Stappenplannen Technisch Verpleegkundige Verstrekkingen Verzorging Katholieke Hogeschool Kempen, Departement Gezondheidszorg, Lier in samenwerking met St.-Aloysiusinstituut voor Hoger Beroepsonderwijs Verpleegkunde, Lier
Reed Business, Amsterdam ISBN 978 90 352 3525 0
Eerste druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2008 Tweede, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2009 Derde, herziene druk, Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 Vierde, herziene druk, Reed Business, Amsterdam 2011 Vijfde, herziene druk, Reed Business, Amsterdam 2012
© Reed Business, Amsterdam 2012 © Katholieke Hogeschool Kempen vzw, Departement Gezondheidszorg – Lier/ St.-Aloysiusinstituut voor Hoger beroepsonderwijs Verpleegkunde, Lier 2012 Eindredactie: Magda Vermeulen, Lier Ontwerp map: Gerda Mulder, grafisch ontwerp BNO, Arnhem Reed Business bv, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, www.reprorecht.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, www.stichtingpro.nl). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. ISBN 978 90 352 3525 0 NUR 879
Inleiding Dit werk is een onderdeel van ‘Stappenplannen. Technische verpleegkundige verstrekkingen’, speciaal toegespitst op verzorging. Het gehele werk is geschreven in het kader van het verpleegkundig onderwijs. De verpleegkundige professionele opleidingen zijn competentiegericht opgebouwd, waarbij de integrale ontwikkeling van kennis, kunde en attitudes centraal staat. Het vaardigheidsonderwijs is een belangrijke component in deze competentiegerichte opleiding. Dit werk ondersteunt het vaardigheidsonderwijs en stimuleert studenten tot zelfsturend leren. In dit werk worden namelijk een aantal technische verpleegkundige verstrekkingen stapsgewijs beschreven op maat van studenten. Ze zijn overlegd met ervaringsdeskundigen uit het werkveld en beroepsorganisaties. Elke stap wordt uitvoerig toegelicht met verklaringen en aandachtspunten opdat de studenten hun aandacht zouden richten op de correcte uitvoering van elke verstrekking en kritisch zouden leren nadenken over het waarom ervan. Het communicatieve aspect, dat essentieel is, wordt wel vermeld maar niet uitgediept. Bij een stappenplan hoort ook een checklist waarin de belangrijkste deelhandelingen staan opgesomd. Daarbij wordt duidelijk aangegeven welke deelhandelingen breekpunten zijn om tot een correct eindresultaat te komen. Deze checklists worden niet alleen gebruikt bij het inoefenen, maar ook tijdens de vaardigheidstoetsen. Daarom zijn bepaalde - toch wel belangrijke - aspecten die in een simulatie echter niet te realiseren zijn, niet als breekpunten opgenomen. Nadat studenten de nodige theoretische onderbouw hebben aangeboden gekregen, kunnen zij de vaardigheden op zelfstandige basis inoefenen in het skillslab met behulp van de stappenplannen en de checklists. Studenten tekenen vooraf in om te komen oefenen samen met één of twee collega’s. Bij de inoefening is het aangewezen dat de ene student de verpleegkundige handeling uitvoert volgens het stappenplan en een andere student de uitvoering van deze verpleegkundige handeling controleert aan de hand van het plan en de checklist. Via deze weg worden ook andere competenties gestimuleerd, onder andere analytisch denken, probleemoplossend gedrag, geven en ontvangen van feedback, zelfevaluatie, samenwerken, zorgzaam en verantwoord omgaan met materialen. Een dergelijke intensieve voorbereiding in het skillslab heeft als groot voordeel dat studenten hun technische verpleegkundige verstrekkingen al vrij goed beheersen op het moment dat ze op stage verschijnen. Daardoor komt er tijd en aandacht vrij voor de nodige individuele aanpassingen in functie van de concrete patiënt. De student is ook beter voorbereid om kritisch te reflecteren op stage. We willen er duidelijk op wijzen dat dit document regelmatig wordt aangepast in functie van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen en dat voor elk stappenplan wordt uitgegaan van een standaardsituatie. Voor een verpleegkundige die kwalitatief hoogstaande zorg wil verlenen, zijn levenslang leren en een vraaggestuurde zorghouding absoluut noodzakelijk.
Inleiding bij de vijfde druk Dit werk ‘Stappenplannen. Technische verpleegkundige verstrekkingen’ is tot stand gekomen dankzij de intensieve medewerking en het veelvuldig overleg tussen docenten en de medewerkers van het skillslab van de Katholieke Hogeschool Kempen, Departement Gezondheidszorg Lier en het St.Aloysiusinstituut voor Hoger beroepsonderwijs Verpleegkunde te Lier. In deze vijfde druk werden voornamelijk de referenties bijgewerkt. Diverse delen werden de afgelopen jaren reeds vervolledigd (bijlagen/referenties) en/of werden grondig gewijzigd op basis van nieuwe inzichten. Zo werden alle stappenplannen met betrekking tot wondzorg herschreven uitgaande van de EWMA-visie. Ook andere plannen zoals maagtubage, intramusculaire inspuiting en perifere veneuze bloedafname kregen een aantal verrassende evidence based bevindingen mee.
Nieuwe plannen die zijn toegevoegd sinds de eerste druk zijn: verzorging van een epidurale katheter, orale endotracheale intubatie, manuele defibrillatie, vervangen van een gastrostomaballonkatheter, voorbereiding en toediening van voeding via een gastro-intestinale katheter, voorbereiding en toediening van medicatie via een maagkatheter, postoperatieve zorgen aan een PEG, PEG-J, PEJ katheter, verzorgen van een PEG, PEG-J, PEG vanaf de 10e dag na plaatsing, capillaire glykemiebepaling, arteriepunctie. Andere plannen zoals assistentie bij intubatie of CPR bij neonati en zwangeren zijn nog in ontwikkeling. Idem dito voor de literatuurlijst van een aantal nieuwe plannen. De laatst toegevoegde plannen, daar zijn we ons terdege van bewust, zijn wellicht nog voor verbetering vatbaar en zullen vanaf nu ook ‘getest’ en vervolgens geactualiseerd worden in een volgende druk. De bedoeling is om dit werk nog verder te vervolledigen en blijvend te actualiseren in functie van nieuwe inzichten en ontwikkelingen. Door samenwerking met en inbreng van deskundigen vanuit verschillende sectoren, kunnen de plannen nog verder geoptimaliseerd worden tot guidelines voor good practice. Opmerkingen en/of aanvullingen zijn daarom steeds welkom op:
[email protected] Het werk zelf en aanvullingen van gewijzigde en/of nieuwe plannen zijn te bekomen via WPG Uitgevers België nv. contactpersoon: Kristin Van den Eynden, Tel.: +32 3 285 72 77/Mobiel: +32 494 53 20 82 ,
[email protected]
Eindredactie M. Vermeulen
Inhoud
VERZORGING Verpleegkundige stappenplannen - Verzorging
I Hygiënische zorgen bij zorgvragers met ADL dysfuncties I.1 I.2 I.3
I.4
Bed dekken met 2 zorgverleners (zorgvrager in bed en kan draaien) Aan- en uitkleden van de bedlegerige zorgvrager Toedienen van een bedbad Bijlage 1: Aanbrengen van T.E.D. kousen Bijlage 2: Mondzorg Bijlage 3: Vernieuwen van incontinentiemateriaal Toedienen van een babybadje en bijhorende zorgen
II Verpleegkundige activiteiten in verband met het stellen van de diagnose en de behandeling II.1 II.2
Het nemen van de pols ter hoogte van de arteria radialis Opnemen van de lichaamstemperatuur (axillair)
III Behandelingen in verband met het spijsverteringsstelsel III.1 III.2
Toedienen van een groot lavement Manueel verwijderen van fecalomen
V Behandelingen in verband met de huid V.11 Hygiënische stomazorg (colo-, ileo- en urostoma)
VIII Behandelingen in verband met het ademhalingsstelsel VIII.5 BLS bij volwassen slachtoffer Bijlage 1: Stabiele zijligging Bijlage 2: Gebruik van een AED categorie 1 VIII.6 BLS bij een kind/baby Bijlage 1: Stabiele zijligging
Verpleegkundige checklists
C I Hygiënische zorgen bij zorgvragers met ADL dysfuncties C I.1 Bedbad en veranderen van bedlinnen C I.2 Babybadje en bijhorende zorgen
C II Verpleegkundige activiteiten in verband met het stellen van de diagnose de behandeling C II.1 Nemen van parameters: bloeddruk, pols en axillaire temperatuur
C III Behandelingen in verband met het spijsverteringsstelsel C III.1 Toedienen van een groot lavement C III.2 Manueel verwijderen van fecalomen
C V Behandelingen in verband met de huid C V.8 Hygiënische stomazorg
C VIII Behandelingen in verband met het ademhalingsstelsel C VIII.5 BLS bij een volwassen slachtoffer C VIII.6 BLS bij een kind/baby
I.1 BED DEKKEN MET 2 ZORGVERLENERS (ZORGVRAGER IN BED EN KAN DRAAIEN) VERSTREKKING B1 OF A HANDELING Opmerking De zorg is uitgeschreven zoals uit te voeren door rechtshandigen. Indien de zorgvrager tijdens deze zorg een functionele houding gegeven moet worden, behoort deze handeling om die reden tot de B1 verstrekkingen.
VOORBEREIDING 1.1
ZORGVERLENER
1.1.1 Zorg voor een adequaat voorkomen: - verzorgd dienstuniform/aangepast schoeisel; - verzorgde haartooi; - kort geknipte nagels, geen kunstnagels, geen nagellak; - geen zichtbare piercings; - geen juwelen en geen polshorloge. Waarom?
Haren zijn een bron van micro-organismen. Polshorloges, ringen en armbanden belemmeren een goede handhygiëne. In en onder juwelen, (kunst)nagels/nagellak kunnen zich pathogene micro-organismen bevinden. Hoe langer kunstnagels/nagellak worden gedragen, hoe groter de kans hierop. Lange nagels/juwelen kunnen de zorgvrager bovendien kwetsen (Principe hygiëne/veiligheid)
Aandachtspunten:
Indien contact met bloed of lichaamsvochten van de zorgvrager te voorzien is en/of bij besmette zorgvragers, moet men op de kamer, vlak voor de verzorging, bijkomende barrièremaatregelen toepassen. Doe - zo nodig - eerst een overschort aan en dan handschoenen. Zorg dat de handschoenen de uiteinden van de mouwen bedekken. Doe zo nodig ook een mondneusmasker aan. (Principe hygiëne/veiligheid)
1.1.2 Ontsmet je handen. Waarom?
Om kruisinfectie te voorkomen. (Principe hygiëne/veiligheid)
Aandachtspunt:
Was vooraf je handen indien ze zichtbaar bevuild zijn.
1.1.3 Verzamel gegevens: - algemene gegevens over de zorgvrager: o.a. identificatie, reden van opname, algemene toestand … - eerdere ervaringen van de zorgvrager met betrekking tot de zorg: o.a. angst, pijn …
Bed dekken
KHK Departement Gezondheidszorg Lier
Versie: sept. 2012
I.1.1
- gegevens over de zorgvrager met betrekking tot de zorg: o.a. bewustzijnsniveau, aanspreekbaarheid … o.a. andere zorgen die gelijktijdig toegediend moeten worden, bv. verschonen incontinentiemateriaal o.a. heeft de zorgvrager een tractie, verblijfskatheter, een infuus … o.a. graad van afhankelijkheid, mobiliteit … - gegevens over de zorg: o.a. medisch voorschrift o.a. plaatselijke afspraken Waarom?
Om de continuïteit en een goede totaalzorg te waarborgen. Zo kun je deze zorg aanpassen aan de noden van de zorgvrager en aan het medische voorschrift. (Principe ergonomie/veiligheid)
Aandachtspunt:
De planning van de zorg is afhankelijk van: het medische voorschrift, de toestand van de zorgvrager en de dagplanning.
1.1.4 Werk zo mogelijk met twee en overleg de werkwijze. Waarom?
1.2
Om zo veilig en efficiënt te kunnen werken. (Principe ergonomie)
MATERIAAL
1.2.1 Indien mogelijk, controleer eerst welk linnen je nodig hebt. Waarom?
Materiaal dat in aanraking komt met de zorgvrager en/of zijn kamermeubilair, kun je nadien niet meer gebruiken bij andere zorgvragers wegens het gevaar op kruisinfecties. (Principe hygiëne) Door correct materiaal te verzamelen, kan de zorg snel en efficiënt verlopen.(Principe ergonomie/economie)
1.2.2 Neem in andere gevallen: twee lakens, een à twee kussenslopen en een steeklaken mee naar de kamer. Waarom?
Als het linnen bevuild is, heb je proper linnen binnen handbereik. (Principe ergonomie)
1.2.3 Linnenzak voor vuil linnen. Aandachtspunt:
1.3
Linnenzak voor algemeen gebruik blijft in de gang. (Principe hygiëne)
KAMER
1.3.1 Klop voor het binnengaan en wacht zo mogelijk op antwoord van de zorgvrager. Steek het aanwezigheidslichtje aan en sluit de bed- en raamgordijnen. Waarom?
Om de privacy te waarborgen en schaamtegevoelens te voorkomen. (Principe beleving)
1.3.2 Controleer of de kamertemperatuur voldoende hoog is. Sluit indien nodig de ramen om afkoeling te voorkomen. Waarom?
Principe comfort.
1.3.3 Creëer een werkomgeving met voldoende ruimte en licht. Waarom?
Bed dekken
Om zo ergonomisch mogelijk te werken en een goede observatie mogelijk te maken.
KHK Departement Gezondheidszorg Lier
Versie: sept. 2012
I.1.2
