Template (voorlopige versie)

Template (voorlopige versie) INTERESSEVERKLARING PILOOTPROJECTEN “GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN” Naam van het project Klik hier om tekst in te voeren.  zie punt 4.3.1. van de Gids

Identificatie van de toekomstige projectpartners Rol binnen de Naam van de partner/organisatie zorgsector / type activiteit + RIZIV‐nummer indien van toepassing

Diensten van de organisatie die betrokken zijn (indien van toepassing)

Contactpersoon: naam + functie binnen de organisatie

Status van deelname van de partner in het voorziene project

Vanuit de gezondheidszorg sector

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Vanuit de welzijnssector

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Vanuit de non‐profit sector

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Vanuit de lokale overheden

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Vanuit de privé sector (commercieel, bedrijf, …)

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Kies je antwoord

Geef een eerste, korte beschrijving van het project Hoe zal uw project de doelstellingen van Triple Aim, van meer tevredenheid bij de actoren en van equity bereiken? Klik hier om tekst in te voeren. Regio waarin het project zal worden opgestart

 zie punt 4.3.2. van de Gids

In welke geografische regio zal het project geïmplementeerd worden ? Indien van toepassing, preciseren in termen van zorgregio’s zoals gedefinieerd door uw gemeenschap/gewest. Klik hier om tekst in te voeren. Aantal inwoners (minstens 75.000 inwoners) Klik hier om tekst in te voeren. Geef de naam en postcode van de betrokken gemeenten (moeten aan elkaar grenzen ) Gemeente

Klik hier om tekst in te voeren

Gemeente


Gemeente


Gemeente


Gemeente

Klik hier om tekst in te voeren.

Doelgroep chronische patiënten

 zie punt 4.3.3. van de Gids

Beschrijf de specifieke kenmerken van de doelgroep Indien mogelijk, geef een lijst van specifieke nomenclatuurverstrekkingen die deze patiënten identificeerbaar maken.


Beschrijf kort de inclusiecriteria die uw project voorziet voor de chronisch zieken


Beschrijf kort de inclusieprocedure die uw project voorziet


Beschrijf kort de specifieke maatregelen die voorzien worden voor kwetsbare groepen


Geef een eerste schatting van het aantal patiënten die op jaarbasis in aanmerking komen binnen de regio


Geef een eerste beschrijving van het functieprofiel van de coördinator van het project.


Contacten met de lokale overheden Zijn de lokale overheden (gemeente, OCMW,..) reeds betrokken bij de ontwikkeling van het project? Ja ☐

Neen ☐

Indien niet, zijn de lokale overheden reeds op de hoogte gesteld van uw interesse voor de ontwikkeling van een project?

Ja ☐

Neen ☐

ADMINISTRATIEVE INFORMATIE Contactpersoon van het project (persoon verantwoordelijk voor de interesseverklaring) of coördinator (indien reeds aangesteld) Mr/mevr/dr Voornaam

Achternaam

Organisatie

Departement

Functie Straat Stad of gemeente Telefoon Gsm e‐mail

TOEKOMSTIGE ENGAGEMENTEN Als uw interesseverklaring weerhouden wordt, kan u een externe coaching bekomen gedurende 7 maanden om u te helpen bij de uitwerking van uw actieplan, evenals een financiering van 40.000 euro die bedoeld is om de kosten van de coördinatie in de conceptualisatiefase te dekken. Indien deze interesseverklaring wordt goedgekeurd verplicht u zich tot de volgende principes Uw handtekening geldt als akkoord Wij engageren ons om de volgende principes/elementen te respecteren: ‐ Het project opbouwen op basis van de verschillende componenten van de geïntegreerde zorg ‐ Begeleiding door een coach gedurende de conceptualisatiefase ‐ Het aanstellen van een coördinator ‐ Toestaan van opleiding van de coordinator ‐ Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens ‐ Het uitwerken en bijhouden van een financieel plan ‐ Het uitvoeren van auto‐evaluatie ‐ Externe evaluaties aanvaarden ‐ De ICT‐ontwikkelingen laten aansluiten bij de filosofie van het Actieplan eGezondheid ‐ Samenwerken met andere bestaande pilootprojecten binnen de regio die zich richten op (een deel van) dezelfde doelgroep ‐ Het oprichten van en gemeenschappelijke beheersstructuur voor het project

HANDTEKENING VAN ALLE VERANTWOORDELIJKEN VAN DE REEDS BETROKKEN PARTNERS Naam van de instelling/dienst/organisatie ::

Naam van de instelling/dienst/organisatie ::

Naam van de verantwoordelijke :


Handtekening van de verantwoordelijke :


« Ik verklaar dat alle gegevens hierboven correct zijn weergegeven ».


























































Template (voorlopige versie)

Recommend Documents