MENEDZSMENT
EGÉSZSÉGPOLITIKA
Szakmai fejlesztési programok: a tét a vállalati mûködés leképezése Dr. Pásztélyi Zsolt, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
Az egészségügyi közszolgáltatást végzô intézmények számára nagy kihívást jelent a szakmai fejlesztési programok kialakításának szükségessége. E programok legfontosabb tétje: sikerül-e az üzleti élet szereplôinek mûködéséhez közelíteni ebben a szegmensben az ellátók tevékenységét. Ez az összefoglaló cikk elôbb a rendelet jelentôségével foglalkozik, majd a kidolgozás során figyelembe veendô fôbb szempontokat tárgyalja. Segítséget kíván nyújtani a belsô erôforrások mobilizálásához, és ahhoz, miképpen válhat e program hosszútávon hasznossá az ellátó intézmények számára.
információs aszimmetria. Fontos lesz tehát, hogy a kórházi döntéshozók kiemelkedjenek mindennapi problémáik körébôl, és távlati, stratégiai gondolkodásmódot vegyenek fel. Az osztályvezetô fôorvosnak is ki kell majd emelkednie személyes szakmai ambíciói körébôl és a kidolgozás során a szervezeti célokra koncentrálnia. Ez nyilván számos ellentmondást fog majd a felszínre hozni. Ezen a ponton érdemes megvizsgálni, hogy mennyiben beszélhetünk valóban versenyhelyzetrôl az egyes ellátók között, hiszen alapvetôen ez szabja meg, hogy milyen mértékben van a piacnak kitéve. Itt fôképpen területileg van eltérés: más a helyzet a kórházakkal teletûzdelt Budapesten és a területén monopolhelyzetben lévô vidéki városi kórház esetén.
BEVEZETÉS Az egészségügyi miniszter 12/2002, (III.28.) EüM rendelete elôírja az egészségügyi közintézmények szakmai fejlesztési programja kialakításának szakmai szabályait. A rendelet az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról szóló 2001. évi CVII. törvény („kórháztörvény”) végrehajtási rendeleteinek egyike. Felületes szemlélôben egy további „bürokrata” megnyilvánulásként is elkönyvelhetô: ismét tervezni kell, az egészségügy nehéz helyzetében megint papírmunka válik szükségessé. Már megint le kell írni, mit szeretnénk csinálni … Szinte lemondóan sóhajt ilyenkor az ember… Ha azonban a kontroller, az egészségügyi menedzser szemével közelebbrôl megnézzük a rendeletet, és az a mögött megbújó törvényalkotói szándékot, rögtön észrevehetôvé válik: e rendelet nem tesz mást, minthogy megpróbálja szakmai szabályokkal kieszközölni azt, ami a versenyszférában bármely (sikeres) vállalkozás számára imperatívusz: az igények, szükségletek felmérése után hosszú távú, stratégiai terv készítését. Arról van tehát szó, hogy amit a vállalkozások számára a piaci erôk, a piac törvényei tesznek kötelezôvé, azt az egészségügyi intézmények számára a (várható) piac leképezésével felülrôl jövô szabályozással próbál a törvényalkotó kikényszeríteni. Azt, hogy miért beszélünk egy jóval bonyolultabb piacról, az egészségügyi közgazdaságtan alapelveit ismerô számára egyértelmû: a nagyszámú, a piac mûködésének kudarcára vezetô tényezô jelenléte miatt. E piaci kudarcok között egyebek között kiemelhetô az erkölcsi kockázat, a kínálat keltette kereslet, a piacra lépési korlátok és fôképpen az
8
IME I. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2002. SZEPTEMBER
Tehát e rendelet a felülrôl jövô szabályozás erejével szeretné erôsíteni a „piacszerû” mûködést, azaz a sokak által megfogalmazott szabályozott piac kialakulásához ad támogatást. Jelen összefoglaló célja, hogy az intézeti kontrollingért és stratégiáért felelôs egészségügyi menedzser szemével megvizsgálja a rendelet kialakításának céljait, a rendeletben meglévô pozitív, elôrehajtó erôket, a piackonform mûködés felé konvergáló tényezôket, és a program kialakításának lehetséges lépéseit a rendelet ismeretében. Célom továbbá kiemelni, miképpen viheti elôre az egészségügyi ellátó rendszert a rendelet alkalmazása, mind az ellátásért felelôs, mind a szolgáltató számára. Ezért a rendelet rövid bemutatása és a piaci üzleti és stratégiai tervvel való párhuzamok kiemelése után sorra veszem a várható elônyöket, a kidolgozás során alkalmazandó menedzseri technikákat. Ezt követôen kiemelek néhány kiegészítô szempontot, amely a rendelet pontjain túl egy megfelelô stratégiai program kialakításához szükséges lehet. Nem utolsó sorban szeretnék kitérni a rendelet alapján kialakított szakmai fejlesztési programnak a teljes körû minôségmenedzsment (TQM) rendszerekkel való kapcsolatára.
A CÉLOK Mint az a bevezetôben már hangsúlyt kapott, e rendeletet lehetne egyszerûen egy bürokrata megnyilvánulásként is szemlélni, azonban a háttérben nagyon is jól azonosítható egészségpolitikai célok bújnak meg. Egyrészt az intézmény külsô környezete felôl:
MENEDZSMENT EGÉSZSÉGPOLITIKA
•
• • • •
zak számára ez az egyes szakmák, betegségcsoportok jövedelmezôségének, jövôbeli piaci helyzetének a vizsgálatát jelenti. Természetesen ezen a ponton etikai oldalról felmerül a kérdés: szabad-e egy területi ellátási kötelezettséggel rendelkezô ellátónak jövedelmezôségi (amely döntôen azért a finanszírozási arányoktól függ) kritériumok szerint elônyben részesíteni bizonyos betegcsoportokat, ellátási formákat, hiszen hosszútávon ez a technikai hatékonyság esetleges sérülésén túl az ellátórendszer hatékonyságát mérô két fontos mutatónak, a hozzáférhetôségnek (accessibility) és a méltányosságnak (equity) a sérüléséhez is vezethet. Nem tartom feladatomnak e nehéz kérdést e cikk keretei között megválaszolni, azonban a proaktív gondolkodás szellemében inkább a finanszírozáson történô változtatást, vagy kiegészítô források keresését tartom fontosnak, mintsem hogy sérüljön a hozzáférhetôség.
A költségrobbanás féken tartása – tervezhetô, a szükségleteket leképezô fejlesztések megvalósítása, a piaci kudarcok kiküszöbölése. Közellátásért felelôs (tulajdonos, fenntartó) elvárásainak való megfelelés. Az ellátók helyzetbe hozása – felhatalmazása – a szubszidiaritás elve alapján. A hosszú távú, ciklusokat átívelô fejlesztési tervek kialakítása. A minôségfejlesztés szükségessége.
Az intézmény belsô mûködése szempontjából fontos tétje a szakmai fejlesztési programnak: • Átláthatóság megteremtése, mind a forrásallokáció, mind az intézményi célok oldaláról. • A szervezeti célokhoz való csatlakozás lehetôségét teremti meg – ezzel erôsíti a vezetés participatív jellegét. • Megteremti az alapját a belsô szerzôdések, érdekeltségi, gazdálkodói-endofinanszírozási rendszerek kialakításának.
•
Fontos szempontnak tartom, hogy a fejlesztési program szakmai és gazdasági hatásait vizsgálni kell, amely megteremti az alapját annak a követelménynek, hogy legyen vége az improvizálásnak. A szakmai-fejlesztési terv jogszabályilag rögzített dokumentum, (akár a minisztérium által is) elôvehetô, megvalósulása – amint az követelményként is megjelenik – mutatószámokkal, mûködési indikátorokkal értékelendô. A szakmai fejlesztési program megléte várhatóan gátat szab a „spontán” és a szakmai prioritásoktól elrugaszkodó beruházásoknak, amelynek sokszor tanúi vagyunk a forrásokért folytatott harcban. Ebbôl a szempontból az is fontos, hogy a szakmai fejlesztési terv a kontrolleri mûködés alapját képezô terv-tény összehasonlításoknak a terv részét valósítja meg, azaz a hasonlítás alapját teremti meg. E szempontból a szakmai fejlesztési terv védi is a menedzsmentet, mert a szakma felôl jelentkezô „nyomással” szemben jelent védelmet a mindennapi munkában.
•
Jelentôs elôrelépést hordozhat magában, hogy a programalkotóknak ki kell térniük az alternatív fejlesztési lehetôségek tárgyalására is. Itt pedig fontos szerepet kaphatnak az egy régióban elhelyezkedô, esetleg komplementer ellátási profilt, technikai hátteret kialakító kórházak. Ez reményem szerint elôsegítheti a kórházak közötti szorosabb együttmûködést, a méretgazdaságosságot kihasználó racionalizálási törekvéseket. A felülrôl jövô kezdeményezéseket (például az 1996-os kapacitástörvény) hamar elmossa a lokális hangulatkeltés és érdeksérülés talaján kialakuló ellenállás, vagy csak félmegoldásokhoz vezet (mindenhol bezárnak „vattaágyakat”). Az egészségügy ugyanis nagymértékben terhelt a kínálat keltette kereslet (supplier induced demand) problémájával, ennek megjelenési formája a „minden mûködô ágyra sikerül keresletet kelteni” jelenség. Ha a racionalizálást alul-
A RENDELET BEMUTATÁSA – A PÁRHUZAMOK A szakmai fejlesztési program tartalmi elemei között az alábbiakat találhatjuk meg: •
A közintézmény helye és szerepe: ez az üzleti szférában vállalatok piaci pozicionálásának felel meg: alapvetôen fontos, hogy a szervezet célokat, elérendô (vásárlói) réteget célozzon meg, mert ehhez igazodva képes csak hatékonyan kivitelezni üzleti tervét és annak alapján taktikai lépéseit. Talán az üzleti szférához képest annyiban más a piaci pozícionálás, hogy az egészségügy jellemzôen „háromszögû” viszonyrendszerét (a beteg, a szolgáltató és a finanszírozó) leképezve hangsúlyos szerephez jut a közszolgáltatásokról gondoskodó szervnek való megfelelôség. Nagyon fontos, hogy csak a piaci pozíció megállapítása alapján lehet a fejlesztési irányokat kialakítani. A sokszor fölösleges infrastrukturális beruházásokat eszközlô, a valós szükségleteket – és itt készakarva nem az igényeket helyeztem a szövegbe – fel nem ismerô kórházi mûködés ismeretében ez igen jelentôs szempont. A versenyanalízis lehetôvé teszi, hogy tisztán láthatóvá váljanak azok az erôsségek és gyengeségek, amelyek az egészségügyi ellátó jelen helyzetét jellemzik, illetve azok a lehetôségek, fenyegetô tényezôk, amelyek a jövôbeli mozgásteret megszabják. Ebbôl a szempontból az intézmény számára nem megkerülhetô az üzleti szférában jól ismert, és az ezeket a tényezôket összesítô SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threatenings) analízis (a rendelet tervezetében még benne volt, de a végleges formába már nem került bele). Ha piaci analízisrôl beszélünk, egyértelmûen szükséges a szegmens – vagy más néven portfolió – analízis elvégzése is: a kórhá-
IME I. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2002. SZEPTEMBER
9
MENEDZSMENT EGÉSZSÉGPOLITIKA
ról, az intézmények szintjérôl érkezô motívumok hajtják, akkor javul a program megvalósíthatósága. [1]. •
Számos kórházban indult már el a kontrolling egység, amely az alapját képezheti az elvárt, ellenôrzési és értékelési rendszernek, amely a program megvalósulását hivatott követni. Feladatai azonban a korábbi általános gazdálkodási, az osztályos-betegcsoport szerinti fedezetfigyelésen túl mind jobban ki fognak terjedni a szakmai mutatók követésére is. Itt a párhuzam evidens a vállalati mûködéssel, hiszen a kontrolling éppen a vállalati szférából „tört be” a kórházi környezetbe. Talán azt lehet kiemelni, hogy tekintettel a szakmai jellegre, a kontrollingot mûködtetô részérôl még inkább szükséges lesz a más iparágban sem mellôzhetô szakmai hozzáértés, fôleg epidemiológiai-teljesítménymérési oldalról.
VÁRHATÓ PROBLÉMÁK A PROGRAM KIDOLGOZÁSA SORÁN •
•
A program kialakítása során minden esetben gondot fog jelenteni a tervezéshez szükséges adatok hiánya. Sok adat nyerhetô a Központi Statisztikai Hivatal kiadványaiból, a GYÓGYINFOK adataiból, de ezek torzításokat is tartalmazhatnak. Mindenesetre hosszú távon az „adatéhség” várhatóan visszahat az adatok gyûjtésére, az adatgyûjtés minôségére. Szükséges lenne a GYÓGYINFOK részérôl az adatbázisainak megnyitására, az abban való keresésre, ha erre nincs lehetôség, akkor részükrôl egy ajánlatra, hogy mit képesek legyûjteni. Jellemzô probléma lesz várhatóan, hogy nem állnak rendelkezésre regionális egészségtervek, amelyekhez viszonyulni lehetne. Ezeknek kellene tartalmazniuk és rögzíteniük konszenzusos módon a régióban megcélzandó kapacitásokat, racionalizálási lehetôségeket, amely a jelen helyzetben csak az expanzióban érdekelt szereplôknek jelenthetne alternatív hatékonyságjavítási lehetôséget. Szintén hiányzik a regionális egészségügy-kutatói hálózat, amely a területen méréseket végezne, adatokat gyûjtene a lakossági szükségletekrôl és a regionális egészségügyi tervezés információbázisát jelenthetné. A Medgyessy-kormány egészségügyi programjának tervezetében ugyan szerepel ezek kialakítása, de ezek az intézményi tervek kidolgozásának idôpontjára még nem fognak rendelkezésre állni.
A KIDOLGOZÁS MÓDSZERE A fejlesztési program kidolgozása – amint azt az elôzôekben is sejteni lehet – meglehetôsen nagy feladatot je-
10
IME I. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2002. SZEPTEMBER
lent. Felvetôdik a kérdés, hogy ki is végezze a fejlesztést – hiszen ezt a rendelet nem tárgyalja. Adatbányászatra, a jelen piaci helyzet felmérésére, költséghatékonysági számításokra lesz szükség, túl a szakmai program kidolgozásának a menedzsmentjén. Ezek, és a belsô humán erôforrások mobilizálása (vagyis a szakma bevonása) a kidolgozás során bizonyára igényelnek majd külsô szakértôi segítséget. A szakmai jelleg miatt a menedzsmenten túl a legfontosabb éppen az orvoskollégák mobilizálása lesz. Annál is inkább, mert a program ismerete (ne a kórházigazgató fiókjában landoljon az elkészült anyag), késôbbi elfogadottsága, végrehajtása mind attól függ, mennyiben vettek részt kidolgozásában az orvosok. Márpedig Mintzberg [2] nyomán tudjuk, hogy a kórház professzionális bürokrata szervezetnek minôsül, amelynek egyik legfontosabb jellemzôje, hogy ellentétben más szervezetekkel, a szervezet bázisán, a vevô (beteg) közeli szegmensében található a legmagasabban kvalifikált munkaerô – az orvos. Márpedig az orvosok hozzáállását sem a kormányzati reformok, sem a külsô kontroll nem képes alapvetôen megváltoztatni – hanem csak egy olyan belsô fejlôdés, amely a felvételi, a képzési, a szocializációs kritériumokon keresztül viszi elôre a szakmát [3]. A szakmai fejlesztési projekt kidolgozása során 4 fô elemre szükséges koncentrálni: • • • •
A gyógyító-megelôzô feladatokra, a mûszaki-infrastrukturális fejlesztésekre – logisztikai, informatikai program, a humánerôforrás fejlesztésére, a minôségbiztosításra és minôségfejlesztésre.
A kialakítás nem korlátozódhat ez egyes osztályok saját szakmai tervére, mindenhol a kohéziót, a meglévô infrastruktúra, diagnosztikus és terápiás lehetôségek lehetô legjobb kihasználását kell szem elôtt tartani. Ezért a fenti négy programot kiegészíti a menedzsment és a kontrolling vezetésének programja. Így együttesen, a kohéziós erôk túlsúlya alapján képes a rendszer egy stabil „molekulát” alkotni. A rendszer középpontja, az „atommag” az alaptevékenység, a gyógyító-megelôzô tevékenység, amely köré épülnek a szatellit programok (lásd 1. ábra). Fontos kiemelni, hogy ez a program még nagyobb fejlesztési-változtatási elképzelésekkel nem is rendelkezô intézmény számára is meghatározó, hiszen nincsen szakma változás-változtatási igény nélkül. A kidolgozás során tehát a fentiek figyelembevételével elôbb a szakmai programot kell jól körüljárni, elindulva a lakossági szükségletek oldaláról. Mint már kiemeltem, fontos elkerülni a parciális érdekek felülkerekedését, ezért a munka kezdetén ki kell emelni olyan közös értékeket, amelyek mindenki számára elfogadhatóak, és amelyek a közös munka alapját jelentik. Ezek a következôk lehetnek:
MENEDZSMENT EGÉSZSÉGPOLITIKA
Humán erôforrás fejlesztési program
Logisztikai program Szûken vett gyógyító-megelôzô feladatok programja
Programkövetés, menedzsment, kontrolling
Minôségügyi program
1. ábra A szakmai fejlesztési program részei, felépítése
•
• •
A betegellátás többszakmás, longitudinális ellátásában csak egy elem az adott intézmény. Mindenképpen az ellátási vertikumának többi szereplôjét, lehetôségeiket is figyelembe kell venni a gyógyító-megelôzô feladatok programjában. Teendô: a kapcsolódó ellátások felmérése, visszajelzés kérése saját munkánkról, az intézményi kép megvizsgálása. A program kialakításakor a résztvevôk elfogadják, hogy az ellátásokat, azok szervezését a betegre „kell szabni”. A szolgáltatók jelen finanszírozásának a technikáját, azok ösztönzôit figyelembe kell venni, azonban mindez nem vezethet felesleges, korszerûtlen ellátási formák kialakításához. Itt fontos a hosszú távú fenntarthatóság szem elôtt tartása is, hiszen az intézményi finanszírozás egyes elemei változhatnak is…
KIEGÉSZÍTÉSEK A PROGRAMHOZ Az alábbi egyéb szempontok fontos kiegészítôi a szakmai programnak: •
•
Ellátási szegmensek kialakítása, (HBCS, HBCS csomagok) ezek folyamatának kialakítása, eredményességének követése. Az egyes szegmensekben elérendô célok, az ahhoz vezetô út sikertényezôi. Összehasonlítás a „piaci” (ellátási) versenytársakkal. Mindenképpen kapjon helyet még a más szolgáltatók bevonásának lehetôsége, a betegellátás longitudinális
• • • •
folyamata szempontjából kialakítandó szakmai kapcsolatok, ezen kapcsolatok értékelésének mechanizmusa az adott ellátási szegmentumban. Humán erôforrás felvételi politika. Karriertervezés személyre szabottan. Munkakörülmények javításának lehetôségei. Külön pontban kiemelendô a szakmai fejlesztési tervben a kontrolling mûködés tervezete, a program követésének szakmai és egyéb indikátorai, a beszámolási rendszer, mint külön vezetést segítô eszköz.
KÖVETKEZTETÉSEK Tudjuk és közhely, hogy nincs új a nap alatt. Szakmai programok, tervek korábban is készültek, a szakmai fejlesztési programokkal nem történik valami „merôben” új az egészségügyi menedzsment területén. A jelen trendjei közül elég kiemelni a teljes körû minôségmenedzsment (TQM) technikák és az Európai, Magyar Minôségügyi Díj (EFQM) alapvetô fejezeteit: • • • • • •
Vezetés Stratégia Humán erôforrás Kapcsolatok és forrásteremtés Üzleti folyamatok Eredmények (elégedettség): humán erôforrás, fogyasztói, társadalmi, globális
IME I. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2002. SZEPTEMBER
11
MENEDZSMENT EGÉSZSÉGPOLITIKA
Látható, hogy számos átfedés van az EFQM modell és a szakmai fejlesztési program között. Mindkettô a minôség felé konvergál, amelynek egyik oldalról egy szervezeti mûködési, másrészt egy társadalmi megfelelôségi dimenziója van.
3 évre készülô tervet évente felülvizsgálják, és ez alapján ismét 3 éves üzleti terv kerül kialakításra. Ezt a fajta tervezést az egészségügyi intézményeknek is javasolt alkalmazni, az öt éves elôírt cikluson belül például évente vagy legalább 2 év után érdemes felülvizsgálni a tervet, és újból öt évre tervezni.
Alapvetô azonban, hogy az öt évre készülô fejlesztési terv nem nélkülözheti a felülvizsgálatot az évenkénti beszámoló kapcsán. Azaz nem elég a terv megvalósulásának követése, dinamikusan változó világunkban magának a tervnek a revíziója sem elkerülhetô. Az üzleti világban ezt az ún. gördülô tervezés technikájával oldják meg: pl. a
Mint ahogyan azt már korábban kiemeltem, a regionális fejlesztési tervek hiánya igencsak nehezíti az intézményi terv kialakítását. Egyetlen lehetôség marad: az ellátó intézmények összefogással maguk készítsék el ezeket a terveket…
A SZERZÔ BEMUTATÁSA
IRODALOM
Dr. Pásztélyi Zsolt kontrolling és minôségügyi igazgató, Gottsegen György Kardiológiai Intézet. Gyermekgyógyász szakorvos, korábban a Semmelweis Egyetem egyetemi tanársegédje, és az Országos Csecsemô- és Gyermekegészségügyi Intézet szaktanácsadója. Egészségügyi szakmenedzseri diplomát szerzett a Semmelweis Egyetemen, majd Franciaországban.
[1] Cremadez, Michel: Le management stratégique hospitalier Ed. Masson, 1997. [2] Mintzberg, Henry: Managing Government, Governing Management Harvard Business Review, 1996 May-June. [3] Mintzberg, Henry: Power in and around organisations, Prentice Hall, 1983.
MEGJELENT Outsourcing Szemlélet – Jövôkép Új módszerek az egészségügy mûködtetésében 1500 Ft Kontrolling és Vezetôi Információs Rendszerek az Egészségügyben Ezredfordulós kórházi menedzsment eszközök 2000 Ft A szakmai kiadványok megrendelhetôk: Larix Stúdió 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. em. 29. Tel./fax: 333 2434 E-mail:
[email protected] www.larix.hu
12
IME I. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2002. SZEPTEMBER
