Město Cheb
Zadávací dokumentace na veřejnou zakázku malého rozsahu na dodávky dle § 12 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (dále jen zákon)
„Kamerový systém MKDS“ Zadavatel:
Město Cheb
Sídlo:
náměstí Krále Jiřího z Poděbrad 1/14, 350 20 Cheb
IČ:
00253979
Osoba oprávněná jednat za zadavatele:
Ing. Michal Pospíšil, místostarosta (schválení výběru dodavatele) RNDr. Pavel Vanoušek, starosta (uzavření smlouvy o dílo)
Kontaktní osoba zadavatele z hlediska administrativního: Bc. Jiří Kurucz, úředník veřejných zakázek Telefon: 354 440 172 Email:
[email protected] Telefon: Email:
Bc. Eva Danihelková, úřednice veřejných zakázek 354 440 514
[email protected]
1
1. Vymezení předmětu plnění veřejné zakázky Předmětem zakázky je dodávka, instalace a oživení 3 kompletních kamerových bodů (KB) a jejich napojení do stávajícího městského kamerového systému (MKDS) se systémem OMNICAST. Bližší specifikace uvedena v příloze č. 1 – Kamery pro krajinou výstavu. Zadavateli nesmí vzniknout žádné další náklady spojené s napojením na stávající systém.
2. Doba a místo plnění veřejné zakázky Datum ukončení realizace:
do 30 dnů od podpisu smlouvy.
Datum dodání realizační projektové dokumentace a její schválení zadavatelem: do 10 dnů od podpisu smlouvy. Místo plnění: Město Cheb -
1x DOME kamera – levý břeh Ohře na stávajícím ocelovém stožáru ul. Koželužská; 1x pevná kamera – levý břeh Ohře - zázemí lanového centra (kamera bude připevněna na zeď); 1x DOME kamera – pravý břeh Ohře – budova 4. ZŠ v Chebu, ul. Hradební 14 (kamera bude připevněna na zeď).
3. CPV kódy 32412100-5 32510000-1 72710000-0 51300000-5 51100000-3 32333000-6 35120000-1
Telekomunikační sítě Bezdrátové telekomunikační systémy Místní počítačové sítě Instalace a montáž komunikačních zařízení Instalace a montáž elektrických a mechanických zařízení Přístroje pro nahrávání a reprodukci obrazu Dohlížecí a zabezpečovací systémy a zařízení
4. Předpokládaná hodnota veřejné zakázky bez DPH Předpokládaná hodnota veřejné zakázky činí maximálně 410.000 Kč bez DPH.
5. Dodatečné informace k zadávacím podmínkám Písemnou žádost o dodatečné informace k zadávacím podmínkám mohou uchazeči doručit zadavateli nejpozději do 14:00 dne 22.05.2013, výhradně prostřednictvím elektronického nástroje EZAK. V rámci dodržení principu rovného zacházení se všemi uchazeči nemohou být dodatečné informace poskytovány telefonicky.
6. Kritérium hodnocení nabídek, způsob hodnocení nabídek Kritériem hodnocení nabídek nejnižší nabídková cena bez DPH za celý předmět plnění. 2
Hodnocení nabídek bude provedeno prostřednictvím elektronické aukce. Informace k použití elektronických nástrojů jsou uvedeny níže.
7. Místo pro podání nabídky, lhůta pro podání nabídky, místo a termín otevírání obálek Nabídky budou uchazeči podávat elektronicky ve formě PDF příloh (případně JPG apod.) prostřednictvím elektronického nástroje E-ZAK (profilu zadavatele dostupného na https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html). Při vložení nabídky musí uchazeč vložit i výši nabídkové ceny prostřednictvím el. nástroje E-ZAK. Nabídky musí být doručeny zadavateli (do el. nástroje E-ZAK) do 14:00 hod dne 27.05.2013. Zadavatel upozorňuje, že elektronické otevírání obálek není veřejné. Funkci komise pro otevírání obálek s nabídkami bude plnit hodnotící komise.
8. Informace o výsledku výběrového řízení Uchazeči budou o výsledku zadávacího řízení informováni prostřednictvím aplikace E-ZAK.
9. Zadávací lhůta Uchazeči jsou svými nabídkami vázáni 90 dnů ode dne podání nabídek.
10. Požadavky na prokázání kvalifikace a) základní kvalifikační předpoklady splní dodavatel, který předloží: - čestné prohlášení k prokázání splnění základních kvalifikačních předpokladů (příloha č. 2); b) profesní kvalifikační předpoklady splní dodavatel, který předloží: - výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, či výpis z jiné obdobné evidence, pokud je v ní zapsán (kopie dokladu s údaji platnými ke dni podání nabídky); - doklad o oprávnění k podnikání v rozsahu odpovídajícím předmětu veřejné zakázky (živnostenské oprávnění – kopie dokladu s údaji platnými ke dni podání nabídky); c) ekonomické a finanční kvalifikační předpoklady splní dodavatel, který předloží: - čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dodavatele splnit veřejnou zakázku – příloha č. 3; d) technické kvalifikační předpoklady splní dodavatel, který předloží: - seznam nejvýznamnějších dodávek obdobného charakteru, tj. dodávka, instalace a oživení kamerových bodů, poskytnutých dodavatelem – minimální rozsah 2 za poslední 3 roky ve výši min. 300.000 Kč bez DPH, společně s osvědčením objednatelů o řádném a odborném provedení. 3
Pokud uchazeč do doby rozhodnutí o výběru nejvhodnější nabídky přestane splňovat kvalifikaci, je povinen nejpozději do 5 pracovních dnů tuto skutečnost oznámit písemně zadavateli. Uchazeči mohou k prokazování kvalifikace využít osvědčení dle § 125 nebo § 133 a násl. zákona. Pokud nabídku podává více dodavatelů společně, musí každý z nich předložit čestné prohlášení k prokázání splnění kvalifikačních předpokladů a výpis z obchodního rejstříku, pokud je v něm zapsán, či výpis z jiné obchodní evidence, pokud je v ní zapsán (doklad s údaji platnými ke dni podání nabídky). Splnění ostatních kvalifikačních předpokladů požadovaných zadavatelem prokazují všichni dodavatelé společně.
11. Požadavek na způsob zpracování nabídkové ceny Zadavateli nesmí vzniknout žádné další náklady spojené s napojením na stávající systém. Nabídková cena bude uvedena v následujícím členění: -
celková cena díla v Kč bez DPH, vyčíslení DPH a celková cena včetně DPH.
Nabídková cena bude stanovena pro danou dobu plnění jako cena nejvýše přípustná se započtením veškerých nákladů, rizik, zisku a finančních vlivů (např. inflace); po celou dobu realizace zakázky v souladu s podmínkami uvedenými v zadávací dokumentaci.
12. Požadavky na zpracování nabídky Nabídka bude zpracována v českém jazyce a podána v elektronické podobě prostřednictvím el. nástroje E-ZAK. Více informací k el. nástroji E-ZAK a elektronické aukci jsou uvedeny v uživatelských příručkách dostupných na profilu zadavatele (https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html) v sekci „Informace zadavatele“. Nabídka bude seřazena do těchto oddílů: -
obsah nabídky; doklady prokazující kvalifikaci; čestné prohlášení uchazeče (příloha č. 4); nabídková cena bez DPH, DPH a nabídková cena s DPH;
-
délka záruční doby;
-
čestné prohlášení uchazeče o akceptaci zadávacích podmínek (příloha č. 5);
-
přiložený návrh smlouvy (příloha č. 6) podepsaný uchazečem nebo osobou oprávněnou jednat za uchazeče – u právnických osob způsobem dle obchodního rejstříku; osoby neuvedené v obchodním rejstříku jsou povinny doložit příslušné pověření či plnou moc;
-
pokud podává nabídku více dodavatelů společně, jsou povinni přiložit k nabídce kopii smlouvy, z níž vyplývá, že všichni tito dodavatelé budou vůči zadavateli a jakýmkoli třetím osobám z jakýchkoli závazků vzniklých v souvislosti s plněním předmětu veřejné zakázky či vzniklých v důsledku prodlení či jiného porušení smluvních nebo jiných povinností v souvislosti s plněním předmětu veřejné zakázky, zavázáni společně a nerozdílně, seznam subdodavatelů s věcně vymezeným rozsahem plnění, které budou v rámci subdodávek dodavateli poskytovat.
-
Varianty nabídek zadavatel nepřipouští. 4
13. Obchodní a platební podmínky Zadavatelem požadovaná doba záruky na celý předmět plnění je minimálně 24 měsíců od řádného převzetí díla bez vad a nedodělků. Zhotovitel musí mít uzavřenou pojistnou smlouvu, jejímž předmětem je pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou dodavatelem třetí osobě ve výši plnění minimálně 800.000 Kč. Sankční ujednání: 1.
Objednatel je oprávněn uložit zhotoviteli smluvní pokutu v případě zaviněného prodlení zhotovitele: a) s termínem plnění předmětu VZ, b) s jakýmkoli termínem, jenž je v časovém harmonogramu plnění předmětu VZ označen jako závazný, c) s předáním kompletních dokladů nezbytných k užívání předmětu VZ, d) s odstraněním vad a nedodělků oproti lhůtám, jež byly objednatelem stanoveny v protokolu o předání a převzetí díla, e) s odstraněním vad uplatněných objednatelem v záruční době. -
Výše smluvní pokuty při prodlení zhotovitele podle bodu a) činí 1 000 Kč za každý i započatý den prodlení. Výše smluvní pokuty při prodlení zhotovitele podle bodu b) činí 1 000 Kč za každý i započatý den prodlení. Výše smluvní pokuty při prodlení zhotovitele podle bodu c) činí 1 000 Kč za každý i započatý den prodlení. Výše smluvní pokuty při prodlení zhotovitele podle bodu d) činí 1 000 Kč za každý i započatý den prodlení. Výše smluvní pokuty při prodlení zhotovitele podle bodu e) činí 1 000 Kč za každou vadu, případně nedodělek a den prodlení samostatně.
Objednatel je dále oprávněn uložit zhotoviteli smluvní pokutu za prokazatelné porušení: -
ustanovení o bezpečnosti a ochraně zdraví v průběhu provedení díla, smluvní pokuta činí 1000 Kč za každé porušení; ustanovení o ochraně životního prostředí, ochraně přírody a nakládání s odpady, smluvní pokuta činí 1 000 Kč za každé porušení.
2.
Objednatel je dále oprávněn uložit zhotoviteli smluvní pokutu, pokud odstoupil od smlouvy z důvodu vadného plnění na straně zhotovitele, výše smluvní pokuty činí v takovém případě 5 % z celkové hodnoty díla.
3.
Smluvní strany se dohodly, že v případě zaviněného prodlení se zaplacením faktury zhotovitele objednavatelem dle této smlouvy, má zhotovitel právo uplatnit smluvní pokutu ve výši 0,01% z dlužné částky za každý kalendářní den prodlení.
4.
Smluvní pokuta je splatná do 14 dnů od data doručení písemné výzvy k zaplacení ze strany oprávněné, a to na účet uvedený ve výzvě. Ustanovením o smluvní pokutě není dotčeno právo oprávněné strany na náhradu škody v plné výši. Dodavatel dává výslovný souhlas k eventuelnímu provedení vzájemného zápočtu.
5
Obchodní a sankční podmínky jsou uvedeny v návrhu smlouvy, jejíž doplněný a oprávněnou osobou podepsaný text předloží dodavatel jako součást své nabídky. Další obchodní a sankční podmínky jsou uvedeny v návrhu smlouvy, jejíž doplněný a oprávněnou osobou podepsaný text předloží dodavatel jako součást své nabídky.
14. Informace k použití elektronických nástrojů Základní informace k elektronické aukci Zadavatel sděluje, že jako prostředek pro hodnocení nabídek bude využita elektronická aukce (dále „e-aukce“). K realizaci e-aukce (posuzování nabídek z hlediska úplnosti, posuzování kvalifikace a hodnocení nabídek) bude využito elektronického nástroje E-ZAK dostupného na https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html. Nabídky uchazečů budou posuzovány na základě nejnižší podané cenové nabídky bez DPH. Přihlášení do e-aukce Elektronické aukce se mohou účastnit pouze dodavatelé, které k tomu zadavatel vyzval. Součástí výzvy k účasti v elektronické aukci jsou informace o přihlašovacích údajích a internetová adresa aukční síně. Internetová adresa aukční síně je https://aukce.zakazky-online.cz a přihlašovacími údaji jsou login uživatele (login už
[email protected]) a heslo do aplikace E-ZAK na adrese https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html. Od chvíle odeslání výzvy k účasti v elektronické aukci až do jejího ukončení je také možné do aukční síně přejít také jednoduše pomocí tlačítka vstup do aukční síně v bloku „Elektronická aukce“ na detailu odpovídajícího zadávacího řízení v elektronickém nástroji E-ZAK. Elektronická aukční síň je tzv. webovou aplikací, pro její provoz na straně uživatele postačí běžný internetový prohlížeč (MS Internet Explorer, Mozilla Firefox, Opera apod.) s několika níže uvedenými nastaveními. Pro funkcionalitu aplikace je nezbytnou podmínkou používat prohlížeč s podporou JavaScriptu, mít v prohlížeči JavaScript povolen a dále mít povoleno ukládání souborů Cookies. Harmonogram Elektronická aukce proběhne dle následujícího harmonogramu: Příjem nabídek 07.05.2013 v bude v elektronickém nástroji E-ZAK zpřístupněno zadávací řízení k výše zmíněné zakázce. V této fázi zadávacího řízení budou vkládány nabídky uchazečů dle požadavků zadavatele a zadávány vstupní nabídkové ceny. Povinností uchazeče je vložit nabídku dle požadavků zadavatele a vstupní nabídkovou cenu do ukončení lhůty pro podání nabídek. Otevírání el. nabídek - posuzování 27.05.2013 v 14:00 končí lhůta pro podání nabídek a nabídkových cen uchazečů. Posuzování nabídek hodnotící komisí (posuzování úplnosti, posuzování splnění kvalifikačních požadavků zadavatele) proběhne v době od uplynutí lhůty pro podání nabídek do odeslání výzvy k e-aukci. Po skončení posuzování nabídek hodnotící komisí budou uchazečům odeslány Výzvy k e-aukci (zadavatel doporučuje profil zadavatele průběžně aktualizovat).
6
Elektronická aukce 27.05.2013 od 15:30 do 15:40 hod proběhne soutěž prostřednictvím e-aukce. Od chvíle odeslání výzvy k účasti v e-aukci až do jejího ukončení je možné do aukční síně přejít jednoduše pomocí tlačítka vstup do aukční síně v bloku ,,Elektronické aukce‘‘ na detailu odpovídajícího zadávacího řízení v elektronickém nástroji E-ZAK. Všem uchazečům se zobrazí nejnižší cenová nabídka. Po dobu 10 min. mají jednotliví uchazeči možnost své nabídky ještě upravovat (pouze směrem dolů). Nové cenové nabídky nemohou být shodné se stávajícími cenovými položkami. Prodlužování Soutěžní kolo bude prodlouženo o 2 minuty při změně aktuálně nejnižší nabídkové ceny v posledních 2 minutách. Vkládání aukčních hodnot Zadavatel elektronické aukce nevyžaduje při zadávání nových aukčních hodnot elektronický podpis. Minimální krok snížení cenové nabídky Jednotkovou cenu je možno snižovat minimálně o 1.000 CZK. Minimální krok se vztahuje ke stávající hodnotě položky, kterou daný uchazeč požaduje změnit (tj. porovnává se s předchozí hodnotou této položky u daného uchazeče). Maximální krok snížení cenové nabídky Jednotkovou cenu je možno snižovat maximálně o 205.000 CZK. Maximální krok se vztahuje ke stávající hodnotě položky, kterou daný uchazeč požaduje změnit (tj. porovnává se s předchozí hodnotou této položky u daného uchazeče). Zadavatel upozorňuje Elektronická aukce používá k ochraně přenášených dat šifrování. K tomuto účelu využívá serverový certifikát vydaný certifikační autoritou (adresa v prohlížeči začíná https://). Od 01.01.2010 jsou vydávány certifikáty se silnějším zabezpečením (SHA-2), se kterým neumí pracovat starší systémy jako Windows 2000, 98, 95, NT. V systému Windows XP musí být nainstalován Service Pack 3, jinak tento systém nebude umět stránky zobrazit. Jestliže tato vydávající certifikační autorita nemá v internetovém prohlížeči přednastaven svůj certifikát, pak při první návštěvě takovéto šifrované stránky internetový prohlížeč ohlásí její nedůvěryhodnost, resp. nedůvěryhodnost serverového certifikátu vydaného neznámou autoritou. V takovém případě doporučujeme do prohlížeče naimportovat tzv. kořenový certifikát (veřejný klíč) této certifikační autority – informujte se u provozovatele, která certifikační autoritu vydala serverový certifikát vámi používané verze EZAKu. Méně vhodnou alternativou je udělení bezpečnostní výjimky. Pro účast v e-aukci nepotřebuje uchazeč do svého počítače instalovat aukční program/software (dále také sw). Přístup do e-akce je umožněn prostřednictvím internetového prohlížeče. Programové vybavení: Následující údaje se týkají počítače, ze kterého se bude uchazeč vzdáleným přístupem přes veřejnou datovou síť Internet (dále jen „internet“) přihlašovat do e-aukce. Počítač, ze kterého se bude uchazeč přihlašovat do elektronické aukce, musí mít funkční připojení k internetu a v době přihlášení musí být toto připojení k internetu aktivní. Pro účast každého účastníka v e-aukci je nutné mít v počítači nainstalovaný internetový prohlížeč. Pro správné fungování aukčního sw je nutné mít v internetovém prohlížeči správně nastavenou funkci pro soubory cookie. 7
Více informací k e-aukci včetně technických nároků elektronického nástroje E-ZAK jsou uvedeny v uživatelské příručce dostupné na profilu zadavatele (https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html) v sekci Informace zadavatele.
15. Ostatní podmínky Zadavatel si vyhrazuje právo -
neposkytovat náhradu nákladů, které uchazeč vynaloží na účast v soutěži o veřejnou zakázku;
-
jednat o smlouvě a upřesnit její konečné znění v kontextu předmětu a obsahu VZ; výběrem nejvhodnější nabídky uchazeči nevzniká právní vztah;
-
požadovat po uchazeči před podpisem smlouvy předložení originálu nebo úředně ověřeného dokladu o oprávnění k podnikání, výpisu z obchodního rejstříku a pojistné smlouvy, jejímž předmětem je pojištění odpovědnosti za škodu způsobenou dodavatelem třetí osobě ve výši plnění minimálně 800.000 Kč;
-
uchazeč je povinen podat nabídku na celý předmět plnění.
Doba fyzické realizace nepřekročí 30 kalendářních dní od podpisu smlouvy včetně vypracování realizační projektové dokumentace. Dodání realizační projektové dokumentace a její schválení zadavatelem do 10 kalendářních dní od podpisu smlouvy Zadavatel si vyhrazuje právo uveřejnit oznámení o výběru nejvhodnější nabídky, rozhodnutí o vyloučení uchazeče a veškeré dodatečné informace výhradně na profilu zadavatele. Pokud celková nabídková cena u všech dodavatelů překročí hodnotu 410.000 Kč bez DPH, bude toto překročení zadavatel považovat za důvod hodný zvláštního zřetele ke zrušení zadávacího řízení. Veškeré informace k zadávacímu řízení jsou https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html.
uveřejněny
na
profilu
zadavatele
Pro vložení nabídky a nabídkové ceny do elektronického nástroje E-ZAK a účast v elektronické aukci je nutné, aby uchazeč byl zaregistrován na profilu zadavatele: https://zakazky.cheb.cz/profile_display_2.html. Zadavatel doporučuje z výše uvedených důvodů všem uchazečům průběžné sledování profilu zadavatele, a to po celou dobu trvání zadávacího řízení.
Cheb 06.05.2013
…………………………………………………… Ing. Michal Pospíšil místostarosta
8
Přílohy: 1. kamery pro Krajinou výstavu; 2. čestné prohlášení ke splnění základních kvalifikačních předpokladů; 3. čestné prohlášení k prokázání splnění ekonomických a finančních kvalifikačních předpokladů; 4. čestné prohlášení uchazeče; 5. čestné prohlášení o akceptaci zadávacích podmínek; 6. návrh smlouvy.
9
Příloha č. 2
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ prokazující splnění základních kvalifikačních předpokladů
Prohlašuji místopřísežně, že jako uchazeč o předmětnou veřejnou zakázku splňuji základní kvalifikační předpoklady ve smyslu § 53 odst. 1 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách v aktuálním znění ke dni podání nabídek.
Dne: ……………………..
……………………………………………… Jméno, příjmení a podpis uchazeče
10
Příloha č. 3
Čestné prohlášení k prokázání splnění ekonomických a finančních předpokladů Místopřísežně prohlašuji, že jsem jako dodavatel ekonomicky a finančně plně způsobilý splnit předmět veřejné zakázky „Kamerový systém MKDS“, dále místopřísežně prohlašuji, že mi nejsou známy žádné skutečnosti, které by mohly ekonomickou a finanční způsobilost výše uvedené společnosti splnit předmět této veřejné zakázky v budoucnosti zpochybnit.
Dne: ……………………..
…….………………..……………………… Jméno, příjmení a podpis uchazeče nebo osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče (doplní uchazeč)
11
Příloha č. 4
Čestné prohlášení uchazeče Místopřísežně prohlašuji, že:
1.*
a) nelze sestavit seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele ve smyslu § 68 odst. 3 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb. o veřejných zakázkách v aktuálním znění ke dni podání nabídek (dále jen zákon), neboť takové osoby neexistují,
b) uvádím tento pravdivý seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele ve smyslu § 68 odst. 3 písm. a) zákona (v případě, že takové osoby existují, je uchazeč povinen v tomto bodu prohlášení uvést jejich seznam): ……………………………………….. ………………………………………..
2.*
a)
nelze sestavit seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, neboť níže podepsaný uchazeč není akciovou společností,
b) uvádím tento pravdivý seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu (doplní uchazeč, je-li akciovou společností): ……………………………………….. ………………………………………..
3.
jsem neuzavřel a ani v budoucnosti neuzavřu zakázanou kartelovou dohodu ve smyslu § 3 zákona č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů v souvislosti s předmětnou veřejnou zakázkou.
V …………………………
………………..…………………………
Jméno, příjmení a podpis uchazeče nebo osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče (doplní uchazeč)
*V bodech 1. a 2. uchazeč škrtne nehodící se variantu. 12
Příloha č. 5
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ uchazeče o akceptaci zadávacích podmínek
Prohlašuji místopřísežně, že: a) veškeré údaje a informace, které jsem ve své nabídce uvedl jako uchazeč o předmětnou veřejnou zakázku, jsou pravdivé a odpovídají skutečnosti; b) veškeré doklady a dokumenty, kterými jako uchazeč o předmětnou veřejnou zakázku prokazuji svoji kvalifikaci, jsou věrohodné, pravdivé a odpovídají skutečnosti; c) akceptuji zadávací lhůtu, stanovenou zadavatelem. Dále prohlašuji místopřísežně, že jsem se v plném rozsahu seznámil se zadávací dokumentací a zadávacími podmínkami, že jsem si před podáním nabídky vyjasnil veškerá sporná ustanovení, nebo technické nejasnosti a že s podmínkami a zadávací dokumentací souhlasím a respektuji je.
Dne: …………………………
……………………………………………
Jméno, příjmení a podpis uchazeče nebo osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče (doplní uchazeč)
13