Referat
Tatalaksana Gagal Jantung Akut oleh Dokter Layanan Primer
Oleh: RizkyAbdillah Hadi Rifki Ramadhan Diputra Prima Sarah Levita MursyidahSholihati
Pembimbing: dr. MasrulSyafri, Sp.PD Sp.JP (K), FIHA dr. EkaFithraElfi, Sp.JP, FIHA
Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP Dr.M. Djamil Padang 2015 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................ DAFTAR TABEL ............................................................................... DAFTAR GAMBAR ............................................................................ BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .................................................................. 1.2 Batasan Masalah ............................................................. 1.3 Tujuan Penulisan ............................................................... 1.4 Manfaat Penulisan ............................................................. 1.5 Metode Penulisan ............................................................. BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Gagal Jantung Akut ...................................... 2.2 Etiologi Gagal Jantung Akut ................................................ 2.3 Patofisiologi Gagal Jantung Akut ............................... 2.4 Manifestasi Klinis .................................. 2.5 Pemeriksaan pada Gagal Jantung Akut ............................... 2.6 Diagnosis Gagal Jantung Akut ........................................... 2.7 Penatalaksanaan di Layanan Primer dan Rujukan ............... DAFTAR RUJUKAN ..........................................................................
2
2 3 3 4 5 5 5 5 6 7 8 9 11 13 17 19
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Penyebab Gagal Jantung ...................................................................... 7 Tabel 2.2 Bukti adanya kongesti dan perfusi rendah pada profil hemodinamik... 11 Tabel 2.3 Kelainan pada EKG dengan gagal jantung akut................................... 11 Tabel 2.4 Kelainan Foto Toraks pada Pasien Gagal Jantung ............................... 12 Tabel 2.5 Kriteria Framingham ............................................................................ 13 Tabel 2.6 Klasifikasi Derajat Gagal Jantung ....................................................... 14
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Profil hemodinamik pada gagal jantung akut .................................. 10 Gambar 2.2 Skema diagnostik untuk pasien dicurigai gagal jantung................. 14 Gambar 2.3 Karakteristik Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik......................... 16
3
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gagal jantung (akut dan kronik) merupakan masalah kesehatan yang menyebabkan penurunan kualitas hidup. Seorang pasien yang menderita gagal jantung biasanya sering kembali datang ke rumah sakit
karena
kekambuhan yang tinggi dan peningkatan angka kematian yang tinggi pada penyakit ini. Sekitar 45% pasien gagal jantung akut akan dirawat ulang paling tidak satu kali, 15% paling tidak dua kali dalam dua belas bulan pertama. Estimasi risiko kematian dan perawatan ulang antara 60 hari berkisar 30-60%, tergantung dari studi populasi.1 Gagal jantung merupakan penyebab paling banyak perawatan di rumah sakit pada populasi Medicare di Amerika Serikat, sedangkan di Eropa dari data-data Scottish memperlihatkan peningkatan dari perawatan gagal jantung, apakah sebagai serangan pertama atau sebagai gejala utama atau sebagai gejala ikutan dengan gagal jantung. Peningkatan ini sangat erat hubungannya dengan semakin bertambahnya usia seseorang.1,2 Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat dari gejalagejala atau tanda-tanda akibat fungsi jantung yang abnormal, dapat berupa serangan pertama gagal jantung, atau perburukan dari gagal jantung kronik sebelumnya. Dapat terjadi dengan atau tanpa adanya sakit jantung sebelumnya.2 Disfungsi jantung bisa berupa disfungsi sistolik, disfungsi diastolik atau bahkan keduanya.2,3 Penyakit jantung koroner merupakan etiologi gagal jantung akut pada 6070% pasien terutama pada pasien usia lanjut, sedangkan pada usia muda, gagal jantung akut diakibatkan oleh kardiomiopati dilatasi, aritmia, penyakit jantung kongenital atau valvular dan miokarditis.2,4 Gagal jantung akut maupun gagal jantung kronik sering merupakan kombinasi kelainan jantung dan organ sistem lain terutama penyakit metabolik. 2,4 Boleh dikatakan bahwa gagal jantung adalah bentuk terparah atau fase terminal dari setiap penyakit jantung.3 Oleh sebab itu, gagal jantung di satu sisi akan dapat dengan mudah dipahami sebagai suatu sindrom klinis, namun di sisi lain gagal jantung merupakan suatu kondisi dengan patofisiologis yang sangat bervariasi dan kompleks.5
4
Gagal jantung akut yang berat merupakan kondisi emergensi dimana memerlukan penatalaksanaan yang tepat termasuk mengetahui penyebab, perbaikan hemodinamik, menghilangan kongesti paru, dan perbaikan oksigenasi jaringan. Perlu pemahaman yang komprehensif mengenai gagal jantung akut ini demi terlaksananya terapi yang adekuat pada setiap kasus gagal jantung akut. 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan gagal jantung akut pada layanan primer. 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah mengembangkan wawasan dan pemahaman penulis mengenai penyakit gagal jantung akut. 1.4 Manfaat Penulisan Referat ini diharapkan dapat menjadi salah satu sumber keilmuan yang terstruktur bagi calon dokter sehingga dapat menangani kasus gagal jantung akut dengan benar di layanan primer. 1.5 Metode Penulisan Penulisan referat ini menggunakan pustaka yang merujuk kepada beberapa buku, guideline, maupun jurnal.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Epidemiologi Gagal Jantung Akut
5
Gagal jantung akut telah menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia sekaligus penyebab signifikan jumlah perawatan di rumah sakit dengan menghabiskan biaya yang tinggi. Prevalensi kasus gagal jantung di komunitas meningkat seiring dengan meningkatnya usia: 0,7 % (40-45 tahun), 1,3 % (55-64 tahun), dan 8,4 % (75 tahun ke atas). Lebih dari 40% pasien kasus gagal jantung memiliki ejeksi fraksi lebih dari 50%. Pada usia 40 tahun, risiko terjadinya gagal jantung sekitar 21% untuk lelaki dan 20.3 % pada perempuan.6 Dari survey registrasi rumah sakit didapatkan angka perawatan di RS, perempuan 4,7% dan laki-laki= 5,1% adalah berhubungan dengan gagal jantung. Sebagian dari gagal jantung ini adalah dalam bentuk manifestasi klinis berupa gagal jantung akut, dan sebagian besar berupa eksaserbasi akut gagal jantung kronik.1 Pasien dengan gagal jantung akut memiliki prognosis yang sangat buruk. Dalam satu randomized trial yang besar, pada pasien yang dirawat dengan gagal jantung yang mengalami dekompensasi, mortalitas 60 hari adalah 9,6%, dan apabila dikombinasi dengan mortalitas dan perawatan ulang dalam 60 hari jadi 35,2%. Angka kematian lebih tinggi lagi pada infark jantung yang disertai gagal jantung berat, dengan mortalitas 30% dalam 12 bulan. Hal yang sama pada pasien edema paru akut, angka kematian di rumah sakit 12%, dan mortalitas satu tahun 40%. Prediktor mortalitas tinggi adalah antara lain tekanan baji kapiler paru (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) yang tinggi, sama atau lebih dari 16 mmHg, kadar natrium yang rendah, dimensi ruang ventrikel kiri yang meningkat , dan konsumsi oksigen puncak yang rendah.3 2.2 Etiologi Gagal Jantung Akut Secara umum terdapat beberapa pengelompokan etiologi dari gagal jantung baik akut maupun kronik sebagaimana dapat kita lihat pada tabel di bawah ini : Tabel 2.1 Penyebab Gagal Jantung Klasifikasi Penyebab Penyakit jantung koroner
Penyebab Beragam manifestasi
6
Hipertensi
Sering berhubungan dengan hipertrofi ventrikel kiri dan heart failure with preserved ejection fraction
Kardiomiopati
Genetic atau non-genetik (termasuk kardiomiopati didapat, contoh miokarditis) kardiomiopati hipertrofi, kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati restriktif
Obat-obat
Golongan sitotoksik
Toksin
Alcohol, kokain, trace elements (kobalt, arsen)
Endokrin
Diabetes mellitus, hipo/hipertiroid, sindroma Cushing, insufisiensi adrenal
Nutrisi
Defisiensi tiamin, selenium, karnitin, obesitas, kaheksia
Infiltratif
Sarkoidosis, amiloidosis
Lain-lain
Penyakit chagas, infeksi HIV, kardiomiopati peripartum, gagal ginjal stadium akhir
Dalam Buku Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung yang diterbitkan oleh PERKI (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia) disebutkan beberapa faktor pencetus dan penyebab gagal jantung akut yang dapat terjadi secara sangat cepat maupun tidak terlalu cepat 14 : Keadaan yang menyebabkan gagal jantung secara cepat : -
Gangguan takiaritmia atau bradikakardia yang berat Sindroma koroner akut Komplikasi mekanis pada sindroma koroner akut (rupture septum
-
intravetrikuler, akut regurgitasi mitral, gagal jantung kanan) Emboli paru akut Krisis hipertensi Diseksi aorta Tamponade jantung Masalah perioperative dan bedah Kardiomiopati peripartum
Keadaan yang menyebabkan gagal jantung yang tidak terlalu cepat -
Infeksi ( termasuk infektif endocarditis ) Eksaserbasi akut PPOK / asma Anemia Disfungsi ginjal Ketidakpatuhan berobat Penyebab iatrogenik ( obat kortikosteroid, NSAID ) Aritmia, bradikardia, dan gangguan konduksi yang tidak menyebabkan perubahan mendadak laju nadi Hipertensi tidak terkontrol Hiper dan hipotiroidisme 7
-
Penggunaan obat terlarang dan alkohol
2.3 Patofisiologi Kegagalan pada jantung dapat disebabkan oleh 1 atau lebih dari beberapa mekanisme utama di bawah ini(10): 1. Kegagalan pompa Terjadi akibat kontraksi otot jantung yang lemah, tidak adekuat, atau karena relaksasi otot jantung yang tidak cukup untuk terjadinya pengisian ventrikel. 2. Obstruksi aliran Obstruksi dapat disebabkan adanya lesi yang mencegah terbukanya katup atau keadaan lain yang dapat menyebabkan peningkatan ventrikel jantung, seperti stenosis aorta dan hipertensi sistemik. 3. Regurgitasi Regurgitasi dapat meningkatkan aliran balik dan beban kerja ventrikel, seperti yang terjadi pada keadaan regurgitasi aorta serta pada regurgitasi mitral. 4. Gangguan konduksi yang menyebabkan kontraksi miokardium yang tidak maksimal dan tidak efisien. Beberapa keadaan di atas dapat menyebabkan overload volume dan tekanan serta disfungsi regional pada jantung sehingga akan meningkatkan beban kerja jantung dan menyebabkan remodeling structural jantung. Jika beban kerja jantung semakin progresif, maka akan semakin memperberat remodeling sehingga akan menimbulkan gagal jantung10,11. 2.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang terdapat pada gagal jantung akut antara lain11:
Gagal jantung dekompensai (de novo atau gagal jantung kronik yang mengalami dekompensasi) dengan gejala atau tanda gagal jantung akut dengan gejala ringan, dan belum memenuhi syarat untuk syok kardiogenik,
edema paru akut, atau krisis hipertensi. Gagal jantung akut hipertensif. Gejala dan tanda gagal jantung disertai tekanan darah tinggi, gangguan fungsi jantung relative, dan pada foto toraks terlihat adanya tanda edema paru akut.
8
Edema paru yang diperjelas dengan foto toraks dan respiratorydistress berat dengan ronki yang terdengar di lapangan paru dan ortopnea O 2
saturasi yang biasanya <90% sebelum diterapi. Syok kardiogenik, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah (sistolik <90mmHg, atau berkurangnya tekanan arteri rata-rata lebih dari 30 mmHg) dan atau penurunan pengeluaran urin (<0,5 ml/kg/jam) dengan
laju nadi >60x/menit dengan atau tanpa kongesti organ. High output failure, ditandai dengan curah jantung yang tinggi, biasanya dengan laju denyut jantung yang tinggi, jaringan perifer hangat, kongesti paru, dan kadang disertai tekanan darah yang rendah seperti pada syok
septik. Gagal jantung kanan yang ditandai dengan sindrom low output, peninggian tekanan vena jugularis, pembesaran hepar, dan hipotensi.
Gejala dan tanda juga dapat dikelompokkan berdasarkan kondisi hemodinamik pasien. Pasien dikelompokkan dalam Profil A (warm and dry), Profil B (warm and dry), Profil L (coldanddry), dan Profil C (cold and wet) (gambar 2.x).Wetmenggambarkan adanya kongesti, dan coldmenggambarkan adanya perfusi yang rendah, bukti atau tanda adanya kongesti dan perfusi yang rendah ditampilkan pada tabel 2.x. 12
Gambar 2.1 Profil hemodinamik pada gagal jantung akut(3)
Profil A mengindikasikan kondisi hemodinamik yang normal. Gejala kardiopulmonal pada pasien ini dapat disebabkan oleh faktor selain gagal
9
jantung, seperti penyakit parenkim paru atau transient myocardial
ischemia. Profil B dan C khas pada pasien dengan edema paru akut12. Pasien dengan profil B menggambarkan kondisi paru yang mengalami kongesti (mengindikasikan terjadinya volume overload: ronki paru, distensi vena jugularis, dan edema ekstremitas bawah)namun perfusi jaringan masih dapat dipertahankan (“warm”)12. Profil C merupakan keadaan yang lebih serius, dengan adanya temuan kongesti, gangguan lebih lanjut pada cardiac output sehingga terjadi vasokonstriksi sistemik, dan ekstremitas yang dingin (“cold”, menandakan penurunan perfusi jaringan). Pasien dengan profil C memiliki prognosis
lebih buruk daripada pasien dengan profil B12. Profil L tidak menggambarkan kelanjutan dari keadaan di atas, namun menggambarkan penurunan perfusi jaringan (“cold”) akibat cardiac output yang rendah namun tanpa ada tanda-tanda kongesti vaskular (“dry”). Profil L dapat muncul pada pasien dengan dilatasi ventrikel kiri dan regurgitasi mitral, dimana pasien tersebut mengalami sesak nafas saat aktivitas karena tidak mampu menghasilkan cardiac output yang adekuat12. Tabel 2.2 Bukti adanya kongesti dan perfusi rendah pada profil hemodinamik11
Bukti Adanya Kongesti Orthopnea Tekanan vena jugularis tinggi Edema Asites Penyebaran ke P2 kiri Ronki halus (jarang) Refleks abdomino jugularis
Bukti Adanya Perfusi Rendah Tekanan nadi sempit Ekstremitas dingin Mengantuk atau lemas Suspek hipotensi akibat ACE Inhibitor Suspek penurunan kadar Na serum Salah satu penyebab buruknya fungsi ginjal
2.5 Pemeriksaan Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada gagal jantung akut antara lain: 1. EKG Pemeriksaan EKG harus dilakukan pada semua pasien diduga gagal jantung. Pemeriksaan EKG menunjukkan irama dan konduksi listrik jantung, sehingga dapat diketahui apakah terdapat gangguan sinoatrial, blok atrioventrikular
10
(AV), kelainan konduksi intraventrikular, ataupun temuan abnormal lain. Hasil EKG pada pasien dengan gagal jantung akut dapat ditemukan kelainan seperti yang ditampilkan pada tabel 2.313. Tabel 2.3 Kelainan yang paling sering ditemukan pada EKG dengan gagal jantung akut13 Abnormality
Causes
Clinical implications
Sinustachycardia
DecompensatedHF,anaemia,fever,hy Clinicalassessment perthyroidism Laboratoryinvestigation
Sinusbradycardia
BetaReviewdrugtherapy blockade,digoxin,ivabradine,verapami Laboratoryinvestigation l,diltiazem Antiarrhythmics Hypothyroidism Atrialtachycardia/flu Sicksinussyndrome Hyperthyroidism,infection,mitralvalv Slow AVconduction, tter/ Fibrillation
edisease DecompensatedHF,infarction
anticoagulation,pharmacological cardioversion,electricalcardioversi on,catheterablation
Ventriculararrhythm Ischaemia,infarction,cardiomy ias opathy,myocarditis hypokalaemia,hypomagnesa emia Digitalisoverdose
Laboratoryinvestigation
Myocardialischaemia Coronaryarterydisease /infarction Qwaves Infarction,hypertrophic cardiomyopathy LBBB,pre-excitation Lvhypertrophy Hypertension,aorticvalvedis
Echocardiography,troponins,perfusion/via bilitystudies,coronary angiography,revascularization Echocardiography,perfusion/viabilitystudies ,coronary angiography
Exercisetest,perfusion/viabilitystudies,c oronary angiography, electrophysiologytesting,ICD
Echocardiography/CMR
ease,hypertrophic cardiomyopathy Avblock
LowQRSvoltage
Infarction,drugtoxicity,myocarditis,s arcoidosis,genetic cardiomyopathy (laminopathy,desminopathy),Lymedi sease Obesity,emphysema,pericardialeffusi on,amyloidosis
Reviewdrugtherapy, evaluateforsystemicdisease;familyhistory/ genetictestingindicated.PacemakerorICDm aybeindicated. Echocardiography/CMR,chestXray;foramyloidosisconsider furtherimaging(CMR,99mTc-DPD scan)andendomyocardial biopsy
QRSduration≥120ms Electricalandmechanicaldyssynchron Echocardiography and y CRT-P,CRT-D LBBBmorphology
2. Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi memberikan penilaian yang cepat terhadap volume ventrikel, fungsi sistolik dan diastolik ventricular, penebalan dinding jantung, dan fungsi katup13. 3. Foto toraks
11
Pemeriksaan foto toraks lebih berguna dalam mengidentifikasi dan menjelaskan gejala yang berhubungan dengan paru. Pada pemeriksaan akan menunjukkan adanya kongesti atau edema pulmonal13. Berikut ini beberapa kelainan foto toraks yang sering ditemui pada pasien gagal jantung14 : Tabel 2.4 Kelainan Foto Toraks pada Pasien Gagal Jantung Abnormalitas Kardiomegali Hipertrofi ventrikel
Penyebab
Implikasi klinis
Dilatasi ventrikel kiri, ventrikel kanan, atria, efusi perikard
Ekokardiografi, Doppler
Hipertensi, stenosis aorta, kardiomiopati hipertrofi
Ekokardiografi, Doppler
Tampak paru Bukan kongesti paru normal
Nilai ulang diagnosis
Kongesti vena Peningkatan tekanan pengisian paru ventrikel kiri
Mendukung diagnosis gagal jantung kiri
Edema interstitial
Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri
Mendukung diagnosis gagal jantug kiri
Efusi pleura
Gagal jantung dengan peningkatan tekanan pengisisan jika efusi bilateral, infeksi paru, pasca bedah/ keganasan
Pikirkan etiologi non-kardiak (jika efusi banyak)
Garis Kerley B Peningkatan tekanan limfatik Area paru hiperlusen Infeksi paru
Emboli paru atau emfisema
Mitral stenosis/ gagal jantung kronik Pemeriksaan CT, spirometri, eko
Tatalaksana kedua Pneumonia dapat sekunder akibat penyakit:ngagal kongesti paru jantung dan infeksi paru
Infiltrate paru Penyakit sistemik
Pemeriksaan diagnostic lanjutan
2.6 Diagnosis Diagnosis gagal jantung akut ditegakkan berdasarkan gejala dan penilaian klinis, didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti EKG, foto toraks, biomarker,
12
dan ekokardiografi.Alur diagnostik pada pasien gagal jantung akut ditampilkan pada gambar 2.x14. Diagnosis gagal jantung juga dapat ditegakkan dengan kriteria Framingham. Jika terdapat minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor, maka diagnosis gagal jantung dapat ditegakkan11. Tabel 2.5 Kriteria Framingham Kriteria Mayor Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dyspnea on Effort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi
13
Gambar 2.2 Skema diagnostik untuk pasien dicurigai gagal jantung14 Setelah memastikan diagnosis gagal jantung, maka dari keseluruhan anamnesi sampai pada pemeriksaan penunjang kita dapat menentikan derajat berat ringannya gagal jantung pada pasien. Derajat berat ringannya gagal jantung ini sangat menentukan tatalaksana atau rencana terapi dari seorang dokter baik di layanan primer maupun sekunder terutama pasien dengan penyakit komplikasi atau penyakit komorbid yang berarti. Berikut klasifikasi gagal jantung berdasarkan abnormalitas struktural jantung (ACC/AHA) atau berdasarkan gejala berkaitan dengan kapasitas fungsional (NYHA) : Tabel 2.6 Klasifikasi Derajat Gagal Jantung Klasifikasi gagal jantung menurut ACC/AHA
Klasifikasi fungsional NYHA Tingkatan berdasarkan gejala dan aktifitas
14
Tingkatan gagal jantung berdasarkan struktur dan kerusakan otot jantung Stadium A Memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal jantung. - Tidak terdapat gangguan structural atau fungsional jantung, tidak terdapat tanda atau gejala
fisik
-
Stadium B Telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau gejala. Stadium C Gagal jantung yang simptomatik berhubungan dengan penyakit structural jantung yang mendasari Stadium D Penyakit jantung structural lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal (refrakter)
-
-
-
-
Kelas I Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak napas. Kelas II Terdapat batasan aktifitas ringan. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Kelas III Terdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak Kelas IV Tidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan. -Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas
ACC = American College of Nyha =New York Hearth AssociationThe CardiologyAHA = American Heart Criteria Committee On The New York Heart Association Association Nomenclature And Criteria For Diagnosis of Disease of the Heart and Great Hunt SA et al. Circulation. Vessel.9ed. Boston, Mass:Little, Brown & 2005;112:1825-1852 Co;1994:253-256
Selain berdasarkan derajat kerusakan strukturan dan fungsionalnya, gagal jantung juga dapat diklasifikasikan berdasarkan waktu terjadinya kegagalan pompa apakah saat sistolik atau pada fase diastolik. Terdapat beberapa kriteria yang membantu kita membedakan gagal jantung sistolik dan diastolik seperti pada gambar tabel berikut ini :
15
Gambar 2.3 Karakteristik Gagal Jantung Sistolik dan Diastolik 2.7 Penatalaksanaan di Layanan Primer dan Rujukan Sebelum berbicara mengenai tindakan yang dapat dilakukan pada pasien gagal jantung, kita mesti memahami terlebih dahulu tujuan dari terapi pada kondisi gagal jantung akut di setiap tahapnya sebagai berikut14 : a. b. c. -
Segera ( UGD/ unit perawatan intensif ) Mengobati gejala Memulihkan oksigenasi Memperbaiki hemodinamik dan perfusi organ Membatasi kerusakan jantung dan ginjal Mencegah tromboemboli Meminimalkan lama perawatan intensif Jangka menengah (Perawatan di ruangan) Stabilisasi kondisi pasien Inisiasi dan optimalisasi terapi farmakologi Identifikasi etiologi dan komorbiditas yang berhubungan Sebelum pulang dan jangka panjang Merencanakan strategi tindak lanjut Memasukan pasien ke dalam program manajemen penyakit secara keseluruhan (edukasi, rehab, manajemen gizi, dll ) Rencana untuk mengoptimalkan dosis obat gagal jantung Mencegah rehospitalisasi dini Memperbaiki gejalan kualitas hidup dan kelangsungan hidup Memastikan dengan tepat alat bantu (bila memang diperlukan)
16
Tata laksana gagal jantung akut di layanan primer dapat dilakukan tindakan sebagai berikut(6): a. Modifikasi gaya hidup:
Pembatasan asupan cairan maksimal 1,5 liter (ringan), maksimal 1 liter
(berat) Pembatasan asupan garam maksimal 2 gram/hari (ringan), maksimal 1
gram/hari (berat) Berhenti merokok dan konsumsi alkohol
b. Aktivitas fisik:
Kondisi akut berat: tirah baring Kondisi sedang atau ringan: batasi beban kerja sampai 70% – 80% dari denyut nadi maksimal (220/umur)
c. Tata laksana farmakologi:
Terapi oksigen 2 – 4 liter/menit Pemasangan iv line untuk akses dilaknjutan dengan pemberian
Furosemid injeksi 20 – 40 mg bolus Cari pemicu gagal jantung akut Segera rujuk
Pada pasien dengan gagal jantung akut, dimana kondisi klinis mengalami perburukan dalam waktu cepat, harus segera dirujuk ke layanan sekunder (Sp.JP atau Sp.PD) untuk penanganan lebih lanjut(6). Pada layanan kesehatan yang lebih tinggi PERKI merekomendasikan terapi pasien gagal jantung akut berdasarkan beberapa kondisi sebagai berikut14 :
1. 2. 3. 4. 5.
Pasien dengan edema/kongesti paru tanpa syok Pasien dengan hipotensi, hipoperfusi atau syok Pasien dengan Sindroma Koroner Akut Pasien dengan Fibrilasi Atrial dan laju ventrikuler yang cepat Pasien dengan brakikardia berat atau blok jantung
17
DAFTAR RUJUKAN 1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistic-2004 Update. Dallas, TX: American Heart Association: 2003 2. Sudoyo, Aru. W. et.al. (editor) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III, Ed. 5. Jakarta Pusat : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007 3. Leonard, S. Lilly (editor) Patophysiology of the heart : a collaborative project of medical students and faculty 5th Ed. : Lippicont Williams &Wikkins, a WolterKhower Business, 2011 4. Fox KF, Cowle MR, Wood DA et.al. Coronary artery disease as the cause incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001:22:228-36 5. Price SA, Wilson ML, Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6.(Brahm U. Pendit..., Penerj.) Editor edisi bahasa Indonesia, Hartanto H, et.al. Jakarta : ECG, 2005 6. Permenkes No 5 Tahun 2014 : Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, 2014 7. Krumbolz HM, Parent EM, Tu N et.al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med 1997 : 157:99-104 8. Cleland JG, Swederg K, Follath F, et.al. The Euroheart failure survey programme – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe, Part 1 : patient characteritics and diagnosis. Eur Heart J 2003:24:442-63 9. Rilantono, Lyli I. et.al., (editor) Tim Kardiologi FKUI. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2002 10. Dewi WK. 2009. Hubungan antara Riwayat Gagal Ginjal Kronik dengan Mortalitas di Rumah Sakit pada Pasien dengan Diagnosis Gagal Ginjal Akut di Lima Rumah Sakit di Indonesia pada Desember 2005 – Desember 2006. Skripsi. Jakarta. Program Studi Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 11. Manurung D. 2010. Tata Laksana Gagal Jantung Akut. Dalam (Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S ed). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5. Jakarta: InternaPublishing, 1515-9. 12. Chatterjee NA, Fifer MA. 2011. Heart Failure. In(Lilly LS ed). Pathophysiology of Heart Disease. Ed 5. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 216-43. 13. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. 2012. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012. Eur Heart J, 33: 1787-847. 14. Siswanto BB, Hersunarti N, Erwinanto, Barack R, Pratikto RS, Nauli SE, dkk. 2015. Pedoman Tata Laksana Gagal Jantung. PERKI.
18
