Terapie dětí se specifickými poruchami chování Autor: Lenka Fialová Pro předmět: Psychoterapie dětí (PS 2004) TERMINOLOGIE: • •
• •
•
Nadřazeným termínem v MKN-10 (1992) – F90-F99 – Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci Podle MKN-10 (1992) lze specifické poruchy chování zařadit do kategorie HYPERKINETICKÝCH PORUCH (F90), které lze dále diferencovat: o Syndrom ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorders) = Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou. o Syndrom ADD (Attention Deficit Disorders) = Porucha pozornosti o Hyperkinetická porucha chování – toto označení se užívá tam, kde jsou splněna kritéria jak pro hyperkinetickou poruchu, tak pro poruchu chování. V DSM-IV (1994) je používána i diagnostická kategorie ODD (Oppositional Defiant Disorders) = Porucha chování s opozičním vzdorem. Česká terminologie: o V české odborné literatuře termín lehké mozkové dysfunkce (LMD). o Srovnání termínů LMD x ADHD: Rozdíl spočívá především v obsahu těchto pojmů. LMD označuje poruchy, které mají určitou etiologii, drobné organické postižení CNS, což je zřejmé již z názvu. Termíny ADHD, resp. ADD jsou pouze popisné, označují odchylné projevy, bez ohledu na jejich příčinu. Liší se i z hlediska symptomů. LMD zahrnuje více různých příznaků než jen zvýšení aktivity a poruchu pozornosti. V pedagogicko - psychologických nálezech často termín LMD, v novějších ADHD.
PŘÍČINY ADHD, ADD: • Etiologie v současné době není přezně vymezena – neumíme zatím určit jednoznačné příčiny. • Obvykle ADHD, ADD se připisuje dědičnosti nebo jiným biologickým faktorům. • Možné příčiny: o Genetické příčiny (opakovaně ADHD v rodinách) o Biologické/fyziologické příčiny – problematika neurotransmiterů (u dětí s ADHD nedostatek) o Komplikace nebo poranění v těhotenství nebo při porodu (rizika spojená s obdobím pre-, peri –, postnatální) o Užívání alkoholu a drog v těhotenství o K prohloubení potíží přispívá negativní působení rodinného prostředí o Otrava olovem • Je nutné brát v úvahu jak složku organickou, tak psychologickou SYMPTOMATOLOGIE ADHD, ADD: „…než přišli ke mně do poradny, musela jsem se už předem připravit. Věděla jsem, že to nebude jen tak. První co bylo, když Jirka do místnosti vtrhnul, začal šmejdit, co se kde změnilo a vyptávat se. Vedle stolu jsem měla odloženou minerálku. Neváhal a napil se. Při vyšetření se neustále houpal na židli, vrtěl se, každé zašustění ho vyvedlo z míry. Na houkačku, která zrovna projížděla, se musel podívat z okna. Na konci vyšetření mi zazvonil telefon. Ani teď nezaváhal a začal vyřizovat za mě...“
•
Vysoká míra aktivity (poruchy motoriky): o Vypadá, že je v neustálém pohybu; o Nenechá v klidu ruce ani nohy, vrtí se, padá ze židle; o Vyhledává blízké předměty, s niniž si hraje nebo je vkládá do úst; o Prochází se po třídě;
•
Impulzivita a malé sebeovládání (emoční labilita): o Skáče do řeči; o Nemůže se dočkat, až na něj přijde řada; o Ostatní ruší; o Často nadměrně mluví; o Nejdříve reaguje, teprve pak přemýšlí; o Předem neuváží možné následky (např. skočí z velké výšky, neodhadne sílu ⇒ časné zranění sebe či ostatních);
• • • •
Potíže s přechodem k jiné činnosti. Agresivní chování, nepřiměřeně silná reakce i na drobné podněty; Sociální nevyzrálost; Malá sebeúcta a značná frustrovanost.
Výpověď maminky: „ …Hrajeme na flétnu. Já z něho úplně šílím. Píská písničku, už vypadá, že to umí a on si najednou prostě přestane uprostřed písničky a začne mně vykládat, že ve škole paní učitelka měla obráceně svetr a jaká to byla sranda. Já už jsem ho za toto tolikrát přerazila a ono nic. Nepomáhá to. Pak to znovu neodpíská, ale vyloženě odvrže. Teď mně paní doktorka poradila, abych ho nechala hrát a když mi bude chtít něco říct, ať mi to řekne a že ho mám nechat a dělat, že mi to nevadí. A ono to pomáhá. Pak tu písničku i dohraje. „ „…Jdeme se učit. A než začneme, tak to musíme jít na záchod, pak se napít, pak znovu na záchod, pak ještě ořezat tužku a nakonec se učím jenom já a Jirka poletuje…“ → poruchy pozornosti: • slabá koncentrace, kterou lze narušit snadno působením jakýchkoli podnětů (vnitřních či vnějších – příklad s flétnou); • tenacita (délka soustředění) je příliš krátká ( u hry vydrží jen krátce); • distribuce (rozsah pozornosti) je příliš krátký (pracuje zbrkle, rychle, dělá proto spoustu chyb); • vigilita (pružnost) – dítě neumí přenášet pozornost, ulpívání; • selektivita (výběrovost) – dítě se nedovede zaměřit jen na podstatné znaky situace, přestože by je bylo schopné diferencovat. ⇒ nespecifické poruchy učení – SPU na podkladě ADHD. DIAGNOSTIKA ADHD, ADD: • PPP, SPC (Rašelinová 11, Brno), psychiatr, neurolog; • Postup: o Screening ve školách – učitelé - při podezření, se souhlasem rodičů, posílají dítě do PPP, tam posílají i zprávu učitele. o Rozhovor s rodiči (rada: mluvit o obtížích, kterými dítě trpí, ne o obtížném dítěti.) o Vlastní vyšetření: Intelektová úroveň Percepční výkony
•
Vývoj řeči Školní výkony prostřednictvím výukových testů Emoční a sociální schopnost adaptace Vyšetření pozornosti Vyšetření vizuálně-motorické dovednosti Paměť Serialita Dovednost plánovat a organizovat činnosti ADHD lze diagnostikovat již v předškolním věku; s nástupem do školy se porucha „ujasňuje“.
KOMPLEXNÍ PROGRAM PÉČE O DĚTI S ADHD, ADD: • Program modifikace chování (řízení chování) doma a ve škole; • Spolupráce s poradnou; lze doporučit i poradny pro rodinu nebo rodinnou terapii, protože dtě s ADHD ovlivňuje chod celé rodiny; • Individuální poradenství, v jehož rámci se dítě naučí zvládacím technikám, strategiím, jak řešit problémy, a tomu, jak být odolné vůči stresu a zvyšovat sebeúctu; • Kognitivní terapie (u nás se užívá i název kognitivně – behaviorální), při níž se dítě naučí ovládat vlastní chování a věci si předem promýšlet (techniky „zastav se a mysli“); • Nácvik sociálních dovedností (někdy možný v rámci dramatické nebo estetické výchovy); • Četná opatření ze strany školy (úpravy učeben, výchovná opatření, řízení chování); • Umožnění hojné tělesné aktivity (lépe nesoutěživé aktivity); • Lékařská péče (farmakoterapie); • Vzdělávání rodičů o ADHD (svépomocné podpůrné skupiny rodičů, kurzy, semináře – např. www.DYSCENTRUM.org . ) TERAPIE A LÉČBA • •
•
Úspěšná terapie vyžaduje kombinaci mnoha metod aplikovaných přinejmenším po celý vývoj dítěte a dospívajícího. Nejefektivnější je multifaktoriální způsob léčby, tzn.: o psychoterapie, o výchovné působení, o v obtížnějších případech psychofarmakologická léčba. Psychoterapie by měla poskytnout podporu postiženému dítěti a jeho okolí, jejíž podstatou je přijetí dítěte, které zahrnuje akceptaci jeho obtíží, vstřícný přístup rodičů, pedagogů, přátel.
SPECIÁLNÍ PSYCHOTERAPEUTICKÉ METODY A TECHNIKY • Metody zaměřené na relaxaci: o Svalové uvolnění; o Imaginace – k prohloubení duševního klidu; o Dechová cvičení – vdech = budivý efekt, výdech = uvolňující efekt → cílené sledování dechu napomáhá soustředění, koncentraci. o Jóga – posílení svalstva, dechová cvičení, správné držení těla, cílem je dosažení harmonie, vyváženosti o Specifika použití relaxačních technik u dětí s LMD: Velké nároky na pozornost a soustředění vyžadují trpělivost. Postupovat po krocích – volit jednodušší relaxační techniky a ze začátku relaxovat co nejkratší dobu (několik minut), kterou prodlužujeme na 5 – 10 minut. Imaginace bývá někdy problém – dítě zůstává ve své fantazii. o Cílem je naučit děti se rychle uvolnit i v běžných životních situacích a zase se rychle aktivizovat.
o Obecné zásady pro nácvik relaxačních technik: Relaxační techniku musíme umět sami ovládat Předem děti seznámit s účinky a cílem relaxačních cvičení Vlastnímu relaxačnímu cvičení by u dětí s LMD měla předcházet zpočátku pohybová aktivita Děti s LMD potřebují hranice, a proto je nutné je předem stanovit i při cvičení relaxačních technik, Imaginaci zaměřujeme na to, co děti baví a zajímá Délku relaxace je nutno přizpůsobit věku dítěte Při nácviku relaxačních technik nic není špatně Nesmíme být zklamáni, když dítě nereaguje tak, jak předpokládáme Relaxační techniky na závěr doplnit krátkým rozhovorem Vždy je nutné znát zdravotní stav dítěte ( dechová cvičení – epilepsie) Naučit děti relaxační techniky pravidelně Techniky provádíme nenásilně Pro relaxační techniky vybrat vhodnou dobu, místo a oblečení a také polohu • • •
• • • • •
Rytmické pohybové hry a činnosti – trampolining – alternativní metoda používaná při výuce SPUCH, používá se i k relaxaci. Podpora motoriky. Dramaterapie, psychogymnastika – nonverbální vyjadřování situací a vztahů za využití pantomimy, práce s emocemi, chováním; Muzikoterapie – muzikoterapie navazuje na relaxační metody, důležitým prvkem je rytmus = uklidňující a stabilizující prvek. Hudba aktivizuje či uklidňuje a uvolňuje; Užívají se metody aktivně-receptivní ⇒ improvizace, hudební kompozice, aktivní hudební projev klienta, kombinované metody; Pasivně-receptivní metoda ⇒ percepce hudby s prvky relaxačních technik. Arteterapie Dětská hra, herní terapie Hipoterapie – udětí s LMD slouží k rozvoji motorických a psychických funkcí. Terapie zaměřena na podporu pozornosti, emoční složky, vnímání, rozvoje sociálních dovedností. Hipoterapii provádí sdružení Piafa Canisterapie – formy mazlení a hlazení ⇒ ztráta stresového napětí; agility – cílená hra se psem, využívání řady pomůcek ⇒ tlumení agresivity, samostatnost; Behaviorální metody: o Trénink asertivity –cílem je prohloubit schopnosti dítěte vyjádřit myšlenky a pocity, bez obav a vhodným způsobem. Prohloubit schopnost vyjednávání, aniž by někoho uráželo či bylo uráženo. Umožnit dítěti, aby bylo aktivnější, sebejistější a více komunikovalo s ostatními. o Kognitivně – behaviorální změna chování – cílem je minimalizovat u dítěte pocit nejistoty a vybudovat schopnost vnitřního ovládání myšlenek a činů. o Metoda smlouvy – cílem je motivovat dítě k požadovanému chování a později toto chování začlenit do jeho repertoáru. o Vyhasínání - odstranit nevhodné chování dítěte. o Učení nápodobou – naučit dítě novému způsobu chování. o Zpevňování – posílit a zachovat správné chování. o Metoda pobídek – umožnit dítěti reagovat přiměřeně podle daných pokynů. o Trestání – okamžitě zastavit nebo potlačit nevhodné chování, zejména vystavuje-li se dítě nebo někdo jiný nebezpečí. o Nácvik relaxace – dosáhnout uvolnění svalstva a navození pocitu klidu. o Tvarování (formování) – vytvořit, rozvíjet a upevnit požadovanou dovednost. o Systematická desenzibilace – zmírnit nebo odstranit strach nebo úzkost. o Oddechový čas – minimalizovat posilování nežádoucího chování a možnost fyzického a citového ublížení dítěti nebo ostatním.
o Žetonový systém – zavést natrvalo žádoucí chování. • • • • • • • • • •
Psychoanalýza – odhalit skryté příčiny chování dítěte a odkrýt neuvědomělé konflikty; najít jejich souvislost se současnými problémy a pomocí získaného vhledu uskutečnit odpovídající nápravu. Gestalt terapie – vyřešit a završit „nedokončenou práci“ – vnitřní konflikty -, a tím podpořit schopnost dítěte nezkresleně myslet a cítit. Racionálně-emotivní terapie – pomoci dítěti získat racionálnější pohled na sebe, v jehož důsledku se bude chovat méně negativně, tolerantněji a nebude se tolik podceňovat. Interpersonální kognitivní řešení problémů – podpořit dítě, aby analyzovalo situace, zhodnotilo hledisko druhých a přemýšlelo o alternativních způsobech chování. Nácvik odolnosti proti stresu – pomoci dítěti zvládnout stres. Nácvik sebeinstruktáže – pomoci vyřešit dítěti jeho problémy. Transakční analýza – pomoci dítěti pochopit podstatu jeho současných reakcí na jiné lidi a naučit ho jednat s nimi jiným, efektivnějším způsobem. Psychosyntéza – vzbudit u dítěte větší smysl sebekontroly a zmenšit pocit frustrace. Rodinná terapie – pochopit a případně pozměnit vzájemné působení členů rodiny tak, aby se problémy, které dítě zažívá, zmírnily. Použití léčiv (farmakoterapie) – upravit stav dítěte v situaci, kdy přizpůsobení vnějších podmínek není účinné; zabránit vzniku jiných „přidružených“ poruch chování. K lékům, které jsou k dispozici, patří antipsychotika a antidepresiva, léky proti úzkosti, léky proti záchvatům křečí, léky na poruchy spánku, léky na ADHD.
Další metody: •
EEG – BIOFEEDBACK : o je metoda, která umožní ovládat mozkové vlny. Jedná se o sebe-učení mozku pomocí tzv. biologické zpětné vazby. Když se dostane okamžitá, cílená a přesná informace o ladění (případně "rozladění") mozkových vln, může se naučit, jak je uvést do souladu. o Viz. www.eegbiofeedback.cz
⇒ Základem je systematické výchovně – vzdělávací vedení dítěte. ⇒ Spolupráce rodina – škola – dítě. ⇒ Nejčastěji se ve školách pro žáky se SPUCH užívají relaxační techniky, muzikoterapie, arteterapie, dramatická výchova v rámci vých.-vzděl. Procesu. Obecně doporučované pedagogické zásady pro práci s dětmi se syndromem ADHD / ADD: • • • • • • • • • •
Žák by neměl sedět přímo u okna, aby nebyl vyrušován dalšími vnějšími podněty, vhodné je místo v blízkosti vyučujícího. Doporučuje se, aby seděl v lavici s klidnějším žákem. Na stole by měl mít pouze to, s čím se pracuje. Kontakt s učitelem by měl být co nejpřímější. Učitel by měl znát způsob, jak dítě uklidnit, např. pohledem očí, položením ruky na rameno. Učitel musí používat přímé a výstižné věty, důležité pokyny mají být posíleny např. tělesným či zrakovým kontaktem. Nepřiměřené chování by učitel neměl přehlédnout, měl by však reagovat tiše a klidně. Žáka by však neměl neustále okřikovat a kárat. Žákovu nekázeň nelze považovat za projevy schválnosti. Důležité je snažit se podchytit snahu žáka a uspořádat podmínky určitých činností tak, aby dítě bylo úspěšné. Většina těchto dětí lépe pracuje, když může hovořit (písemný projev bývá horší). Je vhodné pracovat v co nejmenších skupinách a umožnit, aby žák alespoň část práce udělal správně než aby udělal celou práci chybně. Učitel by neměl odměňovat jen výsledek práce, ale i zájem a pohotovost.
• • • • • • •
Důležitý je řád a pravidelnost. Žák potřebuje k uvolnění mnoho pohybu a někdy i bezúčelnou činnost, aby zregeneroval své síly. Vhodné je umožnit těmto dětem pohyb i v průběhu hodiny, zařadit uvolňovací sekvence pomocí her. O přestávkách jsou nezbytné četné pohybové aktivity. Důležité je tyto žáky nepodceňovat (dítě má tendenci se ztotožňovat s tím, za co je okolím pokládáno), je nutné dítěti důvěřovat a podporovat je (např. slovy “pokus se to dokázat” apod.). Nezbytné je trpělivě vysvětlovat, co je správné chování a co ne. Důležitá je neustálá tolerance a také naděje, že se dítě zlepší.
Péče o dítě s ADHD - vhodné postupy 1. Zajistěte, aby dospělí v kontaktu s dítětem (např. rodiče, vychovatelé, učitelé, vedoucí kroužku apod. rozuměli obtížím, kterými dítě trpí Při realizaci programů používejte jednoduché, jasné a důsledné postupy (každé úsilí musí být 2. prováděno tak, aby dítě ujišťovalo, že mu pomůže) Jakmile je to možné, dítě s ADHD musí být umístěno blízko pedagogovi (dospělému), aby jeho 3. chování mohlo být snadno sledováno; nevhodné je usazení u okna Jestliže mluvíme k dítěti nebo mu dáváme instrukce, udržujeme oční kontakt a necháme ho, aby 4. instrukci zopakovalo Dítě s ADHD musí dostávat jednoduché, krátké a krátkodobé úkoly (je-li to možné, pouze po 5. jednom); je vhodné dlouhodobý úkol či práci rozložit na kratší úseky 6. Dostane-li dítě úkol, snažte se ho umístit od rozptylujících vlivů (dveře, okna, rádio, televize aj.) Když dítě s ADHD udělá něco správně, musí být odměněno tak často a bezprostředně, jak jen je 7. to možné. Odměna musí být smysluplná - pro dítě. Jestliže řešíme problémy v chování, kterým se nelze vyhnout, dítě musí vědět, že dospělý se o něj 8. stará, má ho rád jako osobnost, ačkoliv se mu nelíbí, jak se právě zachovalo. Při opravování či napomínání se zaměřme na konkrétní projevy v chování, ne na příčiny, dítě s 9. ADHD neví, proč se tak chová. Snažme se děti opravovat v soukromí, ne před celou třídou. 10. Snažme se dávat v klidu a v pohodě věcné připomínky k tomu, co je třeba např.“prosím, přestaň mluvit a vrať se ke své knize.“ 11. Vyvarujme se hlasitých výkřiků a konstatování (jako např.“Pokračuj ve své práci“ z druhé strany místnosti). Tresty (úkoly navíc) za nepřiměřené chování musejí být krátké, zadávané s klidem a vlídností 12. Zajistěte, aby nebylo možné pochybovat nebo diskutovat o tom, co je nebo není vhodné chování (všechna rozhodnutí musejí být vnímaná jako shodná, stálá, správná). Je nutné uplatňovat jednotné výchovné postupy. 13. Poskytněte dítěti s ADHD „útočiště“, které může využít/navštívit, když má pocit, že se mu věci vymykají z rukou, nebo se potřebuje zklidnit (např. nějaký koutek s kobercem apod.) 14. Je-li to možné, zajistěte dítěti kamaráda s vhodným modelem chování; nepoukazujte však na příliš na rozdíly - věčné „předhazování“ úspěchů ostatních snižuje sebedůvěru 15. Pomožte dítěti se zařazováním do vrstevnických kolektivů, vyhledávejte způsoby, jak pomoci tvořit a udržovat vztahy s kamarády), vytvořte mu pozitivní podporu 16. Obstarejte základní přehled chování - např. nástěnku; (jak dlouho vydržel u úkolu dnes, co se mu povedlo, nepovedlo....); může sloužit jako motivační prvek a dospělí i dítě mohou potvrdit úspěchy či selhání 17. Buďte realističtí - dítě s ADHD (stejně jako ostatní děti) nebude nikdy perfektní
