Tata-laksana Terkini Asma Akut dengan Terapi Inhalasi
Definisi Asma Asma adalah .... gangguan inflamasi kronik hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan
GINA 2012
Gejala ASMA: hanya puncak dari gunung es1 GEJALA ASMA
Obstruksi saluran napas
• Batuk • Sesak napas • Mengi (wheezing) • Dada rasa tertekan
• Bronkokonstriksi • Edema bronkus • Hiper-sekresi mukus • Keterlibatan sel-sel inflamasi – eosinofil, dll
Hiper-responsif bronkus
Inflamasi saluran napas
1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 1465–1466.
Faktor Resiko terjadinya Asma
Inflamasi Hiper-reaktif saluran napas
Gangguan aliran udara pernapasan Faktor resiko terjadi eksaserbasi
Gejala Asma (sesak napas, mengi, dada tertekan, batuk)
Patologi Asma Asma merupakan penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan hiper-responsif saluran napas: short-term consequences.
.and long-term consequences
Gejala & obstruksi saluran napas karena: Bronkokonstriksi Sumbatan mukus Udema mukosa
Infiltrasi/aktivasi sel inflamasi
Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA Report 2012 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174
Remodelling: Peningkatan vaskularisasi Gangguan sel epitel Peningkatan massa otot polos saluran napas (hyperplasia) Penebalan membran basalis retikular
Eksaserbasi Asma (serangan asma) “Suatu episode dari sesak napas, batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejalagejala tersebut yang terjadi secara progresif dan cepat”
GINA Updated 2012
Tujuan dari Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma (asma akut) • Membebaskan obstruksi jalan napas dan hipoksemia secepat mungkin • Mencegah kekambuhan Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah mengatasi serangan . GINA 2012
Keparahan dari Eksaserbasi Asma* GINA 2012 Sesak napas
Berbicara dalam Kewaspadaan Frek. Pernapasan
Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal Wheezing Nadi/menit
Pulsus paradoksus % APE yg diprediksi setelah bronkodilator awal PaO2 (on air)** dan / atau PaCO2** SaO 2 % (on air)**
Mild (ringan) Berjalan
Moderate (sedang) Berbicara Infant-softer; Menangis pendek; Sulit makan
Severe (berat) Beristirahat Bayi berhenti menyusui
Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepan Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kata Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Meningkat Meningkat Sering > 30/min Frekuensi pernapasan norm al dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun): Usia Frek. norm al
Biasanya ada
R espiratory arrest immitent
Biasanya ada
Sedang, sering hanya pada Keras Biasanya keras akhir ekspirasi < 100 100-200 >120 Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak: Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menit Anak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menit Anak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menit Tidak ada Mungkin ada Sering ada < 10 m m Hg 10-25 m mHg > 25 mmHg (dewasa) 20-40 mmHg (anak) > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksi (< 100 L/m enit dewasa) atau respon <2 jam terakhir Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosis
Ngantuk atau Bingung
Pergerakan thoracoabdominal paradoksal Tidak ada wheezing Bradikardia
Tidak ada mengesankan kecapaian otot pernapasan
< 45 m mHg < 45 mmHg > 45 mmHg:m ungkin gagal napas > 95% 91-95% < 90% Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih m udah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja * Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak sem uanya, mengindikasikan klasifikasi um um dari eksaserbasi. ** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Ref. GINA Updated 2012
Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal • Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak) • Inhalasi β2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam. • Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat • Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jam APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan GINA 2012
lanjutan .
Penilaian Ulang stlh 1 jam
Derajat Sedang
Derajat Berat
• APE 60-80% dari yang diperkirakan • Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan
• Oksigen • Inhalasi β2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit • Glukokortikosteroid oral • Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
• APE < 60% dari yang diperkirakan • PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada • Riwayat faktor resiko mendekati asma yang fatal • Tidak ada perbaikan setelah terapi awal • Oksigen • Inhalasi β2 -agonis dan anti-kolinergik • Glukokortikosteroid sistemik • Magnesium IV
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam Respons baik selama 1-2 jam GINA 2012
Respons tidak baik selama 1-2 jam
Respons buruk selama 1-2 jam
Respons Baik • Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir • PF : normal • APE > 70% • Tidak stres • Saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Respons tidak lengkap • • • •
Resiko tinggi asma fatal PF: gejala ringan-sedang APE < 60% Saturasi O2 tidak membaik
Pulangkan ke Rumah • Lanjutkan β2-agonis inhalasi • Pertimbangkan steroid oral • Pertimbangkan inhaler
kombinasi • Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Rawat Rumah Sakit (acute care setting) • Oksigen • Inh β2-agonis ± anti-kolinergik • Steroid sistemik • Magnesium IV • Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan Kriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang diperkirakan • Kondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasi
Tidak membaik
Respons jelek • Resiko tinggi asma fatal • PF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingungan • APE < 30% • PCO2 > 45mm Hg • PO2 < 60mm Hg
Rawat di ICU • Oksigen • Inh β2-agonis + anti-kolinergik • Steroid IV • Pertimbangkan β2 -agonis IV • Pertimbangkan teofilin IV • Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu
Rawat di ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam
Terapi yang tidak direkomendasi untuk pengobatan serangan : • Sedatif (harus dihindari) • Obat Mukolitik (memperburuk batuk) • Terapi fisik dada/fisioterapi (menambah ketidaknyaman pasien) • Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan pada anak-anak dan bayi) • Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)
Pengobatan Utama untuk Eksaserbasi Asma (asma akut) • Penggunaan berulang dari Beta 2agonis kerja singkat • Menggunakan kortikosteroid lebih awal • Oksigen GINA 2012
Apa peranan steroid?
Perbandingan APE pada steroid dan non-steroid grup AVG PEFR (l/min) 350 300
CS group
Non CS group
250 200 150 100 50 0
0
20 mins
4 hrs
Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992
8 hrs
12 hrs
16 hrs
20 hrs
24 hrs
Efek steroid terhadap sel Structural cells
Inflammatory cells Eosinophil
Epithelial cell
Numbers (apoptosis)
Cytokines mediators
T-lymphocyte
Endothelial cell
Cytokines
Leak
Mast cell
Glucocorticoids
Numbers
Airway smooth muscle
Macrophage
β2-receptors
Cytokines
Mucus gland
Dendritic cell
Mucus secretion
Numbers Barnes. JACI 1998
Konsentrasi Sistemik dari Kortikosteroid pada penggunaan jangka panjang
Efek Samping yang tidak diinginkan
Bioavailabilitas Oral (steroid inhalasi vs non-inhalasi) Steroid Fluticasone propionate Budesonide Dexamethasone Prednisolone
Bioavailabilitas < 1% 11% > 80% > 80%
Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut
º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29 º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10:503-508 º Ryrfeldt A,Anderson P et al,Eur J Resp Dis 1982;122:86-95
Selektivitas Tinggi pada Reseptor Glukokortikoid
º Data on file ,Allen & Handburys Limited (PCN : 050) º Skidmore I,Allergy 1992;47 :346
Peranan ICS pada asma akut • ICS lebih aman dibandingkan steroid sistemik • Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam: – ↑ fungsi paru – ↓ perawatan rumah sakit
• ICS memberikan efek yang lebih cepat (1-2jam) ketika diberikan dalam dosis multipel dengan interval waktu <30 menit selama 90-120 menit. Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:1301-1311
Bagaimana perbandingan efikasi FP nebules dibandingkan steroid sistemik?
FP Nebules vs Prednisolone untuk eksaserbasi akut asma •
R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak dengan eksaserbasi asma
•
320 anak - anak usia 4 - 16 tahun diberikan FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral
•
Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4 hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari
Manjra et al. Respir Med 2000
FP Nebules vs prednisolon pada eksaserbasi asma 260 250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150
p=0.034
FP 2000 µg/hari Prednisolon 2 mg/kg - 4 hari, 1 mg/kg - 3 hari
1
2
3
4
5
Hari setelah eksaserbasi Manjra et al. Respir Med 2000
6
7
Comparison efficacy of fluticasone nebulized versus methyl prednisolon IV in acute severe asthma
Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005
Perubahan nilai PEFR sebelum dan sesudah pemberian steroid
p > 0,05
0,5 mg FP nebules diberikan 3x pada menit 0, menit 20 dan menit 40 Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia 2005
125 mg Metil Prednisolon IV diberikan pada menit 0
Apakah kita harus selalu memakai kombinasi Salbutamol + anti-kolinergik dibandingkan salbutamol saja?
Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke β2 agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja?
A systematic review • Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap inhalasi β2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan awal asma eksaserbasi yang berat pada anak dan remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi) • Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma eksaserbasi ringan – sedang, tidak ada manfaat penambahan antikolinergik terhadap β2 agonis • Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi β2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:971-977
Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut • Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled • Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl isotonik 1 mL. Semua anak menerima nebulisasi salbutamol dan CS sistemik • Hasil pengukuran: – Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam selama 36 jam) – Sekunder: FEV1, saturasi O2, Σ dosis obat inhalasi, waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan rumah sakit Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2012
Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2006
Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut • Hasil: – Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup dalam hal skor asma seluruh waktu. – Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal hasil sekunder.
• Data keamanan: – Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup plasebo (p=0.01)
• Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CS pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma menunjukkan tidak ada manfaat. Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1329-1334 GINA 2006
Apa yang harus diperhatikan saat pasien akan dipulangkan?
Pasien yang akan dipulangkan • Pemberian inhalasi SABA prn sampai pasien kembali ke kondisi sebelum eksaserbasi • Ipratropium tidak memberikan manfaat setelah keadaan akut selesai dan sebaiknya dihentikan • Pasien harus mulai diberikan atau dilanjutkan pemberian steroid inhalasi • Cek cara pemakaian obat termasuk teknik memakai alat-alat inhalasi • Cari tahu faktor pencetus eksaserbasi dan ajarkan cara menghindarinya
Kesimpulan • Asma merupakan penyakit yang terdiri atas 2 komponen utama: inflamasi & bronkokonstriksi • Penanganan utama serangan asma yaitu: mengatasi hipoksemia, mengatasi bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan • Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal serangan asma adalah inhalasi SABA (tidak perlu dikombinasikan dengan anti-kolinergik) • Steroid inhalasi menjadi alternatif terapi asma akut karena potensi efek samping yang lebih kecil dan efek kerja yang lebih cepat • Beberapa literatur menunjukkan steroid inhalasi memunyai efikasi yang sebanding dengan steroid sistemik.
Oleh karena asma terdiri atas 2 komponen gejala yaitu: inflamasi & bronkokontriksi
maka ....
Asma Eksaserbasi Beta 2-agonis
Kortikosteroid
2,5 mg Salbutamol BP
0,5 mg Fluticasone Propionate
dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik
dalam 2 ml NaCl isotonik
Ventolin Nebules • Indikasi: Asma, PPOK, bronkokonstriksi sebab yang lain • Kontra Indikasi: hipersensitif komponen • Peringatan/perhatian khusus: tidak digunakan bersamaan beta blocker
Ventolin Nebules Efek samping: - Tremor halus otot rangka
- Palpitasi
- Iritasi mulut & tenggorokan - Bronkospasme paradoksal
- Sakit kepala
OVERDOSIS: Antidotum yang dianjurkan saat overdosis salbutamol adalah β-bloker kardioselektif
Ventolin Nebules Dosis ANAK dan DEWASA Dosis awal adalah 2.5 mg. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi saluran napas berat
Flixotide Nebules • Indikasi: Mengatasi Gejala & Eksaserbasi Asma • Kontra Indikasi: hipersensitif komponen • Peringatan/perhatian khusus: tidak digunakan tunggal untuk mengatasi bronkospasme akut tetapi dibutuhkan juga SABA (Ventolin Nebules)
Flixotide Nebules • Efek samping: Kandidiasis pada mulut & tenggorokan Suara serak Bronkospasme paradoksal Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll
• Pencegahan efek samping: Kumur-kumur setelah nebulisasi Membersihkan mulut dan sekitarnya Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di sekitar mulut sebelum nebulisasi Membersihkan alat secara rutin
Dosis Usia
Dosis
Dewasa & Remaja >16 yrs
500 - 2000 mcg, 2x sehari
Anak & Remaja 4-16 yrs
1000 mcg, 2 x sehari
Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada orang tua atau pasien dengan perburukan hati dan ginjal
Obat Pengontrol Asma
Seretide Diskus 100
Seretide Diskus 250
Seretide Diskus 500
50mcg SAL + 100mcg FP
50mcg SAL + 250mcg FP
50mcg SAL + 500mcg FP
Seretide MDI 125
Seretide MDI 50
25mcg SAL + 125mcg FP
25mcg SAL + 50mcg FP
Efek HPA-axis dari FP nebules vs Prednisolon oral pada Asma Anak
Efek HPA-axis dari FP nebules pada asma anak • •
R, DB, DD, CO study
•
31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral
•
Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn 1 mg/kg/hr selama 3 hari
Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan pada anak dengan eksaserbasi asma
Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
Efek HPA-axis dari FP nebules pada Asma Anak Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg) FP group (n=28)
Prednisolone group (n=29)
Day 1 (pre-treatment)
14
12.8
Day 8 (7 days post-treatment)
9.2
5
Adjusted mean
8.9*
5
Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml. Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis (e.g : age,sex,centre/country). * P = 0.001 compared with oral prednisolone
FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral. Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002, 625-631
