··
23 3 2013
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie MUDr. Hana Fojtů
Farmakoterapie
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, Olomouc
Souhrn Fojtů H. Kašel – diferenciální diagnostika a terapie. Remedia 2013; 23: 180–185. Kašel je velmi důležitý obranný reflex udržující dýchací cesty volné. Je to však i symptom mnoha onemocnění a jeden z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře. Pro správnou léčbu je nutné určení kauzální příčiny kašle. V článku je popsána diferenciální diagnostika a terapie kašle. Klíčová slova: akutní a chronický kašel – antitusika – mukolytika.
Summary Fojtu H. Cough – its differential diagnosis and therapy. Remedia 2013; 23: 180–185. Cough is an important defensive reflex maintaining the airways clear. However, it is also a symptom of many diseases and one of the most common reasons for doctor visits. Proper treatment must be preceded by determination of its underlying cause. The article describes the differential diagnosis of cough and its therapy. Key words: acute and chronic cough – cough suppressant – mucolytics.
pneumonií či k rozvoji respirační insuficience způsobené stagnací hlenu. Na straně druhé však extrémně silný a dlouhotrvající kašel nebo úporný perzistující kašel může způsobit řadu komplikací, a to jak traumata a ruptury v oblasti dýchacích cest, ale i jícnu, tak vznik pneumotoraxu, pneumomediastina, plicního a podkožního emfyzému. Často se v důsledku úporného kašle mohou objevit petechie způsobené rupturami kapilár, a také obtěžující inkontinence moči. Silný kašel po chirurgických výkonech může způsobit rupturu operačních jizev. Pro správnou volbu léčby kašle je třeba kauzálně určit vyvolávající příčinu a to nebývá vždy jednoduché. Pro klinickou praxi je důležité odlišení akutního a chronického kašle, neboť z tohoto rozdělení vyplývají nejen diagnostické postupy, ale i následná léčba. Podle uznávané Irwinovy
180
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie
definice [2] má být kašel trvající déle než 3 týdny považován za kašel chronický. V souvislosti se závažnějším respiračním onemocněním se však připouští, že je možné posunout tuto hranici na 6 až 8 týdnů od odeznění protrahovaného respiračního infektu, pro tuto situaci se vžilo označení subakutní kašel [3]. Dalším důležitým vodítkem je určení, zda se jedná o kašel suchý, či produktivní.
Akutní kašel
Akutní kašel většinou nebývá diagnostickým problémem. Časová souvislost je převážně známá a kašel bývá nejčastěji součástí akutního respiračního infektu. Příčinou bývají záněty horních cest dýchacích, rinitidy, sinusitidy, ale i pneumonie a pleuritidy. Dochází k edému sliznice, ale většinou bez průvodní hypersekrece hlenu. Etiologicky se nejčastěji jedná
Tab. 1 MOŽNÉ PŘÍČINY CHRONICKÉHO KAŠLE převažující produktivní
asthma bronchiale postnasal drip syndrom gastroezofageální reflux postinfekční kašel léčba inhibitory ACE bronchogenní karcinom nádory průdušnice, mediastina metastázy do plic pleurální výpotek intersticiální plicní proces tracheobronchiální kolaps inhalace škodlivin chronické cizí těleso postižení hlasových vazů neuromuskulární onemocnění psychogenní a habituální kašel
chronická bronchitida chronická obstrukční plicní nemoc cystická fibróza tuberkulóza bronchiektazie plicní mykózy bronchopleurální píštěl tracheoezofageální píštěl bronchioloalveolární karcinom panbronchiolitida silikóza pneumokonióza
Á
H
LE
D
R
EM
ED
IA
převažující suchý
N
Kašel patří mezi základní obranné reflexy, které chrání dýchací cesty před poškozením způsobeným vdechnutím cizího tělesa, před toxickými a dráždivými látkami, a napomáháním mukociliárnímu transportu udržuje dýchací cesty volné. Je to však také symptom mnoha plicních a mimoplicních onemocnění (tab. 1). Jedná se o nespecifický a velmi variabilní příznak, který bývá často podceňován, ale občas i přeceňován, a bývá obtížné určit hranici, kdy přestane plnit svou fyziologickou funkci a stane se patologickým. Kašel je pro pacienta obtěžujícím symptomem. Zhoršuje kvalitu života omezením běžné aktivity, poruchami spánku a v neposlední řadě vytváří i sociální bariéru mezi okolím pacienta. Je i nejčastějším příznakem, který přivádí pacienta k lékaři. Kašel vzniká akutním mechanickým, chemickým nebo termickým podrážděním receptorů v tusigenních zónách, které jsou přítomné v laryngu, distální trachei, bifurgaci velkých bronchů, parietální pleuře, ale i v zevním zvukovodu, paranazálních dutinách, perikardu, slezině a žaludku. Může ale vznikat také na podkladě sníženého prahu dráždivosti nervových vláken, ke kterému může dojít při chronickém, perzistujícím kašli. Ke snížení prahu dráždivosti také může dojít vlivem zánětlivého onemocnění [1]. Centrum kašlacího reflexu je uloženo v prodloužené míše. Mechanicky se jedná o hluboký nádech s uzavřením hlasové štěrbiny, kdy stoupne intrathorakální tlak a dojde k mohutnému prudkému výdechu. Kašel je jednoznačně důležitým obranným mechanismem, a pokud je tento reflex blokován (následky úrazu, operací, farmakologicky), může dojít k rozvoji atelektáz,
··
23 3 2013
IA
ED
EM
Chronický kašel
Á
H
LE
Diferenciální diagnostika chronického kašle je obtížnější. Může se jednat o protrahovaný kašel vzniklý v souvislosti s předchozím akutním onemocněním, ale mnohdy je impulsem k zahájení vyšetření upozornění okolí, rodiny či spolupracovníků na dlouhodobé pokašlávání, které si postižený již vůbec neuvědomuje. Dle různých studií se uvádí, že nejčastější příčinou chronického kašle je
R
Subakutní kašel
V případě, že se za tři týdny od vzniku kašle nedostaví terapeutický efekt podávané léčby, je namístě zvažovat širší diagnostiku, a to v návaznosti na respirační infekt se zaměřením na dýchací cesty včetně vyloučení infekční etiologie.
D
Akutní produktivní kašel V dýchacích cestách se fyziologicky trvale tvoří malé množství hlenu, které nevyvolává kašel. Vykašlávání sputa je však již projevem patologické hypersekrece hlenu hlenovými žlázkami. Vykašlávaný hlen nemusí vždy pocházet z dolních dýchacích cest, může se jednat o hlen stékající z oblasti nosu, paranazálních dutin a nosohltanu. Akutně vzniklý produktivní kašel má různé příčiny a charakter vykašlávaného obsahu se liší. Při akutní exacerbaci asthma bronchiale (AB) je typické vykašlávání řídkého zpěněného sputa, s občasnými drobnými odlitky bronchů. Akutní exacerbace jinak málo příznakové mírné chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se může projevit hlenohnisavým charakterem sputa. Narůžovělé zpěněné sputum je příznakem akutního levostranného selhávání s plicním edémem. Příměs krve ve vykašlaném sputu může signalizovat EAP. Každá hemoptýza, byť i jen nitkovitá příměs krve ve sputu, se má vždy stát indikací k důslednému objasnění příčiny kašle a hemoptýzy, a to jak kvůli možnému patologickému procesu v dýchacích cestách, tak i kvůli nebezpečí probíhající postupné EAP [5].
AB, post nasal drip syndrom (PNDS – tzv. zadní rýma), gastroezofageální reflux (GER), chronická bronchitida, CHOPN a bronchiektazie. Tyto příčiny kašle se vyskytují ve všech věkových skupinách, ale u dětí je častěji příčinou PNDS, kdy ke kašli dochází drážděním aferentní větve kašlacího reflexu hlenem zatékajícím z vedlejších nosních dutin a nosu do hypofaryngu. V dospělé populaci bývají častější příčinou chronická bronchitida a bronchiektazie. Další příčiny představuje terapie inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), nádorové onemocnění pohrudnice, plic a mediastina, metastatické postižení plic, pleurální výpotek, chronické mechanické dráždění cizím tělesem, inhalace škodlivin, ale také psychogenní a habituální kašel. Méně častou příčinou chronického produktivního kašle bývá cystická fibróza, tuberkulóza, bronchioloalveolární karcinom, tracheoezofageální píštěl, bronchopleurální píštěl, plicní mykózy, silikóza, pneumokonióza či difuzní panbronchiolitida. V různých souborech se však uvádí, že u 18–93 % nemocných existují souběžně dvě příčiny chronického kašle a nejméně tři příčiny jsou přítomny až u 40 % pacientů [6]. Základem diferenciální diagnostiky všech onemocnění je pečlivá anamnéza, což u chronického kašle platí dvojnásob. Je nutné pátrat po okolnostech vzniku kašle, délce trvání, vyvolávající příčině, sledovat proměnlivost v závislosti na denní době, sezonní souvislost. Nezbytností je farmakologická anamnéza, dotaz na pracovní prostředí, na kontakt se zvířaty, ale i na záliby, koníčky, kouření a stravovací návyky a na případné opakující se, i když nevýrazné dyspeptické potíže a pyrózu. Samozřejmostí je pečlivé fyzikální vyšetření hrudníku. Význam pro diferenciální diagnostiku a rozhodování o výběru paraklinických vyšetření má vizuální hodnocení sputa, kdy se posuzuje charakter sputa, zápach, vazkost, množství a případná příměs krve. Z různých studií vyplývá, že pacienti s chronickým kašlem mají ve více než 90 % případů negativní nález na skiagramu hrudníku. Přesto je provedení skiagramu hrudníku ve dvou projekcích nezbytné a mělo by být indikováno jako první paraklinické vyšetření. Jedná se o časově a místně dobře dostupnou vyšetřovací metodu, která může odhalit závažná onemocnění a rychlou diagnostikou napomoci úspěšně terapeuticky zasáhnout v časnějších stadiích nemoci. Podle nálezu na skiagramu hrudníku je třeba směřovat další vyšetření. Při patologickém nálezu je diagnostika zaměřena na určení mikromorfologie radiologického nálezu. Doporučuje se tedy indikovat
N
Akutní neproduktivní kašel Náhle vzniklý akutní kašel bez celkových příznaků může mít větší množství příčin. Časovou souvislost a další souběžné symptomy pacient většinou velmi dobře vnímá. Akutní dráždivý kašel může vzniknout po expozici alergenu, popřípadě dráždivým látkám (např. zplodiny hoření, Savo, práškové směsi ve stavebnictví obsahující hydroxid vápenatý). Intenzivní kašel vyvolává aspirace cizího tělesa. Ta se častěji vyskytuje v dětském věku a také v pozdním seniorském věku, kdy dochází k poruchám koordinace polykacího aktu. Dospělý pacient si situaci obvykle dobře uvědomuje a ihned vyhledá specializovanou lékařskou pomoc s provedením akutní
bronchoskopie. Není to však pravidlem a nediagnostikovaná aspirace cizího tělesa může být příčinou chronického kašle. Záludnější však je vznik spontánního pneumotoraxu bez zjevné příčiny a souvislosti s úrazem či extrémní námahou. Kompletní pneumotorax je provázen náhlou dušností, většinou bolestmi v zádech, ale parciální pneumotorax nemusí mít alarmující symptomy a projevuje se jen dráždivým kašlem. Také embolizace do arteria pulmonalis (EAP) může mít pestrý klinický obraz a embolizace jen do subsegmentů arteria pulmonalis menšího rozsahu se může projevit pouze dráždivým kašlem.
Farmakoterapie
o virové infekce (rinoviry, koronaviry, viry parainfluenzy, respirační syncytiální – RS – viry), popřípadě o infekce způsobené bakteriálními původci respiračních onemocnění (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) provázené celkovými příznaky – únavou, subfebriliemi až febriliemi. Tato onemocnění mívají benigní průběh s celkem běžnou nakažlivostí vůči okolí. Závažnějším onemocněním je však stále se vyskytující dávivý (černý) kašel – pertusse. Od roku 1993 byl v ČR zaznamenán nárůst počtu případů s vrcholem v roce 2009, kdy bylo hlášeno 955 případů pertusse [4]. Akutní katarální stadium trvá 1–2 týdny. Začíná nenápadně jako zánět horních cest dýchacích, provázený subfebriliemi, slzením, kýcháním a postupným nárůstem kašle. U starších dětí a dospělých může proběhnout jen jako katarální stadium, bez výraznějšího ovlivnění zdravotního stavu, ale právě tyto osoby s lehčím a netypickým průběhem jsou častým zdrojem nákazy pro nejmenší děti. V běžné praxi se detekce etiologického agens u akutního kašle, pokud není provázen závažnějším klinickým stavem, příliš neprovádí. Předpokládá se, že 40–50 % akutních respiračních onemocnění způsobují viry, kdy zjištění etiologického agens nemá velký vliv na terapii, která je v prvé řadě symptomatická. Ale v případě, že symptomatická terapie akutního dráždivého kašle „nasedajícího“ na respirační infekt není efektivní a není zřejmá tendence k jeho ústupu, je namístě vyloučení nákazy bakterií Bordetella pertussis kultivačně a pomocí vyšetření metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Vodítkem k indikaci tohoto vyšetření může být i pečlivá anamnéza zaměřená na kontakty nemocného s kašlající či pokašlávající osobou. Dávivý kašel nemusí být v katarálním stadiu diagnostikován a postižená osoba může být zdrojem infekce pro okolí. Navíc je onemocnění ve svém iniciálním, katarálním stadiu nejlépe ovlivnitelné terapií.
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie
181
··
182
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie
EM
ED
IA
Mukolytika Pro léčbu produktivního kašle se v současné době doporučuje skupina mukolytik. Účinek mukolytik není omezen pouze na změnu reologických vlastností hlenu, a tím snadnější odkašlání, ale uplatňují se i v komplexnějším vlivu na příčinné základní onemocnění. Mukolytika působí sekretolyticky, stimulují tvorbu surfaktantu, mají antioxidační vlastnosti, snižují oxidační stres, snižují adherenci bakterií a ovlivňují také účinek antibiotik. Nejedná se tedy jen o symptomatickou úlevu u akutních zánětů, zrychlení úzdravy, ale také o ovlivnění chronických zánětů dýchacích cest, snížení počtu exacerbací, a tím kvality života. Mukolytika jsou určena k podpůrné léčbě akutních zánětů respiračního traktu – bronchitidy, exacerbace CHOPN, pneumonií, dále k podpůrné léčbě chronických zánětů, jako jsou bronchiektazie, cystická fibróza, stabilizovaná CHOPN. Další možností je použití mukolytik jako protektivního léku při léčbě cytostatiky, iritaci chemickými látkami, jako antidota při otravě paracetamolem (acetylcystein). Mezi nejdéle používaná mukolytika patří bromhexin. Tento syntetický derivát vasicinu, který se přirozeně vyskytuje
H
LE
Antitusika Pro symptomatickou terapii akutního dráždivého kašle, popřípadě dlouhotrvajícího úporného suchého kašle, s cílem tlumit pro pacienta vyčerpávající kašel, jsou vhodná antitusika [9]. K dispozici jsou kodeinová antitusika i antitusika nekodeinového typu. Kodeinová antitusika působí na centrum pro kašel v mozkovém kmeni, mají i analgetický účinek. Mohou být návyková, způsobují zácpu a působí tlumivě na dechové centrum, ovlivňují schopnost řízení motorových vozidel. Do této skupiny patří kodein a dextromethorfan. Kodein je přirozený alkaloid opia, který se v játrech metabolizuje na morfin a norkodein. Vykazuje časté interakce s jinými léčivy, potencuje účinky látek s tlumivým účinkem na CNS, účinek antihypertenziv, přechází do mateřského mléka a může způsobit depresi dýchání u kojenců. Nežádoucí účinky se vyskytují ve 4–5 %. Antitusika s obsahem dextromethorfanu jsou volně prodejná. Jedná se o neopioidní léčivou látku, která působí centrálně a v terapeutických indikacích nemá analgetické a sedativní účinky a netlumí dechové centrum. Dextromethorfan však může zesilovat účinek léčiv tlumících nervový systém. Není známo, zdali přechází
R
Farmakoterapie
do mateřského mléka, neměl by se proto v době kojení podávat. Skupina nekodeinových antitusik působí tlumivě na reflexní zóny kašle v dýchacích cestách. Svým lokálně anestetickým účinkem ovlivňují nervová vlákna vedoucí dráždivé podněty z dýchacích cest. Léky z této skupiny působí periferně a mají méně nežádoucích účinků. Centrální účinek je podstatně slabší, netlumí dechové centrum a není znám vznik závislosti. Do této skupiny patří butamirát, který má bronchodilatační účinek, mírný lokálně anestetický účinek, neovlivňuje dechové centrum. Využívá se před diagnostickými či chirurgickými výkony nebo v pooperační péči. Dalším léčivem je dropropizin, který má rychlý nástup účinku (již za 30–60 minut od podání), antihistaminový účinek, mírný sedativní účinek, působí protektivně vůči bronchospasmu. Do skupiny nekodeinových antitusik patří i levodropropizin, levotočivý izomer dropropizinu. Má antitusický účinek převážně periferního typu v oblasti trachey a bronchů, nesnižuje respirační funkce a mukocilární clearance. Současně inhibuje bronchospasmus svým antialergickým účinkem [10]. Srovnávací studií bylo zjištěno, že antitusický účinek levodropropizinu je při významné redukci nežádoucích účinků, hlavně ospalosti, nočního buzení, srovnatelný s centrálně působícími antitusiky. Nežádoucí účinky jsou signifikantně nižší [11].
D
Nelze opomenout kardiologické vyšetření (zmiňováno výše), popřípadě ukončení léčby inhibitory ACE a jejich nahrazení jinými léčivy (nejvhodnější se jeví skupina sartanů). Inhibitory ACE jsou velmi často užívanými léky pro dobrou snášenlivost, účinnost i možnost předepisování bez preskripčního omezení. Nežádoucí účinek inhibitorů ACE, jehož podkladem je hromadění bradykininu v organismu, je již dostatečně znám. Jeho záludností však je, že se po zahájení léčby může projevit ihned, někdy ovšem až za několik týdnů, a pak nebývá dáván do souvislosti s léčbou. Pokud však kašel neustoupí do čtyř týdnů po přerušení této léčby, není jeho příčinou podávání inhibitorů ACE. V některých případech je vhodné doplnit také EEG vyšetření a u některých pacientů lze doporučit i psychologické vyšetření [8]. Samozřejmě je nutné zvážit pořadí jednotlivých vyšetření, a to jak dle anamnestických údajů pacienta, klinické zkušenosti lékaře, tak také dle invazivnosti a časové dostupnosti jednotlivých metod. Je však nutno pamatovat na skutečnost, že chronický kašel mívá velmi často více příčin, a může se stát, že pacient může být podle nepřesně odebrané anamnézy a jednoho patologického nálezu, nesprávného posouzení léčebného efektu dlouhodobě nesprávně léčen.
Á
vyšetření výpočetní tomografií (CT) nebo výpočetní tomografií s vysokou rozlišovací schopností (HRCT), popřípadě angioCT k vyloučení sukcesivní embolizace. Dále bronchoskopické vyšetření s odběry vzorků k histologickému a cytologickému vyšetření při podezření na nádorové onemocnění, provedení bronchoalveolární laváže v případě podezření na intersticiální plicní proces, a samozřejmě také odběry ke kultivačnímu vyšetření. Bronchoskopickým vyšetřením lze také zjistit a následně odstranit cizí těleso v bronchiálním stromu. V indikovaných případech je nutné provedení pleurální punkce s podrobným vyšetřením pleurálního výpotku, popřípadě i pleurální biopsie. Mnohdy je třeba přistoupit i k podrobnému kardiologickému vyšetření, aby se vyloučily vrozené anomálie velkých cév, které vyvolávají kašel útlakem bronchů aortou, tyto anomálie jsou však častěji diagnostikovány v dětství. U dospělých se však může jednat o subkompenzovanou ischemickou chorobu srdeční. V případě negativního nálezu na skiagramu hrudníku je potřeba provést další vyšetření k odhalení příčiny kašle. Je to v prvé řadě pneumologické vyšetření včetně spirometrie. Spirometrickým vyšetřením lze odhalit dosud nediagnostikovanou CHOPN. Provedení bronchokonstrikčního testu k potvrzení bronchiální hyperreaktivity může potvrdit diagnózu AB. Toto onemocnění má velmi typické klinické příznaky, jednou z forem je dráždivý perzistující kašel, a to až v polovině případů. Mezi další pneumologická vyšetření k odhalení tracheálního kolapsu jako příčiny kašle někdy spojeného až s těžkou záchvatovitou dušností a stridorem patří již zmíněná bronchoskopie. Endoskopicky je patrná nestabilita průdušnice, její kolabování a zužování. Na odhalení této příčiny kašle může navést skutečnost, že potíže pacienta nereagují na farmakologickou léčbu. K vyloučení protrahovaného postinfekčního kašle je vhodné doplnění o sérologické vyšetření. Ale ani sérologické a kultivační vyšetření nemusí postačovat k rozpoznání vyvolávajícího patogenu (nejčastěji M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, RS virus, V. parainfluenzae, adenoviry, B. pertussis a B. parapertussis). Mnohdy kašel odezní spontánně, někdy lze terapeuticky zasáhnout antibiotiky působícími na atypické patogeny. Mezi další vyšetření patří ORL vyšetření k vyloučení chronického zánětu v horních cestách dýchacích či PNDS, alergologické vyšetření k vyloučení či potvrzení alergie. Snad trochu opomíjenou, ale častou příčinou dráždivého kašle bývá GER. K vyloučení této příčiny nestačí jen gastroskopické vyšetření, ale v současné době je nutné provést i pH metrii [7].
N
Farmakoterapie
23 3 2013
··
Závěr
Závěrem je třeba uvést, že zjištění příčiny kašle umožňuje stanovit účinnou léčbu základního onemocnění, které kašel vyvolává, a tím zlepšit kvalitu života pacientů. Ne vždy je však určení příčiny kašle jednoduché. Spolupráce jednotlivých medicínských oborů je zde nezbytností. Proto by se mělo důkladné vyšetření příčin kašle zahájit do šesti týdnů po neúspěšné symptomatické terapii. Časná diagnostika může odhalit závažná onemocnění, a obzvlášť pokud se nacházejí v časném stadiu, lze mnohdy úspěšně léčebně zasáhnout. Bez odstranění (terapie) vyvolávající příčiny kašle, ať již se jedná o akutní onemocnění (např. EAP, nádorové onemocnění), nebo o nově diagnostikované onemocnění chronického charakteru (např. AB, CHOPN), popřípadě beze změny chronické medikace, nebývá symptomatická léčba kašle účinná. Při výběru léčiv k ovlivnění běžného kašle je třeba zvážit, zdali je pro nemocného potřebnější antitusický, nebo spíše mukolytický účinek léku. Současné podávání mukolytik a antitusik nemá racionální opodstatnění a může způsobit kumulaci v bronchiálním stromu s rizikem superinfekce.
IA
Další léčba Mezi další léčiva užívaná k terapii kašle patří guaifenesin – expektorans se sekretolytickým a myorelaxačním účinkem. Guaifenesin působí dvojím mechanismem – jak přímou podporou sekrece bronchiálních žlázek, tak i reflexní cestou přes podráždění sliznice žaludku, čímž dojde ke zvýšení tonu parasympatiku s následným zvýšením sekrece hlenu v dýchacích cestách.
Již ve starověku byly známy byliny používané k léčbě kašle. Používají se dodnes, nejen v lidovém léčitelství, ale zejména jako podpůrná léčba běžných respiračních infektů ve formě sirupů, kapek, čajových směsí. Jednou z více zkoumaných bylin je břečťan popínavý (Hedera helix). K ověření jeho účinnosti proběhly i klinické studie s velmi dobrým výsledkem [16]. Díky moderním technologiím jsou k dispozici přírodní bylinné extrakty s přesně definovaným obsahem. Tyto přípravky (fytofarmaka) jsou volně prodejné, jsou velmi dobře snášeny, s malým výskytem nežádoucích účinků. Dříve velmi oblíbená expektorancia připravovaná magistraliter, například roztok jodidu draselného, se používají již zřídka. Nelze opomenout, že součástí symptomatické léčby kašle jsou i režimová opatření, dostatečný příjem tekutin i s využitím minerálních vod s vyšším obsahem solí (Vincentka) a také dechová rehabilitace a inhalace.
ED
vyznačuje se však lepšími farmakologickými vlastnostmi, snižuje viskozitu i objem hlenu a tak zmírňuje kašel a současně zlepšuje respirační funkce a je lépe tolerován než acetylcystein. Novějším lékem s významnými antioxidačními a protizánětlivými účinky je erdostein. Jedná se o proléčivo (prodrug), které svoji účinnost získává po metabolickém ovlivnění v játrech, nedráždí žaludeční sliznici. Erdostein snižuje viskozitu bronchiálního sekretu, snižuje produkci hlenu, zvyšuje koncentraci IgA v dýchacích cestách, působí proti inhibici α1-antitrypsinu tabákovým kouřem, čímž předchází poškození dýchacích cest. Má také duální antibiotický účinek: inhibuje bakteriální adhezi působením na disulfidické můstky, zvyšuje koncentraci amoxicilinu v bronchiálním sekretu a tím urychluje nástup účinku antibiotik. Je doporučován jako lék vhodný při bakteriálních infekcích [13]. Z výsledků multicentrické studie EQUALIFE vyplývá, že erdostein snižuje počet exacerbací CHOPN, zkracuje při exacerbacích dobu hospitalizace [14]. Dlouhodobé podávání mukolytik nemocným s CHOPN má racionální podklad a v kombinaci s bronchodilatancii a eventuálně s kortikoidy je považováno za bezpečnou a racionální léčbu [15]. Lékem s velmi silným mukolytickým účinkem, také na podkladě štěpení disulfidických můstků, je mesna. Často se aplikovala v inhalacích. Vzhledem k možné alergizaci se nedoporučuje její aplikace u astmatiků. Ke dni 5. 5. 2013 nemá žádný přípravek s obsahem mesny v indikaci pro kašel platnou registraci v ČR. Lékem určeným výhradně pro podávání u cystické fibrózy je dornáza α (rekombinantní lidská DNáza – rhDNáza). Působí na enzymatické bázi a rozkládá nukleové kyseliny bakterií přítomné ve sputu. Je určena k použití inhalační formou.
EM
v některých rostlinách, má sekretolytický a sekretomotorický účinek na bronchiální trakt. Zvyšuje tvorbu surfaktantu prostřednictvím pneumocytů II. typu, aktivuje řasinkový epitel a zrychluje pohyb cílií. Tím je urychlen transport hlenu a snížena i možnost ulpívání bakterií. Bromhexin by neměl být podáván pacientům s akutní vředovou chorobou, může negativně ovlivnit mukózní bariéru a obzvláště v kombinaci s potenciálně dráždivými léčivy (jako nesteroidní antiflogistika) dráždit žaludeční sliznici. Vylučuje se ledvinami ve formě metabolitů vznikajících v játrech, proto je třeba opatrnosti při ledvinném a jaterním onemocnění. Dále by neměl být používán v době kojení, protože přechází do mateřského mléka. Velmi známým a často používaným mukolytikem je ambroxol. Jedná se také o aktivní metabolit bromhexinu, má však delší biologický poločas, což umožňuje podávání 2krát denně. Na podkladě různých studií se uvádí, že primárním účinkem ambroxolu je stimulace pneumocytů II. typu při jejich produkci surfaktantu, ambroxol může rovněž zvyšovat počet pneumocytů. Antibakteriální účinek ambroxolu není příliš doložený, spíše jde o opsonizační účinek surfaktantu, který napomáhá navázání bakterií k povrchu makrofágů a také chrání respirační epitel před kolonizací bakteriemi. Ambroxol má i antioxidační účinek, který byl doložen studiemi hodnotícími ochranný vliv před rozvojem plicní fibrózy při léčbě bleomycinem a paraquatem [12]. Ambroxol zvyšuje plazmatické koncentrace některých antibiotik (penicilinu, makrolidů, cefalosporinů). Výhodou je také jeho velmi dobrá snášenlivost. Derivát cysteinu N-acetylcystein štěpí disulfidické můstky hlenu a tím mění jeho reologii a urychluje mukociliární transport. Uplatňuje se také v oxidoredukčních dějích. Jeho podávání je doporučováno u cystické fibrózy a u kryptogenní fibrotizující alveolitidy. Nedoporučuje se však u astmatiků a u dětí, neboť může vyvolat bronchospasmus. Na rozdíl od ambroxolu také snižuje účinnost současně podávaných antibiotik penicilinové řady. Při léčbě primárně zahájené penicilinovými antibiotiky je proto vhodnější volit jiné mukolytikum. Podobným lékem je karbocystein, který rovněž štěpí disulfidické můstky,
N
Á
H
LE
D
R
Farmakoterapie
23 3 2013
184
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie
··
23 3 2013
Literatura [1] Kopřiva F. Chronický kašel. Postgraduální medicína 2008; 8: 15–21.
[7] Kolek V. Diferenciální diagnostika kašle. Interni Med 2001; 8: 517–521.
surfactant synthesis inducer. Food Chem Toxicol 1992; 30: 789–794.
[2] Irwin RS, Curley FJ, French CL Chronic cought. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640–647.
[8] Sebastian JL, McKinney WP, Kaufman J, Young MJ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cought. Chest 1991; 99: 36–39.
[13] Doležal T, Procházková M. Erdosteinum. Remedia 2004; 14: 297–304.
[3] Papoušek P, Koblížek V, Dobešová T, et al. Kašel v primární praxi. Med Pro Praxi 2008; 5: 358–361.
[10] Homolka J. Levodropropizin – nové antitusikum. Farmakoterapie 2012; 8: 407–410.
H
LE
D
R
EM
ED
IA
[12] Salmona M, Donnini M, Perin L. A novel pharmacological approach for paraquat poisoning in rat and A549 cell line using ambroxol, a lung
[16] Meyer-Wegener J, Liebscher K, Hettich M. Efeu versus Ambroxol bei chronischer Bronchitis. Eine Doppelblindstudie zum Vergleich der klinischen Wirksamkeit und Verträglichkeit von Efeublätter trockenextrakt und Ambroxol. Z Allg Med 1993; 69: 61–66.
Á
[6] Kolek V. Chronický kašel. Praha, Vltavín 2000, 68 s.
[15] Kolek V. Současné názory na používání mukolytik. Farmakoterapie 2006; 1: 101–106.
N
[5] Steffen HM, et al. Diferenciální diagnostika ve vnitřním lékařství. Grada Publishing 2010, s. 239–251.
[11] Catena E, Daffonchio. Efficacy and tolerability of levodropropizine in adult patients with non-productive cough. Comparison with dextromethorphan. Pulm Pharmacol Ther 1997; 10: 89–96.
[14] Moretti M, Bottrighi P, Falladi R, et al. The effect of long term treatment with erdostein on chronic obstructive pulmonary disease: The EQUALIFE study. Drugs Expl Clin Res 2004; 30: 143–152.
Farmakoterapie
[4] Zprávy EM (SZÚ, Praha) 2012; 21: 97–102.
[9] www.sukl.cz
Kašel – diferenciální diagnostika a terapie
185
