ook drie maanden na afronding van de behandeling nog teruggevonden. Hij schrijft dan op het eindevaluatieformulier: “Ik heb nu het idee dat ik meer grip en invloed op mijn lichamelijke klachten heb, meer balans. Jammer dat er geen vervolg op deze cursus is!” Andere deelnemers uit zijn groep gaven drie maanden na afloop aan: “De behandeling heeft mij echt geholpen om de klachten te accepteren en om de invulling van mijn leven te veranderen op een manier die beter bij mijn klachten past.” “Ik kon alles aan de therapeuten kwijt. Vooral het cognitieve gedeelte heeft mij veel gebracht. De mindfulness wat minder. De ademhalingsoefeningen waren prettig. Ik doe ze nog regelmatig.”

Conclusie Patiënten op de SOLK-poli in het KG worden behandeld conform de multidisciplinaire richtlijnen voor SOLK, met daarbij veel aandacht voor individuele verschillen. Het doel van de behandeling is niet het vinden van een psychologische oorzaak, maar het veranderen van automatische gedrags-­

Mindfulness en prikkelbaredarmsyndroom

Oorzaak ?

Lichamelijke gevolg: overbelasting

Klacht: pijn + vermoeidheid

Joke Niezen Bij prikkelbaredarmsyndroom (PDS) spelen volgens de meest recente inzichten 3 factoren een rol: viscerale

Gedragsmatig gevolg: geen hulp vragen ‘even doorpakken’

Lichamelijke gevolg: verkrampte spieren, hoge ademhaling

Gedachte: ik wil niet lastig zijn, Ik wil niet zeuren

hyper­­sensitiviteit, veranderingen in darmbewegingen en psychosociale factoren. Recent gepubliceerd onderzoek geeft aan dat mindfulness bij patiënten met PDS een positief effect kan hebben op zowel de kwaliteit van leven als op de ernst van de symptomen (1, 2, 3).

Gevoel: boos/geïrriteerd/bang

In 2013 en 2014 liep op de afdeling Psychiatrie en Medische Psychologie in het KG een wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van mindfulness op PDS. De primaire hypothese was: deelname aan een Mindfulness Based Stress Reduction

Figuur 2: De vicieuze cirkels van meneer Boels, opgesteld vanuit het gevolgenmodel.

(MBSR)-training verbetert de kwaliteit van leven bij patiënten met PDS. De secundaire hypothese was: deelname aan MBSR-training vermindert de ernst van de PDS-klachten. 17 patiënten werden na baseline vragenlijsten (kwaliteit

patronen die herstel van de klacht belemmeren. Patiënten ervaren de behandelingen als zwaar, maar effectief op ver­schil­ lende levensterreinen. Naast het behandelen van patiënten wordt er op de afdeling wetenschappelijk onderzoek gedaan naar verschillende behandelmethodes bij SOLK. Zo heeft een recente studie aangetoond dat ook mindfulness bewezen effecten heeft bij deze doelgroep (zie kader).

van leven: IBS-QOL, ernst van de klachten: IBS-SSS)

Mw. A. Joosten-Brouwer en mw. J. Niezen zijn beiden werkzaam als gezondheidszorgpsycholoog op de afdeling Psychiatrie & Medische Psychologie van het KG. Contact via e-mail: [email protected].

Na de MBSR-training bleek bij de interventiegroep de

Literatuur 1. L andelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijn­ ontwikkeling in de GGZ. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten en somatoforme stoornissen. Versie 1.0. Trimbos Instituut 2011: 31-33. 2. Niezen, J; nog niet gepubliceerde data. 2014. 3. R ood van, Y., Ravesteijn van, H., Roos de, C., Spinhoven, Ph., Speckens, A. Protocol voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten 2; het gevolgenmodel. In: Keijsers G. (red). Protocollaire behandelingen voor volwassenen met psychische klachten. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2011: 15-47.

N.B.: In verband met de privacy zijn de gegevens van de beschreven patiënt geanonimiseerd en is de naam Erik Boels gefingeerd.

gerandomiseerd toegewezen aan een interventiegroep of een wachtlijstcontrolegroep. De interventiegroep ontving een MBSR-training van 8 weken waarna men opnieuw dezelfde vragenlijsten invulde. De controlegroep kreeg geen interventie en vulde dezelfde vragenlijst na 12 weken opnieuw in.

kwaliteit van leven significant verbeterd van gemiddeld 73.2 (±4.8) naar 83.2 (±4.4) op de IBS-QOL (p=.043). De ernst van de symptomen bleek niet statistisch significant verminderd van 250.8 (±67.4) naar 205.2 (±92.8) op de IBS-SSS (p=.893). De steekproef was echter a priori te klein om op de ernst van de symptomen resultaat te verwachten. Het gevonden resultaat is wel vergelijkbaar met de eerdere onderzoeken; zou de steekproefgrootte hetzelfde geweest zijn als in die onderzoeken dan zou er naar verwachting wel een significant verschil gevonden zijn. In de controlegroep werden geen significante veranderingen tussen baseline en follow-up gevonden. We kunnen dus concluderen dat een Mindfulness-training een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van patiënten met PDS en mogelijk ook de ernst van de klachten kan doen afnemen. Mw. J. Niezen is werkzaam als gezondheidszorgpsycholoog op de afdeling Psychiatrie en Medische Psychologie van het KG. Contact via e-mail: [email protected]. >>

thema: SOLK | 27

thema

Zoals verwacht vanuit zijn aanmelding, neemt meneer Boels gemotiveerd deel aan deze behandeling. Hij vindt het, net als vele anderen, een zwaar traject. Hij merkt al gauw dat hij in zijn dagelijks leven geneigd is te veel op een dag te plannen en dat hij geen ‘nee’ durft te zeggen uit angst voor afwijzing. Zijn partner herkent dit tijdens de familiebijeenkomsten, ook zij heeft daar moeite mee. Het lukt hem langzaam aan steeds beter om minder gehaast te leven en bewustere keuzes te gaan maken. Groepsleden, bij wie hij veel steun en herkenning vindt, confronteren hem met zijn gewoonte om conflicten weg te wuiven met een grapje, in plaats van het constructief op te lossen. De behandeling geeft hem inzicht en handvatten hoe hij dit anders zou kunnen gaan doen. Het zelfvertrouwen lijkt toe te nemen, want hij durft het aan om –gedoseerd – meer te gaan bewegen en hij merkt dat dit tot minder pijnklachten leidt.

magazine

Resultaten

SOLK in de neurologische praktijk Laura de Schipper en Henriette Bienfait

Inleiding Mevrouw V, 36 jaar, bezoekt de neuroloog omdat zij sinds een aantal weken last heeft van tintelingen in de linker­ gelaatshelft, gevolgd door uitbreiding naar de linkerarm en -voet, wazig zien met het linkeroog en daarbij ervaart ze sinds een week trillingen van de linkerhand en ook zakt ze soms door het linkerbeen. De voorgeschiedenis is blanco, ze heeft een drukke baan en een gezin met drie kinderen, is altijd sportief geweest, maar tennissen lukt nu niet meer (ze is linkshandig). Ze gebruikt geen medicatie. Ze vraagt zich af of ze net als een goede vriendin multiple sclerose (MS) kan hebben. Dit is een alledaags voorbeeld uit de neurologie en patiënte zou inderdaad MS of een intracranieel ruimte-innemend proces kunnen hebben. Daarvoor gaan we als neurologen op zoek naar passende bevindingen bij het neurologisch onderzoek. Soms vinden we echter afwijkingen die duiden op een andere diagnose, namelijk somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK), ook wel functionele neurologische stoornissen in de neurologie (FNS) genoemd. Het is dan nog niet zo gemakkelijk om de door patiënte geopperde diagnose terzijde te schuiven zonder aanvullend onderzoek en de diagnose FNS goed over te brengen aan patiënte. In het kader van dit themanummer SOLK geven we handvatten hoe we met een dergelijke casus kunnen omgaan als we er zelf van overtuigd zijn dat patiënte geen MS heeft. Of we daar dan aanvullend onderzoek bij nodig hebben, verschilt per casus en laten we hier buiten beschouwing. 28 | nr 4 | 2014

Recent onderzoek in Nederland

Handvatten voor de praktijk

FNS werden aan het begin van de vorige eeuw beschouwd als een psychiatrische aandoening. Ook wel conversiestoornis, een term die nog steeds veel gebruikt wordt.[1,2] Psychiaters speelden een belangrijke rol in de diagnose en behandeling. Tegenwoordig is er een andere opvatting over deze aandoeningen en ziet de neuroloog een groot deel van deze patiënten.[2,3] De termen die gebruikt werden om de neurologische functionele stoornissen te beschrijven, evolueerden van hysterie, via dissociatie, psychogeen, nietorganisch, naar functioneel, medisch onverklaard en SOLK.

Een recente vragenlijst naar de huidige opvattingen onder neurologen en psychiaters in Nederland liet zien dat zowel neurologen als psychiaters FNS beschouwen als een functiestoornis van het zenuwstelsel, al dan niet in combinatie met psychogene factoren (figuur 1). Van de neurologen vond 29% en van de psychiaters 88% een psychiater noodzakelijk voor diagnosestelling.[3]

Het hiervoor genoemde onderzoek beschrijft dat het meren­deel van de neurologen een gecombineerde behandeling door psychologen/psychiaters en fysiothera­ peuten voor­­staat. Wij zijn in het KG voorstander van de aanpak van emeritus prof. Vermeulen, neuroloog, waarbij het essentieel is dat de neuroloog zijn/haar zekerheid over de aard van de aandoening alsmede de overtuiging dat er geen ernstige neurologische oorzaak aan de klachten ten grondslag ligt, goed kan overbrengen op de patiënt. Daarna wordt deze verwezen naar een fysiotherapeut met speciale belangstelling voor functionele stoornissen. Deze fysiotherapeut start een opbouwend oefenprogramma met de patiënt, waarbij de patiënt geleidelijke vermindering van klachten kan verwachten. De neuroloog kan de patiënt zo nodig terugzien ter controle van het beloop of op gerichte vraag van de fysiotherapeut. Ook kan ervoor gekozen worden de patiënt weer over te dragen aan de huisarts. Bij voorkeur vindt in die gevallen overleg met de huisarts plaats om te voorkomen dat er bij de patiënt ruimte ontstaat voor nieuwe twijfel omtrent de diagnose.

FNS moeten worden onderscheiden van simulatie, waarbij een patiënt ziekteverschijnselen bewust voorwendt, met soms toename van de verschijnselen tijdens observatie en een al dan niet duidelijke ziektewinst. Het onderscheid met FNS is in de praktijk lastig te maken. Ook bij patiënten die niet simuleren, kan er sprake zijn van inconsistenties en ziektewinst. Van veel neurologische verschijnselen kun je jezelf echter voorstellen dat het lastig is om ze te simuleren, zoals een hypesthesie, een ledemaat langdurig in een afwijkende stand houden (dystonie) of een continue tremor. Soms kan de context helpen.[4] Voorbeelden van functionele neurologische stoornissen zijn pseudoepilepsie, functionele bewegingsstoornissen (te veel of juist te weinig bewegen; tremor, myoclonus, dystonie, parese) en sensibiliteitsstoornissen. FNS komen frequent voor, ongeveer een derde van de nieuwe patiënten in de neurologische kliniek, vaak gelijktijdig met een andere neurologische aandoening. [5] Pseudo-epilepsie komt het vaakst voor (circa 15%), gevolgd door functionele gevoelsstoornisen (circa 12%) en functionele bewegingsstoornissen (circa 10% inclusief paralyses). [6] Er is veel onderzoek gaande naar het detecteren van de functionele verstoring die zich voordoet bij FNS. Op functionele MRI (fMRI) zijn bij patiënten met FNS afwijkende neurale netwerken gevonden in diverse hersengebieden. In een onderzoek naar patiënten met een functionele parese werd fMRI gebruikt om activatie in de hersenen te onderzoeken bij beweging van het paretische lichaamsdeel. Hierbij werden patiënten met een functionele parese vergeleken met gezonde controlepersonen die een parese simuleerden. Hierbij werd een ander activatiepatroon gevonden tussen de twee groepen, voor een deel overlappend, maar waarbij het erop lijkt dat bij patiënten met FNS er een complexere activiteit is in de hersenen.[7] In een ander onderzoek werd een veranderde activiteit in de amygdala gezien, het gebied in de hersenen dat betrokken is bij de emotieregulatie.[8] Ook op structurele MRI zijn afwijkingen gevonden bij patiënten met FNS. Een pas gepubliceerde studie in het Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry vond significant kleinere volumes van de thalamus.[9] De thalamus is een schakelstation tussen verschillende hersengebieden, onder andere voor coördinatie van sensibele informatie vanuit het perifere zenuwstelsel naar de cortex cerebri.

Figuur 1. Visie oorzaak FNS [3] 55% van de neurologen en 88% van de psychiaters vonden dat de behandeling moet bestaan uit een combinatie van uitleg aan de patiënt, psycho- en fysiotherapie. Volgens 15% van de neurologen volstond alleen fysiotherapie. Neurologen hadden hierbij een voorkeur voor fysiotherapeuten met specifieke kennis van FNS.[3]

Een goede uitleg is een opstap naar de behandeling. In het gesprek waarin de diagnose aan de patiënt verteld wordt, zijn de volgende punten als leidraad te gebruiken. Beginpunt is het uitleggen van de diagnose. Hoewel het precieze ontstaan van de symptomen onduidelijk is, kan hierbij wel ingegaan worden op mogelijk uitlokkende factoren, zoals een stressvolle gebeurtenis, waarbij het van belang is om te vertellen dat deze niet per se van psychische aard hoeft te zijn, ook na een mechanisch trauma of een virale infectie komen FNS voor. Sommige mensen zijn gevoeliger dan anderen voor het ontstaan van FNS. Erken dat de klachten echt zijn (geen simulatie). Ga ook in op wat de diagnose niet is. De patiënt kan bang zijn voor een specifieke aandoening, zoals MS in onze casus. Probeer gericht gerust te stellen. Vertel dat FNS geen zeldzame diagnose is, maar een regelmatig terugkerende diagnose in de neurologische praktijk. De klachten kunnen omkeerbaar zijn. Hoe sneller de diagnose en de behandeling worden opgestart, hoe groter de kans op volledig herstel. Voor goed herstel is het echter van belang dat de patiënt eigen inzet toont, zoals ook bij het revalidatieproces van andere aandoeningen verwacht wordt. Tot slot kan een metafoor gebruikt worden ter uitleg van de klachten. Een voorbeeld hiervan is de computermetafoor, waarbij er niets mis is met de hardware, maar er een softwareprobleem is waardoor de computer niet goed werkt. Indien de patiënt ervoor open staat, kan verwezen worden naar een website met meer uitleg over FNS (www.neurosymptoms.org).[4]

FNS en SOLK

Figuur 2. Visie behandeling FNS [3]

FNS (conversiestoornis in de DSM-5) zijn niet opgenomen in de nieuwe NHG-standaard SOLK, maar worden tot de somatoforme stoornissen gerekend. Hierin wordt de huisarts geadviseerd samen te werken met een psychosomatisch thema: SOLK | 29

magazine

Achtergrond

thema

Vervolg Mindfulness en prikkelbaredarmsyndroom Referenties 1. Ljótsson B, Falk L, Vesterlund AW, Hedman E, Lindfors P, Rück C, Hursti T, Andréewitch S, Jansson L, Lindefors N, Andersson G. Internet-delivered exposure and mindfulness based therapy for irritable bowel syndrome--a randomizedcontrolled trial. Behav Res Ther. 2010 Jun;48(6):531-9. 2. Ljótsson B, Hedman E, Andersson E, Hesser H, Lindfors P, Hursti T, Rydh S, Rück C, Lindefors N, Andersson G. Internet-delivered exposure-based treatment vs. stress management for irritable bowel syndrome: a randomized trial. Am J Gastroenterol. 2011 Aug;106(8):1481-91. 3. G aylord SA, Palsson OS, Garland EL, Faurot KR, Coble RS, Mann JD, Frey W, Leniek K, Whitehead WE. Mindfulness training reduces the severity of irritable bowel syndrome in women: results of a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2011 Sep;106(9):1678-88.

Conclusie Patiënten met SOLK op neurologisch vlak vergen tijd en aandacht van de dokter, en zijn er het meest bij gebaat als de neuroloog gemeend zijn overtuiging ten aanzien van de aard van de aandoening kan overbrengen, zodat die zonder gevoelens van twijfel het fysiotherapeutisch traject kunnen beginnen. Mw. L.J. de Schipper, arts-assistent neurologie. Mw. dr. H.M.E. Bienfait, is werkzaam als neuroloog in het KG. Contact via [email protected]. Referenties 1. G ilson F. Hysteria according to Charcot. The rise and disappearance of the ‘nervous disorder of the century’; a medical historical study. Tijdschr Psychiatr 2010;52:813–23. 2. Vermeulen M, Linden van der EAM. Conversiestoornis. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156:A5406. 3. S chipper de LJ, Vermeulen M, Eeckhout AM, Foncke EMJ. Diagnose en behandeling van functionele neurologische stoornissen in Nederland. CNN 2014; 122C; 106-112. 4. Vermeulen M, Hoekstra J, Kuipers-van Kooten MJ, der Linden van der EAM. Beleid bij patiënten met conversiestoornis. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A6997. 5. C arson AJ, Ringbauer B, Stone J, McKenzie L, Warlow C et al. Do medically unexplained symptoms matter? A prospective cohort study of 300 new referrals to neurology outpatient clinics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:207–10. 6. S tone J, Carson A, Duncan R, Roberts R et al. Who is referred to neurology clinics? The diagnoses made in 3781 new patients. Clin Neurol Neurosurg 2010 Nov;112(9):747-51. 7. S tone J1, Zeman A, Simonotto E, Meyer M et al. FMRI in patients with motor conversion symptoms and controls with simulated weakness. Psychosom Med. 2007 Dec;69(9):961-9. 8. Voon V1, Brezing C, Gallea C, Ameli R et al. Emotional stimuli and motor conversion disorder. Brain 2010 May;133(Pt 5):1526-36. 9. N icholson TR1, Aybek S, Kempton MJ, Daly EM et al. A structural MRI study of motor conversion disorder: evidence of reduction in thalamic volume. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Feb;85(2):227-9.

30 | nr 4 | 2014

Jos Lips

Ons specialisme is zodanig praktisch dat een gynaecoloog bij het aanhoren van klachten niet in eerste instantie denkt aan SOLK. Gynaecologen gaan ervan uit dat hun patiënten duidelijke problemen, vragen en ziekten hebben. En daar kunnen wij concreet wat mee. Verminderd vruchtbare vrouwen worden zwanger met in vitro fertilisatie. Placenta previa lossen we op met een keizersnede, niet vorderende uitdrijving met een vacuümextractie. Ontstoken eileiders fleuren snel op met adequate antibiotica. Ovariumcarcinoom blijft fataal, maar met een debulkingoperatie en chemo­ therapie kan de executie jaren worden opgeschoven. Vanwege deze waaier aan concreet medisch handwerk is ons specialisme bij relatief jonge en gezonde mensen een populaire keuze voor jonge dokters. En oudere dokters houden ook lang plezier in het werk. En toch… tussen al deze patiënten met goed te begrijpen hulpvragen en kwalen, waar we wat mee kunnen, glippen vrouwen met niet goed te verklaren pijn, angst en ongerustheid onze spreekkamers binnen. En tja… je hebt als (jonge) dokter niet meteen door dat je voor de overtuigend gepresenteerde klachten geen plausibele verklaring kunt vinden. SOLK is niet zeldzaam in de spreekkamers van gynaeco­ logen. Voorbeelden zijn buikpijn, bekkenpijn, vermeende te grote labia minora en premenstrueel syndroom. In de lezenswaardige richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van SOLK en Somatoforme Stoornissen uit 2010 en waarschijnlijk ook in andere artikelen in deze editie van het Linnaeus Wetenschapsmagazine worden strategieën beschreven hoe om te gaan met SOLK, ook in de obstetrie en gynaecologie. En daar verwijs ik graag naar. In mijn korte bijdrage zal ik mij beperken tot adviezen, gerijpt in bijna 40 jaar, gestoeld op ervaring, deelname aan cursussen en het lezen van literatuur over het onderwerp. Het belangrijkste is vanzelfsprekend om de patiënt met SOLK niet verder te beschadigen. Niet alleen door geen onnodige operaties te verrichten maar ook door een zorgvuldige niet kwetsende benadering, in woord en non verbaal.

Bekkeninstabiliteit In het verleden, maar ook heden ten dage, zijn vaak operaties uitgevoerd op dubieuze indicatie. Voorbeelden zijn operatieve fixatie van de in retroflexie gelegen uterus door inkorten van de ligamenta rotunda, overbodige sectio’s bij bekkenpijn en diagnostische laparoscopieën bij buikpijnklachten. In de jaren 80 en 90 van de vorige eeuw was er een hausse aan zwangeren met bekkeninstabiliteit. Door sommigen werd deze aandoening gerekend tot de modeziekten. Het was voor zowel de zwangeren als de obstetrische beroepsgroep een ware plaag. Zwangeren bezochten per rolstoel het

spreekuur en velen bevielen door middel van keizersnedes vanwege de, naar later bleek, onterechte veronderstelling dat een vaginale baring het bekken onherstelbaar zou bescha­ digen. De indrukwekkend lange reeks van NVOG-richtlijnen begon in 1996 met het standpunt over bekkeninstabiliteit. Inmiddels is deze richtlijn geruisloos uit het arsenaal verdwenen en bleek vervanging niet nodig. De voorlichtingsbrochure over bekkenpijn, bekkeninstabiliteit en zwanger­ schap uit 1998 is wel nog op www.nvog.nl te vinden. Behalve de verweking van de bindweefselstructuren, waardoor de bekkendelen minder strak aan elkaar verbonden zijn, werd vrijwel nooit een anatomische afwijking gevonden die de klachten zou kunnen verklaren. Bekkenpijn bij zwangeren is meestal een SOLK. Waarom deze aandoening weer zeldzaam is geworden, is voor mij niet duidelijk.

Hoe om te gaan SOLK In deze bekkenpijnperiode heb ik zelf beter geleerd hoe met SOLK om te gaan. In de eerste plaats luister ik goed naar de klachten en probeer ik op basis van lichamelijk en eventueel aanvullend beeldvormend onderzoek somatische afwijkingen aan te tonen of uit te sluiten. Dat kan een hele klus zijn vanwege de uitgebreide differentiaaldiagnose. Zo geeft www.uptodate.com in het hoofdstuk chronic pelvic pain een lijst met 46 mogelijke diagnoses. Als het niet lukt om tot een duidelijke diagnose te komen, is het zaak om de patiënt niet te benadelen met onnodige (operatieve) behandelingen. De verleiding is bijvoorbeeld groot om bij bekkenpijn een sectio voor te stellen en bij on­ begrepen onderbuikpijn een uterusextirpatie te ver­richten. Naast het ongemak en de eventuele compli­caties heeft deze laatste categorie patiënten een hoog risico om toch buikklachten te blijven houden. En dan bestaat vervolgens de kans dat bij een diagnostische laparoscopie adhesies rondom de ovaria (als gevolg van de uterusextirpatie) verantwoordelijk worden gehouden voor de persisterende klachten. In de tweede plaats, wanneer ik er redelijk zeker van ben dat er geen somatische verklaring is voor de klachten, bespreek ik dat duidelijk met de patiënt. Natuurlijk niet door te zeggen “het zit tussen uw oren” of “u moet er maar mee leren leven” maar door te zeggen dat ik goed naar de klachten heb geluisterd en begrijp dat de patiënt er veel last van heeft. En daarna dat een (operatieve) behandeling de klachten niet zal verhelpen. Ik vraag vervolgens aan de patiënt of zij in haar omgeving mensen kent met pijnklachten van rug, knieën, enkels, hoofdpijn of slapeloosheid. En dat is natuurlijk altijd het geval. De pa­tiënt realiseert zich dat deze kennissen of familieleden met chronische klachten ieder voor zich een of andere wijze vinden om hun klachten hanteerbaar te maken. Meestal verloopt zo’n gesprek goed, patiënten snappen het wel dat niet voor elke klacht een duidelijke diagnose en oplossing bestaat. En wat dan? Dan bespreek ik dat er praatgroepen zijn, onder leiding van psychologen waarin patiënten met SOLK elkaar kunnen helpen om oplossingen te vinden. Een enkele keer verwijs ik een patiënt daarnaar.

Meestal eindigt het consult met een belofte mijnerzijds om alles wat is onderzocht en besproken schriftelijk aan de huisarts te berichten. Bij het schrijven van deze tekst realiseer ik me dat ik nimmer heb geëvalueerd of, en zo ja hoe door patiënten en hun verwijzers mijn benadering van patiënten met SOLK wordt gewaardeerd. En dat ik er ook geen zicht op heb wat er vervolgens gebeurt, een verwijzing naar een praatgroep, voor een second opinion of een start met alternatieve geneeskunde zoals bijvoorbeeld acupunctuur? Dr. J.P. Lips is gynaecoloog en werkzaam in het KG. Contact via e-mail: [email protected]. Referentie Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK); Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van SOLK en Somatoforme Stoornissen Utrecht:Trimbos-instituut, 2010. ISBN: 978-90-5253-699-6. Als pdf te downloaden via http://www.trimbos.nl/webwinkel/ productoverzicht-webwinkel/behandeling-en-re-integratie/af/ af0945-multidisciplinaire-richtlijn-solk.

thema: SOLK | 31

magazine

SOLK in de obstetrie en gynaecologie

thema

fysiotherapeut, een praktijkondersteuner GGZ, een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of een eerstelijnspsycholoog. Bij FNS wordt in de meeste gevallen in eerste instantie gekozen voor fysiotherapie door een ervaren therapeut. Ook ten aanzien van de diagnose is er een verschil tussen FNS en SOLK, waarbij er bij FNS bij anamnese en neurologisch onderzoek gezocht wordt naar positieve aanwijzingen die de diagnose ondersteunen. [4]

Wouter van Kempen Kris Mooren, longarts KG

Ruben

column

De deur van mijn kamer wordt op een kier geduwd door onze doktersassistente. “Ruben is er al,” zegt ze. Ruben is erg groot en heeft een enorme scootmobiel. Als hij er eens in de 3 maanden is, raakt de loopstroom van onze patiënten een beetje verstoord. Hij zit bijna tegen de balie aan, want hij past niet in de wachtkamer. Daar wacht hij, kijkend naar onze doktersassistente, die nu is gevlucht naar mij. I can take a hint. “Stuur hem maar door alsjeblieft.” Ik heb meer patiënten met een scootmobiel. Meestal parkeren ze op de gang. Ruben rijdt helemaal naar binnen. Mijn hele kamer is nu één Ruben geworden. Mandje voorop vol medicijnen, brieven met medische afspraken. Hij praat beleefd en zegt altijd u, hoewel we elkaar al twee jaar elke 3 maanden zien en ik niet zo gek veel ouder ben dan hij. Hij vertelt over zijn queeste langs het academisch ziekenhuis, langs het revalidatiecentrum, op zoek naar de waarheid over zijn gezondheid. “Ze denken misschien dat het dit of dat is. Ze hebben nog wat nader onderzoek in staan. De fysiotherapeut was het niet eens met uw gedachte, dat ik hyperventileer. De huisarts vraagt of u een brief wil sturen. De thuiszorg wil de zorg gaan uitbreiden.” Ik luister zonder te typen. Dit is het makkelijke deel. Ik hoef niet zo veel te zeggen. De dingen die hij vertelt, komen niet overeen met de brieven die ik over hem krijg, maar dat geeft niet. Ruben woont in een ander universum dan zijn artsen. Ik probeer niet zijn waarheid en onze waarheid overeen te laten komen. “Ik wil u iets vragen”, zegt Ruben dan. Ik ga een beetje verzitten en maak me op voor The Battle. Vandaag gaat het over zuurstof. “Het hielp zo goed, die ene keer. Ik ga er geen misbruik van maken natuurlijk. Maar het zou me helpen”. Tijdens The Battle moet ik scherp zijn, goede argumenten

gebruiken. Ik heb een keer een opsomming gemaakt van alle hulpmiddelen die hij al heeft: rollator, scootmobiel, traplift, looprek. Dat was niet goed. Blijf bij het onderwerp, je kunt niet in één keer zijn hele wereld proberen weg te vagen. Ook belangrijk: altijd lichamelijk onderzoek doen. Ik meet zijn saturatie die altijd normaal is, ik luister naar zijn longen waar nooit iets bijzonders te horen is. Ik bekijk het been dat volgens Ruben blauw en koud aan het worden was. Zonder lichamelijk onderzoek heb je geen recht van spreken. En ik schrijf hem inhalatiemedicatie voor. Ik denk niet dat hij het nodig heeft, maar ik kan het niet zomaar stoppen. Het is geven en nemen: ik zeg nee tegen zuurstof, tegen een vernevelaar, tegen prednison en tegen nachtelijke beademing, en ik zeg ja tegen inhalatiemedicatie. Trouwens, als ik het stop, heeft Ruben ook geen reden meer om op de poli te komen, en wat gebeurt er dan met die 100 kilo wegende verzameling gedachten over geen lucht kunnen krijgen en niet kunnen lopen? Als je ‘Ruben’ intoetst in het elektronisch patiëntendossier krijg je 3 pop-ups. Alleen afspraak maken bij nieuwe verwijzing. Geen nieuwe afspraak maken met dokter zus. Niet doorverbinden met dokter zo. Ik zie hem driemaandelijks, in de hoop dat dit contact een deel van zijn angst wegneemt. Misschien komt er een moment dat ik die hoop kwijtraak en de vierde pop-up in het EPD zet.

De naam ‘Ruben’ is gefingeerd.

Tot ongeveer 40% van de consulten bij de huisarts gaat over lichamelijke klachten waarvoor geen, of een onvoldoende somatische verklaring gevonden wordt. Dit staat vermeld in de NHG-Standaard over SOLK, die in mei 2013 verscheen. In ons Gezondheidscentrum Schalkwijk, met zijn grote aantallen allochtone patiënten, zou dat percentage nog wel eens hoger kunnen liggen. Wij meenden dat het goed zou zijn om met elkaar een ‘zorgprogramma’ voor SOLK-patiënten op te zetten.

Scholing Wij vroegen Nettie Blankenstein, huisarts en hoofd Huisartsopleiding VUmc (zie ook haar artikel op pagina 19), om ons hierin te ondersteunen. In een serie van vier bijeenkomsten van elk vier uur werden wij onder haar bezielende leiding bijgeschoold over dit onderwerp. Aan deze cursus op ons gezondheidscentrum deden alle huisartsen en ook alle haios, psychologen, fysiotherapeuten en de POH-GGZ (praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg) mee. Bij de behandeling van SOLKpatiënten is het van groot belang dat deze patiënten in de eerste plaats herkend worden. Om te voorkomen dat zij steeds maar weer verwezen worden voor verder onderzoek is het ook nodig om te werken met een plan, een strategie. De cursus van Nettie heeft ons hierbij zeer geholpen.

8 bijeenkomsten Ons zorgprogramma SOLK biedt geselecteerde patiënten een cursus van 8 bijeenkomsten aan. Deze cursus staat onder leiding van een psychosomatisch georiënteerde fysiotherapeut en een psychomotore therapeut/ lichaamsgerichte psychotherapeut. Er is een aantal doelen gedefinieerd: • inzicht in het ontstaan/voortbestaan van klachten • vergroting van de zelfregulatie • hergebruik van de eigen hulpbronnen • herziening en realisatie van (persoonlijke) korte- en langetermijndoelen op activiteitenniveau.

Met deze woorden in gedachten sprak ik met Hannah, een jonge Marokkaanse vrouw, van wie de moeder op sterven lag met uitgezaaide cervixkanker. Het zat ook in de buikwand. Hannah had al langer last van de buik en was hiervoor enkele malen op het spreekuur geweest. Er was een echo gemaakt van de buik en later zelfs een scopie van de gehele dikke darm. Er kwam niets uit deze onderzoeken en de diagnose was wat mij betreft: ‘spastische dikke darm’. Aanvankelijk nam Hannah dit wel van mij aan, maar door de ziekte van haar moeder werd zij steeds angstiger. “Er moest iets zijn; bij moeder was het ook te laat ontdekt.” Hannah vroeg om een CT-scan van de buik. Vroeger zou ik daar nooit op in gegaan zijn, maar nu stemde ik toch in. Wel heb ik aan het doen van dit onderzoek voorwaarden verbonden. Als de uitslag goed zou zijn, dan zou Hannah dit accepteren. Bovendien zou zij dan mee gaan doen aan de cursus van ons Gezondheidscentrum. Ik schreef de aanvraag voor een CT-scan van de buik met als indicatie: buikpijn en angst. Prompt kreeg ik de radioloog aan de lijn, die de indicatie wel erg zwak vond. Het kostte mij de nodige moeite om hem te overtuigen van het nut van deze final test. Op de dag dat haar moeder stierf, kon ik Hannah in ieder geval geruststellen. Met haar buik was alles goed. Inmiddels zijn we een jaar verder. Hannah is niet meer terug geweest voor haar buikpijn. Deelname aan de cursus was dan ook niet meer relevant. NB: Dit artikel is grotendeels eerder gepubliceerd in hao-proVUssioneel, bulletin voor de huisartsopleiders van HOVUmc, 2014 (14), 1(maart). W. van Kempen, huisarts in Gezondheidscentrum Schalkwijk te Haarlem. Contact via e-mail: [email protected].

Nog één goed onderzoek Aan de selectie van patiënten voor deze cursus gaat wel wat vooraf. Het is de taak van de huisarts om de patiënt duidelijk te maken dat zijn of haar klachten niet berusten op een ernstige aandoening. Dat kan soms nog behoorlijk lastig zijn! Sommige patiënten hebben een heel sterke overtuiging dat er iets helemaal niet in orde is. Het kan dan soms helpen met de patiënt af te spreken dat er nog één goed onderzoek wordt gedaan om zeker te zijn. De zogenaamde final test. Nettie hield ons voor dat we dan ook niet kinderachtig moeten zijn en echt een goede test zouden doen!

32 | nr 4 | 2014

thema: SOLK | 33

magazine

Final test

De praktijk

thema

SOLK-patiënten in de huisartspraktijk

Annet de Jong

Introductie Een wijkscan, uitgevoerd in 2012 in opdracht van het Gezondheidscentrum Schalkwijk, wijst uit dat de prevalentie van mensen met chronische, onverklaarde klachten in deze wijk hoger is dan elders in Nederland1. In de afgelopen jaren is dit zelfs nog toegenomen. De lage sociaal-economische status en de beperkte gezondheidsvaardigheden van de inwoners zouden, ook volgens een recent artikel in Dagblad Trouw, hieraan debet zijn2. Het gezondheidscentrum heeft daarom onlangs een multidisciplinair zorgprogramma SOLK ontwikkeld, waarin mensen met deze klachten zowel individueel als in groepsverband intensief begeleid worden. De psychosomatisch gespecialiseerde fysiotherapeut, (‘PSfysiotherapeut’ of ook wel PSF-er) speelt hierin, samen met de POH-GGZ (praktijkondersteuner huisarts, in dit geval tevens vaktherapeut psychomotorische therapie en lichaamsgerichte psychotherapie), een centrale rol. In deze bijdrage wordt dit zorgprogramma toegelicht vanuit het perspectief van de PSF-er.

Insteek De PSF-er is getraind in het coachen van mensen met (o.a.) chronische pijn. Hieronder vallen ook mensen met SOLK, mits er sprake is van een beperking in het bewegend functioneren en bovendien, aldus de recente Richtlijn SOLK van het NHG, een algemene beperking in het dagelijks functioneren3. Mensen met SOLK hebben er vooral behoefte aan dat tijd en aandacht wordt besteed aan hun ongerustheid over hun gezondheid4. De 10 minuten, of zelfs een dubbel consult van 20 minuten, die de huisarts ter beschikking heeft, zijn nauwelijks voldoende hiervoor. Een PSF-er heeft gelukkig iets meer tijd (afhankelijk van de vergoeding door de zorgverzekeraar 30 tot 45 minuten, mits men aanvullend verzekerd is). Bovendien acteert de PSF-er dankzij de somatische invalshoek op het snijvlak tussen soma en psyche; zodoende kan hij de relatie tussen deze twee entiteiten op een praktische en laagdrempelige manier voor de patiënt inzichtelijk maken. Het lichamelijk contact en het fysiek bezig zijn, fungeren als een katalysator voor dit inzicht.

Diagnostiek De NHG-richtlijn spreekt wat betreft het stellen van de diagnose SOLK van een hersteltijd die ‘langer is dan verwacht’. Uitgaande van de fysiologische hersteltijd van beschadigd bindweefsel komt dit voor de meeste klachten van het bewegingsapparaat neer op een herstel dat langer 34 | nr 4 | 2014

Herstelbelemmerende gedachten en factoren Het uitvragen van herstelbelemmerende gedachten of ‘illness beliefs’ in de anamnese is tevens een expliciete, functionele interventie die zowel de therapeut als de cliënt inzicht geeft in de herstelmogelijkheden. Deze komen voort uit het ‘common sense model’, dat de gedachten beschrijft die mensen hebben over vijf aspecten van hun klachten, nl. de aard van de klacht, de duur, de oorzaak, de gevolgen en de beïnvloedbaarheid ervan5. Zo vormen de gedachten van een patiënt met lage rugpijn dat hij nooit van de rugpijn af zal komen (duur), er zelf niets aan kan doen (beïnvloedbaarheid) en dat (negeren van) de pijn ernstige nadelige gevolgen zal hebben (gevolgen), een belemmering voor herstel naar een normaal bewegend functioneren. Om inzicht te krijgen in de herstelbelemmerende factoren vraagt de fysiotherapeut ook door naar de ziektegeschiedenis in de context van de levensgeschiedenis. Hoe werd in het verleden omgegaan met ingrijpende gebeurtenissen en life events? Is het huidige ziektegedrag exemplarisch voor de eerder toegepaste strategieën? Met deze informatie kan de fysiotherapeut de patiënt een spiegel voorhouden, die behulpzaam is in de verdere begeleiding.

Verklaringsmodel Het is pas zinvol om te starten met de interventies wanneer er consensus is over een verklaringsmodel voor mechanismen die het herstel vertragen of onmogelijk maken. Van de vele beschikbare modellen breken wij een lans voor het sensitisatiemodel6, het avoidance endurance model (een modificatie van het bekende pijnvermijdingsmodel, waarin naast onder- ook overbelasting een plek heeft)7 en de relational frame theorie [de grondslag voor de Acceptance and Commitment Theory (ACT])8.

Therapie Wanneer mensen met SOLK individueel worden begeleid, is de therapie vergelijkbaar met die van het groepsaanbod. Wel zal er meer gelegenheid zijn tot lichamelijk contact en kan meer specifiek worden ingegaan op de herstelbelemmerende gedachten en factoren. Het accent ligt op het verbeteren van het lichaamsbewustzijn, het inzicht in het ontstaan van de klacht en het vergroten van de zelfregulatie.

Uiteraard is ook een gezonde leefstijl (waar het zeker in Schalkwijk vaak aan schort) een belangrijke randvoorwaarde voor herstel bij SOLK. De (PS-) fysiotherapeut vraagt hiernaar en adviseert en coacht desgewenst hierbij. Samenvattend doorloopt de begeleiding van de PSF-er bij SOLK de volgende vier stappen: (1) erkenning van de klacht, (2) gezamenlijk komen tot een acceptabel verklaringsmodel, (3) inzicht verwerven in herstelbelemmerende gedachten en factoren en (4) implementeren van dit inzicht in het dagelijks bewegend functioneren.

Het groepsaanbod: de cursus Het zorgprogramma SOLK is in april jl., na een intensieve scholing van het team door Nettie Blankenstein*, ook als cursus in het gezondheidscentrum van start gegaan. Deze behelst 8 sessies van 1,5 uur, geleid door ondergetekende en collega Nelly van Berkel. De huisarts rondt eerst het somatische traject met de cliënt af en screent met behulp van de 4 dimensionele klachtenlijst (4DKL)9 op ernstige psychiatrie, die gecontra-indiceerd is. Daarna neemt Nelly van Berkel als POH-GGZ de regie over. In 2 tot 3 gesprekken komt zij tot een schriftelijke overeenkomst omtrent het doel (op het niveau van participatie) en het commitment van de cursus. Wanneer de cliënt hieronder zijn/haar handtekening heeft gezet en er voldoende deelnemers zijn (6 tot 8) kan de cursus starten. Elke sessie heeft een eigen thema: • voelen van spanning/ontspanning • ontstaan van spanningsklachten • loslaten c.q. reguleren van spanning • hulpbronnen • inzicht in hoofd- en bijzaken in je leven • grenzen voelen en aangeven • adem en persoonlijke ruimte innemen • het effect van emoties op het lichaam Er wordt gebruikgemaakt van een breed palet aan voornamelijk evidence based interventies, zoals neurofysiologische pijneducatie10 11, progressieve spierrelaxatie12, cognitief-gedragsmatige interventies13, mindfulness14 15, ademoefentherapie volgens van Dixhoorn16 en ACT17. Theoretische uitleg, praktisch oefenen en groepsgesprek zijn per bijeenkomst in de tijd verdeeld als respectievelijk 25-45-30%. De deelnemers ontvangen een geïllustreerde reader waarin de uitleg wordt herhaald en de huiswerkoefeningen en -opdrachten staan uitgewerkt. Na 3 maanden volgt een follow-up bijeenkomst. Op dit moment worden de resultaten van de eerste cursus geëvalueerd op kwaliteit van leven (middels de RAND 36)18 en de mate van acceptatie en actiebereidheid (middels de Acceptance and Action Questionnaire, de AAQII)19 20. Het ziet ernaar uit dat de meeste deelnemers duidelijke stappen hebben gezet naar een bevredigender leven.

A. de Jong MSc is psychosomatisch gespecialiseerd fysio­t herapeut in Gezondheidscentrum Schalkwijk; docent masteropleiding PSF, Hogeschool Utrecht. Contact via e-mail: [email protected]

* Nettie Blankenstein is huisarts en Hoofd Huisartsopleiding VUmc. Zij heeft tevens een bijdrage geleverd aan de NHGStandaard SOLK.

Met dank aan: Matthijs Rümke MHA, SocialFactory; voorzitter NFP - Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek; oprichter COLK (Centrum Onverklaarde Lichamelijke Klachten te Gorinchem). (Endnotes) 1 Gebiedsanalyse ROS-Wijkscan ZONH Gezondheidscentrum Schalkwijk Haarlem 01-10-2012 2 Gebrek aan perspectief of juist een te druk leven. In serie ‘Scheve ogen in Haarlem’. Dagblad Trouw, 20-08-2014 (8-9). 3 Olde Hartman T, Blankenstein AH, Molenaar AO, Bentz van den Berg D, Van der Horst HE, Arnold IA, Burgers JS, Wiersma Tj, Woutersen-Koch H. The NHG guideline medically unexplained symptoms (MUS). Huisarts Wet 2013;56(5): 222-30. 4 Rosendal M, Blankenstein AH, Morriss R, Fink P, Sharpe M, Burton C. Enhanced care by generalists for functional somatic symptoms and disorders in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008142. doi: 10.1002/14651858.CD008142.pub2. 5 Leventhal H, Brissette I, Leventhal EA. The common sense model of self-regulation of health and illness. In: Cameron LD, Leventhal H, editors. behaviour. The selfregulation of health and illness behaviour. New York: Routledge;2003:42-65. 6 Wilgen CP van, Keizer D. The sensitization model to explain how chronic pain exists without tissue damage. Pain Manag Nurs. 2012 Mar;13(1):60-5. 7 Hasenbring MI, Verbunt JA. Fear-avoidance and Endurancerelated responses to Pain: New Models of Behavior and Their Consequences for Clinical Practice. Clin J Pain 2010;26:747753. 8 Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. Acceptance and commitment therapy: model, processes and outcomes. Behav Res Ther. 2006;44:1-25. 9 Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) in de huisartspraktijk: psychodiagnostisch gereedschap. 33, De Psycholoog, 1998. 18-24. 10 Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disablety, anxiety and stress in chronic musculosketal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011. 11 Clarke CL, Ryan CG, Martin DJ. Pain neurophysiology education for the management of individuals with chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. sl: Manual Therapy, 2011, Vol. 16. 544-549.

thema: SOLK | 35

magazine

duurt dan 4 weken. Is er binnen deze periode zelfs geen begin van herstel waarneembaar, dan is het aannemelijk dat er factoren in het spel zijn die normaal fysiologisch herstel in de weg staan. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek en een goede communicatie hierover zijn bij mensen met SOLK essentieel. Tezamen met de fysieke aanraking draagt dit bij aan het respect voor de klacht (en daarmee ook voor de persoon zelf). De PSF-er kan tevens een eventueel opgemerkte spanningsverhoging direct aankaarten en voelbaar maken. Doordat hij ook de deskundige is op het gebied van spieren en gewrichten kan hij met gezag uitleg geven over het weliswaar mogelijk afwijkende, maar toch wél fysiologisch functioneren hiervan.

thema

Begeleiding bij SOLK door de psychosoma­ tisch gespecialiseerde fysiotherapeut

Een Turkse man met SOLK Bektas Atasever

Samir, een 28-jarige Turkse man, werd door zijn huisarts verwezen naar een psychiater. Hij heeft psychische problemen die verband houden met klachten van de linker lichaamshelft en slaapproblemen. Hij wendt zich tot CaleidoZorg voor hulp. Sinds 4 jaar heeft Samir onverklaarde tintelingen, gevoel­ loosheid en krachtverlies in zijn linkerarm en linkerbeen. De neuroloog, de orthopeed noch de cardioloog in Nederland konden een verklaring vinden. Hij ging tijdens de zomervakantie in Turkije toch maar voor een algehele check-up naar een academisch ziekenhuis in Istanbul. Ook daar werd lichamelijk niets afwijkends gevonden en er werd gesuggereerd dat het psychisch kan zijn. Hij kreeg vervolgens een antidepressivum voorgeschreven, dat hem aanvankelijk goed hielp. Maar sinds een aantal weken slaapt hij slechter, piekert veel en de klachten van de linker lichaamshelft nemen toe. Hij is bang dat hij binnenkort linkszijdig verlamd zal raken en helemaal niets meer kan doen. Samir woont sinds 5 jaar in Nederland. Hij werd in zijn geboorte­land Turkije verliefd op een Nederlandse uitwisselingstudent en besloot om naar Nederland te ver­ huizen. Hij stopte met zijn universitaire studie in Turkije en verliet zijn ouderlijk huis met ruzie. Na een half jaar in Nederland was de relatie met zijn vriendin verbroken. Terugkeer naar Turkije was geen optie, want hij had immers alles achter zich gelaten. Hij ontmoet hier echter een Turks meisje, dat in Nederland is geboren, en trouwt met haar, zonder goedkeuring en (financiële) steun van haar ouders. Binnen 3 jaar zijn ze 5 keer verhuisd. Hij werkt fulltime in een garage als automonteur. Er is een baby is op komst, zijn vrouw is hoogzwanger. Samir is naar onze praktijk (CaleidoZorg) gekomen omdat hij zich onbegrepen voelt door Nederlandse artsen: “Een Nederlandse psychiater zou mij toch niet begrijpen. Ik kan mijn verhaal ook niet goed in het Nederlands vertellen, het gaat beter in het Turks.” CaleidoZorg biedt als medisch Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC) algemene ambulante psychiatrie voor patiënten met een uiteenlopende achtergrond en problematiek. Wij bieden cliënten een unieke transculturele-multidisciplinaire behandeling. Een deel van onze doelgroep bestaat uit niet-Westerse migranten, die door culturele factoren en een taalachterstand vaak moeilijk bereikbaar zijn, zowel in het contact leggen als in de communicatie tijdens de behandeling. De te bespreken onderwerpen zijn

36 | nr 4 | 2014

daarnaast erg persoonlijk en gevoelig, wat een extra compli­ catie betekent wanneer moet worden gecommuniceerd in een taal die niet eigen is. Voor deze patiëntengroep werkt CaleidoZorg zoveel mogelijk met behandelmedewerkers die de taal van hun patiënten beheersen. Wij bieden onze patiënten geïntegreerde zorg in programma’s die zijn toegesneden op de behoeften van de patiënt. In de behandeling is een belangrijke rol weggelegd voor de eigen inbreng van de patiënt en voor de steun van het eigen netwerk en communities van lotgenoten. Ons motto – ‘Samen beter, door niet alleen te praten, maar ook te doen’ – brengen wij in praktijk door patiënten te activeren en te ondersteunen bij het bereiken van hun en ons uiteindelijke doel: de eigen kracht (her) ontdekken en de balans tussen hoofd, lijf en omgeving (her)vinden. We organiseren activiteiten als ontbijt-opzondagen, samen-wandelen, aquajogging, fitness, yoga- en ademhalingsoefeningen. Bij Samir werden de diagnoses angststoornis en depressie gesteld en de behandeling bestond uit farmacotherapie (pillen), cognitieve gedragstherapie (praten) en deelname aan yoga voor mannen (doen). Dr. B. Atasever, arts-assistent psychiatrie, lid raad van bestuur CaleidoZorg, docent Linnaeusinstituut. Contact via e-mail: [email protected]

De naam Samir is een gefingeerde naam.

bewegen onder leiding van een bewegingscoach. En bij problemen op financieel of juridisch gebied schakelen wij een maatschappelijk werker in om te ondersteunen. Bij elke behandeling letten wij erop dat elk gebied voldoende aandacht krijgt en in balans is met de rest. De programma’s van CaleidoZorg zijn gericht op: • Psychische verbetering: leren omgaan met bijvoorbeeld angst of depressie en het zelfbeeld versterken met de hulp van psychiaters en therapeuten. • Fysieke verbetering: verbeteren van de lichaamsconditie en het algemeen welbevinden met beweegoefeningen en creatieve activiteiten onder begeleiding van een coach/ instructeur. • Duurzame verbetering: leren omgaan met stress, erbij horen en actief meedoen via activiteiten onder begeleiding van buddy’s en/of ervaringsdeskundigen, waarbij de patiënt natuurlijk uiteindelijk ook een belangrijke rol inneemt. De vestiging in Amsterdam is tevens gespecialiseerd in problematiek rondom overgewicht, obesitas en eetstoornissen. Vaak is dit in combinatie met andere psychiatrische stoornissen zoals angst- of stemmingsstoornissen. Problemen met overgewicht worden steeds groter en hierdoor ontstaan vaak meerdere aandoeningen zoals diabetes en harten vaatziekten. Bij de ziekte obesitas wordt te veel gekeken naar het bewegingsaspect (‘minimaal een half uur bewegen per dag’). De reden waarom patiënten dit

CaleidoZorg is een tweedelijns GGZ-instelling en is

vaak niet doen, ligt meer in het feit dat er een negatief

actief sinds 2011, thans in 4 steden: Amsterdam, Den

zelfbeeld ontstaat door deze ziekte, of hierdoor getriggerd

Haag, Rotterdam en Eindhoven. Onze zorg wordt vergoed

wordt. De intensieve aandacht voor het versterken van

vanuit de basisverzekering na verwijzing van de huisarts.

de psychische en de fysieke gesteldheid van patiënten in

De transculturele-multidisciplinaire behandeling van

onderling verband heeft een heilzame werking en is van

CaleidoZorg richt zich op mensen met psychische klachten

cruciaal belang om op alle terreinen echt vooruitgang te

met een culturele achtergrond.

boeken. Hierbij speelt een rol dat duurzame verbetering

Wij staan dicht bij de patiënt en streven naar een goede samenwerking met de eerste lijn. Kernpunten hierbij zijn

magazine

Pillen, praten en doen

van het zelfbeeld, de psychische gesteldheid en de leefstijl van deelnemers moeizaam en kwetsbaar is.

een goed zicht op de sociale kaart en een geïntegreerde buurtgerichte aanpak. CaleidoZorg werkt bij alle behandelingen (zowel basis GGZ als gespecialiseerde GGZ) met deskundigen die beschikken over een uitgebreide expertise op de gebieden die voor onze patiënten relevant zijn. Een probleem binnen de familie of het gezin kan bijvoorbeeld leiden tot geestelijke klachten en vaak ook tot problemen op lichamelijk gebied. Daarom richten wij ons bij de behandeling op meerdere gebieden tegelijk. In een behandelprogramma praat de patiënt bijvoorbeeld regelmatig met een psycholoog, maar gaat hij of zij ook

thema: SOLK | 37

thema

12 McGuigan FJ, Lehrer PM (1993). Progressive relaxation: origins, principles, and clinical applications. In: Paul M. Lehrer, Robert L. Woolfolk en Wesley E. Sime (Eds.). Principles and Practice of Stress Management. Third edition. The Guilford Press: New York; 2007 (pp 57-87). 13 Speckens AEM, Spinhoven P, Van Rood YR: Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: Cognitieve gedragstherapie; in Keijsers GPJ, Van Minnen A, Hoogduin CAL (eds): Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg 2. Houten/ Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 1999, pp 199-236. 14 Ravesteijn van H et al. Mindfulness-Based cognitive Therapy for patients with Medically Unexplained Symptoms: A Randomized Controlled Trial. 82, Nijmegen: Psychotherapy and Psychosomatics, 2013. 299-310 15 Zonneveld LNL. Unexplained Physical Symptoms: patients’ quality of life improved by cognitive-behavioral group treatment tailored to their perspective. PhD thesis of Erasmus MC/Erasmus University 2013. 16 Dixhoorn JJ van. Ontspanningsinstructie. Principes en oefeningen. Maarssen: Elsevier; 1998. 17 Veehof MM, Oskam MJ, Schreurs KMG, Bohlmeijer ET. Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: a systematic review and meta-analysis. Pain 2011;152:533-542. 18 Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36, een handleiding. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken; 1992. 19 Jacobs N, Kleen M, de Groot F, A-Tjak J. Het meten van experiëntiële vermijding. De Nederlandstalige versie van de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II). Gedragstherapie 2008, 41 349-361. 20 Bond, F.W., Hayes, S. C., Baer, R. A., Carpenter, K. M., Guenole, N., Orcutt, H. K., Waltz, T., & Zettle, R.D. (2011). Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionniare - II: A revised measure of psychological flexibility and experiential avoidance. Behavior Therapy.

Nieuw bestuur Linnaeusinstituut Wouter van Kempen, huisarts

verklaarde klachten. Hoewel voor veel van haar klachten wel een verklaring is, blijven er toch ook heel veel klachten over waarvoor geen afdoende verklaring is te geven. Zij begrijpt wat ik bedoel. Zij glimlacht vriendelijk en vraagt vervolgens om weer een onderzoek.

Jennifers moeder Jolanda zien wij heel erg vaak. Soms wel 2 of 3 keer per week! Het is echt ongelooflijk. De ene keer komt zij met verschrikkelijke pijn in de rechterschouder en de andere keer met een even verschrikkelijke pijn in de linkerschouder. Dan komt zij met ondraaglijke pijn in de onderrug en even later met een even ondraaglijke pijn in de onderbuik. Maar de week erna kan het gaan om hoofdpijn, misselijkheid, pijn bij het plassen of gewoon moeheid. Opvallend is dat zij dan niet meer spreekt over de heftige klachten die zij eerder had gemeld. Als ik ernaar vraag, dan lijken die klachten niets voor te stellen vergeleken met de klacht die ze op dit moment heeft! Soms geef ik een injectie in de schouder, dat helpt altijd goed. En soms laat ik een foto maken of doen we bloedonderzoek.

Haar dochter Jennifer ken ik vooral zo goed omdat Jolanda haar vaak meeneemt naar het spreekuur. Aanvankelijk in de kinderwagen, maar nu als aankomende tiener die zich soms met het gesprek bemoeit. Ik maak me daar in toenemende mate zorgen over. Wat moet Jennifer wel niet denken. Zij was jarenlang getuige van al die smartelijke verhalen van haar moeder. Het kan niet anders of Jennifer moet het idee hebben gekregen dat vrouwen nu eenmaal veel klachten hebben waarvoor zij naar de dokter moeten gaan. Ik heb het medisch dossier van Jennifer eens doorgenomen en ben toen enorm geschrokken. Uitgeprint had ik al 18 pagina’s met tekst. Normaal gaat het om misschien 3 of 4 pagina’s. Ik was me er niet echt van bewust dat Jolanda in die 10 jaar toch heel veel klachten van haar dochter naar voren had gebracht. Ik had dat niet zo gemerkt omdat in mijn praktijk ook een waarnemer werkzaam is en er is altijd een huisarts in opleiding. Zij zien relatief veel kinderen. Ik zag in het dossier van Jennifer onder andere aantekeningen over buikpijn, (te) vaak plassen, hoofdpijn, pijn in de voeten, obstipatie en hoesten. Zij werd al verwezen naar de kinderarts, de orthopeed en de uroloog. Bij het onderzoek van al deze specialisten werd nooit een afwijking vastgesteld.

Het probleem is dat zij ongeveer 15 jaar geleden een zwelling had in de schildklier, die bij nader onderzoek bleek te berusten op een kwaadaardig gezwel. De schildklier werd grotendeels verwijderd en sinds die tijd is zij ook onder controle van een internist. Bij het vele onderzoek werd ook wel eens een hernia in de rug gevonden en soms heeft zij inderdaad een beetje bloedarmoede door het overvloedig bloedverlies tijdens haar menstruaties. Ik blijf haar daarom wel serieus nemen. We hebben een goed contact. Ik benoem ook regelmatig dat ze wel erg vaak komt en dan voor zoveel verschillende en uiteenlopende klachten. Jolanda vertelde laatst dat haar man had gezegd dat ze beter een foto van mij aan de muur kon hangen. Misschien zou het kijken naar die foto ook al helpen… Ik heb met haar ook wel eens gesproken over het begrip SOLK, somatisch onvoldoende

Ik heb Jolanda gevraagd om voortaan Jennifer thuis te laten als zij naar de dokter moet, maar ik ben bang dat het kwaad al is geschied. Hier is de kiem gelegd voor het ontstaan van een nieuwe SOLK-patiënt!

De namen van de personen in deze column zijn gefingeerd

Themaredactie mw. dr. A.M. Eskes, stafmedewerker wetenschapsbureau Linnaeusinstituut dr. S.G.B. Heckenberg, neuroloog mw. E.H. Heeremans, stafmedewerker Linnaeusinstituut (redactiesecretaris) W.R. van Kempen, huisarts dr. R. Metz, chirurg mw. dr. K.J.M. Mooren, longarts dr. P.A. Nolte, orthopedisch chirurg mw. A. Vehmeijer-Scherpenzeel, maag-darmleverarts (hoofdredacteur) mw. dr. A. Vollebregt, gynaecoloog

Tijdelijk en nieuw bestuur Linnaeusinstituut bijeen: van links naar rechts: Maarten Schutte, Mark van Leeuwen en Peter de Winter.

De raad van bestuur van het Kennemer Gasthuis en het Spaarne Ziekenhuis heeft onlangs besloten tot een duaal management voor het Linnaeusinstituut. Met ingang van 1 januari 2015 worden kinderarts dr. Peter de Winter en HR-manager KG Mark van Leeuwen benoemd tot respectievelijk decaan en bedrijfskundig manager. Gezamenlijk dragen zij de eindverantwoordelijkheid voor het Linnaeusinstituut. Peter de Winter gaat 3 dagen per week werken in zijn nieuwe rol en blijft voor 2 dagen per week actief als kinderarts in het Spaarne Ziekenhuis. Mark van Leeuwen komt voor 5 dagen het gezamenlijke leerhuis versterken. Na het overlijden van Reinier Veenhoven in oktober 2013 heeft Maarten Schutte, gynaecoloog np en voormalig leerhuisdirecteur van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, de functie van directeur waargenomen. Het Linnaeus­ instituut neemt op 23 december afscheid van hem en bedankt hem voor zijn ondersteuning in de afgelopen periode

Teksten magazine mw. Y.V. Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut mw. H.J. Bouman, bibliothecaris mw. dr. A.M. Eskes, stafmedewerker wetenschapsbureau Linnaeusinstituut mw. I. Groesz, communicatieadviseur mw. E.H. Heeremans, stafmedewerker Linnaeusinstituut mw. M. Voskamp, opleidingsadviseur Tekstcorrectie Yvon Abrahamsen, stafmedewerker Linnaeusinstituut Fotografie Myung Beekman Mark van den Brink Jean-Pierre Jans Wil Woertman Eindredactie Els Heeremans Redactie- en administratieadres Spaarne Ziekenhuis Linnaeusinstituut T.a.v. Els Heeremans Postbus 770 2130 AT Hoofddorp t: (023) 890 79 45 e: [email protected] Vormgeving BUROJAN.nl, Haarlem Druk Nederlof ISSN 2213-4271

38 | nr 4 | 2014

linnaeus wetenschapsmagazine | 39

colofon

Jennifer is nu 10 jaar. Ik ken haar vanaf haar geboorte. Jennifer is een leuke, gezonde meid, die met haar donker­ bruine ogen ondeugend om zich heen kijkt. Zij werd met behulp van een keizersnede ter wereld geholpen omdat de baring niet helemaal vlot verliep.

Nieuws

column

Kinderen van SOLK-ers

thema

Het Linnaeus Wetenschapsmagazine is een kwartaaluitgave van het Wetenschapsbureau Linnaeusinstituut. In dit wetenschapsbureau participeren het Kennemer Gasthuis (KG, Haarlem), het Spaarne Ziekenhuis (SZ, Hoofddorp) het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland (Streeklab), de Stichting Medische Diagnostiek (Atal-Medial) en de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ). De beide ziekenhuizen hebben de status van topklinisch opleidings­ ziekenhuis en werken binnen het Linnaeus­ instituut actief samen op het gebied van onderwijs, opleiding en wetenschap.

magazine

Jaargang 22, nummer 4

Wat ziet u?

Op zoek De uitgang is moeilijk te vinden. Je denkt de goede kant op te gaan, maar dan blijk je toch niet verder te kunnen. Vertrouwend op je richtingsgevoel, sla je links- of rechts­af. Maar was je daar al niet een keer geweest? Of is dit een andere route? Je raakt het spoor bijster. Soms volg je een pad meerdere keren vanuit verschillende richtingen om je bestemming te bereiken. Hoe los je deze puzzel op? De patiënt met SOLK doolt van huisarts naar medisch specialist(en). De dokter is op zoek naar een diagnose. Samen banen zij zich een weg in het labyrint van de somatisch onverklaarbare klachten. Hoe ver moet je gaan met onderzoek, hoe kom je er samen uit? Een goede uitleg door de arts biedt de patiënt een opening om met niet-beantwoorde vragen om te gaan. Een manier om bij de uitgang van het doolhof te komen.