Gemeente Veghel Afdeling KlantContactCentrum Antwoordnummer 52 5460 VB Veghel
TEGEMOETKOMING LEERLINGENVERVOER AANVRAGEN SCHOOLJAAR 2015-2016 Om uw aanvraag zo goed mogelijk te kunnen behandelen is dit formulier zo duidelijk en volledig mogelijk opgesteld. Wij nemen uw aanvraag na ontvangst zo spoedig mogelijk in behandeling. Daarbij is een aantal zaken erg belangrijk: - Een niet getekend, onvolledig of onjuist ingevuld formulier wordt niet in behandeling genomen en wordt ter aanvulling teruggezonden. - Dit geldt eveneens voor aanvragen waarbij benodigde bijlagen ontbreken. De aanvrager heeft dan 14 dagen de gelegenheid de aanvraag te corrigeren of aan te vullen. Wordt hiervan geen gebruik gemaakt, dan wordt de aanvraag niet verder in behandeling genomen. Succes met het invullen. De medewerkers van het KlantContactCentrum zijn graag bereid u te helpen en eventuele vragen te beantwoorden. 1. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam en voorletters: …………………………………………………………………… Burgersrvicenummer (BSN)……………………………………………………………. Straatnaam en huisnummer…………………………………………………………… Postcode en plaats: …………………………………………………………………….. Telefoonnummer: ………………………………………………………………………. Mobiel telefoonnummer: ………………………………………………………………… E-mailadres: ……………………………………………………………………………… Relatie tot het kind: O Vader O Moeder O Voogd(es) O Verzorg(st)er Uw rekeningnummer: …………………………………………………………………… Naam rekeninghouder: …………………………………………………………………… LET OP! Bent u co-ouder? Dan moet u beiden een aanvraag indienen in de gemeente waar de ouder woont!
2. GEGEVENS VAN HET KIND Naam en voorletters: …………………………………………………………………… Roepnaam: ………………………………………………………………………………. Burgerservicenummer(BSN)………………………………………………………………… Geslacht: O Jongen O Meisje Geboortedatum: ……………………………………………………………………….. Straatnaam en huisnummer:…………………………………………………………………………………… Postcode en plaats: …………………………………………………………………….
3. NAAR WELK ONDERWIJS GAAT HET KIND?
O
SPECIAAL (VOORTGEZET) ONDERWIJS
Te weten: O * Cluster 1: Onderwijs aan kinderen met visuele handicaps; O * Cluster 2: Onderwijs aan dove en slechthorende kinderen en kinderen met ernstige spraakmoeilijkheden; *Stuur een kopie van het advies van de Commissie van Onderzoek m.b.t. speciale onderwijsondersteuning als bijlage mee. O **Cluster 3: Onderwijs aan kinderen met een lichamelijke en/of een verstandelijke handicap en kinderen die langdurig ziek zijn; O **Cluster 4: Onderwijs aan kinderen met ernstige gedragsmoeilijkheden of psychiatrische problematiek **Stuur een kopie van de toelaatbaarheidsverklaring (TLV) van het samenwerkingsverband als bijlage mee.
O
SPECIAAL BASISONDERWIJS (SBO, De Wissel)
Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2013) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Eigen bijdrage Was uw gezamenlijk inkomen in 2013 hoger dan € 24.750,- dan wordt het drempelbedrag in rekening gebracht. Het drempelbedrag voor het schooljaar 2015/2016 bedraagt € 494,82 Bij verzuim het IB-60 formulier te overleggen wordt het drempelbedrag automatisch in rekening gebracht.
O
BASISSCHOOL OP RICHTING/LEVENSOVERTUIGING GEKOZEN
Alleen invullen indien de school bijvoorbeeld een Gereformeerde, Evangelische, Islamitische of Vrije school is. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting. 1. Stuur een verklaring mee waarin u uitlegt waarom u bezwaar heeft tegen scholen van andere richtingen en uitdrukkelijk kiest voor onderwijs volgens deze richting. 2. Stuur een inkomensverklaring IB-60 (peiljaar 2013) mee. Beide ouders/verzorgers van het kind moeten dit formulier meesturen. U kunt het formulier aanvragen bij de Belastingdienst, telefoonnummer 0800-0543. Eigen bijdrage Was uw gezamenlijk inkomen in 2013 hoger dan € 24.750,- dan wordt het drempelbedrag in rekening gebracht. Het drempelbedrag voor het schooljaar 2015/2016 bedraagt € 494,82 Bij verzuim het IB-60 formulier te overleggen wordt het drempelbedrag automatisch in rekening gebracht.
O
REGULIER VOORTGEZET ONDERWIJS
Stuur een kopie van de toelaatbaarheidsverklaring (TLV) van het samenwerkingsverband als bijlage mee.
4. HOEVER STAAT DE SCHOOL VAN HET VERTREKADRES? O Minder dan 6 kilometer U komt niet in aanmerking voor een vergoeding in het kader van het leerlingenvervoer. O 6 kilometer of meer ga verder met vraag 6 Wij berekenen de afstand met de ANWB routeplanner. (de kortste route) O Mijn kind heeft een blijvende handicap. Stuur een schriftelijke verklaring waarin u uitlegt welke handicap uw kind heeft. Stuur tevens een schriftelijke onderbouwing mee van de behandelend medisch specialist. of naar de een Mytyl- of Tytylschool de afstand van het vertrekadres naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school is niet relevant.
5. GEGEVENS VAN DE SCHOOL Naam: …………………………………………………………………… Schoolsoort: …………………………………………………………………… Groep: …………………………………………………………………… Een school kan meerdere locaties hebben. Vul daarom het precieze adres in. Straatnaam en huisnummer: ………………………………… Postcode en plaats: …………………………………………………………………… Telefoonnummer: ……………………………………………………………………… Schooltijden: Maandag van………………….tot……………………………uur Dinsdag van………………….tot……………………………uur Woensdag van………………….tot……………………………uur Donderdag van………………….tot……………………………uur Vrijdag van………………….tot……………………………uur
Op welke dagen maakt uw kind gebruik van het vervoer? Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag
van………………….tot……………………………uur van………………….tot……………………………uur van………………….tot……………………………uur van………………….tot……………………………uur van………………….tot……………………………uur
6. HOE GAAT HET KIND NAAR SCHOOL? O Met de (brom)fiets. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan Ga verder met vraag 9. O Met de fiets onder begeleiding. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Geef hieronder aan waarom uw kind niet zelfstandig kan fietsen. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………… Ga verder met vraag 9. O Met het openbaar vervoer. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Ga verder met vraag 9 O Met het openbaar vervoer onder begeleiding van een volwassene. Ik vraag hiervoor een vergoeding aan. Vul hieronder in waarom uw kind niet zelfstandig kan reizen. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………….… Ga verder met vraag 9
O Met eigen auto. Ik vraag hier een vergoeding voor aan. Ga verder met vraag 9 O Mijn kind kan niet met het openbaar- of eigen vervoer naar school. Ik vraag aangepast vervoer met een taxibus aan Ga verder met vraag 7.
7. WAAROM KAN HET KIND NIET MET HET OPENBAAR- OF EIGEN VERVOER NAAR SCHOOL? O De reistijd met het openbaar vervoer is langer dan 1,5 uur. De reistijd met het aangepast vervoer kan met de helft van de reistijd (of minder) met het openbaar vervoer, worden teruggebracht. O Openbaar vervoer ontbreekt. O Mijn kind gaat naar een Mytyl- of Tytylschool O Om medische redenen/handicap van het kind. Stuur een schriftelijke onderbouwing van een deskundiger mee waarin wordt uitgelegd wat de aard van de handicap is en waaruit blijkt dat uw kind niet in staat is om (onder begeleiding) met het openbaar vervoer - of met de fiets - naar school te gaan. In geval van twijfel kan de gemeente advies vragen aan een onafhankelijke arts. LET OP! Het hebben van werk, scholing, alleenstaand zijn, het niet in bezit zijn van een auto of het wegbrengen van andere kinderen alleen, is geen reden om in aanmerking te komen voor vergoeding van aangepast vervoer. 8.GEBRUIKT HET KIND HULPMIDDELEN? O Nee O Ja, een rolstoel, is de rolstoel elektrisch JA / NEE O Ja, een inklapbare rolstoel O Ja, namelijk: ……………………………………………………………………
9. WANNEER MOET HET VERVOER INGAAN? Ingangsdatum: …………………………………………………………………… LET OP! U kunt geen aanspraak maken op vergoedingen met terugwerkende kracht.
De door u verstrekte gegevens op dit aanvraagformulier worden door de gemeente Veghel opgenomen in een geautomatiseerd systeem dat wordt gebruikt bij de organisatie van het vervoer. Door de (digitale) ondertekening van dit aanvraagformulier verleent u de gemeente Veghel toestemming de gegevens van de leerling: • voor zover noodzakelijk, te verstrekken aan andere deskundigen die de gemeente Veghel adviseren op het gebied van het leerlingenvervoer, evenals aan de vervoerder, voor zover deze gegevens van belang zijn om het vervoer te kunnen verzorgen. • te controleren aan de hand van de Basisregistratie Personen (BRP). U ontvangt ons besluit over de aanvraag binnen 8 weken nadat wij alle benodigde gegevens van u hebben ontvangen. Hebt u nog vragen? Stuur dan een e-mail naar
[email protected]. Of bel maandag tot en met donderdag tussen 09.00 uur en 17.00 uur en vrijdags tussen 09.00 en 12.30 uur naar 14 0413. ONDERTEKENING (NAAR WAARHEID INGEVULD) Datum: …………………………………………………………………… Handtekening aanvrager
Bijlagen Akkoordverklaring van de school volledig in laten vullen. Een kopie van de toelaatbaarheidsverklaring of Het advies van de commissie van onderzoek En indien u aangepast (taxi)vervoer aanvraagt Een schriftelijke onderbouwing van een deskundige
AKKOORDVERKLARING SCHOOL (IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOLDIRECTIE)
Naam leerling…………………………………………………………………………… Adres……………………………………………………………………………………… PC en woonplaats…………………………………………………………………….… Geboortedatum………-………-……………………………………………………….. Naam school: ………………………………………………………………………….. Soort school*:…………………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………….. PC en plaats:…………………………………………………………........................... Locatie/adres waar de leerling naar school gaat: PC en plaats: ……………………………………………………………………………. Telefoonnummer: ………………………………………………………………………. Straatnaam en huisnummer:………………………………………………………….. De leerling is ingeschreven op school sinds………………………………………… Groep:……………………………………………………………………………………. Datum: …………………………………………………………………………………... Naam: ………………………………………………………………………………….. Functie: ………………………………………………………………………………… Handtekening: …………………………………………………………….…………..
Stempel school:
* Soort onderwijs, b.v. SBO (De Wissel), tot welk cluster hoort de (V)SO school.
