Szemle SZOCIÁLIS FÓBIA PERCZEL-FORINTOS DÓRA BEVEZETÉS

Magyar Pszichológiai Szemle, 1999, L IV 4. 607-624.

Szemle

SZOCIÁLIS FÓBIA PERCZEL-FORINTOS DÓRA Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika E-mail: [email protected]

Jelen tanulmányban szeretnénk bemutatni a szociális szorongás és szociális fóbia - a hazai szakirodalomban nehezen hozzáférhető, ugyanakkor a pszichés zavarok kialakulásában alapvető jelentőségű területét. Ismertetjük az etológiái megfigyelések humánetológiái vonatkozásait, a probléma tanulásel méleti megközelítését, továbbá kognitív pszichológiai modelljét. A témához kapcsolódó kutatásokon keresztül szeretnénk felhívni a figyelmet a kognitív pszichoterápia egyik fontos jellemzőjére, amit tu dományos megalapozottságnak nevezünk. Végül összefoglaljuk a szociális szorongás kezelésében alkalmazható kognitív pszichoterápiajellemzőit és a hatékonyságvizsgálatok eredményeit. Kulcsszavak:

szociális fóbia, etológiái szemlélet, tanuláselmélet, a szociális szorongás kognitív modellje, kognitív viselkedésterápia, hatékonyságvizsgálatok

BEVEZETÉS A félénkség, „lámpaláz” vagy a mások jelenlétében megnyilvánuló gátlásosság rég óta ismert jelenségek, amelyeket Marks és Gelder angol kutatók 1966-ban össze foglaló néven szociális fóbiaként írtak le. Az elnevezés 1989-től hivatalos terminus technicus lett és a legújabb diagnosztikai rendszer, a DSM-IV. definíciója szerint „észrevehető és tartós félelem egy vagy több olyan szociális vagy előadói teljesít ményt igénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehet séges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (illetve a szorongás látható jegyei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. Az ilyen helyzetbe kerülés majdnem minden esetben azonnali szorongá sos választ provokál, az adott szituációhoz kötött (vagy az által előkészített) pánik roham formájában. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen, igyekszik ezeket a helyzeteket elkerülni. Amennyiben ez nem lehetséges, intenzív szorongással vagy szenvedéssel viseli el” (APA, 1994).

608

Perczel-Forintos Dóra

A szociális fóbiát jellegzetes szomatikus megnyilvánulások kísérik, például fo kozott verítékezés, reszketés, elpirulás, szédülés vagy gyengeség. Magatartásbeli jellemzője a nyilvános helyen, illetve mások jelenlétében megszólalásra, evésre, ivásra vagy akár az írásra való képtelenség. Az ilyen személyek leginkább attól tartanak, hogy megalázó helyzetbe kerülhetnek vagy mások rossz véleményt ala kítanak ki róluk, amit természetesen megpróbálnak elkerülni. A félelem áthatja a társas viselkedés lényegében valamennyi szféráját, ezért az érintettek sokszor ma gányosak. Gyakori a teljesítményzavar; előfordul, hogy heves, debilizáló vizsgaszo rongás, „leblokkolás” miatt képességeiknél rosszabb teljesítményt nyújtanak az iskolában vagy a munkahelyükön. A statisztikai adatok szerint a súlyosabb szociális szorongástól szenvedők fokozottan veszélyeztetettek depresszióra, alkohol- vagy kábítószer-függőségre. A betegség lefolyása krónikus és az esetek 20%-ában tartós munkaképtelenséghez vezet (Schneier , J ohnson , Hornig , Liebowitz, Weiss mann , 1992).

ELŐFORDULÁS A szociális fóbia nem ritka betegség: prevalenciája 5% körül mozog, kis létszámú közönség előtt a megkérdezettek 10%-a, nagyobb nyilvánosság előtt pedig 55% fél a megszólalástól (TÚRY, 1995). Egy amerikai vizsgálat szerint (Kessler, McGonagle, Zhao, N elson , H ughes , Eschlemann, Wittchem , Kendler, 1994) a betegség egész életre vonatkoztatott előfordulási aránya 11—16%; egy má sik, nyolcezer fős epidemiológiai felmérés során a megkérdezettek 13,3%-a szá molt be arról, hogy szociális fóbiára utaló tüneteket észlelt önmagán élete egy korábbi időszakában (Liebowitz, Gorman , Fyer, Klein, 1985). Hasonló - 16%•-f»s - előfordulási arányt állapítottak meg svájci kutatók is (WACKER, MÜLLEJANS, Klein , Battegay, 1992). Mindhárom statisztikai adat a betegség gyakori előfor dulására utal, aminél csak a major depresszió és az alkohollal kapcsolatos diagnó zisok voltak gyakoribbak. Egy szigorúan a DSM-Ш. diagnosztikai kritériumaira alapozott vizsgálat (St ein , Walker, Forde , 1994) 7,1%-os egész életre vonatkoz tatott prevalenciát jelzett: ezek alapján úgy tűnik, a szociális fóbia az egyik leggya koribb, szinte alapzavarnak tekinthető pszichiátriai megbetegedés. Ezt jelzi továb bá az is, hogy szövődményei között igen gyakori a depresszió (60%), a pánikbeteg ség (46%), a drogfüggőség (10-30%) és az alkoholizmus (8-56%) (H eckelman, SCHNEIER, 1995). Az evési zavarokkal is nagy átfedés valószínűsíthető, hiszen a betegség középpontjában ott is az önértékelési és önelfogadási probléma áll, de pontos statisztikai adat erre vonatkozólag még nem áll rendelkezésünkre. Ugyan akkor sajnos a szociális fóbiát sajnálatosan aluldiagnosztizált kórképnek tekinthet jük, rendkívül gyakran nem ismerik fel éppen a már említett ráépülő (önmaguk ban is elég súlyos és kezelést igénylő) másodlagos megbetegedések miatt. Demográfiai jellemzőit tekintve (Schneier , J ohnson , H ornig , Liebowitz, Weissmann, 1992) - más mentális zavarokhoz hasonlóan - a szociális fóbia is na gyobb valószínűséggel fordul elő egyedülállók körében; gyakoribb a fiatal, ala csony iskolázottságú, alacsony szocioökonomikus státussal jellemezhető nők kö-

Szociális szorongás - kognitív szemszögből

609

zött. Ez az e r e d m é n y talán n em m e g le p ő , ha arra g o n d o lu n k , h o g y a k órk ép le írása m agáb an foglalja a társas szitu ációk elk erü lését, ezáltal gátolva a fiatal, e g y e d ü lá lló sz em ély e k éle té t a sik eres p artn erk ap csola to k kialakítása tek in tetéb en . A n em ek k özötti m eg o szlá st tek in tve a szociális fóbia n ők k ö réb en m ásfélszer g y a k rabban fordul elő , m int férfiaknál (K e ssl e r , M c G o n a g l e , Z h a o , N e l s o n , H u g h e s , ESCHLEMANN, WlTTGHEM, KENDLER, 1994).

TÍPUSAI A szociális fóbia k ét csoportját k ü lö n b ö ztetjü k m eg , m ely n ek validitását vizsgálatok tám asztják alá (H eimberg, Dodge, H ope , 1990): a g e n e r a l i z á l t s z o c iá lis f ó b i a általá ban fiatalabb k orb an k ezd őd ik (11 év körü l) és a leg tö b b társas h ely zetre kiterjed. Az ilyen sz em ély ek súlyosabban sé rü lte k szociális kapcsolataikban, d ep resszió sa b bak, g y en g éb b teljesítm én yt n yú jtan ak és nagyobb m érték ű szoro n g á st éln e k át társas h ely z etek b e n , m in t d i s z k r é t , e g y s z e r ű s z o c iá lis f ó b i á t ó l sz en v ed ő társaik. Ez u tóbbi esetb e n a b e te g sé g átlagosan 22 éves kor k örü l k ezd ő d ik és csak e g y vagy kétfajta társas h ely z etb e n n yilván u l m eg , p éld áu l n yilván os evés vagy ivás alk al m ával. N é g y e lm é le ti m o d e ll szü letett a szociális fób ia e r e d e té n e k m agyarázatára: n eu ro b io ló g ia i (NlGKEL, U hde , 1 9 8 5 ), etológiái (ÖHMAN, 1986), ta n u lá selm életi (Mineka, Zinbarg, 1995), valam in t k ogn itív (Begk, Emery, Greenberg, 1985; Clark, Wells, 1997). Az első k iv ételév el v alam en n y ire k itérü nk .

ETOLÓGIÁI VONATKOZÁSOK M ivel az e to ló g iá i k utatások e r e d m é n y e i felhívják a fig y elm e t a szu b h u m á n sz in ten oly je lle g z e te s territoriális v ise lk e d é sr e és a szociális h ierarch ia k örü li d o m i n anciaharcra, n a g y o n v a ló szín ű n ek tű n ik a szociális szo ro n g á s g en etik ai, b io ló g ia i m eg a la p o zo ttsá g a (M in e k a , ZINBARG, 1995).

MAYR (1974) viselkedésosztályozási rendszere az evolúciós biológia területéről jól használható a humán fóbiák és félelmek megértésénél. Szerinte filogenetikailag háromfajta viselkedést különíthetünk el: non-kommunikatív viselkedést, fajok közötti kommunikatív és fajon belüli kommunikatív viselkedést. Ezt a felosztást követve a humán fóbiák közül az első csoportba sorolhatók az élettelen dolgoktól (vihartól, mélységtől) való félelmek. A fajok közötti kommunikatív viselkedés cso portjába tartoznak az állatfóbiák, amelyek gyors stresszválaszt váltanak ki: az erős aktiváció, az azonnali reagálás felkészíti az illetőt a támadó elől való menekülésre. Ez a viselkedésminta az állatvilágban az egyedfejlődés korai időszakában jelentke zik és döntő jelentőségű a túlélés szempontjából, hiszen a kölykök - ha nem kerü lik el vagy nem rejtőznek el - védtelenek a támadóval szemben. Az állatfóbiák humán szinten is az egyedfejlődés során korán, gyerekkorban jelentkeznek. Végül a harmadik típusba - fajon belüli kommunikatív viselkedéshez - sorolható a cso porton belüli rangsor kialakításában döntő szerepet játszó dominanciaharc és ter-

610


ritoriális viselkedés. Itt az elkerülés enyhébb, rejtettebb formái érvényesülnek: passzivitás vagy alárendelődő viselkedés. Ennek a magatartásmódnak könnyen megfeleltethető humán szinten a csoporton belüli rivalizálás, kompetenciaharc, amelyet szociális szorongás kísér és amely elsősorban serdülő-, illetve ifjú felnőtt korban j elentkezik. A humán és szubhumán viselkedésmódok közötti hasonlóságokat foglalja el méleti keretbe és egyben a fenti csoportosítást támasztja alá S e l i g m a n (1971) „evolúciós előkészítettségi modell”-je, amely azon a megfigyelésen alapul, hogy a fóbiák nem random eloszlást mutatnak. Alapgondolata az, hogy szubhumán és humán szinten a főemlősök evolúciósán prediszponáltak olyan fóbiák kialakításá ra, amely helyzetek, állatok egykor fenyegetőek voltak őseinkre és a veszélyre gyorsan reagáló egyének relatíve előnnyel rendelkeztek a túlélés szempontjából. Ez a prediszpozíció megnyilvánul abban, hogy a kondicionált válasz ezekben az esetekben rendkívül gyorsan kialakul és rögzül, kioltással szembeni ellenállása nagy és a fóbia jellege gyakran teljesen irracionális lehet (viharfóbia, kígyófóbia). Ilyen szempontból a szociális fóbia Ö H M A N véleménye szerint (1986) nem más, mint a dominanciaharc mellékterméke, amelynek eredeti célja a rendezettség ki alakítása a csoportban élő állatok között. A hierarchiát folytonos változás és két jellegzetes magatartásmód jellemzi: a domináns állat rituális fenyegető pózokat, míg a legyőzött egyed félelmi/megadást jelző testtartást és alárendelődő viselkedé sijegyeket mutat. A ritualizált viselkedést jellegzetes arckifejezések kísérik (harag, fenyegetés, illetve félelem, ijedtség). Öhman vizsgálatai szerint a kondicionálás ha tása erősebb a haragot, mint a boldogságot vagy semleges érzést kifejező ingerek esetén (Ö H M A N , D i m b e r g , 1978). Azonban a félelmi reakció csak akkor alakul ki, ha a haragos pillantás a célszemélyre irányul. A szemkontaktus hatását vizsgálva az etológusok megfigyelték, hogy a nézés, illetve „fixírozás” averzív inger - menekü lést, a tekintet elfordítását váltja ki a nézett egyedből. Megfigyelések szerint a fé lelmi reakció megszűnik, ha kb. 30 fokkal az illető mellett néznek: ez arra utal, hogy az adaptáció szempontjából fontos, hogy az egyed felismerje, ki és mikor veszélyes ránézve. Ezek az adatok alátámasztani látszanak az „evolúciós előkészí tettségi modellt”, amelyben Ö H M A N és kollégái azt is demonstrálták (1978), hogy evolúciósán előkészített ingerre - például haragos arckifejezésre - küszöb alatti ingerléssel is ki lehet váltani a kondicionált választ. Az ily módon (kb. 30 tizedmásodpercig) felvillantott haragos arc még tudatossá válás előtt kiváltja a hozzá kap csolódó szorongásos fiziológiai reakciót. Ez a nem tudatos szorongásos reagálás mosolygós arcra - evolúciósán nem előkészített ingerre - nem következik be. Öhman úgy érvel, hogy a fenti eredmény részben magyarázattal szolgálhat a szo ciális fóbia irracionálisnak tűnő jellegére, hiszen a félelem már a fenyegető jelzés tudatossá válása előtt megjelenik, amikor látszólag semmijei nem utal rá. Összefoglalva, Öhman munkái alapján úgy tűnik, hogy valóban létezik evolucionálisan megalapozott prediszpozíció (könnyű kondicionálhatóság) fenyegetést, haragot, elutasítást kifejező magatartásjegyekre (arc, hang, gesztus, póz), amely általában átmeneti szorongást vált ki. Szociális fóbiás személyeknél azonban erő teljes szorongás jelenik meg, amelyben biológiai (temperamentum) és/vagy pszi


611

chológiai okok (előző élmények és a kontroll) játszhatnak szerepet (Mineka , ZlNBARG, 1995).

A szociális szorongás szempontjából leglényegesebb vérmérsékleti konstrukció val, a viselkedésgátlás jelenségével sokat foglalkoztak a kutatók. Ez felelős a visel kedés blokkolásáért egyrészt új ingerhelyzetek, valamint büntetés és frusztráció jelzései esetén, másrészt kapcsolatban van a negatív érzelmi állapotokkal, az introverzióval mint személyiségjellemzővel és az impulzivitással. Növekvő egyetértés tapasztalható abban is, hogy a viselkedésgátlásban mind pszichológiai, mind fizio lógiai tényezők szerepet játszanak. Elsősorban állatkísérletek eredményei mutat ják, hogy nagy valószínűséggel genetikai eredete van, mert Adamec például macskák szubmisszív és agresszív viselkedését tanulmányozta szociális és nem szo ciális stresszor hatására (1975). Patkányölő és nem patkányölő macskákat összeha sonlítva az utóbbi csoport tagjai kevésbé explorálták az új helyet, visszahúzódóbbak voltak és macskát fenyegető hangok hallatán fokozott mértékben kerestek védelmet az embernél. Patkánykísérletek is azt jelzik (Hall, 1941), hogy a félénk ség és az alázatosság korrelál a szociális és a nem szociális stresszre adott reakció val. A félénk állatok kevesebb válaszadást kezdeményeztek, feleannyira álltak ellen a támadásnak és alacsonyabb szintű szexuális aktivitást (kevesebb kopulációt) mu tattak, mint nem félénk társaik. Ezzel összhangban humán megfigyelések is alátá masztják, hogy humán szinten a szexuális diszfunkció és a szociális fóbia nem füg getlenek egymástól. Az ismertetett kutatások arra utalnak, hogy a visszahúzódó, passzív, elkerülő viselkedés és a szociális helyzetekben fellépő szorongás szoros kapcsolatban van egymással. Megemlítendők még Gray kísérletei, amelyek régóta ismertek (1982) az introvertált személyiségek negatív ingerekre (büntetésre) való nagyobb fokú érzékeny ségéről és gyorsabb kondicionálhatóságáról: extrovertált személyekhez viszonyítva az introvertált egyének a büntetés elkerülése érdekében gyorsabban tanulják meg viselkedésük gátlását. Ö sszefoglalva: ú g y tűn ik, sok érv szól a v ise lk ed ési gátoltság g en etik a i/ö r ö k letes m eg a la p o zo ttsá g a m ellett; valószín ű , h o g y - m ás tén y ező k k el eg y ü ttesen e lő fo r d u l va - ez k ép ezi a p red isz p o z íc ió t vagy sé r ü lé k e n y sé g e t a szoron gásos zavar k ia la k u lásához. Azt, h o g y ez m ilyen m érték ű , a családk utatásokb ól tudhatjuk m eg: a sz o ciális fóbia család i h alm ozód ása első fokú ro k o n o k n á l 16%; eg y p eté jű ik rek n él a k o n k ord an cia 24,4% , m íg 15,3% k étp etéjű ik erp árok esetéb en (KENDLER, N ea le , K e ss l e r , H e a t h , Ea v e s , 1992). M in d eb b ő l arra k ö v etk ezteth etü n k , h o g y a g en etik ai tén y ez ő k m ellett k ö rn yezeti h atások , tapasztalatok is je le n tő s sz e r e p e t játszan ak a b e te g s é g kialakulásában.

TANULÁSELMÉLET A szociális fóbia eredetét tanuláselméleti alapokon magyarázó elmélet Barlow és ŐST nevéhez fűződik: eszerint más fóbiákhoz hasonlóan, a szociális fóbia is egy vagy több traumatikus élmény nyomán alakul ki, amelyben a félelem valamely

612


eredetileg semleges szociális helyzethez kapcsolódik, mint például megszólalás vagy étkezés. Ugyanakkor, más fóbiáktól eltérően, a szociális szorongás kialakítá sában szerepet játszó feltétlen inger nagy valószínűséggel a valós vagy vélt megalázottsággal, a valós vagy vélt szociális legyőzöttséggel kapcsolatos, illetve azzal, hogy az illető úgy gondolja, hogy harag, kritika tárgyává vált. Milyen bizonyítékok szól nak a szociális szorongás behaviorista felfogása mellett? Egyrészt szociális fóbiások számoltak be egy felmérésben arról, hogy 58,1%-uk olyan traumatikus eseménye ket élt át, amelyek szerepet játszottak fóbiájuk kialakulásában (ŐST, ÜUGHDAHL, 1981). T ownsley (1992) hasonló adatot kapott, diszkrét szociális fóbiások 56%-a, generalizált szociális fóbiával rendelkezők 40%-a emlékezett direkt traumára. A kontrollcsoport résztvevőinek 20%-a szintén átélt szociális traumát, azonban náluk nem alakult ki a fóbia. Az obszervációs tanulásnak csak enyhe és átmeneti szociális szorongást keltő hatása van, azaz a szociális trauma (megalázás, megszégyenülés) szemlélőként való átélése önmagában még nem vezet szociális fóbia kialakulásához. Mivel az átélt trauma után nem mindenkinél alakul ki a zavar, valószínűsíthető, hogy a közvet len tapasztalat hatását más tényezők is befolyásolják: például a szorongást keltő helyzetet megelőző és az azt követő események jellege. Ha például az egyénnek le hetősége nyílik arra, hogy fenyegető társas helyzetben megfigyelje mások nyugodt vagy önérvényesítő viselkedését, akkor a látott személy nagy valószínűséggel mo dell szerepbe kerül és az egyén hasonlóképpen fog cselekedni. Ezt alátámasztó eredményt kapott Melamed, Yurcheson, Fl.eese (1978) a következő kísérletben: kevésbé féltek a fogorvostól azok a gyerekek, akik hasonló korú társaik fogászati kezeléséről filmet láttak, mint azok, akik ugyanazt a filmet gyerekszereplő jelen léte nélkül látták. A szorongást keltő helyzetet követő súlyos negatív következmény ugyancsak hatással van a későbbi viselkedésre, fokozza a szorongást (BARLOW, 1988). A pszichológiai tényezőknek létezik egy további lényeges csoportja, ami a kont roll kérdésével kapcsolatos: mint ismeretes, a nem kontrollálható helyzetek szo rongást keltő hatással rendelkeznek és növelik a személy kiszolgáltatottságát, alá vetettségét. RapAPORT, MAIER (1978) és sokan mások bebizonyították, hogy a nem kontrollálható stressznek - különösen a legyőzöttség érzésének - fontos szerepe van a szociális félelmek kialakulásában és fenntartásában is: ilyen helyzetekben az állatok alárendelődővé válnak és asszertivitásuk csökken. Hasonlóképpen szubmisszíven és kevéssé magabiztosan viselkedik a társas helyzetben szorongó egyén is, aki úgy percipiálja helyzetét, mint amire nincs igazán befolyással, míg az ismé telt győzelem hatására az egyed agresszívebbé válik és pozíciója megerősödik (Mineka, Kelly, 1989). A nem kontrollálható szociális helyzetek modellálása és az egyén viselkedésének tanulmányozása rendkívüli nehézségekbe ütközik. Erre találták ki az etológiái kutatásokban az úgynevezett „betolakodó” fogalmát, amikor a kísérleti állatot (a ,,betolakodó”-t) összeszokott kolóniákba engedik be (nem kontrollálható stressz helyzetbe) és megfigyelik a menekülő, támadó reakciókat, valamint az idegenek közötti interakció mértékét mint leggyakoribb szociális szorongást keltő ingert. Williams és Scott (1989) kísérletében a „betolakodó” patkányt agresszív és nem


613

agresszív kolóniákkal szembesítették. Az agresszív kolóniák valamennyi „betolako dót” legyőzték (legalább öt alkalommal megharapták) és mindegyik „betolakodó” megadást jelző pózt vett fel (hátára feküdt); a nem agresszív kolóniákban egyik betolakodónak sem esett bántódása. A félelmi reakciókat egy későbbi időpontban vizsgálva azt tapasztalták, hogy a legyőzöttek súlyos szorongásos tüneteket mutat tak már pusztán az agresszív kolónia szagának jelenlétében is (a szagjelzés a hu mán arckifejezés analógjának tekinthető, amely hangulatot fejez ki, például ellen ségességet). Megismételve a kísérletet hasonló eredményt kaptak más kutatók is (ÖHMAN, 1986). Mindezek arra utalnak, hogy a kontroll kérdése társas helyzetek ben döntő fontosságú a szociális szorongás mértéke szempontjából: minél kevésbé kontrollálható a szituáció az egyén számára, annál nagyobb fokú stresszt él át.

A SZORONGÁSOS MEGBETEGEDÉSEK KOGNITÍV ELMÉLETE Az etológiái és tanuláselméleti vonatkozások áttekintése után a szociális szorongás kognitív modelljének megértéséhez ki kell térnünk e megközelítés alapfogalmai nak ismertetésére. A kognitív viselkedésterápia - mint a huszadik század egyik nagyhatású pszic hoterápiás irányzata - elsődleges fontosságot tulajdonít a személy lelki működésé ben és emocionális viszonyulásaiban a kognitív funkcióknak (BECK, 1976; TRINGER, 1993). Beck meghatározása szerint szorongásos (korábban neurotikusnak neve zett) megbetegedés akkor alakul ki, amikor az egyén negatív módon félreértelmezi a valóság eseményeit - gyakran előzetesen kialakított attitűdök, feltételezések kö vetkeztében. Eszerint nem önmagukban a helyzetek szorongást keltőek, hanem az, ahogy a személy értelmezi őket (BECK, 1976; TRINGER, 1986; KURIMAY, 1987; Perczel, 1997). így szociális fóbia esetén nem a beteg magatartása (például elpi rulás) jelent problémát, hanem ennek megszégyenülésként való interpretálása tehát nem a tünet, hanem a neki tulajdonított negatív jelentés váltja ki a szoron gást (BECK, A. T., 1976; BecK,J., 1995). A kognitív viselkedésterápia szerint neurotikus zavaroknál a szorongás fenn maradásának hátterében az információfeldolgozás zavara húzódik meg, melynek jellemzője a szinte állandó foglalkozás a veszélyeztetettséggel és a személy veszéllyel való megküzdési képességének szisztematikus alulbecsülésével (Beck, Emery, Greenberg, 1985). Beck szerint a szorongásos megbetegedésekben a betegség központja „nem az affektiv rendszer, hanem a kognitív sémarendszer, mely folyamatosan veszé lyesnek láttatja a valóságot, és az érintett személyt pedig sebezhetőnek, sérülé kenynek” (Beck, Emery, Greenberg, 1985.) Ez lényegében az információfeldol gozás zavara (például túláltalánosítás, negatív szűrés, a pozitívumok ignorálása), amely megnyilvánul a hierarchikus kognitív struktúra különböző szintjein. A ne gatív gondolatok tükrözik a memóriában tárolt mögöttes hiedelmeket és feltétele zéseket, amelyek relatíve stabil reprezentációi a memóriában tárolt tudásnak, amit a kognitív pszichológus Bartlett már 1932-ben sémáknak nevezett (TRINGER, 1991; PERCZEL, 1997; Wells, 1997). Ez a veszélyeztetettségérzés nyilvánvaló a szorongá-

614


sós állapotokban (például halálfélelem pánikbetegségben, súlyos betegségtől való félelem hipochondriasisban vagy megszégyenüléstől való szorongás szociális fóbiá ban), evidens a szorongásos hiedelmek tartalmában („Ha valaki véleményt mond rólam, a legrosszabbra számítok”, „Biztos vagyok benne, hogy az emberek rossz véleménnyel vannak rólam”) és a negatív automatikus gondolatokban (például „Mindig kudarcot vallók”, „Sosem sikerülnek a vizsgáim”). Amint a kognitív struk túra mélyén elhelyezkedő sémák aktiválódnak, befolyásolják az információfeldol gozást, az élményfeldolgozás módját és jellegét, valamint hatással vannak a visel kedésre. Noha a szorongó egyén viselkedése vagy gondolkodása első látásra érthe tetlennek tűnik, tulajdonképpen logikusan következik hiedelmeiből és feltéte lezéseiből.

A SZORONGÁS SÉMAELMÉLETÉT ALÁTÁMASZTÓ BIZONYÍTÉKOK A sémaelméleten alapuló feltételezéseket és hipotéziseket széles körben tették vizsgálat tárgyává a) interjúk, kérdőívek, beszámolók, b) információfeldolgozási, illetve c) ítéletalkotási és memóriafeladatok révén, melyekre itt helyszűke miatt nem térhetünk ki (lásd W illiams, WATTS, MacLeod és Matthews kiváló mun káját 1988).

ASZOCIÁLIS FÓBIA KOGNITÍV MODELLJE A szociális fóbiától szenvedő személy erős vágyat érez arra, hogy kedvező benyo mást gyakoroljon másokra és ezt jellegzetes bizonytalanság kíséri, hogy erre nem képes. A szociális fóbia kognitív modellje értelmében a páciensek azért mutatnak in tenzív szorongásos reakciókat, mert (1) az egyébként átlagosnak tekinthető társas helyzetekben aktiválódó diszfunkcionális attitűdök hatására a szituáció jelentését félreértelmezik, extrém negatívan értékelik. Ennek megfelelően az ilyen egyének a szociális szituációkat veszélyesnek, önma gukat pedig védtelennek látják. Előzetes élményeik és/vagy veleszületett viselkedé si diszpozíciók nyomán a betegek feltételezik, hogy társas helyzetben veszélybe kerülnek, mert elfogadhatatlanul fognak viselkedni teljesítményük, megjelenésük vagy viselkedésük miatt, és ennek szörnyű következményei (megalázottság, eluta sítás) lesznek. Jellegzetes hiedelmeik: „nem fogok tudni megszólalni”, „azt fogják hinni, hogy ostoba vagyok”, „dadogni fogok” vagy „rosszul mondom a szavakat”, „zavarodottan fogok viselkedni”, „butaságokat fogok beszélni”, „képtelen leszek logikusan gondolkozni”, „meg fogok dermedni a félelemtől”. (2) Ez extrém mértékű szorongást indukál és szomatikus (például elpirulás), vala mint viselkedésbeli (elpirulás rejtegetése) reakciókhoz vezet, amelyek további ve szély és szorongás forrásaivá válnak. (3) A folyamat további jellemzője, hogy az ideges, szorongó személy figyelme az inter akció során elsősorban önmagára, saját szociális teljesítményére irányul annak érdekében, hogy minél jobb benyomást gyakoroljon a másikra. Ebből következően kevésbé


615

barátságos és figyelmes beszélgetőpartnerével, ami hasonló viszonyulást vált ki a másikból - így a beteg elutasítástól való félelme beigazolódik. (4) A testi reakciókkal való fokozott törődés és ezek szociálisan negatív módon való értékelése (például elpirulás mint a gyengeség jele) megzavarja a társas folyamat ban való megfelelő részvételt. (5) A szociális fóbiás betegek önfigyelésének további lényeges következménye, hogy a félelmetes katasztrófa (például legyőzöttség) bekövetkezésének elkerülése érdekében ún. biztonságkereső (és szorongást csökkentő) viselkedésmódokat alkalmaznak. Ilyen lehet például: az illető alkoholt fogyaszt szorongása elviselésére, megpróbál ügy viselkedni, hogy ne figyeljenek rá, elkerüli a szemkontaktust, figyel arra, hogy mit fog mondani, nem tesz fel kérdéseket, megpróbálja elképzelni, hogy mások milyennek látják, úgy helyezkedik, hogy ne vegyék észre, csendben marad stb. Azonban paradox módon a biztonsági viselkedések felerősítik a tüneteket és meg akadályozzák azt, hogy a személy felismerje helyzetértelmezésének téves, kataszt rofális voltát (például ha véleményét kinyilvánítja, biztos butaságot mond), más szóval a hiedelem diszkvalifikálását (Salkovskis, 1997). A társas szorongást előidéző és fenntartó tényezők közötti összefüggéseket szemlélteti a szociális fóbia kognitív modellje (1. ábra), amelyből jól látható, hogy a fenti folyamatok hatása megerősíti a betegek félelmeit és azt a negatív feltételezé süket, hogy a társas helyzetek veszélyesek és legjobb, ha az ember elkerüli őket.

MILYEN KÍSÉRLETI EREDMÉNYEK TÁMASZTJÁK ALÁ A SZOCIÁLIS SZORONGÁS KOGNITÍV PSZICHOLÓGIAI MODELLJÉT?1 1. Félreértelmezések és hiedelmek. Az elmélet szerint a szociális fóbiás személyek azért mutatnak extrém szorongásos reakciókat, mert az egyébként átlagos társas helyzet mint kiváltó inger aktiválja a diszfunkcionális feltevéseket, aminek hatásá ra a szituáció jelentése szélsőségesen negatív értékelést nyer. Ennek megfelelően az ilyen egyének a társas helyzetet veszélyesnek, önmagukat pedig védtelennek látják. Saját folyamatban levő kérdőíves vizsgálataink során (Beck-skála, Diszfunk cionális Attitűd Skála, Szociális Kogníció Skála, Társas Viselkedés Kérdőív) össze hasonlítottuk szociális fóbiás és depressziós betegek, illetve kontrollszemélyek kognícióit (Perczel-Forintos , V ida, előkészületben). Az eredmények szignifikáns különbséget jeleztek a szociális fóbiás és a másik két csoport között a társas hely zetekben aktiválódó negatív hiedelmek tekintetében. A szociális fóbiás személyek egyrészt extrém magas elvárásokat fogalmaztak meg önmagukkal szemben, például „min dig érdekesnek/vonzónak kell lennem”, „nem szabad hibáznom”, másrészt önma gukkal kapcsolatos negatív hiedelmeket és szabályokat, például „nem tudok barátokat szerezni”, „ostobának látszom”, „ha az emberek igazán ismernének, nem állnának szóba velem” vagy „nem ajánlatos az emberekkel közeli kapcsolatba kerülni”. Vé gül a hiedelmek korábban kialakult, a változásnak mereven ellenálló rnaladaptív alapsémákat is mobilizálnak, mint például: „alacsonyabbrendű vagyok, mint má sok”, „engem senki sem szeret”, „unalmas/ostoba vagyok”. Eredményeink alátá-

616


Társas helyzet p ia c i árusítás, a vevők alkudoznak

Feltevések aktiválódnak „Nem bírom elviselni, ha kritizálnak.” „Rossz véleményük van rólam. ”

A szociális helyzet veszélyként észlelése (például elutasítás)

Önfigyelés „ Ügyetlen vagyok. ”

B iztonsági viselk ed ések elkerülés, „normális” viselkedés

Szom atikus és kognitív tünetek elpirulás, verítékezés „kiürül a feje”

1. ábra. A sz o c iá lis f ó b ia k o g n itív m o d e llje (C lark , WELLS, 1 9 9 5 )


617

masztják a szociális fóbia kognitív modelljét, miszerint az ilyen egyének speciális más zavartól eltérő - kogníciókkal jellemezhetők, amelyek társas helyzetekben aktiválódnak és témájukban a szeretettség, elismertség és mások negatív vélemé nyétől való félelem jelenik meg. 2. A szociális helyzet veszélyként észlelése. A vizsgálatok szerint a szociális fóbiás személyek - más neurotikus, valamint kontrollcsoporttal összevetve - a kétértelmű szociális helyzeteket negatívan, az enyhén negatív szoci ális helyzeteket extrém negatívan értelmezték. A nem szociális jellegű kétértelmű helyzetek interpretálásában nem volt különbség a három csoport között (WlNTON, CLARK, Edelmann, 1995). Egy másik kísérletben homályosan avagy rövid időre felvillanó képek emocionális jellegét kellett a személyeknek meghatározni. A ma gas szociális szorongással jellemezhető egyének hajlamosak voltak arra, hogy a homályosan vagy nagyon rövid időre felvillanó képeket negatívnak minősítsék. További adat, hogy szociális fóbiások idegen személlyel folytatott rövid beszélgetés során számos negatív gondolatról számoltak be, melyeknek száma arányos volt a kérdéses helyzetben fellépett szorongással. A modell további feltételezése, hogy a negatív helyzetértékelések legalább részben torzítottak, azaz az ilyen egyének sa játos módon emelik ki a helyzet egyes részleteit. Az idegen személlyel történő be szélgetés után kérdőívet töltöttek ki a kísérletben részt vevő szociális fóbiások ar ról, hogy milyennek látták önmagukat és beszélgetőpartnereiket: a hipotézisnek megfelelően a betegek negatívabban jellemezték magukat, mint ahogy a külső szemlélők (WlNTON, CLARK, Edelmann, 1995), s a helyzetet valóban hajlamosak negatívab ban (azaz torzítva) és veszélyesként értékelni még akkor is, ha nincs pontos infor mációjuk róla. 3. Önfigyelés. A szociális fóbiát fenntartó (mobilizáló) tényezőkkel kapcsolatban a legérdekesebb kérdés, hogy az érintettek félelmei miért perzisztálnak számtalan társas helyzet „túlélése” után is? A viselkedésterápiák során alkal mazott sorozatos ingerexpozíció deszenzitizáló hatása miért nem érvényesül? Úgy tűnik, hogy a zavar fenntartásában központi szerepe van a személy „önfigyelő” magatartásának, figyelmi fókusza önmagára irányulásának, amit a Clark és WELLS (1995) modell „a self társas tárgyként való feldolgozásá”-nak nevez. Minél veszé lyesebbnek látják a helyzetet a páciensek, annál intenzívebben koncentrálnak mozdulataikra, mondandójukra és arra, hogy minél kevésbé tűnjenek feszültnek, azaz önmagukat szinte egy külső megfigyelő szemével nézik. Ez rendkívül megne hezíti a társas interakcióban való aktív részvételt, hiszen a helyzet kiértékelésénél csak saját interoceptív benyomásaikra tudnak támaszkodni a helyzeti információk hiányában. Clark ezt úgy értelmezi, mint a helyzet emocionális feldolgozását (emotional processing): a személyek egyenlőségjelet tesznek érzéklet és valóság közé, számukra a megalázottság érzése ugyanaz, mint valóban megalázottnak lenni. Emellett az ilyen személyek saját szorongásuk látható jeleit is túlbecsülik, például sokkal magasabb skálaértéket jelöltek meg elpirulásuk mértékéről, amikor érzésüket kellett megbecsülni, mint amikor videofelvételről látták saját magukat (Clark, személyes közlés, 1997). A fókuszváltás további hatása, hogy figyelmi deficithez vezet, azaz a személyek nem tudják pontosan felidézni, hogy beszélgetőpartnerük pontosan mit is mon dott. Felmerül a kérdés, hogy emlékezőtehetségük hagyja-e cserben őket? Speciá

618

Perciel-Forintos Dóra

lisan ennek a kérdésnek a megválaszolására tervezett vizsgálatban szociális fóbia diagnózissal rendelkezők emlékezőképességét ellenőrizték. Mint kiderült, a me móriatesztben nem volt különbség a szociális fóbiás, a neurotikus és a kontrollcso port teljesítménye között (Clark, Wells, 1995). 4. Testi reakciókra irányuló fokozott figyelem. Az interoceptív információk jobb hozzáférhetőségét és a rájuk irányuló fokozott figyelmet jelzi, hogy szociális fóbiás betegek szívritmusuk változását is sokkal pontosabban becsülték meg, mint a kontrollcsoport tagjai (Ehlers, 1998). 5. Biztonsági viselkedések. Egy, a kognitív terápia hatását vizsgáló kísérletben szociá lis fóbiás betegek két csoportját vizsgálták. Az egyik csoportot ingerexpozíciós helyzetben megkérték biztonsági viselkedésük és figyelmi fókuszuk felfüggesztésére és elmagyarázták nekik, hogy miért fontos ez. A másik csoportban ingerexpozíciót használtak, nem változtatták a biztonsági viselkedéseket, sem a figyelem irányát. Az eredmények egyértelműen mutatták, hogy az első csoportban szignifikánsan nagyobb mértékben csökkent a szociális szorongás mértéke, mint a második cso portban (Wells, C lark, Salkovskis, Ludgate, Hackmann, Gelder, 1995). Ez az adat megerősíti azt a hipotézist, hogy a szociális fóbiások valóban alkalmaznak biztonsági viselkedésmódokat társas helyzetekben és hogy ezekkel a biztonsági viselkedésekkel öntudatlanul az elvárásaikkal ellentétes hatást érnek el: nem a szo rongásuk csökkenését, hanem növekedését. A fentiekből látható, hogy a kognitív pszichológiai megközelítés segítségével hogyan lehet bonyolult pszichés jelenségeket modellálni, kísérleti vizsgálatoknak alávetni és meggyőződni arról, hogy tényleg szerepet játszanak-e a kérdéses fo lyamatban. Ez az a szemléleti változás, amit a kognitív pszichoterápia tudományos megalapozottsága jelent és amire az adott betegségek jellemzőinek megfelelő te rápiás stratégiák ráépülhetnek.

ELMÉLETI ÖSSZEFOGLALÁS Az etológiái, a tanuláselméleti és a kognitív pszichológiai megközelítés áttekintése után úgy tűnik, hogy ezek a szociális szorongás összetett jelenségének különböző aspektusait világítják meg. Az etológiái megfigyelések és kutatások azt mutatják, hogy nagy valószínűséggel a biológiai tényezőknek is szerepük van: fenyegető, negatív társas helyzetben könnyen kialakul és rögzül az adaptív értékű, veszélyt elkerülő viselkedés. Ennek mértékében szerepet játszik a temperamentum mint alkati tényező, amely viselkedési gátlás formájában (passzivitás, visszahúzódás) szociális szorongásra való sérülékenységet alakíthat ki az adott egyednél. A tanu láselméleti adatok azt mutatják, hogy a szociális traumát elszenvedett személyek közül nem mindenkinél, hanem kicsit több mint a felénél alakul ki szociális fóbia, azaz feltehető, hogy csak azoknál, akik arra eleve hajlamosabbak biológiai érintett ségüknél fogva. Végül a kognitív modell alapján látható, hogy akiknél kialakult a szociális fóbia, azok a személyek sajátos kogníciókkal, attitűdökkel és viselkedésmódokkal jellemezhetők, amelyek nagy szerepet játszanak a szociális szorongás stabilizálódásában, rögzülésében.


619

TERÁPIA A kognitív terápia célja, hogy ráébressze a szenvedő egyént helyzetértelmezésé nek, valamint hiedelmeinek negatív, esetleg torzított jellegére és a szituáció rész letes elemzése révén ú j, alternatív, reálisabb jelentés kialakítására (SALKOVSKIS, R í m e s , 1997, P e r c z e l , 1997). Mint minden más pszichoterápiában, itt is alapvető az empátia, elfogadás és kongruencia elvének érvényesülése és a jól működő terá piás szövetség kialakítása (C l a r k , W e l l s , 1995; P e r c z e l -F o r i n t o s , 1998). A kezelés alapelve, hogy elsősorban a szorongással és a hozzá kapcsolódó hie delmekkel, nem pedig a hiányzó készségekkel foglalkozunk. Miért? 1 . Mert a leg több társas helyzet nem egyértelmű, mindig meg lehet találni a negatív értelmezé si lehetőséget - tehát arra törekszünk, hogy a személy képes legyen önmagával és másokkal kapcsolatos negatív, diszfunkcionális attitűdjeinek megváltoztatására. 2. A szociális szorongás természetes és gyakori jelenség, ahol a rettegett katasztrófa valóban bekövetkezhet (például „leblokkolás”) ellentétben a többi szorongásos megbetegedéssel. A másik terápiás cél ezért a félelemmel való megbirkózás, illetve az irreálisan magas elvárások csökkentése. 3. Az önfigyelési folyamatnak központi szerepe van a társas interakcióban való részvétel gátlásában és a szociális szorongás fenntartásában - ezért viselkedési kísérletek alkalmazásával törekszünk a fókusz váltásra. A terápiát a problémahelyzetek és az alkalmazott biztonsági viselkedések mo nitorozásával és elemzésével kezdjük. Fontos tisztázni a beteggel a biztonsági vi selkedéseknek a félelmek fenntartásában játszott szerepét (a kellemetlen helyzet elkerülése megerősítést nyer a szorongás csökkenése révén) és kollaboratív módon rávezetni őt arra, hogy félelmeinek túlzott vagy alaptalan voltáról csak a biztonsági viselkedések elhagyása révén győződhet meg. Ezt követően kerül sor a figyelmi fókusz módosítására: a cél az önfigyelés helyett a környezet információinak integ rálása. Végül a diszfunkcionális feltételezések és alapsémák módosításával, illetve a visszaesések megelőzésére felkészüléssel fejeződik be a terápia (PERCZEL, 1997).

HATÉKONYSÁGVIZSGÁLATOK A szociális fóbia alapzavar jellegéből adódóan a kórkép igen nehezen befolyásol ható. A kognitív modell elveit alkalmazva úgy tűnik, jelentős javulást lehet elérni 12-16 ülésben. A szociális fóbia kognitív pszichoterápiájának hatékonyságát több felmérésben vizsgálták: ezek szerint a KVT csoport szignifikáns mértékben jobb eredményt ért el, mint a szupportív terápiában részesülő, a várólistás vagy a placébóban részesülő kontrollcsoport (Chambless, G illes, 1993). Úgy tűnik, hogy a terápia eredményességének legjobb prediktora a kognitív változás mértéke. Mattick , Peters és Clarke (1989) 43 szociális fóbiás személyt vizsgált, melyben összehasonlították a ingerexpozíció, a kognitív átstrukturálás és a kombinált kezelés hatását várólistás kontrollal. A 16 egyéni pszichoterápiás ülés ből álló kezelés előtt, után és utánkövetés alkalmával mérték az elkerülő viselke-

620


dés, a szorongás és a negatív kogníciók előfordulásának gyakoriságát. Eredmé nyeik szerint mindegyik kísérleti csoport 20%-os szintről indult, a viselkedésterá piában részesülő csoport a kezelés végére 73%-os szintet ért el, ami 3 hónappal később, az utánkövetés idejére 58%-ra csökkent. A kognitív átstrukturálásban részesülő csoport tagjai átlagosan 43%-os szintet értek el a kezelés végére, az utánkövetés idejére azonban funkcionálásuk szintje meghaladta a viselkedésterá piás csoportét, azaz 69%-os lett. Végül a kombinált, azaz teljes kognitív viselke désterápiás csoport tagjai a terápia végén 82%-os teljesítményt mutattak fel, ami nek hatása elérte a 88%-ot az utánkövetés idejére. Ez a vizsgálat a kognitív és vi selkedéses elemek fontosságára hívja fel a figyelmet. Csoportterápia hatását elemezve szociális fóbiások kezelése során KVT és szupportív csoportterápia hatását összehasonlítva a KVT-ben részesült csoport tagjai szignifikánsan nagyobb mértékben gyógyultak (p=0,001), mint a támogató terápiában részesült csoport tagjai (H eim berg , D o d g e , H o p e , 1990). Végül egy kombinált vizsgálat: CLARK és AGRAS (1991) részben kettős vak pró bával hasonlította össze KVT, placebo és buspiron hatását. Eredményeik szerint KVT + placebo esetén 100% , KVT + buspiron esetén 67%, csak buspiron esetén 57%, míg placebo esetén 60% javult jelentős mértékben, azaz KVT szignifikánsan hatékonyabb volt bármelyik más kezelési formánál. Azonban lehetséges, hogy az alkalmazott alacsonyabb dózis (15-60 mg naponta) miatt nem volt kellően haté kony a gyógyszer. Buspiron hatását tekintve nagyobb dózisban (45 mg naponta) a betegek 67%-a javult. A kutatások jelen stádiumában még mindig nem áll elegen dő adat rendelkezésre ahhoz, hogy el lehessen dönteni, melyik a hatékonyabb kezelési forma, illetve szükséges-e a kombináció, és ha igen, hogyan? Fontos szempont azonban a megfelelő terápiamodalitás kiválasztásánál, hogy a szociális szorongás ismételt megjelenésénél a gyógyszeres kezelésben részesülő betegek a gyógyszertől várják a szorongás csökkentését, szemben a KVT-ben részesült cso port tagjaival, akik megfelelő módszereket sajátítottak el a nehézségeikkel való megküzdésre.

IRODALOM ADAMEC, R. (1975) The behavioural bases of prolonged suppression of predatory attack in cats. Aggressive Behaviour, 1, 297-314. APA (1994) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington B a r l o w , D. (1988) Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. The Guilford Press, New York B e c k , A. T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. International University Press, New York B e c k , A. T., E m e r y , G ., G r e e n b e r g , D. (1985) Anxiety Disorders and Phobias - A Cognitive Perspective. Basic Books, New York B e c k , A. T., R u s h , J., S h a w , B., E m e r y , G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. The Guilford Press, New York


621

A. T., W r i g h t , F. D., N e w m a n , C. F., L ie s e , В. S. (1993) Cognitive Therapy for Sub stance Abuse. The Guilford Press, New York B e c k , J. (1995) Cognitive Therapy: Basics and Beyond. The Guilford, New York C h a m b l e s s , D., G i i l i s , M. (1993) Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Journal of Con sulting and Clinical Psychology, 2, 248-260. C h a p m a n , T., M a n n u z z a , S., F y e r , A. (1995) Epidemiology and family studies of social phobia. In Heimberg, R. G. et al. (eds) Social Phobia. The Guilford Press, London, 2140. C l a r k , D. (1986) A Cognitive Approach to Panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461470. C l a r k , D. (1997) Személyes közlés. Tanulmányút, Oxford University C la r k , D., A c r e s , W. (1991) The assessment and treatment of performance anxiety in musicians. AmericanJournal of Psychiatry, 148, 598-605. C l a r k , D., W e l l s , A. (1995) A Cognitive Model of Social Phobia. In Heimberg, R. G. et al. (eds) Social Phobia. The Guilford Press, London, 69-93. E h l e r s , A. (1998) Post-Traumatic Stress Disorder: A Cognitive Approach to Understand ing and Treatment. Keynote Address, BABCP Conference, Durham F o w l e r , D. G a r e t y , P., K u ip e r s , (1995) Cognitive behaviour therapy for Psychosis. Wiley & Sons, Chichester G ray , J. A. (1982) The neurophysiology of anxiety: An enquiry into the functioning of the septohippocampal system. Oxford University Press, Oxford H a d d o c k , G., S l a d e , P. (1996) Cognitive Behavioural Interventions for Psychotic Disorders. Routledge, London H a l l , C. S. (1941) Temperament: a survey of animal studies. Psychological Bulletin, 38, 909943. H e c k e l m a n , L., S c h n e i e r , F. (1995) Diagnostic Issues. In Heimberg, R. G. (ed.) Social Phobia. The Guilford Press, London, 8-3-20 H e im b e r g , R. G., D o d g e , C. S., H o p e , D. A. (1990) Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: Comparison with a credible placebo control. Cognitive Therapy and Re search, 14, 1-23. H o l t , C. S., H e im b e r g , R. G., H o p e , D. A., L i e b o w it z , M. (1992) Situational domains of social phobia. Journal of Anxiety Disorders, 6, 63-77. K e n d l e r , К., N e a l e , M., K e s s l e r , R., H e a t h , A., E a v e s , L. (1992) The genetic epidemio logy of phobias in women: The interrelations of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Archives of General Psychiatry, 49, 273-281. K e s s l e r , R., M c G o n a g l e , K., Z h a o , S., N e l s o n , C., H u g h e s , M., E s c h l e m a n n , S., W i t t c h e m , H., K e n d l e r , К. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survay. Archives of General Psychiatry, 51, 8-19. K o p p M., FÓris N. (1994) A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Végeken, Budapest K u r im a y T. (1987) A neurózisok kognitív terápiája. Psychiatria Hungarica, 2, 135-141. L ie b o w it z , M., G o r m a n , J., F y e r , A., K l e in , D. (1985) Social phobia: Review of a ne glected anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 42, 729-735. M a r k s , L, G e l d e r , M. (1966) Different ages of onset in varieties of phobia. American Jour nal of Psychiatry, 123, 218-221. B eck,


622

R., P e t e r s , L., C l a r k e , J . (1989) Exposure and Cognitive Restructuring for Social Phobia? A Controlled Study. Behaviour Therapy, 20, 3-23. M a y r , E. (1974) Behaviour Programs and Evolutionary Strategies. American Scientist, 62, 650-659. M e l a m e d , B., Y u r c h e s o n , R., F l e e s e , E. (1978) Effects of film modeling on the reduction of anxiety related behaviours in individuals varying in the level of previous experience in the stress situation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 1357-1367. M in e r a , S., K e l l y , K. (1989) The relationship between anxiety, lack of control and loss of control. In Steptoe, A., Appels (eds) Stress, personal control and health. Chichester, Wiley, 161-191. M in e r a , S., ZlNBARG, R. (1995) Conditioning and Ethological Models of Social Phobia. In Heimberg, R. G. et al. (eds) Social Phobia. The Guilford Press, London, 134-162. N ic k e l , P., U h d e , T. (1995) Neurobiology of Social Phobia. In Heimberg, Liebowitz, Hope, Schneier (eds) Social Phobia. 113—133. Ö h m a n , A. (1986) Face the beast and fear the face: Animal and social fears as prototypes for evolutionary analysis of emotion. Psychophyisiology, 23, 123-145. Ö h m a n , A., D im b e r g , U. (1978) Facial expressions as conditioned stimuli for electrodermal responses: a case of preparedness? Journal of Personality and Social Psychology, 36, 1251— 1258. M a t t ic k ,

Ö s t , L . G ., H

ughdahl,

K . ( 1 9 8 1 ) A c q u i s i ti o n o f p h o b i a s a n d a n x i e t y r e s p o n s e p a t t e r n s in

Behaviour Research and Therapy, 16, 4 3 9 - 4 4 7 . P a d e s k y , C., G r e e n b e r g e r , D. (1995) A Clinician’s Guide to Mind over Mood. The Guilford Press, London P e r c z e l , D. (1997) A k o g n i t í v m o d e l l főbb t e r á p i á s v o n a t k o z á s a i . Psychiatria Hungarica, 3, 303-314. P e r c z e l -F o r i n t o s , D. (1998a) Integratív lehetőségek a kognitív terápiában. Integratív Hírmondó, 11, 10-20. P e r c z e l -F o r i n t o s , D. (1998b) A hipochondriasis problematikája kognitív terápiás szem szögből. Pszichoterápia, VII. évf. 192-198. P e r c z e l -F o r in t o s D. (1998c) Hipochondriasisban szenvedő beteg kognitív terápiája. Pszi choterápia, VII. évf. 295-300. P e r c z e l -F o r in t o s D. (1999) A kognitív viselkedésterápia néhány gyakorlati kérdése, Integratív Hírmondó, 11, 91-97. P e r c z e l -F o r in t o s D., V id a К. (előkészületben) Szociális fóbiás személyek kognitív jellem zői R a p APORT, P, M a ie r , S. (1978) Inescapable shock and food-competition dominance in rats. Animal Learning and Behaviour, 6, 160-165. S a l k o v s k is , P. M. (1985) Obsessional-compulsive problems: a cognitive behavioural analy sis. Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583. S a l k o v s k is , P. M., R im e s , K. (1997) A hipochondriasis és a kényszeres problémák kognitív megközelítése. Psychiatria Hungarica, 3, 315-336. c lin ic a l p a t i e n t s .

S c h n e i e r , F ., J

oh n so n

, J ., H

o r n ig

, C ., L i e b o w

it z ,

M ., W

e is s m a n n ,

b ia : C o m o r b i d i t y a n d m o r b i d i t y i n a n e p i d e m i o l o g i c a l s a m p le , chiatry, 49, 2 8 2 - 2 8 8 .

S e l ig m a n ,

M . ( 1 9 9 2 ) S o c ia l p h o

Archives of General Psy

M. (1971) Phobias and preparedness. Behaviour Therapy, 2, 307-320.


623

M., W a l k e r , J., F o r d e , D. (1994) Setting diagnostic thresholds for social phobia: Considerations from a community survey of social anxiety. American Journal of Psychia try, 151, 408-412. T o w n s l e y , R. (1992) Social phobia: Identification of possible etiological factors. Unpublished doctoral dissertation. University of Georgia, Athens T r i n g e r , L. (1986) A depressziók kognitív szemlélete. Psychiatria Hungarica, 1, 29-38. T r i n g e r , L. (1991) A gyógyító beszélgetés. VIKOTE, Budapest T r i n g e r , L. (1993) Viselkedésterápia - kognitív terápia. Psychiatria Hungarica, 3, 141-150. TÚRY F. (1995) A pánikbetegség határterületi kérdései. In Bánki M. Csaba (szerk.) Pánik és fóbiák. Cserépfalvi, Psychoeducatio, Budapest W a c k e r , H., M ü l l e ja n s , R., K l e in , K., B a t t e g a y , R. (1992) Identification of cases of anxiety disorders and affective disorders in the community according to ICD 10 and DSM-III-R by using the Composite Internationa Diagnostic Interview (CIDI). Interna tionalJournal of Methods in Psychiatric Research, 2, 91-100. W a r w i c k , H . , S a l k o v s k i s , P . M . ( 1 9 9 0 ) H i p o c h o n d r i a s i s . Behaviour Research and Therapy, 28, 1 0 5 - 1 1 7 . St e i n ,

W

ells,

A . (1 9 9 5 ) M e ta -c o g n itio n a n d w o rry : a c o g n itiv e m o d e l o f g e n e ra liz e d a n x ie ty d is

Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 3 0 1 - 3 2 0 . W e l l s , A. (1997) Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. A Practice Manual and Conceptual Guide. Wiley & Sons, Chichester W e l l s , A., C l a r k , D. S a l k o v s k i s , P., L u d g a t e , J., H a c k m a n n , A., G e l d e r , M. (1995) Social Phobia: The role of in-situation safety behaviours in maintaining anxiety and negative beliefs. Behaviour Therapy, 26, 153-161. W il l ia m s , J. M., S c o t t , D. (1989) Influence of conspecific and predatory. Stressor and the associated odors on defensive burying and freezing. Animal Learning and Behaviour, 17, 345-357. W il l ia m s , J. M., W a t t s , F. N., M a c L e o d , C., M a t t h e w s , A. (1988) Cognitive Psychology and Emotional Disorders. Wiley & Sons, Chichester W i n t o n , E., C l a r k , D., E d e l m a n n , R. (1995) Social anxiety, fear of negative evaluation and the detection of negative emotion in others. Behaviour Research and Therapy, 2, 193196. W o o d y , G. E., L u b o r s k y , L., M c C l e l l a n , A. T. (1983) Psychotherapy for opiate addicts: Does it help? Archives of General Psychiatry, 40, 1081-1086. o rd e r.

624


SOCIAL PHOBIA PERCZEL-FORINTOS, DÓRA

The phenomenon and characteristics of social anxiety and social phobia are described in this paper. Many serious psychiatric disorders such as depression, alcoholism, drug abuse have a high comorbidity with social phobia. Therefore, this topic proved to have central role in the development of psychological problems. Three explanations of social anxiety are reviewed here, that of etological, behavioural and cognitive, with emphasis on cognitive model of social phobia. Etological observations, psychological experiments and designs support the different approaches. However, this is the cognitive model by Clark 8c Wells which gives a complete account for the whole process of social anxiety and forms the basis of a well-designed and effective treatment. It is important to underline the significance of the widely accepted notion of science based medicine in psychotherapy research and practice. Key words:

social anxiety, etological aspects, learning theory, cognitive model of social anxiety, efficacy investigations

Szemle SZOCIÁLIS FÓBIA PERCZEL-FORINTOS DÓRA BEVEZETÉS

Recommend Documents