Thema:
Beroerte Nieuwe ontwikkelingen Maarten Uyttenboogaart Neuroloog in opleiding
3 maart 2010
16-3-2010
2
Inhoud • Behandeling acuut herseninfarct: - ‘stroke’ unit - trombolyse - ‘dotteren’ - schedeldaklichting - nieuwe diagnostische methoden (beeldvorming)
16-3-2010
3
Inhoud • Preventie herseninfarcten/TIA - medicamenteus - operatie of stent bij vernauwde halsslagader
• Hersenbloedingen - operatie - stollingsfactoren - katheterisatie
16-3-2010
4
Acuut herseninfarct
16-3-2010
5
Acuut herseninfarct: Stroke unit • Intensieve bewaking in de acute fase van een beroerte • Tijdige opsporing en behandeling complicaties
16-3-2010
6
Acuut herseninfarct - trombolyse • Herseninfarct: dynamisch proces: hersencellen nog niet direct blijvend beschadigd, pas na enkele uren sterven deze af.
PENUMBRA INFARCT tijd
• Doel: herstellen van de hersendoorbloeding (openen van het verstopte bloedvat). 16-3-2010
7
Trombolyse: hoe werkt het? • Alteplase via infuus 1 uur lang • Breekt het bloedstolsel af • Komt door het hele lichaam • Is na enkele uren ook weer verdwenen uit het lichaam
16-3-2010
8
Trombolyse: wanneer • Bij symptomen van een herseninfarct < 4.5 uur oud. • Voldoende ernstige neurologische uitval • Zo spoedig mogelijk
16-3-2010
9
Trombolyse: wanneer niet • Bij een hersenbloeding • Bij een TIA • Bij een stollingsstoornis of sterke bloedverdunning (sintrom) • Recente grote operatie • Bloedverlies uit darmen/luchtwegen/urinewegen • Al langdurig (meer dan 6 uur) klachten
16-3-2010
10
Trombolyse: hoe • Snel transport naar het ziekenhuis • Bevestiging herseninfarct (oa met CT scan) • Bloedonderzoek • Hartfilmpje • Start trombolyse via infuus
16-3-2010
11
Cijfers over trombolyse • 5-7% van de NL patienten met een herseninfarct krijgt trombolyse • Hoe sneller, hoe beter, ‘time = brain’ • Tijdens een herseninfarct sterven per minuut 2 miljoen hersencellen
16-3-2010
12
Cijfers over trombolyse • 7 patiënten behandelen om bij 1 ernstige handicap / overlijden te voorkomen
• 1 op de 25 patiënten krijgt een bloedingcomplicatie door de trombolyse
16-3-2010
13
Toekomst van trombolyse via infuus? • Bij een deel van de patienten gaat het bloedvat toch niet open na alteplase… Beter middel?
Desmoteplase
16-3-2010
14
‘Dotteren’ van een herseninfarct? • Wanneer trombolyse via het infuus onvoldoende helpt • Of voorbij 4.5 uur (tot 6 uur) na het ontstaan • Via liesslagader katheterisatie van de hersenslagaders • Röntgendoorlichting kamer
16-3-2010
15
‘Dotteren’ van een herseninfarct? • Ter plekke van de verstopping - lokaal trombolyse geven - het stolsel mechanisch weghalen: MERCI retriever
16-3-2010
16
MERCI retriever
16-3-2010
17
Acuut herseninfarct: Schedeldaklichting • Tijdens een infarct gaan de hersenen zwellen • De hersenen komen in de verdrukking, grote kans op overlijden 36 uur na ontstaan
16-3-2010
1 dag na operatie
1 jaar later
18
Schedeldaklichting • Met name bij jongere patiënten (< 60 jaar)
• Voorkomt overlijden, echter neemt niet de onderliggende oorzaak weg => het infarct
• Ethische discussie: - operatie waarbij kans op overlijden aanzienlijk kleiner wordt - mensen houden vaak ernstige handicaps, kwaliteit van leven?
16-3-2010
19
Acuut herseninfarct – Nieuwe diagnostiek • Afbeelden van de hersenen: wat is het blijvend infarct, wat is het gebied wat ‘gered’ kan worden (penumbra)?
• Bij patiënten met veel penumbra, valt veel herstel te verwachten van trombolyse
16-3-2010
20
Acuut herseninfarct – Nieuwe diagnostiek • Perfusie CT (CT scan van het hoofd met contrast)
Penumbra (te redden!) Infarct (definitief)
16-3-2010
21
Acuut herseninfarct – Nieuwe diagnostiek • MRI
A
B
Penumbra (te redden!) 16-3-2010
Infarct (definitief)
22
Preventie herseninfarcten/TIA • Behandeling met bloedverdunning: - aspirine en dipyridamole: remmen het klonteren van de bloedplaatjes - sintrom bij hartritmestoornissen
• Behandeling te hoge bloeddruk, te hoog cholesterol
• Maar ook leefregels:
16-3-2010
23
Preventie herseninfarcten/TIA • Bij vernauwing halsslagader: operatie lijkt beter dan stenten
16-3-2010
24
Hersenbloedingen
16-3-2010
25
Hersenbloedingen: 2 belangrijke groepen
• In de hersenen door bv hoge bloeddruk - hoofdpijn, braken, suf - halfzijdige verlamming
• rondom de hersenen knappen van aneurysma - heftige acute hoofdpijn, suf, braken 16-3-2010
26
Bloeding in de hersenen • Ook opname op stroke unit • Staken bloedverdunnende medicijnen • Bloeddrukregulatie • Vroege revalidatie
• momenteel onderzocht: is het operatief uitruimen van de bloeding zinvol?
16-3-2010
27
Bloeding in de hersenen • Het geven van stollingfactor VII om de bloeding in het hoofd te stelpen: - remt wel de bloeding af - geeft helaas geen klinische verbetering! - wordt daarom niet toegepast
16-3-2010
28
Bloeding rondom de hersenen • Ten gevolge van het knappen van een aneurysma:
16-3-2010
29
Behandeling aneurysma Via katheterisatie: coilen
16-3-2010
Via schedeloperatie: klippen
30
Behandeling aneurysma • Voordeel van coiling: - geen grote hersenoperatie noodzakelijk - vaten beter bereikbaar dan bij een operatie
• Nadeel van coiling: - soms technisch niet mogelijk - herbehandeling soms noodzakelijk
16-3-2010
31
Conclusies
16-3-2010
32
Conclusies • Trombolyse is een effectieve behandeling, en dient zo spoedig mogelijk gegeven te worden
• ‘Dotteren’ van het herseninfarct lijkt veelbelovend in aanvulling op trombolyse
• Schedeldaklichting voorkomt overlijden door een groot herseninfarct maar ten koste van ernstige handicaps 16-3-2010
33
Conclusies • Nieuwe beeldvormende technieken kunnen beter het herseninfarct afbeelden en patiënten selecteren voor behandeling
• Na een TIA/herseninfarct: belang snelle diagnostiek en start secundaire preventie
• Operatie van een halsslagadervernauwing is effectiever dan het stenten van de vernauwing 16-3-2010
34
Conclusies • Voor een (diepe) hersenbloeding zijn eigenlijk nog weinig behandelmogelijkheden
• Aneurysmata van de hersenvaten dienen bij voorkeur gecoiled te worden.
16-3-2010
35
Dank voor uw aandacht, namens het ‘Stroke team’ UMCG
16-3-2010
36
