PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT Faisal Yunus Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI - RS Persahabatan Jakarta
PENDAHULUAN ♦ Asma penyakit kronik saluran napas ♦ Penyempitan saluran napas ♦ Derajat bervariasi ♦ Inflamasi kronik ♦ Hipereaktiviti saluran napas
KARAKTERISTIK ASMA Makin cepat pengobatan dimulai makin mudah mengatasi serangan Makin lama dan makin berat serangan makin sukar pengobatannya dan penyembuhannya juga makin lama
FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA Alergen Infeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasi Cuaca Sulfur dioksida Makanan, bumbu, obat-obatan
TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT Menghilangkan obstruksi secepat mungkin Menghilangkan hipoksemi Mengembalikan faal paru ke normal secepat mungkin Mencegah kekambuhan
FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMA Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi Pemakaian steroid sistemik Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan karena asma Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat Depresi berat dan atau masalah psikososial
KLASIFIKASI BERAT SERANGAN ASMA Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Serangan mengancam jiwa
SERANGAN ASMA RINGAN Sesak napas
: Waktu berjalan Bisa berbaring
Berbicara
: Kalimat
Kesadaran
: Mungkin agitasi
Frekuensi napas : < 20 x
SERANGAN ASMA RINGAN Pemakaian otot bantu napas : Biasanya tidak Mengi
: akhir ekspirasi paksa
Nadi Pulsus
: < 100 kali/menit : tidak ada paradoksus
SERANGAN ASMA RINGAN APE sesudah terapi Awal
: > 80 %
Pa O2
: Normal
Pa CO2
: < 45 mmHg
Saturasi O2
: > 95 %
(udara biasa)
SERANGAN ASMA SEDANG Sesak napas : Waktu berbicara lebih suka duduk Berbicara Kesadaran
: Kata-kata : Biasanya agitasi
Frekuensi napas : 20 – 30 x
SERANGAN ASMA SEDANG Pemakaian otot Bantu napas : Biasanya ada Mengi
: akhir ekspirasi
Nadi
: 100 - 120 kali/menit
Pulsus
: mungkin ada
paradoksus
10 - 25 mmHg
SERANGAN ASMA SEDANG APE sesudah terapi awal
: 60 - 80 %
Pa O2
: > 60 mmHg
Pa CO2
: < 45 mmHg
Saturasi O2 (udara biasa)
: 91 - 95 %
SERANGAN ASMA BERAT
Sesak napas
: saat istirahat duduk membungkuk
Berbicara
: kata demi kata
Kesadaran
: biasanya agitasi
Frekuensi napas : > 30 x / menit
Pemakaian otot
bantu napas
: biasanya ada
Nadi
: > 120 kali/menit
SERANGAN ASMA BERAT Mengi Pulsus paradoksus APE Pa O2 Pa CO2 Saturasi O2 (udara biasa)
: ekspirasi & inspirasi : sering ada > 25 mmHg : < 60 % < 100 L/menit : < 60 mmHg : > 45 mmHg : < 90 %
PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA
PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal
• Inhalasi β2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam. • Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak) • Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat • Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang setelah 1 jam APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan Ref. GINA 2006
PENILAIAN AWAL Anamnesis Pemerksaan fisis : - auskultasi - penggunaan otot bantu - denyut jantung - frekuensi napas APE atau VEP1 Saturasi O2 Uji lain yang diperlukan
TERAPI AWAL Inhalasi agonis β2 kerja singkat terus menerus selama I jam Oksigen sampai saturasi ≥ 90% Steroid sistemik bila : - tidak ada respons segera - pasien sudah dapat steroid oral - keparahan sudah berat Sedasi merupakan kontra indikasi pada semua eksaserbasi
TERAPI ALTERNATIF Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subcutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali
PENILAIAN ULANG Setelah satu jam APE Saturasi oksigen Uji lain yang diperlukan
lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1 jam Derajat Berat
Derajat Sedang • APE 60-80% dari yang diperkirakan • Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan • Oksigen • Inhalasi β2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit • Glukokortikosteroid oral • Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
• APE < 60% dari yang diperkirakan • PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada • Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg fatal • Tidak ada perbaikan setelah terapi awal • Inhalasi β2 -agonis dan anti-kolinergik • Oksigen • Glukokortikosteroid sistemik • Magnesium IV
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam Respons baik Ref : GINA 2006
Respons tidak baik selama 1-2 jam
Respons buruk selama 1-2 jam
DERAJAT SEDANG APE 60-80% dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala sedang, penggunaan otot bantu napas
Oksigen Inhalasi agonis β2 terus menerus setiap 60 menit Kortikosteroid oral Teruskan terapi 1-3 jam bila ada perbaikan
DERAJAT BERAT APE < 60% dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala berat saat istirahat, retraksi dada Riwayat faktor risiko mendekati asma yang fatal
Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
Inhalasi agonis β2 dan antikolinergik Oksigen Kortikosteroid sistemik Magnesium IV
lanjutan ….
Penilaian Ulang stlh 1-2 jam
Respons baik
Ref : GINA 2006
Respons tidak baik selama 1-2 jam
Respons buruk selama 1-2 jam
Respons Baik • Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir • PF : normal • APE > 70% • Tidak stres • Saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)
Pulangkan ke Rumah • Lanjutkan β2-agonis inhalasi • Pertimbangkan steroid oral • Pertimbangkan inhaler kombinasi • Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Kriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang diperkirakan • Kondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasi
Respons tidak lengkap selama 1-2 jam • • • •
Pasien risiko tinggi PF: gejala ringan-sedang APE < 70% Saturasi O2 tidak membaik
Rawat di Rumah Sakit (acute care setting) • Inh β2-agonis ± anti-kolinergik • Steroid sistemik • Oksigen • Magnesium IV • Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan
Tidak membaik
Respons buruk selama 1 jam • Pasien risiko tinggi • PF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingungan • APE < 30% • PCO2 > 45mm Hg • PO2 < 60mm Hg
Rawat di ICU • Inh β2-agonis + anti-kolinergik • Steroid IV • Pertimbangkan β2 -agonis IV • Oksigen • Pertimbangkan teofilin IV • Intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu
Rawat di ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam
RESPONS BAIK
Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisis normal Ape > 70% Tidak stres Saturasi O2 > 90%
Pulangkan ke rumah
PULANGKAN KE RUMAH Lanjutkan agonis β2 inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhalasi kombinasi Edukasi pasien : - cara pakai bat - rencana terapi - follow up teratur
RESPONS TIDAK LENGKAP Selama 1-2 jam
Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang APE < 70% Tidak stres Saturasi O2 tidak membaik Rawat di rumah sakit
RAWAT DI RUMAH SAKIT Inhalasi agonis β2 + antikolinergik Steroid sistemik Oksigen Magnesium IV Monitor APE, Saturasi O2, nadi
RESPONS BURUK Selama 1-2 jam Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran turun, kebingungan APE < 70% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg
Rawat di ICU
RAWAT DI ICU Inhalasi agonis β2 + antikolinergik Steroid IV Pertimbangkan agonis β2 IV Oksigen Pertimbangkan aminofilin IV Intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu
Pulangkan ke Rumah • Lanjutkan β2-agonis inhalasi • Pertimbangkan steroid oral • Pertimbangkan inhaler kombinasi • Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Kriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang diperkirakan • Kondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasi
Rawat di Rumah Sakit (acute care setting) • Inh β2-agonis ± anti-kolinergik • Steroid sistemik • Oksigen • Magnesium IV • Monitor APE, saturasi O2 , nadi
Perbaikan
Tidak membaik
Rawat di ICU • Inh β2-agonis + anti-kolinergik • Steroid IV • Pertimbangkan β2 -agonis IV • Oksigen • Pertimbangkan teofilin IV • Intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu
Rawat di ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam
KRITERIA BISA DIPULANGKAN Bila APE > 60% dari yang diperkirakan Kondisi menetap pada saat terapi oral / inhalasi
Perbandingan Efikasi inhalasi Salbutamol dengan Kombinasi Salbutamol dan Ipratropium Bromid pada Asma Akut Sedang Sanri Pramahdi, faisal Yunus dan Wiwien Heru Wiyono
Department Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
Alur Penelitian Kelompok Salbutamol
Kelompok Kombinasi • •
• •
• •
• •
• •
Penilaian awal Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida 0,5 mg, deksametason 10 mg iv, O2 4-5 L/mnt
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida 0,5 mg
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida 0,5 mg
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida 0,5 mg
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg + ipratoprium bromida 0,5 mg
• •
Penilaian awal Tx: salbutamol 2,5 mg , deksametason 10 mg iv, O2 4-5 L/mnt
• •
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg
• •
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg
• •
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg
• •
Penilaian Tx: salbutamol 2,5 mg
0 mnt
20 mnt
40 mnt
60 mnt
120 mnt
Frekuensi Napas
Perubahan Frekuensi Napas
30 25 20 15 10 5 0
Salbutamol Kombinasi
0
20 40 60 120 Menit
Perubahan Denyut Nadi
Denyut Nadi
105 100
Salbutamol
95
Kombinasi
90 85 80
0
20 40 60 120 Menit
Perubahan SaO2
SaO2
98 Salbutamol
96 94
Kombinasi 0
120
Salbutamol
95,07
95,67
Kombinasi
94,84
96,24
Menit
Perubahan PaO2
PaO2
90 85
Salbutamol Kombinasi
80 75
0
120
Salbutamol
82,53
88,6
Kombinasi
84,32
88,92
Menit
Perubahan PaCO2
PaCO2
42 Salbutamol
40 38
Kombinasi 0
120
Salbutamol
41,4
39,53
Kombinasi
41,36
39,16
Menit
Perubahan APE 350 300
APE
250 200 150 100
Salbutamol
50
Kombinasi
0 0
20
40 Menit
60
120
Perubahan VEP1 1,4 1,2
VEP1
1 0,8 0,6 0,4
Salbutamol
0,2
Kombinasi
0 0
60 Menit
120
Perubahan VEP1% 0,6 0,5
VEP1%
0,4 0,3 0,2
Salbutamol
0,1
Kombinasi
0 0
60 Menit
120
PENUTUP Asma penyakit kronik saluran napas Eksaserbasi terjadi karena faktor pencetus Derajat serangan bervariasi dari ringan sampai mengancam jiwa
PENUTUP Berat serangan ditentukan oleh gejala subjektif, pemeriksaan fisik, faal paru dan analisis gas darah Pengobatan eksaserbasi akut adalah pemberian bronkodilator, oksigen dan kortikosteroid sistemik
PENUTUP Kortikosteroid sistemik mempercepat penyembuhan, mencegah kematian dan mengurangi angka kekambuhan
FY
