Tender Management v oblasti nemocnic a praxe cenových soutěží Mgr. Michal Báča, vedoucí úseku centrálního nákupu, Pardubická krajská nemocnice, a.s.
Jaká je praxe v PKN? Co se aktuálně děje v nemocnicích? Je hospodárnější soutěžit, nebo vést obchodní jednání vedoucí k nejnižší ceně požadovaného….?
Informace o PKN – úhrady ze systému, finanční plán, obchodní bilance Řízení nákladů, principy, centrální nákupy pohledem krajské nemocnice Strategické odlišnosti obchodování pro ústavní a ambulantní části v nemocnici – tendry, poptávky a bonusové balíčky… Spolupráce s dodavateli (výrobce x distributor; originál x generikum; výhody x nevýhody; bonusy, marže, splatnosti, cesty dodání)… Efektivita řízení spotřeby – spolupráce napříč PKN, interakce ÚCN s odděleními (klinikami)
Struktura nákladů PKN Ostatní náklady Odpisy Osobní náklady 2011
Ostatní služby
2012
Prodané zboží Energie Materiál 0
100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000
Skladba spotřeby materiálu PKN/2012 Účet Spotřeba Léčiva Infuzní roztoky Dezinfekce Léčiva zvlášť hrazená - centra RTG materiál Laboratorní materiál (včetně l. skla) Implantáty Obvazový materiál Katetry (náplň v souladu se skup.67 čís.PZT VZP) Zdrav. šicí materiál Rukavice operační a jednorázové Pomůcky vad smyslových orgánů Pomůcky ortopedické a protetické Pomůcky pro inkontinenci Nástroje (staplery aj.) Ostatní SZM jinde nezařazený Jednorázové rouškování Všeobecný materiál
Náklady 2012 389 635 944 64 864 442 11 684 142 3 562 876 134 575 987 3 403 832 36 185 639 44 664 188 7 374 457 18 069 464 3 628 817 2 742 305 2 629 883 667 711 2 469 530 4 289 164 27 749 502 4 866 486 16 207 519
Hlavní odpovědnosti a činnosti úseku centrálního nákupu PKN Stanovení obchodní (nákupní) strategie Zavedení funkčního systému - řízení procesů Cenotvorba, výběr dodavatelů Contracting – správa smluv a vztahů Controlling a budgeting ve vztahu ke spotřebě materiálu a léků Tender management
Systém proplácení zdravotní péče ovlivňující strategii nákupu • Tržby od pojišťoven – limity: - 9,5 mil/měs. v zálohových pl. – Úhradová vyhláška • Proplácení spotřeby na lůžka – dovnitř nemocnice • Proplácení ambulantní části – ven z nemocnice
– Smlouvy s poj. + dodatky smluv na léčbu ENV, Centrovou léčbu, ZUMy a ZULPy – Směrnice a nařízení, legislativa ovlivňující produkci – kapacitu oddělení, klinik • Personální stránka • Přístrojové vybavení • Procesní a režimové opatření
• Navýšení DPH = - 10,5 mil/rok proti roku 2012/PKN
Řízení celkových nákladů PKN pro vyrovnaný rozpočet • Omezováním zdravotnické péče ??? = X • Využití kapacit PKN na maximum – Optimalizací počtu zaměstnanců ??? – Efektivita využití a vytíženosti centrálních operačních sálů – Agregace péče pro optimalizaci přesčasů a služeb
• Snižování vstupních nákladů – Snížením ceny – Optimalizací spotřeby – množství
Řízení materiálových nákladů (léky) a centrální nákupy v PKN • Úsek centrálního nákupu je servisní článek ve struktuře PKN pro kliniky a oddělení. • Primárně zajišťujeme co nejnižší cenu toho zboží, které požadují na oddělení nemocnice – Mercedes v lécích za co nejlepší cenu
• Sekundárně hledáme cenově výhodnější alternativy, když nestačí rozpočet PKN – Když nemáme na Mercedes, bude stačit Ford, nebo Fiat?? A za jakou cenu?
Řízení lékových nákladů a principy pro optimalizaci v PKN Dodržovat důsledně „pozitivní list“ (PL) nemocnice (jak lůžkový PL, tak ambulantní PL) Stanovit limity (rozpočty odd.) na spotřebu nebo množství , (zajistit průběžné informace spotřebitelům + kontrolovat vedením nemocnice) Zajistit maximální možný záchyt léků z ambulantní části PKN v lékárně PKN
• klíčová je pozice a postavení ředitele nemocnice!!!
Řízení lékových nákladů činnost ÚCN pro optimalizaci • Tvorba a aktualizace PL – Průzkumy trhu v daných skupinách – Interní poptávková řízení – Veřejné zakázky
• Kontrola vývoje cen na trhu a kontrola vnitřní spotřeby – Sledování dodržování budgetu klinik, odd. – Analyzování změn v nákladovosti dle spotřeby
• Kontrola preskripce a záchytu RX v lékárně PKN – Podněty k jednání s RX lékaři o směrování pacientů – Aktivní práce s doplatky pro konkurenceschopnost
Tvorba PL Jak a čím naplnit „pozitivní list“ nemocnice? Je obchodní jednání účinnější než veřejná zakázka?
Jaké plynou výhody/nevýhody, když soutěžíme/nesoutěžíme?
Posuzování nákupu zboží ve vztahu k zákonu č.137/2006 Sb. • Úhel pohledu - výkladová stanoviska MMR, ÚHOS = soutěžíme dodavatele? komodity? skupiny zboží? pro nemocnici? pro pacienta? • Na úrovni veřejné správy je povinnost dodržení účelnosti, hospodárnosti a efektivnost především ustanovena zákonem č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě, zákonem č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech, zákonem č. 219/2000 Sb., o majetku České republiky a jejím vystupování v právních vztazích, zákonem č. 129/2000 Sb., o krajích a zákonem č. 128/200 Sb., o obcích. = každý zadavatelský subjekt to má trochu jinak… včetně zdravotnických zařízení podle typu vlastníka (zřizovatele) • Jak přistupovat k § 13 odst. 8 zákona č.137/2006 Sb. u léčivých přípravků?
§13 odst. 8 zákona č.137/2006 Sb. • Z ustanovení § 13 odst. 8 zákona vyplývá, že z působnosti zákona je vyjmuto pořizování některých specifických komodit, u nichž je cena proměnlivá a zadavatel je nakupuje dle své aktuální potřeby. Dle důvodové zprávy k zákonu č. 137 jsou těmito komoditami např. léky, potraviny, pohonné hmoty, letenky. • Jsem schopen prokázat proměnlivou cenu léků případné kontrole nebo auditu?
Účelem § 13 odst. 8 ZVZ je (v souladu s dřívější rozhodovací praxí ÚOHS) umožnit veřejnému zadavateli odchýlit se od obecné povinnosti sčítání obdobných, spolu souvisejících plnění v případech, kdy by jejich pořizování v rámci jedné veřejné zakázky bylo s ohledem na specifickou povahu předmětu plnění neracionální, neekonomické či jinak problematické. Důvodem může být např. skutečnost, že cena požadovaného plnění v čase kolísá (typicky se jedná o komodity s nízkou a velmi proměnlivou jednotkovou cenou) a jejich jednorázové vysoutěžení by bylo neekonomické. Jiným důvodem může být to, že zadavatel pořizuje plnění podle aktuálních potřeb a nákup většího množství by nemusel být racionální (potraviny, letenky) či je přímo problematický (čerpání PHM do služebních vozidel). Smyslem tohoto ustanovení tedy není vyjmout z obecné agregační povinnosti veškeré opakovaně nakupované komodity s proměnlivou jednotkovou cenou. Zadavatel musí v konkrétním případě sám zvážit (a v případě potřeby zdůvodnit), zda je pro něj ekonomičtější a racionálnější postupovat klasickým způsobem nebo využít možnosti podle § 13 odst. 8 ZVZ. Pokud je však zadavatel schopen předem stanovit množství a druh komodit, které bude nakupovat, a nebrání-li tomu povaha nakupovaného plnění či jiné objektivní okolnosti, doporučujeme raději využít institutu rámcové smlouvy.
Ceny léků se mění i několikrát za měsíc • Důvodem je souběh tří faktorů: nová pravomocná rozhodnutí Státního ústavu pro kontrolu léčiv o cenách a úhradách jednotlivých léčiv, doprodeje distribučních firem, které trvají maximálně tři měsíce po změně, a také změny cen iniciované samotným výrobcem, který reaguje na konkurenci. • Státní ústav pro kontrolu léčiv stanovuje maximální ceny léků na předpis prostřednictvím správních řízení, která porovnávají ceny v rámci zemí Evropské unie. Na cenu léku má také zásadní vliv hodnota úhrady zdravotní pojišťovnou. Právě zdravotní pojišťovny a výrobci léčiv jsou ze zákona účastníky správních řízení. Spolu se Státním ústavem pro kontrolu léčiv spoluzodpovídají za přiměřenost cen léčiv, nákladů ze zdravotního pojištění a výše spoluúčasti pacientů.
Dále mohu porovnávat ceny z již ukončených VZ a uveřejněných smluv s výherci VZ
Nákupy na ústavní a ambulantní část • Determinace vychází z úhradové vyhlášky a způsobu účtování pojišťovnám (DRG I a II), RX, Centová léčba, ZUM, ZULP • VZP nabádá nemocnice k efektivní farmakoterapii v ambulantní části –pozitivní listy VZP kategorie léčiv A,B,C viz ukázka dále.. na lůžka je žádoucí nejnižší nákupní cena?? RX .. jsou výhodné nákladnější léky??
Racionální preskripce a směrování nemocnic ze strany VZP Neekonomická preskripce je sledována podle IČZ a odborností. VZP stanovila hranice u vybraných odborností, od jaké částky jsou potenciální úspory významné. Vybrali celkem 19 odborností a v nich 862 subjektů typu IČZ–odbornost (712 unikátních IČZ), které v sobě skýtají 52,3 % potenciálních úspor (93 mil. Kč).
Neekonomická preskripce – základní přehled IČZ preskribujícího: 65001000 Odbornost: 708 Počet předepsaných balení léčiv zařazených do sledování* Období
skupiny léčiv bez možnosti substituce
Náklady* za předepsaná sledovaná léčiva (v Kč)
skupiny léčiv s možností substituce celkem
skupiny léčiv bez možnosti substituce
z toho podíl kat. A
kat. B
kat. C
Potenciální úspora**
skupiny léčiv s možností substituce celkem
z toho podíl kat. A
kat. B
kat. C
absolutně (v Kč)
relativně (v %)
2012-4Q
1 111
169
47,3%
40,2%
12,4%
763 635
41 107
49,5%
40,5%
10,0%
4 897
12%
2012-3Q
1 027
215
20,5%
57,2%
22,3%
693 348
66 257
11,4%
66,4%
22,2%
12 979
20%
2012-2Q
1 183
222
17,6%
53,2%
29,3%
822 024
60 382
9,0%
68,1%
22,9%
16 401
27%
2012-1Q
1 069
283
17,0%
66,4%
16,6%
692 508
120 337
7,5%
84,2%
8,3%
43 960
37%
Struktura předepsaných kódů léčiv za aktuální čtvrtletí
Struktura nákladů za předepsaná léčiva za aktuální čtvrtletí
v rámci skupin léčiv s možností substituce
v rámci skupin léčiv s možností substituce
kat. C; 9,96% kat. C; 12,43% kat. A; 47,34% kat. B; 40,24%
kat. B; 40,53%
kat. A; 49,52%
neekonomická preskripce 4Q/2012 IČZ preskribujícího: 65001000 Odbornost: 708 Kód
Název
0084398 NEURONTIN 100 MG GABAPENTIN-TEVA 0019978 100 MG TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG
Doplněk POR CPS DUR 100X100MG POR CPS DUR 100X100MG POR TBL PRO 30X100MG
ATC
Síla
Forma
Balení
Období
Množství
Úhrada
KAT
JCENA
JCENA_A
Potenciální úspora
N03AX12
CPS DUR 100
100
2012/10
9
4 070
B
0,055665
0,042052
995
N03AX12
CPS DUR 100
100
2012/10
4
2 170
B
0,055665
0,042052
531
N02AX02
TBL PRO 100
30
2012/11
14
1 728
B
0,041143
0,032460
365
0025366 HELICID 20 ZENTIVA POR CPS ETD 90X20MG OXYCODON SANDOZ RETARD 10 0129790 MG POR TBL PRO 60X10MG
A02BC01
CPS ETD 20
90
2012/10
2
1 085
C
0,329622
0,218994
364
N02AA05
TBL PRO 10
60
2012/12
5
4 237
B
1,412367
1,323900
265
0101782 NOAX UNO 100 MG
POR TBL PRO 30X100MG
N02AX02
TBL PRO 100
30
2012/10
3
556
C
0,061740
0,032460
264
0101793 NOAX UNO 200 MG POR TBL PRO 30X200MG TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG POR TBL PRO 30X100MG
N02AX02
TBL PRO 200
30
2012/11
3
740
C
0,041145
0,027438
247
N02AX02
TBL PRO 100
30
2012/10
8
987
B
0,041143
0,032460
208
0016444 TEGRETOL CR 200
POR TBL PRO 50X200MG
N03AF01
TBL PRO 200
50
2012/11
4
483
C
0,012071
0,007058
201
0016444 TEGRETOL CR 200
POR TBL PRO 50X200MG
N03AF01
TBL PRO 200
50
2012/10
4
483
C
0,012071
0,007058
201
0015084 ONPRELEN 20
POR CPS DUR 28X20MG
A02BC01
CPS DUR 20
28
2012/12
3
566
B
0,337196
0,218982
199
0017104 LOSEPRAZOL 20 MG POR CPS ETD 28X20MG
A02BC01
CPS ETD 20
28
2012/12
3
566
B
0,337196
0,218982
199
0176710 MELOVIS 15 MG POR TBL NOB 30X15MG TRAMADOL RETARD 0112004 ACTAVIS 100 MG POR TBL PRO 30X100MG
M01AC06
TBL NOB 15
30
2012/10
2
383
C
0,425733
0,217733
187
N02AX02
TBL PRO 100
30
2012/12
6
741
B
0,041143
0,032460
156
0016444 TEGRETOL CR 200
N03AF01
TBL PRO 200
50
2012/12
3
362
C
0,012071
0,007058
150
0091995 ISOPTIN SR 240 MG POR TBL PRO 100X240MG C08DA01 MELOXICAM MYLAN 0150989 15 MG POR TBL NOB 20X15MG M01AC06 MELOXICAM MYLAN 0150989 15 MG POR TBL NOB 20X15MG M01AC06
TBL PRO 240
100
2012/12
1
385
B
0,016062
0,010705
129
TBL NOB 15
20
2012/10
1
128
B
0,425733
0,199800
68
TBL NOB 15
20
2012/12
1
128
B
0,425733
0,199800
68
0021731 VERAL 100 RETARD POR TBL RET 30X100MG
M01AB05
TBL RET
100
30
2012/12
4
448
B
0,037353
0,035190
26
0094164 CONCOR 5
POR TBL FLM 30X5MG
C07AB07
TBL FLM
5
30
2012/12
3
134
B
0,296667
0,238133
26
0059672 TRALGIT SR 100
POR TBL PRO 30X100MG
N02AX02
TBL PRO 100
30
2012/10
1
123
B
0,041143
0,032460
26
0021731 VERAL 100 RETARD POR TBL RET 30X100MG
M01AB05
TBL RET
100
30
2012/11
2
224
B
0,037353
0,035190
13 6
POR TBL PRO 50X200MG
0091788 NEUROL 0,25
POR TBL NOB 30X0.25MG N05BA12
TBL NOB 0,25
30
2012/11
2
16
B
1,056000
0,649333
0091788 NEUROL 0,25
POR TBL NOB 30X0.25MG N05BA12
TBL NOB 0,25
30
2012/10
1
8
B
1,056000
0,649333
Celkový součet
3 4 897
Jak prakticky na tendry a poptávky • Vždy v souladu se zákonem a platnou legislativou – mít plán VZ, který se pravidelně aktualizuje a schvaluje (kdo z ZZ má vše v pořádku? Od čeho začít, nebo kterým směrem pokračovat?) • Přístup dle priorit, účelnosti a hospodárnosti - postupovat podle plánu, který je průběžně revidován a schválený vedením…(vytvářet „Potěmkinovu vesnici“?, na něčí zakázku, krytí pro jiné aktivity?) • Co do doby než proběhne VZ - praxe okamžité soutěže „právě tady a teď“ za zachování podmínek transparentnosti §6 (interní poptávková řízení, = průzkum trhu před VZ?, využití lékárenského SW k výběru nejnižší ceny v okamžiku potřeby) • Bonusové balíčky nejsou v rozporu s VZ pokud jsou v „balíčku“ a dodavatel s tím souhlasí. Samostatný bonus – sleva z ceny jednoho přípravku už v rozporu VZ je!!
Spolupráce s výrobci – specifika a rozdíly v nabídkách a přístupu Je to o formě zastoupení společnosti na českém trhu ? Např.: .…. Je to o povaze GM a potažmo vedení pharma společnosti v ČR? Např.: ….. Je to o kontaktní osobě zastupující společnost na jednání? Např.: ……
Je to o nástrojích, které společnosti mohou a chtějí používat? Např.: …..
Spolupráce s distributory – specifika dodávek, obchodních podmínek, bonusů Distributor se chová podle platební morálky ZZ – ne vždy stojí o zákazníka … např.: … Suplují mnohdy chybějící cenové nástroje výrobců pro konkurence schopnost … např.: … Tvoří pakty a dohody s výrobci, aby získali jedinečnou pozici na trhu … např.: …
Jsou flexibilní a mají vyšší úroveň služby v porovnání s přímými odběry od výrobce …
Výhody / nevýhody slev, bonusů a balíčků v praxi Slevy • Snižují náklad na léčbu / povinnost přenést na koncového plátce (mimo ústavní – lůžkové části)
Bonusy • Vrací (finanční) prostředky zpět do ZZ a pomáhají vyřešit další nákladové položky celé nemocnice / problém udělat bonus neadresný, aby zůstal v nemocnici
Balíčky • Pomáhají udržet finance v nemocnici / náročné na zpracování
